Спонтанният пневмоторакс е заболяване, при което има натрупване на въздух между висцералната и теменната плевра. Причините за това състояние не са наранявания и всякакви медицински интервенции, а вътрешни заболявания и патологии на дихателните органи.
Защо се развива спонтанен тип пневмоторакс и как се развива
В зависимост от естеството на причината за патологията, спонтанният пневмоторакс е от два вида.
- Вторичен (симптоматичен) спонтанен пневмоторакс. В този случай, патологичното състояние е доста предсказуемо, тъй като нарушението на целостта на белодробната тъкан е следствие или усложнение от друго сериозно заболяване на белите дробове или бронхи, предварително диагностицирани при пациент. Най-често причините му са ХОББ, кистозна фиброза, туберкулоза, сифилис, абсцес или гангрена на белия дроб, както и вродени кисти, рак на белодробната тъкан или плевра.
- Първичен (идиопатичен) спонтанен пневмоторакс се диагностицира при здрави, на пръв поглед, индивиди, често на ранна възраст. В повечето случаи това се предизвиква от бульозен емфизем на белия дроб (патологично променени алвеоли се наблюдават на ограничена част от белия дроб). Фистула в висцералната плевра може да се образува, когато разкъсването на алвеолите се дължи на физическо натоварване, силна кашлица, смях и т.н.
По-рядко, идиопатичният спонтанен пневмоторакс възниква поради такава причина, като спад на налягането по време на гмуркане до дълбочина, падане от височина, летене в самолет и т.н.
При 20-50% от пациентите симптомите на идиопатичен пневмоторакс от спонтанен тип се повтарят.
Независимо от причината, която я причинява, тази форма на пневмоторакс се развива по същия механизъм. Чрез фистула в белия дроб и висцералния лист въздухът се вкарва в плевралната кухина, в резултат на което налягането, което обикновено е отрицателно, се повишава до положителни нива. Налице е колапс на белия дроб с последващо изместване на медиастинума в обратната, здрава, странична. Намалява се кръвообращението на белите дробове. Дихателната и сърдечната недостатъчност се развиват.
Класификация на заболяванията
В допълнение към факта, че спонтанният пневмоторакс е класифициран по произход, има и други критерии, например, разпространението или наличието на усложнения.
Така че, разпространението на тези видове заболявания:
В зависимост от това дали патологичното състояние е сложно, то се случва:
- неусложнена (поради разкъсване на белодробната тъкан в плевралната кухина е само въздух);
- сложно (между листата на плеврата има гной или кръв).
В допълнение, спонтанният пневмоторакс може да бъде:
- Отворете един. При този тип патология на вдишване атмосферният въздух се инжектира в плевралната кухина, тъй като е директно свързан с бронхиалния лумен. При издишване въздухът свободно излиза през фистулата във висцералната листовка.
- Затворен. Дефектът в белодробната тъкан се инхибира от фибриновия протеин, комуникацията на плевралното пространство с външната среда спонтанно спира.
- Valve. Фистула между бронхите на плеврата може да бъде изхвърлена чрез затваряне на краищата на скъсана рана на белодробната тъкан. Възниква клапанен механизъм: по време на вдишване атмосферният въздух се изпомпва през фистулата в плеврата, по време на издишване вентилът се затваря и въздухът няма способността да избяга навън. Налягането в плевралната кухина нараства бързо и става много по-високо от атмосферното. Настъпва колапс на белия дроб и пълното му спиране от дихателния процес.
В допълнение към факта, че самото това патологично състояние е опасно за човешкия живот, то много бързо води до катастрофални последици. В рамките на 6 часа след образуването на фистулата, листата на плеврата се възпаляват, след 2-3 дни се подуват, удебеляват и растат заедно, което затруднява или невъзможно да се изгладят белите дробове.
Симптоми и диагноза
Спонтанното начало е характерно за спонтанния пневмоторакс - симптомите се появяват внезапно в 4 случая на заболяването от 5. Има тенденция за развитие на патология при млади мъже на възраст между 20 и 40 години.
Налице е ясен алгоритъм за диагностициране на спонтанен тип пневмоторакс, който включва субективни, обективни и визуализационни изследвания на пациент, който току-що е постъпил в отделението по торакална хирургия.
Алгоритъм за диагностика на пневмоторакс
Изведнъж пациентът започва да изпитва тези субективни симптоми:
- Остра болка. Той се появява в половината на гърдите от страната на белия дроб, в който е образуван дефектът, и дава на стомаха, гърба, шията или ръката. Колкото по-бързо и по-въздух се изпомпва в плеврата, толкова по-голяма е болката.
- Задух. Дишането се ускорява и става повърхностно. С течение на времето, ако пациентът не се лекува, признаците на дихателна недостатъчност стават по-изразени.
- Кашлица. В 2/3 от случаите тя е непродуктивна, в 1/3 е продуктивна.
- Слабост, главоболие, помътняване или загуба на съзнание.
- Вълнение и страх от смъртта.
Ако дефектът в белодробната тъкан е малък, въздухът навлиза в плеврата в малки количества, пациентът може да няма симптоми на пневмоторакс. Малък процент от случаите на заболяването не се диагностицират и не се лекуват, възстановяването се случва само по себе си.
Обективни признаци на присъствие на въздух в плевралната кухина се наблюдават със значителен дефект в белодробната тъкан, ако белите дробове спаднат с 40% или повече.
При преглед на пациента, лекарят отбелязва следното:
- Характерно седене или половин седящ Пациентът е принуден да го вземе, за да компенсира дихателната недостатъчност и да намали болката.
- Пациентът има недостиг на въздух, цианоза, той намокри студена пот. Гърдите му се разширяват, междуребрените и надключичните пространства се издуват.
- От страната, където е увредена белите дробове, дихателните движения са ограничени.
- По време на аускултацията се отбелязва, че от страна на патологията, везикуларното дишане и гласовото треперене са отслабени или напълно отсъстват.
Днес, един от най-достъпните и най-често използваните методи за диагностика на спонтанния пневмоторакс е рентгенографията.
Като правите снимки в директна и странична проекция, лекарят търси отговори на такива въпроси:
- дали е налице пневмоторакс;
- където белодробната тъкан е повредена;
- какво причинява патологията;
- колко стисна белия дроб;
- дали медиастинума е изместен;
- Има ли сраствания между висцералните и париеталните плеврални листове?
- Има ли течност в плевралната кухина?
Диагнозата се потвърждава, ако на снимките е показана следната снимка:
- висцералната плевра се визуализира, отделя се от гърдите с 1 mm или повече;
- сянката на медиастинума е изместена на страната, противоположна на пневмоторакса;
- белите дробове частично или напълно се сринали.
Появата на компютърна томография спомогна за постигането на пробив в диагностиката и последващото лечение на спонтанния пневмоторакс. Компютърни изследвания могат точно да определят местоположението и мащаба на фистулата в белодробната тъкан, да оценят неговата функционална полезност и да изберат вида на операцията, която е най-ефективна за лечение на пациента.
Важно е също така, че КТ може да определи естеството на промените в белодробната тъкан, поради което се образува фистула. По време на изследването се диференцират бикове на емфизема, кисти и тумори.
Натрупване на въздух в плевралната кухина
Ултразвукът за диагностициране на пневмоторакс се използва по-рядко. Неговите предимства са в абсолютна безвредност, възможността за множествено задържане и наблюдение на динамиката на заболяването, способността да се определи точното място за плеврална пункция.
Ако има причина да се подозира, че вследствие на раков тумор или туберкулоза се е образувала фистула в белите дробове, се прави фибробронхоскопия.
В редки случаи, но все още подложени на диагностична плеврална пункция.
Също така на пациента се предписват такива лабораторни тестове като клинични изследвания на кръвта и урината.
Първа помощ и лечение
Спешна помощ за спонтанен пневмоторакс, особено ако се образува клапан, трябва да бъде осигурена дори преди пациентът да бъде хоспитализиран и диагнозата да бъде потвърдена. Екипът на линейката е пункция на второто междуребрено пространство, провежда се кислородна терапия, за да се компенсира дихателната недостатъчност.
Въпреки факта, че при незначителни дефекти в белодробната тъкан може да се самовъзстановява фистулата и да се провежда само една пункция, позицията в очакване не се оправдава. Плевралната кухина се източва. За пълно изглаждане на белия дроб и възстановяване на неговата функция са необходими 1 до 5 дни.
Обикновено фистулата се затваря хирургично при 5 до 20% от пациентите.
Прогноза и възможни усложнения
Прогнозата за заболяването като цяло е благоприятна, но в почти половината от случаите спонтанният пневмоторакс се усложнява от интраплеврално кървене, развитие на серозно-фиброзен пневмопулрит, емпиема.
ФТИСИОПУЛМОНОЛОГИЯ / Методични материали за урок 1_8 / Спонтанен пневмоторакс
Пневмоторакс - вливане на въздух в плевралната кухина, между листата на плеврата, с повредена стена на гръдния кош или белия дроб
Класификация на пневмоторакс и нейната етиология;
1. Спонтанният пневмоторакс (SP) възниква без предварително травматично излагане или други очевидни причини:
Първичният СП се среща при преди това здрави хора. Причините за основното съвместно предприятие са местни или широко разпространени бульозни емфиземи, въздушни кисти или плеврални сраствания, които не се проявяват клинично. Проникването на въздух в плевралната кухина възниква в резултат на нарушение на целостта на висцералната плевра, сякаш на фона на пълно здраве. Предразполагащите фактори могат да бъдат отложени възпалителни процеси, генетично дефиниран дефицит на антитрипсин и конституционни особености.
B. Вторичната SPD е усложнение на съществуващите белодробни или плеврални заболявания. Те включват:
а) Хроничните обструктивни белодробни заболявания (хроничен обструктивен бронхит, белодробен емфизем, бронхиална астма) са най-честата причина за развитието на СП.
б) Белодробна туберкулоза. Дълго време процесът на белодробна туберкулоза се счита за водещ етиологичен фактор за СП. Въпреки че през последните десетилетия честотата на СП при пациенти с туберкулоза е намаляла значително, тя все още остава сериозен проблем за фтизиологията.
Съвместното предприятие може да се развие във всяка форма на туберкулоза, но най-често усложнява протичането на деструктивни и хронични форми. В плевралната кухина избухват не само субплеврални кухини, но и кухини, възникващи в дебелината на белия дроб и постепенно прогресиращи. Местният бульозен емфизем, сублеурно разположен казуозен гнездо и разкъсването на плевралните сраствания също играят несъмнена роля в развитието на съвместни предприятия при пациенти с туберкулоза.
в) Гнойни заболявания на белите дробове (абсцес, гангрена, деструктивна пневмония).
г) Интерстициални процеси в белите дробове (силикоза, берилиоза, силикотуберкулоза, саркоидоза). За тези болести, които се различават по етиология, характерни са развитието на склеротични процеси в интерстициалната тъкан, деформацията на малките бронхи и бронхиоли, образуването на "чужди" емфизем и плеврални сраствания. Основната причина за CIT е разкъсването на емфизематични бикове, намиращи се субплерулно.
д) Злокачествени тумори (саркома и рак на белия дроб, метастази на тумори в белите дробове.
е) Пост-радиационна и лекарствена белодробна фиброза (след лъчетерапия и лечение с цитостатични лекарства).
ж) Кистозна белодробна фиброза, хистиоцитоза X. Те принадлежат към редки белодробни заболявания, характеризират се с кистична деформация на белодробната тъкан с образуването на множество бикове. Съвместното предприятие се развива доста често и се счита за патогенен знак на тези процеси.
з) менструален пневмоторакс (ендометриоза).
SP е по-често срещано при новородени, отколкото при всяка друга възраст. В повечето случаи, съвместното предприятие се развива при новородени, които имат аспирация на слуз, кръв или необходима интензивна терапия, включително асистирана вентилация. При бронхиална обструкция (слуз, кръвни съсиреци, меконий), високото вътрешно кръвно налягане може да увреди белодробната тъкан.
Травматичен (непатогенен) пневмоторакс
А. Наранявания на гърдите.
Б. Тъмна травма на гърдите.
Честотата на ятрогенния пневмоторакс е достатъчна, висока и има тенденция към увеличаване, тъй като инвазивните методи за диагностика и лечение стават все по-чести.
Патофизиологични характеристики на съвместното предприятие.
В зависимост от механизма на развитие на пневмоторакс, те са затворени, отворени и вентилни (стегнати). В плевралната кухина по време на целия дихателен цикъл се поддържа отрицателно налягане в сравнение с атмосферното.
Въздухът навлиза в плевралната кухина чрез дефект на висцералната плевра в момента на вдишването. Ритмичното разширяване на гръдния кош е придружено от увеличаване на отрицателното налягане в плевралната кухина, така че при вдишване потокът от въздух през дефект на висцералната плевра се абсорбира в плевралната кухина.
Ако има относително голям дефект на висцералната плевра, неговото пълно елиминиране няма да се случи бързо, а свободното движение на въздуха от бронхите към плевралната кухина и гърба ще продължи дълго време. Такъв пневмоторакс се нарича отворен и може да настъпи не само при наранявания, но и при пациенти с туберкулоза и гнойни заболявания на белите дробове.
Механизмът на развитие на интензивен пневмоторакс може да се сравни с действието на еднопосочен клапан, който се отваря на входа и се затваря в изхода.
В тези случаи интраплевралното налягане ще нараства бързо, ще достигне високи стойности, ще бъде придружено от бързи клинични прояви и при отсъствие на необходимите мерки, скоро може да настъпи смърт.
Първичното съвместно предприятие обикновено се развива, когато пациентът е в покой.Развитието на вторичното джойнт венчър често се предхожда от фактори, които увеличават вътрепулмоналното налягане (вдигане на тежести, кашлица, сътресения и др.).
Клиничната картина и диагнозата на съвместното предприятие.
Основните симптоми на СП са болки в гърдите, задух и кашлица. Интензивността на болката с CI1 е пряко зависима от скоростта и количеството на въздуха, влизащ в плевралната кухина. Бързият въздушен поток е съпроводен с интензивна болка, понякога сравнена с "удар с кама в битка".
Локализация на болката - в съответната джойнт венчър половината от гръдния кош, но може да излъчва до раменния пояс, горните крайници, шията, коремната кухина. Постепенно интензивността на болката намалява.
Появата на недостиг на въздух е свързана с намаляване на дихателната повърхност и колкото по-скоро белите дробове спадат, толкова по-изразено е задухът.
Кашлицата със съвместни предприятия често е суха, понякога пароксизмална или постоянна, което влошава болката и задух.Други оплаквания на съвместни предприятия могат да включват сърдечен ритъм, обща слабост, болка в епигастриума и т.н. Тези оплаквания не са постоянни и са редки.
Клиничната картина на стресовата СП е поразителна в своята тежест. При пациенти с увеличаване на задух, недостиг на въздух, цианоза, изпотяване и тахикардия. Ако пулсът надвиши 140 удара. след 1 минута се появява цианоза и
хипотония, трябва да се подозира интензивен пневмоторакс.
Рентгенологичното изследване е най-информативният метод за диагностициране на съвместните предприятия.Рентгеновата картина на белите дробове е различна и основно отразява характера на промените, характерни за основното заболяване, на фона на което се е появил съвместното предприятие (абсцес, тумор, туберкулоза, киста и др.).
Пълното съвместно предприятие се характеризира с тотален колапс на белодробната тъкан и изместване на медиастинума. Сгънат бял дроб има появата на малка сянка в корените на белия дроб. При по-малко натрупване на въздух в плевралната кухина не се наблюдава пълно белодробно срутване. Такива съвместни предприятия се наричат частични или частични. Белите дробове частично се срутват и всички дялове падат по същия начин. Въпреки това, в присъствието на плеврални сраствания, се появява неравномерен колапс на белите дробове.
На рентгеновата снимка, белодробната колапсова линия с напрегнат пневмоторакс има вдлъбната форма.
Развитието на СП може да се комбинира с интраплеврално кървене (хемопневмоторакс). Източникът на кървене е увреждане на кръвоносните съдове при разкъсване на емфизематозен бик или плеврални сраствания.
Развитието на интензивно съвместно предприятие може да бъде придружено от подкожен емфизем, при който, като правило, не се изисква специално лечение. По-късно усложнение на СП е появата на ексудация в плевралната кухина. Натрупването на течност в съвместното предприятие започва не по-рано от 3-4 дни след началото на пневмоторакс и е проява на реактивен плеврит. Когато ексудатът е заразен с неспецифична микрофлора, се развива пиопневмоторакс (плеврален емпием).
Тактиката на лечение на съвместното предприятие се определя от вида на пневмоторакс, обема на белодробния колапс, наличието на усложнение и състоянието на пациента.
Ако се подозира пневмоторакс на клапан, на пациента трябва незабавно да се даде инхалация с кислород, за да се избегне хипоксия. След това през второто междуребрено пространство в плевралната кухина трябва да се въведе игла с голяма дупка (или троакар).
Пациентите със смесени предприятия са хоспитализирани в болницата и с интензивен и двустранен пневмоторакс в интензивното отделение. Малкият пневмоторакс (близка стена) с минимални симптоми не изисква специално лечение и най-често се ограничава само до наблюдение.
При затворен пневмоторакс белите дробове се изчистват след 1-2 седмици. Основният метод за лечение на отворен или клапан пневмоторакс е Булау подводен дренаж. Обикновено след 2-4 дни отвореният пневмоторакс може да се прехвърли в затворен. Ако след 5 дни след оттичане белите дробове не се отърват от и изтичането на въздух продължава, тогава въпросът за хирургичното лечение трябва да се повиши.
Спонтанен пневмоторакс: симптоми, диагноза, лечение
Спонтанният пневмоторакс е патологично състояние, при което въздухът се натрупва между висцералната и париеталната плевра, която не е свързана с механично увреждане на белия дроб или гърдите в резултат на нараняване или медицинско манипулиране.
Причини и патогенеза
Вторичен пневмоторакс (или симптоматичен, както го наричат някои експерти) се счита за такъв, който се появява в резултат на разрушаването на белодробната тъкан, което се случва при тежък патологичен процес. Причините в този случай могат да бъдат:
- белодробна гангрена
- белодробен абсцес
- пробивните пещери за туберкулоза и др.
Спонтанният пневмоторакс понякога се появява без симптоми на основното заболяване, главно при лица, които се считат за практически здрави. Този вид се нарича идиопатичен. Причината е главно ограничената бульозна емфизем, чиято природа остава необяснима. Понякога булозният емфизем се дължи на вроден дефицит на алфа2-антитрипсин, който причинява ензимно разрушаване (разрушаване) на белодробната тъкан чрез протеолитични ензими, главно при млади хора (много рядко при възрастни и деца). Понякога идиопатичният спонтанен пневмоторакс може да бъде причинен от конституционната слабост на плеврата, която лесно се разкъсва от силна кашлица, смях, интензивно физическо усилие и дълбоко дишане.
Причините в някои случаи могат да бъдат:
- гмуркане (дълбоко гмуркане)
- полет на самолет на голяма надморска височина
Това са причините, които причиняват спад (драстични промени) в налягането, които засягат различни части на белите дробове по различни начини.
Основните причини за вторичния пневмоторакс:
- усложнения от пневмония (абсцес и гангрена на белите дробове, плеврална емпиема)
- белодробна туберкулоза (пробивната пещера или казеозен низус)
- вродени белодробни кисти
- бронхиектазии
- злокачествени тумори на белите дробове и плеврата
- Ехинококови кисти и сифилис на белия дроб
- пробив в плеврата на карцинома, поднарязан абсцес, езофагеален дивертикул
Когато въздухът се появи в плевралната кухина, интраплевралното налягане се повишава значително. Нормалното налягане в плевралната кухина е под атмосферното поради еластичното натоварване на белите дробове. Настъпва компресия и колапс на белодробната тъкан, пропускане на купола на диафрагмата, изместване на медиастинума в обратна посока, компресия и огъване на големи кръвоносни съдове в медиастинума. Тези фактори причиняват увреждане както на дишането, така и на хемодинамиката.
Класификация на спонтанен пневмоторакс
Тази класификация е разработена през 1984 г. от Н.Путов. Спонтанният пневмоторакс се разделя на първичен и симптоматичен по произход, както вече беше посочено в началото. Разпространението на заболяването е пълно и частично / частично. В зависимост от развитието на усложненията пневмотораксът може да бъде неусложнен и сложен. Типични усложнения:
- плеврит
- кървене
- медиастинален емфизем
Общ пневмоторакс - при който няма плеврални сраствания (независимо от степента на белодробен колапс). Частично - с облитерация на част от плевралната кухина.
Друга класификация:
- затворен
- отворен
- стресиращ (клапан)
Отворената форма на пневмоторакс се характеризира с комуникацията на плевралната кухина с лумена на бронха и следователно с атмосферен въздух. Въздухът попада в плевралната кухина по време на вдишване, а при издишване той се евакуира от него чрез дефект на висцералната плевра. След известно време дефектът на висцералната плевра се затваря от фибрин. Това означава, че се образува затворен пневмоторакс. Процесът спира комуникацията между плевралната кухина и атмосферния въздух.
Интензивен пневмоторакс може да се образува, когато в плевралната кухина се появи положително налягане. Този тип заболяване възниква, когато клапанният механизъм в областта на бронхоплевралното послание (фистула), поради което въздухът има способността да попадне в плевралната кухина, но не излиза от там. В резултат на това, в плевралната кухина, налягането постепенно се увеличава и увеличава, като става по-високо от атмосферното. Налице е пълен колапс на белия дроб, значително изместен към противоположната страна на медиастинума.
След 4-6 часа развитие на пневмоторакс възниква възпалителна реакция на плеврата, след 2-5 дни плеврата се сгъстява поради оток и отпаднал слой фибрин и в бъдеще се образуват плеврални сраствания, които затрудняват изглаждането на белия дроб.
симптоми
Спонтанният пневмоторакс е основно фиксиран при високи мъже, които са на възраст между 20 и 40 години. В 80% от случаите е отбелязано остро заболяване. В типични случаи, рязко пронизваща пронизваща болка внезапно се появява в засегнатата страна на гърдите, "дава" на ръката, шията, епигастриума (рядко). Човек може да изпита страха от смъртта, което се случва доста често. Болката може да се почувства, когато кашлица, след интензивно физическо натоварване, често се появява, когато пациентът спи. Често лекарите не могат да определят причината за болката.
Вторият типичен симптом на заболяването е внезапното задухване. Тежестта на диспнея може да бъде различна. Пациенти с бързо и плитко дишане. Но обикновено те не определят изключително тежка дихателна недостатъчност, въпреки че в редки случаи може да се случи. Понякога такава проява на спонтанен пневмоторакс се записва като кашлица без слюнка (суха).
След няколко часа (понякога минути) болката и задухът намаляват. Тогава болката може да се появи, когато човек поеме дълбоко дъх и недостиг на въздух - с физическа активност. В 20 от 100 случая спонтанният пневмоторакс има атипично начало, постепенно, което е почти незабележимо за самия пациент. Задух и болка са слабо изразени, бързо изчезват, когато пациентът се адаптира към променените условия на дишане. Въпреки това по-често се наблюдава атипичен поток, когато в плевралната кухина навлизат малки количества въздух.
Изследването и физическото изследване на белите дробове позволяват на лекарите да открият класическите клинични симптоми на пневмоторакс:
- задух
- цианоза
- ограничаване на дихателните движения на гърдите на засегнатата страна
- междуребрено пространство
- разширяване на гръдния кош
- принудително положение на пациента
- студена пот
- понижаване на кръвното налягане
- нарушение на сърдечния ритъм (повишена честота)
- изместване на зоната на сърдечния импулс и границите на сърдечна тъпота до здрава страна
- отслабване или отсъствие на гласов тремор и везикуларно дишане на засегнатата страна
Трябва да се помни, че физическите симптоми може да не бъдат открити с малко натрупване на въздух в плевралната кухина. Всички физически признаци на пневмоторакс се откриват ясно само когато белите дробове намаляват с повече от 40%.
Инструментални изследвания
Уверете се, че сте извършили рентгенография на белите дробове в случай на съмнение за спонтанен пневмоторакс или други белодробни заболявания. От страна на лезията, методът показва такива промени, характерни за пневмоторакс:
- изместване на купола надолу
- изместване на медиастинума към незасегнатия бял дроб
- зона на просветление без белодробен модел, разположена по периферията на белодробното поле и разделена от ясна граница от срутения бял дроб
Промените може да не са забележими, ако методът се извършва при вдишване. След това трябва да направите рентгенография на издишването. Ако пневмотораксът е малък, тогава е по-добре да го намерите в латеропозиция: на засегнатата страна има вдлъбнатина на реберния и диафрагмен синус, удебеляване на контурите на страничната повърхност на диафрагмата. Също така за диагностика на съответния метод на електрокардиография, съкратено ЕКГ. Тя ви позволява да откривате със спонтанен пневмоторакс:
- увеличаване на амплитудата на вълната Р в проводници II, III
- отклонение на електрическата ос на сърцето в правилната посока
- намаляване на амплитудата на зъба на Т в задачи две и три
Извършва се плеврална пункция, при която се открива свободен газ. Вътреплевралното налягане се колебае около нула. Лабораторните тестове обикновено не се откриват. Програмата за изследване за спонтанен пневмоторакс включва задължителен общ анализ на урината и кръвта. Както вече беше отбелязано, направете рентгенография на сърцето и белите дробове, флуороскопия, ЕКГ.
Спонтанен пневмотораксен ток
В повечето случаи лекарите характеризират хода на неусложнения спонтанен пневмоторакс като благоприятен - въздухът спира да се влива в плевралната кухина от срутения бял дроб, дефектът на висцералната плевра се затваря от фибрин. С течение на времето въздухът постепенно се абсорбира, което отнема около 1-3 месеца.
Спонтанен пневмоторакс
Спонтанният пневмоторакс е патологично състояние, характеризиращо се с нарушение на структурната цялост на плеврата и проникването на въздух в плевралната кухина без видима причина. Причините за развитието на първичните и вторичните разновидности на спонтанния пневмоторакс ще се различават. В първия случай заболяването се диагностицира при напълно здрав човек, а във втория се формира на фона на широк кръг белодробни патологии.
Заболяването има ясна симптоматика, сред които е остра болка в гърдите, сърдечна аритмия, недостиг на въздух, промени в кожата и необходимост от принудително позициониране.
Пулмологът може да постави правилната диагноза и да открие източника на заболяването само въз основа на резултатите от инструменталните диагностични процедури. Лечението във всички случаи включва медицинска интервенция, по-специално дренаж и открита хирургия.
В международната класификация на болестите подобна патология е представена от няколко ценности, които се различават във формата на своя курс. Кодът ICD-10 е J93.0 - J 93.1.
етиология
Специалистите в областта на пулмологията разбират като спонтанен пневмоторакс заболяване на белия дроб идиопатично или спонтанно. Това означава, че заболяването не е свързано с увреждане на белите дробове, диагностични процедури или медицинска намеса.
Първичен спонтанен пневмоторакс най-често засяга хора, които:
- имат субплеврално локализиран емфизематозен бик - той се открива с помощта на торакотомия и действа като причинител в 75% от случаите;
- имат определен вид тяло. Клиницистите са установили, че в по-голямата част от случаите патологията се среща в постни и високи хора. Въпреки това, това съвсем не означава, че човек не развива болест с различна конституционна структура;
- В продължение на много години, пристрастени към лошите навици, а именно пушенето на цигари. Пушенето увеличава вероятността от развитие на пневмоторакс при здрав човек до 20 пъти;
- свързани с мъжкия пол - при мъжете, заболяването се открива няколко пъти по-често, отколкото при жените;
- съставляват категорията на трудоспособна възраст.
Вторичният спонтанен пневмоторакс има патологична основа, поради което спектърът на етиологичните фактори се представя от такива заболявания:
Най-редки причини за спонтанен пневмоторакс са:
- Гръдна ендометриоза - образувана при млади жени през първите няколко дни от менструацията. Най-често заболяванията са изложени на жени на възраст от 30 до 40 години;
- пробив на абсцес в плевралната кухина.
Пневмоторакс може дори да се разболее от новородени, но това се случва много рядко, само в 2% от случаите. Често това се случва поради:
- нарушения в процеса на следродилно изглаждане на белите дробове;
- разкъсване на белодробната тъкан, което може да възникне на фона на прилагането на изкуствена вентилация на белите дробове;
- вродени аномалии в развитието на белодробната тъкан - в този случай бебетата имат кисти или бикове;
- респираторен дистрес синдром.
класификация
По причина на появата се разграничават:
- първичен спонтанен пневмоторакс - счита се за такъв, когато белодробната патология не служи като задействащ фактор;
- вторичен спонтанен пневмоторакс - възниква поради появата на заболявания на белите дробове или други органи, които съставляват дихателната система.
Разделянето на нивото на белодробния колапс разделя патологията на следните форми:
- частично - на свой ред, се разделя на малки и средни. В първия случай има намаление на белия дроб с една трета от първоначалния обем, а във втория - наполовина;
- общо - спадът е повече от половината в сравнение с първоначалния размер на белия дроб.
Друга класификация разделя болестта на:
- затворен спонтанен пневмоторакс;
- открит спонтанен пневмоторакс - характеризира се с наличието на съобщение между плевралната кухина и бронхиалния лумен. След известно време дефектът се затваря от фибрин, поради което се образува пневмоторакс със затворен тип;
- интензивен пневмоторакс - е такъв, когато има продължително налягане в плевралната кухина, докато въздухът влиза в него, но не излиза.
В допълнение, има няколко фази на потока, които се различават по патологични нарушения:
- устойчива компенсация - развива се с пневмоторакс с малък или среден обем. Признаци на сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност напълно отсъстват;
- нестабилна компенсация - съответства на тежък колапс на белия дроб, който причинява появата на най-характерните симптоми - нарушена сърдечна честота и недостиг на въздух;
- декомпенсация или недостатъчна компенсация - се характеризира с ярко изразени симптоми и задух, развиващи се в състояние на покой.
Представени са най-редките разновидности на болестта:
- pneumoempyema;
- менструален пневмоторакс;
- неонатален пневмоторакс.
Също така идентифицирайте възможностите за протичане на заболяването - типични и изтрити, сложни и неусложнени.
симптоматика
Симптоматичната картина е продиктувана от хода на заболяването. Например, първичен спонтанен пневмоторакс се образува в пълна почивка, без никакви предходни фактори. Основният симптом е болният синдром, който е остър и интензивен и се локализира от страна на засегнатия бял дроб. Освен това, то се допълва от:
- силно задух;
- кашлица, която значително увеличава болката;
- облъчване на болка по ръката от засегнатата страна, шията, корема и долната част на гърба;
- краткотрайни пристъпи на загуба на съзнание;
- безсмислен страх и безпокойство;
- принудителна поза - полуседнало или легнало на възпалено място;
- бледа кожа;
- нарушение на сърдечната честота;
- увеличаване на обема на вените на шията;
- повишаване на подкожния емфизем;
- нарушаване на дихателния процес и чувство на липса на въздух - такива признаци се появяват само на фона на физическо натоварване
Трябва да се отбележи, че един ден след началото, горните симптоми на спонтанен пневмоторакс изчезват сами, но това не означава, че човекът се е отървал от болестта.
Клиничните прояви на вторичния спонтанен пневмоторакс се различават само по интензивността на проявата. Те са изразени много по-ярко и могат да бъдат придружени от признаци на основното заболяване, което е причинило такова усложнение.
Във всеки случай е необходимо да се осигури спешна помощ за спонтанен пневмоторакс. Спешните медицински събития имат следния алгоритъм:
- повикване на линейка;
- осигуряване на най-удобна позиция за жертвата - половин седене с опора за гърба или легнало така, че главата да е над долната половина на тялото;
- отстраняване на стегнати дрехи и колан;
- снабди помещението, където е пациентът, с чист въздух.
диагностика
Правилната диагноза може да се направи само въз основа на изображения и данни от инструментални изследвания на пациента, но преди тяхното прилагане, пулмологът трябва задължително да извърши редица първични диагностични мерки, които включват:
- изучаване на историята на заболяването - това ще помогне да се разграничи вторичният пневмоторакс от основната форма на заболяването;
- запознаване с историята на живота на пациента;
- цялостен медицински преглед, насочен към палпация и перкусия на гърдите, слушане на пациента с фонендоскоп и измерване на сърдечната честота;
- Проучване на жертвата - да се изготви пълна симптоматична картина на хода на такава болест.
Най-ефективни, по отношение на диагностицирането на спонтанен пневмоторакс, са следните процедури:
- рентгенография на гърдите;
- КТ и ЯМР на белите дробове;
- Рентгенова на гръдната кост;
- торакоскопия - може да определи причината за заболяването. Спонтанният пневмоторакс се развива най-често при туберкулоза и онкология;
- биопсия.
Лабораторните изследвания нямат диагностична стойност.
Диференцирайте болестта, от която се нуждаете, от херния на диафрагмен хранопровод и гигантска бронхопулмонална киста.
лечение
В основата на лечението на заболяването е ранното евакуиране на въздуха от плевралната кухина и изглаждането на белия дроб. Това може да се постигне чрез:
- пробиване или дрениране;
- бронхоалвеоларен лаваж;
- трахеална аспирация;
- терапевтична бронхоскопия.
В допълнение към горните манипулации, лечението на спонтанен пневмоторакс може да включва:
- инхалиране с лекарства като муколитици и бронходилататори;
- дихателни упражнения;
- кислородна терапия.
Ако в продължение на пет дни не настъпи лезия на засегнатия бял дроб, те се превръщат в отворена операция. За лечение на спонтанен пневмоторакс се използва:
- торакоскопска диатермокоагулация на сраствания, фистули и бикове;
- химическа плевродеза;
- атипична маргинална ексцизия на белия дроб;
- лобектомия и пневмоектомия.
Много пациенти се интересуват от въпроса - възможно ли е да се играе спорт след оперативно лечение? Отговорът на клинициста във всеки случай ще бъде отрицателен. В някои случаи са разрешени само леки спортове.
Възможни усложнения
Ако не се справяте с навременното елиминиране на заболяването, тогава има голяма вероятност за развитие на такива усложнения от спонтанния пневмоторакс:
- реактивна форма на плеврит;
- двустранно белодробен колапс, развиващ се едновременно;
- вторична бронхиектазия;
- хемоторакс;
- аспирационна пневмония;
- интензивен пневмоторакс.
Усложненията са изразени в около 5%, но често водят до смърт.
Профилактика и прогноза
Специфични превантивни мерки, които предотвратяват развитието на такова заболяване, не съществуват. Хората трябва само:
- напълно да се откаже от пристрастяването;
- участват в ранното откриване и елиминиране на патологии, които могат да бъдат усложнени от спонтанен пневмоторакс;
- редовно се подлагат на пълен медицински преглед с посещения от всички клиницисти.
Основната форма на заболяването има благоприятна прогноза - възможно е да се постигне изглаждане на белия дроб чрез минимално инвазивни методи. Вторичният тип е склонен към рецидиви, които се наблюдават при всеки втори пациент с подобна диагноза.
Спонтанен пневмоторакс
Пневмотораксът се разделя на спонтанни (не свързани с нараняване или някаква очевидна причина), травматични и ятрогенни. Първичен спонтанен пневмоторакс се появява при липса на клинично значима белодробна патология, вторичен спонтанен пневмоторакс е усложнение на съществуващата белодробна патология.
Ятрогенният пневмоторакс възниква в резултат на усложнения от терапевтична или диагностична интервенция. Травматичният пневмоторакс е следствие от проникваща или тъпа травма на гръдния кош, докато въздухът може да проникне в плевралната кухина от разкъсана белодробна тъкан или дефект на гръдната стена. В този преглед ще разгледаме спонтанния пневмоторакс.
Етиологична класификация на пневмоторакс
- Първично: няма данни за белодробна патология
- Вторично: усложнение на вече диагностицирана белодробна болест
- Поради проникваща рана на гърдите
- Поради тъпа травма на гърдите
- След пункция на плевралната кухина
- След катетеризация на централните вени
- След торакоцентеза и плевралната биопсия
- Поради баротравма
Първичен спонтанен пневмоторакс
епидемиология
Първичен спонтанен пневмоторакс се среща с честота от 1 до 18 случая на 100 000 популация годишно (в зависимост от пола). Обикновено се появява при високи, слаби млади хора на възраст между 10 и 30 години и рядко при хора над 40 години. Пушенето на цигари увеличава риска от пневмоторакс с около 20 пъти (в зависимост от броя на пушените цигари).
патофизиология
Въпреки, че при пациенти с първичен спонтанен пневмоторакс няма клинично очевидна белодробна патология, при 76-100% от тези пациенти се наблюдава субплеврална була по време на видео-асистирана торакоскопия, а при отворена торакотомия - при 100% от пациентите. В контралатералния бял дроб, bullae се срещат при 79-96% от пациентите.
Компютърна рентгенова томография на гръдния кош показва 89% от пациентите с първичен спонтанен пневмоторакс, в сравнение с 20% честота на бикове при еднакво здрави хора от същите възрастови групи със същия брой консумирани цигари. Дори сред непушачите с пневмоторакс в историята на булата се срещат 81%.
Механизмът на образуване на бика остава неясен. Те могат да се дължат на разграждането на еластичните влакна на белите дробове, което се дължи на активирането на неутрофили и макрофаги, причинени от тютюнопушенето.
Това води до дисбаланс между протеазите и антипротеазите и окислителната система и антиоксидантите. След образуването на булата възниква възпалителна обструкция на малките дихателни пътища, в резултат на което интраалвеоларното налягане се увеличава и въздухът започва да прониква в белодробния интерстициум.
След това въздухът се движи към белодробния корен, причинявайки медиастинален емфизем, с увеличаване на налягането в медиастина, разкъсвания на медиастиналната теменна плевра и пневмоторакс.
Хистологичният анализ и електронната микроскопия на тъканите, получени по време на хирургическа интервенция, обикновено не разкриват тъканния дефект на самата була. При повечето пациенти с такъв пневмоторакс плевралната ефузия не се открива на стандартни рентгенограми на гръдните органи. Повишеното интраплеврално налягане, дължащо се на пневмоторакс, възпрепятства потока на течности в плевралната кухина.
Големият първичен спонтанен пневмоторакс води до рязко намаляване на белодробния капацитет и увеличаване на алвеоларно-артериалния кислороден градиент, което води до хипоксемия с различна тежест. Хипоксемия е резултат от нарушение на вентилационно-перфузионната връзка и появата на шънт от дясно на ляво, тежестта на тези нарушения зависи от размера на пневмоторакс. Тъй като обменът на газ в белите дробове обикновено не е нарушен, хиперкапнията не се развива.
Клинична картина
Повечето случаи на първичен спонтанен пневмоторакс се появяват в покой. Почти всички пациенти се оплакват от болка в гърдите при пневмоторакс и остър недостиг на въздух. Интензивността на болката може да варира от минимална до много тежка, най-често се описва като остра, а по-късно като болка или тъпа. Симптомите обикновено изчезват в рамките на 24 часа, дори ако пневмотораксът остане нелекуван или не е отстранен.
При пациенти с малък пневмоторакс (които заемат по-малко от 15% от обема на хемиторакса), физическите симптоми обикновено отсъстват. Най-често те имат тахикардия. Ако обемът на пневмоторакс е по-голям, може да се наблюдава намаляване на гърдите при засегнатата страна, перкусионен звук с кутия, отслабване на гласовия тремор и рязко отслабване или дори отсъствие на дихателни звуци от засегнатата страна.
Тахикардия повече от 135 удара в минута, хипотония или цианоза ви карат да мислите за интензивен пневмоторакс. Резултатите от измерването на газова артериална кръв обикновено показват увеличаване на алвеоларния артериален градиент и остра респираторна алкалоза.
диагностика
Диагнозата първичен спонтанен пневмоторакс се установява на базата на анамнеза и откриването на свободния край на белия дроб (т.е. тънка линия на висцералната плевра става видима) на обикновена рентгенова снимка на гърдите, изпълнена седнало или изправено. Флуороскопията или рентгенографията на издишването могат да помогнат при идентифицирането на малък обем пневмоторакс, особено на апикалната, но не винаги е възможно да се извърши до интензивното отделение.
Вероятност за рецидив
Средната честота на рецидиви за първичен спонтанен пневмоторакс е 30%. В повечето случаи рецидивът настъпва през първите шест месеца след първия епизод.
Фиброзата на белодробната тъкан е рентгенологично определена, пациентите имат астенично състояние, млада възраст, дим - всички тези фактори се наричат независими рискови фактори за пневмоторакс. От друга страна, идентифицирането на бикове с компютъризирана рентгенова томография или торакоскопия в първия епизод не може да се нарече рисков фактор.
Вторичен спонтанен пневмоторакс
За разлика от доброкачествения клиничен ход на първичния спонтанен пневмоторакс, вторичният спонтанен пневмоторакс често може да бъде животозастрашаващ, тъй като при тези пациенти основното заболяване е някакъв вид белодробна патология, поради което резервите на тяхната сърдечно-съдова система са ограничени.
Причини за възникване на вторичен спонтанен пневмоторакс
Патология на дихателните пътища:
- Хронична обструктивна белодробна болест
- Кистозна фиброза
- Астматичен статус
- Пневмоцистна пневмония
- Некротизиращ пневмонит (причинен от анаеробна, грам-отрицателна флора или стафилокок) - в литературата на руски език това състояние се нарича абсцес пневмония (прибл. Преводач)
В Русия не може да се пренебрегне такова често срещано заболяване като туберкулоза (приблизително преводач)
Интерстициална белодробна болест:
- саркоидоза
- Идиопатичен пневмосклероза
- Грануломатоза на Вегенер
- лимфангиолейомиоматоза
- Тубурозна склероза
Заболявания на съединителната тъкан:
- Ревматоиден артрит (често води до пиопневмоторакс)
- Анкилизиращ спондилит
- Полимиозит и дерматомиозит
- склеродермия
- Синдром на Марфан
- саркома
- Рак на белия дроб
- Гръдна ендометриоза (т.нар. Менструален пневмоторакс)
(всичко по-горе е в низходящ ред на честотата)
Хроничните обструктивни белодробни заболявания и пневмоцистичната пневмония, заболяване, свързано с HIV инфекцията, са най-честите причини за вторичен спонтанен пневмоторакс в западните страни.
Вероятността от вторичен спонтанен пневмоторакс се увеличава в присъствието на хронична обструктивна белодробна болест, при пациенти с принуден експираторен обем в 1 секунда (FEV1) по-малко от 1 литър или принуден капацитет на белите дробове (FVC) по-малък от 40%. Спонтанният пневмоторакс се развива при 2-6% от заразените с HIV, а в 80% от случаите при пациенти с пневмония. Това е много опасно усложнение, придружено от висока смъртност.
Пневмоторакс усложнява хода на еозинофилната грануломатоза в 25% от случаите. Лимфангиоми миоматоза е заболяване, характеризиращо се с пролиферация на гладките мускулни клетки на лимфните съдове, които засягат жени в репродуктивна възраст.
Пневмоторакс се среща при повече от 80% от пациентите с лимпагиомиоматоза и може да бъде първата проява на заболяването. При интерстициални белодробни заболявания е много трудно да се лекува пневмоторакс, защото белите дробове, които имат лоша разтегливост, се изправят с голяма трудност.
Пневмоторакс, свързан с менструация, обикновено се появява при жени на възраст между 30 и 40 години, с анамнеза за тазова ендометриоза. Такъв менструален пневмоторакс обикновено се случва отляво и се проявява в първите 72 часа от началото на менструацията.
Въпреки че това е рядко състояние, много е важно да се признае навреме, тъй като само задълбочен анализ на историята може да помогне при диагностицирането, това елиминира по-нататъшни скъпи изследвания и ви позволява да започнете хормонално лечение навреме, което, ако е неефективно, се допълва с плевродеза. Тъй като вероятността от рецидив е 50% дори при хормонална терапия, плевродезата може да се извърши веднага след поставянето на диагнозата.
епидемиология
Честотата на вторичния спонтанен пневмоторакс е приблизително равна на тази за първичен спонтанен пневмоторакс - от 2 до 6 случая на 100 000 души годишно. Най-често се среща в по-напреднала възраст (от 60 до 65 години), отколкото първичния спонтанен пневмоторакс, което съответства на пика на честотата на хроничните белодробни заболявания в общата популация. При пациенти с хронични неспецифични белодробни заболявания честотата на вторичния пневмоторакс е 26 на 100 000 през годината.
патофизиология
Когато интраалвеоларното налягане надвишава налягането в белодробния интерстициум, което може да се наблюдава при хронични обструктивни белодробни заболявания, разкъсването на алвеолите по време на кашлица и въздух навлиза в интерстициума и пътува до портата на белия дроб, причинява медиастинален емфизем, ако пропастта се появява близо до портата. париетална плевра и въздухът е в плевралната кухина.
Алтернативен механизъм за развитие на пневмоторакс е некроза на белия дроб, например при пневмоцистична пневмония.
Клинични прояви
Пациентите с белодробна патология с пневмоторакс винаги имат недостиг на въздух, дори и да има малко въздух в плевралната кухина. Повечето пациенти също имат болка на засегнатата страна. Хипотония и хипоксемия също могат да се появят, понякога значими и представляват заплаха за живота на пациента.
Всичко това не изчезва само по себе си, за разлика от първичния спонтанен пневмоторакс, който често се решава сам по себе си. Често се наблюдава хиперкапния при пациенти с парциално налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв над 50 mmHg. Физическите симптоми са оскъдни, могат да бъдат маскирани от симптоми, присъщи на съществуващата белодробна патология, особено при пациенти с обструктивни белодробни заболявания.
Пациент с хронична неспецифична белодробна болест трябва винаги да се подозира, че има пневмоторакс, ако има необяснима недостиг на въздух, особено в комбинация с болка от гърдите от едната страна.
диагностика
На рентгенография на гръдните органи на пациенти с булозен емфизем могат да бъдат намерени гигантски бикове, които понякога изглеждат като пневмоторакс.
Можете да ги различите един от друг по следния начин: трябва да потърсите тънка лента от висцерална плевра, която, когато пневмотораксът е успореден на гръдната стена, външният контур на булата ще повтори гръдната стена. Ако диагнозата остане неясна, тогава се извършва компютърна томография на гръдните органи, тъй като дренирането на плевралната кухина е задължително при пневмоторакс.
рецидив
Честотата на рецидиви на спонтанния пневмоторакс варира от 39 до 47%.
лечение
Лечението на пневмоторакс се състои в евакуиране на въздух от плевралната кухина и предотвратяване на рецидив. С малък обем пневмоторакс, той може да бъде ограничен до наблюдение, възможно е въздухът да се аспирира през катетъра и веднага да се отстрани. Най-доброто лечение за пневмоторакс е дренирането на плевралната кухина.
За да се предотврати рецидив, хирургичната намеса се извършва на белия дроб, или чрез торакоскопски подход, или чрез торакотомия. Изборът на достъп зависи от обема на пневмоторакс, тежестта на клиничните прояви, наличието на постоянно изтичане на въздух в плевралната кухина и дали пневмотораксът е първичен или вторичен.
Изправяне на белия дроб
В случай на първичен спонтанен пневмоторакс с малък обем (по-малко от 15% от хемоторакс), симптомите могат да бъдат минимални. Вдишването на кислород ускорява резорбцията на въздуха в плевралната кухина четири пъти (при дишане на нормален въздух, въздухът се абсорбира със скорост 2% на ден).
Повечето лекари хоспитализират пациенти, дори ако обемът на пневмоторакс е малък, въпреки че ако е първичен спонтанен пневмоторакс при млад мъж без съпътстващи заболявания, пациентът може да бъде освободен у дома ден по-късно, но само ако може бързо да стигне до болницата.
Първичен спонтанен пневмоторакс със значителен обем (повече от 15% от обема на хемоторакс) или прогресиращ пневмоторакс може да се извърши по следния начин: или да се аспирира въздух през обикновен интравенозен катетър с голям диаметър, или да се отцеди плевралната кухина.
Простата аспирация на въздух от плевралната кухина е ефективна при 70% от пациентите с първичен спонтанен пневмоторакс с умерен обем. Ако пациентът е на възраст над 50 години или повече от 2,5 литра въздух се аспирират, този метод най-вероятно ще завърши с неуспех.
Ако всичко е наред, т.е. шест часа след вдишването на въздуха в плевралната кухина, пациентът може да бъде изписан на следващия ден, но само ако състоянието му е стабилно и може бързо да стигне до болницата, ако е необходимо. Ако, обаче, белите дробове след аспирацията през катетъра не се разширят, тогава катетърът се прикрепя към еднопросветния клапан на Helmich или подводния капан и се използва като дренажна тръба.
В случай на първичен спонтанен пневмоторакс, може да се извърши и дрениране на плевралната кухина, докато дренажът се оставя за един ден или повече. Тъй като изтичането на въздух в този случай обикновено е минимално, може да се приложи тънък дренаж (7-14 F). Катетърът е прикрепен към еднопросветния клапан на Helmich (който позволява на пациента да се движи) или към подводния натиск.
Редовната употреба на активна аспирация (налягане от 20 см воден стълб) не е от съществено значение за резултата от процеса. Подводната тракция и активната аспирация трябва да се използват при пациенти, при които използването на клапан Helmich или тези, които имат съпътстващо заболяване на други органи и системи, което намалява толеранса към рецидив на пневмоторакс, е неефективно.
Дренажът на плевралната кухина е ефективен в 90% от случаите в първия епизод на пневмоторакс, но тази цифра пада до 52% във втория епизод и до 15% в третия. Индикатори за неефективността на дренирането с тънка тръба или катетър са изтичане на въздух и натрупване на излив в плевралната кухина.
При вторичен спонтанен пневмоторакс дренирането трябва незабавно да се извърши с дебела тръба (20-28 F), която след това се прикрепя към подводния натиск. Пациентът винаги остава в болницата, защото има висок риск от развитие на дихателна недостатъчност. Активна аспирация се използва при пациенти, които имат постоянен изтичане на въздух и белите дробове не се възстановяват след отводняване при подводен натиск.
Усложнения при дрениране на плевралната кухина: болка на мястото на дрениране, инфекция на плевралната кухина, неправилно разположение на дренажната тръба, кървене и хипотония, както и белодробен оток след разширяване.
Устойчиво изтичане на въздух
Устойчивото изтичане на въздух в плевралната кухина е по-често с вторичен пневмоторакс. Седемдесет и пет процента от случаите на това усложнение в първичното и 61% във второто са премахнати в рамките на една седмица от дренирането, а за пълното изчезване на това усложнение в случая на първичен пневмоторакс е необходимо 15 дни оттичане.
В първия епизод на първичен спонтанен пневмоторакс хирургичната намеса обикновено не е необходима. Индикациите за това обаче се появяват, ако изтичането на въздух продължава и след седем дни оттичане. На седмия ден обикновено обсъждаме с пациента възможността за хирургично лечение и обясняваме какви са предимствата и недостатъците на този или онзи метод, като говорим за риска от рецидивиращ пневмоторакс без хирургично лечение. Повечето пациенти след седмица от дренирането се съгласяват с операцията.
В първия епизод на вторичен спонтанен пневмоторакс и постоянни изтичания на въздух се появяват показания за хирургично лечение в зависимост от наличието или липсата на бикове на компютърни томограми на гръдните органи. За съжаление, при пациенти с постоянни течове на въздуха, химическата плевродеза е неефективна.
Видео торакоскопска интервенция ви позволява да инспектирате цялата засегната страна и ви позволява незабавно да извършите плевродеза и резекция на билосно модифицирани зони на белия дроб. Честотата на усложненията при видео-асистирана торакоскопска интервенция е по-висока при пациенти със вторичен спонтанен пневмоторакс, отколкото при първичен пневмоторакс.
Можете също така да изпълняват по-малко инвазивна интервенция, така наречената ограничена торакотомия - достъпът се осъществява в аксиларната област и ви позволява да запазите гръдните мускули. При някои пациенти с често срещащи се булни промени се изисква стандартна торакотомия.
Какво може да се направи по време на видеоторакоскопия:
- Суспензия на талк
- Дисекция на плеврални сраствания
- Унищожаване на плеврални покрития
- Елиминиране на метастази с неоитриев лазер, въглероден диоксиден лазер, аргонов лазер
- Частична плеврактомия
- Премахване на бик
- Сегментация с пришиващо устройство
- Резекция на белите дробове
- електрожен
- Белодробната тъкан мига
- пневмонектомия
За съжаление има много малко сравнителни проучвания за ефективността на различните видове интервенции. Честотата на рецидиви на пневмоторакс с видео-подпомогната торакоскопска интервенция варира от 2 до 14% в сравнение с 0-7% от пристъпите с ограничена торакотомия (най-често с нея вероятността от рецидив не надвишава 1%). Обяснете по-висок процент на рецидив след видео торакоскопия може да се обясни с ограничаване на възможността за изследване на апикалните участъци на белите дробове - и там биковете са най-често.
Някои, но не всички автори твърдят, че продължителността на хоспитализацията, необходимостта от следоперативно оттичане на плевралната кухина и тежестта на болков синдром са по-малко при видео-подпомогната торакоскопска хирургия, въпреки че все още не е извършен официален анализ на разходната ефективност.
За съжаление, 2-10% от пациентите с първичен спонтанен пневмоторакс и около една трета от пациентите със вторичен спонтанен пневмоторакс трябва да преминат към конвенционална торакотомия поради технически трудности.
Пациентите с тежка съпътстваща белодробна патология може изобщо да не преминат видео-подпомогната торакоскопска интервенция, тъй като е необходим изкуствен пневмоторакс. Въпреки това, последните проучвания показват, че е възможно да се извърши такава интервенция под местна или епидурална анестезия без пълен белодробен колапс дори при пациенти с респираторна патология.
Изборът на интервенция за предотвратяване на рецидив на пневмоторакс зависи от умението на хирурга.
Пациенти с ХИВ
Прогнозата при пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН) и пневмоторакс не може да се нарече благоприятна, защото те вече са далеч от ХИВ инфекцията. Повечето от тях умират в рамките на три до шест месеца след развитието на пневмоторакс поради прогресирането на усложненията от СПИН. Следователно тактиката на такъв пациент зависи от прогнозата.
Тъй като рискът от рецидивиращ пневмоторакс е висок при оттичане на плевралната кухина, дори при липса на изтичане на въздух, се препоръчва да се инжектира склеротерапия през дренажната тръба. Хирургичната резекция на белодробния паренхим е възможна само при пациенти с асимптоматична HIV инфекция. Често тези пациенти имат некроза на белодробната тъкан, области от които също трябва да бъдат ресектирани.
След стабилизиране на състоянието на пациента със съмнителна или неблагоприятна прогноза е по-добре да се води в амбулаторно заведение, а в плевралната кухина може да се остави катетър с клапан Helmich.
Перспективи за решаване на проблема
Широкото разпространение на минимално инвазивни интервенции, т.е. видео-подпомогната торакоскопска хирургия, може значително да подобри грижата за пациенти със спонтанен пневмоторакс. Познаването и разбирането на рисковите фактори за рецидив на първичен спонтанен пневмоторакс ви позволява да определите правилно тактиката на превантивното лечение. Изследването на механизма на действие на склерозиращите агенти и разработването на нови средства за плевродеза значително ще подобрят ефективността на тази процедура.
По време на седемте дни на дрениране, пациентът продължи изтичането на въздух в плевралната кухина и гигантски були бяха открити при КТ. Пациентът е подложен на видеоторакоскопия, резекция на бика в апикалните срезове и плевродеза с талк. Пропускането на въздух спря и отводнителните канали бяха отстранени 3 дни след операцията.