Гнойни плеврити

Лечение. Приетите методи за лечение на пациенти с гноен плеврит трябва да се разделят на аспирация и оперативна; тези и други се извършват задължително на фона на антибактериална и възстановителна терапия.

При лечение на пациенти с остър емпием на плеврата (включително усложнена с бронхоплеврална фистула), интраплевралните херметични пункции с редовно аспирация на гнойния ексудат (с интервал 1-2 дни) и въвеждането на антибактериални лекарства в плевралната кухина и интрамускулно са метод на избор. Лечението на остър гноен плеврит с различни кортикостероиди също е обещаващо: чрез интраплеврално приложение на хидрокортизон [Proshk, A. Valse (A. Prosek, J. Valchar)], преднизолонтриметилацетат, ултракортонел [Junker, Kharazim (Е. Junker, N. Harazim)] в комбинация с антибиотици, антибиотици, антибиотици, антибиотици, антибиотици, антибиотици, антибиотици, антибиотици [Yunker, Kharazim]. чрез даване на пациенти от преднизон и други [G. de Camp (G. De Camp) и други]. Лечението с кортикостероиди при пациенти с туберкулозен емпием в комбинация със стрептомицин, PAS и други (I.A. Kassirsky, K.P. Ivanov; P.A. Tepper и др.) Се оказа ефективно. Ако този метод се окаже неефективен, трябва да преминете към постоянна активна аспирация, коригиране на аспирационния дренаж (вж.) И продължаване на въвеждането на антибиотици.

Затвореното лечение чрез пасивна аспирация с дренажно-сифон на Булау или неговите модификации се използва все по-малко, тъй като херметичността на плевралната кухина се нарушава в следващите 3–8 дни, а гнойният ексудат се изхвърля извън тръбата, като заплашва гной в меките тъкани на гърдата, гръдната фистула и преходът на острия емпием към хроничната плевра. Използването на дренаж-сифон е оправдано само като временна мярка в случай на остър интензивен пиопневмоторакс (при пробив на белодробен абсцес и др.), Ако не е възможно да се установи активна аспирация, а пункциите нямат ефект.

Отвореното дрениране на плеврален емпием при използване на маслено-балсамова тампонада според AV Vishnevsky е напълно показано при тежки пациенти с тежка гнойна интоксикация като краен етап на спешна торакотомия. Плевралната кухина се отваря чрез резекция на две (VIII и IX) или три (също VII) ребра, между задните аксиларни и лопаткови линии (виж ракла, операции). В случай на големи емпиеми, част от гной трябва да се изсмуче преди отваряне на плеврата, за да не се предизвика опасно движение на медиастиналните органи чрез бързо изпразване на кухината. Масло-балсамовата тампонада (виж Маслено-балсамовите превръзки), допринасяща за отхвърлянето на пиогенната мембрана от стените на емпиемата и почистването на кухината, значително намалява гнойната интоксикация, а също така ви позволява да намалите до известна степен размера на кухината поради частичното изправяне на компресирания бял дроб.

Най-трудният избор е методът на хирургично лечение на хронични плеврални емпиеми. От решаващо значение е оценката на данните, характеризиращи състоянието на колапсираните белодробни, хемодинамични, дихателни и други системи. Въпреки високата ефикасност на изолираната плеврактомия, т.е. изрязването на теменната и висцералната плевра, която формира стените на остатъчната кухина, широкото приложение на тези интервенции е ограничено от честата възможност за комбинирани първични или вторични лезии на колапс на белия дроб при пациенти с плеврален емпием. По-голяма смъртност и по-малко функционален ефект след отстраняване на плеврата в комбинация с частична или пълна резекция на болния бял дроб (тези пациенти са клинично най-тежкият контингент и размерът на интервенцията се определя от обширната лезия) не намалява стойността на тези операции; те са единствената лечебна мярка, която радикално елиминира такива пациенти от източника на постоянна инфекция и интоксикация.

Различни варианти на торакопластика (вж. Гърдите), включително при хроничен гноен плеврит, в комбинация с мускулната пластика на остатъчната кухина не трябва да се конкурират с радикалните операции. Тяхната употреба е оправдана по-скоро като принудителна мярка на етапите на лечение на следоперативни бронхоплеврални усложнения (понякога в комбинация с плеврактомия), така и за затваряне на дезинфекцираната остатъчна кухина след открито лечение на емпиема според А.Вишневски.

Подготовката за операции със затворена хронична емпиема включва задължителен курс на херметични пункции с локално и общо използване на подходящи антибиотици за предварително саниране на кухината на емпиемата. Ако емпиемата се изпразва добре през външната фистула, се използва свистия пасаж за инжектиране на антибиотици. Необходимо е също така да се използват многократни трансфузии на кръв от една група (не по-малко от 1 л общо), витаминна терапия и др.; в стадия на ремисия на процеса, дихателните упражнения са много ценни. Ако тези пациенти са идентифицирани с възможни ендокринни нарушения според вида на надбъбречната недостатъчност, се показва специален препарат с кортизон и последваща хормонална терапия по време на операцията и непосредствения постоперативен период.

Оперативната техника за изолирана плеврактомия и други радикални операции от този тип с резекция на част или цялото белия дроб са описани от Л. К. Богуш, Н. И. Бондар, Н. И. Герасименко и др. С оглед на голямата травма на тези и костно-пластични интервенции при пациенти с хронични заболявания плеврата е най-подходяща да се използва с тях интубация, а при наличие на зейнали бронхоплеврални фистули отделно ендобронхиална анестезия с предварително специално премедикация. Във връзка с неизбежното кървене на тъканите в местата на плевролизата с цел хемостаза и запълване на загуба на кръв, е необходимо да се преливат до 1 l консервирана кръвна група при операция.

За производството на изолирана плеврактомия за хронична плеврална емпиема, обикновено се използва задни-латерален достъп с субпериостеална резекция на V или VI ребра и изрязване на 2-3 cm в областта на шийките на съседните ребра. След отстраняване на съответното ребро и дисекация на задния й надкост, париеталната плевра е с безизразен пилинг. Изключително важно е да влезете в по-свободен слой на субплевралните фибри (зона на плеуректомия, според LK Bogush). Ако е необходимо, е необходимо да се използват режещи инструменти (ножици с дълги brashes, специален скалпел от G. M. Kagalovsky, или плеврален дисектор, LK Bogush и G. M. Kagalovsky). Най-големи трудности се създават при избора на плеврата от сраствания към диафрагмата и в областта на преходната гънка; решаващ етап от операцията е и изборът на купола на плеврата. В тази област трябва да се извърши тъп откъсване с дезинтегрант с форма на лъжица и в случай на големи затруднения да се остави част от стената на торбичката, която е здраво прилепнала към субклавните съдове. Необходима е максимална предпазливост в областта на диафрагмен нерв и неспарените вени. След надлъжна дисекция на преходната гънка на плевралните листове на нивото на шийката на ребрата под контрола на пръста (поради близостта на съдовете на корена на белия дроб и аортата отляво), висцералната стена на плевралната гнойна кухина се ексфолира внимателно; в същото време последният се държи и затяга от твърда скоба на С. И. Федоров. Ако стените на торбата са плътни като броня, трябва да използвате притискащите щипци от G. M. Kagalovsky (1958) или N. S. Gorkina et al. (1961), които здраво задържат плевралния сак, без да нараняват стените му. При дифузна кълняемост с цикатрична тъкан на гръдната стена и белия дроб не винаги е възможно да се диференцира зоната на плеврактомията, която принуждава хирурзите да извършват плеврактомия на части, т.е. За да се осигури хемостаза, заедно с постоянното преливане на кръв по време на интервенцията, се използват компреси с горещ физиологичен разтвор. Много е важно да се гарантира, че белите дробове се разширяват напълно по време на операцията, което може да се постигне с освобождаването на сгънатия бял дроб от пукнатините, сгъването на гънките и разрушаването на срастванията между отделните му секции.

При изолирано отстраняване на плевралната торба (и при плеуректомия, съчетана с частична резекция на белия дроб), в ранния следоперативен период е задължителна активна аспирация на съдържанието от пострезекционното пространство през каналите, свързани със засмукването на водната струя (с поддържано в него най-малко 30 дни отрицателно налягане). -40 mmHg.). Методическото прилагане на такъв режим на натиск е един от най-важните етапи в лечението на тези пациенти, което дава възможност да се постигне добър клиничен и функционален ефект от операцията. От голямо значение е и провеждането на дихателната гимнастика от 2-ри до 4-ти ден след интервенцията.

Анализът на непосредствените и дългосрочните резултати от хирургичното лечение на пациенти с плеврален емпием предполага радикални операции на плеврата, особено при лечението на хронични форми, като най-обещаващо. Тъй като тази патология често се комбинира с лезията на съответния бял дроб, трябва да се използват по-широко съвременни методи за функционална и клинична диагностика за обективна оценка на състоянието на пациента и рационално определяне на размера на интервенцията.

JMedic.ru

Гнойният плеврит, който може да се нарече и "плеврален емпием" или "пиоторакс", е вариант на ексудативен плеврит, изливът в който е представен от гнойни маси. Pus, от своя страна, се нарича ефузия, която в големи количества съдържа фрагменти от мъртви бели кръвни клетки - левкоцити и патогенни микроорганизми. Има дебела текстура и бял и жълт цвят.

Диаграмата на плевралната кухина при нормален и гноен плеврит.

Остър гноен плеврит се характеризира с бързо натрупване на гной в плевралната кухина, неговото въздействие върху тялото - интоксикация и развитие на дихателна недостатъчност, която може да се комбинира с признаци на сърдечна недостатъчност.

Произходът на плевралния емпием

Гнойният плеврит обикновено се изолира като самостоятелно заболяване, тъй като основните симптоми, които формират клиничната картина на заболяването, и неговите възможни последствия са различни от тези на други ексудативни плеврити. В този случай лечението на пациентите, като правило, изисква активни усилия на местно ниво и трябва да бъде придружено от престоя им в хирургичната болница.

По произход този вид плеврит може да бъде резултат от:

1. Усложнена пневмония
2. Гнойни деструктивни белодробни заболявания, най-честите от които трябва да се считат за абсцес и гангрена на белия дроб.
3. Увреждане на белия дроб и операция
4. Остри възпалителни процеси в коремната област: например, субфренни абсцес
5. Разпространение през кръвния поток на инфекция от далечен гноен фокус: например, в случаи на остеомиелит - лезии на гръбначните тела. В този случай се образува белодробен абсцес. Абсцес, от своя страна, води до плеврален емпием.

Фигурата показва горния лоб на левия бял дроб, в който се образува абсцес. В този случай патологичният процес вече е разтопил белодробната тъкан и е готов да влезе в плевралната кухина.

Сега, абсцес в белите дробове дава честотата на плеврален емпием около 10%, докато пневмонията - 5%. Но при пациенти с белодробна гангрена тази честота е около 97%. Това се дължи на факта, че гангрената е много трудно състояние, което се характеризира със смъртта на тъканите в контакт с външната среда. Тя се нарича специална група от патогенни микроорганизми, като правило, се характеризира с особено изразена жизнеспособност и патогенни свойства.

Струва си да поговорим малко повече за абсцесите. Най-често абсцесът на белите дробове е резултат от общо намаляване на имунитета или от навлизане на чуждо тяло във въздушните пътища. Често се образува абсцес в резултат на аспирация, т.е. вдишване, от пациента на повръщане, частици храна или други чужди частици. Обикновено абсцесът е заобиколен от плътна капсула.

С течение на времето обаче гнойът може да стопи стената му: след това избухва абсцес, а околните тъкани се стопят. Именно по време на пробив на абсцес и разпространението на възпалението по белодробната тъкан до висцералната плеврална листовка, която може да се образува плевралната емпиема. Ето защо е важно да се диагностицира абсцес своевременно и да се предотвратят неговите усложнения.

Важно е да се помни, че гнойното възпаление в лигавицата на белите дробове може да е следствие от пункция на плевралната кухина или субклавиална вена, ако тези манипулации се извършват грубо и неграмотно, и поради това настъпва нараняване на плевралните листа. Сега обаче такова усложнение се случва доста рядко.

Следните бактерии най-често действат като микроорганизми - причинители на гнойно възпаление на лигавичната мембрана:

Staphylococcus aureus или Staphylococcus aureus.

Микрофотография на Staphylococcus aureus. Бактерията има сферична форма и се намира във формата на грозде.

Микрофотография на Streptococcus pyogenes. Бактерията има сферична форма и е разположена под формата на вериги.

Микрофотография на Esherichia coli. Бактерията е с форма на пръчка. Разположени в групи.

Микрофотография на Haemophilus influenzae. Има форма на пръчка. Намира се по-фрагментирано. В сравнение с Е. coli.

Много често споменатите микроорганизми са свързани с анаероби с бактероиди, фузобактерии или пре-шелла. Анаеробите се наричат ​​микроорганизми, които не се нуждаят от кислород за адекватно функциониране. При пациенти, които дълго време са на изкуствена белодробна вентилация, като цяло анаеробите могат да бъдат единствените причинители на гнойни патологични процеси в кухината на лигавицата на белия дроб.

Клинична картина на плеврален емпием

В първите няколко десетки часа от началото на заболяването симптомите на гнойния плеврит обикновено са маскирани. Пациентът се оплаква предимно от симптоми, характерни за повечето патологични процеси в белите дробове: болка в гърдите, слабост, сънливост, задух, треска.

До третия ден от заболяването, състоянието на пациента обикновено бързо и значително се влошава. Има тежки болки в гърдите, които увеличават или възникват при дишане и кашлица: така наречената "плеврална болка". Телесната температура се повишава до 39-40 градуса. В този случай, колебанията в телесната температура на ден могат да достигнат 2 градуса. Пациентът изпитва треперещи втрисания, увеличава се недостиг на въздух, става муден и постепенно губи интерес към реалността, лицето му може да е потънало, очите му са потънали, повишените черти: всички те са признаци на синдром на интоксикация, т.е. При преглед симптомите като засилено дишане, изпотяване, затруднено дишане и дифузна цианоза, т.е. цианоза на пациента, незабавно привличат вниманието към лекаря.

Докато се натрупва, гнойът има склонност да се разпространява: той просто разтапя близките структури и се пренася в меките тъкани на гръдната стена. Това може да доведе до образуването на фистула, т.е. фистула между плевралната кухина и външната среда.

Ако има образуване на фистула между кухината на белодробната мембрана и бронха, тогава възниква спонтанно отделяне на гнойния ексудат от плевралната кухина. В същото време, пациентът развива или значително увеличава кашлицата, отделя голямо количество гнойна храчка, често с примес на кръв в състава му. Освен това, кашлицата с отделянето на гнойни маси става по-силна в позицията на пациента на здравата страна: така наречената "дренажна позиция".

При изследването на кръвта се установи увеличение на белите кръвни клетки - левкоцити: до 15-20 хиляди на 1 микролитър при скорост до девет хиляди. Скоростта на утаяване на еритроцитите се увеличава до 50-60 mm / h, което е 4 пъти по-високо от нормалното. Възможни са левкемични реакции. Това означава, че броят на младите и младите форми на левкоцити в кръвната формула се увеличава значително.

Потвърждението на диагнозата гнойни плеврити обикновено се появява по време на изследването на действителното съдържание на кухината на лигавицата на белия дроб, което се получава чрез пункция. Гнойно ексудат, като правило, мътна и вискозна. Може да има различни цветове. Тя зависи главно от патогена на патологичния процес и неговите свойства. Ако причинителят е пневмокок или стафилокок, тогава гнойът ще има жълт оттенък, ако стрептококите са сиви. Ако патогените са предимно анаеробни, тогава гнойът ще се отличава с мръсно сив цвят и остър, много неприятен мирис.

По-късно се извършва бактериологично изследване на гнойния излив. Тя ви позволява да определите точно причинителите на процеса и тяхната индивидуална чувствителност към антибактериални лекарства. Това позволява да се предпише адекватно лечение.

предупредителен

Ако преобладаването на гнойния процес в белите дробове е доста голямо и лечението е недостатъчно и ненавременно, тогава остър възпалителен процес в плеврата може да се превърне в хронична плеврална емпиема. В този случай гнойът в плевралната кухина в крайна сметка става обкръжен като "торба", стените на която се състоят от плътна и груба съединителна тъкан, бедна на съдове. Причината за прехода на остър възпалителен процес в лигавицата на белите дробове към хронична, като правило, се състои в късното откриване и непълното, “лошо качество” на дрениране на плевралния емпием. Такъв резултат също е пречка за пълното разгъване на белодробната тъкан, предварително изцеден гноен ексудат.

Често след ограничаването на процеса, преминал в хроничната форма, възпалителният фокус е напълно заменен от съединителна тъкан. Това състояние се нарича "фиброторакс".

Ярък външен признак на фиброторакс е видимо намаляване на засегнатата половина на гръдния кош и неговото изоставане в движението по време на дишане.

Необходими терапевтични мерки

Ако пациентът потвърди диагнозата гнойни плеврити, е спешно да се предпише адекватно лечение. Това ще предотврати прехода на остро гнойно възпаление към хронична форма и други усложнения, като например прогресивна дихателна недостатъчност.

Пациентът трябва да бъде предписан антибиотична терапия. Изборът на дадено лекарство трябва да се диктува от резултатите от бактериологичното изследване на плеврален излив, получен по време на пункцията.

Освен това трябва да се проведе детоксикационна терапия, насочена към намаляване на вредното въздействие на патогена и ексудата върху тялото на пациента. Тя се състои в въвеждането в тялото на пациента на интравенозни разтвори, които подобряват свойствата на кръвта и допринасят за ускорената работа на бъбреците като филтър, т.е. ускореното елиминиране на вредните отпадъчни продукти от бактерията на пациента.

В допълнение към лечението, насочено към пациента като цяло, е важно да се провежда активна и редовна локална терапия. Последният е да осигури редовна плеврална пункция, която ще позволи евакуирането на ексудата от плевралната кухина. В същото време плевралната кухина се промива с антисептични разтвори, в нея се вмъква дренажна тръба, през която се образува новообразуваният ексудат, и се въвеждат препарати, ускоряващи заздравяването на тъканите и разтвори за промиване на плевралната кухина.

Понякога дренажната тръба е свързана със специална помпа, която улеснява работата на медицинския персонал.

Причини за поява на гнойни белодробни плеврити: усложнения и методи на лечение

Една от най-сложните и опасни лезии е гнойният плеврит, който може да бъде диагностициран при пациенти с различна възраст и пол. С тази патология, белодробната мембрана е засегната и в органа се образува голямо количество гной. Най-често пиоторакс (гноен плеврит) се развива като следствие от основната патология и рядко се диагностицира отделно. Причините за развитието на плеврит с гной могат да бъдат много различни, а при липса на навременна медицинска помощ пациентът може да умре.

Причини за заболяване

Всъщност, белодробният плеврит не се счита за независима патология. Обикновено такова заболяване започва развитието си в резултат на други патологии, прогресиращи в организма. Всички причини за гноен плеврит могат да бъдат разделени на инфекциозни и неинфекциозни. Причинява инфекциозни причини за гной в белите дробове, което може да причини:

• бактериални инфекции;
• паразити;
• вируси;
• наранявания с различна сложност, при които има лезия на гръдния кош;
• операции.

Сред патологиите, които могат да причинят нагряване на плеврата, се отличават хронични заболявания на белите дробове и червата, както и алкохолизъм и диабет.

Неинфекциозните причини за гнойния плеврит на белите дробове включват:

• злокачествени новообразувания, засягащи външната обвивка на белите дробове;
• разрушаване на съединителната тъкан.

Като се има предвид етиологията, механизмът на развитие на тази форма на плеврит се различава. Такива заболявания като остър панкреатит, васкулит и тумори могат да провокират гноен плеврит на белите дробове.

При възпаление може да се натрупа малко количество течност, която постепенно се абсорбира в белодробната обвивка и започва образуването на фибринов слой.

Клинична картина

При тази форма на плеврит могат да се появят следните симптоми:

• има чувство на тежест и болка;
• наблюдава се слабост на целия организъм;
• притеснен за постоянна кашлица;
• появява се задух;
• повишаване на температурата;
• в страни има чувство за пълнота;
• дишането е нарушено, т.е. човек не може да диша напълно с пълен гръден кош.

При плеврит пациентът обикновено се оплаква от болка, но когато се образува гной, той започва да намалява. При гноен плеврит е характерно появата на кашлица без образуване на храчки, което особено мъчи през нощта. С развитието на тази форма на белодробна патология, като усложнение на всяка инфекция или заболяване, може да се появи храчка с гноен ексудат.

Един от характерните признаци на гнойния плеврит е повишаване на телесната температура до 39-40 градуса. В действителност, треска може да измъчва пациента за дълго време или се появява периодично.

При такава патология състоянието на човек е доста трудно и за него е важно да предостави квалифицирана помощ възможно най-скоро.

При липса на навременна ефективна терапия, гнойният ексудат може да проникне в плевралната кухина. С по-нататъшно прогресиране на патологията в организма е възможно натрупване в плеврата не само на гнойния ексудат, но и на въздуха.

Такова опасно състояние може да бъде придружено от появата на болка и недостиг на въздух в човека.

При прехода на гнойно заболяване в пренебрегната форма, образуването на белези и сраствания върху тъканите на белите дробове. Човек може да бъде диагностициран с бронхиектазии, а острото възпаление преминава в хронично с чести пристъпи.

Последици от патологията

Гной в белите дробове е състояние, което представлява опасност за човешкия живот. Ако не провеждате своевременно лечение на гноен плеврит, човек може просто да умре. Факт е, че по-нататъшното развитие на такова заболяване може да предизвика развитие на абсцес на белодробната тъкан. Когато гнойната торбичка се разкъса, инфекцията се разпространява в плевралната кухина. Резултатът от това опасно състояние често е пневмония, появата на кисти и дори гангрена.

Когато избухне гноен джоб на човек, температурата на човек се повишава рязко и сърцето му става забележимо по-често и започва да се нарушава силна кашлица. Пациентът започва да се оплаква от бързо дишане, а пробивът на абсцес предизвиква развитие на хипоксия.

Когато гнойният плеврит навлезе в усложнен стадий, възпалената област на гръдната кост се увеличава значително по размер. С по-нататъшното прогресиране на заболяването започва силна интоксикация на целия организъм, а образуването на голямо количество гноен ексудат води до увеличаване на пространството между ребрата и нарушено дишане. При липса на навременна медицинска помощ, последствията от такова гнойно заболяване могат да станат сраствания и калцификация. Може би силно ограничаване на мобилността на органите и развитието на сърдечна недостатъчност.

Диагностични методи

За идентифициране на гноен плеврит се назначава набор от мерки, резултатите от които водят до определен извод. Сред задължителните диагностични процедури могат да бъдат идентифицирани:

• изследване на оплаквания от пациенти;
• събиране на анамнеза на патологията;
• общ преглед на пациента;
• лабораторни тестове.

Сред допълнителните методи за изследване трябва да се посочат следните:

• Рентгенография на гръдния кош се извършва в различни проекции;
• флуороскопия е показана за натрупване на гной;
• Ултразвуково изследване на плевралната кухина.

В допълнение, за да се потвърди гноен характер на заболяването, се извършва бактериологично изследване на храчки и течности от плеврата, което се извършва чрез пункция. Благодарение на тази процедура е възможно да се определи вида на заболяването и да се предпише ефективно лечение.

Най-информативен метод за откриване на гнойни плеврити е белодробната рентгенография. С негова помощ е възможно да се идентифицира центърът на локализацията на патологичния процес, степента на белодробния колапс и обема на акумулирания ексудат. Според показателите на извършената радиография, лекарят решава за необходимостта от спешна хирургична интервенция, определя точката за извършване на пункция и дренаж.

Елиминиране на болестта

Когато лекарят подозира развитието на гнойни плеврити, пациентът трябва да бъде хоспитализиран в болницата. Премахването на такава патология се извършва в следните области:

• нормализиране на пациента;
• елиминиране на респираторни нарушения;
• елиминиране на причината, която провокира развитието на възпаление.

В повечето случаи това заболяване има инфекциозен характер, така че лечението се извършва с назначаването на антибиотици и противовъзпалителни средства.

Медикаментозната терапия на белодробни заболявания се провежда с използването на мощни антибиотици. Факт е, че антибактериалната терапия може да спре по-нататъшното размножаване на бактериите в човешкото тяло и да причини смъртта им. На пациента е показано въвеждането на физиологичен разтвор и глюкоза за възстановяване на водния и електролитен баланс. Такова лечение ускорява филтрацията на бъбреците и за кратко време освобождава човешкия организъм от токсините.

Медикаментозно лечение на гноен плеврит може да се извърши с назначаването на следните групи лекарства:

• глюкокортикостероидите спомагат за избягване на синтеза на противовъзпалителни компоненти;
• нестероидните противовъзпалителни средства допринасят за бързото елиминиране на болката;
• диуретичните лекарства бързо освобождават тялото на пациента от натрупаната течност и забавят процеса на абсорбция на натрий с калий.

При откриване на сух плеврит при пациент, елиминирането на заболяването се извършва при стриктно спазване на почивката на леглото. Показано е лечение с антимикробно, аналгетично и противовъзпалително действие върху организма.

Консервативната терапия за гноен плеврит включва приемане на лекарства, които имат противотуморно антиинфекциозно въздействие върху възпалителния фокус. Специално място в лечението на плеврит се дава на специална диета с необходимото количество протеини и витамини. На пациента се препоръчва напълно да се откаже от солта и да ограничи приема на течности.

Премахването на такива гнойни лезии на белите дробове се извършва само в медицинско заведение, тъй като самоконтролът срещу заболяване у дома може да представлява заплаха за живота на пациента и да причини сериозни последствия. Основната задача е да се предотврати разрушителния процес на тъканите, така че всеки ден пациентът се пробожда, промива се кухината с антисептици и се прилага дренаж.

При липса на положителен ефект по време на провеждането на лекарствената терапия, лекарите решават за необходимостта от операция. В хода на хирургичната интервенция, получените белези по плеврата или неговите париетални листове се отстраняват.

Когато се появят първите признаци на гноен плеврит, е необходимо да потърсите медицинска помощ възможно най-скоро. Това ще позволи да се започне лечението на заболяването още в самото начало на своето развитие и да се избегне появата на опасни последствия.

Гнойни плеврити на белите дробове

Едно от коварните и опасни заболявания е гноен плеврит, който се открива при хора от всякаква възраст, пол и раса. Pyothorax (второ име) е заболяване, характеризиращо се с възпаление на плеврата с образуването на гнойни маси в плевралната кухина. При липса на своевременна медицинска намеса може да бъде фатално.

Причини за възникване на

Пиотораксът е самостоятелно заболяване, по-скоро усложнение, тъй като е резултат от други патологии, които вече прогресират в организма. Причините за гноен плеврит могат да бъдат инфекции или други възможности.

Инфекциозни патогени:

• паразити;
• вируси;
• Бактериална инфекция;
• експлоатация;
• Наранявания, които увреждат гърдите.

Патологии като алкохолизъм, хронично заболяване на белите дробове и червата, или диабет могат да доведат до плеврален емпием.

Неинфекциозни причини:

• Злокачествени тумори, които засягат външната повърхност на белите дробове;
• Разрушаването на съединителната тъкан.

Остър панкреатит, тумори и васкулит (автоимунно възпаление на съдовата стена) също могат да причинят плеврално нагряване.

симптоми

• Температурата се повишава до 38 градуса (с лек възпалителен процес) и до 39-40 (с разпространението на възпалителния фокус);
• Устойчива кашлица;
• Усещането за тежест, стягане, остра болка в областта на възпалението, което се влошава от кашлица;
• Слабост на тялото;
• Появата на недостиг на въздух;
• Нарушаване на дихателната дейност, т.е. невъзможността да се диша дълбоко.

Често пациентът се оплаква от болка, но с образуването на гной този симптом частично избледнява. А кашлица с много храчки често е pestering през нощта.

Трудности при диагностицирането на гнойни плеврити възникват при появата му с белодробен абсцес или пневмония. В този случай ще бъде важно да се изясни диагнозата чрез провеждане на рентгеново изследване, както и от пункция от плевралната кухина.

Лечение на гнойни белодробни плеврити

Тъй като болестта най-често е вторична, терапията може да даде плод само при едновременно лечение на основната причина. Всички методи за лечение на пиоторакс са насочени към намаляване на токсичността, повишаване на телесната устойчивост, премахване на хипоксемията и подобряване на функционирането на органите. Разграничават се следните методи:

1. Консервативна - Антибиотиците се използват парентерално и локално при многократни пункции. Направете отстраняването на гной и въвеждането на лекарства в плевралната кухина. Всички процедури се извършват под местна анестезия. Също така, за детоксикация и укрепване на тялото се правят кръв, плазма, глюкозни трансфузии, прилагат се витамини и диета, съдържаща висококалорична храна. Според статистиката този метод може да излекува до 75% от пациентите.
2. В критични ситуации, лечението на гнойния плеврит се извършва с хирургична интервенция на белите дробове. Използвайте отворени или затворени сортове. И двете техники са насочени към възпрепятстване развитието на инфекцията чрез премахване на гнойната маса и създаване на среда за регенерация на тъканите. При затворена намеса дренажният маркуч се поставя в плеврата между ребрата и се свързва с дренажния апарат. При отворена операция плеврата се отваря, маркучът се поставя и не се свързва с устройството.
3. Постоперативният период. Основното нещо е постоянно да се гарантира изтичането на гной, да се премахнат инфекциозните процеси, да се увеличи устойчивостта на тялото и да се елиминира интоксикацията.

заключение

Гнойният плеврит е сериозно заболяване, без лечението на което просто може да умре. За да не се стигне до това заболяване, е необходимо да се следват няколко прости правила: избягвайте усложнения от остри респираторни вирусни инфекции, ако подозирате, че сте подложени на рентгенова диагностика, укрепете имунната система, изпълнявате дихателни упражнения и откажете пушенето. Това значително ще намали възможността за попълване на списъците на пациенти с гнойни плеврити на белите дробове.

6. Остър гноен плеврит: патогенеза, клиника, лечение.

Остър гноен плеврит е остро гнойно възпаление на плеврата. В по-голямата част от случаите това е вторично заболяване - усложнение от гнойни лезии на различни органи.

Първичен плеврит е по-рядко срещан, главно при проникващи рани на гърдите. Най-често гнойният плеврит е усложнение на белодробните абсцеси. Инфекцията прониква в плевралната кухина, когато абсцесът се пробие или чрез лимфогенни средства. Гнойният плеврит често се усложнява от плевропневмония, грипна пневмония, белодробна гангрена (гнилостен плеврит), гнойни паразитни кисти (ехинококи) или вроден рак на белия дроб в стадия на дезинтеграция, туберкулозни кухини и др.

Гнойният плеврит понякога се развива поради разпространението на инфекцията чрез лимфогенна патология на различни гнойни процеси в коремната кухина, ретроперитонеално пространство: гнолен холецистит, апендицит, панкреатит, перфорирана язва на стомаха, поддиафрагмален абсцес, перитонит, паранефрит и др. флегмони, остеомиелит и други гнойни процеси с различна локализация. Има съобщения за плеврит, причинена от специфична или смесена инфекция с скарлатина, морбили, тиф и др.

Причинителите на болестта са различни гнойни микроорганизми. Бактериологичното изследване на гной от плеврата най-често разкрива стрептококи (до 90%), по-рядко стафилококи и пневмококи. При деца пневмококите са най-чести (до 70%). Често се празнува смесената флора.

Плеврата реагира по различен начин на инфекцията, в зависимост от вирулентността на последната и реактивността на организма.

Когато слабо вирулентна инфекция образува малък фибринозен излив, залепва се висцералната и париетална плевра, която допринася за образуването на сраствания, сраствания около източника на инфекцията - това е сух плеврит. По-вирулентни микроби причиняват образуването на изобилен ексудат - ексудативен плеврит, който с голяма вирулентност на микрофлората става гнойна.

Има няколко класификации на гноен плеврит:

1) чрез патоген - стрептококов, пневмококов, стафилококов, диплококов, смесен и др.;

2) местоположението на гной: а) безплатно - общо, средно, малко; б) сакулиран - многокамерна и еднокамерна (базална, париетална, парамедиастинална, междинна, апикална);

3) по патологични характеристики: а) остра гнойна; б) гнилост; в) гнойно гниене;

4) тежестта на клиничната картина: а) септична; б) тежки; в) среда; г) белите дробове.

Някои автори разграничават двустранния плеврит. Те са изключително редки, главно при туберкулоза.

Симптоматология и клиника. Клиничната картина на остър гноен плеврит е наслоен върху клиничните прояви на първичното заболяване (пневмония, абсцес на белите дробове и др.), От които е усложнение. Заболяването започва с тежки пронизващи болки в едната или другата половина на гръдния кош, рязко влошени от дишането и кашлицата.

Температурата се повишава до 39-40 °, сухата кашлица се увеличава, пулсът става чест, малък. Повишените болки в пробожданията при опит за задълбочаване на дишането водят до плитко, често дишане, което води до увеличаване на хипоксията. С увеличаване на количеството на ексудата, плевралните листа се раздалечават и болката донякъде намалява, но компресията на белия дроб с ексудат намалява дихателната повърхност на белите дробове и се появява задух.

При преглед на пациента се забелязва увеличаване на половината на гръдния кош от страната на процеса, разширяване на междуребреното пространство, забавяне на дишането. Гласовият тремор на засегнатата страна е отслабен.

В долната част на белодробното поле - заглушен перкусионен звук и отслабване на дишането, понякога шум на плевралното триене, сухи или влажни хрипове, белодробни екскурзии са ограничени.

При по-нататъшното прогресиране на заболяването, натрупването на гной в плеврата, общото състояние на пациента се влошава, температурата остава висока, понякога колебанията между сутрешните и вечерните температури достигат 2-2,5 °, болките стават по-остри, има усещане за скъсване на гърдите, увеличава се общата слабост, апетитът изчезва.

С перкусия се забелязва тъпота, границата й е по-висока от гърба, по-ниска отпред (линия на Демо), по-висока и по-медиална от тъпата - ясен перкусионен звук в зона, която наподобява форма, която съответства на контура на белия дроб, който се оттича от изтичането към портата.

Натрупването на гной води до изместване на медиастинума в здравословна посока, следователно в долната част на гръбначния стълб от здравата страна се наблюдава триъгълно притъпяване на изместените органи на медиастинума. Сърдечната тъпавост се измества по естествен начин. В случай на левосторонния плеврит с голямо количество ефузия, диафрагмата се спуска, поради което пространството на Траубе изчезва.

Когато при аускултация в областта на притъпяването липсват респираторни звуци, по-голямото притъпяване показва отслабване на дишането и шум на плевралното триене. Промените в кръвта се характеризират с намаляване на процента на хемоглобина, увеличаване на броя на левкоцитите, неутрофилия с изместване вляво, ускоряване на СУЕ.

Често остър гноен плеврит се развива от самото начало на болестта като сакулиран, което се обяснява с наличието на плеврални сраствания и сраствания, дължащи се на предишни заболявания. Локализацията, комбинацията от кухини и техните размери могат да бъдат много разнообразни.

Схематично плевритът може да се раздели на базална, париетална, парамедиастична, апикална, междинна, единична и многократна.

Общите клинични прояви в ензисния плеврит са почти същите като при свободните, но малко по-слабо изразени. Забелязват се лошо общо състояние, локализирана болка в гърдите, кашлица, висока температура, левкоцитоза с неутрофилия и др. Перкусионни и аускултативни данни могат да се получат само с апикална и париетална локализация на процеса.

Усложнения на гнойния плеврит. При недостатъчно освобождаване на плевралната кухина от гной, последният намира достъп до мускулните легла и подкожната тъкан на гръдната стена, обикновено по средната аксиларна линия. В случай на гнойно възпаление на висцералната плевра, процесът се разпространява през лимфните пасажи с участието на кортикалните части на белодробния паренхим, а след това и по-дълбоките части на белия дроб с лимфните възли на корена.

При отдавна съществуващ гнойни плеврити, стената на бронха може да се стопи, за да се образува бронхоплеврална фистула, а когато белите дробове се стопират, в него се развиват необратими склеротични процеси.

Диагноза. Трудности при диагностицирането на гнойни плеврити възникват в случаите, когато се развиват на фона на неразрешена пневмония или абсцес на белите дробове. От голямо значение за изясняване на диагнозата е рентгенологично изследване, което позволява да се установи наличието на хомогенно потъмняване на плевралната кухина, нивото на течността в плеврата, състоянието на притисната белодробна тъкан, степента на изместване на сърцето и кръвоносните съдове, границите на гной и въздушната тъкан над нея. Ако има възпалителен процес в компресирания бял дроб, то фокалните сенки се виждат на фона на белодробната тъкан. От страна на лезията диафрагмата е фиксирана. При свободен емпием не се вижда диафрагмен синус. Ако е отбелязано просветление в неговия район, това позволява да се подозира наличието на затворена плеврит. Особено важно е динамичното рентгеново наблюдение.

За да се изясни диагнозата, тестова пункция на плевралната кухина е решаваща, което позволява да се определи естеството на ефузията и да се изследва бактериологично.

Остър гноен плеврит трябва да се диференцира от абсцес на белия дроб, гнойна киста, субфренния абсцес, потиснат ехинокок, рак на белия дроб с перифокално възпаление и излив, интерстициална пневмония на долния лоб и др.

Особено трудно е да се разграничи абсцес от ензифициран плеврит. Важен диференциален симптом е кашлица с голям брой обидни слюнки, която е характерна за абсцес. Аускултацията за абсцес е доста разноцветна картина: на места бронхиална, на места отслабена дишане, сухи и влажни хрипове. Когато плевритът дихателен шум е отслабен или отсъства. Рентгенологично с абсцес има закръглена сянка с ясно изразена долна граница; с плеврит, долната граница не е определена. За плеврит се характеризира с изместване на медиастинума, запълване на реберно-диафрагмен синус, промяната в нивото на течността с промяна на позицията.

В случай на гнойни кисти, за разлика от плеврита, общото състояние на пациентите страда по-малко, има кашлица с обилно храчки, по време на рентгеновото изследване, кистата се характеризира с закръгленост на контурите на сянката и просветление в крайния диафрагмен синус.

Отличителна черта на клиниката субфренни абсцес е значителна тежест на болката и напрежението в мускулите в десния хипохондрия, често увеличен черен дроб, появата на жълтеница. История - признаци на грип, пневмония или гнойно заболяване. При рентгеново изследване се открива просветление на ребра-диафрагмален синус, при което понякога се вижда газово мехурче над нивото на течността.

Развитието на симпатичен плеврит със серозен излив значително усложнява диференциалната диагноза. В тези случаи диагностичната пункция осигурява голяма помощ. Откриването на гной по време на пункция през диафрагмата и серозна течност с по-висока плеврална пункция убеди присъствието на субфренни абсцес. Дълбокото местоположение на съсирените абсцеси в междинната емпиема прави диагнозата изключително трудна. Рентгеновото изследване позволява да се установи наличието на триъгълна или вретенообразна тъкан, разположена по дължината на междулопарната пролука. Въпреки това, трябва да се има предвид, че такава сянка може да даде лезия на средния лоб отдясно или в сегмента на тръстиката отляво.

Апикалните емпиеми трудно се различават от белия дроб. Когато базалният абсцес е трудно да се определи свръх- или субфреннично натрупване на гной. От решаващо значение са рентгеновото изследване и пробната пункция.

Лечение. Тъй като остър гноен плеврит е най-често вторично заболяване, неговото лечение може да бъде успешно само при едновременно лечение на основно заболяване.

Всички методи за лечение на гноен плеврит са насочени основно към намаляване на интоксикацията, увеличаване на имунобиологичните сили на организма, премахване на хипоксемията и подобряване на активността на жизнените органи.

а). Консервативно лечение на плеврит: антибиотична терапия (парентерално и локално с повтарящи се пункции). Пробиви се правят многократно, отстранява се гной и се въвеждат широкоспектърни антибиотици в плевралната кухина с предварително определяне на чувствителността на флората. Пункцията се извършва при спазване на всички правила на асептиката под местна анестезия. Предварително определете точката на най-голяма тъпота. Според показанията и данните на нашата клиника в литературата с повтарящи се пункции, гнойният плеврит може да бъде излекуван при 75% от пациентите.

Трябва да се обърне голямо внимание на детоксикацията и общата укрепваща терапия (преливане на кръв, плазма, протеинови заместители, глюкоза, прилагане на витамини, висококалорично хранене и др.). Според показанията се прилага кислородна терапия, сърдечни и успокоителни.

б) Хирургично лечение. Прилагайте затворени и отворени оперативни методи. И двата метода имат за цел да създадат неблагоприятни условия за развитие на инфекция чрез отстраняване на гной и създаване на благоприятни условия за регенерация на тъканите.

1. Когато операционният метод е затворен, дренажът се въвежда в плеврата през междуребреното пространство, външният край на дренажа се свързва с апарата за постоянна активна аспирация на гной (водна струйна помпа, три иглен аспиратор и др.).

Дренажът може да се въведе в плеврата и през леглото на резецираното ребро. В същото време меките тъкани около дренажа се зашиват, фиксират към кожата, а външният край се прикрепя към апарата за активна аспирация.

Ако няма апарат за активна аспирация, клапанният клапан, изработен от гумен пръст на ръкавица, се поставя на края на дренажа и се потапя в бутилка с антисептична течност, суспендирана под пациента.

2. Когато операционният метод е отворен, плеврата се отваря широко през леглото на резецираното ребро. В плевралната кухина се въвежда широк дренаж, който не го свързва със смукателното устройство. Понастоящем този метод се използва рядко.

Затворените методи на лечение имат предимството, че след отстраняване на гной в плевралната кухина се образува отрицателно налягане. Това допринася за бързото изглаждане на белия дроб, запояването на висцералната и париетална плевра и елиминирането на гнойното възпаление.

С отворени методи въздухът, постъпващ в плеврата, предпазва белите дробове от изправяне, фиксира срутения бял дроб чрез белези, сраствания, допринася за развитието на пневмосклероза, остатъчна плеврална кухина и хроничен плеврит. Обаче, в присъствието на големи съсиреци от фибрин, белодробни тъканни секвестри и т.н., в кухината на плеврата, откритото изпразване на кухината има предимства. След по-рядка торакотомия, отколкото при затворен дренаж, се образуват сакулиран плеврит с множество кухини.

Изборът на метод за евакуация на гной трябва да бъде индивидуален, като се вземат предвид предимствата и недостатъците на всяка от тях.

в) Постоперативно лечение. В постоперативния период се осигурява постоянен изтичане на гной от кухината, борбата с инфекцията, предприемане на мерки за повишаване на съпротивлението на организма и бързо изглаждане на белия дроб.

Осигуряването на добро изпразване на плевралната кухина от гной изисква постоянно проследяване на състоянието на дренажа и редовно рентгеново наблюдение на количеството течност в плевралната кухина. Необходимо е да се стремите, когато е възможно, за пълното евакуиране на гной. Ексудатът трябва да се аспирира бавно, тъй като бързото изпразване може да доведе не само до хиперемия на exacio, но и до рязко изместване на медиастинума, което ще предизвика тежки нарушения на сърцето и дихателните функции.

Антибиотична терапия се извършва, като се отчита чувствителността на микрофлората, на първия ден след операцията дозите на антибиотиците трябва да бъдат големи. Те се прилагат както интрамускулно, така и локално чрез пункция в горната част на гнойната кухина.

За да се намали интоксикацията, се повишават имунобиологичните сили, кръвопреливането и трансфузията на плазмата, глюкозата и витамините, и се осигурява високо калорично хранене. От голямо значение за ранното разширяване на белия дроб има терапевтични дихателни упражнения.

Гнойни плеврити

За статията

За справка: Овчинников А.А. Гнойни плеврити // рак на гърдата. 1999. № 17. 816

Катедра по хирургични болести № 3 ММА. IM Сеченов

Най-честите причинители на гнойни плеврити са стафилококи, стрептококи, гнойно-гнойни бацили, E. coli. Често в културите на плевралното съдържание се откриват пневмококи, протеи, клебсиела и дрожди (GI Lukomsky, 1976). При много пациенти се засяват два или повече патогена (J. Bartlett et al., 1974). През последните години, с гноен плеврит, все по-често се откриват анаеробни бактерии, които преди това се намират главно в гнойните емпиеми, които усложняват хода на белодробната гангрена.

Патогенеза и класификация

Гнойният плеврит обикновено е вторично заболяване, което усложнява пневмонията, включително грип, белодробни абсцеси и туберкулоза. Емпиемата може да се появи след проникващи рани на гърдите, травматични увреждания на гръдната кухина, включително ятрогенни и гнойни процеси с различна локализация.

Най-често срещаните са пара- и метапневмонични ** гнойни плеврити, разликата между които се състои във времето на развитие на нагряване в плеврата по отношение на пневмонията, която я причинява - на височината или в края на заболяването. Тяхното разделяне при ретроспективен анализ понякога е много трудно. С проникването в плевралната кухина на един или повече субплеврално разположени белодробни абсцеси емпиемата се развива с разрушаване на белодробната тъкан. При интрапулмонален абсцес в кухината на плеврата, която комуникира с бронхите, настъпва пиопневмоторакс, поддържан от получената бронхоплеврална фистула. По-рядко инфекцията прониква през плевралната кухина през лимфогенния път. В този случай, нагъването на плевралния излив не може да бъде придружено от появата на огнища на дезинтеграция в белодробния паренхим. Такъв емпием без разрушаване на белодробната тъкан се нарича "прост емпием". Инфекцията на плеврата може да възникне и при хематогенни източници на екстрапулмонална инфекция. Емпиемът е метастатичен. При гноен панкреатит, паранефрит и субфренни абсцеси, когато диафрагмата и диафрагмалната плевра, съседна на нея, участват във възпалителния процес, се развива така наречената симпатична (или приятелска) емпиема.

Има 3 етапа на гноен плеврит (N. Andrews et al., 1962), преминаващи един в друг и с различна продължителност при различните пациенти. В първия етап, в резултат на възпаление на плеврата, се появява серозен ексудат в кухината му. При правилно подбрана антибиотична терапия, натрупването на ексудат може да спре и течността да претърпи спонтанна резорбция. Ако терапията е недостатъчна и бактериите по един или друг начин проникнат в плевралния ексудат и се размножават в нея, настъпва втори етап на заболяването - фибринопурулентен. Броят на бактериите, полиморфонуклеарните левкоцити и детрит нараства в течности. Прозрачният серозен ексудат става мътен и бързо става гноен. Под действието на фибробласти се образуват фибринозни филми на повърхността на париеталната и особено висцералната плевра, а сливането между листата на плеврата - първо се разхлабва, а след това става все по-плътно. Адхезиите ограничават разпространението на гной в плевралната кухина и допринасят за появата на интраплеврални бучки. Съдържащият се в тях гноен ексудат става дебел и не може да се самопоглъща. Третият етап, етап на влакнеста организация, се характеризира с образуването на плътни закръгления, покриващи срутения бял дроб. Последното става неподвижно и престава да функционира, а по-късно претърпява фиброзни промени. Има така наречената плеврална цироза на белия дроб.

Много автори от миналото (S. I. Spasokokutsky, 1938; V.I. Kolesov, 1955; B.E. Linberg, 1960 и др.) Разграничават остра и хронична емпиема на плеврата, базирайки фактора на времето като своя основа. Въпреки това, времето на прехода от остър емпием към хронично се определя от тях доста произволно и варира от 1 до 4-6 месеца. Според G.I. Lukomsky (1976), отделянето на острия и хроничния емпием трябва да се прави на базата на морфологичните промени на висцералната плевра, които определят способността на белия дроб да се разшири отново, и следователно, изборът на медицинска тактика. „Твърда или ковашка висцерална плевра, колко силни са съединенията на съединителната тъкан, които задържат белия дроб - това са ръбовете на прехода на остър процес към хроничен. следователно преходът към хронично възпаление не може да бъде ограничен до календарни дати. " *

Не винаги е възможно да се определи точно началото на гнойния плеврит, тъй като симптомите му обикновено са прикрити от симптомите на заболяването, което е причинило плеврит: абсцес пневмония, остър панкреатит, подвластен абсцес и др. Пациентите се оплакват от нарастваща задух, кашлица, повишена температура, втрисане. Плевритът може да започне с появата на болка в страната, утежнена от дишането и понякога придружена от коремна болка и чревна пареза. С развитието на метапневмоничния емпием, тези симптоми се появяват и интензифицират след отслабване на симптомите на белодробно възпаление, 3–5 дни след кризата, като втората вълна на инфекцията. Повишената интоксикация и дихателната недостатъчност в средата на пневмония предизвикват съмнение за развитие на парапневмоничен емпием или пиопневмоторакс. Появата на последното може да бъде придружена от клиника на плеврален шок - остра болка в страната, недостиг на въздух, студена пот, а понякога и колаптовидно състояние. По-често се наблюдават изтрити клинични форми на усложнения: липсва болка или е слабо изразена. Няма остри респираторни нарушения. Симптомите на интоксикация постепенно се увеличават, кашлицата се увеличава, количеството на храчките се увеличава. Пациентът приема принудително положение от страна на пациента, а когато е изправено, се огъва към болната страна. Понякога обвитите гнойни изливи преминават през разрушената стена на абсцеса в доста голям бронх. В този случай водещ симптом ще бъде внезапната поява на обилна гнойна храчка с неприятна миризма, отхрачващо с “пълна уста”.

Понякога гной от недостатъчно дрениран интраплеврален абсцес може да проникне в тъканите на гръдната стена и подкожната тъкан. В този случай се развива empyema necessitatis. ** Външният му вид се предшества от появата на плоско, ограничено и болезнено подуване на съответната страна на гърдите. Това подуване може да се увеличи с кашлица и дълбоко вдишване. С течение на времето на него се появява място на хиперемия, кожата става по-тънка, става напрегната и в крайна сметка може да избухне гной.

Клиничната картина в разгънатата фаза на гнойния плеврит се определя от симптомите на гнойно-резорбтивна треска, която се основава на три фактора: нагряване, абсорбция (резорбция) на продуктите от разпада на тъканите и активност на микробите и загуба на тялото, неизбежна при гнойно възпаление. Тежестта на тези симптоми и тежестта на състоянието на пациента може да варира от умерена до тежка и не винаги стриктно корелира с размера на кухината на емпиемата и количеството гной в него. На фона на засилената интоксикация се появяват функционални нарушения на сърдечно-съдовата система, черния дроб и бъбреците, които, с напредването на заболяването с неадекватно лечение, могат да бъдат заменени с органични промени във вътрешните органи, характерни за септичното състояние. Явната загуба на протеини и електролити в острата фаза на възпаление с недостатъчна компенсация води до волемични и водно-електролитни нарушения, намаляване на мускулната маса и загуба на тегло. На този фон често се забелязва пастообразен човек, засегнатата половина на гърдите, може да има подуване на долните крайници. С напредването на заболяването, гнойно-резорбтивната треска постепенно се превръща в изтощение. По правило това се наблюдава при пациенти с плеврален емпием с продължително разрушаване на белите дробове. На фона на прогресивна хипопротеинемия, пациентите приемат формата на дълготрайни хора. Кожата става суха, пелароидна. Треска, която преди това е ремитираща или интермитентна, се заменя с субфебрилна или нормализирана, което е прогностично неблагоприятен знак, което показва рязко намаляване на реактивността на организма. Дистрофичните промени на миокарда, черния дроб, бъбреците, надбъбречните жлези водят до изразено увреждане на тяхната функция. Пациентите стават апатични и апатични. Хипо- и диспротеинемията, причинена от нарушените протеино-продуциращи функции на черния дроб, активира кръвосъсирването, което драстично увеличава риска от тромбоза и емболия, от които пациентите често умират. Изключително трудно е пациентът да бъде отстранен от състоянието на гнойно-резорбтивното изчерпване, а прогнозата е лоша.

В типични случаи, наличието на течност в плевралната кухина може да бъде открито с помощта на физическо изследване. Въпреки това, при тежка възпалителна инфилтрация в белите дробове, появата на сравнително малко количество ексудат може да остане незабелязана дори при внимателно перкусиране и аускултация. Следователно, при диагностицирането на плеврален излив, основната роля принадлежи на рентгеновото изследване.

В повечето случаи, с развитието на гнойни плеврити, ефузията първоначално се натрупва в наддиафрагмалното пространство, в най-ниските й области, синусите. В тази връзка, първите рентгенологични признаци на наличие на течност в плевралната кухина са гладкостта на реберно-диафрагмалния синус на рентгенография в права линия и особено в страничните проекции и видимото високо положение на диафрагмения купол (LD Lindenbraten, 1961; LS Rozenshtrauch and MG Winner, 1968). Масивна възпалителна инфилтрация на долния лоб на белия дроб може да затрудни идентифицирането на тези симптоми. В този случай е препоръчително да се направи рентгенова снимка в положението на пациента, разположен на пациентската страна. В този случай течността се разпределя по гръдната стена и става добре видима. Това позволява не само да се потвърди наличието на излив в плевралната кухина, но и да се определи приблизително неговия обем. Когато дебелината на течната лента е повече от 10 mm, количеството на последната е повече от 200 ml и по време на плевралната пункция то може да бъде аспирирано със спринцовка (R. Light, 1986). Въпреки това, тази техника работи само когато плевралната кухина е свободна от сраствания, както и появата на наклонена горна граница на потъмняването, известна като линията на Ellis - Damoise, която се появява, когато обемът на ефузията се увеличава. По-нататъшното натрупване на ексудат води до нарастващо потъмняване на хемиторакса и изместване на медиастинума в обратна посока. Последният симптом, обаче, се отбелязва само в случаите, когато белите дробове, дължащи се на възпалителна инфилтрация, губят своята еластичност и не се срутват под натиска на заобикалящата течност или с много голямо количество излив.

Ако има бронхоплеврална фистула в плевралната кухина, може да се натрупа въздух. Горната граница на ефузията в този случай се вижда добре като хоризонтално ниво. На фона на въздуха, като правило, се вижда предварително заредено белия дроб, което прави възможно да се оцени степента на нейното срутване. Към разпадането на първа степен на Г.И. Lukomsky (1976) се отнася до случаите на емпиеми, при които белите дробове са компресирани в анатомичните граници на мантията, до колапса на II степен - в рамките на ствола и до колапса на III степен - в рамките на ядрото. Степента на срутване определя величината на функционалното намаляване на обема на белите дробове и е пряко пропорционална на тежестта на дихателната недостатъчност, която в случаите на клапна (стресова) пиопневмоторакс е изразена и застрашава живота на пациента.

По отношение на разпространението и локализацията, общите емпиеми прихващат цялата плеврална кухина от купола до диафрагмата, обичайна, при която емпиемата е ограничена до две или три анатомични стени на плевралната кухина (например, реберна и диафрагмална, или медиастинална, диафрагмална и реберна) и ограничена при образуването на участва в една плеврална стена. Според локализацията такива емпиеми са близки до стените, апикални и базални.

Наличието на сраствания значително променя рентгеновата картина, което често затруднява диагностицирането на емпиема. Понякога е много трудно да се определи къде се намира гнойна кухина - в белия дроб или плеврата, особено ако има няколко кухини. Дали те са огнища на разрушаване на паренхима или ограничени интраплеврални язви? В този случай IA Sanpeter и GI Lukomsky (1976) предпочита многоосевата флуороскопия с постоянни опити да донесе външния ръб на кухината перпендикулярно на оста на предаване. Ако виждате сянката на висцералната плевра или ръба на белия дроб, наличието на емпиема може да бъде до голяма степен изключено. Сферичната или леко овална форма на кухината също се аргументира в полза на абсцес на белия дроб, опънат в каудално-краниалната посока - емпиема. В случай на емпиема, диаметърът на кухината в долния му полюс винаги надвишава този на горния. Стените на абсцесната кухина са приблизително еднакви по дебелина, докато средната стена на кухината на емпиемата, образувана от висцералната плевра, обикновено е по-тънка от страничната. Вътрешните контури на стената на абсцеса са по-неравномерни и неравни.

Ако гнойният плеврит е съпроводен със значително разрушаване на белия дроб, то вътрешната граница на капсулираната кухина на емпиема може да не е висцералната плевра, но е разрушен и деформиран белодробен паренхим. Подобен модел може да възникне и в случаите, когато външната стена на обширния отделно разположен успоредно разположен белодробен абсцес е подложена на гнойно сливане. Характерен радиологичен признак на такъв "абсцес-емпием" е неравна, корозирала и удебелена средна стена на кухината. Компютърната томография позволява най-точно определяне на наличието на течност в плевралната кухина и локализацията на интраплевралното очно заграждение. Значителна полза за правилната диагноза на съсушени кухини и бронхоплеврални фистули може да се постигне чрез въвеждането на контрастен агент в кухината - плеврофистография.

Ултразвуково изследване (ултразвук)

Ултразвуковата ехолокация е много информативна в случай на затворена емпиема. При наличието на плеврален ексудат, проксималното ехо от кожата, междуребрените мускули и париеталната плевра се отделят от дисталното ехо на висцералната плевра от ехо-свободно пространство. Ултразвукът може да открие дори малко количество плеврална течност, успешно се използва за определяне на мястото на плевралната пункция.

Емпиемата няма характерна бронхоскопска картина. Само при значителен колапс на белите дробове може да се отбележи сближаването на сегменталните бронхи, загубата на техния тонус, понякога подуване на лигавицата и увеличаване на сгъването му - лигавицата под формата на “ръце на пералня” (GI Lukomsky et al., 1982). Бронхоскопията обаче е много важна, за да се изключи интрабронхиалната патология, която може да е причина за развитието на пневмония и гнойния плеврит, който я усложнява. На първо място, това се отнася до централния рак на белия дроб, чуждите тела на бронхите и други, по-редки заболявания на бронхиалната система. В допълнение, бронхоскопия ви позволява да идентифицирате наличието и формата на ендобронхит и да определите показанията за рехабилитация на трахеобронхиалното дърво.

Плеврална пункция и изследване на ексудата

Рентгеновите и ултразвуковите изследвания могат да определят наличието на течност в плевралната кухина, нейната локализация и приблизителен обем. Въпреки това, плевралната пункция е необходима, за да се проучи самия излив и да се потвърди гнойният му характер. Плеврата се пробива с дълга и доста дебела игла, свързана със спринцовка със силиконова гумена тръба. Когато изпразвате спринцовката, тръбата се прищипва, за да се предотврати проникването на въздух в плевралната кухина. Пункцията се извършва под местна анестезия. Оптималното място за пункция е точка в 6-7-то междуребрено пространство на задната аксиларна линия в позицията на пациента, който седи. В случай на затворена емпиема, мястото на пункция се определя чрез флуороскопия или ултразвук.

При гнойния характер на ефузията се извършва бактериологично изследване за определяне на микрофлората и нейната чувствителност към антибиотици. Ако получената течност е бистра или леко мътна, то освен сеитбата се препоръчва центрофугиране и изследване на утайката под микроскоп. Наличието на голям брой неутрофили показва началото на гнойния плеврит, а нарастването на патогенната микрофлора в културата потвърждава тази диагноза. Редица допълнителни изследвания на плевралната течност помагат за изясняване на диагнозата. Гнойният излив се характеризира с ниско съдържание на глюкоза (по-малко от 40 mg на 100 ml), понижаване на рН (по-малко от 7,0), а в случая на емпиема, причинена от езофагеална перфорация или панкреасна некроза, се определя високо съдържание на амилаза в ексудата (RW Light, WC Ball, 1973), За диагностициране на първичен или вторичен тумор на плеврата е необходимо цитологично изследване на ексудата, особено с неговия гнойно-хеморагичен характер, което се потвърждава от атипичните клетки, открити в мазките.

Основната задача на локалното лечение на плевралния емпием е ефективното изпразване на кухината от гнойното съдържание. За тази цел се използват различни методи за дрениране и промиване на плевралната кухина чрез въвеждане на отточни силиконови каучуци. Най-ефективна е комбинацията от активна аспирация на гноен излив с капково инжектиране на антисептични разтвори (фурацилин, фурагин К, диоксидин) с добавка на протеолитични ензими и фибринолитични лекарства (Y.N. Shoyhet et al., 1996). При наличието на плеврално обезцветяване, понякога е необходимо да се оттича всяка отделна кухина. Множествените и широки бронхоплеврални фистули възпрепятстват адекватното промиване на емпиематозната кухина. В тези случаи се използва временна блокада на бронхиалната фистула с различни обтуратори, които се поставят по време на бронхоскопия. Такава блокада с продължителност от няколко дни до 2-3 седмици предотвратява проникването на промивна течност в бронхиалното дърво, допринася за по-ефективно измиване на плеврата и заглаждане на съседните белодробни участъци с последващо заличаване на плевралната кухина. За повторно разширяване на колапсирания бял дроб в стадия на фибрино-гнойно възпаление през последните години, е извършена медицинска видеоплеуроскопия (торакоскопия), по време на която се разрушават разрохкавания и фибриновото покритие се отстранява от повърхността на висцералната плевра (H. Striffeler et al., 1994; V.A. Porkhanov, 1996; OO Yasnogorodsky et al., 1997), а също така извършват ултразвуково или плазмено саниране на плевралната кухина (II Kotov, 1997). Тъй като емпиемата е хронизирана и преходът й към етапа на влакнеста организация, плътните пристанища стават пречка за изглаждането на белия дроб и изискват хирургично лечение. На този етап се извършва декортикация на белия дроб, като оперативно отстранява от повърхността му сгъстена и твърда висцерална плевра и, ако е необходимо, съчетава тази операция с резекция на разрушените участъци на белия дроб. В случай на затворена емпиема, отстраняването на цялата емпиемна торбичка като цяло се счита за идеален вариант за операция - емпиектомия.

Корекция на волемични нарушения Корекция на волемични нарушения

Чрез създаване на пълно изтичане на гнойно съдържание от плевралната кухина чрез дрениране и провеждане, ако е необходимо, на бронхоскопска хигиена на трахеобронхиалното дърво, елиминира се фактора на резорбция и по този начин се намалява интоксикацията на тялото. Факторът на загуба обаче остава, тъй като заедно с изтичащия гной и храчките се губят големи количества протеини и електролити. Тяхната загуба и дисбаланс водят до тежки волемични разстройства, фазите на които обективно отразяват прехода на гнойно-резорбтивна треска към гнойно-резорбтивното изчерпване (Г.И. Лукомски, М. Е. Алексеева, 1988). Общите загуби на протеини при пациенти с плеврален емпием, особено при масивно разрушаване на белите дробове, според G.I. Lukomsky и M.E. Alekseeva, от 7 до 20 g азот на ден, което се равнява на загубата на 44–125 g протеин или 300–500 g мускулна тъкан. Такива загуби трябва да се компенсират чрез частично парентерално хранене, като същевременно се преследва целта за коригиране на волемични нарушения, които се срещат при почти всички пациенти с гноен плеврит. За целта използвайте аминокиселинни смеси, протеинови хидролизати (аминопептид, казеинов хидролизат, хидролизин L - 103), както и протеинова, плазмена и еритроцитна маса в размер на 1-2 г протеин на 1 кг телесно тегло, в зависимост от фазата на волемичните разстройства. Независимо от факта, че плазмените и кръвните протеини започват да участват в обмяната на веществата след дълъг период след тяхното въвеждане, плазмената и еритроцитната маса помага за премахване на анемия, хипопротеинемия и хипоалбуминемия. Тяхната роля е голяма в поддържането на онкотичното налягане на циркулиращата кръв.

За оползотворяване на инжектираните протеини е необходимо да се приеме достатъчно количество непротеинови енергийни ресурси в размер на 15-25 kcal на 1 kg телесно тегло на ден, в зависимост от стадия на заболяването. Такива калоражи могат да осигурят мастни емулсии, концентрирани (50%) глюкозни разтвори 600-1000 ml на ден със задължително добавяне на инсулин или комбинация от 10–14% разтвор на глюкоза (1,5–2 g на 1 kg телесно тегло на ден) с етилов алкохол ( 1–1,5 g на 1 kg телесно тегло на ден). Без въвеждането на енергийни носители, по-голямата част от входящия азот се използва за попълване на енергийните разходи. Смеси, изградени върху мастни емулсии и глюкозни разтвори с концентрация не по-висока от 10%, могат да бъдат инжектирани в периферните вени, докато инфузията на 50% разтвор на глюкоза е възможна само чрез катетеризация на централните вени и задържане на катетъра в горната вена кава, за да се избегне развитието на флебит. Абсорбцията на инжектирания азот се увеличава с комбинираното използване на анаболни хормони и витамини. Синтезът на протеините ще бъде недостатъчен, ако инфузираните разтвори не съдържат извънклетъчни катиони (не по-малко от 3 meq калий на 1 g азот) и съдържанието на магнезий и фосфор е недостатъчно. Само по този начин се попълва водо-свързваща структура, която играе активна роля при волемични нарушения.

Ролята на антибиотиците, която е много важна в началото на развитието на гнойния процес в плеврата, намалява, тъй като плътната пиогенна капсула, заобикаляща формите на гнойната кухина, и като възпалението преминава от стадия на гнойно-резорбтивната треска до стадия на гнойно-резорбтивното изтощение. Изборът на антибиотици се извършва въз основа на чувствителността към тях на микрофлората на плевралната кухина, храчки или кръв (с положителни резултати от тяхната култура). Като лекарства от първа линия, предписани преди получаване на данни от бактериологични изследвания, можем да препоръчаме цефалоспоринови антибиотици, особено II и III поколения: цефуроксим, цефокситин, цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, активни срещу грам-положителна и грам-отрицателна флора. Изключение правят пациентите, при които цефалоспорините са били използвани преди това за лечение на пневмония или друг източник на инфекция, усложнен от гнойни плеврити и следователно са неефективни. При такива пациенти е по-добре да се предписват аминогликозиди (гентамицин, тобрамицин) или модерни монобактами, карбапенеми. По-добре е антибиотиците да се прилагат интравенозно в комбинация с метронидазол.

При избора на рационална антибиотична терапия е необходимо да се отчете факта, че тъй като микробният фон се трансформира, дори и най-модерните, ново синтезирани препарати скоро престават да бъдат ефективни по отношение на антибиотично устойчивото поколение микроорганизми и изискват подмяна.

Други лечения

В комплексната терапия на гнойния плеврит се наблюдава добър ефект от използването на ултравиолетово облъчване на кръв, хемосорбция, плазмен обмен и плазмена цитофореза, които допринасят за нормализиране на хомеостазата, намаляване на интоксикацията на организма и повишаване на имунорезистентността му. В острата фаза на заболяването се препоръчва да се коригират протеолитичните и инхибиторните дисбаланси, да се регулира функцията на фагоцитите (EA Tseymah, 1996; Ya.N. Shoyhet et al., 1996). През последните години са постигнати добри резултати с използването на in vitro стимулирани моноцити, имуностимулиращи и имуномодулиращи лекарства.

1. Колесов В.И. Емпиема плевра. - В книгата: Гнойни заболявания на плеврата и белите дробове. Ед. PY Куприянов. L.1955; 135-76.

2. Котов И.И. Алгоритъм на хирургично лечение на плеврален емпием. - Известия на 7-ия Национален конгрес по респираторни заболявания. М., 1997, 1534: 412.

3. Светлина R. U. Заболявания на плеврата. Транс. от английски - M. Medicine 1986; 376s.

4. Linberg B.E. Възпалителни заболявания на плеврата. - В книгата: Многотомно ръководство за операция. V.5. M.1960; 336-7.

5. Lindenbraten LD Откриване на малки количества течност в плевралната кухина. - В книгата: Въвеждане в практиката на някои нови методи за диагностика, лечение и профилактика на сериозни заболявания. - М.1961; 78-9.

6. Lukomsky G.I. Неспецифичен емпием на плеврата. - M. Medicine 1976; 286 s.

7. Лукомски Г.И., Алексеева М.Е. Волемични нарушения при хирургична патология. - M. Medicine 1988; 208 s.

8. Лукомски Г.И., Шулутко М.Л., Победител М.Г., Овчинников А.А. Bronhopulmonologiya. - M. Medicine 1982; 400 s

9. Порханов В.А. Торакоскопска и видео-контролирана хирургия на белите дробове, плеврата и медиастинума. Дис. Доктор по медицина, М. 1996; 233 s.

10. Путов Н.В. Плеврит. - В книгата: Ръководство за пулмология. Ед. NV Putova и G.B. Fedoseyev. L. Medicine 1984; 414-30.

11. Rozenshtrauh L.S., Победител M.G. Радиодиагностика на плеврита. - M. Medicine 1968; 304 s.

12. Sanpeter I.A. Диференциална диагностика на плевралната емпиема. - В: Г. И. Лукомски. Неспецифичен емпием на плеврата. - M. Medicine 1976; 175-97.

13. Spasokukotsky S.I. Хирургия на гнойни заболявания на белите дробове и плеврата. - М.-L. Biomedgiz 1938; 176 с.

14. V. Бобини Остър гноен плеврит. - В книгата: V.I. Струните. Гнойна хирургия. - M. Medicine 1967; 255-66.

15. Tseymah E.A. Корекция на функционалното състояние на протеолитичните системи и фагоцитите при пациенти с остра плеврална емпиема. - Известия на 6-ия Национален конгрес по респираторни заболявания. Новосибирск. 1996; 888: 235.

16. Шойхет Й.Н., Рощев И.П., Мартиненко В.А. и др., Използването на фибринолитични лекарства за емпиема. - Известия на 6-ия Национален конгрес по респираторни заболявания. Новосибирск., 1996; 891: 236.

17. Ясногородский О.О., Шулутко А.М., Овчинников А.А. et al., видео-подпомагани интраторакални интервенции. Известия на 7-ия Национален конгрес по респираторни заболявания. М., 1997; 1552: 416.