ASC Doctor - Уебсайт за Пулмология

Белодробни заболявания, симптоми и лечение на дихателните органи.

Причини, симптоми и лечение на плеврален излив и плеврит

Белите дробове са заобиколени от всички страни с плътна съединителна тъкан - плеврата, която предпазва дихателните органи, осигурява тяхното движение и изглаждане по време на вдишване и издишване. Този вид чанта се състои от два листа - външен (париетален) и вътрешен (висцерален). Между тях има малко количество постоянно обновявана стерилна течност, поради което листата на плеврата се плъзгат един спрямо друг.

При някои заболявания на белите дробове и други органи се увеличава обемът на течността в плевралната кухина. Образува се плеврален излив. Ако причината за появата му е възпаление на плеврата, този излив се нарича плеврит. Натрупването на течност в плевралната кухина се случва доста често. Това не е самостоятелно заболяване, а само усложнение от патологичен процес. Следователно плевралният излив и неговият особен случай - плеврит изискват внимателна диагноза.

Форми на плеврит

В такова състояние като плеврит, симптомите се определят от количеството течност в плевралната кухина. Ако е повече от нормално, говорете за ексудативната (ексудативна) форма на заболяването. Обикновено се появява в началото на заболяването. Постепенно течността се абсорбира, на повърхността на листата на плеврата се образуват наслагвания от протеина, участващ в кръвосъсирването - фибрин. Настъпва фибринозен или сух плеврит. При възпаление, изходът може първоначално да е малък.

Съставът на течността може да бъде различен. Определя се чрез плеврална пункция. На тази основа изливането може да бъде:

• серозен (бистра течност);
• серофибринозен (смесен с фибриноген и фибрин);
• гнойни (съдържат възпалителни клетки - левкоцити);
• гнилост (причинен от анаеробна микрофлора, той определя разложената тъкан);
• хеморагичен (смесен с кръв);
• chyle (съдържа мазнини, е свързана с патология на лимфните съдове).

Течността може да се движи свободно в плевралната кухина или да бъде ограничена от сраствания (сраствания) между листата. В последния случай те говорят за сакулиран плеврит.

В зависимост от местоположението на патологичния фокус, има:

• апикален плеврит,
• разположени на ребровата повърхност на белите дробове (costal);
• диафрагмален;
• в областта на медиастинума - областта между двата белия дроб (парамедиастинал);
• смесени форми.

Ефузията може да бъде едностранна или да засяга двата белия дроб.

причини

В такова състояние като плеврит, симптомите не са специфични, т.е. те зависят малко от причината на заболяването. Въпреки това, етиологията до голяма степен определя тактиката на лечение, така че е важно да се определи навреме.

Какво може да причини плеврит или плеврален излив:

• Основната причина за натрупване на течности е белодробната туберкулоза или лимфните възли, разположени в гръдната кухина.
• На второ място е пневмония (пневмония) и нейните усложнения (белодробен абсцес, плеврален емпием).
• Други инфекциозни заболявания на гръдните органи, причинени от бактерии, гъбички, вируси, микоплазма, рикетсия, легионела или хламидия.
• Злокачествени тумори, засягащи самата плевра или други органи: метастази на тумори с различна локализация, плеврален мезотелиом, рак на белия дроб, левкемия, сарком на Капоши, лимфом.
• Заболявания на храносмилателните органи, придружени от тежко възпаление: панкреатит, абсцес на панкреаса, субфренни или интрахепатален абсцес.
• Много заболявания на съединителната тъкан: системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, синдром на Шйогрен, грануломатоза на Вегенер.
• Поражението на плеврата, причинено от употребата на лекарства: амиодарон (cordaron), метронидазол (трихопол), бромокриптин, метотрексат, миноксидил, нитрофурантоин и др.
• Синдромът на Дрезлер е алергично възпаление на перикарда, което може да бъде придружено от плеврит и възниква по време на сърдечен удар, след сърдечна операция или в резултат на нараняване на гръдния кош.
• Тежка бъбречна недостатъчност.

Клинични прояви

Ако пациентът има плеврален излив или плеврит, симптомите на заболяването се причиняват от компресия на белодробната тъкан и дразнене на сетивните нервни окончания (рецептори), разположени в плеврата.

Основното оплакване е болка в гърдите. Той има следните характеристики:

• възниква внезапно;
• по-лошо при кашлица и дълбоко дишане;
• често ограничава движението (пациентът не може да лежи по гръб поради болка);
• остри, пронизващи;
• може да отслабне в позицията на склонност от страна на пациента;
• често придружен от силна суха кашлица.

С натрупването на течност между листата на плеврата те се различават и болката спада. Въпреки това, компресията на белодробната тъкан се увеличава, което води до появата и засилването на задух.

При ексудативния плеврит обикновено се наблюдава треска, със суха телесна температура до 37,5 - 38 градуса. Ако изливът не е възпалителен, телесната температура не се повишава.

При сух плеврит е по-характерен остър стадий. Vypotnoy придружени от постепенно натрупване на течност и по-бавно развитие на симптомите.

Други оплаквания са свързани с основното заболяване, което е причинило натрупването на течност в плевралната кухина.

При преглед на пациента лекарят може да открие следните физични данни:

• принудителна поза, разположена на възпалено място или наклонена в тази посока;
• изоставаща половина на гърдите при дишане;
• честото плитко дишане;
• може да се определи мускулна болезненост на раменните жлези;
• шум на плевралното триене по време на сух плеврит;
• тъп перкусионен звук с ефузивен плеврит
• отслабване на дишането по време на аускултация (слушане) на засегнатата страна.

Възможни усложнения на плеврита:

• сраствания и ограничена подвижност на белия дроб;
• дихателна недостатъчност;
• емпиема на плеврата (гнойно възпаление на плевралната кухина, което изисква интензивно лечение в хирургична болница).

диагностика

В допълнение към клиничния преглед, лекарят предписва допълнителни изследователски методи - лабораторни и инструментални.

Промените в общата кръвна картина са свързани с основното заболяване. Възпалителният характер на плеврита може да доведе до увеличаване на ESR и броя на неутрофилите.

Основата за диагностициране на плеврит - плеврална пункция и изследване на получения ефузия. Някои характеристики на течността, позволяващи да се определи определен вид патология:

• протеин над 30 g / l - възпалителен излив (ексудат);
• съотношението на протеин на плевралната течност / плазмения протеин е повече от 0,5 - ексудат;
• съотношението на LDH (лактат дехидрогеназа) на плевралната течност / LDH на плазмата е повече от 0.6 - ексудат;
• Положителен тест на Ривалт (качествена реакция към протеин) - ексудат;
• еритроцити - възможен е тумор, белодробен инфаркт или травма;
• амилаза - възможно заболяване на щитовидната жлеза, увреждане на хранопровода, понякога е признак на тумор;
• рН под 7.3 - туберкулоза или тумор; по-малко от 7,2 за пневмония, е вероятно да има емпием на плевра.

При съмнителни случаи, когато е невъзможно да се постави диагноза чрез други методи, се използва операция - отваряне на гръдния кош (торакотомия) и вземане на материал директно от засегнатата област на плеврата (отворена биопсия).

Рентгенография на гръдния кош за плеврит

• рентгенография на белите дробове в челни и странични проекции;
• най-добрият вариант е компютърна томография, която позволява да се види детайлно изображение на белите дробове и плеврата, диагностициране на заболяването на ранен етап, предполага злокачествен характер на лезията, наблюдение на плевралната пункция;
• ултразвукът помага за точно определяне на обема на акумулираната течност и определя най-добрата точка за пункция;
• торакоскопия - изследване на плевралната кухина с видео ендоскоп чрез малка пункция в гръдната стена, което ви позволява да инспектирате плевралните листове и да вземете биопсия от засегнатата област.

На пациента се възлага ЕКГ за изключване на миокарден инфаркт. Изследването на дихателната функция се извършва за изясняване на тежестта на респираторните нарушения. При голям ексудат VC и FVC понижение, FEV1 индикаторът остава нормален (рестриктивен тип нарушения).

лечение

Лечението на плеврита зависи главно от неговата причина. Така че, с туберкулозна етиология, е необходимо да се предписват антимикробни агенти; за тумор, подходяща химиотерапия или радиация и т.н.

Ако пациентът има сух плеврит, симптомите могат да бъдат облекчени чрез превързване на гръдния кош с еластична превръзка. От болезнената страна можете да прикачите малка подложка, за да стиснете раздразнената плевра и да ги обездвижвате. За да се избегне компресия на тъканта, е необходимо да се превърже гръдния кош два пъти на ден.

Течността в плевралната кухина, особено когато е голяма, се отстранява с плеврална пункция. След вземане на пробата за анализ, останалата течност постепенно се отстранява, като се използва вакуумна пластмасова торбичка с клапан и спринцовка. Евакуацията на ефузията трябва да се извършва бавно, за да не се предизвика рязко намаляване на налягането.

Когато възпалителният характер на плеврита е предписан антибиотици. Тъй като резултатът от плевралната пункция, която позволява да се определи чувствителността на причинителя към антимикробни агенти, е готов само след няколко дни, терапията започва емпирично, т.е. въз основа на статистически и медицински данни за най-вероятната чувствителност.

Основните групи антибиотици:

• защитени пеницилини (amoxiclav);
• цефалоспорини II - III поколения (цефтриаксон);
• респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При бъбречна, сърдечна недостатъчност или цироза на черния дроб се използват диуретици (урегит или фуроземид) за намаляване на ефузията, често в комбинация с калий-съхраняващи диуретици (спиронолактон).

Предписани са противовъзпалителни лекарства (НСПВС или кратки курсове на глюкокортикоиди) и подтискащи кашлицата на централно действие (Libexin).

Когато сух плеврит в началото на заболяването, можете да използвате алкохол компреси на засегнатата област, както и електрофореза с калциев хлорид. Физиотерапия с ексудативен плеврит може да бъде предписана с резорбция на течности - парафинови бани, калциев хлорид електрофореза, обработка с магнитно поле. След това се предписва масаж на гръдния кош.

Препоръчва се санаторно-курортно лечение (Краснодарски регион, Крим, крайбрежието на Азовско море).

Фрагмент от популярната програма за плеврит:

Лечение на плеврален излив и други заболявания на плевралната кухина

Плевралната кухина е тясно пространство между двата листа на плеврата около белите дробове: париетални и висцерални. Тази анатомична характеристика е необходима за осъществяване на процеса на дишане. Обикновено течността в плевралната кухина се намира в незначително количество и играе ролята на лубрикант, за да улесни плърата при дишане. Въпреки това, при патологични промени, течното съдържание може да се натрупа и да попречи на нормалното функциониране на дихателната функция.

Анатомия на плевралната кухина

Плевралната кухина е представена от тесен процеп в две асиметрични торби, обграждащи всеки бял дроб. Тези торбички са изолирани един от друг и не комуникират помежду си. Те се състоят от гладка серозна тъкан и са комбинация от два листа: вътрешен (висцерален) и външен (париетален).

Пареята на плеврата образува кухината на гръдния кош и външните части на медиастинума. Висцералната плевра покрива напълно всеки бял дроб. Корените на вътрешния лист на белите дробове преминават във външния. Белодробният скелет и лигавицата на белите дробове се формират от съединителната тъкан на висцералната плевра. Страничната (реберна) плевра под плавно преминава в диафрагмата. Местата на прехода се наричат ​​плеврални синуси. В повечето случаи натрупването на течност в плевралната кухина се наблюдава в ниско разположените синуси.

Негативното налягане, създадено в плевралната кухина, позволява на белите дробове да функционират, като осигуряват тяхното положение в гърдите и нормална работа по време на вдишване и издишване. Ако настъпи нараняване на гръдния кош и се докосне плевралната цепка, налягането вътре и отвън се изравнява, нарушавайки функционирането на белите дробове.

Плевралната течност е представена от серозно съдържание, произвеждано от плеврата, и обикновено нейният обем в кухината е не повече от няколко милилитра.

Течното съдържание на плевралната кухина се актуализира чрез продуцирането му от капилярите на междуребрените артерии и се отстранява чрез лимфната система чрез реабсорбция. Тъй като плевралните торбички на всеки бял дроб са изолирани един от друг, когато излишната течност се натрупва в една от кухините, тя не се влива в следващата.

Възможни заболявания

Повечето от патологичните състояния са възпалителни и невъзпалителни по природа и са представени от натрупването на различни видове течности. Сред съдържанието, което може да се натрупа в тази кухина, има:

1. Кръв. Образува се в резултат на нараняване на гръдния кош, по-специално на съдовете на мембраните на плеврата. В присъствието на кръв в плевралната кухина е обичайно да се говори за хемоторакс. Това състояние често е резултат от операция в гръдната кост.
2. Chylus в случаи на хилоторакс. Khilus е млечно-бяла лимфа с високо съдържание на липиди. Chylothorax се случва в случай на затворена травма на гърдите като усложнение след операция, в резултат на туберкулоза и онкологични процеси в белите дробове. Често хилотораксът е причината за възникване на плеврално огнище при новородени.
3. Трансудат. Невъзпалителна оточна течност, образувана в резултат на нарушения в кръвообращението или лимфна циркулация (в случай на нараняване, например изгаряния или загуба на кръв, нефротичен синдром). Хидротораксът се характеризира с наличието на транссудат и е резултат от сърдечна недостатъчност, медиастинални тумори, чернодробна цироза и др.
4. Ексудат. Възпалителна течност, образувана от малки кръвоносни съдове при възпалителни заболявания на белите дробове.
5. Претоварен гной, който се образува при възпаление на самата плевра (гнойни плеврити, емпием). Образува се в резултат на възпалителни процеси в белите дробове на остри и хронични форми, туморни и инфекциозни процеси, както и вследствие на нараняване на гръдната кост. Изисква спешно лечение.

Ако откриете патологични промени в гръдния кош или при наличие на характерни симптоми (нарушение на дишането, болка, кашлица, нощни изпотявания, сини пръсти и др.), Е необходима спешна хоспитализация. За да се определи естеството на натрупания флуид, се провеждат пункция и рентгеново изследване, за да се идентифицира локализацията и предписаното лечение.

Причините за плевралната течност с различна етиология могат да бъдат следните:

• наранявания на гръдната кост;
• възпалителни заболявания (плеврит и др.);
• онкология (в този случай, при провеждане на микроскопско изследване на взетия материал, намират се крикоидни клетки, потвърждаващи диагнозата);
• сърдечна недостатъчност.

Плеврален излив

Плеврален излив е сбор от течно съдържание на патологична етиология в плевралната кухина. Това условие изисква незабавна намеса, тъй като е пряка заплаха за живота и здравето на хората.

Плевралният излив най-често се диагностицира при пациенти с нарушена белодробна функция, при повече от половината от случаите на възпалителни заболявания на белодробната кухина при 50% от пациентите със сърдечна недостатъчност и при около една трета от пациентите с HIV.

И ексудатите, и ексудатите могат да предизвикат излив. Последното се формира в резултат на възпалителни заболявания, онкологични процеси, вирусни и инфекциозни лезии на белите дробове. В случай на откриване на гнойно съдържание е обичайно да се говори за гноен плеврит или емпием. Подобна патология се наблюдава при всички възрастови групи и дори по време на развитието на плода. При плода плевралната ефузия може да бъде предизвикана от оток на имунен или неимунен тип, хромозомни аномалии и вътрематочни инфекции. Диагностицирани в II и III триместра чрез ултразвук.

Симптоми на наличие на патологично състояние като плеврален излив:

• задух;
• болезненост в гръдната област;
• кашлица;
• отслабване на гласовия тремор;
• слаб дишащ шум и т.н.

Ако тези признаци се открият по време на първоначалния преглед, се назначават допълнителни изследвания, по-специално рентгенови и клетъчни анализи на плевралната течност, определящи нейната същност и състав. Ако въз основа на резултатите от теста е възможно да се определи, че флуидът в кухината не е нищо друго освен ексудат, тогава се провеждат допълнителни изследвания и възпалителните процеси се арестуват.

Методи за лечение

Ако плевралният излив има латентна форма и е безсимптомна, в повечето случаи лечението не се изисква и проблемът се решава сам. При симптоматични състояния от този вид плевралната кухина претърпява процес на евакуиране на течното съдържание. Важно е да се отстранят не повече от 1500 ml (1.5 l) течност. Ако ексудатът се отстранява изцяло като еднократна сума, вероятността за развитие на белодробен оток или колапс е висока.

Ексудати в плевралната кухина с хроничен характер с чести рецидиви се лекуват чрез периодично евакуация или чрез поставяне на дренаж в кухината, така че ексудатът или другото съдържание да се извличат в специален контейнер. Възпалението на белите дробове и туморите от злокачествен характер, провокиращи изливи, изискват специализирано индивидуално лечение.

Медикаментозно лечение на заболявания, свързани с натрупването на течност в плеврата, се извършва с ранно откриване на патологии и много ефективно в ранните стадии на заболяването. Използват се антибиотици и комбинирана терапия с широкоспектърни лекарства.

В напреднали случаи или при неефективност на терапията може да се вземе решение за хирургична интервенция. В този случай, плевралната кухина и гръдната кост се почистват от течността чрез оперативен метод. Понастоящем този метод се счита за най-ефективен, но има редица усложнения, включително и смърт.

Хирургичната интервенция е крайна мярка за освобождаване на пациента от синдром на плеврален излив и има редица ограничения: възраст до 12 години, както и възраст след 55 години, бременност и кърмене, общо изтощение на организма. В горните случаи операцията се извършва с пряка заплаха за живота и с невъзможност за алтернативно лечение.

Течност в десния плеврален синус

Най-важните и универсални за обвити и свободни изливи са два фактора, които до голяма степен определят техния ехо модел - обема и етиологията на съдържанието на плевралната кухина. Обемът определя пространствената конфигурация на ефузията, т.е. неговата форма и отчасти разпространението му, етиологията, ехоструктурата и ехогенността на плевралното съдържание, както и състоянието на листата на плеврата. В тази връзка, изследването на ехографския модел на ултразвук трябва да се извърши в две основни области - оценка на обема и оценка на ехоструктурата.

Съществуват различни начини за изчисляване на обема на ефузията, сред които най-често срещаната формула, предложена от G. Mathis (1996), е: Обем (в ml) = (h + b) x 70, където h е максималният размер на краниокаудалния излив по гръдната стена (виж ); L - базално периферно разстояние от диафрагмата до долния край на белия дроб (cm); 70 е емпирично получен коефициент.

За да определим обема на ефузията, не използваме математически изчисления, а последователността на промените в ехото на ефузията, която сме разработили, в зависимост от обема, при условие, че течността се разпределя свободно в плевралната кухина.

Всички варианти на echopictures са получени чрез надлъжно или напречно сканиране на преобладаващо задните и постолатерални участъци на плевралната кухина в точката на максимално натрупване на съдържанието. Данните за обема на флуида са приблизителни, но доста точни и се получават в резултат на многократно сравнение на ехото на излива с данните от плевралните пункции. При оценката на обема на ефузията е задължително да се разгледат ехогенните компоненти под формата на фибринови влакна и особено на прегради, тъй като в допълнение към заемания обем те могат да ограничат свободното движение на течности и да предотвратят евакуацията му по време на пункция. Особено внимание трябва да се обърне на пълните дялове, разделящи ефузията на отделни, вероятно несъобщаващи камери, и наличието на ехогенна фибринова мрежа.
При ехография се определя минималното количество свободна течност в задния реберно-диафрагмен плеврален синус, започвайки с обем от около 5 ml.

С надлъжното сканиране от междуребреното пространство над проекцията на синусовия излив има формата на тесен, неехоичен триъгълник или щипка, удължен във вертикална посока с отгоре надолу. С увеличаването на течността, площта на беззвучното пространство се увеличава, но клиновидната или заострена триъгълна форма остава. Разположена е повърхностно, непосредствено зад меките тъкани на гръдната стена и е ограничена отвън от гръдната стена, отдолу и отвътре - от ехогенната линия на диафрагмата.

Когато се използва високочестотен сензор, листата на парайета и диафрагмата на теменната плевра са подредени, облицовани са синусите и ограничават аехогенното съдържание в него. При преместване на сензора от задния синус по протежение на страничната повърхност на гръдния кош към предната му част, зоната на ефузията намалява, което се дължи на по-малката анатомична дълбочина на синуса отпред.

При нормална дихателна подвижност на долния край на белия дроб, при вдишване, стенната хиперехоична линия прониква доста дълбоко в синуса. Реверберациите зад него обикновено се припокриват с горната граница на флуида, така че за адекватна визуализация на минималния излив и правилна оценка на обема, сканирането трябва да се извърши в дълбока експираторна фаза с лек краниален наклон на сензора. Над синуса, хиперэхогенната повърхност на белия дроб се плъзга близо до гръдната стена по време на дишането, докато в самия синус тя може да бъде частично отделена от нея чрез тесен слой беззвучен флуид.

Получените плеврални сраствания често водят до ограничаване на дихателните екскурзии на белия дроб, което се ехографски проявява чрез намаляване на дихателната подвижност на долния край на белия дроб и намаляване на дълбочината на проникването му в синуса по време на вдишване и често при пълна липса.

С ясно изразени плевро-диафрагмални сраствания, хиперехоичната париетална линия се отклонява от гръдната стена навътре, долният му край се изтегля по-близо до диафрагмата или се доближава до нея. При вдъхновение тя се измества леко и остава извън синуса. В такива случаи акумулираната течност извън синуса се простира главно по гръдната стена, в по-малка степен проникваща под белия дроб. С увеличаване на обема на ефузията, тя ще има формата на латинска буква V, чиито страни съответстват на околостенното и суб-белодробно разпределение на течността.

При пълното облитрация на плевралния синус течността не може да проникне в нея, следователно плевралната кухина в каудалната посока не завършва с клиновидното си пиково пространство, а с закръглено дъгообразно сгъстяване с адхезивни фибринови маси над синусовата диафрагма.
Ефузията не излиза извън синуса, докато обемът не надвиши около 20-30 ml.

Общият обем на течността зависи до голяма степен от конституцията на пациента, от наличието на плеврални сраствания и от анатомичната структура на синуса. В астените синусите са по-тесни и по-дълбоки, приспособяват по-голямо количество течност, при хиперстения те са по-гладки, а течността от тях преминава по-рано в подпулмоналното пространство. Възможен е анатомично дълбок синусов вариант със значително каудално разпределение. В този случай трябва да го следвате до пълната дълбочина. Плевралните сраствания, напротив, значително намаляват цената на снобния синус, до пълното й заличаване. В такива случаи, течността първоначално се натрупва не в синуса, а в субполумонално и по протежение на стената, а ефузията придобива приблизително овална форма, както в случая на масивно натрупване.

Ултразвукова картина на свободния плеврален излив

В клиничната практика обикновено се използват рентгенови техники за идентифициране на плевралната течност, когато се определя потъмняването на белодробните полета с наклонена възходяща граница под формата на линия Дамозо и с малко количество плеврална течност, заглажда се ребра-диафрагмен синус. Въпреки това, използването на тези техники е свързано с голямо натоварване на радиацията върху пациентите и персонала. Освен това, възможностите на радиологичния метод понякога са ограничени. На първо място, това се отнася до местоположението на течността в труднодостъпните области на гръдния кош (в синусите, зад куполите на диафрагмата, сянката на сърцето и органите на медиастинума, в купола на плевралната кухина). Ултразвукът има високо информационно съдържание при определяне структурата на патологичния обект, образуващ сянка (течен, тъкан, смесен), неговото разпространение и отношение към околните органи и тъкани. Използването на традиционно рентгеново изследване и КТ за откриване на малки плеврални изливи (по-малко от 100-150 ml) е непрактично. При голямо количество излив (250–300 ml или повече), рентгенологичните и ултразвукови данни по правило съвпадат. В случаите на малък излив, ехографията е по-информативна от рентгеновия метод и позволява откриване на най-малкото количество течност (около 5 ml). Чувствителността и специфичността на ултразвука при откриване на плеврален излив е близо 100%, което дава основание да се препоръча този метод като скрининг в ежедневната клинична практика. При междинно плеврален плеврит, поради техния скрининг с въздушна тъкан на белия дроб, ултразвукът не е достатъчно чувствителен и методът на избор при диагнозата остава рентгеново изследване.

Разпространението на плеврита може да бъде свободно и сумирано. Натрупаните в зависимост от топографията в гръдната кухина топология се разделят на: апикална (апикална), париетална (паракостална), реберно-диафрагмална, диафрагмална (базална), междинна, медиастинална (фиг. 17).

Фиг. 17. Видове сакулиран плеврит: 1 - реберна и диафрагмална, 2 - диафрагмална (базална), 3 - париетална (паракостална), 4 - междинна, 5 - апикална (апикална), 6 - медиастинална (горна и долна)

Най-често срещаните ребра-диафрагмални, паракостални и междулопарни плеврити, по-рядко - апикални и парамедиастични. Opuschivanie, свързани с наличието на плътни влакнести структури, които ограничават течността в определена област. Ексудатът най-често има тенденция да потъва.

Проучване за идентифициране на плевралния излив започва с надлъжно сканиране на скапуларната линия от междуребреното пространство над проекцията на реберния диафрагмен синус, като последователно премества сензора странично, за да инспектира страничните части на плевралната кухина. Прегледът завършва с визуализация на предния синус по средата на ключичните и парастерналните линии. По-добре е да започнете изследването от долните части на плевралната кухина, където течността се натрупва по-често. Придвижвайки сензора по междуребреното пространство отдолу нагоре, се провежда серия от сканирания, за да се получи информация за разпространението на ефузията и неговата ехо структура. След като прегледате едната страна на гърдите, отидете на изучаването на обратното.

Свободният плеврален излив образува ехо-негативна зона и се проследява под формата на беззвучни триъгълни ленти с различни размери и дължини с остри ъгли на образуване на ръбове между долната повърхност на белите дробове и диафрагмата. Ширината на тези безгласни зони показва количеството течност в плевралната кухина.

Ехографската картина на свободния плеврален излив се определя предимно от обема на течността, съдържаща се в плевралната кухина. Ако няма плеврални сраствания, то се натрупва първо в задния реберно-диафрагмен синус и се получава чрез ултразвуково изображение от обем от 3-5 ml (фиг. 18).

Ефузията не излиза извън синуса, докато обемът не надвиши около 20-30 ml. При надлъжно сканиране на междуребреното пространство, малък обем на ефузията (до 30 ml), който не се простира отвъд задните странични деления на реберно-диафрагмалния плеврален синус, има формата на клинообразно или триъгълно неехогенно пространство с връх надолу (фиг. 19).

Фиг. 18. Минимално количество свободна течност
в плевралния синус (стрелка)

Той е разположен непосредствено зад меките тъкани на гръдната стена и е ограничен от външната страна на гръдната стена и по-долу от ехогенната линия на диафрагмата. Горната граница на течността е блокирана от реверберации от типа на „кометата опашка“, идващи от въздушната тъкан на белия дроб.

Фиг. 19. Малко количество свободна течност (стрелка).
Надлъжно сканиране на лопатката

При напречно сканиране, течността е локуси във формата на прорязващо се анаехогенно пространство, по нежна дъга, която обикаля диафрагмата и я отделя от гръдната стена (фиг. 20).

Фиг. 20. Незначително количество свободна течност.

С натрупването на флуид се увеличава площта на беззвучното пространство, но клиновидната или заострена триъгълна форма остава. Общият обем на течността зависи до голяма степен от конституцията на пациента, от наличието на плеврални сраствания и от анатомичната структура на синуса. В астените синусите са по-тесни и по-дълбоки, приспособяват по-голямо количество течност, при хиперстения те са по-гладки, а течността от тях преминава по-рано в подпулмоналното пространство.

При нормална дихателна подвижност на долния край на белия дроб, при вдишване, стенната хиперехоична линия прониква доста дълбоко в синуса. Реверберациите зад него обикновено се припокриват с горната граница на флуида, така че за адекватна визуализация на минималния излив и правилна оценка на обема, сканирането трябва да се извърши в дълбока експираторна фаза с лек краниален наклон на сензора.

Изливът от около 100 ml заема напълно реберно-диафрагмен синус и в задните области се простира извън неговите граници, като се простира главно подпулмонална и леко нагоре по гръдната стена (фиг. 21). Ехографски в надлъжен разрез, това се проявява с увеличаване на площта на беззвуковото триъгълно пространство на синуса и промяна на формата му поради разширяването на основата, която първа клиновидна се разпространява в дълбините на плевралната кухина и, в по-малка степен, в стените.

Първоначално най-голямо количество течност се съдържа в синуса. При по-нататъшно натрупване на течност се получава разпределението му от синуса главно в базалната посока между белия дроб и диафрагмата. Основният обем на ефузията вече не е в самия синус, а в субпулмонален, а при по-нататъшно натрупване течността се разпространява по-дълбоко и по-дълбоко под белия дроб. В същото време паракосталната дължина на ефузията по протежение на гръдната стена е малка, а с увеличаване на обема, тя се увеличава много по-бавно от суб-пулмоналната.

При отсъствие на сраствания, ефузията придобива характерната форма на асиметричен полумесец, изпъкнала към базалната повърхност на белия дроб и вдлъбната за сметка на диафрагмата. Краищата му са крайни точки на разпространение на флуиди в синуса и субполумона. Горната, най-изпъкнала част на този полумесец, съответстваща на краниалната граница на флуида, може да се припокрива с реверберации от изместването на инхалацията на въздушната белодробна тъкан в близост до гръдната стена. повърхността на белия дроб от гръдната стена.

Фиг. 21. Надлъжни межрастови сканирания. Fluid има формата
безизразен клин с връх, насочен надолу

Увеличението на обема на ефузията до 200-300 ml се ехографски се проявява чрез увеличаване на площта на неехогенното триъгълно пространство и промяна на формата му поради разширяването на основата. При значително разпространение на флуид в подпулмоналната и близката до стената посока, ефузията придобива приблизително V-образен вид (фиг. 22).

Външната страна на буквата V съответства на разпределението на стената. Отвън тя е ограничена от гръдната стена, вътре - крайбрежната повърхност на белия дроб. Вътрешната страна на буквата V съответства на супулмонален излив. Отдолу тя е ограничена от диафрагмата, отгоре - базалната повърхност на белия дроб.

Фиг. 22. Умерено количество течност в плевралната кухина. Надлъжно междуребрено и коремно сканиране.
Изливът има V-образен вид.

При обем на ефузията над 300 ml, в базалните области на плевралната кухина се наблюдава единичен безглушен субпулмонален слой. В надлъжното сечение тя има външен вид на безгласно пространство, което разделя диафрагмата от базалната повърхност на белия дроб. Най-голямата дебелина на ефузията е в областта на синусите, а най-малката - над купола на диафрагмата. Последващото натрупване на течност е съпроводено с увеличаване на дебелината на ефузията в суб-пулмоналното пространство и изглаждане на разликата в дебелината между централната и периферната област. На този етап пространството на плевралния синус не се диференцира от останалата част на плевралната кухина и е неговото пряко продължение с остър край в каудалната посока. Освен това, увеличаването на обема на ефузията се дължи на разпространението на флуида по протежение на гръдната стена.

Започвайки с обем от 500 ml, се появява маргинална компресионна ателектаза на белодробната тъкан. Голямо количество течност в плевралната кухина изстисква долните части на белия дроб, предотвратявайки нормалните му дихателни екскурзии. Регионална компресионна ателектаза белите дробове имат формата на клинообразна или триъгълна хомогенна област със средна ехогенност с ясни равномерни контури, като основата е обърната към въздушната белодробна тъкан и не е ясно отделена от нея чрез множество хиперехоични линейни сегменти с последващи кометни опашки (фиг. 23). Плевралното съдържание обгражда изцедената безвъздушна зона от всички страни, с изключение на преходната зона във въздушните части на белия дроб.

Фиг. 23. Компресионна ателектаза на долния бял дроб.
Надлъжно сканиране на лопатката

Обемът на анестезирания участък зависи от обема на плевралния излив, той може да улови долния край на белия дроб (маргинален), лобчето (частично) или целия белодробен с масов излив (общо). Визуализацията на ателектазата при компресия на белите дробове е възможна само при ултразвуково сканиране, тъй като радиологично сянката на безвъздушната зона не се определя на фона на много по-интензивна течна течност в плевралната кухина (фиг. 24).

Фиг. 24. Значително количество течност. Компресионна ателектаза
долните части на десния бял дроб. Когато R-изследва сянката на безвъздушно
парцелът не е определен

Възникването на регионална ателектаза може да бъде с малък обем плеврално съдържание (до 200 ml), което не е свързано с компресия на белия дроб, а с други причини, на първо място, с невъзможност за пълни дихателни екскурзии на белия дроб поради болка. Подобна картина може да се наблюдава и в посттравматичния ексудативен плеврит на фона на счупени ребра, когато поради болка пациентът спести пострадалата страна и не вдишва дълбоко. В същото време той развива ехографски типичен компресионен ателектаз с обем на ефузията до 100 ml.

Увеличаването на обема на ефузията над 1 л се дължи на по-изразено разпространение на течност по протежение на гръдната стена. Течността напълно запълва долния етаж на плевралната кухина, изправяйки синусите. Паракардиалното и парамедиастиналното пространство става налично в предната и задната медиастинума (фиг. 25). Всички отдели на плевралната кухина и плевралните листа трябва внимателно да бъдат изследвани, за да се изключат фокалните лезии, като се обърне специално внимание на предните плеврални синуси и медиастиналната плевра, особено по контурите на сърцето, тъй като тези секции са предпочитаната локализация на метастазите по плеврата.

Фиг. 25. Значително количество течност в лявата плеврална кухина.
И - парастернално сканиране. Б - сканиране по скапуларната линия. Компресионна ателектаза

Ултрасонографията след евакуацията на течността е неинформативна, тъй като изброените участъци от плевралната кухина отново стават недостъпни за изобразяване поради припокриване на ефирна белодробна тъкан.

При масивни изливи с обем повече от 1,5 литра, неехогенното пространство заема значителна част от плевралната кухина, което води до фракционна ателектаза на компресия и с обем над 2,5 литра, целият бял дроб (фиг. 26). Медиастинумът се избута в здравословен начин.

Фиг. 26. Сгънат ляв бял дроб с масивна лява страна
хидроторакс (стрелка)

В някои случаи при извършване на ултразвук, заедно с плевралния излив, е възможно да се визуализира течност в перикардната кухина и в коремната кухина (фиг. 27).

Фиг. 27. Течност в плевралната и коремната кухина.
Сканиране на корема

При наличието на плеврални сраствания (акостиране) ясно се визуализират линейни структури с висока ехогенност (фиг. 28).

Фиг. 28. Плеврални сраствания между базалната повърхност на белия дроб.
и париетална плевра

В някои случаи, срастванията не се припокриват с цялата плеврална кухина, но, така да се каже, висят надолу в лумена му, измествайки се във времето с дишането. Те са фибринови нишки, които са по-характерни за ексудати с високо съдържание на протеин.

Суми плеврит

Мършавият плеврит е локализирано натрупване на възпалителна течност в едно от отделенията на плевралната кухина, ограничено от плеврални сраствания. Сред съкратените плеврити има париетална (паракостална), диафрагмална (базална), апикална (апикална), както и парамедиастинална и междинна. Ехографско изследване на последните две форми в случай на запазена пневмонизация на белия дроб не е информативно, тъй като те не влизат в контакт с гръдната стена и се скринират от въздушна белодробна тъкан. Локализирането на изчезналия ефузия се индикира на базата на неговата проекция върху съответната повърхност на гръдната стена по стандартните анатомични и топографски линии и междуребрените пространства.

Най-често енцистираният излив се намира паракостно (париетално) по задната или страничната повърхност на гърдите. В повечето случаи сакулираните изливи в надлъжния им разрез имат формата на елипса или лещата (фиг. 29). В същото време, безгласният излив изтласква обратно в дълбините на гръдната кухина по хиперехоичната стена, която не се измества по ръба на ефузията по време на дишането. При рентгенография, тази париетална сянка може да причини диагностични затруднения и може неправилно да се счита за образуването на плеврата или гръдния кош. Ултразвукът прави лесно различаването на течната структура на образование от твърдото.

Фиг. 29. Паракостален класиран плеврит

По-рядко, апикална и диафрагмална лента (фиг. 30).

Фиг. 30. Обобщен излив в купола на дясната плеврална кухина

Правилната геометрична форма на затворения плеврит позволява да се оцени обемът му с достатъчна точност, като се използват програмите, вградени в скенера.

Изключително рядко е транссудатът да бъде подложен на объркване. Най-често, ocumkovanie се случва, когато възпалителната природа на излив, плеврален емпием. Сквалифицираният възпалителен плеврит се характеризира с наличието на ехогенни влакна, суспензия и удебеляване на плеврата в структурата (фиг. 31).

Фиг. 31. Обобщен ексудативен излив с хетерогенно съдържание.

Резултатите от ензифицирания плеврит са различни. Може да настъпи пълна резорбция или локализираната област на удебеляване на плеврата може да остане на мястото на плеврита.

Плевралната кухина и течност в нея: причини, симптоми, лечение на патология

За да разберете как да лекувате течността в плевралната кухина, първо трябва да разберете какво е плеврата, как се намира тя и за какво е опасно патологичното състояние.

Какво е плевралната кухина

В човешкото тяло всички органи се намират отделно: необходимо е те да не пречат на работата на другия и в случай на заболяване инфекцията да не се предава твърде бързо.

Така плеврата отделя белите дробове от сърцето и коремната кухина. Когато я гледа от страна, тя най-вече изглежда като две големи торби, свързани заедно. Всеки от тях се намира светлина: съответно ляво и дясно. Плеврата има два слоя:

• външен - в непосредствена близост до гърдите отвътре, отговорен за осигуряване на цялата система;
• вътрешният е много по-тънък от външния, проникнат от капиляри и се прилепва към стената на белия дроб.

Когато белите дробове се движат вдишване и издишване, вътрешният слой се движи заедно с него, докато външният остава почти неподвижен. Така че триенето, което възниква в процеса, не води до дразнене, тънкото пространство между слоевете се пълни с плеврална течност.

Течност в плевралната кухина - абсолютната норма, ако не е повече от две чаени лъжички. Той действа като лубрикант и е необходим, така че слоевете на плеврата да се плъзгат един по друг, вместо да се трият. Въпреки това, ако се натрупват прекалено много, проблемите започват.

За да разберете защо се случва натрупване на течност, вие също трябва да разберете какво се случва с нея в белите дробове. Процесът е последователен:

• капилярите и специалните жлези на външния слой го произвеждат;
• тя измива белите дробове и от време на време се изсмуква от лимфната система - която флиртува всичко, което е излишно и течността се връща отново в плевралната кухина.

Процесът е постоянен: благодарение на засмукването нищо не се натрупва.

Но ако процесът се загуби или не само естественият излив започва да тече в плеврата, се появяват неприятни симптоми и се изисква намесата на лекаря.

Какви течности може да са в него

Различни флуиди могат да се натрупват в плевралната кухина и всеки един не само има свои собствени причини, но и свои собствени симптоми.

трансудат

Това е името на жълтеникава течност без мирис, която запълва плевралната кухина при липса на възпалителен процес. Всъщност това е естествен излив, който по някаква причина не може да бъде отстранен от плевралната кухина. Това се случва:

• ако секрецията се увеличи и лимфната система се провали;
• ако процесът на засмукване е по-бавен от нормалното или спира.

Също така, плевралната кухина е изпълнена с транссудат, ако пациентът има:

• Сърдечна недостатъчност. Кръвообръщението е нарушено, в резултат на това кръвното налягане се повишава, кръвта започва да се застоява. Капилярите започват да отделят повече течност и до известна степен лимфната система вече не се справя.
• Бъбречна недостатъчност. В медицината съществува концепцията за "онкотично налягане". Той е отговорен за гарантиране, че телесните течности не влизат в кръвоносните съдове. Ако тя намалява поради бъбречна недостатъчност, течността, екскретирана от капилярите, се връща към тях и процесът се нарушава.
• Перитонеална диализа. В резултат на тази диагноза налягането в коремната кухина се увеличава, а течностите, които трябва да се намират в нея, се изтласкват през диафрагмата в плевралната кухина и я заливат.
• Тумори. Както доброкачествените, така и злокачествените тумори могат да нарушат нормалните процеси на организма. Секрецията и абсорбцията на течност в плевралната кухина е една от тях.

Обемът на ефузията може да достигне до няколко литра - особено ако не обръщате внимание на симптомите:

• Недостиг на въздух - възниква като отговор на факта, че транссудатът оказва натиск върху белия дроб и по този начин намалява неговия обем. Кислородът навлиза в тялото по-малко, когато се опитате да се включите във физическа активност, пациентът започва да се задушава.
• Болки в гърдите. Външният слой на плеврата има болкови рецептори, така че при натиск върху него той реагира с болка.
• Суха кашлица. Дълго без храчка. Той се появява и като отговор на компресията на белия дроб.

Той ще забележи, че трансудатът се натрупва около белия дроб в два случая: или пациентът идва при лекар за преглед и открива, или има толкова много натрупване в плевралната кухина, че симптомите стават твърде очевидни.

Но колкото по-скоро се постави диагнозата, толкова по-лесно ще бъде да се премахне натрупването на оточна течност в плевралната кухина. Затова е толкова важно да бъдете проверени от лекар навреме.

екскудация

Това е името на течността, която се появява в организма поради възпаление и има няколко вида:

• Серозен ексудат. Прозрачен, без мирис. Освобождава се, ако самата възпалена плевра е причинена от вируси, алергени или изгаряне. Такъв ексудат се разпределя например при плеврит.
• Фиброзни. По-плътен вариант, нещо средно между ексудат и транссудат. Той се освобождава по време на туберкулоза, с тумори, с емпиема, поради факта, че налягането в плевралната кухина пада. Секрецията се ускорява, течността изпълва белите дробове, възпалява се. Той има способността да оставя белези и язви върху раклата на плеврата, да яде в нея.
• Гноен. Вискозна, зеленикава или жълтеникава течност с неприятна миризма. Среща се, ако бактерии и гъбички влязат в плевралната кухина. Клетките на имунната система, левкоцитите, бързат да предпазват тялото и, умирайки, започват да гният, което е причината прост транссудат и да стане гноен ексудат.
• Хеморагичната. Най-редък вариант, който се среща при туберкулозен плеврит е, че в процеса на заболяването стените на плеврата се разрушават, в резултат на което кръвта се трансдуцира и се променя в състава. Течността е червеникава, непрозрачна.

Каквото и ексудат може да запълни белите дробове, то винаги е съпроводено с възпалителен процес, а с него и симптомите, характерни за възпалението:

• треска, а с нея и слабост, болка в мускулите и ставите;
• липса на апетит и неврологични симптоми като безсъние;
• главоболие, което се облекчава от болкоуспокояващи;
• хриптене, мокра кашлица с отделяне на храчки;
• задух, когато се опитвате активно да се движите - в края на краищата, ексудатът притиска белия дроб;
• болки в гърдите от засегнатите бели дробове се появяват както в отговор на натиск, така и като отговор на възпаление.

Когато натрупаната плеврална течност е резултат от възпалителен процес, пациентът се чувства много по-зле, отколкото с невъзпалителни патологии и бързо се обръща към лекар.

Кръв и лимфа

Натрупването на кръв в плевралната кухина се среща най-често при увреждания, когато съдовете в гръдния кош са повредени. Кръвта започва да се влива в плеврата, натрупва се в нея и започва да оказва натиск върху белия дроб, което води до появата на симптоми:

• за пациента е трудно да диша - белите дробове са компресирани и не могат да бъдат напукани до края;
• пациентът се чувства слаб, кожата става синкава, замаяна, суха в гърлото, звъни в ушите и може да припадне - това са класическите симптоми на анемия и намаляване на налягането, които са неизбежни при загуба на кръв;
• пациентът започва да бие сърцето по-бързо - това се дължи на факта, че сърдечно-съдовата система, въпреки всичко, се опитва да поддържа съдържанието на кислород в кръвта и налягането на нормално ниво.

Състоянието се развива бързо, придружено от болка. Ако човек не бъде отнесен навреме към лекар, той може да загуби съзнание и дори да умре от загуба на кръв.

Натрупването на лимфа в плеврата е по-бавно и може да продължи до няколко години. Среща се, когато по време на операцията или при нараняване се засегне лимфен поток в плеврата. В резултат лимфата започва да се натрупва в клетките на плеврата и след това се разбива в самата кухина. Пациентът ще бъде наблюдаван:

• задух - в края на краищата, лимфата също притиска белите дробове и предотвратява напукване;
• болки в гърдите и суха кашлица също са често срещани при натрупване на течности в плевралната кухина;
• признаци на изтощение - слабост, загуба на когнитивни функции, главоболие, безсъние или сънливост, състояние на постоянна тревога, тъй като това е лимфата, която пренася протеини, мазнини, въглехидрати и микроелементи в тялото и загубата му води до липсата им.

Загубата на кръв и лимфа по тялото е много трудна, тъй като натрупването на течност в плевралната кухина не остава незабелязано от самия пациент и той отива при лекаря.

Как да се лекува

Лечението на пациент, в чиято течност е натрупана плевралната кухина, започва с диагноза, която включва:

• вземане на анамнеза - лекарят пита пациента за симптомите, времето на появата им и какво предшества;
• подслушване - лекарят потупва гърдите си с пръсти, в резултат на което има тупване, което се променя, ако пациентът промени позита си;
• Рентгеново - ви позволява да знаете в коя област се е натрупала течността;
• Ултразвук и томография - да знаете дали има тумори и какво е състоянието на плеврата;
• пункция - в резултат на вземане на кръвни проби за анализ, лекарят ще може да установи каква е течността, от какво се състои и какво е причинило появата му.

В резултат на всички мерки, лекарят накрая диагностицира и може да започне да лекува пациента. За тази цел се използват различни средства:

• Ако трансудатът се натрупва в плеврата, лекарят установява коя болест е станала причина и предписва специфично лечение за нея.
• Ако ексудатът се натрупа в плеврата, лекарят предписва антибиотици или антибактериални агенти или гъбички, които ги придружават с противовъзпалителни средства и лекарства против оток.
• Ако кръвта или лимфата се натрупат в плеврата, лекарят трябва да отстрани последиците от увреждането. Понякога това изисква операция.

Но дори когато течността в плеврата вече не се натрупва, трябва по някакъв начин да се отървете от излишъка, който вече е вътре. За да направите това, можете да приложите:

• Waiting. Ако трансудатът се е натрупал в плевралната кухина, тогава, без постоянна подкрепа от повишената секреция, той спокойно ще заключи лимфната система.
• Пункция. Ако течността се е натрупала малко, лекарят може да пробие гърдите и внимателно да го изтегли със спринцовка.
• Отводняване. Ако има много течност и изпомпването му със спринцовка няма да работи - или ако се налага да източите плеврата, преди причината за заболяването да се излекува - в пункцията се поставя пациент с пункция. Излишната течност просто се екскретира през нея и вече не се натрупва в кухината.
• Хирургия. Ако има толкова много течности, че това е животозастрашаващо, или ако плевралната течност в белите дробове, или ако външността й е причинена от нараняване, може да се извърши операция, при която хирургът ще има директен достъп до кухината и може не само да го изпомпва, но и да отстрани причините за неговото натрупване.

След интервенцията най-вероятно ще останат белезите, но пациентът отново ще може да диша свободно и да се занимава с физическа активност. Ако не ги похарчите, могат да започнат усложнения.

Какво е изпълнено с липсата на лечение

Ако течността се натрупа в плевралната кухина, това може да доведе до много неприятни последствия. Сред тях са:

• Възпалението на белите дробове протича в много остра форма и възниква, ако ексудатът попадне от плевралната кухина в самите бели дробове. Придружени от всички симптоми на възпаление, болка и могат да доведат до смърт.
• Остра белодробна недостатъчност - придружена от задух, кашлица, конвулсивни движения на белите дробове в опит да се получи малко въздух, цианоза на цялата кожа, болка, ускоряване на сърдечния ритъм. В крайна сметка води до спиране на дишането, загуба на съзнание и смърт, ако нищо не е направено. И дори ако е осигурена първа помощ, липсата на кислород все още може да доведе до припадък и падане в кома.
• Сърдечна недостатъчност. Ако сърцето постоянно получава недостатъчно кислород, то започва да се свива по-бързо, което води до необратими дегенеративни промени. Пациентът може да изпита ускорение на сърдечната честота, болка, ускорение на пулса. Ако усложнението се развие трайно, то ще завърши с увреждане на пациента.
• Бъбречна недостатъчност. Това води до болка и проблеми с усвояването на храната.

Ако течността в плевралната кухина е гнойна, тогава, ако влезе в коремната кухина, пациентът неизбежно ще има проблеми със стомашно-чревния тракт и за да се справи с тях, ще се изисква повече лечение - до необходимостта от отнемане на част от черния дроб или жлъчния мехур.

За да се избегне това, лечението трябва да започне, когато се открият първите симптоми. У дома това е невъзможно: просто да наблюдавате лекар и да следвате всичките му препоръки ще ви помогне да се върнете към пълноценен живот.