Диференциална диагностика на различни форми на туберкулоза

Antritis

Туберкулозата се счита за доста опасна болест с висок риск от инфекция. Тя може да се прояви под формата на разстройства от страна на много органи и системи, но най-често засяга дихателните пътища на човек. Понастоящем броят на хората, засегнати от тази лезия, продължава да нараства постоянно. Пълно излекуване на това заболяване е възможно с навременното лечение на пациента към лекуващия лекар и с правилно поставена диагноза.

Особености на клиниката

Заболяването е с бактериален произход и се причинява от т.нар. В белите дробове настъпват редица морфологични промени, които често отговарят на тежестта на клиничните прояви.

Туберкулозата се характеризира с няколко отличителни признака в симптомите:

  • Възникващата кашлица може да има слаба интензивност и да има доста дълъг характер. Често не е придружено от производство на храчки.
  • По-често, отколкото при други заболявания (с изключение на наличието на тумори), се наблюдават епизоди на хемоптиза.
  • На фона на общото влошаване на благосъстоянието (притеснен за висока умора, тежка слабост, намален апетит), стойностите на общата телесна температура нарастват до субфебрилни числа - до 37.8.
  • Човек губи тегло, вечер се появяват тръпки и изпотяване.

За да се установи окончателно диагнозата туберкулоза, клиничните данни сами по себе си не са достатъчни. За да се открие надеждно туберкулозния процес и да се разграничи от други болести, е важно да се проведат допълнителни изследователски методи.

Допълнителни изследвания

Диференциалната диагноза на белодробната туберкулоза включва в своята структура набор от задължителни минимални изследвания, както и допълнителни инвазивни и неинвазивни методи.

Списъкът на задължителните изследвания включва:

  • Общи изследвания на кръвта и урината (резултатите не са специфични за това заболяване).
  • Трикратно изследване на храчки за откриване на Mycobacterium tuberculosis (метод на Ziehl-Nielson).
  • Радиографско изследване на гърдите.
  • Провеждане на теста Манту (с 2 TE PPD-L).

Ако има съмнение относно правилността на предложената диагноза, пациентът трябва да премине още няколко неинвазивни и инвазивни изследвания, а именно:

  • Изследване на храчки с използване на PCR и култура върху културална среда за откриване на резистентност към противотуберкулозни лекарства.
  • Микроскопско изследване на намазан кръв.
  • Компютърна томография на гръдната кухина.
  • Бронхоскопия с биопсия, последвана от хистологична оценка на материала.

След получаване на резултатите от всички изследвания е възможно да се направи точна диференциация на крайната диагноза.

Diff. диагностициране на различни форми на туберкулоза

При диагностичното изследване на болестта трябва да се помни, че белодробната туберкулоза може да се прояви под формата на различни форми, които се характеризират със специфични клинични и диагностични характеристики.

По време на прегледа специалистът може да идентифицира следните туберкулозни процеси в белите дробове:

  • Първичен комплекс.
  • Латентна форма
  • Разпространена форма.
  • Фокална форма.
  • Инфилтративна форма (казеозна пневмония и лобит).
  • Туберкули.
  • Кавернозна форма.

Разгледайте най-често срещаните форми на туберкулоза и подобни клинични състояния, а именно фокална и инфилтративна белодробна туберкулоза. Тези видове имат много сходни симптоми с редица други заболявания, затова диагностичните мерки трябва да се вземат на сериозно.

Инфилтративна туберкулоза и фокална пневмония

Съмненията за фокална пневмония най-често предизвикват затруднения при правилната диагноза. С него, както и при туберкулоза, се наблюдава значително влошаване на общото благосъстояние и повишаване на телесната температура, рядко достигащи фебрилни стойности. Заболяването се характеризира с остро начало на клинични прояви и се добавят симптоми на възпалителни процеси в областта на носа, ларинкса и трахеята.

Слюнката при пациенти с ограничена инфилтративна туберкулоза понякога може да даде отрицателни резултати при CD. Дори и с рентгеново изследване може да има трудности по отношение на диференциалната диагноза.

В този случай се провежда диагностично противовъзпалително лечение, което има положителен ефект върху пневмоничната инфилтрация, туберкулозните огнища не се поддават на такава терапия.

Инфилтративна туберкулоза и други видове пневмония

Диференциалната диагноза на инфилтративната белодробна туберкулоза с възпалителни заболявания трябва да бъде направена от лекуващия лекар.

  • Груповата (лобарна) пневмония се характеризира с едни и същи клинични прояви, характерни за туберкулозата. Но дори и в симптоматиката вече има някои различия: процесът се развива, като правило, остро и за него е характерен по-тежък ход. Възпалението на белите дробове е придружено от фебрилна температура на тялото (39-40 градуса), болезненост в гърдите. Епизоди на хемоптиза при пациент могат да причинят в този случай трудности при поставянето на диагноза, така че е важно да се оценят допълнително резултатите от изследването на храчките, както и радиологичните данни.
  • Особено трудно е да се разграничи алергичната пневмония от туберкулоза, тъй като тя е придружена от доста оскъдна клинична картина, а физическите данни често не са много информативни. Наличието на данни за контакт с алергена обикновено помага да се постави диагноза, но в по-голяма степен такава пневмония се доказва от бързата резорбция на патологичния инфилтрат.

Успехът на лечението винаги зависи от навременна и точна диагноза, следователно, ако се постави диагноза „инфилтративна туберкулоза”, само висококвалифицирани специалисти трябва да направят диференциална диагноза.

Разликата между туберкулозата и пневмонията

Като се има предвид голямото количество информация за възпалителни заболявания на белите дробове и туберкулозните им лезии, е много важно лекуващият лекар бързо да идентифицира основните диагностични критерии за успешен диференциал. диагностика.

Само пълна диференциална диагноза на туберкулоза и пневмония може да покаже необходимостта от терапия с противотуберкулозни или антибактериални лекарства.

За разлика от злокачествените тумори

В много случаи карциномът и туберкулозата се проявяват клинично еднакво, което значително усложнява диагнозата. Епизоди на хемоптиза, характерни за тези две заболявания, в присъствието на тумор има по-интензивна и продължителна природа, а болката в гърдите е значително изразена.

При рак на белия дроб по време на лабораторни изследвания се наблюдава значително увеличение на СУЕ (повече от 50 mm / час), а атипичните клетки се определят в храчките. Отличителна рентгенологична характеристика на туберкулозата е дефиницията на сянка с неравен контур и многобройни корди ("гъши крак").

Резултатите от бронхоскопията и биопсията помагат за установяване на крайната диагноза.

Разликата между абсцес и белодробен инфаркт

Diff. диагнозата туберкулоза с белодробен абсцес се извършва по време на фазата на дезинтеграция в неговата инфилтративна форма. Освен същите клинични признаци, рентгеновата картина на заболяването също е подобна - кухината се определя с дезинтеграция, но при абсцес кухината съдържа течност с хоризонтално ниво. Провеждането на противовъзпалителни методи на лечение, в този случай, също има диагностична стойност, тъй като с абсцес помага за намаляване на размера на кухината.

Диагностициране на туберкулоза, диференциалната диагноза понякога се извършва с белодробен инфаркт. Клиничните симптоми на болестите са сходни, но вече по време на изследването може да се определи крайната диагноза: на рентгеновата снимка се откриват триъгълни сенки, старите патологични огнища не се визуализират. Положителните туберкулинови тестове и CD в храчките, характерни за туберкулозно увреждане на белите дробове, са отрицателни.

Диагностика на фокална форма

Диференциалната диагноза на фокална туберкулоза трябва да се извърши с фокална пневмония в горната част на лопатата, тъй като и двете заболявания са асимптоматични и в някои случаи изобщо нямат клинични прояви.

Рентгеновата картина също е подобна, но при туберкулозния процес първият и вторият сегмент на белия дроб обикновено са засегнати, а при пневмония третата и самата лезия, за разлика от туберкулозата, е едностранна. В същото време, пневмонията регистрира значително повишено възпаление от кръвта (увеличава се скоростта на утаяване на еритроцитите, увеличава се броят на левкоцитите).

Тъй като секрецията на бактерии във фокална туберкулоза е оскъдна, е необходимо да се изследва многократно взетата храчка. В случай на слабо разреждане, силно се препоръчва използването на дразнещи инхалации.

Този метод има висока диагностична стойност при диагностицирането на фокална туберкулоза.

Диагностика на белодробната туберкулоза

Всеки вид туберкулоза има някои общи и отличителни черти с много заболявания.

Поради тази причина е необходимо всеки път да се извършва всеобхватна диференциална диагноза, за да се направи правилна диагноза.

Кавернозна туберкулоза

Този изглед трябва да се различава от:

  • - белодробен абсцес;
  • - разпадащ се рак;
  • - кисти с въздух;
  • - бронхиектазии.
  • за

Отличителна черта е наличието на кухини.

Милиарна туберкулоза

Често е необходимо да се прави разлика от коремен тиф, който има някои подобни симптоми. Разликата е острото начало в първия случай и постепенното развитие във втория.

При туберкулоза се наблюдава силно увеличение на сърдечната честота. Когато коремен тиф се появява предимно след седмица. В същото време са отбелязани диспептични разстройства, които не се срещат при туберкулоза.

Диагностика на инфилтративна белодробна туберкулоза

Тъй като симптомите на инфилтративна туберкулоза са доста разнообразни. Трябва да се разграничи от:

  • - онкологични заболявания;
  • - неспецифична пневмония;
  • - еозинофилен инфилтрат;
  • - гъбични лезии.
  • за

Присвояването на белите дробове при инфилтративна туберкулоза е от различно естество, включително остра, асимптоматична или лека.

Сянката на рентгеновата снимка е хетерогенна, състояща се от плътни образувания, както и от ярки зони. Видим тъмен "път", който отива до средата на белия дроб.

Инфилтрацията с туберкулоза има по-дълго развитие, отколкото при пневмония и по-бавна, отколкото при онкология или гъбична инфекция.

При рак на белия дроб с диференциална диагноза с инфилтративна туберкулоза е важно да се проведе тест за храчки за ракови клетки.

В случай на усложнение на рак с пневмония, лечението с антибактериални средства може да бъде подобрено. Подобрението не настъпва без усложнения, което дава ясна индикация за правилната диагноза.

При неспецифична пневмония е много важно да се събере ясна история на пациента. В същото време началото на заболяването е остро, за разлика от туберкулозата.

Хрипове в белите дробове имат по-изразен звук. Рентгенографията показва области с по-еднакви инфилтративни промени, което не е така при туберкулозата.

Диагностика на дисеминирана туберкулоза

Проблемът при диагностицирането на разпространената туберкулоза е, че той има много прилики с много заболявания.

Това се отнася, наред с другото, до:

  • - саркоидоза на втори етап;
  • - екзогенен алергичен алвеолит;
  • - пневмокониоза;
  • - неспецифичен възпалителен процес;
  • - ракови дисеминирани лезии;
  • - дифузни заболявания на съединителната тъкан и др.
  • за

В същото време пациентите, които в миналото са имали дисоциирана туберкулоза, в много случаи страдат от първоначално заболяване, имат плеврит, екстрапулмонални лезии и др.

При пациенти със саркоидоза хриптенето в белите дробове не се чува дори при силно разпространение, което се случва при туберкулоза. Това заболяване е системно и засяга и други органи.

В същото време се наблюдава увеличение на броя на групите лимфни възли по цялото тяло.

Характерно за пневмонията е локализацията на лезиите по-близо до корените на белите дробове, както и слабото им изразяване. Развитието на това заболяване е остро и силно изразено.

Разликата между кониози и туберкулоза е дългосрочните симптоми на бронхит или емфизем.

Диагностика на фокална белодробна туберкулоза

Рентгеновото изследване дава ясни резултати, характеризиращи фокална белодробна туберкулоза.

Симптоматологията може напълно да не е изразена или слабо изразена, докато в органа има гъсти огнища и фибротични промени локализирани в горните части.

Сред диференциалните диагнози могат да бъдат идентифицирани:

  1. Неспецифична фокална пневмония;
  2. Периферен рак на белия дроб;
  3. Гъбична инфекция.

В същото време, пневмонията има по-голямо начало.

Характеризира се с треска, кашлица, недостиг на въздух и храчки. При слушане може да се чуе хриптене, което не е така при фокална туберкулоза, както и задух.

Локализацията на огнищата е главно в долните участъци, а техните сенки са напълно неясни и нямат кръгла форма.

Когато рентгенография, ситуацията на фокална туберкулоза и рак на белите дробове е доста сходна. Онкологично заболяване може да бъде изразено точно във фокална форма, чиито сенки са локализирани, включително в горните части на белите дробове.

Поради факта, че симптомите на белодробните гъбички не са достатъчно изразени и сенките приличат на туберкулозни огнища, това заболяване също попада под диференциалната диагноза.

Правилното заболяване може да се определи само след анализ на храчки, бронхиално съдържание за микоза, както и с помощта на биопсия.

По-рядко, фокалната туберкулоза може да бъде объркана с тиреотоксикоза или съдова дистония.

Сходството на тези заболявания е в нарушение на терморегулацията на организма, както и на симптомите на токсикоза.

Отличителна черта на това е монотонното развитие на треска, както и липсата на отговор на антипиретичните лекарства, което не е така при туберкулозата.

Диагностика на дисеминирана туберкулоза

Таблица на диференциалната диагноза на дисеминирана белодробна туберкулоза

Диференциална диагноза на белодробната туберкулоза

Въпреки напредъка в изследването на патогенезата и клиниката на белодробната туберкулоза и въвеждането на нови изследователски методи в практиката, все още се срещат значителни трудности при диференциалната диагноза.

В предишните раздели вече говорихме за диференциалната диагноза на отделните форми на туберкулоза с редица заболявания. Тук тези данни се обобщават и допълват, за да се представи диференциалната диагноза на белодробната туберкулоза в по-разширена форма.

Клиничната картина на някои форми на белодробна туберкулоза често е подобна на симптомите на грипа.

В случай на продължителни или рецидивиращи атипични прояви на грип се препоръчва пациентът да се изследва, за да се изключи белодробната туберкулоза, като се вземат предвид някои характеристики на клиничното протичане на грипа, от една страна, и инфилтративната и разпространена туберкулоза, от друга.

Грипът се характеризира с по-остри прояви на интоксикация: главоболие, тежка слабост, възпаление на лигавиците, което води до конюнктивит, ринит, фарингит, ларингит, трахеит и др.

В кръвта на пациент с грип, левкопения, са отбелязани анеозинофилия и неутропения.

При активна туберкулоза със симптоми на интоксикация се наблюдава лимфопения на кръвната страна, увеличаване на броя на неутрофилите, промяна в левкоцитната формула вляво, повишаване на СУЕ.

При всички случаи на атипичен и продължителен грип са необходими рентгенови изследвания на белите дробове и анализ на храчките за Mycobacterium tuberculosis. Инфекцията с грип може да предизвика обостряне на туберкулозния процес, който протича без симптоматични симптоми.

Наблюдавана с или след грип, бронхопневмонията трябва да се диференцира от инфилтративната и дисеминирана туберкулоза. За бронхопневмония, характеризираща се с наличието на признаци на грипна инфекция, както и на тежкото състояние на пациента. В белите дробове на пациент с пневмония се чува голям брой мокри и сухи хрипове, главно в долните дялове. Рентгенологичното изследване за бронхопневмония се характеризира с различни размери на фокални неясни сенки в долните части на белите дробове и в зоната на корените. Тези промени, за разлика от туберкулозата, изчезват сравнително бързо или се превръщат в склеротични промени, което създава ретикуларна белодробна картина на рентгенограмата. При бронхопневмония може да има промени в кръвта под формата на неутрофилна левкоцитоза и повишена ESR, но тези промени се нормализират бързо.

В диференциалната диагноза на остра дисеминирана туберкулоза (милиарна туберкулоза), трябва да се помни, че симптомите на милиарната туберкулоза в началото на заболяването могат да бъдат подобни на симптомите на коремен тиф. Необходимо е да се вземе под внимание острото начало на заболяването, характерно за милиарна туберкулоза, с втрисане, а понякога и с повръщане, докато коремен тиф започва постепенно.

Много е важно да се проведе изследване на фундуса, за да се изясни диагнозата: при милиарна туберкулоза на дъното на окото се открива обрив от сивкаво-бели или жълтеникави, заоблени или продълговати издатини. Ако подозирате, че имате коремен тиф, трябва да извършите реакцията на Vidal; положителна реакция ще покаже коремен тиф. Хемограмата на пациент с милиарна туберкулоза се характеризира с изместване на левкоцитната формула вляво: увеличаване на броя на неутрофилите, поява в периферната кръв на млади форми и дори миелоцити с нормален брой левкоцити и лимфоцити, и с коремен тиф, т.е. значително увеличение на броя на лентите и младите форми на неутрофили.

Рентгенологичното изследване на гръдния кош, независимо от тежкото състояние на пациента, трябва да се извършва задължително; на рентгенография за милиарна туберкулоза се откриват двустранни еднородни обриви. При коремен тиф на рентгенография моделът на белите дробове е нормален.

Когато милиарната туберкулоза понякога е погрешно диагностицирана със сепсис, за който, както и за милиарна туберкулоза, се характеризира с тежко състояние на пациента. При диференциалната диагноза на тези заболявания трябва да се има предвид, че при сепсис се отбелязват дневни температурни колебания от 2–3 °, а спадът на температурата се съпровожда от обилно изпотяване, което изтощава пациента. При сепсис може да има различни кожни обриви (еритема, розола, кръвоизлив). В хемограмата на пациент със сепсис се забелязва левкоцитоза с рязко увеличаване на броя на неутрофилите на прониза и изразено намаляване на броя на лимфоцитите.

Субакутните и хронични форми на дисеминирана туберкулоза често трябва да бъдат диференцирани от праховите заболявания, малките метастатични лезии при рак на белия дроб, както и рядко срещаните актиномикози.

При сърдечни дефекти, особено митрални, може да има симптоми, които симулират белодробна туберкулоза: недостиг на въздух, цианоза, постоянна кашлица със слюнка, повтаряща се хемоптиза. Тези симптоми се дължат на задръстванията в белите дробове. В историята на такива пациенти има минали инфекциозни заболявания (ангина, ревматизъм). Изследването на пациенти разкрива промени, характерни за митрална болест на сърцето, а в белите дробове се чуват конгестивни хрипове в долните участъци. По време на сърдечната субкомпенсация, черният дроб се увеличава и може да има подуване на долните крайници. Рентгеновото изследване на корена на белите дробове по време на стагнацията значително се разширява, се определя от дифузно помътняване на белодробния модел, в зоната на корените и в междинните области на средните и долните белодробни полета има неясни фокални сенки. При дисеминирана белодробна туберкулоза фокалните промени се локализират главно в горните области на белите дробове. Под въздействието на подходяща терапия се намалява претоварването в белите дробове и изчезват рентгенологичните промени, моделът на белите дробове става нормален.

Липсата на микобактерии туберкулоза в храчките, нормалната СУЕ и липсата на изразени промени в левкоцитната кръвна картина потвърждават нетуберкулозния характер на заболяването.

Инфилтративните форми на туберкулоза трябва да се разграничават от неспецифичната пневмония, включително атипични течове, вирусни и еозинофилни, както и от доброкачествени и злокачествени новообразувания на белите дробове.

За неспецифична пневмония е по-характерна остра или подостра поява на заболяването, често с тежко състояние на пациента (задух, цианоза). Често има херпесни изригвания в областта на устните и носа, които не са характерни за туберкулозната инфекция. Когато перкусията се определя от по-изразен тъп перкусионен звук, често над долните части на белите дробове; изобилие от сухи и влажни хрипове, характерни за пневмония, също се чуват там. За неспецифична пневмония, рентгенологично изследване на сянката на бронхолобуларните и лобуларните промени и тяхната относително бърза резорбция са типични (след 2-3 седмици).

При кръвоносната и бронхо-белодробна пневмония, високата левкоцитоза, анеозинофилия се открива голямо увеличение на броя на неутрофилите и появата на млади форми в кръвта, но хемограмата е сравнително бързо нормализирана. Туберкулиновите реакции в инфилтративните туберкулозни процеси обикновено са положителни и често са изразени. При лобарната и бронхо-белодробната пневмония се наблюдава бързо изчезване на туберкулиновите реакции.

Често съществуват трудности при диференциалната диагноза на вирусната пневмония и еозинофилните инфилтрати с инфилтративна белодробна туберкулоза.

Вирусната пневмония се разпада сравнително бързо (след 1-2 седмици); Рентгенологично изследване на пациенти с вирусна пневмония разкрива области на дифузна, но слабо интензивна затъмняваща, перифокална и периваскуларна сенки.

За разлика от туберкулозата, еозинофилните инфилтрати протичат предимно без симптоми на интоксикация; те се характеризират с бърза резорбция и възстановяване на нормалния белодробен модел на рентгенограмата.

При изследването на кръвта при пациенти с еозинофилна инфилтрация се установява рязко увеличаване на броя на еозинофилите (15-30–60%), но еозинофилията също изчезва бързо (в рамките на 2–3 седмици). Еозинофилната пневмония може да се повтори.

При инфилтративен туберкулозен процес се наблюдава бързо разпадане на белодробната тъкан и бронхогенно разпространение в други части на белия дроб. При неспецифична пневмония може да се появи, макар и много по-рядко, отколкото при туберкулоза, разпадането на белодробната тъкан в резултат на усложнение на абсцеса, но има и някои симптоми.

За острата пневмония са характерни острата поява на заболяването, отделянето на големи количества гнойна трислойна слюнка с миризма, отсъствието на Mycobacterium tuberculosis при наличие на еластични влакна в храчките, левкоцитоза и изразена нетрофилна смяна на левкоцитната формула в ляво, рязко повишена ESR. Рентгеновото изследване разкрива кухина с ниво на течност сред масивните пневмонични уплътнения. Трябва да се има предвид обаче, че нивото на течността в кухината може да се отбележи не само с абсцеси, но и с туберкуларна кухина.

При абсцес пневмония може да настъпи обостряне на стари туберкулозни промени и поява на прогресиращ туберкулозен процес с освобождаване на микобактерия туберкулоза в храчки. В тези случаи рентгеновото изследване разкрива, наред с неспецифичните промени в белите дробове, фокалните туберкулозни промени. Тази комбинация изисква своевременно разпознаване на заболявания, за да се проведе комбинирано лечение с антибактериални лекарства.

Съвременните методи за диагностика с томография и наблюдение, както и свръхекспонираните рентгенови изображения, в повечето случаи позволяват правилно да се разпознават кавернозните туберкулозни процеси.

Пръстеновидните сенки с различен произход в белия дроб могат да симулират белодробна пещера и често възникват диагностични затруднения, особено при отсъствие на микобактериална туберкулоза в храчки. Така рентгеновото изследване с бульозен емфизем показва тънкостенни просветления без перифокални промени. За диференциалната диагноза е важно, че булосният емфизем обикновено се намира от двете страни. При серийни рентгенови снимки с билозен емфизем е възможно да се установи стабилен характер на размера на кръглите просветления.

Кистозният бял дроб, който е вродена аномалия на развитието, може също да произведе пръстеновидна сянка върху рентгенограмата. Просветляваща белодробна тъкан на мястото на киста може да симулира кухина. В някои случаи големите кисти могат да симулират спонтанен пневмоторакс.

Диференциалната диагноза се прави въз основа на липсата на клинични данни, характерни за кавернозната форма на туберкулоза, липсата на микобактерия туберкулоза в храчките и промени в хемограмата. Чревната верига, напълнена с въздух след преминаване през отвора на диафрагмата в кухината на гръдния кош, когато се образува диафрагмална херния, може да симулира кухина. В тези случаи диагнозата определя рентгеновото изследване на червата с помощта на контрастно средство.

Хроничните форми на туберкулоза най-често се различават от бронхит, бронхиектазис, абсцес пневмония, прахови заболявания на белите дробове (пневмокониоза), тумори на белите дробове, кистични образувания, актиномикоза, сифилис на белите дробове и лимфогрануломатоза.

Хроничният бронхит може да се появи като самостоятелно заболяване, но обикновено се наблюдава при конгестия в белодробната циркулация (със сърдечно заболяване), емфизем и прашни заболявания.

За да се изясни диагнозата, важно е да се установи връзката между бронхит и тези заболявания. При бронхит не се откриват перкусионни промени, с аускултация в белите дробове, чуват се хрипове. Обикновено симптомите на бронхит се появяват от двете страни, главно в долните сечения и паравертебралните. На рентгеновата картина се забелязва само засилена белодробна картина без фокални промени. Изключително важно е да се преразгледа слюнката, за да се изключи туберкулозния характер на бронхита. При бронхоскопия понякога е възможно да се открият изолирани специфични лезии на лигавицата на бронха, изяснявайки туберкулозния характер на бронхита. В напреднала възраст, обширният туберкулозен процес може да бъде маскиран от симптомите на хроничен бронхит и емфизем.

В тези случаи анализът на рентгенови лъчи и храчки може да бъде от решаващо значение.

Бронхиектазиите могат да бъдат следствие от различни специфични и неспецифични възпалителни процеси в белите дробове. Според клиничното протичане тя прилича на хронични форми на кавернозна белодробна туберкулоза (фиброзно-кавернозна и дисеминирана).

За диференциалната диагноза е важно преди всичко да се елиминира наличието на mycobacterium tuberculosis в храчките чрез повторни изследвания.

Бронхиектазите могат да се появят при деца като усложнение на белодробни и инфекциозни заболявания. История на такива случаи, можете да инсталирате повтаряща се пневмония. В белите дробове по време на бронхиектазиите се чува голям брой звучни “груби” хрипове, най-често под ъгъл на лопатката. Хриповете понякога приличат на хрускане на сняг и се чуват в далечината. Рентгеновото изследване често разкрива засилен образ на белите дробове, сакуларни и цилиндрични увеличения на бронхите. Диагнозата бронхиектазии се потвърждава от бронхография.

При пациенти с бронхиектазии се отделя голямо количество гнойна храчка, най-вече сутрин, понякога с неприятна миризма, често с кръв. Слюнката често се изтласква с пълна уста; когато стои в епруветка след известно време, се забелязват три слоя. Характерно за бронхиектазите е промяната в лапите на ноктите на пръстите под формата на “кълки”.

Кониозата, за разлика от дисеминираните форми на туберкулоза, се характеризира с продължителността на заболяването със симптоми на бронхит и наличието на емфизем (нарастваща диспнея, цианоза), с дълъг период на работа, свързан с прах, съдържащ различни минерали.

Рентгеновата картина на пневмокониозата наподобява двустранни промени в дисеминираните (хематогенни) форми на туберкулоза. Въпреки това, за прашни заболявания на белите дробове се характеризира с остротата на очертанията на лезиите, наличието на изразени фиброзни и интерстициални промени в белите дробове.

Доброто общо състояние на пациента при наличие на обширни рентгенологични промени, липсата на изразени промени в хемограмата, нормалната СУЕ са забележителни. Откриването на mycobacterium tuberculosis в храчки при наличие на описаните рентгенови промени при пациент, който работи дълго време в контакт с прах, е доказателство за смесено заболяване - цинотуберкулоза.

Клиничните симптоми в началото на развитието на тумор в белия дроб могат да бъдат оскъдни, но след това се появява треска с ниска степен, слабост, болка в гърдите и кашлица. Често има белодробна хемоптиза и кървене, но те могат да възникнат както с тумор, така и с туберкулоза.

Възможни са диагностични грешки при туберкулозни процеси, произхождащи от корена на белите дробове, с лобит, кръгли инфилтрати и разпространени процеси.

Тези форми на туберкулоза трябва да бъдат диференцирани от първичен бронхиален карцином (бронхокарцином), алвеоларен рак, белодробен и медиастинален саркома и метастатични тумори.

Диференциалната диагноза на първичен рак на бронха и туберкулозата може да се основава на редица симптоми. Ракът се характеризира с постоянна кашлица, понякога приличаща на магарешка кашлица с бронхоаденит, ранен задух, постоянна болка в гърдите, склонност към периодично или продължително белодробна хемоптиза, развитие на редица пациенти със серозен хеморагичен ексудат в плевралната кухина, повишаване на анемията. Наличието на туморни клетки, открити чрез хистологично изследване на храчки в естествения препарат или след предварително замразяване, както и при изследването на пунктата на лимфните възли, потвърждават диагнозата на тумора. Туберкулиновите тестове за рак са отрицателни или леко положителни; при туберкулозни процеси, произхождащи от корена на белия дроб, има по-често силно положителни туберкулинови реакции.

Най-важният радиологичен признак на рак, произхождащ от корена на белия дроб, е сянка, която е хомогенна с неправилни очертания и тясно свързана с корена на белия дроб. При мултиаксиално изследване, сянката се определя в областта на корена на белия дроб, а не в белодробната тъкан. Грубостта на очертанията на сянката е по-забележима при странично изследване на гърдите. Когато се открие перибронхиалното разпространение на рак, тежестта излъчва от корена на белия дроб към периферията. Развиващ се тумор причинява ателектаза, дължаща се на запушване или компресия на бронха, която се показва като хомогенна сянка в белия дроб; в същото време, по време на флуороскопията, изместването на сърцето и кръвоносните съдове по време на вдишване към засегнатия бял дроб, се наблюдава парадоксалното движение на диафрагмата (повдигане на купола си от страната на ателектазата по време на инхалация). В ранните стадии на развитие, ракът може да се развива под прикритието на фокални туберкулозни промени, малка степен на инфилтрация на туберкулоза.

Алвеоларният рак прилича на голяма инфилтрация в рентгеновата снимка. Тези белодробни тумори трябва да се различават не само от туберкулоза, но и от неспецифична пневмония, по-специално абсцес, от ехинококи и белодробни кисти. Отсъствието на mycobacterium tuberculosis в слюнката, големият размер и закръглеността на рентгеновата сянка с грапавостта на очертанията при мултиаксиално изследване, отсъствието на път от него до корена на белия дроб са от решаващо значение за разпознаването на алвеоларен рак и туберкулозни инфилтрати. В случай на туберкулозна инфилтрация в благоприятни случаи се наблюдава частична или пълна резорбция и консолидация на фокуса, а в неблагоприятни случаи - гниене с образуването на кухина (откриване на микобактерия туберкулоза в храчки); при рак обикновено се наблюдава прогресивно протичане на процеса с увеличаване на кахексията и метастазите.

Понякога се забелязват значителни диагностични затруднения, когато се разпознава белодробната туберкулома, която може да се приеме за кръгла форма на тумор. Често правилната диагноза се прави само по време на операция на белия дроб.

Повтарящи се изследвания на храчки за Mycobacterium tuberculosis, откриване на туберкулозни промени в други части на белите дробове, изразени туберкулинови реакции, персистиране на рентгеновите промени, отсъствие на метастази - всичко това показва туберкулозния характер на образованието в белия дроб.

Метастатичните белодробни тумори могат да бъдат объркани с дисеминирани или инфилтративни форми на туберкулоза. Най-често тя може да бъде с лимфосаркома, произхождаща от лимфните възли на корена на белите дробове и медиастинума, или с неговата извънпулмонална локализация, когато върху рентгеновата картина в двата белодробни метастази се откриват метаболитни кръгови лезии.

Злокачествените тумори, които включват сарком, се характеризират с остри болки в гърдите, тежко състояние на пациента, бързо нарастваща кахексия, увеличаване на периферните лимфни възли, които не са заварени към кожата и не са склонни към омекотяване, и симптом на нарушена лимфна циркулация (разширени вени на гърдите, шията),

При лимфосаркома, произхождащ от медиастинума, рентгенологично определени двустранно увеличени туберозни лимфни възли на корена и медиастинума, както и в белодробната тъкан - метастази, които често имат характер на форма на монети, добре дефинирани и не се сливат една с друга. Големи метастази понякога във форма и форма наподобяват разпръснати кръгли инфилтрати или множество ехинококи на белия дроб.

Ако по време на рентгеновото изследване не е възможно да се установят първични промени в медиастинума, тогава основният фокус често се локализира в коремната кухина, гениталиите и др.

В диференциалната диагноза на белодробното заболяване, характеризиращо се с образуването на заоблени сенки, е необходимо да се разграничат туберкулозните инфилтрати от ехинококите на белия дроб или дермоидната киста. Диагностиката на такива заболявания се основава на оценката на клиничното протичане на заболяването, на радиологичните данни и на вътрекожния отговор на ехинококите.

В клиничния ход на процеса в I и II стадии на развитие на ехинококов пикочен мехур могат да се появят и симптоми, характерни за туберкулоза: хемоптиза, кашлица, слабо повишаване на телесната температура, изпотяване, болка в гърдите. Радиологичните промени са от решаващо значение. Незначителна хемоптиза предшества пробива на ехинококите и по време на разкъсването на пикочния мехур се наблюдава белодробно кървене. Пробивът в плеврата е съпроводен с остри болки в гърдите, треска, задух и цианоза.

Рентгенологично, при ехинокок, се открива интензивна кръгла или овална сянка без перифокални промени и без път към белодробния корен.

Положителната вътрекожна реакция на Kazzoni има определена диагностична стойност. В кръвта с ехинококи често се отбелязва еозинофилия.

В ранните стадии на развитие на белодробен актиномикоза, диференциалната диагноза на туберкулозата е изключително трудна. От решаващо значение е откриването на друзи в храчки. При прогресирането на актиномикоза, особено когато се прехвърля от белия дроб към плеврата и гръдната стена, разпознаването не създава значителни затруднения.

Белодробната гръдна форма на актиномикоза се характеризира с много гъста инфилтрация на гръдната стена, склонност към образуване на множествени фистули с освобождаване на гранулиран гной, постоянна болка в гърдите.

Когато актиномикоза на белите дробове често засяга средните и долните дялове на белите дробове. Хроничният ход на белодробния процес без откриване на mycobacterium tuberculosis в храчките, понякога наподобяващ атипична картина на хронична и абсцесна пневмония, налага да се мисли за гъбично заболяване на белите дробове и да се направи задълбочено изследване на храчките за друзи.

Радиологичните фокални промени в белите дробове с актиномикоза трудно се различават от специфичните, а сенките на инфилтративните промени приличат на туберкулоза или неспецифична пневмония.

При хронични белодробни процеси, при многократно и задълбочено изследване на храчките не се установява Mycobacterium tuberculosis, но има и сифилитични промени в други органи (невросифилис, аортит, увреждане на костите и други органи), може да се приеме белодробният сифилис. Диагнозата може да бъде потвърдена чрез положителна серологична реакция и наличие на изразени интерстициални или интерстициално-пневмонични промени главно в средната и долната част на белите дробове (смолиста форма). Антисифилитичната терапия има лечебен ефект, което потвърждава коректността на диагнозата - белодробен сифилис.

Системните заболявания на тялото, най-често лимфогрануломатоза, трябва да се диференцират от туберкулозните процеси, произхождащи от корена на белите дробове и медиастинума, както и от туберкулозния месаденит.

Трудно е да се диагностицират случаи на лимфогрануломатоза на белите дробове, когато клиничните и радиологичните изследвания показват наличие на инфилтративен процес, понякога с колапс на белодробната тъкан (но без микобактерия туберкулоза в храчки). При разпознаването на това заболяване е необходимо да се вземе под внимание увреждането на всички групи лимфни възли на медиастинума и белодробния корен, което по време на рентгеновото изследване се изразява в двустранни промени в областите на корените и медиастинума, липсата или рядкото откриване на перифокални промени, рязко очертаване и определяне на сянката на увеличените лимфни възли.

Пациентите с болест на Ходжкин са засегнати от сърбеж по кожата, прекомерно изпотяване, увеличена далака, пот, загуба на тегло; в кръвта се наблюдава левкоцитоза с неутрофилия и лимфопения, докато при туберкулоза на лимфните възли левкоцитозата е лека и се наблюдава лимфоцитоза.

Подобно на туберкулозата в патологията и клиничните и радиологични прояви, системно заболяване с неизвестна етиология - капоидоза. Най-често саркоидозата засяга белите дробове и лимфните възли (около 85% от случаите).

Разделянето на саркоидоза на три етапа е общоприето. Етап I се характеризира само с лезии на интраторакалните лимфни възли. Увеличаването на техните двустранни, повече или по-малко симетрични; В допълнение към бронхопулмонарните, често се увеличават лимфните възли на горната медиастинума. Клиниката с I стадий на заболяването е слабо изразена. В етап II по-чести промени в белодробната тъкан се появяват под формата на огнища с различни размери, обикновено малки, на фона на засилен модел на белите дробове. Запазва се и увеличаването на интраторакалните лимфни възли. Промените, както в етап I, са симетрични. Клинично, болестта в етап II най-често се проявява с недостиг на въздух. Етап III се характеризира с конгломерация на огнища с развитието на фиброза в белите дробове и появата на постепенно увеличаваща се задух. В етап III саркоидоза промените са необратими и могат да доведат до развитие на белодробно сърдечно заболяване.

От етап I на саркоидоза често е необходимо да се диференцира туберкулозен бронхоаденит. Важен диференциално-диагностичен знак в този случай е разликата в туберкулиновата чувствителност при тези процеси: туберкулозният бронхоаденит се характеризира с висока чувствителност, докато при саркоидоза в повечето случаи (приблизително 75%) се наблюдават отрицателни реакции към туберкулин. В този случай, трахеобронхоскопското изследване, което при туберкулозен бронхоаденит в 25-30% от случаите, показва специфични промени в бронхите, също може да осигури значителна помощ. В допълнение, туберкулозата на интраторакалните лимфни възли е по-често едностранна.

Етап II саркоидоза на белите дробове трябва да се диференцира от дисеминираната белодробна туберкулоза. В тези случаи туберкулиновите тестове не допринасят много за диференциалната диагноза, тъй като разпространената туберкулоза често се появява с намалена чувствителност към туберкулин. Най-важната отличителна черта на саркоидозата и стадия на дисеминирана туберкулоза (както и на много други дисеминирани белодробни лезии) е значително увеличаване на интраторакалните лимфни възли. Този симптом в етап на саркоидоза настъпва в приблизително 70% от случаите и липсва при възрастни пациенти с дисеминирана туберкулоза. Разликата в локализацията на белодробните промени също спомага за диференцирането на тези процеси: главно в горните части на белия дроб - при туберкулоза, а в средните и долните - при саркоидоза; при последния, за разлика от туберкулозата, върхът на белите дробове остава свободен от огнища.

В клиничен аспект, туберкулозата се различава от саркоидоза чрез наличието на симптоми на интоксикация на тялото под формата на повишена телесна температура, слабост, нощно изпотяване, което важи и при туберкулозен бронхоаденит и дисеминирана туберкулоза. При саркоидоза на белите дробове, посочените симптоми са редки. Етап II и стадий III саркоидоза също трябва да се диференцира със силико-туберкулоза. В тези случаи е от голямо значение внимателно да се установи професионалната патология на пациента: историята на работата, свързана с вдишването на силико-опасен прах, дава основание да се мисли за пневмокониоза с по-голяма вероятност. Увеличението на интраторакалните лимфни възли при това заболяване е по-слабо изразено, отколкото в етап на саркоидоза II. В допълнение, при конитуберкулозата често е възможно да се види много характерна калцификация на интраторакалните лимфни възли под формата на черупка.

В диференциалната диагноза на саркоидоза и белодробна туберкулоза е необходимо да се обърне внимание на наличието на извънпулмонални прояви на заболяването, чиято биопсия позволява хистологична спецификация на диагнозата. Най-подходящата биопсия на цервикалните, предимно супраклавикуларни, лимфни възли. Те могат да бъдат засегнати от саркоидоза на белия дроб на всеки етап и понякога с туберкулозен бронхоаденит. Кожните промени понякога съпътстват саркоидоза; Най-често това са саркоиди от Бек под формата на кафяво-розови възли и плаки до 1 см в диаметър.

Във всички случаи на диференциални диагностични затруднения, ако клиничните, рентгенологичните и лабораторните данни не дават възможност надеждно да се установи надеждността на туберкулозата или другия характер на заболяването на белия дроб, трябва да се използват широко биопсични методи за изследване.

Тези методи значително разширяват границите на диференциалната диагноза, позволявайки да се уточни етиологията на белодробното увреждане при по-голямата част от пациентите.

Как е диференциалната диагноза на туберкулозата?

В хода на диагностицирането на туберкулозата, неговата диференциална съставка е от особено значение, тъй като заболяването има няколко атипични симптоми и е трудно да се различи от други заболявания при някои форми на заболяване и симптоми. В същото време, това заболяване изисква изключително трудно и специфично лечение, тъй като е много важно да се направи правилна диагноза. Адекватната квалификация на лекуващия лекар често играе важна роля, но и пациентът трябва да разбере кои симптоми трябва незабавно да бъдат съобщени на лекар-туберкулоза. В тази статия е описано как се провежда това и какви функции има диференциалната диагноза на туберкулозата.

Какво е диференциална диагноза?

Диференциалната или сравнителна диагностика е концепция, приложима за всяко заболяване. Това е част от обикновената диагностика, по време на която лекарят се опитва да установи точно какви индивидуални особености и особености проявяват симптомите с това заболяване, което помага да се каже със сигурност каква е болестта и да се отличава от други патологии със сходни симптоми. Тоест, едни и същи повърхностни симптоми могат да са характерни за две или повече заболявания и е необходимо да се намерят допълнителни симптоми, характерни само за една патология от този списък, за да се постави диагноза.

В зависимост от състоянието или патологията, която разглеждаме, такъв процес може да бъде по-прост или по-сложен, тъй като някои заболявания имат характерни симптоми, а други не. Що се отнася до белодробните заболявания, по принцип такъв процес не предизвиква големи затруднения и често е много лесно да се различи туберкулозата от други патологии на белите дробове. По-трудно е да се определи вида на туберкулозата, нейната форма и т.н. Въпреки това, много десетилетия на наблюдение на това заболяване позволяват да се определи повече или по-малко успешно дори в самото начало и на ранен етап.

Кога е необходимо?

Както бе споменато по-горе, диференциалната диагноза е задължителна стъпка при изследване на пациента и поставяне на диагноза. Този процес е важна част от всяка диагноза. На първия етап на диференциация, основната задача на лекаря е да разграничи патологията от други заболявания и да установи, че е туберкулоза. На следващия етап лекарят трябва да разграничи видовете туберкулоза един от друг, за да избере най-ефективната терапия, защото някои от неговите видове изискват специфично лечение.

Как се прави?

Диференциалната (сравнителна) диагноза на белодробната туберкулоза се осъществява на няколко етапа и поддържането му е типично за всяко състояние и всяка форма, независимо от това как се развива заболяването:

  1. Определяне на симптоми, характерни за белодробни заболявания (при преглед и изслушване на оплаквания на пациента);
  2. Провеждане на лабораторни и инструментални изследвания, за да се потвърди наличието на патология в белите дробове;
  3. Съставяне на списък от болести, които могат да бъдат придружени от такива симптоми и такива промени в резултатите от изследванията;
  4. Определяне наличието на симптоми, най-характерните за определен вид заболяване, назначаването на допълнителни диагностични изследвания, ако е необходимо;
  5. Съкращаване на списъка с възможни патологии чрез търсене на допълнителни симптоми и признаци, докато диагнозата не бъде поставена точно;
  6. В някои случаи се възлагат изследвания, за да се потвърди;
  7. След това се събира необходимата история и се провеждат изследвания за определяне на вида патология и формата на нейното развитие (обикновено това е по-лесно от първия етап на диференциация).

Например, туберкулозата може да се отличава с положителна реакция към теста Манту или Diaskintest - това е първият признак за наличието на такава лезия (в повечето случаи). Тази диагноза се потвърждава от рентгенография на гръдния кош, по време на която се откриват промени в белодробната тъкан, които са характерни за заболяването. В някои случаи откриването на състояние може да започне с явни симптоми - кашлица, загуба на тегло и т.н. В този случай за такива симптоми се предписва тест от Манту.

Веднага след като се установи по време на диагнозата, че именно туберкулозата, лекарят е решил да определи каква форма приема. Формите на патологията са описани по-долу.

Вид заболяване

Кавернозна туберкулоза

Кавернозна туберкулоза е форма на заболяването, при което в белодробната тъкан се образуват малки кухини с твърди вътрешни стени, каверни. Трудно е да се разграничи състоянието от деструктивен раков процес, локален възпалителен процес, бронхиектазии, въздушни кисти и др.

Милиарна туберкулоза

Тя се различава от коремен корем, който има някои сходни признаци, които не започват толкова рязко. В допълнение, при туберкулоза няма обрив и нарушения на стомашно-чревния тракт, които се срещат при коремен тиф. В допълнение, има тахикардия при туберкулоза, която липсва при коремен тиф.

Инфилтративна туберкулоза

Тази форма на патология се характеризира с много разнообразна клинична картина, която може да има по-голяма или по-малка тежест, тъй като диагнозата му е доста сложна. Важно е да се разграничи тази форма на туберкулоза от инфилтрация, неспецифична пневмония, гъбички от един или друг вид, онкология. Поражението на белодробната тъкан при това заболяване може да бъде от най-разнообразен характер, което допълнително усложнява дефиницията.

Всички симптоми могат да бъдат както силни, така и леки и умерено изразени. Затъмнението на рентгенограмата е нееднакво по плътност и се състои от комбинация от плътни и леки участъци. Отличителна черта е тъмната ивица от основното място, която отива към центъра на тялото.

Важна роля играе времето на инфилтрация - по-рано, отколкото при всеки вид пневмония, но по-късно, отколкото с гъбички и онкология. Изследването на храчки за наличието на атипични клетки ни позволява да разграничим туберкулозата от тази форма от ракова патология. Възпалението на белите дробове в този случай се различава с това, че с антибиотично лечение, подобрение ще дойде с времето, освен това, пневмония, за разлика от туберкулозата, започва остро.

Разпространена туберкулоза

Това заболяване има много сходства със саркоидоза втора степен, пневмокониоза, алергична етиология на алвеолит, онкологични лезии, заболявания на съединителната тъкан и неспецифични възпаления в белите дробове. От гледна точка на анамнезата, най-типичният симптом е, че в повечето случаи тази форма на туберкулоза е предшествана от ранен трансфер на плеврит и наличие на екстрапулмонални лезии.

Процесът се различава от саркоидозата по това, че има хрипове в гърдите, докато при саркоидоза, дори и при много силна степен на развитие, няма хрипове. Основната разлика от пневмонията е, че промяната не е локализирана близо до корена на органа, освен това пневмонията при флуорографията се проявява по-малко ясно. Може също да има растеж на лимфни възли във всички системи, а общият курс на заболяването е по-остър.

Характерна особеност на кониозата е дългосрочното наличие на симптоми на бронхит или емфизем.