Пневмония без уточняване на патогена (J18)

Към какъв клас пневмония не принадлежи, това заболяване изисква незабавно медицинско лечение под наблюдението на специалист.

Бактериална пневмония - описание, причини, диагноза, лечение.

Кратко описание

Пневмония е група от различни по етиология, патогенеза и морфологични особености на остри инфекциозни (предимно бактериални) заболявания, характеризиращи се с фокални лезии на дихателните части на белите дробове с задължително присъствие на интралвеоларна ексудация. Бактериална пневмония - пневмония с бактериална етиология.

Класификация • В зависимост от състоянието, при което се развива заболяването •• Придобита в обществото пневмония - придобита извън медицинско заведение (синоними: домашен, амбулаторно) •• Нозокомиална пневмония - придобита в болница (синоними: болнична, вътреболна) •• Пневмония при индивиди с тежки дефекти на имунитета (вроден имунодефицит, HIV-инфекция, ятрогенна имуносупресия и др.) • надолу по веригата •• светлина - не изисква хоспитализация •• Тежка - хоспитализация е необходима.

Честота • 236,2 случая на 100 000 юноши на възраст 15–17 години • 522,8 случая на 100 000 души на възраст до 14 години • Придобита в обществото пневмония - 1200 случая на 100 000 души годишно • Болнична пневмония - 800 случая на 100 000 хоспитализации годишно, Преобладаващата възраст е под 20 години и над 60 години. Преобладаващ пол - няма значими разлики по пол.
Етиология • Streptococcus pneumoniae - най-често (30-50%) • Haemophilus influenzae (10-20%) • Атипични патогени - Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila (8-25%) • За типични, но редки (3–5) %) включват стафилококус ауреус, Клебсиела пневмония (по-малко други ентеробактерии) • Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) • най-често пневмония придобита в обществото, пневмококова (чувствителност към пеницилин в много страни значително намален) • в много редки случаи на пневмония придобита в обществото - Pseudomonas Aeruginosa (най- кистична фиброза, бронхиектазии), при лица с тежък имунен дефицит - Pneumocystis carinii • Escherichia coli • Анаеробни микроорганизми • Атипична пневмония.

причини

Рискови фактори • Наскоро прехвърлени АРВИ • Бъбречна недостатъчност • Сърдечносъдови заболявания • ХОББ • Имунодефицитни състояния: диабет, хроничен алкохолизъм, СПИН, злокачествени новообразувания • Дисбактериоза • Рискови фактори за болнична пневмония • Фактори на риска от пневмония аспирационна пневмония •• Съзнание •• Конвулсивни припадъци •• Заболявания на централната нервна система •• Анестезия •• Рефлукс - езофагит.
Патогенеза. Основни патогенетични механизми • Аспирация на орофарингеални секрети (основен път на инфекция) • Вдишване на аерозолсъдържащи микроорганизми • Хематогенно разпространение на патогени от извънбелодробно място на инфекцията (например с ендокардит, със септичен тромбофлебит) • Пряко разпространение на инфекция от съседните засегнати органи (например, с абсцес) ) или в резултат на нараняване и инфекция на гърдите.
Патология. Сегментна, лобарна или мултифокална перибронхиална консолидация с червени етапи (интраалвеоларна ексудация и червена кръвна клетка), а след това и сива (влакнеста организация на интраалвеоларен ексудат) жлези.

Клинична картина.
• Жалби •• Кашлица с лигавица - гнойна (понякога „ръждясала“) слюнка •• Болки в гърдите при дишане (с придружаващ плеврит) •• Диспнея •• Слабост, умора •• Нощни изпотявания.
• Интоксикационен синдром •• Треска •• Тахикардия •• Тахипнея •• Хиперхидроза •• Миалгия •• Главоболие •• Анорексия.
• Обективни изследователски данни •• Цианоза •• Перкусия: тъп перкусионен звук, дължащ се на инфилтрация или плеврален излив •• Аускултация ••• Силно свирещо свирене и / или крепитус (чува се по време на вдишване) ••• При разширена инфилтрация или плеврален излив •• Шум на плевралното триене по време на сух плеврит •• При тежък поток могат да се появят менингеални признаци и увреждане на съзнанието (например дезориентация и тревожност) •• В 20% от случаите обективните признаци могат да бъдат лоши Ageny или липсва.
Лабораторни изследвания • Левкоцитоза с преместване на левкоцита в ляво •• Левкоцитоза повече от 10–129109 / l е характерна за бактериална инфекция •• Стойности над 25109 / l или левкопения под 3 × 109 / l показват лоша прогноза • Хипонатремия • Повишена активност трансаминази • Бактериологично изследване на кръвта за идентифициране на причинителя (положителен резултат при 20-30% от пациентите с пневмония, придобита в общността, особено преди започване на антибиотична терапия) • В разгара на активното възпаление и интоксикация в урината може да се появи Лок • Бактериологично и бактериоскопско изследване на слюнка: микроскопия на Грам-оцветена мазка и култура на храчка, получена при дълбока кашлица • Бактериологично изследване на материал, получен по време на бронхоалвеоларен лаваж и плевроцентеза • При наличие на плевроцентероза; с левкоцитна формула, определяне на рН, съдържание на протеин, LDH, микроскопия с намазка, Грам-оцветяване, засяване на аеробни, анаеробни бактерии и микобактерии • Изследване на имунния статус на лица със съмнение за имунен дефицит.
Специални проучвания • Рентгенография на гръдните органи е задължителен изследователски метод за пневмония, която позволява да се визуализират зоните на инфилтрация на белодробната тъкан (отчитат формата, размера и локализацията), оценяват динамиката на процеса • Преобладаването на инфилтрация, наличието на плеврален излив и признаците на разрушаване на белодробната тъкан отразяват тежестта на заболяването и значително повлияват естеството на лечението • КТ сканиране на белите дробове се извършва в случай на съмнение за разрушаване или неоплазми • Фибробронхоскопия с микробиологично и цитологично изследване на биопсия - със съмнение за туберкулоза и туморни заболявания • FVD изследване - за диференциална диагноза с респираторен дистрес синдром • При интензивна инфилтрация, масивен плеврален излив и наличие на ХОББ е препоръчително да се оценят артериалните кръвни газове, които могат да бъдат основание за хоспитализация и окисление с нисък поток. газовете на капилярната кръв са неинформативни.

диагностика

Диагностична тактика, диагностични алгоритми. Диагнозата пневмония се счита за определена, ако пациентът има рентгенологично потвърдена инфилтрация на белодробната тъкан и поне два от следните признаци: • остра фебрилна поява на заболяването (телесна температура над 38 ° C); • кашлица със слюнка; • слушане на местен крепит, скъсяване на перкусионния звук; • левкоцитоза повече от 10109 / l и / или левкоцитна смяна в ляво повече от 10%.
Диференциална диагностика • Пневмония с небактериална етиология (вирусна, гъбична, причинена от протозои) • Туберкулоза (изследване на най-малко три мазки от слюнка, оцветени с Цил-Нилсен, култура на храчки, PCR-диагноза) • Белодробен инфаркт (ТЕЛА) • Облитериращ бронхиолит • Контузия Белодробен васкулит • Остра саркоидоза • Екзогенен алергичен алвеолит • Еозинофилна инфилтрация • Белодробни тумори • Други състояния, които могат да причинят синдрома на инфилтрация на рентгенография на гръдния кош.

лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Пълноценна диета с достатъчно съдържание на протеини и високо съдържание на витамини А, С, Група Б • Ограничаване на въглехидратите до 200-250 г / ден, сол до 4-6 г / ден и увеличаване на дела на млечните продукти • Въвеждане на достатъчно количество течност (1500–1700) мл / ден) • Насищане на дажбата с храни, богати на витамин Р (арония, дива роза, касис, лимон) • Включване на храни, богати на витамин В (месо, риба, мая, отвара от пшенични трици), инхибира чревната микрофлора с антибиотици • Продукти, богати на никотинова киселина • Продукти, богати на витамини А и  - каротин (моркови, червени зеленчуци и плодове), допринасят за регенерацията на епитела на дихателните пътища. Препоръчвайте плодови и зеленчукови сокове • Храната се дава в натрошена и течна форма, прием на храна 6–7 p / ден • Енергийна стойност от 1600 kcal / ден с увеличаване на процеса на възстановяване до 2800 kcal / ден.
Показания за хоспитализация • Възраст под 16-годишна възраст или над 60-годишна възраст • Съпътстващи заболявания (например заболявания на бронхо-белодробната система или сърдечно-съдовата система, циркулаторна недостатъчност IIa и по-висока, диабет, тиреотоксикоза) • Физически признаци: NPV над 30 на минута, диастолично кръвно налягане по-малко от 90 mm Hg Чл., Пулс над 125 на минута, телесна температура под 35 ° C или 40 ° C или повече, нарушение на съзнанието • Лабораторни данни: броят на левкоцитите в периферната кръв е по-малък от 4,0 4109 / l или повече от 30,0109 / l, насищането на кислород в артериалната кръв е по-малко от 92% (според пулсоксима tria), paO2 по-малко от 60 mm Hg. и / или paСO2 повече от 50 mm Hg. при вдишване на въздуха в помещението, съдържанието на серумен креатинин е по-високо от 176,7 μmol / l или азотният карбамид е по-висок от 7,0 mmol / l, Ht е по-малък от 30% или съдържанието на Hb е по-малко от 90 g / l • рентгенови данни: пневмонична инфилтрация на повече от един лоб, наличието на гниещи кухини, плеврален излив, бързо прогресиране на фокално-инфилтративни промени в белите дробове (увеличаване на размера на инфилтрация с повече от 50% в рамките на 2 дни) • Екстрапулмонални огнища на инфекцията (менингит, септичен артрит и др.) • Сепсис или множествена органна недостатъчност с метаболитни Оз (рН

Пневмония, неуточнена

ICD-10 Заглавие: J18.9

Съдържанието

Определение и обща информация [редактиране]

Атипичната пневмония е термин, използван за обозначаване на инфекциозно заболяване, причинено от коронавирус и протичащо с епидемиологични и клинични и лабораторни признаци на респираторна вирусна инфекция, развитие в някои случаи на остра дихателна недостатъчност, с висока (за група от респираторни вирусни инфекции) смъртност.

Източникът на инфекция е болен човек, като пациентите са най-застрашени в началния (остър) период на заболяването. В същото време не се изключва възможността за дългосрочно освобождаване на вируса по време на късния период на възстановяване.

Предположенията за предаване на вируса от животни на хора (въпреки че коронавирусните заболявания при домашните животни и според някои експерти щамове на животински коронавирус от животински произход са в основата на особено вирулентен човешки щам) и латентно пренасяне на коронавируси не са доказани.

Доказано предаване по въздуха. Те предполагат възможността за предаване на вируса чрез вода и домашен контакт с фекално-оралния механизъм на инфекцията. Към май 2003 г. са диагностицирани 8046 случая на заболяването, 682 души са починали. И по-голямата част от регистрираните пациенти с "атипична пневмония" - хора на възраст 25-70 години. Има съобщения за няколко случая на заболяване при деца под 15-годишна възраст.

"Атипична пневмония" е регистрирана в 28 страни. Понастоящем всички случаи са свързани с Югоизточна Азия, включително държави като Китай, Виетнам, Хонг Конг, Сингапур. Пациенти с "атипична пневмония" вече са идентифицирани в много страни: Австралия, Англия, Ирландия, Румъния, Словения, Германия, Израел, Бруней, Тайланд, Тайван и Япония. Болни пътници, пристигащи от Югоизточна Азия.

Въпросът за продължителността на изолирането на вируса и възможността за рецидив или реинфекция не са проучени адекватно.

Разбира се, фактът, че дългосрочното изолиране на вируса след заболяването, както и възможността за асимптоматично пренасяне на вируса, може значително да усложни прилагането и крайната ефективност на антиепидемиологичните

Вирусът запазва жизнеспособността си в околната среда най-малко 24 часа (при стайна температура).

Известно е, че коронавирусите са чувствителни към липосолвент. Ефектът на етер, хлороформ значително намалява инфекциозността на тези вируси. При температура от 56 ° C, тези вируси умират за 10-15 минути, при 37 ° С, тяхната инфекциозност остава за няколко дни, а при 4 ° С - за няколко месеца. Установено е, че в присъствието на етер и трипсин коронавирусите губят способността си да причиняват хемаглутинация.

Етиология и патогенеза [редактиране]

На 16 април 2003 г. СЗО обяви, че етиологичният агент на „ТОРС” е нов вирус, приписван на семейството коронавируси, но не е идентичен с някой от известните щамове на този вирус. Това е предшествано от детайлно проучване на вирусния спектър при пациенти на различни етапи на инфекцията: в острия период, в периода на ранна и късна реконвалесценция, както и в случаи на смърт. Коронавирусите са открити при повече от 50% от пациентите. Голяма част от изолатите са култивирани и изолирани в чиста култура. При пациенти с "атипична пневмония" и идентифицирани коронавируси е установено повишаване на съдържанието на специфични антитела. Инфекцията на маймуни с изолиран патоген причинява клинична картина, характерна за "атипична пневмония".

Род coronaviruses обединява големи, обвити, едноверижни РНК-съдържащи вируси, които причиняват широко разпространени заболявания на хората и животните.

Коронавирусите имат най-големия геном на всички РНК-съдържащи вируси и тяхната рекомбинация често се открива. Понастоящем пълните геномни последователности на някои коронавируси са дешифрирани - размерът на техните РНК варира от 27 000 до 32 000 нуклеотидни двойки.

В Китай са получени данни за изследването на няколко изолата на вируса на ТОРС. Сравнението на последователностите на тези изолати с данни, предоставени от американски и канадски учени, предполага, че вирусът може бързо да мутира.

Според изследователите, вирусът на ТОРС се различава в нуклеотидните последователности с 50-60% от трите известни групи коронавируси, но това несъмнено е типична вариация между съществуващите II и III групи коронавируси.

Сравнението на пълните геноми на коронавирусите не разкрива генома, най-близък до вируса на "атипичната пневмония", въпреки че се наблюдава най-голям брой съвпадащи линии между този вирус и коронавируса от говежди тип II.

Мутациите също са податливи на коронавируси, които причиняват болести по животните. Известно е, че коронавирусът, който е сходен по структура с вируса на "атипичната пневмония", може да причини тежка пневмония на говедата. И през 80-те години. свинският чревен коронавирус неочаквано мутира и причинява респираторно заболяване при животните.

Известно е, че така наречените говежди вируси, като правило, също са вируси на малки гризачи и котки, живеещи заедно или близо до кравите, така че хипотезата за котешката природа на причинителя на "атипичната пневмония" не е без основание.

Много въпроси за развитието на коронавирусна инфекция все още не са проучени. Въпреки това, някои патогенетични механизми за развитие на симптомите на заболяването са общи за група от патогени на ARVI. Така, доказано е, че патогенът селективно засяга епителните клетки на горните дихателни пътища, където възниква неговото размножаване. В същото време има универсални признаци на възпаление на лигавиците на дихателните пътища. Фазата на активната репликация на вируса е придружена от смърт на епителни клетки. Тази патогенетична характеристика е в основата на катаралния синдром, както и интоксикацията, която е характерна за хода на АРВИ.

Друга особеност на коронавирусната инфекция, проявяваща се с тежък остър респираторен синдром, е хиперимунната реакция на организма, която се проявява през втората седмица на заболяването: хуморални и клетъчни имунни реакции разрушават алвеолите с последващо освобождаване на цитокини и фактори на туморната некроза. Тежкото увреждане на белодробната тъкан от вида бронхиолит причинява развитие на белодробен оток, което може да бъде фатален фактор за някои пациенти. Трябва да се отбележи, че важна роля в развитието на болестта и нейните резултати имат вирусно-бактериалните асоциации, които със сигурност присъстват по време на развитието на тежко протичане и усложнения на повечето АРВИ.

Клинични прояви [редактиране]

Инкубационният период обикновено е 2-7 дни, но в някои случаи може да достигне до 10 дни. Началото на болестта е най-често остра и се характеризира с висока температура (над 38 ° C), придружена от втрисане, мускулни болки, болки в тялото, главоболие и суха кашлица. Пациентите се притесняват за слабост, неразположение, запушване на носа, задух. Обрив, неврологични или стомашно-чревни симптоми обикновено отсъстват, но в някои случаи се забелязва диария в началния период на заболяването.

Така, появата на коронавирусна инфекция, т.е. „ТОРС” не се различава клинично от началото на много респираторни вирусни инфекции, което несъмнено усложнява ранната диагностика на това заболяване.

В преобладаващата част от случаите по-нататъшният ход на инфекцията е благоприятен - на 6-7-ия ден след началото на заболяването състоянието на пациентите се подобрява: тежестта на симптомите на интоксикация и катаралните симптоми намалява.

Въпреки това, в 10–20% от случаите през втората седмица на болестта (понякога след 3 дни) се образува по-тежка форма на “атипична пневмония”. Пациентите развиват остър респираторен дистрес синдром, остра дихателна недостатъчност - бронхиолит, пневмония и белодробен оток с признаци на нарастваща дихателна недостатъчност: тахипнея, цианоза, тахикардия и други симптоми, които изискват незабавен трансфер на пациенти към вентилатора.

Смъртността в такива случаи е висока и може да бъде свързана с наличието при пациенти, в допълнение към "атипичната пневмония", други заболявания.

Типични рентгенографски промени на белите дробове могат да бъдат отбелязани още 3-4 дни след появата на първите симптоми на заболяването, но в някои случаи може да липсват рентгенологични промени през първата седмица или дори цялото заболяване. С развитието на тежка "ТОРС" при повечето пациенти се наблюдават двустранни промени под формата на интерстициални инфилтрати. Тези инфилтрати дават специфична картина на белите дробове, забелязани по рентгенография. В бъдеще инфилтратите могат да се слеят.

Предполага се, че мутиралите форми на вируса могат да причинят по-тежко протичане на заболяването. Пациентите са по-склонни да имат диария в ранните стадии на заболяването, 2 пъти повече пациенти се нуждаят от интензивно лечение и са по-малко податливи на комплексно лечение с антивирусни лекарства. Въпреки това, по-високата честота на диария при пациенти от тази група предполага, че този вирус може да засегне не само горните дихателни пътища, но и стомашно-чревния тракт.

Прогностично неблагоприятна е възрастта на пациентите на възраст над 40 години, когато има голяма вероятност за развитие на тежка форма на заболяването.

В клиничния анализ на кръвта може да се отбележи умерена лимфопения и тромбоцитопения. В биохимичните изследвания - умерено повишаване на чернодробните ензими.

Неспецифична пневмония: Диагностика [редактиране]

В първоначалния период клиничната картина на болестта няма никакви патогномонични симптоми, което усложнява диференциалната диагноза с други респираторни вирусни заболявания.

Предвид сложността на диференцираната диагноза "атипична пневмония" в началото на заболяването, бяха разработени клинични и епидемиологични критерии за идентифициране на случаи на подозрение за това заболяване и с вероятна диагностика на това заболяване. „Подозрителни случаи“ включват респираторни заболявания с неизвестна етиология и отговарят на следните критерии:

• повишаване на телесната температура над 38 ° C и наличието на един или повече клинични признаци на респираторно заболяване (кашлица, задух или затруднено дишане, хипоксия);

• пътуване в продължение на 10 дни преди началото на заболяването в райони с масивна поява на „атипична пневмония“ или общуване с пациенти, подозрителни към заболяването;

• при идентифициране на "предполагаемата" диагноза трябва да се вземат предвид следните критерии:

- потвърждение на пневмония при рентгенови лъчи или наличие на респираторен дистрес синдром;

- резултати от аутопсия, съответстващи на синдрома на респираторния дистрес без установими причини.

Лабораторната диагностика на коронавирусната пневмония зависи предимно от откриването на вирусен генетичен материал или антитела към него.

PCR може да открие генетичния материал (РНК) на коронавирус (SARS-CORONAVIRUS, SARS-COV) в различни проби (кръв, слюнка, изпражнения или тъканни биопсии) в най-ранния период на заболяването. Въпреки това, съществуващите PCR системи имат недостатъчна чувствителност. Модерна тестова система е набор от реагенти за провеждане на PCR за откриване на РНК на коронавируса, която причинява "атипична пневмония". Като обект за поставяне на диагноза можете да използвате всеки биологичен материал - кръв, слюнка, изпражнения, урина, тампони от назофарингеалната лигавица. Времето за изследване е не повече от 4 часа, а положителните резултати могат да бъдат получени не 2 седмици след инфектирането, както при тестването на антитела, но почти веднага след като вирусът влезе в тъканта на дихателните пътища. Разработен е метод за определяне на антитела към вируса на "атипичната пневмония" (SARS-COV). Появяват се различни типове антитела (IgM и IgG), които се променят количествено по време на инфекциозния процес и не могат да бъдат открити в ранния период на заболяването. IgG обикновено се регистрира в периода на възстановяване (след 3 седмици от началото на заболяването). ELISA (ELISA) ензимно-маркирани антитела - откриването на смес от IgM и IgG в серума на пациента дава надеждни положителни резултати до 21-ия ден след началото на заболяването. Имунофлуоресцентният метод открива IgM в серума на пациентите до 10-ия ден от заболяването.

При всички методи за определяне на специфични антитела към вируса "атипична пневмония" резултатите се считат за надеждни с четирикратно увеличение на техния титър, който се наблюдава след 21 дни от началото на заболяването и по-късно, т.е. проучвания на динамиката на съдържанието на антитела са по-скоро ретроспективни, което несъмнено намалява значимостта на изследванията за практикуващите.

Вирусологичните изследвания дават възможност за отглеждане на вируса в клетъчните култури и следователно доста време и скъпо. Кръв, фекалии, храчки се използват като материал за вирусологични изследвания. Отрицателният резултат от отглеждането на вируса при едно изследване обаче не изключва наличието на "атипична пневмония" при пациента. Трябва да се отбележи, че в допълнение към коронавирусите могат да бъдат открити и други вируси, способни да причинят ТОРС, при пациенти с "атипична пневмония".

Диференциална диагностика [редактиране]

Неспецифична пневмония: Лечение [редактиране]

В момента няма ефективни лекарства за борба с "атипичната пневмония" (коронавирусна инфекция) на всички етапи на инфекциозния процес.

Въпреки че има противоречиви мнения при оценката на ефективността на антивирусните лекарства и няма официални препоръки за лечение на "атипична пневмония", рибавиринът най-често се използва от лекарите при избухването на болестта.

Плазмата от пациенти, които успешно са претърпели инфекция, се използва като лекарство срещу вируса на SARS.

Антивирусното лечение на коронавирусна инфекция се извършва с препарати на интерферон и нуклеозидни аналози, което не е коренно различно от лечението на други респираторни вирусни инфекции. Очевидно е, че използването на интерферон и други лекарства от тази група, особено през първите 3 дни от болестта, трябва да намали тежестта на заболяването. Нуклеозидните аналози - лекарства от групата на рибавирин - усилват ефекта на антивирусното лечение.

Лечението за детоксикация включва интравенозно приложение на глюкоза, кристалоиди, производни на поливинилпиролидон (хемодез-Н) в комбинация с калиеви препарати и витамини, обемът на инжектиране може да варира от 800 до 1200 ml / ден с адекватна диуреза. Лечението с десенсибилизиращо действие включва предимно прилагане на глюкокортикоиди, които имат не само силно противовъзпалително действие, но и способни да намалят нивото на хиперимунните реакции. Препаратите се предписват парентерално, в състава на кристалоидни разтвори, включително глюкоза, преднизон в дози 180-300 mg / ден.

СЗО препоръчва включването на няколко антибактериални лекарства в режимите на лечение от първите дни на болестта, за да се предотврати заплахата от бактериална инфекция. Предпочитат се широкоспектърни антибиотици: цефалоспорини, флуорохинолони и тетрациклини.

Когато се появят симптоми на развитие на белодробен оток, пациентите трябва да бъдат прехвърлени в интензивното отделение, където се извършва интензивна терапия чрез механична вентилация.

Симптоматичното лечение включва лекарства, насочени към намаляване на температурата, намаляване на кашлицата, облекчаване на главоболието и др.

Превенция [редактиране]

Заедно с обичайните хигиенни мерки, като измиване на ръцете, както и честото проветряване на помещението и носенето на маски при работа с атипична пневмония, е необходимо да се носят очила, два чифта ръкавици и две рокли или специални анти-чумни костюми, както при работа в силно заразен фокус. опасни) инфекции. При грижа за пациента е необходимо да се спазват мерките за защита срещу възможна инфекция и да се третират ръцете с дезинфектанти.

Ако настъпи случай на “атипична пневмония” или ако се подозира, се провежда комплекс от противоепидемични, дезинфекционни и санитарно-хигиенни мерки, включително мерките, изброени по-долу.

Пациентите и лицата със съмнение за "атипична пневмония" от всяка възраст са обект на задължителна хоспитализация в инфекциозна болница в кутии. Евакуацията на пациенти (подозрителни) се извършва чрез специален медицински транспорт, който подлежи на задължителна дезинфекция.

Незабавно въвеждане на карантина за 10 дни по отношение на лицата за контакт. Провеждане на текуща и окончателна дезинфекция. Медицинският персонал трябва да работи в респиратори или в четирислойни марлеви маски. Необходимо е редовно да проветрявате помещенията, да дезинфекцирате въздуха от НЛО и химичните средства (при последната дезинфекция), което ще намали количеството на патогена във въздуха. След всеки контакт с пациента, персоналът трябва да измие ръцете си два пъти с топла вода и сапун, а когато е замърсен с храчки, слюнка и други секрети, дезинфекцирайте с антисептик на кожата в съответствие с инструкциите за употреба.

Не е разработена ваксина срещу коронавирусна инфекция.

В случай на признаци на заболяване при хора, пътуващи и връщащи се от страните от Югоизточна Азия, е необходимо незабавно да потърсите медицинска помощ.

Други [редактиране]

Синоними: вътреболнична пневмония, болнична пневмония

Нозокомиалната пневмония е пневмония, която се развива при пациент не по-рано от 48 часа след хоспитализацията, при условие, че инфекциите, които са били в инкубационния период по време на приема в болница, са изключени. Специален тип болнична пневмония е пневмония, свързана с вентилатор, която се развива при пациенти с изкуствено дишане (ALV).

Етиология и патогенеза

Спектърът от бактериални и гъбични патогени на пневмония, свързана с болнична вентилация, е в известна зависимост от профила на болницата, в която се намира пациентът.

В допълнение, до 20% от случаите са респираторни вируси. Вирусите причиняват заболяването самостоятелно или по-често под формата на вирусно-бактериална асоциация, в 7% от случаите - под формата на асоциация на Candida гъбички с вируси или вируси и бактерии. Вирусите на грип А, В доминират сред вирусите.

Сред носокомиалната пневмония, свързана с дихателната система, са ранната и късна пневмония. Тяхната етиология е различна. Пневмония, развила се през първите 72 часа след интубацията, обикновено имат същата етиология като придобита в обществото пневмония при пациенти на същата възраст. Това се дължи на факта, че в тяхната патогенеза е от първостепенно значение микроаспирацията на съдържанието на орофаринкса. В късната ВАП патогени като Ps преобладават в етиологията. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, както и S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida и др., тъй като късно VAP се причинява от болнична микрофлора колонизиращ респираторен апарат.

При хуморалните имунодефицити пневмонията е по-често причинена от S. pneumoniae, както и от стафилококи и ентеробактерии, а при неутропения - от грам-отрицателни ентеробактерии и гъби.

Класически клинични прояви на пневмония - задух, кашлица, треска, симптоми на интоксикация (слабост, нарушение на общото състояние на детето и др.). При пневмония, причинена от атипични патогени (например C. trachomatis), по принцип не се наблюдава повишена температура; телесна температура или субфебрилитет, или нормална. Освен това се наблюдава бронхиална обструкция, която обикновено не е характерна за пневмония. По този начин, диагнозата на пневмония трябва да се приеме, ако детето има кашлица и / или задух (с броя на дихателните движения над 60 на минута за деца под 3 месеца, повече от 50 на минута за деца под една година, повече от 40 в минута за деца под 5 години). ), особено в комбинация със съкращаване на съответстващите места на гърдите и с повишена температура над 38 ° C в продължение на 3 дни и повече или без треска.

Съответните перкусии и аускультативни промени в белите дробове, а именно скъсяването на перкусионния звук, отслабването или, напротив, появата на бронхиално дишане, крепиция или фини бълбукащи хрипове се определят само в 50-70% от случаите. По време на физическия преглед се обръща внимание на идентифицирането на следните признаци:

• скъсяване (притъпяване) на перкусионния звук върху засегнатите зони / белодробни зони;

• локално бронхиално дишане, звучни фини мехурчета или инспираторен крепитус по време на аускултация;

• при по-големи деца и юноши - повишена бронхофония и гласов тремор.

Клиничните прояви на вътреболнична пневмония са същите като при пневмония, придобита в общността. Така, диагнозата на болничната пневмония трябва да се приеме, ако детето в болница има кашлица и / или недостиг на въздух (с броя на дихателните движения повече от 60 на минута за деца под 3 месеца, повече от 50 на минута за деца под 1 година, повече от 40 на минута за деца под 5-годишна възраст), особено в комбинация със свиване на гръдни области и с температура над 38 ° C за 3 дни и повече или без треска.

В случай на VAP (дихателна пневмония) е необходимо да се има предвид, че детето е на дихателна апаратура, поради което не са характерни нито задух, нито кашлица, нито физически промени. Пневмонията е съпроводена с ясно изразено нарушение на общото състояние на пациента: детето става неспокоен или, напротив, „натоварено”, апетитът се намалява, децата започват да повръщат, понякога повръщане, газове, разстроени изпражнения, сърдечносъдова недостатъчност, нарушения на ЦНС и екскреторна функция на бъбреците, понякога се наблюдава несвързана хипертермия или, обратно, прогресивна хипотермия.

Хоспитализирана пневмония в неблагоприятни случаи се характеризира с фулминантен, когато пневмонията в рамките на 3-5 дни води до смърт поради респираторна, сърдечно-съдова и мултиорганна недостатъчност, както и поради развитието на токсичен шок. Често се присъединява към DIC, придружен от кървене, включително от белите дробове.

a) Лабораторна диагноза

Периферните кръвни тестове трябва да се извършват при всички пациенти със съмнение за пневмония. Левкоцитоза с повече от 1012x10 9 / l и смяна на проникването с повече от 10% показват висока вероятност за бактериална пневмония. При установена диагноза пневмония, левкопения по-малка от 3x10 9 / l или левкоцитоза повече от 25x10 9 / l се считат неблагоприятни прогностични признаци.

Биохимичният анализ на кръвта и изследването на киселинно-изходните кръвни състояния са стандартни методи за изследване на деца и юноши с тежка пневмония, които се нуждаят от хоспитализация. Определя се активността на чернодробните ензими, нивото на креатинина и уреята и електролитите. Етиологичната диагноза се установява главно при тежка пневмония. Извършване на кръвна култура, което дава положителен резултат в 10-40% от случаите. Микробиологичното изследване на храчки в педиатрията не се използва широко поради технически трудности в събирането на храчки през първите 7-10 години от живота. Но при бронхоскопия се използват микробиологични изследвания. Материалът за него са аспирати от назофаринкса, трахеостомията и ендотрахеалната тръба. В допълнение, за да се идентифицира патогена, се извършва пункция на плевралната кухина и засяване на пунктата на плевралното съдържание.

Методите за серологични изследвания се използват също за определяне на етиологията на заболяването. Увеличаването на титрите на специфични антитела в сдвоени серуми, взети в периодите на остра и възстановителна активност, може да показва микоплазмена или хламидиална етиология на пневмонията. Идентифицирането на антигени чрез латексна аглутинация, противоимуноелектрофореза, ELISA, PCR и др. Също се считат за надеждни методи.

б) Инструментални методи

"Златен стандарт" за диагностициране на пневмония е рентгеново изследване на гръдните органи, което се счита за изключително информативен и специфичен диагностичен метод (специфичността на метода е 92%). При анализа на рентгенографиите се оценяват следните показатели:

• степента на белодробна инфилтрация и нейното разпространение;

• наличие или липса на плеврален излив;

• наличието или отсъствието на разрушаване на белодробния паренхим.

С ясно изразена положителна динамика на клиничните прояви на придобитата в обществото пневмония, няма нужда от контролна рентгенова снимка. Рентгенологично изследване в динамиката в острия период на заболяването се извършва само ако има прогресия на симптомите на белодробни лезии или ако има признаци на разрушаване и / или плеврално участие в възпалителния процес. При усложнен курс на пневмония се извършва задължителен радиологичен мониторинг преди освобождаването на пациента от болницата.

При болнична пневмония трябва да се помни, че ако рентгеновото изследване е било извършено 48 часа преди смъртта, то в 15-30% от случаите може да има отрицателен резултат. Диагнозата се установява само клинично на базата на тежка дихателна недостатъчност, нарушено дишане; Често може да има краткосрочно повишаване на температурата.

Рентгенографско изследване в динамиката на болничната пневмония в острия период на заболяването се извършва с прогресиране на симптомите на белодробни лезии или с признаци на разрушаване и / или включване на плеврата в възпалителния процес. С ясно изразена положителна динамика на клиничните прояви на пневмония се извършва контролна рентгенография при изписване от болницата.

КТ се използва, ако е необходимо, за диференциална диагноза, тъй като КТ има 2 пъти по-висока чувствителност, отколкото рентгенография за откриване на огнища на инфилтрация в долния и горния дял на белите дробове.

Фибробронхоскопия и други инвазивни техники се използват за получаване на материал за микробиологично изследване при пациенти с тежко увреждане на имунитета и в диференциалната диагноза.

Основният метод за лечение на пневмония е незабавно започната антибиотична терапия, която се предписва емпирично. Показания за заместване на антибиотици - липсата на клиничен ефект в рамките на 36-72 часа, както и развитието на странични ефекти от предписаните лекарства. Критериите за липса на ефект: поддържане на телесната температура над 38 ° C и / или влошаване на състоянието на детето и / или увеличаване на промените в белите дробове или в плевралната кухина; с хламидиална и пневмоцистична пневмония, увеличаване на задух и хипоксемия.

Антибактериална терапия за болнична пневмония

Изборът на антибактериална терапия при болнична пневмония се влияе значително от факта, че това заболяване се характеризира с фулминантен ход с често развитие на летален изход. Следователно, при тежка болнична пневмония и VAP, принципът на де-ескалацията на избора на наркотици е абсолютно оправдан.

При лека и сравнително тежка болнична пневмония лечението започва с лекарства, които са най-подходящи за спектъра на действие: в терапевтичното отделение амоксицилин + клавуланова киселина може да се прилага орално, ако състоянието на пациента го позволява, или IV. При тежка пневмония е предписано предписване на цефалоспорини III (cefotaxime, ceftriaxone) или IV поколение (cefepime), или тикарцилин + клавуланова киселина. Ако има съмнение за не тежка стафилококова болнична пневмония, тогава оксацилин може да бъде предписан като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди. Но ако се подозира тежка стафилококова пневмония, особено деструктивна, или такава диагноза вече е направена, тогава линезолид или ванкомицин се предписват като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди.

Недоносените бебета, които са на втория етап на кърмене и се разболяват от болнична пневмония, ако имат пневмоцистична пневмония (която се характеризира с подостра контура, двустранно белодробно увреждане, малък фокален характер на инфилтративни промени в белите дробове, тежка хипоксемия), се предписват заедно с антибиотици. При точната диагноза пневмоцистична нозокомиална пневмония, лечението се провежда с един сулфаметоксазол / триметоприм в продължение на най-малко 3 седмици.

Oncohematological пациенти (в случаите, когато заболяването започва остро, с повишаване на температурата и диспнея, а често и кашлица), III поколение цефалоспорини са предписани с анти-вредители контрол. Алтернативната терапия е карбапенем (имипенем / циластатин, меропенем) или тикарцилин + клавуланова киселина. При подозрение за стафилококова болнична пневмония, особено при отсъствие на кашлица, при наличие на диспнея, се предписва заплаха от белодробно разрушаване с образуването на бикове и / или плеврален емпием, линезолид или ванкомицин, или в монотерапия, или в комбинация с аминогликозиди, в зависимост от тежестта на състоянието.

Гъбична нозокомиална пневмония при онкохематологични пациенти обикновено се причинява от Aspergillus spp. Ето защо онкохематологични пациенти с недостиг на въздух, в допълнение към рентгенографията на белите дробове, е показана компютърна томография на белите дробове. При диагноза на нозокомиална пневмония, причинена от Aspergillus spp., Се предписва амфотерицин В в нарастващи дози. Продължителност на курса най-малко 3 седмици. По правило терапията е по-дълга.

При пациенти, които са в хирургични отделения или отделения за пациенти с изгаряне, болничната пневмония е по-често причинена от Ps. aeruginosa, на второ място по честота - K. pneumoniae и Е. coli, Acenetobacter spp. S. aureus et epidermidis рядко се открива, понякога се откриват анаероби, които по-често образуват асоциации с Ps. aeruginosa, K. pneumoniae и Е. coli. Следователно, изборът на антибиотици е приблизително същият като при онкохематологични пациенти с болнична пневмония. Цефалоспорините от III поколение се предписват с антипестицидно действие (цефтазидим) и IV поколение (цефепим) в комбинация с аминогликозиди. Алтернативната терапия е терапия с карбапенем (имипенем / циластатин, меропенем) или тикарцилин + клавуланова киселина или в монотерапия, или в комбинация с аминогликозиди, в зависимост от тежестта на процеса. Ако подозирате стафилококова болнична пневмония, линезолид или ванкомицин се предписват или в монотерапия, или в комбинация с аминогликозиди, в зависимост от тежестта на процеса. При анаеробна етиология на пневмония е показан метронидазол.

Характеристиките на развитието на нозокомиалната пневмония при пациенти в интензивното отделение и интензивното лечение изискват използването на същия спектър от антибиотици, както при хирургични и изгорени пациенти. С късно VAP, етиологията на болничната пневмония е същата. Ето защо антибактериалната терапия трябва да бъде същата, както при пациенти в хирургични и огневи отделения.

Пневмония в старчески домове

Синоними: пневмония при обитателите на старчески дом

Според условията на възникване на пневмония при обитателите на старчески дом, тя трябва да се счита за придобита от общността, но спектърът на патогените (и профилът им на резистентност към антибиотици) ги доближава до нозокомиалната пневмония.

Пневмония, която се развива при възрастни хора, които се намират в старчески домове и интернати, най-често се причинява от пневмококи, хемофилус бацил, морацела и легионела.

Най-честият етиологичен агент на аспирационната пневмония при възрастни е не-клостридиален задължителен орален анаероб, който по време на регургитация влиза в дихателните пътища от стомаха. Най-често те се комбинират с различни грам-отрицателни микрофлори.

Източници (връзки) [редактиране]

Инфекциозни болести. Курс на лекциите [Електронен ресурс] / изд. VI Лучшева, С.Н. Жарова - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970429372.html

Педиатрия [Електронен ресурс]: Национално ръководство. Кратко издание / изд. А. А. Баранова. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434093.html

Антибактериални лекарства в клиничната практика [Електронен ресурс] / Ed. SN Козлова, Р.С. Козлова - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010.

Ръководство за геронтология и гериатрия. В 4 тома. Том 2. Въведение в клиничната гериатрия [Електронен ресурс] / Ed. VN Яригин, А.С. Мелентьева - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010.