ЛЕКЦИЯ № 28. Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)

ЛЕКЦИЯ № 28. Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)

Хроничната обструктивна белодробна болест е хетерогенна група белодробни заболявания, които се комбинират с респираторно нарушение от обструктивен тип.

Те се диагностицират на по-късните етапи, когато прогресията става неизбежна, въпреки използването на съвременни лечебни програми.

ХОББ включва хронични заболявания на дихателната система: хроничен обструктивен бронхит (88–90%), тежка бронхиална астма (8–10%), белодробен емфизем (1%).

В САЩ и Великобритания в групата на ХОББ са включени и кистозна фиброза, облитериращ бронхит и бронхиектази. При генерализирана обструкция се извършва диференциална диагноза.

Патогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на отделни нозологични форми на ХОББ са описани самостоятелно.

Рехабилитационни дейности. При ХОББ с всякаква тежест се предписва лек режим, упражнения, физиотерапия, спа лечение. Показано е лечение на сърдечно-съдова патология: инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, блокери на калциевите канали, диуретици, дезагреганти, дигоксин (при тежки форми на ХОББ, белодробно сърце).

Поддържане в условия на амбулаторна поликлинична връзка.

Необходимо е ранно откриване на пациенти (в случай на леко и умерено протичане на заболяването), ранно прилагане на адекватна базисна терапия (за лека ХОББ е необходима 3-седмична терапия с atrovent с възможно муколитично лечение, по-нататъшно предписване на бронходилататор според показанията (метеорологични условия, характер на работа, вредни навици), Средно тежката и тежка ХОББ изисква продължително (непрекъснато) приложение на бронходилататори (atrovent, berodual, 2 дози, 3-4 пъти дневно), ако е необходимо, saltos, theopec, theodur и др., с мукостазис, муколитици, бронходилататори могат да бъдат преустановени със стабилизиране на субективното състояние и стабилна стабилизация на пиковите скорости на експирация за 3 месеца). Пациентите се наблюдават след ARVI или грип с постоянна кашлица, която е непродуктивна, със спастичен характер и не се спира от употребата на антитусивни лекарства (предписване на интравент в продължение на 3 седмици).

Khobl история на отделението за терапия

Khobl история на отделението за терапия

ХОББ е обща патология на бронхопулмоналния апарат, проявяващ се с необратими обструктивни промени в дисталните дихателни пътища, в резултат на продължително излагане на етиопатогенетичните фактори с невъзпалително естество.

ХОББ в медицинската практика е комплекс от патологии на белите дробове, включително хроничен обструктивен бронхит и емфизем. Поради влошаването на глобалната екологична ситуация годишната статистическа регистрация на честотата на ХОББ нараства. Тъжният факт е, че смъртността от тази патология остава висока, въпреки сравнително доброто развитие на фармакологичната и диагностичната индустрия.

Преди няколко години ХОББ е по-често срещана сред мъжете, но сега болестта е еднакво често засегната от двата пола и това се дължи на увеличаването на броя на тютюнопушенето.

Причини за възникване на ХОББ

Преобладаващата рискова група за началото на ХОББ се състои от хора, които имат лош навик под формата на тютюнопушене, а тежестта на протичането на заболяването зависи пряко от продължителността и броя на „опаковъчните години“. Хората с повишена чувствителност на дихателните пътища, дори и при пълната липса на клинични прояви на бронхиална астма, са по-податливи на развитието на ХОББ.

В допълнение, модифицируемите рискови фактори са от голямо значение в патогенезата на развитието на ХОББ. Тази категория етиологични фактори трябва да включва: намалено тегло, чести епизоди на респираторни заболявания в детска възраст, пасивно тютюнопушене, продължително излагане на замърсена атмосфера (професионална група от дихателни патологии).

Появата на ХОББ при човек, който не пуши, е възможна само ако има генетична предразположеност, а именно дефицит на алфа трипсин, в резултат на което възниква дисбаланс между протеазната и антипротеазната активност на белодробната тъкан. При нормални условия, в резултат на действието на протеазната активност под формата на неутрофилна еластаза, тъканната металопротеиназа, еластинът и съединителната тъкан се разрушават и се възстановява структурата на белодробния паренхим. Антипротеазната активност на алфа-антитрипсина и секреторния протеиназен инхибитор е насочена към регулиране на процесите на разрушаване на еластин, и следователно пациентите с ХОББ винаги показват признаци на намаляване на антипротеазната активност, водещо до деструктивни промени в белодробната тъкан. В резултат на активиране на неутрофилите се наблюдават признаци на бронхоспазъм, прекомерно продуциране на интрабронхиална слуз и подчертан оток на лигавиците на дихателните пътища.

Тежката ХОББ е винаги придружена от вторична инфекция на дихателните пътища, причинена от ясно изразено намаляване на клирънса на слуз в проекцията на дисталните дихателни пътища. Обострянето на ХОББ възниква, когато бронхиалното дърво се реинфектира и влошава хода на основното заболяване.

Така, патогенетичната верига на реакциите, провокиращи развитието на ХОББ при индивиди с предразположеност, е появата на обструктивни промени в бронхиалните пасажи главно в дисталните области, дължащи се на рязко увеличаване на производството на слуз и бронхоспазъм.

Симптоми на ХОББ

Курсът на ХОББ обикновено е прогресиращ, но повечето пациенти развиват развити клинични симптоми в продължение на няколко години и дори десетилетия.

Първият специфичен симптом на развитието на ХОББ при пациента е появата на кашлица. При дебюта на болестта, кашлицата тревожи пациента само сутрин и е с кратка продължителност, но с течение на времето се наблюдава влошаване на състоянието на пациента и появата на болезнена кашлица с отделяне на обилно количество слузна слуз. Изхвърлянето на вискозен жълто храчки показва гноен характер на възпалителната секреция на природата.

Дългият период на ХОББ неизбежно се съпровожда от развитие на емфизем на белите дробове на двустранна локализация, както се вижда от появата на експираторна диспнея, т.е. Характерна особеност на диспнея при COPD е постоянната му природа с тенденция към прогресия, при условие че няма терапевтични мерки.

Появата на постоянни главоболия при пациент без ясна локализация, замайване, намалена работоспособност и сънливост свидетелстват за развитието на хипоксични и хиперкапнични лезии на мозъчни структури.

Обективно изследване на пациент с продължително протичане на заболяването е придружено от откриване на характерни признаци, характеризиращи необратими промени в дихателните пътища. Така, визуалната инспекция бележи образуването на хиперстеничен тип гръден кош и трудното ограничено екскурзия на белите дробове. Кожата на пациента придобива цианотичен оттенък с преобладаваща локализация в дисталните части на тялото и горната половина на гръдния кош.

При провеждане на белодробна перкусия се наблюдава кутия с белодробен звук, която е симетрична от двете страни, а аускултативните признаци на ХОББ се състоят в слушане на множество разпръснати сухи хрипове, които не изчезват дори след кашляне на храчки.

Степени и етапи на ХОББ

Като се има предвид комбинацията от клинични и инструментални показатели за функционирането на дихателната система на пациент с ХОББ, основната задача на пулмолога е да определи етапа на прогресия на заболяването и тежестта на здравния статус на пациента. За тази цел е разработена единна световна класификация на ХОББ, като се вземат предвид най-важните нюанси на клиничната картина и данните от инструменталните диагностични методи. Този подход за диагностициране на ХОББ ви позволява ефективно да развиете индивидуална базисна терапия, която е необходима, за да се придържате към пациента.

По този начин, първият етап на ХОББ се характеризира с клинични симптоми на леко проявление под формата на периодични епизоди на суха кашлица и отделяне на малко количество слузна слуз. При провеждане на функционален метод за изследване на респираторната функция (спирометрия) в този стадий на ХОББ се отбелязва индикатор за принудителен експираторен обем над 80%.

В ситуация, в която симптомите на ХОББ стават по-изразени, а именно, диспнея се появява по време на физическата активност на пациента, следва да се подозира вторият етап на заболяването. Спирометричният показател за умерена ХОББ е намаление на принудителния експираторен обем до 80% от правилния.

Третият етап на ХОББ е съпроводен със значителни промени в здравословното състояние на пациента, тъй като нарастващите дихателни нарушения предотвратяват нормалната физическа активност, както и периоди на обостряне на ХОББ с добавка на инфекциозна лезия на белодробния апарат. Установяването на третия етап на заболяването и тежката му степен на клинични прояви трябва да се потвърди със спирометрични показатели (обемът на принудителния изтичане не надвишава 50% от дължимата).

Четвъртият етап на ХОББ не е нищо друго освен изключително тежка белодробна недостатъчност, проявяваща се с тежки хемодинамични и респираторни нарушения. Диагностицирането на ХОББ, което е в тази изключително тежка степен, не е трудно, като се имат предвид изразените специфични симптоми, и в повечето случаи е невъзможно да се извърши спирометрия поради тежкото състояние на пациента.

История на случаите на ХОББ

Основният документ на пациента по време на престоя му в болницата денонощно е "медицинска история", която се попълва при първоначалното лечение на пациента. По правило пациентите, страдащи от ХОББ, имат дълъг период на амбулаторно наблюдение, през който терапевтът отразява всички промени в здравния статус на пациента в амбулаторната карта на пациента. В тази връзка, за да се улесни регистрацията на пациента в спешното отделение на стационарната болница, пациентът трябва да предостави на медицинския регистратор сезиране за хоспитализация, издадено от семейния лекар, документ, идентифициращ самоличността на пациента и карта на пациента за извънболнична помощ. В случай, че пациентът е в тежко състояние, доставката му се извършва с линейка и пациентът се регистрира в опростен режим.

Първоначалното изследване на пациента се състои в задълбочено събиране на оплаквания, анамнеза за развитие на симптомите и наличие на съпътстващи заболявания с задължителна регистрация на данни в историята на заболяването в колоната „първоначално изследване”, която се извършва от приемащия терапевт. Данните от обективно изследване също трябва да бъдат отразени в писмена форма, тъй като състоянието на пациента по време на раждането в болницата е от голямо значение за по-нататъшната оценка на динамиката на развитието на заболяването.

В ситуация, при която терапевтът затруднява диагностицирането, препоръчително е в колоната „допълнителни методи за изследване” да се посочи размерът на препоръчаните диагностични мерки, след което „приемащата диагноза” или диференциална диагностична поредица от заболявания трябва да бъдат записани от приемащия лекар. След оценка на тежестта на състоянието на пациент с ХОББ, лекарят взема решение за това кой отдел пациентът трябва да бъде хоспитализиран за по-нататъшно лечение, но терапевтът трябва първо да включи в историята препоръки за лечение на пациента.

В бъдеще пациент с диагностицирана ХОББ трябва да се лекува от специалист по пулмологичен профил, чиято функция е да наблюдава динамично състоянието на пациента с ежедневно запълване на „дневника на наблюдението” в медицинската история и корекция на лекарственото лечение в „рецептурния списък”. В ситуация, когато пациентът изисква диагностични мерки или консултация с тесни специалисти, лекуващият лекар трябва само да направи вписване в историята на заболяването с обосновка на предписаното инструментално или лабораторно изследване (контролна спирография за избор на минималната терапевтична доза на бронходилататора).

Срокът за пациент с ХОББ може да бъде определен само от лекуващия лекар, а когато бъде изписан от болницата, пациентът получава освобождаване от отговорност, което отразява всички етапи на престоя на пациента в болницата и кратки препоръки за по-нататъшно лечение на основното заболяване.

Диагностика на ХОББ

За съжаление ранната диагностика на ХОББ е изключително трудна, тъй като тази патология се характеризира с бавна прогресия и дълъг асимптоматичен период. В ситуация, при която се развива типична клинична картина, показваща, че пациентът има необратими промени в бронхо-лечебния апарат, диагнозата ХОББ се свежда до определяне на промени в функцията на външното дишане, наличието или отсъствието на възпалителен компонент, както и провеждането на стрес-тестове.

Всъщност, дори появата в лицето на такъв симптом като "кашлица", дори ако е с краткотраен характер, трябва да бъде основа за пулмолога да изследва напълно пациента. В такава ситуация прегледът на пациента започва с елементарни стандартни тестове за кръв и храчки.

Наличието на ХОББ в пациент в почти 80% от случаите е придружено от възпалителна кръвна реакция, показваща началото на периода на обостряне на основното заболяване. По време на интеротичния период кръвното изследване няма промени. Появата в кръвта на полицитемичния синдром под формата на повишаване на червените кръвни клетки, хемоглобин и нисък СУЕ показват тежка степен на хипоксемия, която се наблюдава при изключително тежка ХОББ.

При изследване на пациент със съмнение за ХОББ, доставянето на анализ на храчки е от голяма диагностична стойност, тъй като откриването на възпалителни елементи в него позволява да се установи заключението „обостряне на ХОББ”, а дефиницията на атипичните клетки позволява да се изключи онкологичната природа на респираторните заболявания на пациента. В ситуация, при която има признаци на възпалителна реакция в анализа на храчките, е препоръчително да се проведе микробиологично изследване на културата с определяне на вида на патогена и неговата чувствителност към антибактериални лекарства от една или друга фармакологична група.

Оценката на работата на дихателната система под формата на спирометрия и пикофлуометрия се извършва, когато е необходимо да се оцени тежестта на ХОББ, за да се определи по-нататъшната тактика на пациента, както и контролен метод на изследване, който позволява да се оцени ефективността на лечението.

Тестът за бронходилатация е “маркер” за възможна обратимост на обструктивни промени в бронхиалния апарат на пациента, което е от голямо значение за диференциалната диагноза на бронхиалната астма и ХОББ. За провеждане на този лекарствен тест се използва всяко лекарство от къс тип бета-агонитна група (Salbutamol в доза от 400 µg), последвано от определяне на спирометрични показатели не по-рано от 15 минути по-късно. В ситуация, когато след употребата на лекарството при пациент се наблюдава увеличение на обема на принудителния експиратор с повече от 15%, има основание да се потвърди обратим процес на бронхиална обструкция, което противоречи на диагнозата ХОББ.

Значителна роля в установяването на промени в бронхиалното дърво при пациенти с ХОББ имат инструменталните диагностични методи, основани на използването на йонизиращи лъчения. Така, компютърната томография, проведена още в началния стадий на заболяването, позволява да се определи деформацията на белодробния модел, поради засиления растеж на белодробния интерстициум. Тежката ХОББ е придружена от значителни рентгенографски промени под формата на ограничено или широко разпространено повишаване на белодробната пневматизация, изравняване на диафрагмата и разширяване на границите на долния етаж на медиастинума чрез увеличаване на параметрите на дясното предсърдие на сърцето.

Определянето на газовия състав на кръвта също е включено в алгоритъма на задължителните диагностични мерки при пациенти с дълъг курс на ХОББ. Този метод позволява да се оцени степента на респираторна недостатъчност и съпътстваща хипоксемия, последвана от избор на адекватна схема за кислородна терапия.

В трудни ситуации, когато оплакванията на пациента и данните от обективно изследване съответстват на тежката тежест на ХОББ, а данните от спирографските показатели не съвпадат с клиничните симптоми, препоръчително е да се приложи тест с упражнения.

Изключително рядко се използва бронхоскопско изследване като диагностична мярка при ХОББ, което дава възможност да се изключи наличието на обемна неоплазма в лумена на бронхите, която протича с подобна клинична картина, както и ХОББ.

Лечение на ХОББ

След установяване на надеждна диагноза, потвърдена с инструментални методи на визуализация, пулмологът трябва да определи подходящото количество терапевтични мерки, като се вземат предвид основните принципи на лечението на ХОББ. Терапията трябва да бъде патогенетично обоснована и насочена към подобряване не само на качеството на живот на пациента, но и за предотвратяване на евентуални усложнения на основното заболяване.

Всички използвани консервативни и хирургични методи на лечение трябва да се разделят на няколко категории: мерки за етиопатогенетична ориентация, консервативно лечение на пациент в стабилно състояние, терапия за обостряне на ХОББ и рехабилитационни мерки.

Етиопатогенетичното лечение на пациенти с ХОББ трябва да започне с пълното елиминиране на основната причина за промени в бронхиалния апарат, т.е. с промяната на начина на живот на пациента. Ключът към успешното лечение на дори тежки форми на ХОББ е пълно прекратяване на тютюнопушенето. В ситуация, при която ХОББ е резултат от влиянието на професионалните опасни условия, появата на неговите признаци у човек трябва да бъде причина за прекратяване на работата при вредни условия на излагане на атмосферни замърсители.

В ситуация, в която пациентът има период на стабилна ХОББ, е необходимо да се максимизира използването на терапевтични мерки на медицинската консервативна терапия, състояща се в подбора на подходящо бронходилатиращо лекарство, принадлежащо към определена фармакологична група, и избор на ефективната му терапевтична доза.

Изборът на метод за достъп на лекарството и дозата на лекарството зависи от стадия на заболяването и от признаците на обструкция, присъстваща в пациента. По този начин, пациентите с първия етап на ХОББ не трябва систематично да приемат бронходилататор, а в случай на влошаване се препоръчва употребата на краткодействащи лекарства.

Вторият етап на ХОББ се характеризира с умерена тежест на клиничните симптоми, които се появяват по всяко време на деня и не зависи от физическата активност на пациента, затова тази категория пациенти трябва да бъде посъветвана да приемат дългосрочно, дългодействащо бронходилатиращо лекарство в преференциална инхалационна форма.

Третият етап на ХОББ включва използването на цяла група лекарства, насочени към премахване на бронхиалната обструкция с комбинация от орален и парентерален достъп на активното вещество.

Четвъртият етап на ХОББ е придружен от тежки респираторни нарушения, така че лечението на тази категория пациенти трябва да се извършва в интензивното отделение, като се използва пълната гама от спешни мерки.

В момента голям брой лекарства се използват като бронходилатиращи лекарства, които имат различни начини за доставяне на активното вещество и продължителността на фармакологичното влияние, всяко от които има много предимства и в същото време, като всяко химично съединение, не е без недостатъци.

Така че, Атровент има добър бронходилаторен ефект, принадлежащ към фармакологичната група на антихолинергици. За съжаление, подобно лекарство, подобно на останалите членове на тази група, няма бърз ефект върху подобряването на състоянието на пациента и се нуждае от продължително приемане, за да се постигне положителен резултат, но в същото време тези лекарства практически не причиняват нежелани реакции от сърдечно-съдовата дейност. системи, така че те успешно се използват за лечение на ХОББ при пациенти в напреднала възраст. Първоначалната доза на насищане на лекарството трябва да бъде 80 mcg на ден с последващо преминаване към поддържаща доза от 40 mcg.

Повечето пулмолози при лечение на лека ХОББ предпочитат инхалационни лекарства, принадлежащи към групата на В2-агонисти, които са представени от лекарства с краткотрайно и продължително фармацевтично влияние. Салбутамол, който принадлежи към категорията на краткодействащите В2 агонисти, обикновено се понася добре от пациентите, тъй като елиминирането на признаците на обструкция настъпва вече след няколко минути след употребата му, а продължителността на фармакологичното действие достига няколко часа. Въпреки това, когато се предписва това лекарство, пациентите с ХОББ трябва да бъдат интервюирани за възможна поява на нежелани реакции по време на предозиране на лекарството (преходен тремор, склонност към артериална хипертония, повишена възбудимост на структурите на централната нервна система) и поради това системната неконтролирана употреба на лекарства от това лекарство се счита за изключително неблагоприятна. категория. В този случай предпочитание трябва да се даде на продължителни лекарства (Salmetorol), чиято валидност позволява използването им веднъж на ден.

В случай на тежка прогресивна ХОББ се препоръчва използването на комбинирано лечение, което се състои в предписване на бронходилататори на различни фармацевтични групи с допълнително предписване на теофилин с удължено действие (Teopek 0,3 g на ден), които имат не само ефикасност при елиминиране на бронхоконструкция, но и благоприятни ефекти. за работа на дихателните мускули.

Глюкокортикоидните лекарства при лечението на ХОББ се използват само в много тежки случаи като лекарства от "втория ред", допълващи основния режим на лечение с бронходиоатори. Показанието за продължително продължително лечение с инхалаторни кортикостероиди е положителен ефект по отношение на подобряването на спирометрията, а монотерапията с лекарства от тази група е силно обезсърчена, като се предпочитат комбинирани лекарства (Seretid 2 инхалации 2 пъти дневно).

Пациенти, страдащи от тежка ХОББ, пулмолозите препоръчват рутинна ваксинация, която има за цел да предотврати възможна инфекция на органите на дихателната система по време на епидемията от грип. Рандомизирано проучване на ефекта от ваксинацията върху продължителността на живота на пациентите с ХОББ е доказало ефективността на тази превантивна мярка. В същото време трябва да се има предвид, че в профилактични цели в никакъв случай не трябва да се използват антибактериални лекарства.

Като симптоматична терапия е доказано, че пациентите с ХОББ използват муколитични лекарства, чието действие е да разреди вискозната структура на храчките и последващото му улеснено елиминиране (Ambrothard 1 капсула 1 път на ден).

Особено трябва да се внимава да се наблюдават и лекуват пациенти с ХОББ, които са в остър стадий, тъй като това ще изисква по-интензивна и обширна медицинска терапия. Така че е необходимо да се увеличи дозата на бронходилататорните лекарства и да се даде предпочитание на метода на приложение на активното вещество с помощта на инхалатор (Ventolin 5 mg на 1 инхалационна сесия).

В случай на обостряне на ХОББ, предписването на кортикостероидни лекарства се счита за подходящо, тъй като те подобряват ефективността на външното дишане, подобряват оксигенацията на артериалната кръв, съкращават престоя на пациента в болницата и намаляват нуждата от интубация. Целта на лекарството се препоръчва в болничното отделение за реанимация с преобладаващ парентерален метод на доставяне на активното вещество (преднизолон 40 mg венозен спрей).

Наличието на признаци на обостряне на ХОББ при пациент е индикация за пълна антибиотична терапия (Амоксиклав 1 g 2 пъти на ден, перорален Medakson 1 милион 2 пъти дневно интрамускулно), продължителността на която зависи от степента на нормализиране на кръвния тест и показателите за храчки.

Условията на интензивното отделение позволяват адекватна кислородна терапия чрез назален катетър или маска за постигане на нормално ниво на окисление на кръвта. В ситуация на пълно отсъствие на положителен ефект в рамките на 45 минути от началото на пасивната кислородна терапия е необходимо да се вземе решение за използването на инвазивна вентилация.

Хроничен бронхит и хронична обструктивна белодробна болест Ръководител на катедрата по терапевтична терапия доктор по медицина, проф. Ю. Галина. - представяне

Презентацията беше публикувана преди 4 години от потребителяОксана Есперова

Свързани презентации

Презентация на тема: „Хроничен бронхит и хронична обструктивна белодробна болест Началник на катедра„ Факултетна терапия ”доктор по медицина, проф. Ю. Галина. - Препис:

1 Хроничен бронхит и хронична обструктивна белодробна болест Ръководител на катедрата по терапевтична терапия доктор на медицинските науки, професор Юлия Галина Семеновна

2 ХОББ: Цифри и факти В Русия повече от 11 милиона души страдат от ХОББ (данни от епидемиологични проучвания) Само за периода от 1990 до 1999 година. честотата на ХОББ се е увеличила с 25% при мъжете и 69% при жените с ХОББ е на 6-то място сред водещите причини за смърт в света; на 5-то, в развитите страни на Европа, 4-то в САЩ Според данните на СЗО от 2000 г., ХОББ причинява смъртта на повече от 2,75 милиона души всяка година, като ХОББ е единствената водеща причина за смърт, разпространението на която се увеличава.

3 ХОББ е общ термин, обединяващ група хронични заболявания на дихателната система, характеризиращи се с признаци на прогресивна необратима бронхиална обструкция с нарастващи симптоми на дихателна недостатъчност: хроничен обструктивен бронхит, хроничен обструктивен бронхит на белодробна емфизема, неатопичен бронхит. заболяване, включващо кашлица със слюнка за 3 последователни месеца най-малко 2 години подред, освен ако кашлицата не е причинена от други причини. дефинира

4 Морфологични характеристики на хроничен бронхит нормалнопроявление на хроничен бронхит

5 Прояви на емфизем при пациенти с ХОББ Алвеоли в норма Алвеоли с емфизем

6 Прояви на бронхиална обструкция при ХОББ Клирънсът на алвеолите и неговата стена е нормален Клирънсът на алвеолите и неговата стена при ХОББ

7 Признаци на бронхиален ремоделиране увеличаване на субмукозния и адвентициален слой (оток, отлагане на протеогликани, колаген), увеличаване на размера и броя на бокалните клетки, увеличаване на бронхиалната микроваскуларна мрежа, хипертрофия и хиперплазия на гладките мускули на бронхите t

8 Рискови фактори за ХОББ Вероятност от фактори Външни фактори Вътрешни фактори Установено Тютюнопушене Професионални рискове (кадмий, силиций) Недостиг на α 1 антитрипсин Високо замърсяване на атмосферния въздух (особено SO 2, NO 2, O 3) Други професионални опасности Бедност, нисък социално-икономически статус Пасивно пушене в детска възраст Преждевременно раждане Високи нива на IgE Бронхиална свръхчувствителност Семеен характер на заболяването Възможен дефицит на аденовирусна инфекция VitS Генетична предразположеност l (кръвна група А (II), липса на IgA) Пушене на дефицит на α 1 антитрипсин Професия Външна среда

9 Основният рисков фактор за ХОББ е тютюнопушенето Функция на белите дробове (FEV,% от правилните стойности на 25 години) Смърт Инвалидност Спиране на тютюнопушенето на 65-годишна възраст Спрете да пушите на 45-годишна възраст Никога не пушете и не сте чувствителни към въздействието на тютюневия дим въздействие на тютюневия дим Възраст (години) 0% 25% 100% 50% 75%

10 ТОКСИКОХИМИЧНИ ФАКТОРИ ТОКСИКОХИМИЧНИ ФАКТОРИ тютюн за пушене тютюнопушене алфа 1-антитрипсин дефицит алфа 1-антитрипсин дефицит вредни професионални фактори (кадмий, силиций) вредни професионални фактори (кадмий, силиций) замърсяване на околната среда с замърсител (CO 2 i)) атмосферен въздух (SO 2, NO 2, O 3) климатичен фактор (мокро и студено време) климатичен фактор (мокро и студено време) микроклимат и екология на жилището (висока влажност, липса на адекватна вентилация) микроклимат и екология на жилището (висока влажност, липса на адекватна вентилация) БРОНХОПУЛАРНИ ВРЪЗКИ вирусни инфекции (аденовирус, респираторни и микоплазмени инфекции) вирусни (аденовирусни, респираторни и микоплазмени инфекции) обостряния, причинени от пневмококразни инфекции хемофилни бацили Етиологични фактори на ХОББ

11 Патогенеза на ХОББ Хроничен възпалителен процес Бронхиален ремоделиране Инфекция на бронхиална секреция с иницииране на оксидативен стрес Прекъсване на бронхиалната проходимост и образуване на емфизем Белодробен спазъм на артериола Компенсаторна еритроцитоза Умора на дихателните мускули Образуване на хронична белодробна сърце

12 PROTEASES протеазни инхибитори Хиперсекреция на слуз (хроничен бронхит) CD8 + лимфоцити Механизми на развитие на клетките ХОББ пушене и други дразнители епителни клетки алвеоларен макрофаг неутрофил Промени в стените на алвеолите (емфизема) неутрофилни фактори, хемотексис, лимфотаксис, некроза ) TNF a

13 секреция на слуз NF-B IL-8 TNF-плазмено изпаряване на бронхоконстрикция изопростани Окислителен стрес при COPD O 2, H OH - ONOO - активиране на неутрофили анти-протеазни SLPI 1 -AT протеолиза стероидна резистентност АНТИОКСИДАНТИ витамин Е и N цистеинови аналози на глутатион нитрони

14 СП хиперплазия на бозави клетки слуз холинергичен нерв ацетилхолин неутрофилен еластаза неутрофилен епител TGF-α цитокин ROS Хиперпродукция на слуз при инфламация на ХОББ чувствителна хиперплазия на нервите на лигавичните жлези

15 Ключови показатели за диагностициране на ХОББ хронична кашлица хронична продукция на храчки остър бронхит: повтаря се задух: повтаря се (влошава се с времето); постоянно (проявява се ежедневно), влошаване по време на тренировка, повишаване по време на дихателните пътища, анамнеза, показваща рискови фактори: тютюнопушене (включително популярни местни тютюневи изделия), прах и химикали на работното място, дим от готвене и отопление

16 Външен вид на пациенти с ХОББ Емфизематозен тип пациент с ХОББ Бронхитен тип пациент с ХОББ “Розови пухкави” “Неотзивчива цианотика”

Методи за изследване при пациенти с ХОББ рентгенография на белите дробове - повишена прозрачност на белодробната тъкан, ниски диафрагмени куполи, ограничена подвижност, повишено ретростернално пространство Кръвните изследвания - неутрофилна левкоцитоза, повишена ESR, полицитемичен синдром (повишен хематокрит над 47% при жени и 52% при мъже, брой на червените кръвни клетки, ниво на хемоглобина, вискозитет на кръвта) Изследване на храчки - естеството на възпалителния процес, неговата тежест, микробиологичното изследване е целесъобразно за избор на ЕКГ - антибиотична терапия - признаци на хипертрофия на дясната сърце Бронхологично изследване - визуални признаци на възпаление на бронхиалната лигавица, култура на бронхиалното съдържание, бронхоалвеоларен лаваж и мукозна биопсия с определяне на клетъчния състав

18 Диагностициране на ХОББ СИМПТОМИ Кашлица Списан диспнея Експозиция на рискови фактори Пушене Професия Замърсяване на околната среда СПИРОМЕТРИЯ

19 Диагнозата ХОББ трябва да бъде потвърдена чрез FVC спирометрия (FVC) - принуден витален капацитет FEV 1 (FEV 1) - принуден експираторен обем за една секунда Tiffno Index: FEV 1 / FVC Основни параметри, които трябва да бъдат оценени: За ХОББ е характерен: съставляващи

20 Функционални тестове с бронходилататори (Предизвикателни тестове) Обратима бронхиална обструкция съответства на повишаване на FEV 1 с повече от 15% от изходните стойности: 15 минути след 2 агонисти (фенотерол, салбутамол) минути след антихолинергични лекарства (Ipratropium bromide)

21 Клинична класификация на ХОББ Етап IV: Много тежка ХОББ - Тежка бронхооброчна или хронична респираторна недостатъчност Етап III: Тежка ХОББ - Прогресия на диспнея и чести обостряния, влошаващи качеството на живот на пациента по време на тренировка Етап II: умерена ХОББ - прогресивна бронходинамика, задух при усилие Етап I: Лека ХОББ - неизразена бронхиална обструкция; обикновено имат кашлица и храчки. Пациентът може да не е наясно, че белодробната функция не е нормална.

0.7> 80 Easy COPD 80 Средна COPD "title =" Фаза FEV 1 / VEF OFV 1% от дължимия риск от развитие> 0.7> 80 Easy COPD 80 Средна COPD "class =" link_thumb "> 22 Етап FEV 1 / ZHEL OFV 1% от дължимия риск развитие> 0.7> 80 Лесно ХОББ 80 Средна ХОББ 0.7> 80 Лесна ХОББ 80 Средна ХОББ>> 0.7> 80 Лесна ХОББ 80 Средна ХОББ>> 0.7> 80 Лесно ХОББ 80 Средна ХОББ "title =" Етап FEV 1 / FEV FEV 1% от риска от развитие > 0.7> 80 Easy COPD 80 медиана на COPD ">

23 Цели на лечение на пациенти с ХОББ Предотвратяване на развитието на заболяването Облекчаване на симптомите на заболяването Увеличаване на устойчивостта към физическо натоварване Подобряване на общото състояние на пациента Предотвратяване и лечение на усложнения Предотвратяване и лечение на екзацербации Намаляване на смъртността Предотвратяване или намаляване на страничните ефекти от лечението

24 Четири компоненти на лечението на пациента с ХОББ 1. Оценка и мониторинг на заболяванията 2. Намаляване на рисковите фактори 3. Лечение на стабилна ХОББ (извън обострянията) Образование на пациенти Лечение на наркотици Лечение без лечение 4. Управление на екзацербации ХОББ

25 Принципи на дискриминация на лекарствените заболявания, нитрофурани, флуорохинолони, сулфонамиди) Мукорегулаторни средства (ацетилцистеин, бромхексин). Корекция на дихателната недостатъчност (кислородна терапия). Трениране на дихателните мускули: Дихателни упражнения Електростимулация на перкутанна диафрагма Хиперволумна корекция: Еритроцитереза ​​Кървене

26 Общи принципи за лечение на ХОББ Етап 0, риск от развитие на ХОББ Етап I, лека ХОББ Етап II, умерена ХОББ Етап III, тежка ХОББ Етап IV, изключително тежка ХОББ Премахване на рискови фактори, ваксинация срещу грип »Добавете дългодействащи бронходилататори, използвайте рехабилитация. Добавете инхалирани GCS (за повторни обостряния).Кислородна терапия, хирургично лечение (?)

27 Благодаря ви за вниманието! Дишай дълбоко!

ГЛАВА 21. ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БОЛЕСТНА БОЛЕСТ

• Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) е основно хронично възпалително заболяване с преобладаващо увреждане на дисталните дихателни пътища и белодробния паренхим, образуването на емфизем, нарушение на бронхиалната пропускливост с развитието на частично или напълно необратима бронхиална обструкция, причинена от възпалителна реакция.

епидемиология

• ХОББ е много често срещано заболяване. Според официалната статистика в Руската федерация има около 1 милион пациенти с ХОББ, но ако се съди по данните от епидемиологичните проучвания, техният брой може да надхвърли 11 милиона души. Разпространението на ХОББ в общата популация е 9,34 на 1000 души за мъже и 7,33 на 1000 за жените (данни на СЗО). Сред пациентите с преобладаващи лица над 40 години.

КЛАСИРАНЕ

• Класификацията на ХОББ се основава на тежестта на заболяването (Таблица 21-1).

Таблица 21-1. Класификация на ХОББ *

I. Лесен поток

Хронични симптоми (кашлица, производство на храчки) са налице, но не винаги

II. Средно тежък

Хронични симптоми (кашлица, производство на храчки) са налице, но не винаги

III. Тежък ток

Хронични симптоми (кашлица, производство на храчки) са налице, но не винаги

IV. Изключително тежък

ФЕО₁ <30% от дължимите стойности или FEV₁ <50% от правилните стойности в комбинация с хронична респираторна или дясна камерна недостатъчност

Забележка. * Всички FEV стойности₁ в класификацията на ХОББ се отнася до след бронхоразширяване. В класификацията, представена в Глобалната стратегия за хронична обструктивна болест на белите дробове (GOLD) глобална инициатива, се отличава етап 0, но във вътрешната практика той се разглежда като група с висок риск (състояние на пред-болест, която не винаги се реализира при ХОББ).

етиология

• Най-важният рисков фактор за развитие на ХОББ е активен и в по-малка степен пасивно пушене: тютюнев дим има пряк увреждащ ефект върху белодробната тъкан и способността да причинява възпалителни промени. В 10% от случаите причината за ХОББ може да са други външни фактори: излагане на професионални рискове и промишлени замърсители, атмосферно и вътрешно замърсяване на въздуха. Чести тежки респираторни заболявания в ранна детска възраст, ниско тегло при раждане предразполагат към развитието на ХОББ през целия живот. Сред генетичните фактори, развитието на ХОББ α₁-антитрипсин (* 107400, мутации на PI гени, AAT, 14q32.1, ℜ) и неуспех α₂-глобулин. (* 103950, 12p13.3-p12.3, ℜ).

Патогенеза

• На първия етап от развитието на заболяването нарушението на мукоцилиарния клирънс е от първостепенно патогенетично значение, което води до застой на слуз в лумена на бронхите и допринася за тяхната колонизация от микроорганизми. Хроничен възпалителен процес се развива с инфилтрация на бронхите и алвеолите с неутрофили, макрофаги и лимфоцити. Активираните възпалителни клетки отделят голям брой възпалителни медиатори (миелопероксидаза, неутрофилна еластаза, металопротеинази, IL, TNF-a).α и други), които могат да увредят структурата на белите дробове и да запазят възпалението. В резултат на това балансът на системите "протеолиза-антипротеолиза" и "оксидант-антиоксиданти" е нарушен в дихателните пътища. Оксидативният стрес се развива, придружен от освобождаването на голям брой свободни радикали, които заедно с неутрофилните протеази в условията на недостатъчност на местните им инхибитори, водят до разрушаване на еластичната строма на алвеолите. В крайна сметка се развиват два процеси, характерни за ХОББ: нарушена проходимост на бронхите и центрилобуларен или панлобулен емфизем.

• Нарушаването на бронхиалната проходимост се състои от обратимо (спазъм на гладката мускулатура, оток на лигавицата, свръхсекреция на слуз) и необратими (перибронхиална фиброза, емфизем с промени в биомеханиката на дишането и образуване на експираторен колапс на бронхите).

• Развитието на емфизема е съпроводено с намаляване на съдовата мрежа, в резултат на което се наблюдават забележителни нарушения на вентилацията и перфузията. Създават се условия за повишаване на налягането в белодробната артерия - развива се белодробна хипертония, последвано от образуване на белодробно сърце.

КЛИНИЧНА СНИМКА И ДИАГНОСТИКА

• Трябва да се подозира ХОББ при всички пациенти с хронична продуктивна кашлица, продължила повече от 3 месеца годишно в продължение на 2 години или повече и / или недостиг на въздух с рискови фактори. При пациенти с тютюнопушене е препоръчително да се изчисли индексът на тютюнопушене ("опаковка / година"): броят на пушените цигари на ден × опит за тютюнопушене (години) / 20. Индексът на пушене 10 опаковки годишно е надежден рисков фактор за развитие на ХОББ.

• Кашлицата е най-ранният симптом, който се появява на възраст 40-50 години, може да бъде ежедневен или да е периодичен, най-често през деня.

• Слигата, като правило, се екскретира в малко количество (рядко повече от 50 ml / ден) сутрин, има слизест характер. Гнойни храчки и увеличаване на неговото количество са признаци на обостряне на заболяването. Появата на кръв в храчките дава основание да се подозира друга причина за кашлица (рак на белите дробове, туберкулоза или бронхиектазии), въпреки че кръвните ивици в храчките са възможни при пациент с ХОББ с постоянна кашлица.

• Задухът е кардинален признак на ХОББ и често служи като основна причина за посещение на лекар. Диспнея, която се проявява по време на тренировка, обикновено се появява 10 години след кашлица, тъй като заболяването прогресира и нарушената функция на белите дробове става по-изразена.

• Резултатите от обективно изследване на пациента зависят от тежестта на бронхиалната обструкция и емфизема, наличието на такива усложнения като дихателна недостатъчност и белодробно сърце. В типични случаи се открива кутия с перкусионен звук, слизане на долните граници на белите дробове, сурово или отслабено везикулозно дишане и сухи свирки, утежнени от принудително издишване. Централната цианоза обикновено се появява в присъствието на хипоксемия; акроцианоза - със сърдечна недостатъчност. Екстрапулмоналните прояви на ХОББ включват загуба на тегло, резултатът от хипоксия и хиперкапния може да бъде главоболие сутрин, сънливост през деня и безсъние през нощта.

• При пациенти с умерено и тежко заболяване се различават две клинични форми на ХОББ, емфизематозен и бронхитен, въпреки че това разделение е по-скоро условно и на практика се наблюдават по-често смесени варианти с преобладаване на една от формите.

• Когато емфизематозната форма в клиничната картина е доминирана от прогресивна недостиг на въздух по време на тренировка, загуба на телесно тегло. Кашлицата и храчките са незначителни или липсват, хипоксемия, белодробна хипертония и дясна вентрикуларна недостатъчност се развиват в късните стадии. Пациентите от този тип се наричат ​​"розови вдлъбнатини", тъй като при тежък задух няма цианоза.

• При бронхит преобладава продуктивната кашлица, развиват се ранна хипоксия, развиват белодробна хипертония и белодробно сърце. Задухът е относително слаб. Пациентите от този вид се наричат ​​"сини кучета" поради силно изразена цианоза, съчетана с признаци на дясна вентрикуларна недостатъчност, включително оток.

• Подчертайте основните фази на хода на ХОББ: стабилна и обостряне (влошаване на състоянието на пациента, проявяващо се в повишаване на симптомите и функционалните нарушения, настъпващи внезапно или постепенно и траещи най-малко 5 дни).

• Усложнения: остра или хронична дихателна недостатъчност, белодробна хипертония, белодробно сърце, вторична полицитемия, сърдечна недостатъчност, пневмония, спонтанен пневмоторакс, пневмомедиастинум.

НАУЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

ИЗСЛЕДВАНИЯ НА ВЪНШНАТА ФУНКЦИЯ НА ДИХАТА

• Проучването на дихателната функция е най-важният етап в диагностицирането на ХОББ. Необходимо е да се постави диагноза, да се определи тежестта на заболяването, да се избере индивидуална терапия, да се оцени нейната ефективност, да се изясни прогнозата на заболяването и да се извърши изследване на способността за работа.

• Най-важното за диагностициране на спирографските показатели на ХОББ - FEV₁, принудителен жизнен капацитет на белите дробове (FVC) и съотношението FEV₁/ FVC (индикатор Tiffno). Последното при ХОББ, независимо от стадия на заболяването, винаги е под 70%, дори и при запазване на ОФВ₁ над 80% от правилната стойност. Обструкцията се счита за хронична, ако се регистрира най-малко 3 пъти в рамките на една година, въпреки провежданата терапия.

• При първоначалния преглед се провежда тест с бронходилататори, за да се определи максимално възможната стойност на FEV при този пациент.₁ (прогностичен индикатор), както и за изключване на бронхиална астма. В допълнение, големината на FEV₁ в теста с бронходилататори отразява тежестта на заболяването (вж. таблица 21-1). Приложете инхалация β-адреномиметици (салбутамол 400 mcg или фенотерол 400 mcg), m-антихолинергици (ипратропиум бромид 80 mcg), или комбинирани лекарства (фенотерол 50 mcg + ипратропиум бромид 20 mcg). Когато използвате β-адреномиметична реакция, оценена след 20-30 минути след инхалиране, m-антихолинергици и комбинирани лекарства - след 40-45 минути. Тестът се счита за положителен с увеличаване на FEV₁ повече от 15% (или повече от 200 ml), което показва обратимостта на бронхиалната обструкция.

• Измерването на цветовия поток (PSV определение) е най-простият и най-бърз метод за оценка на бронхиалната проходимост, който обаче има ниска чувствителност и специфичност. Пиковата разходомерност може да се използва за оценка на ефективността на терапията, а също и за диференциална диагноза с бронхиална астма [последната се характеризира с висока (повече от 20%) вариабилност на параметрите]. Освен това измерването на пиковия поток се използва като метод за скрининг за идентифициране на риска от развитие на ХОББ и за установяване на отрицателното въздействие на различни замърсители.

Х-лъчи на гърдите

• Първично рентгеново изследване се прави, за да се изключи други заболявания (рак на белия дроб, туберкулоза и др.), Придружени от подобни клинични симптоми с ХОББ. С установена диагноза ХОББ, рентгенография на гръдния кош е необходима в периода на обостряне на заболяването - за да се изключи пневмония, спонтанен пневмоторакс, плеврален излив и др.

КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ НА КЛЕТКИ ЗА ГРЪЦЕ

• КТ позволява да се идентифицира специфичният анатомичен тип емфизем: панацинален, центроацинарен или парасептален, както и да се диагностицира бронхиектазия и ясно да се определи тяхната локализация.

бронхоскопия

• Проучването включва изследване на бронхиалната лигавица, събиране на бронхиално съдържание за по-нататъшни изследвания (микробиологични, цитологични). Ако е необходимо, е възможно биопсия на бронхиална лигавица и бронхоалвеоларен лаваж, последвано от определяне на клетъчния и микробиологичен състав, за да се изясни естеството на възпалението. Бронхоскопия помага при диференциалната диагноза на ХОББ и други заболявания, предимно на рак на бронхите.

Електрокардиография

• ЕКГ позволява да се открият признаци на претоварване или хипертрофия на дясното сърце, нарушения на проводимостта в десния крак на снопа на Хийт (често наблюдаван при ХОББ).

ехокардиография

• EchoCG помага за идентифициране и оценка на признаци на белодробна хипертония, дисфункция на дясната (и, ако има промени, вляво) части на сърцето.

ИЗПИТВАНЕ ЗА ФИЗИЧНО НАТОВАРВАНЕ

• Извършва се в случаите, когато тежестта на диспнеята не съответства на степента на намаляване на константи₁, да следи ефективността на терапията и селекцията на пациенти за рехабилитационни програми. Предпочита се да се извърши етапен тест (тест с 6-минутна разходка).

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

• Анализ на кръвта: ако заболяването се влоши, се открива неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво и увеличаване на СУЕ; с развитието на хипоксемия се развива полицитемичен синдром (увеличаване на броя на червените кръвни клетки, висока концентрация на хемоглобин, нисък СУЕ, увеличаване на хематокрита над 47% при жените и 52% при мъжете).

• Извършва се изследване на газовия състав на артериалната кръв, за да се потвърди наличието на респираторна недостатъчност и да се определи степента му на дишане. Проучването е показано с увеличаване на диспнея, намаляване на стойностите на FEV.₁ по-малко от 50% от дължимата или при наличие на клинични признаци на респираторна или дясна вентрикуларна недостатъчност. Пулсова оксиметрия може да се използва като рутинен алтернативен метод, обаче, когато насищането на артериалната кръв се редуцира с кислород (S_аО₂) по-малко от 94% показва изследването на състава на кръвния газ.

• Електрофорезата на серумните протеини се извършва, когато има съмнение за дефицит. α₁-антитрипсин (позволява откриване на отсъствието на α₁-пик на глобулина).

• Цитологичен анализ на храчки позволява да се получи информация за естеството на възпалителния процес и неговата тежест, за откриване на атипични клетки (диференциална диагноза с рак). Бактериологичното изследване на храчките се извършва в присъствието на продуктивна кашлица, за да се идентифицира патогена и да се оцени неговата чувствителност към антибиотици.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

• Най-често ХОББ трябва да се диференцира от бронхиалната астма. Основният диференциален диагностичен признак е обратимостта на бронхиалната обструкция: при пациенти с ХОББ след приемане на бронходилататор, увеличението на ОФВ₁ е по-малко от 15% (или по-малко от 200 ml) от оригинала, докато при бронхиална астма обикновено надвишава 15% (или 200 ml). Приблизително 10% от пациентите с ХОББ, комбинирани с бронхиална астма. По време на обостряне на ХОББ е необходимо да се диференцират с лява вентрикуларна недостатъчност (белодробен оток), белодробна емболия, обструкция на горните дихателни пътища, пневмоторакс, пневмония.

ЛЕЧЕНИЕ

• Лечението на ХОББ е насочено към предотвратяване на прогресирането на заболяването, повишаване на толерантността към физическо натоварване, подобряване на качеството на живот и намаляване на смъртността.

ОБЩИ СЪБИТИЯ

• Първата и най-важна стъпка в програмата за лечение е спирането на тютюнопушенето. Това е единственият и засега най-ефективен метод за намаляване на риска от развитие и прогресиране на ХОББ. Разработени са специални програми за лечение на тютюневата зависимост. Освен това са необходими превантивни мерки за намаляване на неблагоприятните последици от атмосферните, промишлените и домашните замърсители.

ЛЕЧЕНИЕ ЗА СТАБИЛНА БОЛЕСТ

МЕДИЦИНСКО ЛЕЧЕНИЕ

• Водещо място в комплексната терапия на пациенти с ХОББ е бронходилататор. Показано е, че всички категории бронходилататори увеличават толерантността към упражненията дори при липса на промени в FEV.₁. Предпочитание трябва да се даде на инхалационна терапия. За лека ХОББ се използват късодействащи лекарства, когато е необходимо; с умерен, тежък и изключително тежък курс, е необходимо дългосрочно редовно лечение с бронходилататори (Таблица 21-2). Най-ефективната комбинация от бронходилататори.

Таблица 21-2. Избор на бронходилататорни лекарства в зависимост от тежестта на ХОББ