Описание на етапите на пневмония, четири степени на тежест и критерии за тяхното определяне

Antritis

Пневмонията е заболяване, свързано с развитието на възпалителен процес в белодробната тъкан, интра-алвеоларна ексудация под въздействието на инфекциозни и по-рядко неинфекциозни агенти. В зависимост от вида на патогена пневмонията може да бъде вирусна, вирусно-бактериална, бактериална или гъбична.

Типична остра пневмония е едно от често срещаните заболявания. Средният процент е около 10-13% от пациентите в терапевтични болници. По отношение на честотата на типична пневмония, това са 10 мъже и 8 жени на 1000 души. По-голямата част от пациентите (около 55%) са група възрастни хора. Също така голям брой пациенти са малки деца (период до три години).

Видове пневмония

Съвременната медицина е изправена пред различни форми на пневмония: от лесно субклинични до тежки и животозастрашаващи. Това изменение може да се обясни с разнообразието от патогени, които могат да провокират пневмония и индивидуалния имунен отговор на организма към специфичен инфекциозен агент.

Като се имат предвид такива критерии като условия на инфекция, пневмонията се класифицира в:

  1. Придобита в Общността - се случват у дома, по-често след настинка, на фона на ARVI. Този вид пневмония е по-честа.
  2. Нозокомиален (болничен, нозокомиален) - възниква и се развива, когато пациентът е в болницата. В този случай, критерият за вътреболнична пневмония е появата на симптоми на заболяването при пациент, хоспитализиран по друг повод в рамките на 48 часа или повече от момента на приемане в болницата. Развитието на болестта преди края на втория ден от момента на приемането се разглежда като извънболнична пневмония.
  3. Аспирация - развиват се от попадане в белите дробове на съдържанието на стомаха, слюнка, съдържаща микрофлората на устната кухина. Това обикновено се случва при повръщане. На риск за аспирационна пневмония - пациенти на легло, пациенти на механична вентилация, пациенти с хроничен алкохолизъм.
  4. Пневмония при хора с имунна недостатъчност - онкология (на фона на специфично лечение), ХИВ, имунодефицит, свързан с медикаменти, и вродени състояния.

Според клиничните и морфологични особености пневмонията се разделя на паренхимни и интерстициални. Първият вид на свой ред е разделен на лобарна (полисегментална), фокална и сегментарна пневмония.

Тежест на заболяването

Според тежестта на клиничните прояви се определят три степени на пневмония:

  1. Леките симптоми на интоксикация се характеризират с лека тежест с телесна температура до 38 градуса, дихателна честота (ВН) до 25 движения, ясно съзнание и нормално кръвно налягане, левкоцитоза.
  2. Средната степен е класифицирана с умерена интоксикация с телесна температура над 38 градуса, BH - 25-30, HR до 100 удара в минута, изпотяване, известно понижение на кръвното налягане, увеличаване на броя на левкоцитите в OAK с изместване на формулата наляво.
  3. Тежка интоксикация с телесна температура над 39 градуса, ВН над 30, сърдечна честота над 100 удара, помътняване на съзнанието с налудности, силно понижение на кръвното налягане, дихателна недостатъчност, изразена левкоцитоза, морфологични промени в неутрофилите (гранулираност), броят на левкоцитите може да бъде намален.

Днес по-често се различават само две степени на тежест на заболяването: лека и тежка. Да се ​​идентифицира строгата употреба на скалата за оценка на тежестта на заболяването: PSI, ATS, CURB-65 и други.

Принципът на тези скали е да се идентифицира рисковата група на неблагоприятна прогноза при пациенти с пневмония. Фигурата по-долу показва ATS скалата за откриване на тежко заболяване.

На територията на Руската федерация, като се вземат предвид недостатъците на американската и европейската скала, както и съображенията на руската специфика, критериите на руското дихателно общество са разработени за оценка на състоянието на пациента (фигура по-долу).

Пневмонията се счита за тежка с поне един критерий.

Отделно, заслужава да се споменат редица фактори, при които пневмонията е по-тежка.

  1. Пневмонията се развива на фона на свързани заболявания. В същото време, имунитетът е отслабен, болестта се появява по-често (средно в сравнение с други категории) и възстановяването настъпва по-късно. Това важи особено за пациенти с хронични заболявания на дихателната система, сърдечно-съдовата система, алкохолизма и диабета.
  2. Вид патоген. С поражението на грам-отрицателната флора, вероятността за смърт е много по-висока.
  3. Колкото по-голям е обемът на белодробната тъкан при възпалителния процес, толкова по-сериозно е състоянието на пациента.
  4. Допринася за развитието на тежко заболяване, късно лечение и диагноза.
  5. Тежката пневмония често се среща при хора без фиксирана обител или живеещи в лоши условия, безработни или с ниски доходи.
  6. Хората на възраст над 60 години и новородените е по-вероятно да имат тежка пневмония.

Характеристики на етапите и техните клинични симптоми

По време на остра типична лобарна пневмония се различават и следните етапи:

  1. Етапът на прилив е първият етап в развитието на това заболяване. Продължава от няколко часа до три дни. По това време белодробните капиляри се разширяват и кръвта в белодробната тъкан се вдига и започва да се застоява. Температурата на тялото на пациента рязко се повишава, появява се суха кашлица, се наблюдава задух, пациентът усеща болка при вдишване и кашлица.
  2. Вторият етап е червеният хепатит. Продължава от един до три дни, има запълване на алвеолите с потна плазма, компресирана белодробна тъкан. Алвеолите в този момент губят въздух и белите дробове стават червени. Болките се влошават, телесната температура непрекъснато се увеличава, има „ръждясала“ храчка.
  3. Третият етап на сивата хепатизация продължава от четири до осем дни. По време на хода на алвеолите еритроцитите се дезинтегрират и съдържащият се в тях хемоглобин става хемосидерин. В този процес цветът на белия дроб става кафяв. И левкоцитите, влизащи в алвеолите, също го правят сиво. Кашлицата става продуктивна, пациентът кашля гнойно или лигавично храчки. Болките са притъпени, задухът намалява. Телесната температура намалява.
  4. Четвъртият етап на разрешаване е съпътстван от процеса на възстановяване и резорбция на храчките. Продължителността му е от 10 до 12 дни. По това време се наблюдава постепенно разтваряне и разреждане на храчките и възстановяването на въздуха на белите дробове. Процесът на резорбция е дълъг, но безболезнен. Симптомите отшумяват, храчките се изчистват лесно, болката почти отсъства или е лека, дихателният процес и телесната температура се нормализират.

Резултатите от рентгеновото изследване могат да определят етапа на развитие на заболяването. В средата на заболяването на рентгеновата снимка има потъмняване с различни дължини и размери (фокални, сегментарни, лобарни). На етапа на разтваряне, потъмняването намалява по размер, инфилтрацията изчезва и укрепването на белодробния модел може да остане като остатъчни явления до един месец. Понякога след възстановяване могат да останат области на фиброза и склероза. В тази връзка, препоръчително е да се запазят най-новите изображения след разрешаването на болестта на ръка.

Атипична пневмония, свързана с липса на имунитет, горните етапи не са присъщи. Характеризира се с по-гладки симптоми и промяна в периодите на заболяване. Освен това при атипична пневмония често се наблюдават само интерстициални промени без ясна инфилтрация.

Правилното и навременно определяне от лекуващия лекар на степента и етапите на пневмония позволява да се избегнат много усложнения при по-нататъшното протичане на заболяването. Поради това е много важно да се идентифицира източникът на инфекцията и да се започне лечението навреме.

Допълнителни изследвания и тактики за управление на пациента

Пациенти със съмнение за пневмония ще бъдат предписвани:

  1. OAK, OAM;
  2. Рентгенография на гърдите в две проекции (ако е необходимо, броят на прожекциите се увеличава, това се решава от радиолога);
  3. ЕКГ;
  4. Биохимичен кръвен тест;
  5. Анализ на слюнка: общ, за VC, за микрофлората и нейния спектър на чувствителност към стабилност;
  6. Компютърна томография и бронхоскопия могат да се извършват допълнително по специални причини. Това се прави, като правило, за да се изключи / изясни локализацията на ракови заболявания в белите дробове, абсцесите, ензимираните плеврити, кариеси на разпад, бронхиектазии и т.н.

Въз основа на всички събрани данни, след определяне на степените и етапите на развитие на пневмония, лекарят може да определи оптималната тактика за управление на пациента, където е най-добре да го лекува. Също така, въз основа на данни, отразяващи тежестта на заболяването, направете прогноза. За по-нататъшното управление на пациента това е важно.

Пневмония и нейната тежест

Както знаете, на практика лекарите се сблъскват с много степени на тежест на пневмония: от леко до тежко, което вече заплашва живота на човека. За да се справите по-задълбочено с всяка степен, трябва да прочетете тази статия, която ще ви даде възможност да откриете цялата информация за всяка степен на пневмония.

Класификация на пневмония по степен

На теория дълго време съществува таблица, която помага да се класифицира тежестта на заболяването. За да се разбере, не е много трудно, защото има само 3 точки: леки, средни и тежки. Всяка от тях ще се различава значително и това е точно това, което прави възможно идентифицирането на пневмония в различни групи.

Определянето на тежестта на заболяването е изключително важно, тъй като В зависимост от нея, това или онова лечение се предписва от лекаря.

Това разнообразие може да се обясни преди всичко с факта, че има много патогени и индивидуалната реакция на всеки организъм към същите патогени. В края на краищата, един човек може да възприеме патогена и да преживее заболяване с умерено ниво на тежест, а друго - в тежко. Всичко ще зависи от имунитета.

лесно

Така че началният етап е лека пневмония. Тя също се нарича типична пневмония. Това не е много опасно за човешкото здраве, но е необходимо да се наблюдава и лекува, така че да не се премине към следващия етап.

Характерни признаци на такова възпаление:

  1. Наличието на температура до 38 градуса. Като правило, температурата се повишава вечер и през нощта. Тя може да бъде съборена с понижаващ агент или антибиотици.
  2. Честотата на дишане при хора се увеличава до 25 пъти в минута. Може да започне и задух и суха кашлица с храчки;
  3. По отношение на обема на увреждане на белите дробове, тогава тази форма ще бъде засегната 1-2 сегмента.
  4. Анализът на кръвта ще покаже резултати като умерена левкоцитоза и увеличаване на СУЕ.

Това е, ако един лекар вижда тези симптоми след прегледа, тогава можем спокойно да предположим, че той ще ви даде диагноза лека пневмония. Струва си да се отбележи, че при тази форма съзнанието на пациента е ясно и е ясно, че не може да има усложнения.

централен

Характерните симптоми на умерена пневмония са:

  1. Телесната температура се повишава до нивото от 38-39. Разбира се, тази температура трябва да бъде свалена. Ако това не може да се направи, пациентът ще трябва да бъде хоспитализиран.
  2. Дишането на пациента се увеличава вече до 30 пъти в минута. Диспнея също се наблюдава и има кашлица със слюнка.
  3. Също така, пациентът започва да проявява лека цианоза. Под тази концепция се разбира промяна в цвета на кожата до синкав или друг близък до син цвят.
  4. Що се отнася до белодробните лезии, при тази степен на възпаление, пациентът има лезия на голяма част или на целия лоб на белия дроб. По правило такова увреждане е локализирано в една част на белия дроб.
  5. С умерена степен на усложнения са напълно възможни. Най-често срещаното усложнение на заболяването е плеврит (възпаление на плевралния слой).

В повечето случаи лекарите препоръчват на пациентите си да бъдат хоспитализирани за развитието на тази степен на заболяването, но при добра домашна грижа това не е необходимо.

тегло

Последният етап на пневмония е тежка пневмония. Опасно е, тъй като може да бъде фатално. Следователно в този случай хоспитализацията е задължителна.

  1. Телесната температура варира между 39 и повече. Като правило, температурата ще остане цял ден и ще се покачи вечер.
  2. Дихателната честота ще бъде около 30 пъти в минута.
  3. Цианозата на тялото вече е доста ярка, т.е. цветът на кожата на пациента се променя почти напълно.
  4. В този случай съзнанието на пациента може да бъде нарушено, халюцинации и заблуди също могат да започнат.
  5. Като правило, при тази степен на заболяване при пациент, двете части на белите дробове вече са засегнати.
  6. Усложненията, като правило, в този случай не могат да бъдат избегнати. Основните усложнения са: емпиема, образуване на абсцес и т.н.

Може да се заключи, че заболяване като пневмония има 3 степени на тежест. Тежката пневмония е най-опасна и може да бъде фатална без подходящо лечение.

Критерии и тежест на пневмонията

Пневмонията се счита за една от най-опасните заболявания на нашето време. Той заема 4-то място в смъртта. Необходима е точна класификация и диагностика на степента и стадия на пневмония в лезията. Причинителите на болестта са бактерии, вируси, гъбички. Има 3 степени на тежест и 4 етапа на патологичното състояние.

Вид пневмония

Най-честата форма на пневмония е класическа, по-рядко срещана атипична пневмония. Основните комплекси от признаци на увреждане включват треска, нарушения в органите на дихателната система и интоксикация.

Поради развитието на медицината в областта на лечението и диагностиката на заболяването, рискът от смърт от пневмония постоянно намалява. Най-често най-лошата прогноза се среща при критично болни или имунокомпрометирани пациенти.

В съответствие с обстоятелствата на инфекцията пневмонията се класифицира в следните видове:

  • Нозокомиален - който се развива в рамките на 2 дни след влизане в болницата или 72 часа след освобождаване.
  • Инфекцията, придобита в Общността, и прогресирането на заболяването не корелират с болнични щамове на патогени.
  • Аспирация - се развива в резултат на проникване в долните дихателни пътища на различни течности или други вещества.
  • Заболявания при пациенти с имунен дефицит.

Патогени, които провокират възпаление в белите дробове, могат да бъдат:

  1. Вирусите обикновено са морбили, грип или ентеровируси.
  2. Бактерии - пневмококи, хламидии, микоплазма, хемофилус и др.
  3. Гъби - кандида.
  4. Смесените форми са най-трудните.

Според обема на увреждане на белодробната тъкан пневмонията се класифицира в следните форми:

  • Фокална: засегнати са една или няколко части - сегментарни или полисегментарни, може би има участие в патологията на бронхиалното дърво - бронхопневмония.
  • Лобар или лобар: Възпалителният процес обхваща целия лоб.
  • Интерстициално - тъканно възпаление в близост до бронхите.

В съответствие с частта на белия дроб, в която възниква възпаление, се отделя пневмония на горния, средния или долния лоб.

При пневмония при здрав човек тя се счита за първична, а ако е вторична - като усложнение на друго заболяване.

В допълнение, класифициран е абортният курс на пневмония. Така че, регресията на симптомите се появява за кратко време, болестта се прекъсва в първите етапи на лезията. Това се дължи на навременните мерки за лечение и правилния избор на антибиотици, както и на правилното функциониране на имунитета.

Ако протичането на пневмония се удължи, лечението отнема 4 седмици или повече. По време на лечението леките остатъчни симптоми, като астения, кашлица, продължават. В рентгеновото изображение лезията не се появява и има засилен белодробен модел.

Класификация на заболяванията по тежест

По сериозност, като се вземат предвид критериите за тежест на пневмонията, нейните клинични признаци, тя се класифицира в три степени на увреждане:

При лека форма на пневмония температурата не се повишава над 38 градуса, дихателната честота е 25 движения, съзнанието остава чисто, кръвното налягане е нормално.

Възпаление с умерена тежест се среща при умерени прояви на интоксикация на тялото. Температурата на пациента е не повече от 38 градуса, честотата на дишането достига 30 движения, пулсът се повишава. Пациентът започва да се поти силно, нивото на кръвното налягане намалява, концентрацията на левкоцити в кръвния поток се увеличава с изместване на формулата наляво.

Тежка пневмония се характеризира с тежка интоксикация, температурата може да надвиши 39 градуса, дихателната честота е повече от 30 движения, пулсът се увеличава значително. Заболяването е придружено от умствено замъгляване, делириум, силен спад в кръвното налягане. В същото време може да се развият дихателна недостатъчност и левкоцитоза.

Различни стадии на деление на болестта

Когато се развие пневмония, етапите на нейното развитие се характеризират с общ модел. Продължителността на всеки етап зависи от много влияния, основните от които са:

  • възрастова група;
  • съпътстващи заболявания;
  • държавен имунитет;
  • вид патоген;
  • срок на поражение;
  • време за диагностика;
  • първични или вторични лезии на белите дробове.

В съответствие със степента на тежест, патологията преминава през 4 етапа на пневмония.

Първи етап

Първият стадий на болестта или прилив често е слабо дефиниран, така че лесно се бърка с настинка. Продължителността му е кратка, тъй като пневмонията продължава да се развива и наранява нови части от белодробната тъкан.

Терминът прилив от около 3 дни. На този етап капилярите в белия дроб се разширяват, кръвта се втурва в тъканите на органа и се образува стагнация. Пациентът може да се оплаче от слаба непродуктивна кашлица, задух по време на физическо натоварване, болка при вдишване и издишване, треска.

Пациентът има умерено тежко състояние, а понякога и тежко. С бързи форми, налудничави състояния, халюцинации, замъгляване на съзнанието се появяват вече на етапа на приливите и отливите.

Лекарят по време на диагнозата може да види цианоза на устните и върха на носа, докато зачервява бузите. Движението на гръдния кош по време на дишането е асинхронно, тъй като засегнатата половина предотвратява нормалното функциониране на оток.

Втори етап

Вторият етап е червената хепатизация. Продължава 1 - 3 дни. Когато това се случи, алвеолите са пълни с потна кръвна плазма, която причинява сгъстяване на органна тъкан. Алвеолите престават да бъдат ефирни, белите дробове стават червени.

Клиничните характеристики на втория етап са:

  • Болките са много по-лоши.
  • Температурата остава постоянно висока.
  • Флегмата на "ръждясала" сянка може да напусне.

Трети етап

Третият етап от пневмонията се нарича сив хепатит и продължава от 4 до 8 дни. Разграждането на еритроцитите се случва в алвеолите, същото се случва и с хемоглобина в тях. Белите дробове получават сив оттенък. Кашлицата се превръща в продуктивна, отхрачваща лигавица или гнойна храчка. Болката спада, недостигът на въздух намалява, температурата постепенно се нормализира.

Резолюция на сцената

В етапа на разтваряне настъпва пълно възстановяване, излиза слюнка, намаляват патологичните симптоми и се възстановява благосъстоянието. Разрешението продължава около 12 дни.

Възпалението на белите дробове в етапа на разтваряне е дълъг процес, но не предизвиква болка. Дори при непълна резорбция симптомите се появяват по-малко, кашлицата не е трудна, температурата е нормална.

Допълнителни изследвания

Ако подозирате пневмония, лекарят трябва да предпише такива видове прегледи на лице:

  • урина и кръвни тестове;
  • рентгенография на органите на дихателната система в гръдния кош с увеличаване на броя на издатините според показанията на лекаря;
  • ЕКГ;
  • биохимия на кръвта;
  • тестове за храчки, включително за установяване на чувствителността на микробите към антибиотици;
  • КТ и бронхоскопия за специфични показания, обикновено за идентифициране на локализацията на рак, абсцес, кариес и др.

Най-често срещаният и информативен диагностичен метод за пневмония е рентгенография. На различни етапи от развитието на болестта се променят и резултатите в образите. Това е важно за лекаря, тъй като помага за проследяване на успеха на лечението и, ако е необходимо, за промяна на тактиката. Понякога дори след възстановяване се запазва засиленият белодробен модел. В такава ситуация специалистът предписва рентгенови лъчи след известно време.

След анализиране на всички данни, събрани в резултат на диагностика, идентифициране на стадия и степента на пневмония, лекарят разработва подходяща терапевтична тактика. Освен това, според резултатите от изследванията, се прави прогноза. Всички тези компоненти са от съществено значение за успешното възстановяване.

Определя се тежестта на пневмонията

Респираторна честота /30 / min

Систолично кръвно налягане mm 90 mmHg

Температура  35 С или  40С

Лабораторни и радиологични данни

РН на артериалната кръв  7.35

Кръвна урея 10.7

Натрий в кръвта 14 mmol / L

Ra кислород 60 mm Hg. Чл.

Рискови категории и клиничен профил на пациенти с придобита в обществото пневмония в съответствие с скалата на фините (m.Fine, 1997)

Най-често VP Следните патогени причиняват:

- Стрептококова пневмония (20-60% от случаите);

- Пневмония на микоплазма (5-50% от случаите);

-Chlamidia пневмония (5-15% от случаите);

- Хемофилус грип (3-10% от случаите);

- Enterobacteriaceae Klebsiella пневмония, Esherichia coli и други (3-10% от случаите);

- Staphilococcus aureus (3-10% от случаите);

- Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila и др. (Рядко).

- - Staphilococcus aureus (15-35% от случаите);

- Анаероби (обикновено в комбинация с грам-отрицателни бактерии) (10-30%);

- Хемофилус грип (10-20% от случаите);

- Стрептококова пневмония (10-20% от случаите);

Примери за формулиране на диагнозата:

Придобита в Общността (пневмококова) лобарна пневмония на долния лоб на десния бял дроб. Тежък ток. Усложнения: десен ексудативен плеврит, инфекциозно-токсичен бъбрек. Дихателна недостатъчност 2 градуса.

Придобита в Общността (пневмококова) пневмония с локализация в S 5,6 в ляво, умерен поток. DN 0St.

Двустранна двустранна лобарна пневмония в болницата, с разрушаване вляво, тежко течение, нефрит, хепатит, миокардна дистрофия, подостра белодробно сърце, DN 3 градуса.

калкулатор

Безплатна оценка на разходите

  1. Попълнете заявление. Експертите ще изчислят цената на вашата работа
  2. Изчисляването на цената ще дойде по пощата и SMS

Номерът на вашата кандидатура

В момента ще бъде изпратено автоматично писмо за потвърждение до пощата с информация за приложението.

ПНЕВМОНИЯ

За статията

За справка: Дворецски Л.И. ПНЕВМОНИЯ // Пр. 1996. №11. S. 1

В статията са представени съвременните подходи към класификацията на пневмонията, основани на клинико-патогенетичния принцип, като се вземат предвид рисковите фактори. Дадени са характеристиките на развитието и хода на различните етиологични варианти на пневмония, което ни позволява да определим условно етиологията на заболяването в дадена ситуация.


В статията са представени съвременните подходи към класификацията на пневмонията, основани на клинико-патогенетичния принцип, като се вземат предвид рисковите фактори. Дадени са характеристиките на развитието и хода на различните етиологични варианти на пневмония, което ни позволява да определим условно етиологията на заболяването в дадена ситуация.
Рационалната антимикробна терапия на пневмония се основава на адекватен избор на първоначалното лекарство, като се вземе предвид предложеният етиологичен вариант и последваща корекция, ако е необходимо.

Патогенетична гледна точка, като се вземат предвид рисковите фактори. Описано е, че е идентифицирано като етиологична пневмония на всеки конкретен случай.
Това е високоефективна антибиотична терапия.

Московска медицинска академия
към тях. IM Сеченов, Катедра по клинична хематология и интензивна терапия, ФППО
(Ръководител - проф. Д. И. Дворецки)
J.M. Sechenov, Московска медицинска академия, кат. на хематологията и интензивните грижи
(ръководител - проф. Л. И. Дворецки)


Навременната диагностика и адекватното лечение на пневмония са една от неотложните проблеми на клиничната медицина.
Предложената книга е предназначена да помогне на практикуващите практиката да развият умения и способности както на нозологична, така и на индикативна етиологична диагноза на пневмония, като вземат предвид редица признаци (епидемиологична ситуация, наличие и естество на фоновата патология, клинична и рентгенова картина и др.). Такъв подход, основан на съвременни идеи за доста ограничен спектър от патогени на пневмония в рамките на определени клинични и патогенетични варианти, дава възможност да се обоснове изборът на антибиотик в съответствие с предложения етиологичен вариант на пневмония, който е в основата на рационална антибактериална терапия на заболяването.
Разбира се, дадените препоръки и насоки не могат да бъдат универсални и изчерпателни, тъй като клиничните ситуации са много по-разнообразни и всеки от тях изисква индивидуален подход при вземане на решения. Следователно, това ръководство не може и не трябва да замества натрупването на собствен опит, който е толкова необходим на лекар, постоянно подобряване на диагностичните и лечебни умения, работа с литература и др.
Книгата се състои от следните раздели: въведение, дефиниция и основни понятия, проблеми на класификацията, диагностика на пневмония, оценка на тежестта, диагностика на усложнения, идентификация на причинителя на пневмония. В края на книгата ще намерите клинични ситуационни казуси, решението на които ще ви позволи по-пълно усвояване на материала въз основа на типични ситуации, срещани в клиниката.

Таблица 1. Основните диференциални диагностични признаци на различни варианти на пневмония в тясно общуващите екипи

2. Дефиниция и основни понятия


Пневмонията е остро инфекциозно възпаление на алвеолите с наличието на отсъстващи преди това клинични и радиологични признаци на локално увреждане, които не са свързани с други известни причини.
Тази дефиниция подчертава инфекциозния характер на възпалителния процес, с изключение на пневмонията от групата на белодробните възпаления от друг произход (имунен, токсичен, алергичен, еозинофилен и др.), За което, за да се избегне терминологично объркване, е препоръчително да се използва терминът пневмонит, което означава традиционно пневмония само инфекциозни лезии.
Задължение за включване на алвеолите в процеса - това позволява на лекаря да разбере не само същността на процеса, но и да определи болестта като пневмония само ако има симптоми на алвеоларни увреждания: признаци на локална консолидация на белодробната тъкан, крепитусни хрипове, нарушения на вентилационната перфузия, рентгенологично открита паренхимна инфилтрация. От тази гледна точка, диагнозата на така наречената интерстициална пневмония трябва да се подхожда с голяма отговорност, въпреки че възпалителният процес при пневмония засяга всички структури и се осъществява интерстициалният компонент.
Липсата на предишни признаци на локални белодробни лезии изключва възможността процесът да се интерпретира като обостряне на така наречената хронична пневмония (термин, използван във вътрешната литература все по-рядко). Хроничното възпаление в белодробната тъкан се характеризира с наличието на рецидивиращо остро възпаление на фона на локален пневмосклероза в същата белодробна област.
Тъй като дефиницията подчертава острия характер на възпалението, няма нужда да се използва терминът "остра пневмония", особено след като Международната класификация на болестите, приета от Световната здравна организация, не съдържа заглавието "остра пневмония", а пневмонията се разделя на пневмококова, стафилококова и и др.

Таблица 2. Основни причинители на пневмония при възрастни хора

3. Въпроси от клиничната класификация на пневмонията


Основното свойство на всяка клинична класификация е неговата практичност, т.е. способността да се получат насоките на лекаря за диагностика, формулиране на тактика на лечение, определяне на прогнозата, оптимизиране на рехабилитационните мерки. Междувременно широко разпространеното днес разделение на пневмонията според патоморфологичната характеристика на крупозните и фокалните дава сравнително малко информация за избор на оптимална етиотропна терапия.
По-рационално от практическа гледна точка трябва да се има предвид разпределението на два класа пневмония: "дом" и "болница". Всеки клас се характеризира не само с мястото на възникване на болестта, но и със своите съществени характеристики (епидемиологични, клинични и радиологични и т.н.), и най-важното - определен набор от патогени. Вече това разделение ни позволява да обосновем "емпиричния" избор на оригиналното антибактериално лекарство. Въпреки това, клиничната практика изисква повече подробности и диференциация на вариантите на пневмония, като се отчита тяхното разнообразие и широк спектър от патогени, които са „обвързани” с един или друг вариант.

Таблица 3. Основните критерии за тежестта на пневмонията


От тази гледна точка, следната работна група на пневмония изглежда рационална, въз основа на клинико-патогенетичния принцип, като се отчита епидемиологичната ситуация и рисковите фактори:

  • Пневмония при пациенти в тясно взаимодействащи екипи.
  • Пневмония при пациенти с тежки соматични заболявания.
  • Нозокомиална (болнична) пневмония.
  • Аспирационна пневмония.
  • Пневмония при пациенти с имунен дефицит.


Но дори и при това разделение на пневмонията, разликата между "домашни" и "болнични" патогени се запазва и трябва винаги да се взема предвид.
3.1. Пневмония при пациенти в тясно взаимодействащи екипи е най-често срещаният вариант на вътрешна пневмония. Характеристиките на тази група са:
- Наблюдава се предимно при преди това здрави индивиди, при липса на фонова патология.
- Заболяването е най-често в зимния сезон (висока честота на инфекции с вируса на грип А и респираторен синцитиален вирус) при определени епидемиологични ситуации (вирусни епидемии, огнища на микоплазмена инфекция, Q-треска и др.).
- Рисковите фактори са контакт с животни, птици (орнитоза, пситакоза), неотдавнашни пътувания в чужбина, контакт със застояла вода, балсами (легионела пневмония).
- Основни патогени: пневмококи, микоплазма, хламидия, легионела, различни вируси, хемофилусни бацили.
3.2. Пневмония при пациенти с тежки соматични заболявания:
- Възникват на фона на хронични обструктивни белодробни заболявания, сърдечна недостатъчност на всяка етиология, диабет, цироза на черния дроб, хроничен алкохолизъм. Наличието на горната патология води до нарушения в системата на локална защита на белите дробове, влошаване на мукоцилиарния клирънс, белодробна хемодинамика и микроциркулация, дефицит на хуморален и клетъчен имунитет.
- Често се среща при възрастни хора.
- Основните патогени са пневмококи, стафилококи, hemophilus bacillus, Moraxella catharalis, други грам-отрицателни и смесени микроорганизми.
3.3. Нозокомиалната (болнична) пневмония се характеризира със следните характеристики:
- Възникват след 2 или повече дни болничен престой при липса на клинични и радиологични признаци на белодробни лезии по време на хоспитализация.
- Те са форма на вътреболнични (нозокомиални) инфекции и са на трето място след инфекция на пикочните пътища и инфекция на рани.
- Смъртността от болнична пневмония е около 20%.
- Рискови фактори са самият факт на пребиваване на пациенти в интензивни отделения, интензивни отделения, наличие на изкуствена вентилация, трахеостомия, бронхоскопски изследвания, следоперативен период (особено след торако-абдоминални операции), масивна антибиотична терапия и септични състояния.
Основните патогени са грам-отрицателни микроорганизми, стафилококи.
3.4. Аспирационна пневмония:
- Проявяват се при наличие на тежък алкохолизъм, епилепсия, в коматозни състояния, с остро нарушение на мозъчното кръвообращение и други неврологични заболявания, с нарушения на гълтането, повръщане, наличие на назогастрална тръба и др.
- Основните патогени са орофарингеална микрофлора (анаеробна инфекция), стафилококи, грам-отрицателни микроорганизми.
3.5. Пневмония при пациенти с имунодефицитни състояния има следните отличителни характеристики:
Възникват при пациенти с първични и вторични имунодефицити.
- Основният контингент са пациенти с различни туморни заболявания, хемобластоза, миелотоксична агранулоцитоза, получаващи химиотерапия, имуносупресивна терапия (например в посттрансплантационния период), наркомания, HIV инфекция.
- Основните патогени са Грам-отрицателни микроорганизми, гъби, пневмоцисти, цитомегаловирус, нокардия.
Познаването на честотата и специфичното тегло на различните патогени на съответния вариант пневмония дава възможност с известна вероятност да се извърши индикативна етиологична диагноза на пневмония въз основа на клиничната и епидемиологична ситуация, рисковите фактори и характеристиките на курса, което от своя страна служи като основа за предписване на подходящо антимикробно лекарство.

4. Диагностика и диференциална диагноза на пневмония


Диагностичното търсене при пациенти със съмнение за пневмония условно включва няколко етапа, всеки от които осигурява решение на конкретни практически проблеми, които довеждат лекаря по-близо до постигането на крайната цел - изборът на оптимално лечение. Тези основни стъпки са:
- Установяване наличието на пневмония (диагностика на нозологичната форма).
Изключване на синдромни заболявания (диференциална диагноза).
- Приблизително определяне на етиологичния вариант.
4.1. Диагностика на нозологична форма. Най-важният етап от диагнозата е определянето на наличието на пневмония като независима нозологична форма, която отговаря на определението.
Диагнозата пневмония се основава на откриването на белодробни и извънпулмонални прояви чрез клинично рентгеново изследване.
4.1.1. Белодробни прояви на пневмония:

  • задух;
  • кашлица;
  • секреция на слюнка (лигавица, мукопурулент, „ръждив“ и др.);
  • болка при дишане;
  • местни клинични признаци (тъп звук на перкусия, бронхиално дишане, крепитус хрилс, шум на плевралното триене);
  • локални радиологични признаци (сегментарно и лобарно потъмняване).

4.1.2. Екстрапулмонални прояви на пневмония:

  • треска;
  • тръпки и изпотяване;
  • миалгия;
  • главоболие;
  • цианоза;
  • тахикардия;
  • херпес labialis;
  • кожен обрив, увреждания на лигавиците (конюнктивит);
  • объркване;
  • диария;
  • жълтеница;
  • промени в периферната кръв (левкоцитоза, изместване в ляво, токсична гранулометрия на неутрофили, повишена ROE).


Наличието или отсъствието на определен признак, неговата тежест се определя, от една страна, от естеството на патогена, а от друга - от състоянието на локална защита на белите дробове и от характеристиките на реакциите на други системи на тялото (имунна, хемостазна и др.). Наличието на тежки соматични заболявания, изразени имунодефицити, напреднала възраст и други фактори допринасят за атипичния ход на пневмония, чиято характеристика може да бъде:
- липсата или ниската тежест на физическите признаци на белодробно възпаление;
- липса на треска;
- разпространението на извънбелодробни симптоми (нарушения на централната нервна система (ЦНС) и др.);
- липса на типични промени в периферната кръв;
- липсата на типични рентгенологични промени, които могат да се дължат не само на варианта на пневмония, но и на локализацията, времето на изследването, квалификацията на радиолога.
4.2. При диагностицирането на пневмония като нозологична форма, лекарят трябва да направи диференциална диагноза с различни заболявания, които се проявяват със синдромно сходни симптоми, но се различават по своята същност и изискват други методи на лечение. По-чести са интерстициалните процеси в белите дробове, които трудно се различават от пневмонията.
Основната причина за подозрение или диагностициране на интерстициална пневмония е липсата на клинични и главно радиологични признаци на локално увреждане, ако пациентът има симптоми като кашлица, задух, треска. Възможно е рентгеновата негативност да се дължи както на особеностите на пневмонията, причинена от определени патогени (микоплазма), така и на недостатъчното разрешаване на конвенционалните радиологични методи (при КТ, признаци на белодробен паренхим се откриват много по-често). При наличие на интерстициален процес в белите дробове, лекарят трябва първо да изключи следните условия:
- интерстициален белодробен оток;
- белодробен васкулит;
- фиброзен алвеолит;
- лечебни лезии на белите дробове;
- интерстициална реакция при вирусни инфекции.
Белодробният оток ви позволява да диагностицирате откриването на сърдечни заболявания (предсърдно мъждене, големи размери на сърцето, аускултативна картина на сърдечни заболявания, цикатрични или остри исхемични промени на ЕКГ и др.). Белодробният оток почти винаги се среща като двупосочен процес. Рентгенологично се открива усилване и деформация на белодробния модел (интерстициален оток), както и затъмнение без ясни анатомични граници (наличие на ексудат в паранхиме на белия дроб). Затъмнения, често двустранни, разположени в средните зони на белите дробове, по-близо до корените на белите дробове, създавайки картина на пеперуда. На фона на съществуващия белодробен оток може да се развие пневмония, която трябва да се подозира при наличие на асиметрия на затъмнението, кариеси на разпадане и появата на извънлегочни прояви на пневмония.
Пневмонит със системен васкулит (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит и др.) Се характеризира с фокално или масивно потъмняване, обикновено в долните лобове, често от двете страни, нямат анатомични граници, често придружени от плеврален излив.
Наличието на системни прояви (ставен синдром, увреждане на кожата и бъбреците, панцитопения), неефективността на антибиотиците и положителната динамика на фона на глюкокортикоидната терапия привличат внимание.
Фиброзният алвеолит (идиопатичен или със системни заболявания) се характеризира с увеличаване на задух, двустранни белодробни лезии под формата на увеличаване на белодробния модел, по-рядко чрез инфилтративно затъмняване с различна интензивност. Признаци на интоксикация отсъстват. Антибактериалната терапия е неефективна.
Лекарствени белодробни лезии възникнат при прилагането на различни лекарства, включително цитостатици (mielosan, блеомицин, метотрексат), златни препарати, нитрофурани, амиодарон, антибиотици, и се появяват като хиперсензитивен пневмонит, облитериращ бронхиолит, некардиогенен белодробен оток, фиброзиращ алвеолит.
Интерстициална реакция при вирусни инфекции се наблюдава в някои случаи при пациенти с остри респираторни инфекции, по-специално, грип, проявяващ се с увеличаване на съдовия модел главно в долните медиални секции, дължащи се на венозно пълнене, имунокомплекс локален васкулит. Всичко това е проява на имунния отговор на вирусна инфекция. За диференциална диагноза с пневмония е препоръчително да се проведе рентгеново изследване в две проекции.
Антибактериалната терапия е неефективна (с изключение на случаите на присъединяване на бактериална инфекция).
Ателектазата на белия дроб се характеризира с признаци на намаляване на обема на белодробната тъкан (изместване на медиастинума към лезията и издигането на купола на диафрагмата от същата страна, стесняване на междуребрените пространства), компенсаторна хипервентилация на незасегнатите области. Рентгенологично е установена повишена прозрачност при отсъствие на белодробен модел.
В типични случаи, плеврален излив се проявява с потъмняване, разположено над диафрагмата и широко прилежащо към крайбрежния край с характерна коса линия с неясни контури. Плеврален излив в количество до 500 мл, разположен между листата на диафрагмалната плевра, повдига основата на белия дроб и не предизвиква потъмняване на белодробното поле. При междинно-плеврален излив, локализиран в долните участъци на главната междинна пролука, върху страничните томограми се образува еднаква сянка.
Увреждането на белите дробове се получава в резултат на нараняване с последващо натрупване на оточна течност и кръв в белодробния паренхим с наличието на потъмняване без ясни анатомични граници. Характеризира се с бързата поява на затъмнение (веднага след нараняване).
Белодробният инфаркт обикновено се развива със застой в малкия кръг, предсърдно мъждене, флеботромбоза, което води до белодробна емболия. Рентгенологично в типични случаи се открива затъмнение на триъгълна форма с връх, насочен към корена. Често се установява плеврален излив, който приблизително половината от пациентите имат хеморагичен характер.
Закръглените прекъсвания в белите дробове се срещат при различни заболявания, които се проявяват при специфична клинична картина или безсимптомно (периферен рак на белия дроб, доброкачествени тумори, туберкулома, задържане и паразитни кисти). Характеризира се с наличието на един, по-рядко - няколко огнища на потъмняване, имащи повече или по-малко закръглена форма, различни размери и еднаквост. Могат да възникнат трудности при диференциалната диагноза с така наречената "кръгла" пневмония. Отсъства ефектът от антибиотичната терапия за кръгли "непневматични" прекъсвания.
Туберкулозният характер на възпалението трябва винаги да се изключва при разрушаване на белодробната тъкан.
4.3. Приблизително определяне на етиологичния вариант на пневмония. Практикуващият почти винаги трябва да предписва антибиотична терапия на пациент с пневмония не само при липса на проверка на патогена в първите дни, но и без никакви перспективи за получаване на микробиологични данни за патогена. Като се има предвид това обстоятелство, приблизителното определяне на етиологичния вариант на пневмония въз основа на клиничната картина, радиологичните данни, епидемиологичната ситуация, рисковите фактори е от първостепенно значение и е не по-малко важна стъпка в диагностичното търсене от нозологичната диагноза на пневмония.
Фундаментални възможност и практичност на този подход произтичат от характеристиките на клинични и радиологични симптоми на пневмония с различни патогени, от една страна (на обща извънбелодробни симптоми при Mycoplasma и Legionella пневмония, множествена огнища на разрушение с стафилококова пневмония) и "обич" на някои патогени към определен клиничното и епидемиологично ситуации с друга (вероятност от пневмония, причинена от анаеробна флора по време на аспирация; гъбична и пневмоцистична пневмония при ол с тежка имунна недостатъчност и т.н.).
По-долу са изброени основните насоки (клинична, радиологична, епидемиологична, лабораторна), позволяваща на лекаря с определена вероятност да провежда етиологична диагноза на пневмония.
4.3.1. Пневмококова пневмония.
Най-честият вариант при пневмония в тясно взаимодействащи екипи (30-70%). Често се случва по време на грипни епидемии при пациенти с хронични белодробни заболявания. Характеризира се с остро начало, появата на "ръждив" слюнка, херпес labialis (30%), клинични и рентгенологични признаци на лобарни увреждания, често парапневмоничен плеврит, абсцесиране се наблюдава рядко. Така наречената "кръгла" пневмония (радиологично откриваеми кръгли фокални сенки, които трудно се различават от тумора) е най-често при пневмококова пневмония при деца и възрастни. Като правило има добър ефект от използването на пеницилини.
4.3.2. Микоплазмена пневмония.
Това е около 10% от всички случаи на пневмония в тясно взаимодействащи екипи. Практически не се наблюдава при болнична пневмония. Децата в училищна възраст и възрастните се разболяват предимно по време на огнища на микоплазмени инфекции (есенно-зимния период). Характерно е постепенното начало с наличието на катарални феномени, сравнително ниска степен на клинични и рентгенологични белодробни симптоми и признаци на екстрапулмонални лезии (миалгия, конюнктивит, увреждане на миокарда, хемолитична анемия). Рентгенологично се характеризира със заздравяване и удебеляване на белодробния модел, петна потъмняване без анатомични граници, главно в долните участъци. Няма ефект от пеницилините и цефалоспорините.
4.3.3. Пневмония, причинена от хемофилни бацили.
Обикновено се случват на фона на хронична обструктивна белодробна болест, сърдечна недостатъчност, често при пушачи, в напреднала възраст, след неусложнени операции. Рентгенологично се открива фокусно-забелязано потъмняване. Няма ефект от пеницилините.
4.3.4. Легионелна пневмония.

Една форма на легионелна инфекция е около 5% от всички домашни и 2% от болничната пневмония. Рискови фактори са: земни работи, живеещи в близост до открити водни басейни, контакт с климатици (легионелите са част от естествени и изкуствени водни екосистеми, а в климатици живеят в кондензирана влага при охлаждане), състояния на имунодефицит. Характеризира се с остро начало, тежка, относителна брадикардия, признаци на екстрапулмонални лезии (диария, увеличен черен дроб, жълтеница, повишени нива на трансаминазите, пикочен синдром, енцефалопатия). Рентгенологично - частично затъмняване в долните участъци, наличие на плеврален излив. Разрушаването на белодробната тъкан е рядко. Няма ефект от пеницилините.
4.3.5. Chlamydia пневмония.
До 10% от всички вътрешни пневмонии (според серологични изследвания в САЩ) са нараснали. Рисковият фактор е контакт с птици (гълъбовъди, собственици и продавачи на птици). Възможни огнища в тясно взаимодействащи групи. Клинично се характеризира с остро начало, непродуктивна кашлица, объркване, ларингит, възпалено гърло (при половината от пациентите).
4.3.6. Стафилококова пневмония.
Това е около 5% от вътрешната пневмония, много по-често наблюдавана при грипни епидемии. Рисковият фактор е хроничен алкохолизъм, който може да се появи при пациенти в напреднала възраст. Обикновено се наблюдава остра поява, тежка интоксикация и се регистрира рентгенологично полисегментарна инфилтрация с многобройни огнища на разпадане (стафилококова унищожаване). При пробив в плевралната кухина се развива пиопневмоторакс. В кръвта - неутрофилна смяна, токсична зърненост на неутрофилите, анемия. Възможно е развитие на сепсис с огнища на септикопиемия (кожа, стави, мозък).
4.3.7. Пневмония, причинена от анаеробна инфекция.
Възникват в резултат на анаеробни микроорганизми на орофаринкса (бактероиди, актиномицети и др.) Обикновено при пациенти с алкохолизъм, епилепсия, с остри нарушения на мозъчното кръвообращение, в следоперативния период, в присъствието на назогастрална сонда, нарушения на гълтането (болести на ЦНС, дерматомиозит и др.). Рентгенологично, пневмонията обикновено се локализира в задния сегмент на горния лоб и горния сегмент на долния лоб на десния бял дроб. Средният дял е рядко засегнат. Може би развитието на белодробен абсцес и емпиема.
4.3.8. Пневмония, причинена от Klebsiella (пръчка на Friedlander).
Обикновено се срещат при пациенти с хроничен алкохолизъм, диабет, цироза на черния дроб, след тежки операции, на фона на имуносупресия. Характеризира се с остро начало, тежка интоксикация, дихателна недостатъчност, желеобразно храчки с мирис на изгоряло месо (прекъсващ симптом). Рентгенологично - често поражението на горния лоб с добре изразена междудолна бразда се издига надолу. Може би развитието на един абсцес.
4.3.9. Пневмония, причинена от Е. coli.
Често се срещат при пациенти със захарен диабет с хроничен пиелонефрит, епицистома, при пациенти със сенилна деменция с уринарна и фекална инконтиненция (пациенти в старчески дом). Често локализирани в долните лобове, склонни към развитието на емпиема.
4.3.10. Пневмония, причинена от Pseudomonas aeruginosa.
Една от формите на болнична пневмония, която се среща при тежки пациенти (злокачествени тумори, операции, трахеостомия), обикновено се намира в интензивните отделения, подложени на механична вентилация, бронхоскопия, други инвазивни проучвания, при пациенти с кистозна фиброза с гнозен бронхит, бронхиектазии.
4.3.11. Гъбична пневмония.
Обикновено те се появяват при пациенти с злокачествени тумори, хемобластоза, получаваща химиотерапия, както и при лица, лекувани продължително време с антибиотици (често рецидивиращи инфекции), имуносупресори (системен васкулит, трансплантация на органи). Няма ефект на пеницилин, цефалоспорин и аминогликозидни антибиотици.
4.3.12. Пневмоцистна пневмония.
Причинени от микроорганизма Phneumocystis carinii, принадлежащ към класа протозои (според някои данни на гъби). Той се среща главно при пациенти с първични и вторични имунодефицити, на фона на имуносупресивна терапия след трансплантация на органи, при пациенти с хемобластоза и с HIV инфекция. Съществува несъответствие между тежестта на състоянието и обективните данни. Рентгенологично характерни двустранни базални долен ретикуларен и ретикуларен фокален инфилтрат, предразположени към пролиферация. Може би образуването на кисти.
4.3.13. Вирусна пневмония.
Обикновено се срещат в периода на вирусни инфекции (епидемия от грип А и др.). Клиничната картина е доминирана от прояви на съответната вирусна инфекция (грип, аденовирусна инфекция, инфекция с респираторен синцитиален вирус). Физически и рентгенови симптоми на вирусна пневмония са оскъдни. Наличието на чиста вирусна пневмония не се признава от всички. Предполага се, че вирусите причиняват смущения в локалната система за белодробна защита (дефицит на Т-клетки, нарушения на фагоцитната активност, увреждане на цилиарния апарат), допринасящи за появата на бактериална пневмония. Вирусна (или "поствирусна") пневмония често не се признава, дори при пациенти, които имат "продължително" течение на остри респираторни вирусни инфекции, се развиват признаци на бронхиална обструкция, наблюдават се промени в кръвта. Често се диагностицира: остатъчни ефекти, прехвърлени на ТОРС.
В тясно взаимодействащи се групи най-често се срещат пневмококова, микоплазмена и вирусна пневмония. В раздела. 1 показва основните диференциални диагностични признаци на тези варианти на пневмония.
4.4. Идентифициране на причинителя на пневмония. Точната етиологична диагноза е основа за успешното лечение на пациент с пневмония. Около 30% от случаите на пневмония остават етиологично неидентифицирани, въпреки използването на адекватни изследователски методи.
4.4.1. Причините за липсата на етиологична диагноза на пневмония могат да бъдат:
- - липса на микробиологични изследвания;
- неправилно събрани материали за изследвания;
- предишно антибиотично лечение (преди да се вземе материала за изследване);
- липсата на етиологично значим патоген по време на проучването;
- неопределена клинична значимост на изолирания патоген (състояние на носителя, замърсяване с бактерии на орофаринкса, суперинфекция с антибактериална терапия);
- наличието на нови, все още не идентифицирани патогени;
- използване на неподходящ изследователски метод.
4.4.2. Основните методи за проверка на патогени на пневмония:
- микробиологично изследване на храчки, бронхиално зачервяване, бронхоалвеоларен лаваш на плеврален излив, кръв с количествена оценка на съдържанието на микрофлората;
- имунологични изследвания: идентифициране на бактериални агенти с помощта на имунни серуми в реакцията на латекс-аглутинация, противоимуноелектрофореза (в зависимост от чувствителността на използваните имунни серуми); откриване на специфични антитела с помощта на ензимен имуноанализ (най-чувствителен метод), непряка имунофлуоресцентна реакция (най-ефективният метод), непряка хемаглутинационна реакция, свързващо се с комплемента; имунофлуоресцентен метод за откриване на вирусни компоненти.
4.4.3. Наред с провеждането на микробиологични и други проучвания, или при липса на такава възможност, се изискват следи от храчки, оцветени с Грам (достъпни за всяка медицинска институция). Грам-положителните микроорганизми се оцветяват в синьо-виолетови тонове. Това проучване ви позволява да определите условно дали патогенът принадлежи към грам-положителни или грам-отрицателни микроорганизми, което до известна степен улеснява избора на антибиотик.
Критериите за адекватност на лекарствата (принадлежащи към храчките), оцветени от грам:
- броят на епителните клетки (основният източник е орофаринкса) е по-малко от 10 на 100 преброени клетки;
- разпространението на неутрофилите над епителните клетки; броят на неутрофилите трябва да бъде 25/100 и повече;
- разпространението на микроорганизми от същия морфологичен тип (80% от всички микроорганизми в или около неутрофилите);

5. Пневмония при възрастни хора


Поради увеличаването на продължителността на живота проблемът с пневмонията в по-късна възраст придобива специално медицинско и социално значение. В Съединените щати, на 1000 възрастни хора, живеещи у дома, честотата на пневмония е 25-45 годишно, 60–115 случая в гериатрични институции, а честотата на нозокомиалната пневмония достига 250 на 1000. В приблизително 50% от случаите на пневмония при възрастни хора, смъртоносни и заемат четвърто място сред причините за смъртност при пациенти на възраст над 65 години. В допълнение, пневмонията в напреднала възраст има своите клинични особености, с които често се свързват трудности и грешки в диагностиката и неуспеха на лечението.
Фактори, допринасящи за развитието на пневмония при възрастни хора:
- сърдечна недостатъчност;
- хронични оструктивни белодробни заболявания;
- Заболявания на ЦНС (съдови, атрофични);
- онкологични заболявания;
диабет, инфекции на пикочните пътища (източник на инфекция);
- неотдавнашни операции;
- болничен престой, интензивни отделения;
- лекарствена терапия (антибактериални лекарства, глюкокортикостероиди, цитостатици, антиациди, H2-блокери и др.), намаляващи имунния отговор;
- остри респираторни вирусни инфекции (грип, респираторно синцитиална инфекция);
- хиподинамия (особено след операции), създавайки "местни условия" за развитието на инфекцията.
Делът на различните микроорганизми в развитието на пневмония при възрастните е представен в Таблица. 2.
Клиничните характеристики на пневмония при пациенти в напреднала възраст са:
- незначителни физически симптоми, честа липса на местни клинични и радиологични признаци на белодробно възпаление, особено при дехидратирани пациенти в напреднала възраст (нарушение на процесите на ексудация);
- двусмислено тълкуване на откриваемото хриптене (може да се чуе в долните части на възрастните и без наличие на пневмония като проявление на явлението затваряне на дихателните пътища), области на притъпяване (трудно е да се разграничи пневмонията от ателектазата);
- често отсъствие на остра поява, болка;
- чести заболявания на централната нервна система (объркване, сънливост, дезориентация), които се проявяват остро и не корелират със степента на хипоксия (може да са първите клинични прояви на пневмония и често се разглеждат като остри нарушения на мозъчната циркулация);
- недостиг на въздух като основен симптом на заболяването, не се обяснява с други причини (сърдечна недостатъчност, анемия и др.);
- изолирана треска без признаци на локално белодробно възпаление (при 75% от пациентите температурата е над 37,5 ° C);
- влошаване на общото състояние, намаляване на физическата активност, внезапна и не винаги обяснима загуба на умения за самообслужване;
- необяснимо падане, често предшестващо появата на признаци на пневмония (не винаги е ясно дали падането е една от проявите на пневмония или последните се развиват след падане);
- обостряне и декомпенсация на съпътстващи заболявания (интензификация или поява на признаци на сърдечна недостатъчност, нарушения на сърдечния ритъм, декомпенсация на захарен диабет, признаци на дихателна недостатъчност и др.). Често тези симптоми се появяват в клиничната картина на преден план;
- продължителна резорбция на белодробна инфилтрация (до няколко месеца).

6. Оценка на тежестта на пневмонията


Въз основа на клиничната картина, рентгеновите данни и някои лабораторни показатели е необходимо да се оцени тежестта на пневмонията при всеки конкретен случай. Основните клинични критерии за тежестта на заболяването са степента на дихателна недостатъчност, тежестта на интоксикацията, наличието на усложнения, декомпенсацията на съпътстващи заболявания. Адекватната оценка на тежестта на пневмонията е от голямо практическо значение при предписването на лечение (избор на антибиотик, естеството и степента на симптоматичната терапия, необходимостта от интензивна терапия и др.).
В раздела. 3 изброява основните критерии, които определят тежестта на пневмонията.

7. Усложнения от пневмония


Усложнението на пневмонията трябва да се разглежда като развитие на патологичния процес в бронхопулмоналните или други системи, което не е пряко проявление на белодробно възпаление, но е етиологично и патогенетично свързано с него, характеризиращо се с специфични (клинични, морфологични и функционални) прояви, които определят хода, прогнозата, механизмите на танатогенезата.
7.1. Белодробни усложнения:
- парапневмоничен плеврит;
- плеврален емпием;
- абсцес и гангрена на белия дроб;
- множествено разрушаване на белите дробове;
- бронхообструктивен синдром;
- остра респираторна недостатъчност (синдром на дистрес) под формата на опция за консолидация (поради масивно увреждане на белодробната тъкан, като лобарна пневмония) и едематозен вариант (белодробен оток).
7.2. Екстрапулмонални усложнения:
- остра белодробно сърце;
- инфекциозен токсичен шок;
- неспецифичен миокардит, ендокардит, перикардит;
- сепсис (често с пневмококова пневмония);
- менингит, менингоенцефалит;
- DIC синдром;
- психоза (с тежка, особено при възрастните);
- анемия (хемолитична анемия при микоплазма и вирусна пневмония, анемия при разпределение на желязо);

8. Формулиране на диагнозата пневмония


При формулирането на диагнозата пневмония, тя трябва задължително да отразява:
- нозологична форма с указание за етиология (приблизителна, най-вероятно проверена);
- наличие на фонова патология;
- локализация и разпространение на белодробно възпаление (сегмент, лоб, едностранна или двустранна лезия);
- тежест на пневмония;
- наличието на усложнения (белодробна и извън белодробна);
- фаза (пик, резолюция, възстановяване) и динамика (резултати) на заболяването.
Формулирането на диагнозата трябва да започне с нозологичната форма на пневмония, съответстваща на клинични, радиологични, епидемиологични и други критерии, с изключение на подобни на синдром подобни заболявания (туберкулоза, тумори, белодробен васкулит и др.).
Във връзка с установената традиция, лекарите използват термина "остра пневмония" при формулирането на диагноза, въпреки че Международната класификация на болестите не съдържа термина "остра пневмония".
Във всеки случай, ако е възможно, трябва да се посочи причинителят на пневмония. При отсъствие на точна проверка трябва да се посочи индикативен етиологичен вариант, като се вземат предвид клиничните рентгенологични, епидемиологични и други характеристики или данни за оцветяване на храчки по грам. Етиологичният подход определя избора на емпирична антимикробна терапия.
Ако има фонова патология, е необходимо да се посочи в диагнозата, като се набляга на вторичния характер на заболяването (наличието на хронични обструктивни белодробни заболявания, сърдечна недостатъчност, диабет, белодробни тумори, имунодефицит и др.). Този компонент на диагнозата е важен при избора на индивидуална програма за лечение и рехабилитация, тъй като повечето от така наречената вторична пневмония придобива сложен и продължителен курс.
Локализация и разпространение. Въз основа на клинични и главно радиологични данни, лекарят трябва задължително да посочи броя на засегнатите сегменти (1 или повече), дела (1 или повече), едно- или двустранно увреждане.
Тежестта на пневмонията трябва да бъде отразена в диагнозата, тъй като тя определя не само характера на антимикробната терапия, но и особеностите на симптоматичното лечение, необходимостта от интензивна терапия, прогнозата на заболяването.
Усложнения от пневмония. Трябва да се посочат както белодробните, така и извънплазмените усложнения.
Фаза на заболяването. Показанието за фазата на заболяването (топлина, разделителна способност, възстановяване, продължителен курс) е важно за определяне на тактиката на лечение и рехабилитационни мерки. Така че, ако пациент с пневмония е в разделителна фаза и микробната агресия се потиска с помощта на антибактериална терапия (изчезване на интоксикация, нормализиране на температурата), тогава не се посочва по-нататъшна антибактериална терапия. Често в периода на възстановяване се наблюдава субфебрилна температура (субфебрилно възстановяване на конвалесцентите), астения, увеличаване на СУЕ, които не изискват антибиотична терапия и очевидно са отражение на процесите на саногенезата.
При продължително протичане на пневмония трябва да се разберат ситуации, при които след 4 седмици от началото на заболяването, на фона на общо положителна клинична и радиологична динамика (или тенденции към нея), симптоми като непродуктивна кашлица, ниска температура, астеничен синдром и повишен белодробен модел по време на радиологично проучване. Не винаги е лесно да се начертае ясна граница между естествения процес на възстановяване и действителния продължителен курс поради нарушения в локалната система за белодробна защита, имунодефицитен статус, хронична белодробна патология, хроничен алкохолизъм, сегментален бронхит в постпневмоничната зона (обща причина) и др. Всеки един от тези фактори трябва да бъде своевременно идентифициран и взет под внимание за целенасочена корекция (имуностимулация, ендобронхиална реорганизация и др.).


1. Остра пневмония. Кръгла маса. Ter архив 1988; 3: 9-16.
2. Нонников В. Е. Антибактериална терапия на пневмония при лица над 60 години. Clinical Pharmacology and Therapy 1994; 3: 49-52.
3. Чучалин А. Г. Пневмония. Clinical Pharmacology and Therapy 1995; 4: 14-17.
4. Монтгомери Г. Пневмония. Post grade med 1991; 9 (5): 58-73.

Russian Medical Journal (Рак на гърдата) се опитва да задоволи нуждата от медицинска информация.

Допълнителни Статии За Ларингит