Публикувано в списанието:
Медицина за всички № 2 (17), 2000 - »» КЛИНИЧНА МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНА ТЕРАПИЯ
AI СИНОПАЛНИКОВ, д.м.н., професор, катедра по терапия. АНТИБАКТЕРИАЛНА ТЕРАПИЯ
Според съвременните данни около 75% от всички антибиотични рецепти са за инфекции на горните (отит, синузит, фарингит) и по-ниски (обостряне на хроничен бронхит, пневмония) инфекции на дихателните пътища. В тази връзка е изключително важно да се разработят подходи за рационална антибактериална терапия на респираторни инфекции, особено на пневмония, като патология, която има най-голямо медицинско и социално значение.
Пневмонията е остро инфекциозно заболяване с предимно бактериална етиология, характеризиращо се с фокално увреждане на дихателните отдели на белите дробове с интралвеоларна ексудация, открито чрез обективно и рентгеново изследване, изразено в различна степен чрез фебрилна реакция и интоксикация.
класификация
Понастоящем, от клинична гледна точка, класификацията на пневмонията е най-предпочитана, като се вземат предвид условията, при които се е развила болестта, характеристиките на инфекцията на белодробната тъкан и състоянието на имунологичната реактивност на пациента. Правилното отчитане на тези фактори улеснява етиологичната ориентация на лекаря в повечето случаи на заболяването.
В съответствие с тази класификация се различават следните видове пневмония:
- придобита извън болничната общност пневмония (синоними: дом, амбулаторно);
- нозокомиална (придобита в болница) пневмония (Нозокомиална пневмония е комплекс от симптоми, характеризиращ се с появата на 48 или повече часа след хоспитализацията на нов белодробен инфилтрат, комбиниран с клинични данни, потвърждаващи неговата инфекциозна природа (нова вълна на треска, гноен храчка, левкоцитоза и др.) и с изключение на инфекции, които са били в инкубационния период, когато пациентът е приет в болницата (синоними: нозокомиален, болничен);
- аспирационна пневмония;
- пневмония при пациенти с тежки дефекти на имунната система (вроден имунодефицит, HIV инфекция, ятрогенна имуносупресия).
Основните патогени на придобитата в обществото пневмония
Етиологията на придобитата в обществото пневмония се свързва главно с нормалната микрофлора на "нестерилните" части на горните дихателни пътища (Аспирация (микро-аспирация) на съдържанието на орофаринкса е основният път на заразяване на дихателните части на белите дробове и следователно основния патогенетичен механизъм на пневмония, както в общността, така и в болницата). развитие на пневмония - вдишване на микробен аерозол, хематогенно разпространение на патогена, пряко разпространение на инфекция от съседни заболявания тези тъкани са по-малко приложими). От многото видове микроорганизми, колонизиращи горните дихателни пътища, само няколко, които имат повишена вирулентност, са способни да причинят възпалителен отговор при проникване в дихателните пътища на белите дробове, дори и при минимално нарушаване на защитните механизми. Списък на типичните бактериални патогени на пневмония, придобита в общността, е представен в Таблица. 1.
Таблица 1 Етиологична структура на придобитата в обществото пневмония
Пневмококите (Streptococcus pneumoniae) остават най-често срещаният причинител на пневмония, придобита в общността. Две други често срещани патогени - M. pneumoniae и C. pneumoniae - са най-важни при младите и хората на средна възраст (до 20-30%); етиологичният им „принос“ в по-възрастните възрастови групи е по-скромен (1-3%). L.pneumophila е рядък патоген на пневмония, придобита в общността, но легионелната пневмония се нарежда на второ място след пневмокока по отношение на смъртността на заболяването. H.influenzae често причинява пневмония при пушачи и пациенти с хроничен бронхит / хронична обструктивна белодробна болест. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (рядко други членове на семейството Enterobacteriaceae) са нерелевантни патогени на пневмония, като правило, при пациенти с известни рискови фактори (диабет, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна, чернодробна недостатъчност и др.). S. aureus - най-вероятно е свързан с развитието на пневмония, придобита в общността, с този патоген при възрастни хора, наркомани, пациенти, страдащи от грип и др.
Изключително важно е тежестта на придобитата в обществото пневмония при лека и тежка форма (критерии за тежка пневмония: общото сериозно състояние на пациента (цианоза, объркване, делириум, телесна температура> 39degС), остра дихателна недостатъчност (задух - брой вдишвания> 30 / min), със спонтанно дишане - pO2 20 * 10 9 / l или левкопения 9 / l, двустранна или мулти-лобарна инфилтрация на белите дробове, кавитация, масивен плеврален излив, азотен азот> 10.7 mmol / l)). Сред причинителите на не-тежка придобита в обществото пневмония доминират S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae, докато действителните причинители на тежка пневмония заедно с пневмококи са L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.
Рационална антибактериална терапия при пневмония, придобита в общността
1. Антибиотична активност срещу основни патогени
Като лекарства на избор се дават антибиотици, предназначени както за перорално приложение, така и за парентерално приложение. Тяхната цел се определя от тежестта на придобитата в обществото пневмония.
Ако лечението е възможно амбулаторно (лека пневмония, придобита в общността), трябва да се даде предимство на приемането на антибактериални лекарства.
S.pneumoniae. Бензилпеницилин и аминопеницилини са стандарт за анти-пневмококова антибиотична терапия. Според фармакокинетичните характеристики, амоксицилин е за предпочитане пред ампицилин (2 пъти по-добре абсорбира се от стомашно-чревния тракт). Бета-лактамните антибиотици от други групи не превишават посочените лекарства в нивото на анти-пневмококова активност. Изборът на антибиотик при лечението на резистентна на пеницилин пневмококова инфекция все още не е напълно разрешен. Според ограничените налични данни бензилпеницилинът и аминопеницилините запазват клиничната ефективност при инфекции, причинени от умерено устойчиви и резистентни към пеницилин пневмококи, но е възможно използването на цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) в такива случаи. Според резултатите от отделните проучвания, резистентността на пневмококите към пеницилин и други бета-лактами не е значителен проблем за Русия.
Остри фокални лезии на дихателните части на белите дробове с неинфекциозен характер, съдов произход, както и отделни силно заразни инфекции (чума, коремен тиф, грип, сап и др.) И туберкулоза са изключени от пневмонията.
Придобита в Общността пневмония, етиология и лечение (стр. 1 от 2)
Пневмонията е една от най-честите остри заболявания, тя е група от различни по етиология, патогенеза, морфологични характеристики на остри инфекциозни (предимно бактериални) заболявания, характеризиращи се с фокални лезии на дихателните части на белите дробове с задължително присъствие на интралвеоларна ексудация.
Придобита в обществото пневмония (синоними: дом, амбулаторно) е остро заболяване, което се проявява при придобитите от общността състояния, придружени от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (треска, кашлица, болка в гърдите, недостиг на въздух) и „свежи“ фокални и инфилтративни промени в белите дробове при отсъствие на очевидна диагностика алтернативи.
Причините за развитието на възпалителна реакция в дихателните области на белите дробове могат да бъдат или намаляване на ефективността на защитните механизми на тялото, или масивна доза от микроорганизми и / или повишена вирулентност. Аспирация на съдържанието на орофаринкса е основният път на заразяване на дихателните участъци на белите дробове, а оттам и основния патогенетичен механизъм на пневмонията. При нормални условия, например, редица микроорганизми
Streptococcus pneumoniae може да колонизира орофаринкса, но долните дихателни пътища остават стерилни. В случай на увреждане на механизмите на самопречистване на трахеобронхиалното дърво, например при вирусна респираторна инфекция, се създават благоприятни условия за развитие на пневмония. В някои случаи независим патогенетичен фактор може да бъде масивна доза микроорганизми или проникване в дихателните участъци на белите дробове дори на единични силно вирулентни микроорганизми, които са устойчиви на действието на защитните механизми на организма, което също води до развитие на пневмония.
Етиологията на придобитата в обществото пневмония е пряко свързана с нормалната микрофлора, колонизираща горните дихателни пътища. От многото микроорганизми, само няколко с повишена вирулентност са способни да причинят възпалителен отговор при освобождаване в долните дихателни пътища.
Такива типични патогени на пневмония, придобити в общността, са:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Атипичните микроорганизми имат определено значение в етиологията на придобитата в обществото пневмония, въпреки че е трудно да се установи точното им етиологично значение:
- Chlamydophila (Chlamydia) пневмония
- Mycoplazma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
Типични, но редки причинители на пневмония, придобита в общността, са:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, по-рядко други ентеробактерии.
- Streptococcus pneumoniae е най-честият причинител на придобита в обществото пневмония при индивиди от всички възрастови групи.
Избраните лекарства за лечение на пневмококова пневмония са бета-лактамни антибиотици - бензилпеницилин, аминопеницилини, включително защитени; цефалоспорини II-III поколение. Новите флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) също са високо ефективни. Макролидните антибиотици (еритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин) и линкозамиди имат достатъчно висока анти-пневмококова активност и клинична ефективност. Но все пак макролидните антибиотици за тази пневмония са резервни агенти за бета-лактамната непоносимост.
- Haemophilus influenzae е клинично значим причинител на пневмония, особено при пушачи и пациенти с ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест). Аминопеницилини (амоксицилин), асептични аминопеницилини (амоксицилин / клавуланат), цефалоспорини от II-IV поколения, карбапенеми, флуорохинолони (рано - ципрофлоксацин, новолаксацин, илефацин и цефалоспорини имат нова естествена активност;
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Mycoplazma pneumoniae обикновено са леки. Микоплазма пневмония - по-често при лица под 40 години. Сред средствата за лечение на тези пневмонии са макролиди и доксициклин. Новите флуорохинолони също са високо ефективни.
- Legionella pneumophila - обикновено се характеризира с тежко течение. Лекарството за лечение на легионелна пневмония е макролидни антибиотици (еритромицин, кларитромицин, азитромицин). Ранните и нови флуорохинолони също са високо ефективни.
- Staphylococcus aureus е рядък патоген на пневмония, придобита в общността, но значението му се увеличава при възрастните хора, при хората, които приемат наркотици, злоупотребата с алкохол, след като страдат от грип. Изборът на стафилококовата пневмония е оксацилин, амоксицилин / клавуланат, цефалоспорини, флуорохинолони.
- Klebsiella pneumoniae и други ентеробактерии са много редки патогени на придобита в обществото пневмония, имат етиологично значение само при някои категории пациенти (възраст, диабет, застойна сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза). Цефалоспорините от III-IV поколения, карбапенемите и флуорохинолоните имат най-висока естествена активност срещу тези патогени.
Предполагаема пневмония трябва да възникне, ако пациентът има треска в комбинация с оплаквания от кашлица, задух, слюнка и / или болка в гърдите. Пациентите често се оплакват от немотивирана слабост, умора, силно изпотяване, особено през нощта.
Признаци на пневмония като остра треска, болка в гърдите и др. може да отсъства - особено при изтощени пациенти и възрастни хора.
При лека пневмония антибиотичната терапия може да бъде завършена при постигане на стабилна нормализация на телесната температура за 3-4 дни. При този подход продължителността на лечението обикновено е 7-10 дни. В случай на клинични и / или епидемиологични данни за микоплазмена или хламидиална етиология на пневмонията, продължителността на терапията трябва да бъде 14 дни. По-дългите курсове на антибиотична терапия са показани при стафилококова пневмония, или причинена от грам-отрицателни ентеробактерии, от 14 до 21 дни. Когато става въпрос за легионелна пневмония, продължителността на антибиотичната терапия е 21 дни. При пневмония, придобита в общността, е изключително важно да се извърши бърза оценка на тежестта на състоянието на пациентите, за да се идентифицират пациенти, нуждаещи се от спешна интензивна помощ. Изборът на пациенти с тежка пневмония в отделна група е изключително важен, предвид високата степен на смъртност, присъствието, като правило, при пациенти с тежка фонова патология, особено
етиология на заболяването и специални изисквания за антибиотична терапия.
Късна диагноза и забавено начало на антибиотична терапия (повече от 8 часа) води до по-лоша прогноза за заболяването.
За съжаление пневмонията може да има различни усложнения, като:
-плеврален излив
-емпиема плевра (натрупване на гной в плевралната кухина)
-разрушаване / абсцесиране на белодробната тъкан (образуване на ограничени кухини в белодробната тъкан)
- остра дихателна недостатъчност
- инфекциозен токсичен шок
- сепсис
-перикардит, миокардит (сърдечно заболяване)
- нефрит (бъбречно заболяване) и др.
При пневмония е необходимо да се извърши диференциална диагноза със заболявания като:
- белодробна туберкулоза
- неоплазми (първичен рак на белия дроб, ендобронхиални метастази, бронхов аденом, лимфом)
-белодробен емболизъм и белодробен инфаркт
- имунопатологични заболявания (идиопатична белодробна фиброза, еозинофилна пневмония, бронхоцентрична грануломатоза, облитериращ бронхиолит с организирана пневмония, алергична бронхопулмонарна аспергилоза, лупус пневмонит, системен васкулит)
-други заболявания / състояния (конгестивна сърдечна недостатъчност; лекарствена (токсична) пневмопатия; аспирация на чуждо тяло; саркоидоза; белодробна алвеоларна протеиноза; липоидна пневмония; кръгла ателектаза).
Причини и симптоми на придобита в обществото пневмония при възрастни
Придобитата в Общността пневмония е остра пневмония, която се развива у дома при хора, които не са посещавали медицинско заведение. Причинителят на заболяването са патогенни бактерии, гъбички или вируси. В някои случаи се диагностицира смесен тип инфекция. Пациентите се оплакват от силна кашлица, задух, хипертермия, общо неразположение.
Причинители на заболяването
Най-често в храчките на пациенти, страдащи от придобита в обществото пневмония, се откриват пневмококи, стафилококи, стрептококи, хламидии, микоплазми, хемофили и псевдомонас. Но не всички микроорганизми могат да причинят развитие на остър възпалителен процес. Важна роля играе състоянието на имунната система на пациента, възрастта и вирулентността на бактериите.
Най-честите гъбични патогени на пневмония включват:
- хистоплазмоза;
- кокцйдиа;
- Blastomyces;
- parakoktsidii.
Когато отбранителната система е отслабена, пневмоцистата причинява пневмония при хора с HIV инфекция. Причина за заболяването може да служи като паразитна инфекция от кучета, котки: токсокароза, дирофилариоза.
В есенно-зимния период се диагностицира неболнична пневмония, която се провокира от вируса:
- варицела;
- Епщайн-Бар вирус;
- Коксаки;
- коронавирус;
- хантавирус.
Сезонният грип може да бъде усложнен от тежко увреждане на дихателните пътища и бактериална пневмония. В 40% от случаите не е възможно да се идентифицира патогена.
Етиология на придобитата в обществото пневмония
Пневмонията често се развива при хора с хронични заболявания на горните дихателни пътища. В риск са пушачи, пациенти с обструктивен бронхит, рак, сърдечна, бъбречна недостатъчност, тежък имунен дефицит.
Малките деца под 5-годишна възраст, пациенти в напреднала възраст, наркомани, алкохолици, диабетици са най-податливи на развитието на придобита в обществото пневмония, което се дължи на слаба имунна система, наличие на съпътстващи заболявания. Възпалителният процес в белите дробове често се развива след пренасяне на грип, респираторни, вирусни патологии. Инфекцията възниква след вдишване на голям брой микроорганизми в контакт с климатика, овлажнител на въздуха, системи за водно охлаждане. По този начин най-често се разпространяват пневмония от легионела и Chlamydophila.
Причинителите на придобитата от обществото пневмония могат да проникнат в дихателните пътища чрез хематогенни от огнища на хронична бактериемия. Например източник на инфекция може да бъде септичен тромбофлебит, ендокардит, кариозни зъби, периодонтит.
Патогените могат да влязат в белите дробове от близките органи (черен дроб, панкреас), с отворени наранявания на гръдния кош или поради аспирация на съдържанието на орофаринкса.
Класификация на заболяванията
Според тежестта на патологията са класифицирани:
- Лесно - няма нужда от хоспитализация на пациента.
- Средна степен - пациентът трябва да бъде поставен в болницата.
- При тежка пневмония човек се транспортира спешно в болница и се поставя в интензивно отделение.
Като се има предвид патогенезата, пост-травматичната, първичната и вторичната пневмония, която се развива на фона на свързани заболявания, се споделя. По естеството на курса диагностицирана остра, хронична и продължителна форма на заболяването. В последния случай възстановяването не настъпва 4 седмици след началото на антибиотичната терапия.
Класификация на придобита в обществото пневмония, като се вземе предвид етиологията:
- бактериална;
- гъбички;
- вирусен;
- алергични, инфекциозни и алергични;
- смесена;
- необяснима етиология.
В зависимост от клиничните и морфологични характеристики се различават паренхимната и интерстициалната пневмония. Поражението на паренхима е фокално, лобарно или генерализирано. В интерстициалната форма патологичният процес засяга стените на алвеолите и съединителната тъкан на паренхима, често се натрупва интраалвеоларен ексудат.
Класификация според локализацията на възпалителния процес и степен:
- едностранна или двустранна пневмония;
- сегментарен - засяга една или повече области на белия дроб;
- лобар - улавя целия дял;
- източване - причинява сливането на малки огнища в едно голямо;
- тотална пневмония е локализирана към целия белодробен t
Ако заболяването протича в нарушение на работата на други вътрешни органи, те казват за сложно възпаление, в локализиран процес диагностицират неусложнена патология.
Клинична картина
При пневмония, придобита в общността, пациентите се оплакват от задух, честа кашлица, повишена температура, болка в гърдите, повишена телесна температура. Болният синдром се локализира в областта на възпалителния фокус, понякога се появяват неприятни усещания в епигастриума. Това се случва, когато диафрагмата е раздразнена.
Кашлицата е съпроводена с храчки, сухите принуди нарушават бебетата и възрастните хора. На фона на хипертермията често се наблюдават симптоми на обща интоксикация:
- гадене;
- повръщане;
- разстроено столче;
- болки в мускулите и ставите.
При пациенти на възраст над 65 години, заболяването може да продължи без треска и треска със слаба кашлица.
Дясната пневмония възниква по-често от други форми на заболяването, а долният лоб на белия дроб е засегнат. Пациентите не могат да спят на засегнатата страна, студена пот е изобилно излъчена, многобройни фокални инфилтрати са открити на рентгенограмата.
Тежка пневмония причинява объркване, развитие на дихателна недостатъчност, септичен шок, по-ниско кръвно налягане, тахикардия. Такова състояние е животозастрашаващо, може да доведе до смърт, ако не и пациентът не осигурява своевременна помощ.
При бактериална пневмония симптомите се появяват бързо за 1-2 дни, в храчките се откриват замърсявания на кръвта ("ръждясал"), температурата се повишава до 39,5 °. Вирусната пневмония се съпровожда от появата на характерен обрив по устните, в областта на назолабиалния триъгълник. Атипичните патогени причиняват постепенно развитие на заболяването.
диагностика
Основният диагностичен метод е рентгенография на гръдния кош. Ако болестта се задейства от типични патогени, картините показват лобарна компресия на белите дробове, въздушни бронхограми. Най-често се открива пневмония с дясна и лява страна.
При атипична етиология на заболяването се диагностицира двустранно увреждане на организма. И в двата случая по-голямата част от пациентите разкриват възпаление на тъканта на долния лоб. Стафилококите провокират развитието на абсцеси, локализиране на множествения дял на патологичния процес.
В случай на пневмония на долния лоб, се забелязва лезия на плеврата, чуват се тъпи звуци на удар и звук на триене. Пациентите се оплакват от болка в гърдите при вдишване и кашлица. С натрупването на плеврален излив болката намалява, но признаците на интоксикация нарастват.
Допълнително предписани тестове:
- урина;
- кръв;
- микробиологично изследване на състава на храчките.
Bakpoev освобождаване е необходимо да се идентифицират вида на патоген на общността придобита заболяване и селекция на антибиотици, към които патогени са най-податливи. Въпреки това, 10-30% не могат да събират храчки, тъй като кашлицата е суха. Резултатът от анализа може да бъде неинформативен поради започнатото приложение на антибиотици или добавянето на орофарингеална микрофлора.
Медикаментозно лечение
Независимо от етиологията на пневмонията, емпиричната терапия се провежда в началните етапи. При избора на лекарства, лекарят взема предвид тежестта на заболяването, рисковите фактори, поносимостта на лекарствата.
Антибактериалното лечение на заболяване, придобито в общността, започва с цефалоспорини в комбинация с флуорохинолони или макролиди. Ако причинителите са легионела, добавете Рифампицин в комплекса.
За аспирационна пневмония се предписва амоксицилин с клавуланова киселина. Пневмококовата инфекция се лекува с β-лактами (Ceforuksim). При смесена микрофлора се предписват антибиотици с широк спектър интравенозно и анти-пневмококов флуорохинол перорално.
При леко до умерено възпаление се вземат антибиотици преди телесната температура да се намали и нормализира, продължителността на лечението е 7-10 дни. Ако се открие микоплазмена или хламидиална инфекция, терапията е по-дълга, пациентите приемат 14-дневно лечение.
Стафилококовата и придобита в обществото долна пневмония, причинена от грам-отрицателни бактерии, се лекува в продължение на 14-21 дни. Важно е да се идентифицира и започне терапия за тежка пневмония. Пациентите се настаняват в интензивното отделение поради високия риск от усложнения и смърт.
Прогноза на заболяването и превантивни мерки
За предотвратяване на пневмония, придобита в обществото, се използва пневмококова конюгатна ваксина. Ваксинациите се дават на деца на възраст от два месеца до 2 години, възрастни от 19 години. PKV 13 може да се комбинира с някои хронични патологии, имунен дефицит.
Пневмококовата полизахаридна ваксина се прилага на пациенти над 65-годишна възраст, пушачи и други пациенти, които са изложени на риск. По искане на лице, ваксинацията може да се прилага от:
- пръчки за гълъби;
- варицела;
- сезонен грип.
Общите мерки за превенция включват отхвърляне на лошите навици, поддържане на здравословен начин на живот, подобряване на организма, укрепване на имунната система. Препоръчително е да се упражнява редовно, да се яде балансирана диета, своевременно да се лекуват дихателни и инфекциозни заболявания.
Придобитата в Общността пневмония с лека и умерена степен има благоприятна прогноза. Вероятността от летален изход се увеличава при тежко и продължително възпаление. Неблагоприятен изход се наблюдава в 20–45% от случаите с двустранна пневмония. Вероятността за развитие на усложнения зависи от възрастта на пациента, състоянието на имунната система, правилно предписаното лечение.
Етиология на придобитата в обществото пневмония
Съдържание
Придобита в обществото пневмония (ОСП) е остро инфекциозно заболяване, което се наблюдава при амбулаторни условия или е настъпило през първите 48 часа (2 дни) след хоспитализация и проявява симптоми на инфекциозно заболяване на долните дихателни пътища (кашлица, образуване на храчки, задух, болка в гърдите и рентгенографски признаци на "свежи" фокални и инфилтративни промени в белите дробове при отсъствие на очевидна диагностична алтернатива
епидемиология
За съжаление, все още няма „златен стандарт“ за диагностика и диференциална диагноза на придобита в обществото пневмония и други (непневмонични) инфекции на долните дихателни пътища (INDP), които не могат да бъдат пренебрегнати при анализа на отделни епидемиологични проучвания за честотата на INDP. Освен това досега имаме ограничена информация за разпространението на не-тежки клинични форми на INDP, тъй като повечето от оценките се основават на анализ на призива на населението за медицинска помощ.
Въпреки големия напредък в съвременната медицина - използването на ефективни ваксини за профилактика и антибактериални средства за лечение, честотата на пневмонията, придобита в общността, остава висока в много страни по света. Например, честотата на пневмония, придобита в общността, в повечето страни е 10-12 на 1000 души население (най-често са засегнати деца под 5 години и хора над 65 години), а смъртността от пневмония е 50-60 на 100 000 от населението на САЩ и е 6 -то място сред причините за смъртта. Ако вземем официалната статистика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация (Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Руската федерация) през 1999 г. сред лицата на възраст над 18 години има над 440 000 случая на придобита в обществото пневмония (която е 3.9%).0). Очевидно е обаче, че тези цифри не отразяват истинската честота, която според изчисленията достига 14-15%0, и общият брой на пациентите годишно в Русия надхвърля 1 500 000 души.
1.Национален център за здравна статистика. Health, САЩ, 2006 г., с диаграма за тенденциите в здравето на американците. Достъпни на адрес: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.
2.Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al., Насоки за респираторни инфекции. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.
Етиология и патогенеза на придобита пневмония
Пневмонията се причинява от различни патогени. По този начин до 100 вида микроорганизми могат да бъдат разграничени от тъкан на починал пациент от пневмония, но броят на патогените, които причиняват пневмония, всъщност е ограничен.
Местната защита на дихателните пътища включва механични фактори (аеродинамична филтрация, разклоняване на бронхите, епиглотис, кашлица и кихане, осцилиращи движения на ресничките на мигателния епител на бронхиалната лигавица), както и механизми на неспецифичен и специфичен имунитет. Причините за размножаването на инфекциозен агент в дихателните области на белите дробове могат да бъдат или намаляване на ефективността на защитните механизми на микроорганизма, или масивна доза от микроорганизми и / или повишена вирулентност.
Могат да се разграничат четири патогенетични механизма с различна честота, водеща до развитие на пневмония:
• аспирация на орофарингеални секрети. Този механизъм е основният път на инфекция на долните дихателни пътища. При относително здрав човек, при нормални условия, орофаринксът най-често е колонизиран от Streptococcus pneumoniae, докато долните части на дихателните пътища остават стерилни поради редица защитни механизми на тялото и дихателната система (рефлекс на кашлицата, мукоцилиарния клирънс, антибактериална активност на макрофагите, секреторния имуноглобулин). Ако системите за защита са нарушени (например, в случай на вирусна инфекция, засягаща дихателната система или в случай на масивна репродукция на Streptococcus pneumoniae), долните дихателни пътища са заразени.
• вдишване на аерозолсъдържащи микроорганизми. Това се случва много по-рядко и по същество този механизъм на инфекция играе важна роля при заразяване с такива атипични патогени като Legionella spp. и C. pneumoniae;
• хематогенно разпространение на микроорганизми от извънбелодробния фокус на инфекцията (ендокардит на трикуспидалната клапа, септичен венозен тромбофлебит на таза);
• директно разпространение на инфекция от съседните засегнати органи (например, абсцес на черния дроб) или в резултат на инфекция при проникващи рани на гърдите.
Въпреки значителния напредък в областта на микробиологията, е възможно да се установи етиологията на придобитата в обществото пневмония само в 50% от случаите. В случаите, когато патогенът е посят (например S. pneumoniae), не е възможно да се докаже, че той е причината за пневмония, тъй като този микроорганизъм може да бъде просто "наблюдател" на инфекциозния процес, а не неговата причина. От друга страна, напоследък има много нови патогени, които причиняват пневмония (като L. pneumophila, C. pneumoniae, коронавирус, хантавирус и др.), Така че може би все още трябва да се идентифицират редица микроорганизми, които отговарят за развитие на пневмония.
Най-честите патогени на пневмония, придобити в общността, са:
Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila и др. (Рядко).
И много рядко причината за придобита в обществото пневмония може да бъде Pseudomonas aeruginosa (често при пациенти с бронхиектазии, кистозна фиброза).
Също така е възможно да се комбинират S. pneumoniae с други патогени, такива като M. pneumoniae / C. пневмония, която се открива при 3-40% от пациентите [3].
Етиологията на придобитата в обществото пневмония до голяма степен зависи от възрастта и наличието на съпътстващи заболявания при пациента, както и от редица фактори. Така при младите и хората на средна възраст, Mycoplasma pneumoniae и Chlamidia pneumoniae (20-30%) играят голяма роля, докато при възрастните хората тяхната етиологична роля е незначителна. M. pneumoniae и C. pneumoniae също се характеризират с по-лека пневмония, докато при пациенти, нуждаещи се от лечение в интензивното отделение, ролята на патогени като Legionella spp. И S. aureus и отрицателните ентеробактерии се увеличава.
Поради това е препоръчително да се разделят пациентите по възраст и наличие на съпътстващи заболявания [1,2]. Така, в таблица 1 е представена групата пациенти и най-вероятните патогени
Таблица 1. Групи пациенти с ОСП и вероятни патогени
Придобита в обществото пневмония при възрастни - етиология, патогенеза, диагноза
Придобитата в Общността пневмония (VP) са сред най-честите остри инфекциозни заболявания.
Според официалната статистика (Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Руската федерация) през 1999 г. сред лицата на 18-годишна възраст в Русия са регистрирани 440 049 случая на ОСП (3.9).
Очевидно тези цифри не отразяват истинската честота.
Така, според чуждестранни епидемиологични проучвания, честотата на придобитата в обществото пневмония при възрастни варира в широк диапазон: при младите и хората на средна възраст 1-11.6; при по-възрастни възрастови групи - до 25-44.
Смъртността в случаите на ОСП е най-ниска (1-3%) при младите и хората на средна възраст без съпътстващи заболявания. За разлика от това при пациенти на възраст над 60 години със съпътстващи заболявания (хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), злокачествени новообразувания, алкохолизъм, диабет, бъбречно и чернодробно заболяване, сърдечно-съдови заболявания и др.), Както и при тежка пневмония, придобита в общността (multilobar инфилтрация, вторична бактериемия, тахипнея 30 в 1 минута, хипотония, остра бъбречна недостатъчност), тази цифра достига 15-30%.
От практическа гледна точка, придобитата в обществото пневмония трябва да се разбира като остро заболяване, възникващо в извънболнични условия, придружено от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (треска, кашлица с храчки, евентуално гнойни, болка в гърдите, задух) и рентгенологични признаци под формата на "свеж" промени в белите дробове при отсъствие на очевидна диагностична алтернатива.
патогенеза
Антиинфекциозната защита на долните дихателни пътища се извършва от механични фактори (аеродинамична филтрация, разклоняване на бронхите, епиглотис, кашлица и кихане, осцилиращи движения на ресничките на епитела на бронхиалната лигавица), както и клетъчни и хуморални механизми на имунитета. Причините за развитието на възпалителния процес в дихателните райони на белите дробове могат да бъдат или намаляване на ефективността на защитните механизми на микроорганизма, или масивността на микроорганизмите и / или повишената им вирулентност.
Има 4 патогенетични механизми за развитие на пневмония:
- аспирация на орофарингеални секрети (автоинфекция);
- вдишване на аерозолсъдържащи микроорганизми;
- хематогенно разпространение на микроорганизми от извънбелодробния фокус на инфекцията (ендокардит на трикуспидална клапа, септичен венозен тромбофлебит на таза);
- директно разпространение на инфекция от съседните засегнати органи (например, абсцес на черния дроб) или в резултат на инфекция при проникващи рани на гърдите.
Аспирацията на съдържанието на орофаринкса е основният път на инфекция на дихателните части на белите дробове, а оттук и основния патогенетичен механизъм на развитието на ЕАП. При нормални условия редица микроорганизми, като Streptococcus pneumoniae, могат да колонизират орофаринкса, но долните дихателни пътища остават стерилни.
Микроаспирацията на орофарингеалната секреция е физиологичен феномен, наблюдаван при 70% от здравите индивиди, главно по време на сън. Обаче, кашличният рефлекс, мукоцилиарният клирънс, антибактериалната активност на алвеоларните макрофаги и секреторните имуноглобулини осигуряват елиминирането на инфектираните секрети от долните дихателни пътища и тяхната стерилност.
Увреждане на самопочистващите механизми на трахеобронхиалното дърво, например при вирусна респираторна инфекция, когато функцията на ресничките на бронхиалния епител е намалена и фагоцитната активност на алвеоларните макрофаги намалява, създават благоприятни условия за развитие на придобита от обществото пневмония. В някои случаи независим патогенетичен фактор може да бъде масивността на дозата на микроорганизмите или проникването в дихателните участъци на белите дробове дори при единични силно вирулентни микроорганизми.
Вдишването на микробния аерозол е по-рядко наблюдаван път за развитие на ЕР. Той играе важна роля за заразяване на долните дихателни пътища със задължителни патогени, например Legionellapneumoniae.
Хематогенният (например Staphylococcus pneumoniae) директно разпространение на патогена от източника на инфекция е още по-малко важен (по отношение на честотата).
Разпространението на инфекцията в бронхиалното дърво до алвеолите допринася за:
1. Нарушение на цилиарния ресничен епител на респираторния тракт, което не осигурява евакуация на слуз от бронхите и частици, засегнати от тях, например микроби.
2. Нарушаване на секреторната функция на бронхите с образуването на голямо количество вискозен слуз, което създава благоприятни условия за възпроизводството на микробите.
3. Намаляване на местния имунитет в бронхите.
4. Намаляване на кашличния рефлекс (кашлицата е защитна).
5. Нарушаване на бронхиалната проходимост и подвижността на гърдите.
Факторите, които допринасят за възникването на пневмония, включват:
- чести остри респираторни вирусни инфекции (ARVI);
- тютюнопушенето;
- хипостаза (например поради дълъг престой в леглото поради сериозно заболяване или в следоперативния период) и травма на гръдния кош;
- хроничен необструктивен бронхит и хронична обструктивна белодробна болест;
- състояния на имунодефицит, придружени от малоценност както на В и Т имунните системи, така и на състоянието на интоксикация;
- хипотермия (предшества развитието на болестта в 60-70% от случаите, допринася за развитието на пневмония чрез намаляване на защитните сили на организма).
Като се имат предвид описаните особености на патогенезата на ЕП, очевидно е, че неговата етиология е свързана с микрофлората на горните дихателни пътища, чийто състав зависи от средата на човек, неговата възраст и общо здраве.
етиология
При пневмония, придобита в общността, най-честите патогени са:
- Streptococcuspneumoniae - пневмокок (30-50% от случаите);
- Hemophilus influenzae - хемофилусен бацил (1-3%).
В етиологията на придобитата в обществото пневмония атипичните микроорганизми (с вътреклетъчно местоположение на патогени), които представляват от 8 до 25% от случаите, имат определена стойност:
- Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumoniae.
Типични, но редки (3-5%) патогени на пневмония, придобита в общността, включват:
- Staphylococcuspneumoniae;
- Klebsiellapneumoniae, по-рядко други ентеробактерии.
В много редки случаи, етиологичните агенти на ОСП могат да бъдат:
- Pseudomonasaeruginosa - Pseudomonas aeruginosa (при пациенти с кистозна фиброза, бронхиектазии);
- Pneumocystiscarinii (при HIV-инфектирани пациенти с други форми на имунен дефицит).
Специално трябва да се отбележи ролята на вирусите в етиологията на пневмонията. Много автори смятат, че грип, намаляващ общите и локалните защитни реакции, води до активиране на бактериалната флора, а пневмонията е вирусна и бактериална. Такава пневмония се развива при индивиди с обичайния курс на грип на 5-7-ия ден от заболяването (пост-грипна пневмония).
Тяхното развитие и прояви са причинени от бактериална или микоплазмена инфекция, за която грипът е подготвил почвата. В много редки случаи има истинска вирусна пневмония с грип, който се развива в първите дни на заболяването и се проявява като гноен хеморагичен панбронхит с хеморагично възпаление в интерстициалната тъкан.
От практическа гледна точка е препоръчително да се разграничат групите пациенти с пневмония, придобита в общността, като се вземат предвид възрастта, съпътстващите заболявания и тежестта на заболяването. Може да има различия между тези групи не само в етиологичната структура на заболяването, но и в прогнозата на придобитата от обществото пневмония (Таблица 2).
Таблица 2. Групи пациенти с придобита в обществото пневмония и вероятни патогени
Диагностика на придобита в обществото пневмония
I. Клинични критерии
1. Жалби. Най-характерните субективни симптоми на пневмония са кашлица, слюнка, задух, болка в гърдите (дишане, кашлица), симптоми на обща интоксикация: обща слабост, изпотяване, главоболие, объркване, миалгия, сърцебиене, загуба на апетит и др.
2. Физическите данни зависят от много фактори, включително тежестта на заболяването, разпространението на пневмонична инфилтрация, възрастта, наличието на съпътстващи заболявания.
Класическите обективни признаци на пневмония са:
- скъсяване (притъпяване) на перкусионния звук върху засегнатата област на белия дроб;
- повишена бронхофония и гласов тремор;
- локално слушаемо бронхиално дишане;
- фокусът на звучното, фино бълбукащо хриптене или крепиция (именно тя говори за поражението на алвеолите, докато влажното и сухо хриптене показва само едновременно увреждане на бронхите), често шум от плеврално триене.
II. Лабораторна и инструментална диагностика
1. Рентгенографията на гръдния кош е най-важното диагностично изследване, което показва ограничени инфилтративни промени в белите дробове в комбинация със съответните симптоми на инфекция на долните дихателни пътища.
2. Пълна кръвна картина. Тези клинични кръвни тестове не ни позволяват да говорим за потенциалния причинител на пневмония, придобита в общността. Обаче, левкоцитозата повече от 10-12х10 9 / l показва висока вероятност за бактериална инфекция, а левкопенията често се наблюдава при вирусно-бактериална пневмония; левкопения под 3x10 9 / l или левкоцитоза над 25x10 9 / l са неблагоприятни прогностични признаци. Наред с тези промени се наблюдава увеличаване на СУЕ и преместване на левкоцитите вляво.
3. Да се идентифицират бактериални патогени:
- бактериоскопия на храчки с оцветяване по Грам;
- сеитбата на храчки с количествено определяне на патогена и чувствителност към антибиотици.
Ефективността на микробиологичната диагностика зависи до голяма степен от навременността и точността на събирането на клиничния материал. Най-често изследваният материал е храчка, получена чрез кашлица.
Когато събирате и изследвате храчки, трябва да спазвате следните правила:
1. Слюнката трябва да се събира сутрин преди хранене (ако е възможно, да се получи слюнка преди началото на антибиотичната терапия).
2. Преди да съберете слюнка, е необходимо да извършите тоалетната на устната кухина (почистете зъбите си, старателно изплакнете устата с преварена вода).
3. Пациентите трябва да бъдат инструктирани за необходимостта от дълбока кашлица, за да се получи съдържанието на долните дихателни пътища, а не на орофаринкса.
4. Продължителността на съхранение на пробите от събраната храчка при стайна температура не трябва да надвишава 2 часа.
5. Получената слюнка преди бактериоскопски и бактериологични изследвания трябва да се обработи по метода на Mulder, който се състои в пълно измиване на слюнката в стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид последователно в три петриеви панички за по 1 мин. дихателните пътища и устната кухина).
Преди започване на микробиологично изследване е необходимо да се направи Gram намазка; бактериоскопията на такава намазка в повечето случаи позволява да се направи предварително заключение за бактериалния патоген на пневмония. Ако има по-малко от 25 левкоцити и повече от 10 епителни клетки в цитонамазка, по-нататъшни изследвания не са препоръчителни, тъй като в този случай изследваният материал е най-вероятно съдържанието на устната кухина. Диагностичната стойност на бактериологичния резултат от тест за храчки може да бъде оценена като висока, когато се изолира потенциален патоген при концентрация> 10 6 CFU / ml.
Резултатите от бактериологичното изследване могат да бъдат нарушени от предишната антибактериална терапия. Следователно, най-убедителните данни за културата на храчки, получени преди лечението. Бактериологичното изследване отнема време, а резултатите му могат да се получат не по-рано от 3-4 дни. Приблизителен метод е микроскопията на следите от храчки, оцветени с грам. Тази техника е общодостъпна, кратка във времето и може да помогне при избора на антибиотик.
Очевидно е, че интерпретацията на резултатите от бактериоскопията и културата на храчки трябва да се основава на клинични данни.
Тези критерии са достатъчни за диагностициране и лечение на пневмония в амбулаторния стадий и с неусложнен типичен ход на пневмония в болницата.
Тежко болни пациенти, включително по-голямата част от хоспитализираните пациенти, трябва да се извършат за засяване на венозна кръв преди началото на антимикробната терапия (2 кръвни проби се вземат от 2 различни вени). При вземане на кръв е необходимо да се спазват класическите правила на асептиката и първо да се стерилизира мястото на събиране със 70% етилов алкохол, след това 1-2% разтвор на йод. При възрастни пациенти е необходимо да се вземат най-малко 20 ml кръв за всяка проба, тъй като това води до значително увеличение на процента на положителните резултати.
Въпреки това, въпреки важността на получаване на лабораторни материали (храчки, кръв) преди предписването на антибиотици, микробиологичното изследване не трябва да води до забавяне на антимикробната терапия. Това се отнася особено за пациенти с тежко заболяване.
III. Допълнителни изследователски методи
1. Биохимични кръвни изследвания (функционални тестове на черния дроб, бъбреците, гликемията и др.) Са показани при тежка пневмония с прояви на бъбречна и чернодробна недостатъчност, при пациенти с хронични заболявания, с декомпенсация. Те не предоставят никаква специфична информация, но откриваемите отклонения могат да показват увреждане на редица органи / системи, които имат определена клинична и прогностична стойност и се вземат предвид по време на лечението.
2. Серологични тестове (определяне на антитела към гъби, микоплазма, хламидия, легионела и цитомегаловирус) не се разглеждат в редица задължителни методи за изследване, тъй като се взема предвид необходимостта от повторно вземане на кръвен серум по време на острия период на заболяването и по време на възстановителния период (2 седмици след началото на заболяването) Това не е клинично, а епидемиологично ниво на диагноза. Те се извършват с атипичен курс на пневмония, изложен на риск: при алкохолици, наркомани, при имунодефицит, при възрастни хора.
В момента тестовете са станали чести: ензимен имуноанализ - с определяне в урината на специфичен разтворим Legionellapneumoniae антиген (1-ви серотип), а също и имунохроматографски - с определяне в урината на пневмококов антиген. Въпреки това, тези методи за бърза диагностика в нашата страна се извършват само в отделни клинични центрове.
Полимеразната верижна реакция (PCR) е обещаваща за диагностициране на патогени като Mycoplasma и Chlamydophilapneumoniae. Въпреки това, мястото на PCR все още не е определено и този метод не може да бъде препоръчан за широко разпространена клинична практика.
3. При наличие на плеврален излив и условия за безопасно провеждане на плеврална пункция се провежда изследване на плевралната течност с преброяване на левкоцитите и левкоцитната формула, определяне на рН, млечно дехидрогеназна активност (LDH), специфично тегло, съдържание на протеин; Грам-намазка и киселинно-устойчиви бактериални оцветявания, точкови сеитби на аероби, анаероби и микобактерии.
4. Фибробронхоскопия с количествена оценка на микробното разпространение, цитологично изследване на получения материал се провежда при липса на ефекта от адекватна терапия за пневмония, както и при съмнения за рак на белия дроб (“обструктивен пневмонит” на базата на бронхогенен карцином), белодробна туберкулоза (при липса на продуктивна кашлица), чужд тяло и т.н. Терапевтична бронхоскопия с абсцесиране се предписва, за да се осигури дренирането и рехабилитацията на бронхиалното дърво. Ако е необходимо, се извършва биопсия.
5. Рентгенова томография, компютърна томография (с лезии на горните дялове, лимфни възли, медиастинум, намаляване на обема на лоб, съмнение за образуване на абсцес, с неуспех на адекватна антибиотична терапия).
6. Ултразвуково изследване на сърцето и коремните органи се извършва при съмнения за сепсис, бактериален ендокардит.
Допълнителни методи се извършват главно в болницата, където пациентът е хоспитализиран според тежестта на заболяването и / или с атипичен ход на заболяването, което изисква диагностично търсене.
По този начин, диагнозата на придобита в обществото пневмония се определя, когато пациентът е потвърдил рентгенологично ограничена инфилтрация на белодробната тъкан и най-малко два клинични признака на следното:
а) остра треска в началото на заболяването (t> 38,0 ° C);
б) кашлица с храчки;
в) физически признаци (съкращаване на перкусионния звук, твърдо или бронхиално дишане, фокусиране на крепитация и / или фини бълбукане);
г) левкоцитоза> 10x10 9 / l и / или смяна на проби (> 10%).
Липсата или недостатъчността на радиологичното потвърждение на ограничената инфилтрация в белите дробове прави диагнозата на ЕП неточна / несигурна. В този случай диагнозата на заболяването се основава на данни за епидемиологичната история, оплаквания и свързани симптоми.
Диагнозата на придобита в обществото пневмония, базирана на резултатите от физическо и рентгеново изследване, може да се приравни само на синдромна диагноза; той става нозологичен след определяне на причинителя. Определена роля в предварителното установяване на етиологията може да има задълбочено проучване на епидемиологичната история и рисковите фактори за развитието на ЕПО (Таблица 3).
Таблица 3. Епидемиология и рискови фактори за развитие на придобита в обществото пневмония с неизвестна етиология