Нозокомиална пневмония: патогени, особености на курса и лечението

Нозокомиална (болнична, болнична) пневмония е специална форма на пневмония, която се характеризира с появата на нови промени в белодробната тъкан 2 и повече дни след хоспитализацията. Тези промени трябва да се потвърдят чрез рентгеново изследване и да се комбинират с новооткритите клинични симптоми, потвърждавайки инфекциозното им, а не каквото и да е друго естество.

Нозокомиалната пневмония е една от трите най-чести инфекции, които се развиват в болничната обстановка (по-често се регистрират само инфекции на постоперативни или други рани, както и урологични инфекции). Това заболяване се среща често - при 1 от 100-200 пациенти, получаващи стационарно лечение. Опасно е, защото инфекцията, която „живее” в болниците, като правило, е силно резистентна към антибактериални лекарства, тоест нечувствителна към много от тях. В тази връзка, много пациенти с вътреболнична пневмония, уви, умират - според различни източници, смъртността варира от 10 до 80%.

Ще научите защо се появява нозокомиалната пневмония, характеристиките на нейните симптоми, принципите на диагностика и лечение в нашата статия.

Има следните видове болнична пневмония:

• Рано. Развива се в рамките на 5 дни от момента на хоспитализация. Причинена от условно патогенната микрофлора на орофаринкса - хемофилен бацил, стафилококова пневмония, метицилин-чувствителен златен стафилокок. Като правило, тези микроорганизми са чувствителни към традиционните антибиотици, използвани за лечение на пневмония, и самата болест протича доста благоприятно и адекватно реагира на лечението.
• Късно е. Настъпва след 6 или повече дни от момента на хоспитализацията. Тя се причинява директно от микрофлората на болницата с доста висок риск от наличие на силно вирулентен (способен да причинява заболяване) и мултирезистентни (нечувствителни към много антибиотици) микроорганизми: pseudomonas, acinetobacter и други. Прогнозата за тази форма на пневмония не е толкова благоприятна, колкото за ранната.
• Вентилатор свързан. Това е специална форма на болнична пневмония. Той се среща само при лица, които са на изкуствена вентилация на белите дробове, при условие че по време на интубацията не са имали признаци на възпалителен процес в белодробната тъкан.

С всеки нов ден, прекаран в механична вентилация, вероятността от развитие на нозокомиална пневмония се увеличава с 1%.

причини

Нозокомиалната пневмония се развива поради следните причини:

• Водеща роля в развитието на това заболяване играят Грам-отрицателни бактерии - чревни и Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus и др. При повече от половината от случаите те се посяват от изпускането на дихателните пътища на пациента.
• В една трета от случаите причинителят става резистентен на метицилин Staphylococcus aureus.
• Останалите 10-30% от случаите на нозокомиална пневмония са причинени от анаероби - бактерии, които не се нуждаят от кислород (фузобактерии и бактероиди) за цял живот, и други 5% - легионела (този вид пневмония обикновено е резултат от заразяване с микроорганизми на водоснабдителни системи и климатици). вида на масовите огнища).
• В някои случаи, нозокомиалната пневмония има вирусна природа. Като правило, тя може да бъде причинена от респираторен синцитиален вирус, грипни вируси А и В, както и от хора с тежко отслабен имунитет (инфектирани с ХИВ, страдащи от други видове имунодефицити) - цитомегаловирус.

Рискови фактори за вътреболнична пневмония

Обикновено те се разделят на следните групи:

1. Фактори, свързани с състоянието на организма като цяло: t
   • възраст;
   • тежко протичане на заболяването, с което лицето е хоспитализирано;
   • тежки съпътстващи заболявания.
2. Фактори, които увеличават вероятността от колонизация на орофаринкса и стомаха от микроорганизми, които причиняват нозокомиална пневмония:
   • престоя на пациента в интензивното отделение и интензивното отделение;
   • неспазване на техниките на медицински и / или диагностични процедури, асептични и антисептични правила;
   • недостатъчно лечение на ръцете на медицинския персонал и оборудването, намиращо се в близост до пациента;
   • прием на антибиотици и лекарства, които намаляват киселинността на стомаха.
3. Фактори, които допринасят за рефлукс (връщане на храната от стомаха в хранопровода и устната кухина) и аспирация (поглъщане на хранителни маси или съдържанието на орофаринкса в дихателните пътища):
   • изкуствена вентилация на белите дробове;
   • назогастрална тръба;
   • трахеотомия;
   • дълъг престой на пациента в хоризонтално положение на гърба.
4. Фактори, които предотвратяват пълното отхрачване на храчките от дихателните пътища:
   • вземане на морфин и подобни лекарства;
   • интубация на пациента;
   • продължително ограничаване на неговата мобилност (имобилизация).

Клинични прояви, особености на курса

Поради факта, че състоянието на пациентите, които получават стационарно лечение, е претърпяло операция, първоначално тежка (може дори да остане в кома), симптомите на пневмония, придобита в общността, не винаги са очевидни, тя се изтрива. Това, като правило, затруднява диагностицирането и забавянето на формулирането на правилната диагноза.

Въпреки това, при много пациенти все още е възможно да го подозирате, особено с някаква предпазливост по отношение на тази патология. Съзнателен пациент може да изпита следните промени в състоянието:

• треска;
• кашлица - отново възникнала или засилена в последните дни;
• повишена диспнея;
• болки в гърдите;
• увеличава се количеството на отделянето на слюнка и / или се променя неговият външен вид и характер (става по-плътен, зеленикав, с неприятна миризма).

Ако човек е в безсъзнание и не може да се оплаче, лекарят ще предупреди за следните симптоми:

• треска;
• увеличаване на броя на сърдечните удари, честотата на пулса;
• повишено дишане;
• бледност или цианоза (синкав оттенък) на кожата.

усложнения

Носокомиалната пневмония може да се усложни от такива животозастрашаващи състояния като:

Принципи на диагнозата

Диагнозата „нозокомиална пневмония” се прави на базата на оплакванията на пациента, данните от анамнезата (престоя му в болница за 48 часа или повече), обективни данни от изследването (повишена сърдечна честота, БХ, признаци на недостиг на кислород в кръвта и др.), Лабораторни и инструментални методи. диагностика.

Пациентът обикновено се предписва:

• пълна кръвна картина (ще има признаци на възпаление - увеличаване на нивото на левкоцитите, лентовите неутрофили (пръчици), ESR; може би обратното - намаляване на броя на левкоцитите);
• състав на кръвния газ (диагностицира се намаляване на парциалното налягане на кислорода);
• анализ на храчки, включително бакозев (голям брой левкоцити, микроорганизми, които причиняват заболяването);
• пулсова оксиметрия (съдържанието на кислород в кръвта е по-малко от 90%);
• рентгенография на гръдния кош (ще бъдат идентифицирани повторно фокални инфилтративни промени);
• компютърна томография (при съмнителни случаи, когато данните на рентгеновите лъчи не са достатъчни).

Диагностични критерии

Диагнозата “нозокомиална пневмония” може да се определи от лекаря на рентгенограма на огнища на потъмняване или признаци на инфилтрация в белите дробове и най-малко 2 от следните признаци:

• фебрилна телесна температура (38 ° С и по-висока);
• увеличаване на количеството бронхиална слуз (слюнка);
• РаОг₂/ FiО₂ (240 (RaO₂ - парциално налягане на кислород в кръвта, FiO₂ - част от кислорода в издишания въздух на пациента;
• повишена кашлица, дихателна честота, с аускултация (слушане с фонендоскоп) на белите дробове - местен крепитус (скърцане, хрускане), бронхиално дишане, влажни хрипове;
• в общия кръвен тест концентрацията на левкоцитите е по-малка от 4,0 * 10 9 / l или повече от 12,0 * 10 9 / l, броят на пръчките е повече от 10%;
• гнойно храчки.

Диференциална диагностика

Когато човек, който получава терапия в болница, в съзнание или в безсъзнание, има горните симптоми, лекарят има задачата да ги интерпретира правилно и да постави правилната диагноза. Нозокомиалната пневмония е сериозно заболяване, но други, не по-малко опасни, нозологии имат подобни прояви. Важно е да ги разграничим един от друг, за да изключим заболявания със сходни симптоми. Така че, диференциалната диагноза трябва да се извършва с такива заболявания:

Принципи на лечение

Болничната пневмония е безусловна индикация за незабавно начало на антибиотична терапия. Тези лекарства са в основата на лечението на такива пациенти. Забавянето на започването на антибиотична терапия само с 4 часа значително увеличава риска от смърт.

Ако няма заплаха за живота на пациента, антибиотикът се предписва на принципа на ескалация. Това означава, че в началото на терапията му се дава лекарство със сравнително тесен спектър на действие (лекарят приема възможни патогени и предписва лекарство, към което те са потенциално чувствителни). Ако няма подобрение в състоянието на пациента на фона на такова лечение, лекарството се променя - предписва се антибиотик с по-широк спектър на действие.

През първите дни на терапията в лабораторията се развиват култури от бактерията, причинена от болестта, и се определя нейната чувствителност към различни антибактериални лекарства. Ако емпиричната (която се предписва почти на случаен принцип) терапия не дава желания ефект, то следващия път, когато лекарството се промени, въз основа на резултатите от засаждането, към това, на което бактериите на пациента са най-чувствителни.

Ако пациентът първоначално е в тежко състояние, забавянето с подходящо лечение е опасно за живота му. Ето защо, първоначално, дори преди резултатите от сеитбата, той се предписва антибактериални лекарства, спектърът на действие на който обхваща максималния брой възможни патогени. След идентифициране на патогена, лекарствата се променят (ако е необходимо) за други - с тесен спектър на действие, като се отчита чувствителността на микроорганизмите на пациента към тях.

В зависимост от предполагаемия патоген, на пациента могат да се предписват антибактериални лекарства от следните фармакологични групи:

• цефалоспорини III-IV поколения;
• карбапенеми;
• аминогликозиди;
• сулфонамиди.

По-често не се предписва нито едно лекарство, а комбинация от няколко - от различни групи.

Ако пневмонията е причинена от гъбички или вируси, се предписват подходящи лекарства - противогъбични или антивирусни.

Първоначално, за да се постигне възможно най-бърз ефект, антибиотикът се прилага интравенозно. Тъй като състоянието на пациента се подобрява, те преминават към интрамускулно приложение на лекарството и го приемат под формата на таблетки.

Традиционно, продължителността на антибиотичната терапия при болнична пневмония е 2-3 седмици. В случай на суперинфекция (повторна инфекция, нова вълна на заболяването), тя се удължава, докато състоянието на човека се стабилизира. Адекватното лечение води до подобряване на състоянието на пациента още на 5-6-ия ден от заболяването.

Ефективността на лечението се оценява след три дни от момента на нейното започване. Основните му критерии са редукция до нормализиране на телесната температура, намаляване на сърдечната честота и ВН, както и регресия на други симптоми на интоксикация.

В допълнение към етиологичното лечение (антибиотична терапия), пациенти с интрабоспитална пневмония се предписват:

• детоксикационна терапия (интравенозна (инфузия) на физиологичен разтвор, реамберин и други лекарства);
• бронходилататори;
• разреждащи вещества (муколитици);
• антипиретични лекарства;
• бронхоалвеоларен лаваж (прилагане на антисептични разтвори към бронхите, извличане на вискозен дебел слюнка от техния лумен);
• трахеална аспирация (изсмукване на дебел, вискозен секрет от трахеята);
• инхалации на муколитици, антисептици и други лекарства (понастоящем тази процедура се извършва с помощта на специални устройства - пулверизатори);
• имуноглобулини (за подобряване на имунитета при тежки пациенти);
• физическа терапия;
• дихателни упражнения.

Ако състоянието на лицето на основното заболяване позволява, той се показва активен моторни режим - той помага за подобряване на притока на кръв в белите дробове и тялото като цяло, ще намали риска от застой на кръвта.

Профилактика, прогноза

Нозокомиалната пневмония е много сериозно заболяване, което често води до смърт. Но тя не винаги е присъда! Резултатът пряко зависи от много фактори: общото състояние на лицето, съпътстващите заболявания, навременността на диагнозата, вирулентността на патогена и неговата чувствителност към антибиотици, коректността на лечението.

Неблагоприятна е прогнозата за възрастни, сенилни пациенти, страдащи от тежки соматични заболявания, имунодефицити, подложени на сложни хирургични интервенции, които са били в кома дълго време, на дишането на апарата, за съжаление. В други случаи съществува вероятност за значително подобрение на състоянието на пациента до пълно възстановяване.

Превантивните мерки за развитие на нозокомиална пневмония са следните:

• предотвратяване на развитието на хронични огнища на инфекция при хората и ако те вече съществуват, тяхното своевременно възстановяване;
• спазване на санитарно-хигиенните мерки, правилата на асептиката и антисептиката в болницата;
• максимално възможно ранно активиране на пациенти след операция или след остър период на други заболявания;
• в случай на продължителна почивка на легло - дихателни упражнения (често се препоръчва на пациентите да надуват балони);
• редовна тоалетна рото-, назофаринкс на тежко болни пациенти, стимулиране на отхрачването на храчки;
• повдигната глава на пациента на леглото.

Кой лекар да се свърже

Прояви на болнична пневмония могат да се появят след изписване на пациента, особено ако хоспитализацията е била краткосрочна. В тези случаи трябва да се консултирате с лекар или пулмолог. В бъдеще специалист по инфекциозни болести, специалист по физиотерапия, клиничен фармаколог, анестезиолог и специалист по реанимация и много други лекари участват в лечението на такъв пациент.

Нозокомиална пневмония

Инфекциозно-възпалителен процес, който засяга белодробната тъкан и се развива в болницата, в класификацията на нозологичните имена се определя от термина нозокомиална пневмония. Особеност на заболяването е ясна връзка с хоспитализацията на пациента, която отнема от 48 до 72 часа. Това заболяване е известно още като нозокомиална или вътреболнична пневмония, а патогените са устойчиви на повечето антибиотици, така че е трудно да се елиминира причината за възпалението. Често развитието на инфекциозен процес се предшества от продължително почивка или от човек, който е в интензивно отделение с свързан вентилатор. По отношение на броя на смъртните случаи, нозокомиалната пневмония представлява около 30% от всички съобщени случаи на смърт на пациента и този проблем остава актуален дори при сегашното ниво на медицинско развитие.

причини

Причинители на пневмония са бактерии, вируси и гъбички, които въпреки провежданите в болниците санитарни процедури, остават върху обекти и във външната среда. Патогенните микроорганизми, живеещи в болнични условия, са практически имунизирани срещу ефектите на антимикробните агенти. Те са постоянно в контакт с дезинфектанти, което води до развитие на резистентност към антисептици. Болничните инфекции се считат за най-трудни по отношение на терапията, тъй като изборът на ефективни лекарства е ограничен.

Изследването на етиологията на заболяването ни позволи да идентифицираме най-често срещаните видове патогени, които могат да причинят развитието на вътреболнична пневмония. Списъкът се води от следните патогени:

• Staphylococcus aureus.
• Чревна и Pseudomonas aeruginosa.
• Протей.

При отслабени пациенти или хора с имунодефицитни патологии пневмонията се причинява от вируси от групи А и В, както и от цитомегаловирус, член на херпесното семейство. Микоплазмената пневмония от нозокомиален тип е рядка и обикновено засяга пациенти в напреднала възраст или пациенти на легло. Инфекцията е възможна както чрез обектите на грижа, така и по време на медицински манипулации. Наличието на редица провокиращи фактори увеличава риска от заболяване:

• Наличието на възпаление в организма.
• Застой на кръвта в малкия кръг при сърдечна недостатъчност.
• Хронични респираторни заболявания.
• Трахеална интубация, връзка с вентилатор.
• Случайна аспирация на съдържанието на стомаха по време на хранене с тръба на легирани пациенти.
• Лошото качество на санитарната обработка в болницата.
• Инвазивни медицински манипулации и изследвания.
• Неконтролиран прием на антибиотици.
• Постоперативният период.
• Вредни навици и отрицателни екологични условия.

Главната особеност на болестта е инфекцията на човек в болница, особено ако е принуден да се придържа към стриктен покой за дълго време или е в интензивно лечение на вентилатор.

Класификацията на вътреболничните инфекции, в зависимост от продължителността на хоспитализацията, определя две основни възможности:

• Ранна нозокомиална пневмония. Настъпват през първите 5 дни след приема в болницата и се провокират от патогени, които вече са в човешкото тяло. Най-честият причинител е стафилокок.
• Късна болнична пневмония. Присъединяването на патогенна микрофлора става в болнична обстановка. Този тип възпаление обикновено се предизвиква от Pseudomonas или Escherichia coli.

Определянето на вида на нозокомиалната пневмония влияе върху избора на стандарт на лечение и влияе върху прогнозата на заболяването. Най-опасният тип вътреболнични инфекции са възпалителни процеси, които започват след дълъг престой в интензивното отделение. При такава пневмония изборът на лекарства се ограничава не само от резистентността на патогена, но и от тежкото състояние на пациента.

симптоми

Клиничните прояви на заболяването зависят от вида на патогена, но общите симптоми на пневмония остават сходни при всички видове инфекции:

1. Повишаващите се температури, втрисане, изпотяване, загуба на апетит, повръщане и болки в мускулите и ставите са признаци на нарастваща интоксикация.
2. Тежка болка в гърдите, кашлица с обилна храчка или непродуктивна, цианоза на кожата, чувство за липса на въздух или признаци на асфиксия са основните симптоми на нозокомиалната пневмония, появата на която показва развитието на глобален инфекционен процес в белите дробове.

Състоянието на пациента се влошава бързо, възрастните могат да се оплакват от продължително главоболие, детето да има неврологични симптоми. Пациенти със съмнение за вътреболнична пневмония са инфекциозни, поставени в отделна кутия, а по-нататъшните грижи и лечение се извършват само от медицински персонал.

диагностика

Първите признаци на нозокомиална пневмония са подобни на проявите на заболявания, причинени от тумори, туберкулоза или съдови нарушения в белодробната циркулация. Болничните инфекции трябва да бъдат диагностицирани възможно най-скоро, което ще ви позволи бързо да започнете специфична терапия. За белодробни пациенти с цел диференциране на различните видове патологии е препоръчително да се извърши диагностичен преглед с помощта на лабораторни тестове и инструментални методи:

Урина и кръвен тест

1. Микроскопията и бактериалната култура на храчки позволяват да се установи причинител на инфекцията и да се избере антимикробно лекарство.
2. Урината и кръвните изследвания разкриват нивото на интоксикация и ви позволяват да оцените степента на увреждане на вътрешните органи.
3. Назначаването на рентгеново изследване на белите дробове помага да се диагностицират заболявания в най-ранните стадии и се оцени увреждането на белодробната тъкан.

Навременната диагноза намалява риска от усложнения, но тъй като изборът на антибиотик за лечение на вътреболнична пневмония е труден, последствията могат да бъдат тежки.

лечение

Носокомиалната пневмония се лекува комплексно. Режимът на лечение използва антибиотици, които се подбират след определяне на чувствителността на патогена. В случай на комбинирани инфекции лекарят може да предпише до 3 вида антибактериални средства, които се прилагат интрамускулно или интравенозно. Лечението трябва да започне колкото е възможно по-рано и преди получаването на резултатите от тестовете е позволено да се използват антибиотици с широк спектър на действие. Задължителните етапи на лечебния комплекс са борба срещу общата интоксикация и оказване на подкрепа на вътрешните органи.

Допълнителни мерки за лечение на нозокомиалната пневмония са физиотерапевтични процедури, насочени към почистване на дихателните органи, лечебни упражнения и масаж, които стимулират дихателната функция и повишават общата резистентност към инфекции.

перспектива

Резултатът от нозокомиалната пневмония до голяма степен зависи от времето, което е преминало от момента на заразяване до началото на медицинските процедури. Най-благоприятната прогноза се отнася за пациенти, които са в съзнание и с лек път на инфекция. До момента на освобождаването им те се възстановяват напълно без усложнения. Последиците от тежката нозокомиална пневмония могат да бъдат смърт и инвалидност в резултат на голямо увреждане на белодробната тъкан.

предотвратяване

Основата за превенция на нозокомиалната или нозокомиалната пневмония е спазването на препоръките на санитарно-епидемиологичните норми и схеми за лечение на тежките пациенти:

Мокрото почистване в болницата се извършва съгласно техническото предписание с използване на дезинфекциращи разтвори с желаната концентрация.

Мокро почистване

Използването на вентилатора и ендоскопските методи за изследване се извършват само когато е необходимо.

За да се предотврати стагнация, се препоръчва да се ограничи продължителността на престоя на пациентите в строга почивка на легло, а на лежащите пациенти да се провежда редовно упражнение от пасивен тип.

Инструментите и материалите, които са в контакт с човешкия респираторен тракт и устната кухина, се обработват съгласно наличния протокол.

Дезинфектанти подлежат на редовна смяна, за да се елиминира развитието на патогенна резистентност.

Един разумен подход към превенцията и навременното започване на лечението на нозокомиалната пневмония ви позволява да поддържате здравето на болничните пациенти.

Нозокомиална пневмония

Нозокомиална или болнична пневмония се развива по време на престоя на пациента в болницата поради други заболявания. Възпалението на белите дробове се характеризира с тежки и устойчиви микроорганизми към антибиотици. Пулмолозите от болницата Юсупов използват съвременни антибактериални лекарства за лечение на вътреболнична пневмония, използват индивидуални схеми на лечение.

Професори и лекари от най-високата категория, които имат богат опит в лечението на болнична пневмония, работят в клиниката на терапията. За диагностика на заболяването с помощта на съвременни устройства на водещи компании в света, използвайте антибактериални лекарства, които са много ефективни за антибиотично-резистентни щамове на микроорганизми. Всички сложни случаи на болнична пневмония се обсъждат на заседание на Експертния съвет.

Видове болнична пневмония

Разграничават се следните видове болнична пневмония:

• постоперативна пневмония - е един от най-сериозните усложнения при операциите;
• аспирационна пневмония - развива се, когато стомашното съдържание попадне в дихателните пътища;
• хипостатична пневмония - наблюдавана при пациенти, които са дълги в хоризонтално положение;
• инфаркт пневмония - възниква поради съсиреци, въздух или мазнини, влизащи в белодробната циркулация;
• токсично-септична пневмония - развива се на фона на гнойно-септични заболявания;
• пневмония, свързана с вентилатор, се открива при пациенти, които са на изкуствено дишане за дълго време.

Причинители на нозокомиалната пневмония са ентеробактериите, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Legionella.

Болничната пневмония се развива със следните рискови фактори:

• тежестта на основното заболяване;
• наличието на съпътстващи заболявания;
• недохранване;
• неконтролирана употреба на антибиотици;
• имунодефицитни състояния.

Висока вероятност за развитие на нозокомиална пневмония при пациенти с диабет, алкохолизъм, чернодробна недостатъчност. Дългосрочна изкуствена вентилация на белите дробове, профилактични антибиотици, повтаряща се бронхоскопия се считат за рискови фактори за развитието на болнична пневмония в интензивни отделения и интензивни грижи.

Механизми на вътреболнична пневмония

Има 2 начина на заразяване на белите дробове по време на престоя в болницата: ендогенно (автоинфекция) и екзогенно (от медицинския персонал, други пациенти, въздух, разпространен от микроорганизми, чрез обекти и оборудване в контакт с дихателните пътища).

Микроорганизмите могат да влязат в дихателните пътища чрез аспириране на секрецията на орофаринкса, която съдържа инфекциозни агенти, или съдържанието на стомаха, чрез вдишване на заразения аерозол. Причинителите на пневмония проникват в белодробната тъкан чрез хематогенен път от далечни огнища на инфекция. Може да възникне пряко заразяване на пациенти, подложени на изкуствено дишане от медицински персонал.

Симптоми на вътреболнична пневмония

Характерно за хода на нозокомиалната пневмония е изтриването на симптомите. Предполагаема болнична пневмония може да се основава на клинични данни:

• нов епизод на треска;
• увеличаване на аспирацията на слюнката или трахеята;
• промени в техния характер (цвят, вискозитет, миризма).

Пациентите се оплакват от появата или засилването на задух, кашлица, болка в гърдите. При пациенти, които са в тежко или в безсъзнание, лекарите обръщат внимание на повишаването на телесната температура, увеличаване на честотата на дишането и сърдечната честота, признаци на хипоксемия. По време на физическото изследване се установи тъпота на белодробния звук, бронхиалното дишане, отслабеното дишане, звучните влажни хрипове.

Критериите за тежка инфекция в белите дробове са признаци на тежка респираторна и сърдечно-съдова недостатъчност, нарушено съзнание, мултилобар или двустранно увреждане на белите дробове. Ранните усложнения на нозокомиалната пневмония са дихателна недостатъчност и токсичен шок.

Диагностика на болнична пневмония

Диагнозата на нозокомиалната пневмония се основава на клиничната картина на заболяването, резултатите от радиологичните, микробиологичните и лабораторните изследвания. На рентгенография се откриват появата или прогресията на инфилтрация, уплътняване, плеврален излив или плеврални сливания. В общия анализ на кръвта, броят на левкоцитите може да бъде по-голям от 12 × 10 9 / l или по-малко от 4 × 10 9 / l, и се появява неутрофилно изместване наляво.

По време на микробиологично изследване патогенът се открива в секретите от дихателните пътища, кръвта. Наличието на пневмония се потвърждава от данните от хистологичното изследване. Наред с културната изолация на причинителя, лекарите в болницата Юсупов широко използват полимеразната верижна реакция.

Лечение на вътреболнична пневмония

Трудността при избора на схема за лечение на нозокомиална пневмония се състои в резистентността на патогените към антимикробни средства и тежестта на общото състояние на пациентите. Антибиотик се избира емпирично веднага след установяването на диагнозата, без да се изчакват резултатите от бактериологичното изследване. След идентифициране на причинителя на вътреболнична пневмония, лекарите в болницата Юсупов, ако е необходимо, заменят антибиотика с по-ефективно лекарство.

Цефалоспорини от III-IV поколение, флуорохинолони, защитени от инхибитори пеницилини служат като лекарства на избор при болнична пневмония, причинена от Е. coli и Klebsiella. Pseudomonas aeruginosa е чувствителен към комбинацията от III-IV поколение карбапенеми или цефалоспорини с аминогликозиди. Ако болнични щамове на микроорганизми са представени от Staphylococcus aureus, се предписва цефазолин, оксацилин, амоксицилин с клавуланова киселина. За лечение на белодробен аспергилоза използвайте каспофунгин или вориконазол.

В началния период антибактериалните лекарства се прилагат интравенозно. В бъдеще, с положителен динамичен преход към интрамускулни инжекции или приемане на антибиотици вътре. Продължителността на курса на антибиотична терапия при пациенти с болнична пневмония е 14-21 дни.

В случай на вътреболнична пневмония, лекарите от болницата Юсупов обръщат специално внимание на рехабилитацията на дихателните пътища. Пулмолозите извършват бронхоалвеоларен лаваж, трахеална аспирация, предписват инхалационна терапия. Пациентите са показали активен двигателен режим: честа смяна на позицията в леглото, физиотерапия, дихателни упражнения.

За детоксикационна терапия се използват кристалоидни (изотоничен разтвор на натриев хлорид, глюкоза, тризол, ацезол) и колоидни (Stabizol, Reopolygluquine, Hemodez, Reoglyuman) разтвори. Пациенти с тежка болнична пневмония в болница Юсупов получават плазмафереза ​​за детоксикация. За парентерално хранене се използват разтвори на витамини, аминокиселини, микроелементи и мазнини, както и техните комбинации, за да се компенсират прекомерните енергийни разходи и загуба на тегло.

Подобрява се състоянието на пациентите с нозокомиална пневмония след интравенозно приложение на поликлонални имуноглобулини. Пациенти със септичен шок, развиващи се на фона на вътреболнична пневмония, които не реагират на инфузионна терапия и вазопресори, се предписват на глюкокортикостероиди. Пациентите с дихателна недостатъчност получават неинвазивна вентилация на белите дробове или се извършва интубация на трахеята. Показания за механична вентилация са липсата на спонтанно дишане, кома, патологични видове дишане, спиране на кръвообращението и реанимация. В случай на обструкция на дихателните пътища с дебели секреции, пациентите преминават реорганизираща бронхоскопия.

Можете да се консултирате с пулмолог, като си уговорите среща по телефона. В болница Юсупов се извършва комплексно лечение на болнична пневмония.

Нозокомиална пневмония (вътреболнични, болнични) и правилно лечение

Нозокомиалната пневмония е възпалително заболяване на алвеоларната ацинус на белите дробове, което възниква в рамките на 48 часа след като човек влезе в медицинска институция.

Патологията се откроява в отделна форма, тъй като бактериите, живеещи в стените на болницата, са се приспособили към антибактериални лекарства, с които лекарите лекуват заболявания.

Трябва да се разбере, че болничната пневмония се появява след като микроорганизмът влезе в дихателните пътища по време на престоя в болница. Случаи, когато пациентът се разболя по-рано, но той е имал инкубационен период и клиниката, разработена в болницата, е неболнична форма на пневмония.

Болничната пневмония заема трето място сред всички инфекциозни заболявания, които пациентът може да „получи” в медицинско заведение след възпаление на урина и урина. При смъртността сред нозокомиалните инфекции тя излиза на върха.

Носокомиалната пневмония често се среща при пациенти с реанимация с изкуствена дихателна вентилация.

Причини за патология

Болничната пневмония е провокирана от резистентни микроорганизми. Неговите патогени могат да бъдат типични: пневмококи, стрептококи, чревни и хемофилни бацили, но бактериите са устойчиви на антибиотици.

Усложнява хода на заболяването като пациент на механична вентилация. Патогенетично, с интубация, има възможност за активно размножаване на патологични бактерии в дихателните пътища.

Контакт с реактивни кислородни форми отвън води до нарушаване на защитата на дихателните пътища и намаляване на мукоцилиарния клирънс (разреждане и отстраняване на бронхиалните секрети). В респираторния тракт на интензивни пациенти се натрупва храчка, в която се размножават патогенни бактерии. За предотвратяване на вътреболничните инфекции е задължителна рехабилитацията на леко тежки пациенти с антисептични разтвори.

Болничната пневмония при пациенти с реанимация се усложнява от повторната аспирация на бактерии, които се натрупват над ендотрахеалния маншет. Микроорганизмите могат да образуват защитен филм, който предотвратява излагането на антибиотици и имунни фактори.

Възпалението на белите дробове при пациенти на терапевтични и белодробни болници се усложнява от сърдечна, белодробна, дихателна и бъбречна недостатъчност, както и на фона на хирургични интервенции. В резултат на това за лекарите е трудно да предпишат адекватно лечение.

Изглежда, че за да се премахнат вътреболничните инфекции, е достатъчно да се дезинфектират отделенията. Медицинският персонал редовно провежда хигиенна санитария на отделението в съответствие със санитарните изисквания, но това не намалява честотата на поява на патология. Защо се случва това? Защото болничните бактерии са адаптирани към действието на антисептиците и антибиотиците. Способността на микроорганизмите да придобият защитна L-форма прави невъзможно адекватно лечение на заболяването.

Особена опасност сред всички болнични инфекции се придобива от гнойния пус. Провокира гнойно възпаление на белите дробове и други органи. Бактерията е устойчива на повечето съвременни антибиотици и е способна бързо да предизвика интоксикация и смърт.

Pseudomonas aeruginosa. Снимки от сайта http://ru.wikipedia.org

Таблица. Видове и честота на патогените на болничната пневмония:

Симптоми на вътреболнично заболяване

Симптоми на възпаление на белодробната тъкан поради вида на патогена и характера на патологичните промени. Условията за излекуване на болестта са значително засегнати от антибиотичната чувствителност на бактериите.

Симптоми на болнична пневмония:

• повишаване на температурата;
• кашлица;
• задух;
• левкоцитоза (увеличаване на броя на левкоцитите);
• производство на храчки;
• умора и неразположение;
• инфилтративни сенки върху рентгенографиите.

Всяка болнична форма на заболяването има свои специфични характеристики, дължащи се на състоянието на пациента.

Например при пациенти от терапевтичното отделение пневмонията формира следните симптоми:

• Болка в гърдите - при наличие на сърдечно заболяване;
• Прекрасни бълбукащи хрипове при слушане на белите дробове;
• Инфилтрация на рентгенови снимки;
• Температура над 39 градуса.

При пациентите с реанимация, фините бълбукащи хрипове се заменят с екстензивни и общи аналози с голям калибър. Този модел се наблюдава при стагнационни промени и натрупване на храчки в дихателните пътища.

Температурата се заменя с треска, а на рентгенографиите през деня може да се появят няколко нови инфилтрати.

Такива симптоми не са благоприятни в дългосрочен план, следователно изискват адекватна терапия. Въпреки това е много трудно да се избере ефективно лекарство за пациента, тъй като болничната флора е устойчива на всичко, което е срещала преди.

Размножаването в респираторния тракт на човек от няколко вида бактерии едновременно провокира разнообразна клинична картина. В началото се появяват симптоми на затруднено дишане (повишена честота), след това се добавя повишаване на кръвното налягане. С течение на времето лекарите отбелязват церебрална хипоксия и смърт в неблагоприятен ход на заболяването.

Симптомите на патологията също оказват влияние върху времето на заразяване:

1. Ако човек се разболее веднага след като бъде откаран в болница, може да се приеме слаб имунитет;
2. Болничната инфекция на белите дробове след 5 дни е силно резистентна флора, която имунната система не може да се справи сама.

Пациентите от първата категория се лекуват по същия начин, както при възпаление, придобито от общността.

Втората група изисква медицинският персонал внимателно да наблюдава пациента, да използва комбинирани схеми на лечение, да провежда тест за антибиотична чувствителност за бактерии и бърз режим на лекарства с ниска ефективност на тяхното действие.

Диагнозата на болничната пневмония е несъвършена. Отнема около 2 седмици, за да се определи чувствителността към антибиотици и растежа на патогените върху хранителните среди. През това време инфекциозните агенти могат да доведат до остра дихателна недостатъчност.

Основният начин за контролиране на динамиката на лечението на пациента е рентгенографията. Може да се използва за идентифициране на гнезда на болнична инфекция в белите дробове. Трябва да се отбележи, че инфилтратите с болестта могат да се появят в рамките на няколко часа след абсолютната норма, което не позволява пълното използване на рентгенова диагностика за проследяване на лечението на заболяването.

Пример за горепосочените факти е, че на фона на епидемия от грипна пневмония, рентгенолози са наблюдавали появата на инфилтративни огнища в двата белия дроб за един час. Такива промени са били фатални, независимо от терапевтичните режими.

Диагностиката на заболяването въз основа на бактериологична култура и ендотрахеални аспирати също не представлява стойност. Слюнката и културата от дихателните пътища често са заразени с бактерии от орофаринкса. Не всички от тях причиняват възпаление на белодробната тъкан, а културите в културалните среди могат да „растат” напълно различни микроорганизми, а не тези, които са директните причинители на болестта.

Критерии за хоспитализация и лечение на "вътреболнични" пациенти

За да се избере подходящо подходящо лечение, пациентите трябва да бъдат разделени на групи. В зависимост от категорията, антибактериалните лекарства се подбират и хоспитализират в специализирано звено.

Критерии за пневмония в болниците (Американско гръдно общество):

• Първата група - Пациенти с лека и умерено тежка степен, които се развиват по всяко време след хоспитализация без рискови фактори.
• Втората група - Пациенти с лека до умерено тежка пневмония по всяко време след хоспитализация с наличие на рискови фактори.
• Третата група - Пациенти с тежка пневмония с наличие на рискови фактори и тежко протичане.

Когато поставят диагноза, чуждестранните лекари посочват тежестта на патологията:

Горните препоръки на американски експерти не са доволни от местните учени. Очевидно е, че е необходимо да се разграничи ролята на пневмония, свързана с дихателната система, развита на фона на изкуствена вентилация с интубационни тръби.

Въз основа на горните групи се извършва хоспитализация за пневмония:

• Група 1 - в терапевтичния отдел;
• Група 2 - в белодробното отделение;
• 3 група - интензивно отделение.

Препоръчителни подходи към терапията

Лечението на нозокомиалната пневмония причинява сериозни затруднения. Те са свързани не само с патогенността на микроорганизмите, но и с тяхната нечувствителност към лекарства.

Етап лечение на болнична пневмония:

• Антибиотикът от първа линия трябва да повлияе грам-отрицателните бактерии (3-поколение цефалоспорини - cefpirome, ceftriaxone). Такава терапия се извършва в първите 1-2 дни след откриването на заболяването;
• Антибактериално лекарство от втория етап - се предписва от 3-4 дни след получаване на резултатите от тестовете за вида на патогена. Тези средства включват: клиндамицин, амоксиклав и флуорохинолон;
• На третия етап (от 7-мия ден), след като състоянието на пациента се нормализира, лекарите предписват не парентерални, а перорални лекарства. Лечението се извършва от 3-то поколение цефалоспорини, аминогликозиди, флуорохинолони (в зависимост от спектъра на бактериите).

В случаите, когато микробиологичната диагностика не е показала причинителя, а анализът на трахеалната течност не е довел до положителни резултати, се използват силни, широкоспектърни антибактериални средства:

• Цефалоспорини от трето поколение - цефтазидим, цефотаксим;
• Флуорохинолони в комбинация с цефалоспорини;
• Комбинацията от аминогликозиди и цефалоспорини;
• Бета-лактамни антибиотици.

Емпирично лечение се провежда, когато симптомите на заболяването не са изразени, но се наблюдава неутропения (намален брой на неутрофилите) в резултатите от теста.

Обикновено това състояние се наблюдава при хора с намалена функция на имунната система, пациенти с злокачествени тумори, с лечение с кортикостероиди (надбъбречни хормони).

При наличие на неутропения на фона на болнична пневмония се предписват следните антибиотици:

1. Еритромицин.
2. Карбапенеми.
3. Цефалоспорини 3-4 поколения.
4. Флуорохинолоните.
5. Аминогликозидите.

Нозокомиалната пневмония е заплаха за човешкия живот. Тяхното ранно откриване, висококачествената диагноза и правилното лечение могат да предотвратят смъртта, но лекарите не винаги са в състояние да помогнат на пациента с отслабено тяло.

Нозокомиална пневмония

Нозокомиалната пневмония е белодробна инфекция, която се развива два или повече дни след приемането на пациента в болницата, без признаци на заболяване по време на хоспитализацията. Проявите на нозокомиална пневмония са подобни на тези при други форми на пневмония: треска, кашлица със слюнка, тахипнея, левкоцитоза, инфилтративни промени в белите дробове и др., Но могат да бъдат леки, изтрити. Диагнозата се основава на клинични, физични, радиологични и лабораторни критерии. Лечението на нозокомиалната пневмония включва адекватна антибиотична терапия, рехабилитация на дихателните пътища (промивка, инхалация, физиотерапия) и инфузионна терапия.

Нозокомиална пневмония

Нозокомиална (нозокомиална, болнична) пневмония е придобита от болницата инфекция на долните дихателни пътища, чиито симптоми се развиват не по-рано от 48 часа след като пациентът влезе в болницата. Нозокомиалната пневмония е една от трите най-често срещани вътреболнични инфекции, на второ място само при инфекции на раните и пикочните пътища. Нозокомиалната пневмония се развива при 0,5-1% от пациентите, лекувани в болници, а при пациенти в интензивни отделения и интензивни грижи 5-10 пъти по-често. Смъртността при нозокомиална пневмония е изключително висока - от 10-20% до 70-80% (в зависимост от вида на патогена и тежестта на състоянието на пациента).

причини

Основната роля в етиологията на нозокомиалната бактериална пневмония се играе от Грам-отрицателна флора (гной Pusy, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, назъбвания и др.) - тези бактерии се откриват в дихателните пътища в 50-70% от случаите. При 15-30% от пациентите метицилин-резистентният Staphylococcus aureus е водещ патоген. Поради различни адаптивни механизми, тези бактерии произвеждат резистентност към най-известните антибактериални средства. Анаеробите (бактериоди, фузобактерии и др.) Са етиологични агенти на 10-30% от нозокомиалната пневмония. Приблизително 4% от пациентите развиват легионелна пневмония - като правило се среща под формата на масови огнища в болниците, причинени от замърсяване на климатичните и водоснабдителните системи от легионела.

Много по-рядко от бактериалната пневмония се диагностицират вътреболнични инфекции на долните дихателни пътища, причинени от вируси. Сред причинителите на нозокомиалната вирусна пневмония, водещата роля принадлежи на грипните вируси А и В, PC вируса и при имунокомпрометираните пациенти - цитомегаловирусът.

Общи рискови фактори за инфекциозни усложнения на дихателните пътища са продължителната хоспитализация, хипокинезия, неконтролирана антибиотична терапия, възрастна възраст и възраст. Съществена е тежестта на състоянието на пациента, поради съпътстваща ХОББ, следоперативен период, травма, загуба на кръв, шок, имуносупресия, кома и др. Основните начини на патогенна микрофлора в дихателните пътища са аспирация на тайната на орофаринкса или съдържанието на стомаха, хематогенно разпространение на инфекциозни Кции от далечни огнища.

При пациенти на механична вентилация възниква пневмония, свързана с вентилатор; в същото време всеки ден, прекаран на дихателния апарат, увеличава риска от нозокомиална пневмония с 1%. Постоперативна или конгестивна пневмония се развива при обездвижени пациенти, които са претърпели тежка хирургична намеса, главно на гърдите и коремната кухина. В този случай, основата за развитието на белодробна инфекция е нарушение на дренажната функция на бронхите и хиповентилация. Аспирационният механизъм за появата на нозокомиална пневмония е характерен за пациенти с мозъчно-съдови заболявания, които имат нарушени кашлица и рефлекси за преглъщане; в този случай не само инфекциозните агенти имат патогенен ефект, но и агресивния характер на стомашния аспират.

класификация

По отношение на появата на болнична инфекция се разделя на ранна и късна. Ранната нозокомиална пневмония, която се наблюдава в първите 5 дни след приема в болницата, се счита за ранна. Като правило се причинява от патогени, които присъстват в тялото на пациента още преди хоспитализация (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae и други представители на микрофлората на горните дихателни пътища). Обикновено тези патогени са чувствителни към традиционните антибиотици, а пневмонията - по-благоприятно.

Късна нозокомиална пневмония се проявява след 5 или повече дни стационарно лечение. Развитието му се дължи на действителните болнични щамове (резистентни към метицилин St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), Които проявяват силно вирулентни свойства и антимикробна резистентност към антимикробни средства. Курсът и прогнозата на късната нозокомиална пневмония са много сериозни.

Като се вземат предвид причинителните фактори, се различават 3 форми на нозокомиална инфекция на дихателните пътища:

В този случай доста често различните форми се припокриват, което прави хода на нозокомиалната пневмония още по-тежък и увеличава риска от смърт.

Симптоми на вътреболнична пневмония

Особеност на хода на нозокомиалната пневмония е износването на симптомите, което затруднява разпознаването на белодробна инфекция. На първо място, това се дължи на общата тежест на състоянието на пациентите, свързани с основното заболяване, операцията, старостта, комата и др.

Въпреки това, в някои случаи може да се подозира, че нозокомиалната пневмония се основава на клинични данни: нов епизод на повишена температура, увеличаване на количеството аспирация от храчки / трахеи или промяна в естеството им (вискозитет, цвят, мирис и др.). Пациентите могат да се оплакват от появата или засилването на кашлицата, задух, болка в гърдите. При пациенти, които са в тежко или в безсъзнание, трябва да се обърне внимание на хипертермията, повишаване на сърдечната честота, тахикардия, признаци на хипоксемия. Критериите за тежка инфекция в белите дробове са признаци на тежка респираторна (BH> 30 / мин.) И сърдечно-съдова недостатъчност (HR> 125 / мин., BP.

диагностика

Пълно диагностично изследване за съмнение за вътреболнична пневмония се основава на комбинация от клинични, физически, инструментални (рентгенови лъчи, гръдна КТ), лабораторни методи (UAC, биохимичен и газов състав на кръвта, храчки бацерев).

За да се постави подходящата диагноза, пулмолозите се ръководят от препоръчаните критерии, включително: повишена температура над 38,3 ° C, повишена бронхиална секреция, гнойни храчки или бронхиални секрети, кашлица, тахипнея, бронхиално дишане, влажни хрипове, вдъхновен крепитус. Фактът на нозокомиална пневмония се потвърждава от рентгенови признаци (поява на свежи инфилтрати в белодробната тъкан) и лабораторни данни (левкоцитоза> 12,0 × 10 9 / l, смяна на ядрото> 10%, артериална хипоксемия Pa02).

За да се проверят вероятните причинители на нозокомиалната пневмония и да се определи антибиотичната чувствителност, се извършва микробиологично изследване на трахеобронхиалното дърво. За тази цел се използват не само екземпляри от свободни храчки, но също и трахеален аспират, бронхиална промивна вода. Наред с културната изолация на патогена, широко се използва PCR изследване.

Лечение на вътреболнична пневмония

Сложността на лечението на нозокомиалната пневмония се състои в мултирезистентността на патогените към антимикробните средства и тежестта на общото състояние на пациентите. В почти всички случаи първоначалната антибиотична терапия е емпирична, т.е. тя започва още преди микробиологичната идентификация на патогена. След установяване на етиологията на нозокомиалната пневмония, лекарството може да бъде заменено с по-ефективен за идентифицирания микроорганизъм.

Лекарствата за избор на нозокомиална пневмония, причинени от E.Coli и K. pneumoniae, са цефалоспорини от III-IV поколение, защитени от инхибитори пеницилини и флуорохинолони. Pseudomonas aeruginosa е чувствителен към комбинацията от цефалоспорини от III-IV поколение (или карбапенеми) с аминогликозиди. Ако са представени болнични щамове aureus, изисква назначаването на цефазолин, оксацилин, амоксицилин с клавуланова киселина и др. За лечение на белодробна аспергилоза се използва вориконазол или каспофунгин.

В началния период, интравенозният път на приложение на лекарството е за предпочитане, в бъдеще, с положителна тенденция, е възможно преминаване към интрамускулни инжекции или орално приложение. Продължителността на антибиотичната терапия при пациенти с нозокомиална пневмония е 14-21 дни. Оценката на ефективността на етиотропната терапия се извършва според динамиката на клиничните, лабораторните и радиологичните показатели.

В допълнение към системната антибиотична терапия с нозокомиална пневмония се обръща голямо внимание на рехабилитацията на дихателните пътища: бронхоалвеоларен лаваж, инхалационна терапия и трахеална аспирация. Пациентите са показали активен двигателен режим: чести промени в позицията и седене в леглото, тренировъчна терапия, дихателни упражнения и др. Освен това се извършва детоксикация и симптоматична терапия (инфузия на разтвори, приложение и приложение на бронходилататори, муколитици, антипиретични лекарства). За профилактика на тромбоза на дълбоките вени се предписва хепарин или компресионно износване; за предотвратяване на стресови язви на стомаха се използват H2-блокери и инхибитори на протонната помпа. Пациенти с тежки септични симптоми могат да бъдат показани за въвеждане на интравенозни имуноглобулини.

Прогноза и превенция

Клиничните резултати от нозокомиалната пневмония могат да бъдат резолюция, подобрение, неуспех на лечението, рецидив и смърт. Нозокомиалната пневмония е основната причина за смърт в структурата на вътреболничните инфекции. Това се дължи на сложността на навременната диагноза, особено при възрастните, изтощени пациенти, пациентите в коматозно състояние.

Профилактиката на нозокомиалната пневмония се основава на комплекс от медицински и епидемиологични мерки: лечение на съпътстващи огнища на инфекция, спазване на санитарно-хигиенния режим и контрол на инфекциите в болниците, превенция на преноса на патогени от медицинския персонал по време на ендоскопски манипулации. Ранното следоперативно активиране на пациентите, стимулирането на отхрачването на храчки е изключително важно; тежките пациенти се нуждаят от адекватна тоалетна на орофаринкса, постоянна аспирация на трахеалната секреция.