Белодробната емболия е една от най-честите причини за внезапна смърт, причинена от аномалии в сърдечно-съдовата система. Той се среща с честота 1 случай на 100 000 население и се диагностицира in vivo само в 30% от случаите.
Белодробната емболия (или белодробна емболия) е състояние, което е придружено от пълно или частично запушване на главния ствол или клони на белодробната артерия с кръвен съсирек и рязко намаляване на кръвния обем в кръвния поток на белите дробове.
причини
При тромбоемболизъм венозният тромб, който се появява в дълбоките вени (най-често във вените на долните крайници), запушва лумена на белодробната артерия и по-малко количество кръв тече към определена част от белия дроб (или към целия бял дроб). Сърцето спира да се свива и засегнатата част на белия дроб не участва в газообмена, а пациентът развива хипоксия. Това състояние води до намаляване на коронарния кръвен поток, левокамерна недостатъчност, понижаване на кръвното налягане, миокарден инфаркт, оток или ателектазис на белия дроб. Често белодробният емболизъм води до развитие на кардиогенен шок.
Тромбоемболизмът може да бъде причинен от такива фактори:
- увреждане на стените на венозния съд с тромбофлебит, флебит и наранявания;
- повишена кръвна коагулация при наследствени заболявания на кръвната система, медикаменти (хормонални контрацептиви и др.), хронични възпалителни заболявания;
- локално забавяне на кръвния поток при продължителна компресия на тъканите, продължително почивка на легло, дълги полети и пътувания.
Рисковата група може да включва такива категории лица:
- възрастните хора;
- бременни и роднини;
- пациенти с разширени крака;
- пациенти със затлъстяване;
- пациенти в следоперативния период;
- пациенти с разширена кардиомиопатия, предсърдно мъждене, трикуспиден ендокардит;
- пациенти с рак, болест на Crohn, системен лупус еритематозус, нефротичен синдром, еритремия, пароксизмална нощна хемоглобинурия и др.
симптоми
Клиничната картина на белодробната емболия зависи от степента на тромбоза:
- немасивна белодробна емболия: ако тромб е повреден в 30% от белодробните артерии, пациентът не показва признаци на увреждане за известно време, а след това се появява задух, кашлица с кръв в слюнката, болка в гърдите и треска, а рентгеновата снимка показва „триъгълна сянка“ лесно;
- субмасивна белодробна емболия: при поражението на 30-50% от белодробните артерии, пациентът се появява бледност, задух, бързо дишане, цианоза на ушите, нос, устни и върхове на пръстите, тревожност, бързо сърцебиене, кръвно налягане не може да намалее, болки в сърцето, които стават по-ясно изразен, когато се опитва да легне;
- масивна белодробна емболия: ако са засегнати повече от 50% от белодробните артерии, кръвното налягане на пациента рязко спада, задухът се увеличава и припадне, и може да настъпи бърза смърт.
Най-честите признаци на белодробна емболия са задух и засилено дишане. По правило те се появяват внезапно и състоянието на пациента се влошава, когато се опитва да легне. Белодробната тромбоза може да бъде придружена от болка или дискомфорт в гърдите и хемоптиза. При масивна и субмасивна белодробна емболия, цианоза на устните, ушите, носа може да достигне до чугунен оттенък.
диагностика
Диагнозата на белодробната емболия може да се извърши само в болница. Пациентът може да получи следните изследователски методи:
- D-димерен анализ на кръв;
- ЕКГ;
- рентгенография на гърдите;
- белодробна сцинтиграфия;
- ехокардиография;
- Ултразвуково изследване на вените на долните крайници;
- CT сканиране с контрастно средство;
- ангиография;
- ангиография.
лечение
Лечението на белодробната емболия включва следните дейности:
- спасяване на живота на пациента;
- възстановяване на кръвообращението;
- предупреждение за повтаряща се белодробна емболия.
При признаци на белодробен тромбоемболизъм, пациентът трябва да бъде напълно сдържан и да бъде призована кардиологична бригада за бърза помощ за спешна хоспитализация в интензивното отделение.
Службите за спешна помощ могат да включват такива дейности:
- Спешна катетеризация на централната вена и инфузия на реополиглюкин или глюкозо-новокаинова смес.
- Интравенозно приложение на хепарин, далтепарин или еноксапарин.
- Анестезия с наркотични аналгетици (Morin, Promedol, Fentanyl, Droperidol, Leksir).
- Кислород терапия.
- Въвеждане на тромболитици (тъканно плазмен активатор, стрептокиназа, урокиназа).
- С признаци на аритмия се прилагат антиаритмични лекарства (дигоксин, магнезиев сулфат, АТФ, нифидипин, панангин, лизиноприл, рамиприл и др.).
- За шокови реакции, пациентът се инжектира с Гирокортизон или Преднизон и спазмолитици (Папаверин, Еуфилин, No-shpa).
Ако е невъзможно да се премахне белодробната емболия по консервативен начин, на пациента се дава белодробна емболектомия или интраваскуларна ембоктомия чрез специален катетър, който се вкарва в сърдечните камери и белодробната артерия.
След предоставяне на спешна помощ, на пациента се предписват лекарства за предотвратяване на образуването на вторичен съсирек:
- хепарини с ниско молекулно тегло: Nadroparin, Dalteparin, Еноксапарин;
- непреки антикоагуланти: Варфарин, Фениндион, Синкумар;
- тромболитици: стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза.
Продължителността на лекарствената терапия зависи от степента на вероятност от повтаряща се белодробна емболия и се определя индивидуално. По време на приема на тези антикоагуланти пациентът трябва да бъде подложен на редовни кръвни изследвания за възможно коригиране на дозата.
В някои случаи се наблюдава значително подобрение на състоянието на пациента в рамките на няколко часа след началото на лекарствената терапия, а след 1-2 дни настъпва пълно лизиране (разтваряне) на кръвни съсиреци. Прогнозата за успех на лечението се определя от броя на блокираните белодробни съдове, размера на ембола, наличието на адекватно лечение и тежките съпътстващи заболявания на белите дробове и сърцето, което може да усложни хода на белодробната емболия. При пълно запушване на белодробната артерия, смъртта на пациента се появява незабавно.
Кратко образователно видео за това как се случва белодробната емболия:
Първа програма, програма „Живей здравословно” с Елена Малишева на тема „Белодробна тромбоемболия”
Тромбоемболия на белодробната артерия (PE) - причини, диагноза, лечение
Концепцията за белодробна емболия
Честота на развитие и смъртност поради белодробна емболия
Днес белодробната емболия се счита за усложнение на някои соматични заболявания, следоперативни и следродови състояния. Смъртността от това най-тежко усложнение е много висока и заема трето място сред най-честите причини за смъртност сред населението, което дава първите две позиции на сърдечно-съдовата и онкологичната патология.
В момента случаите на белодробна емболия в следните случаи са станали по-чести: t
- на фона на тежка патология;
- в резултат на сложна операция;
- след нараняване.
Тромбоемболизъм на белодробната артерия е патология с изключително тежко течение, голям брой хетерогенни симптоми, висок риск от смърт за пациента, а също и с трудност при навременна диагноза. Данните от аутопсията (след смъртта) показват, че белодробната емболия не е била бързо диагностицирана при 50-80% от хората, умрели по тази причина. Тъй като белодробният тромбоемболизъм протича бързо, става ясно колко е важно бързото и правилно поставяне на диагнозата и, в резултат, осигуряването на адекватно лечение, което може да спаси живота на човека. Ако не се диагностицира белодробната емболия, смъртността поради липса на адекватна терапия е около 40-50% от пациентите. Смъртността сред пациентите с белодробен тромбоемболизъм, които получават адекватно лечение навреме, е само 10%.
Причини за белодробна емболия
Общата причина за всички варианти и видове белодробен тромбоемболизъм е образуването на кръвни съсиреци в съдове с различна локализация и размер. Такива кръвни съсиреци впоследствие се прекъсват и пренасят в белодробните артерии, блокират ги и спират притока на кръв извън тази област.
Най-често срещаното заболяване, водещо до белодробна емболия, е тромбоза на дълбоките вени на краката. Тромбозата на вените на краката е често срещано явление, а липсата на адекватно лечение и правилната диагноза на това патологично състояние значително повишава риска от белодробна емболия. Така, белодробната емболия се развива в 40-50% от пациентите с тромбоза на бедрените вени. Всяка операция може да бъде усложнена и от развитието на белодробна емболия.
Рискови фактори за белодробна емболия
Класификация на белодробната тромбоемболия
Белодробният тромбоемболизъм има много възможности за протичане, прояви, тежест на симптомите и др. Следователно класификацията на тази патология се извършва въз основа на различни фактори:
- мястото на запушване на кораба;
- размера на запушен съд;
- обема на белодробните артерии, чието кръвоснабдяване е спряло в резултат на ембола;
- хода на патологичното състояние;
- най-изразените симптоми.
Съвременната класификация на белодробната емболия включва всички по-горе показатели, които определят неговата тежест, както и принципите и тактиката на необходимата терапия. На първо място, курсът на белодробната емболия може да бъде остър, хроничен и повтарящ се. Според обема на засегнатите съдове, белодробната емболия се разделя на масивна и не масивна.
Класификацията на белодробната емболия в зависимост от локализацията на тромба се основава на нивото на засегнатите артерии и съдържа три основни типа:
1. Емболизъм на ниво сегментарни артерии.
2. Емболизъм на нивото на лобарните и междинните артерии.
3. Емболизъм на нивото на основните белодробни артерии и белодробния ствол.
Разпределени чрез белодробна емболия, според нивото на локализация в опростена форма, до блокиране на малки или големи клони на белодробната артерия.
Също така, в зависимост от местоположението на тромба, се различават стените на лезията:
- надясно;
- ляв;
- от двете страни.
В зависимост от характеристиките на клиниката (симптоми), белодробната емболия се разделя на три типа:
I. Инфаркт пневмония - е тромбоемболизъм на малките клони на белодробната артерия. Проявява се с недостиг на въздух, влошено изправено, хемоптиза, висока сърдечна честота, както и болки в гърдите.
II. Остра белодробно сърце - е тромбоемболия на големите клони на белодробната артерия. Проявява се със задух, ниско налягане, кардиогенен шок, болка от ангина.
III. Немотивиран недостиг на въздух - е повтаряща се белодробна емболия на малки клони. Проявява се с недостиг на въздух, симптоми на хронична белодробна болест на сърцето.
Тежестта на белодробната емболия
Степента на белодробно увреждане в белодробния тромбоемболизъм
артерия
Степента на нарушения в кръвта в зависимост от стойностите на вентрикуларното налягане в сърцето и белодробния ствол са представени в таблицата.
Симптоми на различни видове белодробен тромбоемболизъм
За да се диагностицира тромбоемболизма на белодробната артерия във времето, е необходимо ясно да се разберат симптомите на заболяването, както и да се внимава за развитието на тази патология. Клиничната картина на белодробния тромбоемболизъм е много разнообразна, тъй като се определя от тежестта на заболяването, степента на развитие на необратими промени в белите дробове, както и от признаци на основното заболяване, което е довело до развитието на това усложнение.
Общ за всички варианти на белодробни тромбоемболични признаци (задължително):
- задух, развиващ се внезапно, по някаква странна причина;
- увеличаване на броя на сърдечните удари над 100 на минута;
- бледа кожа със сив оттенък;
- болка локализирана в различни части на гръдния кош;
- нарушение на чревната подвижност;
- дразнене на перитонеума (напрегната коремна стена, болка при усещане на корема);
- рязко кръвоснабдяване на вените на шията и слънчевия сплит с изпъкнали, аортни пулсации;
- сърдечен шум;
- тежко ниско кръвно налягане.
Тези признаци винаги се откриват в белодробната емболия, но нито един от тях не е специфичен.
Може да се развият следните симптоми (по избор):
- кашлица кръв;
- треска;
- болка в гърдите;
- течност в гръдната кухина;
- припадъци;
- повръщане;
- кома;
- конвулсивна дейност.
Характеристика на симптомите на белодробен тромбоемболизъм
По-подробно разгледайте характеристиките на тези симптоми (задължителни и незадължителни). Диспнея се развива внезапно, без никакви предварителни признаци и няма очевидни причини за появата на тревожен симптом. Недостиг на въздух се случва, когато вдишвате, звучи тихо, с шумолещ оттенък и винаги присъства. В допълнение към недостиг на въздух, белодробният тромбоемболизъм постоянно се придружава от увеличаване на сърдечната честота от 100 удара в минута и повече. Кръвното налягане рязко спада, като степента на намаляване е обратно пропорционална на тежестта на заболяването. Колкото по-ниско е кръвното налягане, толкова по-масивни са патологичните промени, причинени от белодробната тромбоемболия.
Болестите усещания се характеризират със значителен полиморфизъм и зависят от тежестта на тромбоемболизма, обема на засегнатите съдове и степента на общите патологични нарушения в организма. Например, запушване на ствола на белодробната артерия по време на белодробна емболия ще доведе до развитие на болки в гърдите, които имат остър, разкъсващ характер. Тази проява на болковия синдром се определя от компресията на нервите в стената на запушен съд. Друг вариант на белодробна емболична болка е подобна на ангина, при изстискване, развиват се дифузни болки в сърцето, които могат да излъчват към ръката, лопатката и т.н. С развитието на усложненията на белодробната емболия под формата на белодробен инфаркт, болката се локализира в целия гръден кош и се увеличава с изпълнението на движенията (кихане, кашлица, дълбоко дишане). Рядко болката при тромбоемболизъм се локализира вдясно под ребрата, в областта на черния дроб.
Кръвоносна недостатъчност, която се развива по време на тромбоемболизъм, може да предизвика развитие на мъчителна хълцане, чревна пареза, напрежение в предната стена на корема, както и изпъкване на големи повърхностни вени на голямото кръвообращение (шия, крака и др.). Кожата става бледа и може да се развие сив или пепеляв оттенък, сините устни се присъединяват по-рядко (главно с масивна белодробна емболия).
В някои случаи можете да слушате сърдечен шум в систола, както и да откриете галопираща аритмия. С развитието на белодробен инфаркт, като усложнение на белодробната емболия, може да се наблюдава хемоптиза при около 1/3 1/2 пациенти, в комбинация с остра болка в гърдите и висока температура. Температурата продължава от няколко дни до седмица и половина.
Тежката белодробна емболия (масивна) е съпътствана от нарушения на мозъчното кръвообращение със симптоми на централен генезис - припадък, замаяност, гърчове, хълцане или кома.
В някои случаи симптомите, причинени от белодробна тромбоемболия, са свързани със симптоми на остра бъбречна недостатъчност.
Симптомите, описани по-горе, не са специфични специфично за белодробната емболия, така че за правилната диагноза е важно да се събере цялата история на заболяването, като се обърне специално внимание на наличието на патологии, водещи до съдова тромбоза. Тромбоемболията на белодробната артерия обаче непременно се съпровожда от развитие на недостиг на въздух, увеличаване на сърдечната честота (тахикардия), засилено дишане, болка в гърдите. Ако тези четири симптома отсъстват, тогава човек няма белодробен тромбоемболизъм. Всички други симптоми трябва да се разглеждат заедно, като се има предвид наличието на дълбока венозна тромбоза или инфаркт, които трябва да поставят лекаря и близките роднини на пациента в предпазлива позиция по отношение на високия риск от развитие на белодробна емболия.
Усложнения на белодробната емболия
Основните усложнения на белодробната емболия са следните:
- белодробен инфаркт;
- парадоксален емболизъм на съдове с голям кръг;
- хронично повишаване на налягането в съдовете на белите дробове.
Трябва да се помни, че навременното и адекватно лечение ще намали риска от усложнения.
Тромбоемболията на белодробната артерия причинява сериозни патологични промени, водещи до увреждане и сериозни нарушения във функционирането на органите и системите.
Основните патологии, развиващи се в резултат на белодробна емболия:
- белодробен инфаркт;
- плеврит;
- пневмония;
- белодробен абсцес;
- емпием;
- пневмоторакс;
- остра бъбречна недостатъчност.
Блокирането на големи съдове на белия дроб (сегментално и лобарно) в резултат на развитието на белодробна емболия често води до белодробен инфаркт. Средно, белодробният инфаркт се развива в рамките на 2-3 дни от момента, в който съдът е блокиран с тромб.
Белодробният инфаркт усложнява белодробната емболия с комбинация от няколко фактора:
- запушване на съда с кръвен съсирек;
- намаляване на кръвоснабдяването в областта на белия дроб поради намаляване на бронхиалното дърво;
- нарушаване на нормалното преминаване на въздуха през бронхите;
- наличието на сърдечно-съдова патология (сърдечна недостатъчност, стеноза на митралната клапа);
- наличие на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).
Типичните симптоми на това усложнение на белодробната емболия са следните:
- остра болка в гърдите;
- кашлица кръв;
- задух;
- увеличаване на сърдечната честота;
- свеж звук при дишане (крепитус);
- хриптене над засегнатия участък на белия дроб;
- треска.
Болката и крепитът се развиват в резултат на изпотяване на течности от белите дробове и тези явления стават по-изразени при извършване на движения (кашлица, дълбоко дишане или издишване). Течността постепенно се разтваря, докато болката и крепитът се намаляват. Възможно е обаче да се развие различна ситуация: продължителното присъствие на течност в гръдната кухина води до възпаление на диафрагмата и след това се включва остра болка в корема.
Плевритът (възпаление на плеврата) е усложнение на белодробния инфаркт, което се причинява от изпотяване на патологичната течност от засегнатата част на органа. Количеството течност, което трябва да се помете, обикновено е малко, но достатъчно, за да задейства плеврата при възпалителния процес.
В белите дробове в развитието на инфаркта, засегнатите тъкани претърпяват дезинтеграция с образуването на абсцес (абсцес), развивайки се в голяма кухина (кухина) или емпиема. Такъв абсцес може да бъде отворен и неговото съдържание, състоящо се от продуктите на разпадане на тъканите, влиза в плевралната кухина или в лумена на бронха, през който се отстранява отвън. Ако белодробната емболия се предшества от хронична инфекция на бронхите или белите дробове, зоната на лезията, причинена от инфаркт, ще бъде по-голяма.
Пневмоторакс, плеврален емпием или абсцес са доста редки след белодробен инфаркт, причинен от PE.
Патогенеза на белодробния тромбоемболизъм
Цялата съвкупност от процеси, когато един съд е блокиран от тромб, посоката на тяхното развитие, както и възможните резултати, включително усложненията, се нарича патогенеза. По-подробно разгледайте патогенезата на белодробната емболия.
Оклузията на белите дробове води до развитие на респираторни нарушения и кръвоносна патология. Прекратяването на кръвоснабдяването в белодробната област се причинява от запушване на съда. В резултат на запушване с кръвен съсирек, кръвта не може да премине извън тази зона на съда. Ето защо, всички бели дробове, които остават без кръвоснабдяване, образуват така нареченото „мъртво пространство“. Цялата площ на „мъртвото пространство“ на белия дроб намалява и луменът на съответните бронхи е силно стеснен. Принудителната дисфункция с нарушаване на нормалното хранене на дихателните органи се влошава от намаляването на синтеза на специална субстанция - повърхностноактивно вещество, което поддържа алвеолите на белия дроб в непрекъснато състояние. Нарушената вентилация, храненето и малкото количество повърхностноактивни вещества са ключови фактори за развитието на ателектазата на белите дробове, която може да се развие напълно в рамките на 1-2 дни след белодробната емболия.
Блокирането на белодробната артерия също значително намалява площта на нормалните, активно функциониращи съдове. Освен това, малки кръвни съсиреци запушват малки съдове и големи - големи клони на белодробната артерия. Това явление води до увеличаване на работното налягане в малкия кръг, както и до развитие на сърдечна недостатъчност като белодробно сърце.
Често ефектите на рефлексните и неврохуморалните механизми на регулиране се свързват с преките последици от съдова оклузия. Целият комплекс от фактори заедно води до развитие на тежки сърдечно-съдови заболявания, които не съответстват на обема на засегнатите съдове. Тези рефлексни и хуморални механизми на саморегулиране включват преди всичко рязко стесняване на кръвоносните съдове под действието на биологично активни вещества (серотонин, тромбоксан, хистамин).
Образуването на тромби във вените на краката се развива на базата на наличието на три основни фактора, които се обединяват в комплекс, наречен „Virchow Triad”.
Триадата на Вирхов включва:
- площта на повредената вътрешна стена на съда;
- намален приток на кръв във вените;
- синдром на кръвосъсирване.
Тези компоненти водят до прекомерно образуване на кръвни съсиреци, които могат да доведат до белодробна емболия. Тромбът, който е слабо прикрепен към стената на съда, т.е. плаващ, е най-опасен.
Достатъчно "пресни" кръвни съсиреци в белодробните съдове могат да бъдат разтворени и с малко усилия. Такова разтваряне на кръвен съсирек (lizirovania), като правило, започва от момента на неговото фиксиране в съда с затварянето на последния, и този процес се извършва в рамките на една и половина до две седмици. Тъй като тромбът се резорбира и нормалното кръвоснабдяване към белодробната област се възстановява, органът се възстановява. Това означава, че пълното възстановяване е възможно с възстановяването на функциите на дихателния орган след белодробна емболия.
Рецидивираща белодробна емболия - запушване на малки клони на белодробната артерия.
За съжаление, белодробната емболия може да се повтори няколко пъти по време на живота. Такива повтарящи се епизоди на това патологично състояние се наричат рецидивиращ белодробен тромбоемболизъм. 10-30% от пациентите, които вече са страдали от тази патология, са обект на повтаряща се белодробна емболия. Обикновено един човек може да понася различен брой епизоди на белодробна емболия, вариращи от 2 до 20. Голям брой прехвърлени епизоди на белодробна емболия обикновено се представят чрез запушване на малки клони на белодробната артерия. Така, повтарящата се форма на хода на белодробната емболия е морфологично блокиране на малките клони на белодробната артерия. Такива многобройни епизоди на запушване на малките съдове обикновено водят впоследствие до емболизация на големи клони на белодробната артерия, която образува масивна белодробна емболия.
Развитието на рецидивираща белодробна емболия се насърчава от наличието на хронични заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система, както и от онкологични патологии и хирургични интервенции на органите на корема. Рецидивиращата белодробна емболия обикновено няма ясни клинични признаци, което води до изтриване на курса. Следователно, това състояние рядко се диагностицира правилно, тъй като в повечето случаи се приемат неизразени признаци за симптоми на други заболявания. По този начин е трудно да се диагностицира повтарящата се белодробна емболия.
Най-често рецидивиращата белодробна емболия се маскира като редица други заболявания. Обикновено тази патология се изразява в следните състояния:
- повтаряща се пневмония, която възниква по неизвестна причина;
- поява на плеврит в продължение на няколко дни;
- припадъци;
- сърдечно-съдов колапс;
- пристъпи на астма;
- увеличаване на сърдечната честота;
- задух;
- висока температура, която не се отстранява чрез антибактериални лекарства;
- сърдечна недостатъчност при липса на хронични сърдечни или белодробни заболявания.
Рецидивираща белодробна емболия води до развитие на следните усложнения:
- пневмосклероза (заместване на белодробната тъкан със съединителна тъкан);
- емфизем;
- повишено налягане в белодробната циркулация (хипертония на белите дробове);
- сърдечна недостатъчност.
Повтарящият се белодробен тромбоемболизъм е опасен, защото може да мине друг епизод с внезапна смърт.
Диагностика на белодробната емболия
Диагнозата на белодробната емболия е доста трудна. За да се подозира тази конкретна болест, трябва да се има предвид възможността за нейното развитие. Затова винаги трябва да обръщате внимание на рисковите фактори, които предразполагат към развитието на белодробна емболия. Детайлното разпитване на пациента е жизненоважна необходимост, тъй като индикация за наличие на сърдечни пристъпи, операции или тромбоза, ще помогне за правилно определяне на причината за белодробната емболия и зоната, от която е вкаран тромба, който блокира белодробния съд.
Всички други проучвания, проведени за идентифициране или изключване на белодробната емболия, са разделени в две категории:
- задължително, което се предписва на всички пациенти с предполагаема диагноза на белодробна емболия, за да го потвърдят (ЕКГ, рентгенова снимка, ехокардиография, сцинтиграфия на белите дробове, ултразвуково изследване на вените на краката);
- допълнителни, които се провеждат, ако е необходимо (ангиопулмография, илеокаваграфия, налягане в камерите, предсърдията и белодробната артерия).
Разгледайте стойността и информативността на различни диагностични методи за откриване на белодробна емболия.
Сред лабораторните параметри, по време на белодробната емболия, стойностите на следната промяна:
- повишена концентрация на билирубин;
- увеличаване на общия брой левкоцити (левкоцитоза);
- повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR);
- повишаване на концентрацията на продуктите на разпадане на фибриноген в кръвната плазма (главно D-димери).
При диагностицирането на тромбоемболизма е необходимо да се вземе предвид развитието на различни радиологични синдроми, които отразяват лезии на определени нива на кръвоносните съдове. Честотата на някои радиологични признаци, в зависимост от различните нива на белодробна съдова обструкция при белодробна емболия, е представена в таблицата.
Какво е белодробна емболия?
Белодробната емболия е изключително опасно за живота състояние, което се развива в резултат на запушване на кръвния поток в една или повече клони на белодробната артерия. Често тромбоемболията води до незабавна смърт на пациента, а при масивна тромбоза смъртният изход се появява толкова бързо, че нито една спешна мярка, дори в болница, често не е ефективна.
Според статистиката пълното или частично блокиране на кръвния поток се нарежда на второ място сред причините за преждевременна смърт при възрастните хора. По правило в тази категория присъствието на патология се открива посммутно. При сравнително младите хора развитието на тромбоемболизъм само в 30% води до бърза смърт, като при тази категория често е възможно да се минимизират рисковете от обширен белодробен инфаркт.
Етиология на заболяването
В момента тромбоемболизма на белодробната артерия не се счита за самостоятелно заболяване, тъй като това патологично състояние обикновено се развива на фона на сърдечносъдово заболяване, което човек има. В 90% от случаите на развитие на такова състояние като белодробна емболия, причините за проблема се крият в различните патологии на сърдечно-съдовата система. Патологиите на сърдечно-съдовата система, които могат да предизвикат развитието на белодробна емболия, включват:
- дълбока венозна тромбоза;
- разширени вени;
- тромбофлебит;
- митрална стеноза с ревматизъм:
- исхемична болест на сърцето;
- предсърдно мъждене на всяка етиология;
- инфекциозен ендокардит;
- неревматичен миокардит;
- кардиомиопатия;
- тромбофилия;
- тромбоза на долната вена кава.
По-рядко, блокирането на притока на кръв в белодробните артерии протича на фона на различни онкологични проблеми, респираторни заболявания, автоимунни заболявания и големи увреждания. Повечето допринасят за развитието на белодробна емболия злокачествени тумори на стомаха, панкреаса и белите дробове. Често такова нарушение на притока на кръв в белите дробове е свързано с генерализиран септичен процес. В допълнение, появата на белодробна емболия може да е следствие от антифосфолипидния синдром, при който в човешкото тяло се образуват специфични антитела към фосфолипиди, тромбоцити, нервна тъкан и ендотелни клетки, което води до образуването на емболи.
Може да настъпи наследствена предразположеност към развитието на белодробна емболия. Освен това могат да бъдат разграничени редица предразполагащи фактори за развитието на белодробна емболия, които, въпреки че не причиняват директно развитието на това патологично състояние, съществено допринасят значително за това. Тези предразполагащи фактори включват:
- принудителна почивка на легло за болести;
- напреднала възраст;
- заседнал начин на живот;
- много часове шофиране;
- часа полет;
- дълъг курс на приемане на диуретици;
- тютюнопушенето;
- минала химиотерапия;
- неконтролирано използване на орални контрацептиви;
- захарен диабет;
- открита хирургия;
- затлъстяване;
- измръзване;
- тежки изгаряния.
Нездравословният начин на живот до голяма степен допринася за образуването на кръвни съсиреци. Например, недохранването води до постепенно увеличаване на холестерола и кръвната захар, което често причинява увреждане на определени елементи на сърдечно-съдовата система и образуването на кръвни съсиреци, които могат частично или напълно да блокират притока на кръв в една или повече клони на белодробната артерия.
Патогенеза на белодробната емболия
Патогенезата на белодробния тромбоемболизъм в момента се изучава доста добре. В преобладаващата част от случаите в дълбоките вени на долните крайници се образуват кръвни съсиреци, които причиняват белодробна емболия на фона на различни заболявания на сърдечно-съдовата система и предразполагащи фактори. Именно в тази част на тялото съществуват всички предпоставки за развитие на застояли процеси, които на фона на съществуващите заболявания на сърдечно-съдовата система стават трамплин за формирането на кръвни съсиреци.
По правило върху увредената стена на кръвоносния съд се образува кръвен съсирек. Това включва холестерол, нормални кръвни клетки и други елементи. Такива образувания могат да се образуват на стената на повредения кръвоносен съд за много дълъг период от време. Често образуването е придружено от появата на възпалителни процеси. С нарастването на тази формация, притока на кръв в увредения кръвоносен съд постепенно се забавя, което дава възможност на тромба да расте в размер. При определени условия, кръвен съсирек може да разруши стената на кръвоносен съд, разположен в крака, и да се движи през кръвния поток към белите дробове.
Друго често място на образуване на кръвни съсиреци е сърцето. При наличието на аритмии и нарушения на ритъма на различни типове, кръвните съсиреци, като правило, започват да се образуват в синусовия възел. При наличие на инфекция на сърдечните клапи, т.е. при ендокардит, бактериите образуват цели колонии, наподобяващи зеле. Тези израстъци се формират върху клапаните на клапаните и след това се покриват с фибрин, тромбоцити и други елементи, превръщайки се в пълноценни кръвни съсиреци.
С отделянето на такъв кръвен съсирек може да има запушване на белодробната артерия. При наличие на некротични увреждания, причинени например от инфаркт на миокарда, се създават благоприятни условия за образуване на тромб. Има и други механизми за образуване на кръвни съсиреци, които могат частично или напълно да блокират притока на кръв в белодробните артерии, но те са много по-рядко срещани.
Класификация на патологията
Има много подходи към класификацията на белодробната емболия. В зависимост от местоположението на кръвен съсирек или кръвни съсиреци, които блокират притока на кръв в белодробните артерии, се различават следните варианти на патология:
- Масов тромбоемболизъм, при който емболът се забива в главните клони или в главния ствол на белодробната артерия.
- Емболия на клоните на лобарните и сегментарните артерии.
- Емболия на малките клони на артерията на белите дробове. В повечето случаи такова нарушение е двустранно.
При диагностициране на състояние като белодробна емболия е изключително важно да се идентифицира обемът, който е изключен от основния кръвоток, поради блокиране на лумена на съда чрез тромб. Има 4 основни форми на белодробна емболия, в зависимост от наличния обем на артериалния кръвен поток:
- Малък. В тази форма до 25% от кръвоносните съдове в белите дробове се отрязват от общия кръвен поток. В този случай, въпреки значителния недостиг на въздух, дясната камера на сърцето продължава да функционира нормално.
- Submassive. В тази форма от 25 до 50% от кръвоносните съдове, разположени в белите дробове, се отрязват от кръвния поток. В този случай вече се появява дясна вентрикуларна недостатъчност върху ЕКГ.
- Масивна. При тази форма на белодробна емболия от общия кръвен поток повече от 50% от кръвоносните съдове, разположени в белите дробове, се отрязват. В този случай, увеличаване на проявите на дихателна и сърдечна недостатъчност, което често води до смърт.
- Deadly. Тази форма води до почти мигновен фатален изход, тъй като причинява тромб да изключи повече от 75% от кръвоносните съдове, разположени в белите дробове.
Клиничните прояви на белодробната емболия могат да варират значително в различните случаи. В момента в отделни групи има случаи на развитие на белодробна емболия, която може да се характеризира с фулминантен, остър, подостър и хроничен (рецидивиращ) курс. Прогнозата за оцеляване до голяма степен зависи от степента на развитие на клиничните прояви на това патологично състояние.
Симптоматични прояви на РЕ
Тежестта и степента на нарастване на симптоматичните прояви на тромбоемболия до голяма степен зависят от локализацията на тромба, който запушва кръвообращението, обема на обема, отрязан от главния канал на кръвоносните съдове и някои други фактори. В повечето случаи острите симптоми на това патологично състояние се увеличават за период от 2-5 часа. Обикновено се характеризира с прояви на сърдечно-съдови и белодробно-плеврални синдроми. Могат да се разграничат следните признаци на белодробна емболия:
- задух;
- кашлица кръв;
- чувство на недостиг на въздух;
- цианоза на кожата;
- треска;
- повишено дишане;
- сухо хриптене;
- обща слабост;
- тежка болка в гърдите;
- тахикардия;
- положителен венозен пулс;
- подуване на шийните вени;
- аритмия;
- аритмия.
При отсъствието на целенасочена терапия, състоянието на човека постоянно се влошава. Има нови симптоми, които са следствие от нарушаване на сърцето. Последствията от белодробната емболия в преобладаващата част от случаите са крайно неблагоприятни, тъй като дори ако помощта се предоставя своевременно, по-късно на човек може да се появят повторни пристъпи на тромбоемболия, развитие на плеврит, остра мозъчна хипоксия, придружена от нарушена функция и други нежелани събития, които могат да причинят смърт. или значително намаляване на качеството на живот. В някои случаи симптоматичните прояви на дихателната и сърдечната недостатъчност, причинени от тромбоемболизъм, нарастват толкова бързо, че човек умира в рамките на 10-15 минути.
Възможни усложнения
Само ден след запушване на артериите в белите дробове с кръвен съсирек, ако човек успешно преживее първия остър период, той показва увеличаване на проявите на нарушения, причинени от липсата на снабдяване с кислород на всички тъкани на тялото.
В бъдеще се наблюдават нарушения на мозъчната циркулация и насищане на мозъчните клетки с кислород, замайване, шум в ушите, гърчове, брадикардия, повръщане, силно главоболие и загуба на съзнание. В допълнение, може да има широко интрацеребрално кървене и подуване на мозъка, което често завършва с дълбок синкоп или дори кома.
Ако симптомите на тромбоемболизъм растат бавно, пациентът може да изпита психомоторна възбуда, менингеален синдром, полиневрит и хемипареза. Може да има повишаване на телесната температура, което е високо от 2 до 12 дни.
При някои пациенти се наблюдава развитие на абдоминални и имунологични синдроми поради нарушена циркулация на кръвта. Коремният синдром е съпроводен с подуване на черния дроб, оригване, болка в хипохондрия и повръщане. По правило, ако човек не умре в рамките на първия ден и не е било осигурено комплексно медицинско обслужване, или ако се окаже неефективно поради разпадането на кислород в тъканите на белите дробове, започва постепенната им смърт.
При тежки пациенти на 1-3 дни вече се развива белодробен инфаркт и инфарктна пневмония. Най-опасното усложнение на белодробната емболия е множествената органна недостатъчност, която често става причина за смърт дори за тези пациенти, които успешно преживяха острия период на хода на това патологично състояние.
Диагностични методи
Ако симптомите съпътстват развитието на белодробна емболия (РЕ), е необходимо спешно да се повика линейка, тъй като колкото по-скоро пациентът бъде откаран в болницата, толкова по-големи са шансовете за по-бързо идентифициране на проблема. Диагнозата на белодробната емболия е значителна трудност, тъй като лекарите често трябва да диференцират това състояние от инсулт, инфаркт и други остри състояния. Според статистиката, около 70% от хората, които умират от развитието на състояние като белодробна емболия, причината за смъртта е късното време на правилната диагноза.
За да се направи правилна диагноза, лекарят трябва преди всичко да събере възможно най-много анамнеза и да се запознае с историята на заболяването, тъй като показанията за рисковите фактори за белодробна емболия често ни позволяват бързо да открием развитието на това състояние. Веднага след като пациентът влезе в интензивното отделение, необходима мярка е задълбочена оценка на състоянието на пациента и неговите симптоматични прояви.
От голямо значение при диагностицирането на белодробната емболия са различни клинични проучвания. Може да се планира електрокардиограма за динамика, която позволява да се изключи сърдечна недостатъчност и инсулт. За потвърждаване на белодробната емболия, проучвания като:
- общ и биохимичен кръвен тест;
- общ и биохимичен анализ на урината;
- коагулация;
- изследване на състава на кръвните газове;
- радиография на белите дробове;
- сцинтиграфия;
- USDG вени на долните крайници;
- ангиография;
- контрастна флебография.
- спирална КТ;
- цветно доплер изследване на притока на кръв в гърдите.
При провеждане на пълна диагноза с помощта на съвременни диагностични изследвания, е възможно не само да се определи причината за появата на съществуващите симптоматични прояви, но и локализацията на тромбите. Формулирането на диагнозата зависи не само от мястото на животозастрашаващия кръвен съсирек, но и от наличието на други болести в историята. Цялостната диагноза позволява да се определи най-добрата стратегия за лечение на пациента, така че ако пациентът бъде откаран в интензивното отделение, оборудвано с най-доброто медицинско оборудване, шансовете за неговото оцеляване са доста високи, тъй като възможно най-скоро може да се започне адекватно лечение.
Консервативно лечение
В преобладаващата част от случаите пълното лечение на тромбоемболизма може да се извърши само в стационарна болница. В някои случаи, когато пациентът има предпоставки за развитие на белодробна емболия, а други го подозират, или лекарите по спешност смятат, че именно тази патология провокира съществуващите признаци на заболяването, може да се извърши адекватна спешна помощ.
Пациентът се освобождава от тесните дрехи и се поставя върху равна повърхност. Голяма доза от лекарство като хепарин, която насърчава бързата резорбция на кръвен съсирек, обикновено се инжектира във вена, за да се стабилизира състоянието. Ако кръвен съсирек напълно блокира кръвния поток, въвеждането на това лекарство може да доведе до неговата частична резорбция, което позволява поне частично да възстанови притока на кръв към белодробните артерии. Освен това се въвежда Eufilin, разреден в Rheopoliglukine. При наличие на тежки прояви на артериална хипертония, Reopoliglukine може да се прилага интравенозно от лекари по спешност.
В рамките на първа помощ, лекари, които дойдоха на повикване, може да проведе терапия, насочена към намаляване на проявите на дихателна недостатъчност. Цялостното лечение с лекарства може да се предпише само след цялостна диагноза в болницата. Ако пациентът има съмнение за тромбоемболизъм при пристигане на повикването и е осигурена необходимата помощ, шансовете на пациента за оцеляване са значително увеличени. След поставянето на диагнозата може да се назначи адекватно лекарствено лечение на белодробната емболия. Цялостната консервативна терапия трябва да бъде насочена към:
- спиране на по-нататъшното образуване на съсиреци;
- осигуряване на резорбция на кръвни съсиреци;
- компенсация на прояви на белодробна недостатъчност;
- компенсация за сърдечна недостатъчност;
- лечение на белодробен инфаркт и други усложнения;
- десенсибилизация;
- облекчаване на болката;
- отстраняване на други усложнения.
За целенасоченото лечение на белодробната емболия е необходимо да се осигури пълноценна почивка на пациента, той трябва да заеме легнало положение на легло с повдигната табла. Следва тромболитична и антикоагулационна терапия. Пациентът се предписва лекарства, които имат тромболитичен ефект, включително Авелизин, Стрептаза и Стрептодеказа. Тези лекарства допринасят за разтварянето на кръвния съсирек. Обикновено, тези лекарства се инжектират в субклонна вена или в една от периферните вени на горните крайници. При широка тромбоза тези лекарства могат да се инжектират директно в блокираната белодробна артерия. В този случай е показано интравенозно приложение на хепарин и преднизолон, 0,9% разтвор на натриев хлорид и 1% разтвор на нитроглицерин.
Разтворите се въвеждат с капкомер. Първите 2 дни от момента на блокиране на притока на кръв в белите дробове се прилагат големи дози от тези лекарства, след което пациентът може да бъде прехвърлен в поддържащи дози. В последния ден на интензивното лечение се предписват индиректни антикоагуланти, например варфарин или пелентат. В бъдеще лечението с непреки антикоагуланти може да продължи дълго време. При тежки болки в гърдите обикновено се предписват лекарства, които принадлежат към група спазмолитици и аналгетици. За да се компенсира дихателната недостатъчност, се изисква вдишване на кислород. В някои случаи е необходимо пациентът да се свърже с вентилатора.
При откриване на признаци на сърдечна недостатъчност могат да се използват сърдечни гликозиди. Може да се извърши цялата гама от мерки, показани при остра съдова недостатъчност. За да се намали имунологичната реакция, се предписват силни антихистамини, например Дифенхидрамин, Супрастин, Пиполфен и др. Ако има допълнителни нарушения, може да се покаже използването на допълнителни лекарства за тяхното ефективно облекчение.
Противопоказания за лечение
Въпреки факта, че консервативната терапия може да спаси живота на човек и обикновено се използва след появата на най-малкото подозрение за кръвен съсирек, блокиращ притока на кръв в кръвоносните съдове, такава терапия все още има някои противопоказания, които медицинският персонал трябва да вземе под внимание, за да предотврати влошаване на ситуацията. Противопоказания за тромболитична терапия включват:
- наличие на активно кървене при пациент;
- бременност;
- наличието на потенциални източници на кървене;
- тежка хипертония;
- предишен хеморагичен инсулт при пациент;
- нарушения на кървенето;
- травматични мозъчни и гръбначни наранявания;
- анамнеза за исхемични инсулти;
- хронична хипертония;
- катетеризация на вътрешната вратна вена;
- бъбречна недостатъчност;
- чернодробна недостатъчност;
- активна туберкулоза;
- ексфолираща аортна аневризма;
- остри инфекциозни заболявания.
В историята на тези патологични състояния лекарите трябва да оценяват цялостно рисковете, свързани с провеждането на медицинско лечение, както и риска, свързан със самото заболяване.
Хирургична интервенция
Хирургичното лечение на тромбоемболизъм на белодробна артерия, налично в пациент, се извършва изключително в случаите, когато консервативните методи не могат да дадат необходимия положителен ефект достатъчно бързо или ако употребата им е нежелана. Понастоящем активно се използват 3 вида операции, включително:
- намеса в условията на временна оклузия на кухите вени:
- интервенция при свързване на пациента със сърдечно-белодробната машина;
- емболектомия през основния клон на белодробната артерия.
Като правило, операциите в условията на временна оклузия на кухите вени се използват за потвърждаване на масивна ембола на главния ствол или на двата клона на белодробната артерия. В случай на едностранно заболяване на белодробната артерия, обикновено се извършва емболектомия. При масивна белодробна емболия хирургията може да се извърши с подкрепата на екстракорпорална циркулация. Видът на хирургичното лечение се подбира от хирурзи индивидуално, като се взема предвид клиничната картина. Прогнозата за оцеляване на пациента зависи от тежестта на историята на сърдечно-съдовите и други заболявания. Понастоящем в медицината се разработват други методи за отстраняване на кръвни съсиреци.
Превантивни мерки
Въпреки факта, че кръвен съсирек в белите дробове формира много бързо блокиране на кръвния поток, все още е напълно възможно да се справим с този проблем чрез цялостна превенция. На първо място, за да се предотврати развитието на такова опасно състояние като белодробна емболия, е необходимо да се поддържа здравословен начин на живот. Пълното отхвърляне на алкохола и тютюнопушенето намалява риска от развитие на това състояние с 30%.
Много е важно да се хранят правилно и постоянно да се следи телесното тегло, тъй като при затлъстели хора това усложнение се развива много по-често. Най-добре е дневната диета да съдържа възможно най-малко животински мазнини и колкото се може повече зеленчуци и плодове, съдържащи фибри. В голяма степен, развитието на кръвни съсиреци в долните крайници ще допринесе за дехидратация. Един възрастен трябва да пие най-малко 1,5-2 литра чиста вода на ден. Ако човек има заболявания, които могат да провокират образуването на кръвни съсиреци, може да се посочи употребата на антикоагуланти за профилактични цели.
При наличие на заболявания на вените на долните крайници са необходими допълнителни превантивни мерки. Необходимо е да се подложи на планирано лечение на съществуващите хронични заболявания на вените на краката. В някои случаи лекарите могат да препоръчат носенето на специален трикотаж, еластично превръзка на краката. Ако пациентът остава в легнало положение дълго време след операцията, инфаркт или мозъчно кръвообращение, необходимите мерки са пълна рехабилитация и по-бързо активиране на пациента. Това е особено важно за по-възрастните хора, чиито кръвни съсиреци се образуват при такива обстоятелства много бързо.
В някои случаи може да се посочи профилактично отстраняване на венозни области, които в бъдеще могат да образуват кръвни съсиреци. Хората с висок риск от образуване на кръвни съсиреци могат да бъдат показани като инсталират специален филтър за кава. Този филтър е малка мрежа, която пречи на свободната кръв да напусне дълбоките вени на долните крайници. Трябва да се има предвид, че такива кава филтри не са панацея, тъй като именно те могат да провокират появата на допълнителни усложнения. Приблизително 10% от пациентите с установен кава-филтър се наблюдават в развитието на тромбоза в мястото на инсталиране на филтъра. Рискът от рецидив на тромбоза е около 20%. При инсталиране на кава филтър остава рискът от посттромботичен синдром (40% от случаите).
Допълнителни източници на информация:
Национални клинични насоки All-Russian Научно дружество по кардиология. Москва, 2010.
Спешна първа помощ: ръководство за лекаря. Под общото издание. проф. В.В. Никонов. Харков, 2007.
A. Kartashev Тромбоемболия на белодробната артерия. Нови препоръки на ИСС (2008)
VS Савелиев, Е.И. Чазов, Е.И. Гусев и др. Руски клинични насоки за диагностика, лечение и профилактика на венозни тромбоемболични усложнения.