Пневмоцистозата е причинена от нископатогенни микроорганизми, затова при здрави хора няма симптоми на заболяването в присъствието на антитела в кръвта. Клинично изразените форми на заболяването могат да образуват само в организма с имунодефицити, което е до 45-50% от всички пациенти с имунен дефицит. Сред заразените с HIV пациенти това съотношение е до 70%, в резултат на което пневмоцистозата е индикатор за СПИН или опортюнистична болест.
Пневмоцистична пневмония е антропонотна инфекциозна болест, причинена от протозои Pneumocystisjiroveci (преди Pn. Carini), с въздушно предаване, възникваща на фона на имунологичен дефицит и проявяваща се с лек инфекциозно-токсичен синдром и дихателни органи - белите дробове и малките бронхи с възможност за развитие дихателна недостатъчност.
За първи път Pneumocystiscarinii е описан през 1909 г. и изолиран през 1912 г. По това време патогенът не се счита за патогенен за хората. През 1942 г. пневмоцистът е посочен като причина за интерстициална пневмония по време на огнище на новородени и деца с дефекти в имунитета. От 1980 г. насам най-простият пневмоцист е бил възложен на клас, който заема междинно положение между фагомицетите и по-висшите гъби, което се доказва от общите биохимични свойства и морфология.
Причините за пневмоцистична пневмония
Причинителят е между протозоите и гъбата Pneumocystisjiroveci на името на чешкия учен Ото Йировитс, който първо описал причинителя на белодробната форма на заболяването (предишното име на рода Pneumocystiscarinii). Този патоген е нископатогенен за здрави хора, поради което заболяването може да се появи при имунокомпрометирани индивиди. Пневмоцистите са свързани изключително с белодробна тъкан, т.е. основните симптоми са симптоми на увреждане на белите дробове. По време на размножаването патогенът секретира различни метаболитни продукти, които имат слаби патогенни свойства, поради което инфекциозно-токсичният синдром (треска и интоксикация) при пневмоцистична пневмония не е ясно изразен.
Цикъл на развитие на пневмоцистите. Pneumocystisjiroveci (carinii) е извънклетъчен паразит и има свой собствен цикъл на развитие, който протича вътре в алвеолите, структурен елемент на белия дроб. Цикълът включва 4 етапа: трофозоит, прециз, киста, спорозоит.
Цикъл на развитие на пневмоциста
По време на възпроизводството на пневмоцистите се образуват вегетативни форми на патогените - трофозоити (едноклетъчни микроорганизми с ядро, двуслойна мембрана, с диаметър до 5 микрона). Трофозоитите се прикрепят към епителните клетки, алвеоцитите и започват да се променят: те стават овални, а мембраната му се сгъстява (образува се претиста). По-нататъшното развитие продължава в кистите с диаметър до 8 микрона, който има дебела стена, състояща се от 3 слоя. Стената на кистите съдържа гликопротеини, един от които, р120, е необходим за свързване с алвеоцитите на белодробния епител. Вътре в кистите са интрацистични малки до 3 микрона образование - спорозоити, броят на които може да варира от 5 до 8 броя. Ако в проучването са открити зрели кисти с голям брой спорозоити, това е доказателство за активна инфекция.
Има 2 фази на развитие: сексуална и асексуална. Разликата е, че по време на сексуалната фаза се разрушават зрели кисти, открояват се спорозоити, които се сливат по двойки, образуват трофозоити и по-нататък на етапи. В асексуалната фаза настъпва разделянето на трофозоитите и всеки се превръща в киста.
Източник на инфекция е болен човек или превозвач: това могат да бъдат членове на семейството, служители на организирани детски групи, лечебни заведения. Пневмоцистните носители също могат да бъдат животни - плъхове, мишки, котки, кучета, прасета, зайци. Сред здрави до 10% от носителите пневмоцисти.
Механизмът на инфекцията е във въздуха, а пътят е във въздуха. Пневмоцистите се разпространяват с частици слуз, слюнка при кашлица, кихане. Също така е възможно предаване на въздушна прах. Допълнителен механизъм е трансплацентен (от майката към плода), а появата на пневмония през първия месец от живота на детето служи като доказателство за вътрематочна инфекция.
Податливостта на населението е универсална, но мъжете преобладават в общата група пациенти. Честотата се записва спорадично (т.е. изолирани са случаи на PCP). Различната сезонност не е типична, но има увеличение на броя на пациентите през пролетния и летен период. По-голямата част от пациентите с пневмоцистоза са лица с имунен дефицит.
Примери за човешки имунодефицит:
1) физиологичен дефицит на възрастта (малки деца, възрастни хора);
2) бебета до 1 година, родени с признаци на недоносеност, асфиксия, вродени малформации на белите дробове, сърцето;
3) по-големи деца и възрастни, които имат хронично или тежко заболяване или са принудени да приемат цитотоксични лекарства, глюкокортикостероиди, лъчева терапия (рак, кръвни заболявания);
4) пациенти с хронични заболявания (ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, хронични неспецифични белодробни заболявания, цироза на черния дроб и други състояния);
5) ХИВ инфекция (до 70% от пациентите с пневмоцистоза).
Съответно, рисковите групи за инфекция с пневмоцисти са:
• Деца - ученици на детски домове.
• Възрастни хора в старчески домове.
• Онкологични пациенти, получаващи имуносупресори.
• Пациенти с кръвни заболявания (левкемия и др.).
• Пациенти с туберкулоза, HIV инфекция, цитомегаловирус и други инфекции.
• Пациенти, подложени на лечение с глюкокортикостероиди.
Имунитет след инфекция не е устойчив, възможни са повторни инфекции, свързани с инфекция с нов генотип на патогена. При имунодефицитни лица, които са имали пневмония, рецидиви са възможни в 10% от случаите, при пациенти с HIV инфекция в СПИН стадия - във всеки 4-ти случай.
Патогенен ефект върху организма
1) Пневмоцистите навлизат в човешкото тяло през дихателните пътища и се намират в лумена на малките бронхи, алвеолите, където активно се размножават (в резултат на надлъжно разделяне се образуват ооцисти, които впоследствие се заобикалят от лигавична капсула). По време на този период, пациентът има почти лумен на малките бронхи и алвеолите, пълни с слуз. Всичко това води до затруднено движение на въздуха през дихателните пътища на пациента - тежка дихателна недостатъчност.
2) По време на размножаването на пневмоцисти се образуват метаболитни продукти, които влизат в кръвния поток и причиняват сенсибилизация на тялото и образуването на специфични антитела. Успоредно с това метаболитните продукти дразнят фагоцитозните клетки, които са привлечени от лезията. Всичко това води до възпалителна инфилтрация на стените на алвеолите на белите дробове и нарушена дифузия на газове (кислород - въглероден диоксид), което е друга причина за дихателна недостатъчност.
3) Когато процесът е далеч напред - продължителният характер на заболяването - фибробласти се образуват и
с други думи фиброза на белите дробове. Възможни са усложнения (емфизем, затворен пневмоторакс).
Симптоми на пневмония
Инкубационният период за пневмоцистична пневмония от една седмица до 10 дни, средно 6-7 дни. Пневмоцистоза може да възникне под формата на остри респираторни инфекции, ларингит, обостряне на хроничен бронхит, но най-често под формата на пневмоцистична интерстициална пневмония.
Има 3 етапа на заболяването:
1) оток (7-10 дни);
2) ателекта (до 4 седмици);
3) емфизематозен (1-3 седмици или повече).
Етап 1 - Оток.
Симптомите на интоксикация и треска не водят. Температурата може да е нормална и субфебрилна (под 38 °). Пациентите могат да бъдат нарушени поради слабост, повишена умора, намалена производителност, намален апетит, телесното тегло може да бъде нормално или намалено. Респираторен синдром е лек - може да има рядка кашлица при трудно отделяща се вискусна храчка. При слушане на белите дробове (аускултация), трудно дишане, липса на хрипове. Перкусия (при подслушване на белите дробове) - съкращаване на перкусионния звук в междинната област.
Етап 2 - ателекта.
Респираторният синдром се увеличава - появява се диспнея и нараства при пациенти (до 60-80 дихателни движения на минута при възрастни), с участието на спомагателни мускули, появява се цианоза (синкав оттенък на кожата), възможно е развитие на белодробна сърдечна недостатъчност. Кашлицата става обсесивна и честа, слюнката е дебела, прозрачна и трудно се отдръпва, аускултативно - се чуват малки и средни мехурчета. Перкуторно - съкращаване на звука в междупластовите участъци, по-рядко при големи фокуси, нарастващ „типманит” (силен музикален звук, като чукане в барабан, звук в кутия) в предната част на горната част на белия дроб.
На този етап могат да се развият усложнения - сърпови пневмоторакс, а не животозастрашаващи, самоподдържащи се за 1-2 дни.
Етап 3 - емфизематозен.
На този етап се чувствате по-добре - кашлицата намалява, задухът спира. Звукът в кутия с перкусия на белите дробове се запазва дълго време, както и сухи хрипове по време на аускултация.
Най-често процесът за пневмоцистична пневмония се ограничава до белодробната тъкан, но при тежък имунодефицит е възможно хематогенно и лимфогенно разпространение с появата на извънпулмонални прояви: увреждане на черния дроб, далака, щитовидната жлеза, надбъбречните жлези, сърцето и др. Рядко е възможна патология на УНГ (синузит, отит, синузит).
Особености на пневмоцистоза:
1) При повечето пациенти заболяването е нетипично: някои пациенти приличат на пациенти с остри респираторни инфекции, придружени от обструктивен бронхит, който е труден за лечение; при някои пациенти заболяването има абортиращ курс (рязко прекъсване на симптомите на заболяването).
2) Пневмоцистичната пневмония има тенденция към рецидив, допринасяща за развитието на хронични фиброзни процеси в белите дробове.
Особености на пневмоцистичната пневмония при деца:
1) Времето на възникване - най-често на 5-6-месечен живот в рискови групи (недоносени деца, пациенти с рахит, с патология на централната нервна система, IUI, HIV инфекция, онкология).
2) Постепенно начало на заболяването - слаб апетит, слабо нарастване на теглото, а след това и ниска температура, кашлица, подобна на кашлица при коклюш, придружена от недостиг на въздух (до 70 или повече дихателни движения в минута), бледа кожа с цианотична (цианозна) t ) сянка. При претегляне симптомите могат да се развият усложнения - белодробен оток с фатален изход.
3) Когато рентгенови - фокални сенки "облак-подобен" бял дроб. В OAK - увеличение на еозинофили, ESR, левкоцити.
Характеристики при HIV-инфектирани пациенти (особено на етапа на СПИН):
Пневмоцистичната пневмония е водещата опортюнистична болест при HIV инфекцията.
1) Във връзка с честата комбинация на пневмония с други бактериални инфекции, симптомите могат да бъдат силно изразени инфекциозно-токсични синдроми (треска, интоксикация), кашлица и недостиг на въздух може да се появи на заден план. При някои пациенти заболяването се появява “под маската” на остри респираторни инфекции.
2) Склонност към продължително и хронично протичане на заболяването.
3) Трудна диагностика на инфекцията поради комбинирания характер на бактериалните лезии.
Пневмоцистна пневмония при инфектирана с HIV микроскопия
Хистологичната картина на пневмоцистоза може също да се характеризира с три етапа:
В началния етап няма възпалителни промени в алвеолите, възможно е да се идентифицират трофозоиди и кисти.
Междинният етап на хистологичната картина съвпада с клиничните прояви и се характеризира с промени в алвеоларния епител, изобилието на макрофагите в алвеолите, откриването на голям брой кисти.
Крайният етап се характеризира с развитие на алвеолит, промени в алвеоларния епител, интерстициална инфилтрация на епитела. Изобилието на кисти се открива както в лумена на алвеолите, така и вътре в макрофагите.
Усложнения от пневмоцистична пневмония
Усложнения от пневмоцистична пневмония могат да бъдат абсцес на белия дроб, спонтанен пневмоторакс, ексудативен плеврит.
Резултатите от пневмоцистоза могат да бъдат: възстановяване, смърт от 1 до 100% с изразена имунна недостатъчност (например, СПИН стадий на HIV инфекция). Причината за смъртта е дихателна недостатъчност с тежки нарушения на газообмена.
Диагностика на пневмоциста
Предварителната диагноза е клинична и епидемиологична. Съществува необходимост от данни за контакт с пациенти, идентифициране на рискови групи за ХИВ инфекция или други тежки имунодефицити. Особеностите на клиниката също са от значение - липсата на тежка интоксикация в респираторния синдром.
Окончателната диагноза се извършва с помощта на лабораторни и инструментални изследвания:
1) Пълна кръвна картина: изразена левкоцитоза (до 20-30 * 109), увеличаване на лимфоцитите,
моноцити, еозинофили, умерена анемия - намаляване на хемоглобина, ESR може да бъде нормална или променена до 50 mm / h.
2) Инструментални прегледи - рентгенография, според резултатите от която в етап 1 на пневмоцистоза се наблюдава увеличаване на белодробната картина, в етап 2 има фокални сенки, които могат да се поставят надясно и наляво (има и едностранна лезия) редуващи се с области с повишена прозрачност. ) и повишен съдов модел - синдромът на "воал" или "люспи от падащ сняг".
Пневмоцистична пневмония, рентгенова снимка
3) Паразитологични изследвания, насочени към идентифициране на пневмоцисти в центъра на лезията.
За да направите това, вземете слуз от дихателните пътища, като използвате бронхоскопия (материал - бронхоалвеоларен лаваж), фибробронхоскопия (отпечатъци), биопсия. Материалът може да бъде получен с помощта на "кашлящия метод": предварително 20-минутно инхалиране на хипертоничен солев разтвор (5% NaCl) се извършва чрез ултразвуков инхалатор, което води до увеличаване на производството на слуз; след това натиск върху корена на езика с шпатула, се появява кашлица, слуз се взема.
Диагностичната стойност на слуз в метода на "кашлична индукция" е по-малка от 70%, промиването е 70%, отпечатъците са 80-90%, а биопсичният материал е 100%. Материалът се оцветява по Романовски-Гимзе и микроскопски.
4) Серологични изследвания за откриване на антитела срещу пневмоцисти в кръвта - ELISA, NRIF.
Използва се сдвоен серум, който се приема на интервали от 10-14 дни, в които само увеличаването на титъра 2 или повече пъти потвърждава болестта. Това се прави, за да се изключи нормалния носител, обикновено антителата се откриват при 70% от популацията.
5) PCR диагностика за определяне на пневмокостни антигени в храчки, биопсичен материал, бронхо-алвеоларен лаваж.
Лечение на пациенти с пневмония
1. Организационен режим на дейностите, които включват задължително хоспитализиране на пациенти с тежка клинична болест. Диета балансирана с състоянието на пациента.
2. Медикаментозната терапия включва етиотропно лечение (ефект върху патогена), патогенетично (ефект върху патогенното действие на пневмоцистите), симптоматично (елиминиране на симптомите на заболяването).
- Етиотропното лечение се извършва интрамускулно с пентамидин 1 път дневно, 4 mg / kg в хода на
10-14 дни (обаче е необходим само лекар поради токсичността на лекарството); фуразолидон 10 mg / kg / ден; трихопол 25-30mg / kg / ден; Biseptolum 120 mg / kg / ден, първо интравенозно 3 пъти дневно, след това перорално 2 пъти дневно в общ курс до 3 седмици.
- За HIV-инфектирани пациенти се предписва антиретровирусна терапия, тъй като
такива пациенти се наблюдава със значително подтискане на имунитета.
- Патогенетичното и симптоматично лечение включва противовъзпалителни лекарства,
муколитици, лекарства, които улесняват отделянето на храчки, отхрачващо; превенция на дихателната недостатъчност и борба с последствията от нея.
Профилактика на пневмоциста
- За да се изключат нозокомиалните инфекции според епидемичните показания, медицинският персонал на детските заведения, онкологичните и хематологични болници, домовете за сираци и домовете трябва да бъдат изследвани.
- Превенция на употребата на рискови групи. Той може да бъде първичен (преди началото на заболяването) и вторичен (предотвратяване на рецидив). При HIV-инфектирани пациенти първичната профилактика се извършва, когато Т-хелперните клетки (CD4 +) намаляват до 300 клетки / ml и по-долу, превантивната (профилактична) терапия с Biseptol се прилага перорално на възрастен от 960 mg / ден 2 p / ден на всеки 3 дни за цял живот. Вторичната профилактика се извършва с Biseptol 480 в профилактични дози.
- Навременно откриване и изолиране на пациенти с пневмония.
- Окончателна дезинфекция при огнища на пневмоцистоза - мокро почистване с 5% разтвор на хлорамин.
Пневмоцистична пневмония: симптоми, лечение и ефекти
Пневмоцистната пневмония е заболяване, което се проявява при хора с проблеми с имунитета. Разпространява се навсякъде и може да достигне до хора във всяка възраст и от всякакъв пол. Пневмонията може да бъде изразена по различни начини, в зависимост от имунния статус на инфектирания. След лезията се наблюдава коклюш, кашлица, сива храчка, болка в гърдите, треска.
Патогенеза на пневмоцистоза
Пневмоцистичната пневмония е заболяване, което се проявява след няколко седмици в резултат на взаимодействие с носител на бактерии. При заразените с HIV, скритият процес е много по-кратък.
Пневмоцистите, проникващи през бронхиалното дърво в алвеолите, започват да се развиват и провокират възпалителни процеси. В резултат на това броят на здравите клетки намалява и се появява алвеоларен капиляр.
Ако имунитетът е слаб, патогенът се развива бързо и провокира белодробна недостатъчност. Поради нарушаване на мембраната, патогените нахлуват в кръвта и се комбинират с вторична инфекция.
Пневмоцистична пневмония - усложнения и последствия
В резултат на пренебрегване на пневмоцистната пневмония възниква абсцес на белия дроб, ескудативен плеврит и неочакван пневмоторакс. Пневмоцистата има няколко окончателни варианта:
- лечебен
- Смърт от 1 до 100%, в зависимост от имунодефицита. Смърт може да се случи в случай на дихателна недостатъчност, когато има нарушение на газообмена. При липса на лечение смъртта при деца достига 20-60%, а при възрастните - 90-100%.
Кой е изложен на риск?
Основните рискови групи сред малки деца и възрастни са:
- Инфектирани с HIV
- Пациенти с онкологични заболявания
- Пациенти с проблеми с кръвта и съединителната тъкан
- Когато имуносупресивна терапия, радиация
- Пациенти с трансплантация на органи
- пушачите
- Възрастни хора с диабет
- Хора, взаимодействащи с вредни и опасни компоненти.
Пневмоцистичната пневмония често е податлива на деца в ранна възраст с отслабена имунна система поради недоносеност, дефекти в развитието на цитомегаловирусната инфекция.
Характеристики на пневмония при инфектирани с ХИВ
Пневмоцистичната пневмония е заболяване, което често се проявява в резултат на наличието на HIV инфекция при пациенти.
- Поради постоянното взаимодействие на тези патогени
Бактериалните инфекции могат да бъдат силно изразени инфекциозно-токсични синдроми (интоксикация, треска), диспнея и кашлица се появяват на вторичната равнина. При някои пациенти възпалението може да бъде скрито при нормални остри респираторни инфекции.
При пневмоцистична пневмония се наблюдават следните стадии на заболяването:
- Първоначалният етап е липсата на възпалителни промени в алвеолите, проява на трофозиоиди, кисти.
- Междинен етап - нарушения на алвеоларния епител, значителен брой макрофаги в алвеолите, както и кисти.
- Крайният етап се характеризира с активиране на алвеолита, промени в епитела. Наличието на кисти се забелязва както вътре в макрофагите, така и в лумена на алвеолите.
Особености на заболяването при деца
- Периодът на възникване е често деца на 5-6 месеца от живота, които са в риск (пациенти с рахит, недоносени бебета, с патология на IUI, централна нервна система, онкология).
- Постепенна проява на заболяването - загуба на апетит, ниско тегло, ниска температура, кашлица, приличаща на кашлица с коклюш, задух (повече от 70 дихателни движения в минута), бледност на кожата (леко цианоза). На този етап, възможните последици - белодробен оток, който е фатален.
- Когато се гледат на рентгенови лъчи, се забелязват фокусни сенки на "облачния" бял дроб.
причини
Причинителят на тази пневмония е едноклетъчен микроорганизъм - пневмоцист, който принадлежи към гъбичките. Той се намира в белодробната тъкан на всеки човек и е безопасен. Може да предизвика пневмония само при наличие на имунодефицитни състояния. 70% от хората с пневмония са заразени с ХИВ. В допълнение, пневмоцистичната пневмония може да се прояви при хора, склонни към развитие на патология:
- Деца, които са родени преждевременно, са преживели асфиксия, с аномалии в развитието.
- Хора от всяка възраст, които извършват лъчева терапия или се лекуват с глюкокортикостероиди, цитотоксични лекарства или други лекарства, които разрушават имунната система.
- Пациенти с ревматоиден артрит, лупус еритематозус, туберкулоза, цироза на черния дроб и други хронични заболявания.
Възпалението не създава стабилен имунитет, в резултат на което могат да възникнат пристъпи при взаимодействие с патогена при HIV-инфектирани пациенти, пневмонията се възстановява при 25%.
Симптоми на пневмоциста
При пневмоцистична пневмония инкубационният период продължава от 7 до 10 дни. Той може да бъде под формата на обострен хроничен бронхит, остри респираторни инфекции, ларингит или пневмоцистична интерстициална пневмония. Пневмонията има 3 етапа:
- Едематозен (7-10 дни)
- Atelectatic (не повече от 4 седмици)
- Емфизематозен (повече от 3 седмици)
По време на отокния стадий симптомите на треска и интоксикация не се появяват ясно. Температурата може да се поддържа нормална или субфебрилна. Пациентите се оплакват от слабост, умора, загуба на апетит, намалена активност. Има кашлица с малко количество вискозен храчки. Докато слушате белите дробове, дишането е трудно, без хрипове.
По време на ателативния стадий се появява задух, появява се синкав оттенък на кожата, понякога се наблюдава белодробна сърдечна недостатъчност. Кашлицата е силна и непрекъсната, с прозрачна храчка, която е трудно да се движи. При слушане на белите дробове се усещат малки и средни хрипове.
По време на емфизематозния стадий настъпва подобрение - преминава задух и кашлицата постепенно изчезва.
Освен това пневмоцитната пневмония се характеризира с болка в гърдите. При преглед лекарят определя сърцебиенето, хриптенето в белите дробове и синия назолабиален триъгълник.
диагностика
Пневмоцистната пневмония се диагностицира въз основа на такива мерки:
- Anamzez. Лекарят установява за взаимодействието със заразен човек, определя наличието на патология, изяснява симптомите.
- Физически преглед позволява да се определи наличието на задух, дихателна недостатъчност, тахикардия.
- Инструменталните методи включват използването на рентгенови лъчи на белите дробове. Че той ще определи нарушенията, настъпили в областта на белите дробове.
- Лабораторните изследвания са преди всичко пълна кръвна картина, белодробна биопсия, серология на кръвта за определяне на антитела към пневмоцисти.
лечение
Характерно за пневмонията е, че причинителят не е податлив на повечето антибиотици. Често лекарствата, към които той има чувствителност, предизвикват различни негативни аспекти, особено при бебета и инфектирани с HIV.
В случай на наличие на дихателна недостатъчност се различават следните схеми на лечение: t
- В лека форма се предписват сулфаметоксазол, триметоприм, бисептол.
- Със средната форма - клиндамицин, дапсон, атовакуон
- При течаща форма - примакин, пентамидин, триметрексат.
В допълнение към тези средства, терапията включва използването на отхрачващи лекарства, муколитици, противовъзпалителни лекарства. При лечението на HIV-инфектирани пациенти, в допълнение към основните лекарства, се предписват кортикостероиди за намаляване на възпалението в белите дробове и улесняване на дишането. Постоянно трябва да се следи дихателната дейност. В някои изпълнения е необходимо пациентът да се свърже с вентилатора.
Продължителността на лечението е две седмици, а при ХИВ - три седмици. Често подобряването на благосъстоянието с правилно подбран режим на лечение се наблюдава след 4-7 дни.
Пневмоцистна пневмония
Пневмоцистната пневмония е специфична патология, патологичните прояви на която са локализирани главно в белодробния паренхим, който обикновено се развива на фона на мощно нарушение във функционирането на човешкия имунен апарат.
Характеристика на пневмоцистичната пневмония е способността за продължаване, както при остри, така и при асимптоматични латентни клинични форми. Изключително трудно е във връзка с въздействието върху здравето на пациента пневмоцистична пневмония при новородени.
Възбудителите на пневмоцистната пневмония са широко разпространени и в същото време тази патология засяга главно хора с изразена имунна недостатъчност.
Въпреки факта, че повечето пневмоцисти могат да засегнат не само човешкото тяло, но и животните, патогенните форми за хората се предават само като антропоноза.
Пневмоцистната пневмония при децата дебютира, обикновено на възраст от 3-4 години, а в повечето случаи е маскирана като клиника за остра респираторна инфекция. Тежък курс е придружен от пневмоцистична пневмония при новородени, които имат несъвършен механизъм на имунна защита или вроден имунодефицитен генезис.
В допълнение, категорията на повишен риск в развитието на тежка пневмония пневмония включва пациенти, страдащи от СПИН и тези, които постоянно приемат лекарства на имуносупресивно действие. Имунологичната проверка на диагнозата Пневмония при хора се счита за индиректен маркер за СПИН, което е причина за по-нататъшно цялостно изследване. Пневмоцистната пневмония при деца се отличава с максимално ниво на смъртност и е до 50%, при условие че няма специфично лечение.
Преобладаващият механизъм на разпространение на пневмоцисти, като патогени на тази патология, е във въздуха и в същото време епидемиолозите никога не са успели да изолират патогена от проби от въздуха. Когато жените се инфектират с пневмоцист по време на бременност, става възможен вертикален път на заразяване на плода, тъй като този вид патоген е способен да преодолее трансплацентарната бариера.
Причини за възникване на пневмония
Тежка форма на имунодефицит, която е характерна за ХИВ-инфектирани пациенти, е придружена от продължително циркулиране на пневмоцисти в кръвния поток, следователно, в допълнение към въздушния режим на предаване на пневмоцистната пневмония, може да се наблюдава и кръвопреливане на инфекция.
Концентрацията на причинителя на пневмоцистична пневмония в тялото на HIV-инфектиран пациент може да варира в широки граници и да бъде до 1500 кисти на единица обем на храчка. Епидемиолозите не изключват възможността за развитие на огнища на пневмоцистична пневмония в педиатричната практика поради нозокомиалното разпространение на патогена.
Специфичният причинител на пневмоцистната пневмония е най-простият микроорганизъм, принадлежащ към категорията на условно патогенната микрофлора, т.е. патогенността на пневмоциста се проявява само в случай на потискане на човешкия имунен апарат, който се развива в различни патологични и физиологични ситуации. Гореспоменатата особеност на разпространението на причинителя на пневмония пневмония предопределя избора на повишена рискова категория, която включва деца, жени по време на бременност, пациенти с рак, лица, получаващи имуносупресивни лекарства и инфектирани с ХИВ.
Възможността за развитие на пневмоцистична пневмония на фона на хронично неспецифично белодробно заболяване също не се изключва, а възрастта на пациента не засяга тежестта на увреждането на белите дробове в тази ситуация. Епидемиолозите отбелязаха леко увеличение на честотата на ПХП през зимния сезон. Групата пациенти, страдащи от СПИН, е най-значима по отношение на определяне на епидемиологията на рисковата група за пневмония.
Единственият възможен причинител на пневмоцистна пневмония е едноклетъчен микроорганизъм, наречен Pneumocystis carina, който по морфологични параметри е сходен с представителите на протозойния тип, което се потвърждава от ефективността на антипротозойното лечение. Пневмоцистата е извънклетъчен паразит с тропизъм за белодробен паренхим и сложен, поетапен жизнен цикъл.
Симптоми на пневмония
Клиничните симптоми на пневмоцистична пневмония са доста разнообразни и степента на неговото проявление пряко зависи от състоянието на човешкия имунен апарат. В някои случаи инфекцията на кистозната киста при човека е съпроводена с развитие на леки клинични симптоми на остра респираторна патология, но в повечето случаи се развива тежка форма на пневмония.
Манифестният ход на пневмоцистната пневмония може да се наблюдава както в детската възрастова група, така и сред възрастните.
В педиатричната практика експертите все повече започват да се сблъскват с епидемичния курс на пневмония на фона на цитомегаловирусна инфекция, протичаща като интерстициална белодробна инфилтрация.
Пневмоцистната пневмония се характеризира с дълъг период на инкубиране на патогена, средно 28 дни. В началната патогенетична фаза на развитие на пневмоцистична пневмония се наблюдава развитие на течностно изпотяване в алвеолоцити. Освен това, в белодробния паренхим е отбелязано образуването на алвеоларно-капилярния блок, съответстващ на клиничния ателектазен етап на пневмония. В късния стадий на патогенезата на пневмоцистичната пневмония се забелязват симптомите на емфизематозни белодробни лезии и усложнения като спонтанен пневмоторакс, пневмомедиастинум и подкожен емфизем.
Патогномонични клинични маркери на пневмоцистична пневмония при деца е появата от първия ден на груба, лаеща кашлица, подобна на тази на магарешката кашлица, която не е съпроводена с освобождаване на храчки с максимална активност през нощта. Освен това, кашлицата става по-продуктивна, в резултат на което има отделяне на сиво, стъкловидно, вискозно храчки. В педиатричната практика, за съжаление, пневмоцистичната пневмония в 50% от случаите завършва със смърт.
В групата на новородените пациенти, страдащи от пневмоцистична пневмония, се развиват ярки клинични симптоми, при които преобладават обструктивни прояви, което е благоприятен фон за формиране на рецидивираща обструктивна хронична белодробна болест.
Пневмоцистична пневмония при инфектирани с HIV
Сред пациентите със СПИН има предимно бавен ход на клиничните симптоми на пневмоцистична пневмония с наличието на дълъг период на продромални събития (до 12 седмици). В края на продромалния период се наблюдава остър дебют на симптомите на интоксикация, който се проявява с пиретична реакция от забързания тип, която е с продължителен характер, придружена от загуба на тегло и нарастващи дихателни нарушения. Смъртоносен изход се случва, като правило, в резултат на остра дихателна недостатъчност, която се среща в почти 80% от случаите.
Въпреки интензивните клинични симптоми, проверка на диагнозата “Пневмония” става възможна след рентгеново изследване. На рентгенография в стандартни проекции в човешкия белодробен паренхим се визуализират множество инфилтративни сенки, които са дифузно разположени с максимална концентрация в медийно-базалните области. Като допълнително непряко доказателство за пневмоцистична пневмония при ХИВ-инфектирани лица, на рентгенограмата и томограмата са отбелязани двустранна и лимфаденопатия на интраторакалните лимфни възли, както и спонтанен пневмоторакс, като признак на усложнен курс.
Според пулмолозите курсът на пневмоцистичната пневмония при ХИВ-инфектираните лица не се различава в клиничните прояви от симптомите на пневмония с различна етиология. Единствените изключения са атипичните форми на пневмоцистична пневмония, които се проявяват в развитието на милиарди инфилтрации, кухини на разрушаване на белодробния паренхим, плеврален излив. Трудно е да се диагностицира пневмоцистична пневмония при HIV-инфектирани пациенти, които не са придружени от развитие на патогномонични рентгенологични признаци на симптомите. В реконвалесцентния период в белодробния паренхим се формират множество области на метапневмоничен пневмовирус с достатъчно голяма продължителност.
Клиничният ход на пневмоцистичната пневмония в заразената с HIV група обикновено е тежка. Сред дихателните прояви водещата позиция е заета от хакерска непродуктивна кашлица и тежка прогресивна диспнея. Обективни признаци на нарастваща хипоксия е развитието на акроцианоза, междуреберните пространства се вкарват по време на дихателните движения.
Диагностика на пневмония
Надеждна проверка на диагнозата Пневмония въз основа на чисто клинични данни е изключително трудна. Като индиректни диагностични маркери, пациентът трябва да има изразена имунна недостатъчност, признаци на атипични клинични симптоми, липса на положителен ефект от употребата на антибактериални лекарства.
Сред лабораторните показатели, които показват поражението на белодробния паренхим, трябва да се има предвид повишена честота на абсорбция на радиоактивен галий-67, със сцинтиграфия, повишено ниво на лактатдехидрогеназа в кръвния серум на пациента. Поради разпространението на обструктивен тип респираторни нарушения, пациентите с пневмоцистна пневмония се характеризират с развитие на нарушения по време на спирографски функционални тестове под формата на намален белодробен капацитет и респираторна функция, които, разбира се, не могат да се разглеждат като патогномонични диагностични признаци, тъй като тези промени могат да се наблюдават и за други белодробни заболявания.
Като лабораторни методи за идентифициране на причинителя на пневмоцистната пневмония в момента се използват широк спектър от диагностични методи под формата на паразитологични, имунологични и молекулярно-биологични методи за изследване на пациент. Основната връзка в тези методи е директната визуализация на патогена в биологичния материал, събран от пациента.
Като биоматериал за изследване на пациента могат да се използват различни биологични секрети под формата на храчки, промивни води след бронхиален лаваж, биопсия или секционен материал на белодробния паренхим. При продължително протичане на пневмоцистична пневмония е възможно също да се изолира причинителя в серума.
След като биометричните данни са събрани от лабораторния асистент, се извършва предварително оцветяване на мази, като се използват различни специфични багрила, които позволяват не само да се открие, но и да се определи етапът на развитие на патогена. Имунологичните методи за проверка на диагнозата "пневмоцистична пневмония" предполагат откриването на специфични имуноглобулини, произвеждани от тялото на пациента в отговор на въвеждането на патогенни антигени.
Лечение на пневмония
По отношение на лечението и лечението на пациенти, страдащи от пневмония, са разработени ефективни мерки за специфична терапия, които значително намаляват риска от развитие на усложнени форми на заболяването и вследствие на това смърт. Като се има предвид факта, че основната категория пациенти, при които се наблюдава развитие на пневмония, са инфектирани с ХИВ пациенти, лекарствата със специфична терапия трябва да се приемат едновременно с антиретровирусни лекарства.
Доскоро бисептол се използва широко за пневмоцистична пневмония, но достатъчно фармакологична активност на лекарството се развива само в комбинация с други антибактериални средства. В момента фармакологите са разработили доста широка гама от комбинирани антимикробни средства, въпреки че Biseptol продължава да работи ефективно с PCR. Трябва да се отбележи, че специфичната профилактика на пневмоцистичната пневмония се извършва и с помощта на продължително приложение на Biseptol в очакваната доза от 20 mg на килограм тегло на пациента, разделена на четири дози.
В повечето случаи антибактериалната терапия на пневмоцистичната пневмония включва перорално приложение на таблетки от бисептол, но в случай на изразена имунна недостатъчност трябва да се предпочете интравенозно вливане на бисептол в доза от 20 mg на 250 ml 5% разтвор на глюкоза. Продължителността на антибактериалното лечение на пневмоцистичната пневмония е средно 21 дни, след което пациентът се прехвърля на продължителна поддържаща терапия с бисептол в дневна доза от 480 mg.
При някои пациенти, които получават специфично лечение срещу причинител на пневмоцистична пневмония, от шести до четиринадесетия ден от лечението, развитието на нежелани реакции може да се появи под формата на пиретична реакция, обрив и сърбеж, диспептични симптоми, агранулоцитоза, което е индикация за спиране на лекарството. В тази ситуация е необходимо Biseptol да се замени с парентерално приложение на Pentamidine при приблизителна дневна доза от 4 mg на килограм тегло на пациента.
Особено място в терапевтичните мерки на ХИВ-инфектирани пациенти заема специфичното вторично превантивно лечение на Пневмония, което трябва да започне с прогресивно намаляване на нивото на CD4 лимфоцити с по-малко от 0,2 × 109 / l.
Pneumocystis пневмония - кой лекар ще помогне? При наличие или подозрение за развитие на пневмония, трябва незабавно да се потърси съвет от такива лекари като инфекциолог, имунолог.
Лечение на пневмоцисти със СПИН (HIV) t
Пневмоцистичната пневмония (причинителят на гъбата Pneumocystis carinii) остава най-често срещаната опортюнистична инфекция при СПИН, въпреки факта, че антиретровирусната терапия и превенцията на лекарствата са намалили неговата честота и смъртност. Изглежда, че заболяването се развива в резултат на реактивиране на латентни огнища на инфекция, които преди това са били внесени през дихателните пътища.
Пневмоцистичната пневмония започва подкласно, симптомите се увеличават в продължение на няколко седмици. Има повишена температура, задух, суха кашлица, усещане за тежест в гърдите, възможна е умора и загуба на тегло. Физическият преглед показва треска и тахипнея, но аускултацията и перкусията в гърдите не разкриват патология. На рентгенограма на гръдния кош са видими двустранни промени - ретикуларна реорганизация на белодробната картина или ограничено потъмняване на белодробните полета. Възможни са и множество фокални сенки, кръгли сенки, кухини. Радиологичните промени може да не са изобщо.
Пневмоцистната пневмония не е характерна за ХИВ-инфектирани пациенти с брой на CD4 лимфоцити над 200-250 μl. Промените в лабораторните параметри не са специфични. В повечето случаи, повишена активност на LDH, но това се случва с други респираторни заболявания на фона на СПИН. При измерване на GAK понякога се открива хипоксемия, увеличаване на P (A-a) O2 и респираторната алкалоза, но нормалните резултати от изследване с РСТ не изключват. Характерен признак на инфекцията? намаляване на RAO2 по време на тренировка.
Тъй като РСР се бърка лесно с други ХИВ-инфектирани заболявания, а лечението е дълго и има сериозни странични ефекти, е необходимо лабораторно потвърждение на диагнозата. Първо се използва имунофлуоресцентно оцветяване на слюнка, използвайки моноклонални антитела. За отделяне на храчки, инхалирането на хипертоничния разтвор на NaCl се извършва с помощта на пулверизатор. Ако се направи правилно, чувствителността на метода надхвърля 90%, което е близко до чувствителността на бронхоскопията. Ако патогенът не бъде намерен, прибягвайте до бронхоскопия. Чувствителността на бронхоалвеоларния лаваж варира от 79 до 98%, а в комбинация с трансбронхиална белодробна биопсия от 94 до 100%. Ако бронхоскопията не е информативна или състоянието на пациента се влоши, се извършва повторна бронхоскопия или открита биопсия на белите дробове.
Има няколко начина за лечение на пневмония. Добри резултати се получават от триметоприм / сулфаметоксазол, 15 / 75-20 / 100 mg / kg / ден, през устата или iv, чрез 3-4 дози за 21 дни. Това е предпочитаният режим за започване на лечението. Страничните ефекти са чести и включват повишена температура, обрив, неутропения, увреждане на черния дроб. Пентамидин, 4 mg / kg / ден, може да се използва вместо триметоприм / сулфаметоксазол, 4 mg / kg / ден (дозата трябва да се приложи в рамките на 1 час). Това лекарство често има странични ефекти под формата на бъбречно увреждане, хипогликемия или хипергликемия, артериална хипотония, треска и неутропения. Пентамидинът е желателно да се въведе в / в, защото инжекцията / m е много болезнена и води до асептични абсцеси.
Друг режим на лечение ?? комбинация от триметоприм (15-20 mg / kg / ден в 3-4 дози) на Idapson (100 mg / ден); и двете лекарства се приемат през устата. При лека и умерена пневмоцистична пневмония, тази схема е толкова ефективна, колкото триметоприм / сулфаметоксазол, но се понася по-лесно. Страничните ефекти на дапсон включват обрив, гадене, метхемоглобинемия. При пациенти с дефицит на G-6-PD, дапсон причинява хемолитична анемия.
Комбинацията от клиндамицин, 1800-2400 mg / ден перорално или интравенозно в 3-4 дози и примаин, 15 mg / ден (по отношение на базата), се е доказала устно. Нежелани реакции: обрив, диария, неутропения, метхемоглобинемия. Примахин е противопоказан при дефицит на G-6-PD.
В случай на непоносимост към триметоприм / сулфаметоксазол, се предписва атоваквон. Лекарството е по-малко ефективно от триметоприм / сулфаметоксазол, но причинява по-малко странични ефекти. Препоръчителна доза ?? 750 mg перорално 2 пъти дневно. Атокуонът се подобрява, докато се приема с мазни храни.
Триметрексат, антагонист на фолиева киселина, се предписва за умерена до тежка PCR, ако други схеми на лечение са неефективни или непоносими. Лекарството се използва като интравенозна инфузия, 45 mg / m2 / ден за 60-90 минути. Триметрексат, подобно на атоваквон, е по-малко ефективен, но се понася по-добре от триметоприм / сулфаметоксазол. За намаляване на токсичния ефект на триметрексат върху костния мозък се предписва калциев фолинат. Най-честите странични ефекти? неутропения и тромбоцитопения.
При умерено до тежък PCP, освен антибактериалните средства, се предписват и глюкокортикоиди, които намаляват смъртността и противодействат на развитието на дихателна недостатъчност. Показания за назначаване на глюкокортикоиди служат като RaO2 по-малко от 70 mm Hg. Чл. или Р (Аа) О2 над 35 mmHg Чл. при дишане на атмосферния въздух по време на диагностицирането. Препоръчван режим: перорален преднизон, 40 mg 2 пъти дневно в продължение на 5 дни, след това 20 mg 2 пъти дневно в продължение на 5 дни, след това 20 mg / ден за 11 дни.
Използването на ендолимфатична терапия (въвеждане на лекарства в лимфната система) позволява да се повиши ефективността на лечението, да се намалят страничните ефекти и непоносимостта към лекарствата.
"Лечение на пневмоцистна пневмония при СПИН (HIV)" - статия от раздела Венерология
Пневмоцистна пневмония [пневмоцистоза]
Пневмоцистоза е патология на дихателната система, причинена от пневмоцисти. Той може да се прояви под формата на остри респираторни заболявания, обостряне на хронични бронхо-белодробни заболявания и (най-тежката му форма) под формата на пневмоцистична пневмония при имунокомпрометирани индивиди. Пневмоцистите се намират по целия свят.
Обща информация
Те се срещат при почти всички животни: диви, синантропни и селскостопански. Означено е тежко епизоотично при прасета. Въпреки това, пневмоцистната инфекция при хората не е зоонозна и е възможно разпространението му от човек на човек. Пневмоцизният имунитет се формира при деца на възраст 3-4 години, когато пневмоцистоза може да се появи под прикритието на респираторна инфекция. Тежката пневмония, причинена от Pneumocystis, се среща главно при индивиди с признаци на значимо потискане на имунната система, по-специално при отслабени недоносени бебета, с вродена агамаглобулинемия, СПИН, както и при прилагане на имуносупресивна терапия (особено кортикостероидни лекарства) за злокачествени новообразувания, колагенова терапия и колагенова терапия. лимфопролиферативни и хематологични заболявания, болести на колаген, трансплантация на органи и др. (23% от пациентите). Сред основните рискови групи сред възрастните, заразените с ХИВ и болните от СПИН са първо място: Пневмоцистната пневмония се развива при повече от 60% от хората в тази група и е маркер на СПИН. Без специфично лечение на пневмоцистната пневмония умират 50% от малките деца, 40% от по-големите деца, 70% от пациентите със СПИН, 5% от пациентите с лимфопролиферативни заболявания.
етиология
Пневмоцистите се отнасят до опортюнистични (опортюнистични) патогени. Pneumocystis jiroveci, изолиран от хора (преди Pneumocystis carinii е получен от животни), е класифициран като прост, но въз основа на структурата на рибозомната РНК, митохондриалните протеини, повечето ензими, наличието на β-1,3 глюкан в клетъчната стена и други характеристики, за микромицети. Пневмоцитите не съдържат ергостерол, който е характерен за гъбичките и следователно не са чувствителни към антимикотични лекарства. Те не се култивират на хранителни среди in vitro. Това е извънклетъчен паразит със строг тропизъм към белодробната тъкан, който заразява пневмоцитите от 1-ви и 2-ри ред. Микроскопски, пневмоцистите се дефинират в 4 форми, които отразяват 4 етапа на неговото развитие: от малки (1-5 микрона) тънкостенни трофозоити и Precist до по-големи кисти (5-7 микрона), съдържащи до 8 ядра, които са прекурсори на нецистови трофозоити.
патогенеза
Развитието на пневмоцистична пневмония е възможно на фона на дълбоки нарушения на клетъчния и хуморалния имунитет. При инфектирани с HIV лица това се случва, когато броят на CD4 + лимфоцитите в кръвта (Т-хелперните клетки) спадне под 200 ppm. Основният защитен фактор срещу пневмоцистите е алвеоларните макрофаги, които абсорбират и убиват пневмоцисти, които насърчават освобождаването на възпалителни медиатори: TNF, интерлевкин 1, интерферон γ и др. Пневмоцисти увреждат пневмоцитите от тип 1, което в крайна сметка води до механично увреждане на интерстициалната белодробна тъкан като от самия паразит и възпалителни клетки. Стените на алвеолите се инфилтрират с мононуклеарни клетки и интерстициалните клетки се инфилтрират от плазмени клетки. Дебелината на алвеоларната стена се увеличава 5-20 пъти, в резултат на което се развива алвеолокапилярният блок.
Най-характерната за пневмоцистичната пневмония е натрупването в алвеолите на пенести вакуолизиращи маси (патогномоничен симптом), състоящо се от пневмокостис, тясно свързан със стените на алвеолите с помощта на псевдоподия, което също води до поява на алвеолокапиларен блок, който определя тежестта на състоянието на пациента. Пневмоцистите не проникват в кръвоносните съдове, лимфните съдове, или интералвеоларните прегради, а в преобладаващата част от случаите патогенът не се разпространява към други органи, но при пациенти със СПИН не се изключват разпространение и извънпулмонална локализация на пневмоцистоза.
Клинична картина
Заболяването обикновено се развива незабелязано: постепенно се появява тахипнея, недостиг на въздух при деца достига 80-150 вдишвания на минута, забелязва се обсесивна кашлица като коклюш, понякога с малко количество слюнка. Манифестните форми на заболяването се наблюдават по-често при недоносени и слаби деца до 6-месечна възраст, при които заболяването обикновено протича поетапно.
Етап 1 - едематозен стадий - продължава 7-10 дни, когато симптомите на пневмония постепенно се увеличават;
Етап 2 - анелектричен етап - продължава 4 седмици, по време на които, като правило, се развива тежка дихателна недостатъчност;
Етап 3 - емфизематозен стадий - респираторните нарушения постепенно изчезват и болестта се развива назад.
При по-големи деца и възрастни болестта няма ясна постановка и често се възприема като хроничен бронхопулмонарен процес. Преморбидният фон в тях е представен от онкология, хематопатология, органични заболявания на централната нервна система, хронични белодробни заболявания.
При възрастни симптомите постепенно се увеличават: намалява апетита, бледността се увеличава, кашлица, болезнена суха кашлица, задух при усилие, тахикардия, повтарящи се, неизвестни причини, случва се пневмоторакс. В кръвта, парциалното налягане на кислорода намалява, алвеоларно-артериалният кислороден градиент и респираторната алкалоза се увеличават.
В auscultation 1-2 седмици, като правило, няма нарушения.
При СПИН се забелязва още по-бавен курс на пневмоцистична пневмония, като симптомите се развиват в продължение на седмици и месеци. Може да няма задух или кашлица (или малка, суха кашлица), но само бавно дихателни нарушения (дишането е „съкратено“). Забележителен е дисонансът между тежестта на респираторните нарушения и недостига на физически данни (без хрипове), въпреки че аускултативната картина може да бъде много разнообразна - с мокро, включително базално и сухо сухо. Респираторната честота при възрастни може да достигне 30-50 вдишвания на минута, което е свързано с нивото на CD4 + лимфоцити в кръвта под 200 за 1 μl.
Бързото нарастване на температурата, появата на продуктивна кашлица показва присъединяването на гнойна бактериална инфекция (банална пневмония), което изисква допълнително предписване на антибактериална терапия.
Условно разпределят 2 рентгенови етапа на заболяването. В етап 1 (през първите 7-10 дни) най-често се наблюдава повишаване на кръвоносните съдове на белите дробове, най-силно изразено в областта на корените на белите дробове, което се определя при 75% от пациентите. След това в рамките на 7-10 дни е възможно влошаването на рентгеновата картина. След това започва етап 2, когато в следващите 3-4 седмици атипичните признаци могат да бъдат рентгенологично определени под формата на дифузни двустранни базални интерстициални инфилтрати, често в долните основи на белите дробове, простиращи се от корените на белите дробове до "петно", “Бели”, “памучни” бели дробове. Тези промени се определят при 30% от пациентите и клинично съответстват на ателектазната фаза, придружена от тежка дихателна недостатъчност. Освен това могат да се определят дискове ателектази, дисеминация, инфилтрати на горния лоб и инфилтрати с кухини, които имитират туберкулоза, и була преди пневмоторакс (кистичен модел се наблюдава при 7% от пациентите). При 10% от пациентите със СПИН няма рентгенографска промяна в очевидна PTSV клиника.
При пациенти със СПИН диагнозата пневмония пневмония улеснява наличието на следните неспецифични признаци:
- ESR около 50 mm на час;
- нивото на лактатдехидрогеназа в кръвта е над 220 IU (отразява разрушаването на белодробната тъкан, но може да се наблюдава и при други състояния);
- радиографично - дифузни интерстициални промени от корените към периферията.
диагностика
Методи за физически изследвания
Проверка: тежко задухване с малко усилие, тахикардия, недостиг на аускультативна картина.
Диагностицирането на PCP е трудно поради неспецифичността на симптомите на заболяването и износването на клиничната картина и се основава на освобождаването на патогена от храчки. Паразитологичното потвърждение не винаги е възможно поради храчките на храчки и невъзможността да се получи материал за изследване, а наличните серологични реакции са ненадеждни. Надеждна диагноза може да се потвърди само чрез хистологично изследване на белодробния препарат.
Лабораторни изследвания
- Микроскопия на храчки, бронхоалвеоларно отмиване:
- микроскопия на оцветени препарати по Романовски-Гимза, импрегниране със сребро на Гомори, синьо толуидин, крезил виолетов (селективно оцветяване на стена на пневмоцист) и др.;
- боядисване на петна с неспецифично флуорохромово багрило (бяло калциефлуор) или оцветяване с Papanicolaou.
- Тест за имунофлуоресцентно моноклонално антитяло е по-чувствителен и скъп.
- Специфична имунологична диагностика с използване на имунофлуоресцентна реакция на базата на определяне на титъра на серумните противовъзпалителни IgG и IgM.
- Методът на полимеразна верижна реакция (PCR) за идентифициране на пневмоцист в храчки / ALS, кръв.
- Хистологично изследване на биопсичен материал:
- с оцветяване с метенамин сребро съгласно Gomory, хематоксилин-еозин, според Pappenheim и др.;
- имунофлуоресцентна микроскопия (с моноклонални антитела, белязани с флуоресцеини).
- Определяне на интензивността на абсорбцията на галий-67 от белите дробове (увеличена при пневмоцистична пневмония)
Инструментални и други диагностични методи
- Рентгенографско, компютърно томографско изследване на гръдния кош за определяне наличието на белодробни лезии.
- Бронхоскопия с бронхоалвеоларно зачервяване за микроскопско изследване.
Ако има доказателства
- Биопсия на белите дробове (трансбронхиална, трансторакална, отворена) с цел установяване на диагноза (чрез наличие на пенести вакуолизирани маси в алвеолите, идентификация на пневмоциста).
лечение
лекарствена терапия
Пневмоцистичната пневмония е устойчива на антибиотична терапия и при липса на специфична терапия, смъртта настъпва при 20-60% от децата и при 90-100% от възрастните. Колкото по-скоро започва терапията, толкова по-ефективно е лечението. По-често човек трябва емпирично да инициира анти-пневмокистична терапия, при която повече от половината от заразените с ХИВ хора развиват сериозни странични ефекти.
При вземане на решение относно естеството на терапията е необходимо да се установи тежестта на пневмоцистозата. Леката болест се определя от PaO2 > 70 mmHg или PaO2 - PaO2 2 / дневно интравенозно) с Leucovorin (20 mg / kg 4 пъти на ден или интравенозно), за да се предотврати инхибирането на хемопоезата на костния мозък с триметрексат. Странични ефекти: цитопения, периферна невропатия, чернодробни нарушения.
През последните години се появиха доказателства за образуването на резистентност към пневмоцисти към сулфонамиди и, в по-малка степен, на атовакуон, а рисковите фактори за появата на резистентност у HIV-инфектирани хора са предишната употреба на сулфонамиди, както и дългия престой на болния в болницата (поради предаване на пневмоцисти от един пациент към друг).
След началото на лечението на умерена тежест и тежка пневмония често се наблюдава влошаване на дихателната функция, което е свързано с масовата смърт на пневмоцистите, което води до допълнителна възпалителна реакция. Това състояние може да бъде улеснено от назначаването на глюкокортикостероиди, които намаляват подуването и възпалителния отговор, подобряват оксигенацията, увеличават синтеза на сърфактанта и като цяло намаляват смъртността и подобряват състоянието на пациентите. В този случай най-добри резултати се постигат с едновременното назначаване на кортикостероиди с антимикробни агенти. Преднизолон (H02AB07) се използва по 40 mg 2 пъти дневно (5 дни), след това 40 mg на ден (5 дни), след това 20 mg / ден (11 дни) интравенозно или per os (нежелани реакции: имуносупресия, пептична язва)., хипергликемия, психотропно действие, повишаване на налягането). Такъв режим е най-безопасният от гледна точка на ефекта върху други опортюнистични инфекции. Изследва се възможността за използване на кортикостероидни лекарства за лека пневмоцистична пневмония при пациенти, заразени с ХИВ, както и при пациенти без ХИВ инфекция.
Критерии за ефективност и продължителност на лечението
Лечението трябва да продължи 14 дни за HIV-негативни пациенти и 21 дни за пациенти с HIV. Възстановяването от пневмоцистична пневмония е трудно и бавно. Дори и с успешна терапия, подобрение може да не се прояви в продължение на няколко дни, седмица или повече. Средно подобрение (пациентът отбелязва, че може да диша по-дълбоко, температурата намалява) при условие, че на 4-тия ден се наблюдава адекватна терапия. Функцията на външното дишане и рентгеновата картина се подобряват само няколко седмици след началото на клиничното подобрение. Тъй като ХИВ-инфектираните реагират на терапията по-бавно, заключението за успеха на терапията се прави 7 дни след началото на лечението.
Прогнозата зависи от тежестта на фоновото заболяване, нивото на хипоксемия в кръвта, продължителността на пневмоцистозата, възрастта, броя на CD4 + клетките, албумина и LDH в кръвта, броя на неутрофилите и IL-8 в ALS, мастната тъкан на пациента, степента на отклонение на дихателната функция, предшестващо увреждането на белите дробове (например радиационна експозиция).
предотвратяване
Първична профилактика е показана за HIV-инфектирани пациенти с по-малко от 200 CD4 + клетки в кръвта си за 1 μl или при наличие на орофарингеална кандидоза. Възможността за първична превенция за други имунокомпрометирани пациенти не е определена. Вторичната профилактика е показана за всички лица, които са имали пневмония пневмония. Както първичната, така и вторичната профилактика могат да бъдат преустановени при HIV-позитивни хора, ако броят на CD4 + надвишава 200 на μl и остава на това ниво повече от 3 месеца.
Триметоприм-сулфаметоксазол е лекарството на избор както за първична, така и за вторична профилактика и също така осигурява защита срещу токсоплазмоза и някои бактериални инфекции. Триметоприм-сулфаметоксазол (Biseptol-480) се дава ежедневно, по 2 таблетки per os, дори за тези, които са имали леки или умерени странични ефекти по време на лечението.
- Dapsone (50 mg два пъти дневно или 100 mg / ден per os);
- Dapsone (50 mg на ден per os) плюс Pyrimethamine (Pyrimethamine P01BD01) (50 mg 1 път седмично per os) плюс Leucovorin (25 mg 1 път седмично per os);
- Dapsone (200 mg на седмица per os), плюс Pyrimethamine (Pyrimethamine P01BD01) (75 mg 1 път седмично per os) плюс Leucovorin (25 mg 1 път седмично per os);
- Пентамидин 300 mg на месец в аерозол (чрез инхалатор Respirgard II) (кашлица, бронхоспазъм са възможни);
- Atovakvon 1500 mg на ден per os;
- Триметоприм-сулфаметоксазол, 2 таблетки per os, 3 пъти седмично.
Няма конкретни препоръки за предотвратяване разпространението на пневмоцистична инфекция сред медицинския персонал, но въпреки това е препоръчително да се ограничи прекият контакт на пациенти с пневмоцистоза с чувствителни лица.