Публикувано в списанието:
Медицина за всички № 2 (17), 2000 - »» КЛИНИЧНА МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНА ТЕРАПИЯ
AI СИНОПАЛНИКОВ, д.м.н., професор, катедра по терапия. АНТИБАКТЕРИАЛНА ТЕРАПИЯ
Според съвременните данни около 75% от всички антибиотични рецепти са за инфекции на горните (отит, синузит, фарингит) и по-ниски (обостряне на хроничен бронхит, пневмония) инфекции на дихателните пътища. В тази връзка е изключително важно да се разработят подходи за рационална антибактериална терапия на респираторни инфекции, особено на пневмония, като патология, която има най-голямо медицинско и социално значение.
Пневмонията е остро инфекциозно заболяване с предимно бактериална етиология, характеризиращо се с фокално увреждане на дихателните отдели на белите дробове с интралвеоларна ексудация, открито чрез обективно и рентгеново изследване, изразено в различна степен чрез фебрилна реакция и интоксикация.
класификация
Понастоящем, от клинична гледна точка, класификацията на пневмонията е най-предпочитана, като се вземат предвид условията, при които се е развила болестта, характеристиките на инфекцията на белодробната тъкан и състоянието на имунологичната реактивност на пациента. Правилното отчитане на тези фактори улеснява етиологичната ориентация на лекаря в повечето случаи на заболяването.
В съответствие с тази класификация се различават следните видове пневмония:
- придобита извън болничната общност пневмония (синоними: дом, амбулаторно);
- нозокомиална (придобита в болница) пневмония (Нозокомиална пневмония е комплекс от симптоми, характеризиращ се с появата на 48 или повече часа след хоспитализацията на нов белодробен инфилтрат, комбиниран с клинични данни, потвърждаващи неговата инфекциозна природа (нова вълна на треска, гноен храчка, левкоцитоза и др.) и с изключение на инфекции, които са били в инкубационния период, когато пациентът е приет в болницата (синоними: нозокомиален, болничен);
- аспирационна пневмония;
- пневмония при пациенти с тежки дефекти на имунната система (вроден имунодефицит, HIV инфекция, ятрогенна имуносупресия).
Основните патогени на придобитата в обществото пневмония
Етиологията на придобитата в обществото пневмония се свързва главно с нормалната микрофлора на "нестерилните" части на горните дихателни пътища (Аспирация (микро-аспирация) на съдържанието на орофаринкса е основният път на заразяване на дихателните части на белите дробове и следователно основния патогенетичен механизъм на пневмония, както в общността, така и в болницата). развитие на пневмония - вдишване на микробен аерозол, хематогенно разпространение на патогена, пряко разпространение на инфекция от съседни заболявания тези тъкани са по-малко приложими). От многото видове микроорганизми, колонизиращи горните дихателни пътища, само няколко, които имат повишена вирулентност, са способни да причинят възпалителен отговор при проникване в дихателните пътища на белите дробове, дори и при минимално нарушаване на защитните механизми. Списък на типичните бактериални патогени на пневмония, придобита в общността, е представен в Таблица. 1.
Таблица 1 Етиологична структура на придобитата в обществото пневмония
Пневмококите (Streptococcus pneumoniae) остават най-често срещаният причинител на пневмония, придобита в общността. Две други често срещани патогени - M. pneumoniae и C. pneumoniae - са най-важни при младите и хората на средна възраст (до 20-30%); етиологичният им „принос“ в по-възрастните възрастови групи е по-скромен (1-3%). L.pneumophila е рядък патоген на пневмония, придобита в общността, но легионелната пневмония се нарежда на второ място след пневмокока по отношение на смъртността на заболяването. H.influenzae често причинява пневмония при пушачи и пациенти с хроничен бронхит / хронична обструктивна белодробна болест. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (рядко други членове на семейството Enterobacteriaceae) са нерелевантни патогени на пневмония, като правило, при пациенти с известни рискови фактори (диабет, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна, чернодробна недостатъчност и др.). S. aureus - най-вероятно е свързан с развитието на пневмония, придобита в общността, с този патоген при възрастни хора, наркомани, пациенти, страдащи от грип и др.
Изключително важно е тежестта на придобитата в обществото пневмония при лека и тежка форма (критерии за тежка пневмония: общото сериозно състояние на пациента (цианоза, объркване, делириум, телесна температура> 39degС), остра дихателна недостатъчност (задух - брой вдишвания> 30 / min), със спонтанно дишане - pO2 20 * 10 9 / l или левкопения 9 / l, двустранна или мулти-лобарна инфилтрация на белите дробове, кавитация, масивен плеврален излив, азотен азот> 10.7 mmol / l)). Сред причинителите на не-тежка придобита в обществото пневмония доминират S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae, докато действителните причинители на тежка пневмония заедно с пневмококи са L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.
Рационална антибактериална терапия при пневмония, придобита в общността
1. Антибиотична активност срещу основни патогени
Като лекарства на избор се дават антибиотици, предназначени както за перорално приложение, така и за парентерално приложение. Тяхната цел се определя от тежестта на придобитата в обществото пневмония.
Ако лечението е възможно амбулаторно (лека пневмония, придобита в общността), трябва да се даде предимство на приемането на антибактериални лекарства.
S.pneumoniae. Бензилпеницилин и аминопеницилини са стандарт за анти-пневмококова антибиотична терапия. Според фармакокинетичните характеристики, амоксицилин е за предпочитане пред ампицилин (2 пъти по-добре абсорбира се от стомашно-чревния тракт). Бета-лактамните антибиотици от други групи не превишават посочените лекарства в нивото на анти-пневмококова активност. Изборът на антибиотик при лечението на резистентна на пеницилин пневмококова инфекция все още не е напълно разрешен. Според ограничените налични данни бензилпеницилинът и аминопеницилините запазват клиничната ефективност при инфекции, причинени от умерено устойчиви и резистентни към пеницилин пневмококи, но е възможно използването на цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) в такива случаи. Според резултатите от отделните проучвания, резистентността на пневмококите към пеницилин и други бета-лактами не е значителен проблем за Русия.
Остри фокални лезии на дихателните части на белите дробове с неинфекциозен характер, съдов произход, както и отделни силно заразни инфекции (чума, коремен тиф, грип, сап и др.) И туберкулоза са изключени от пневмонията.
Придобитите от обществото пневмонии патогени
Кожен обрив. Поражението на лигавиците.
Наличието или отсъствието на определен знак, неговата тежест се определя, от една страна, от естеството на патогена, а от друга - от характеристиките на имунната система на тялото. Наличието на тежки соматични заболявания, напреднала възраст, изразена имунна недостатъчност допринасят за типичния ход на пневмония, чиято характеристика може да бъде липсата или ниската тежест на физическите признаци на белодробно възпаление, отсъствието на треска, разпространението на екстрапулмоналните симптоми.
Резултатите от обективно изследване зависят от много фактори, включително тежест, разпространение на пневмонична инфилтрация, възраст, наличие на коморбидност, наличие на усложнения от пневмония. При 20% от пациентите тези симптоми се различават или напълно отсъстват.
Перкусията се характеризира със скъсяване на перкусионния звук върху засегнатата част на белия дроб. С развитието на ексудативния плеврит се открива тъпота на перкусионния звук до тъп. При сух плеврит данните за перкусии често не се променят.
Аускултация - локално изслушване на бронхиално дишане, фокус на звучно фино мехурчещо хриптене или крепитация. Повишена бронхофония и гласов тремор. При сухо плевритно плеврално триене, с плеврален излив рязко отслабено дишане.
Лабораторна диагностика и допълнителни изследователски методи
Диагностичният минимум на изследването при амбулаторни пациенти трябва да включва проучвания, които позволяват да се установи диагнозата на ЕП и да се определи тежестта на курса. Те включват:
Кръвен тест - левкоцитоза с левкоцитен преход към ляво или левкопения, с тежка пневмония, поява на токсична левкоцитна гранулираност, намаляване на Hb и повишаване на ESR може да възникне.
Рентгенография на гърдите в две проекции.
Фигура 4. Числата обозначават броя на бронхопулмоналните сегменти в предната и страничната проекция.
Рентгенологичният признак на пневмония е инфилтративно потъмняване на белодробната тъкан, което може да бъде фокално, сливане, сегментарно, лобарно или общо. (Фигури 4, 5). Рентгеновото изследване оценява разпространението на инфилтрацията, наличието на плеврален излив, разрушаване на кухините, признаци на сърдечна недостатъчност.
Рентгеновите лъчи не само разкриват пневмонична инфилтрация, но е необходимо да се оцени динамиката на патологичния процес и пълното възстановяване. Този метод обаче няма абсолютна чувствителност при изобразяване на фокални и инфилтративни промени в белите дробове.
Фигура 5. Рентгенова картина на лобарната пневмония. Дялове на десния бял дроб: 1-горна, 2-средна, 3-по-ниска. Дялове на левия бял дроб: 4-top; 5 - по-ниско. Допълнителни дялове на десния бял дроб: 6-задни, 7-долни, 8-лоби на неспарената вена.
Таблица 4. Естеството на рентгенологичните промени в зависимост от етиологията на пневмонията.
Придобита в Общността пневмония
Придобитата в обществото пневмония е заболяване от инфекциозен произход, долните дихателни пътища (наричано също така придобита в обществото долна пневмония), при което се натрупва възпалителна течност в алвеолите. Общопридобитата пневмония получи името си поради условията на възникване, тъй като тя започва преди дадено лице да кандидатства за медицинска помощ в медицинско заведение или не по-късно от 48 часа след хоспитализацията. Най-често те се разболяват поради общото отслабване на реактивните сили на тялото, а трудностите при лечението и разпределението са пряко зависими от високата адаптивност на причинителните опасни микроорганизми към лечението с антибиотици.
Придобита в обществото пневмония - какво е това?
Придобитата в Общността пневмония може безопасно да бъде наречена една от най-честите заболявания на дихателната система в света, разпространената честота на 15 души на 1000 души население годишно. Трудно е да се регистрира точното ниво, тъй като има ниска степен на обжалване за медицинска помощ. Тя засяга всички болести, независимо от пола и възрастта, географското положение, социално-икономическите нюанси и климатичните условия. Голяма е предразположението в по-възрастната възрастова група на хора от 67 години и деца в предучилищна възраст, 25-45 души на 1000 души годишно са болни, така че в старчески домове, поради възрастта и тесния социален кръг, 70-115 души на хиляда са болни.
Придобитата в Общността пневмония при децата се дължи най-вече на анатомичната структура на дихателните пътища и слабия необработен имунитет. Бебетата имат тесни трахеи и бронхи, дихателните мускули са слабо развити, следователно храчките се забавят - благоприятен фактор за патогенните микроби. Тенденцията към застой на кръвта също е важна, тъй като децата и възрастните хора, за разлика от средната възрастова категория, прекарват повече време в легнало положение.
Съществува класификация на пневмония, придобита в обществото, в зависимост от влияещите фактори:
- Избрана тежест на придобитата в обществото пневмония, най-големият фокус, наличието на утежняващи симптоми, физически данни:
• Лека - най-обширната група, лекувана у дома, под динамичното наблюдение на лекар, няма спешна нужда от хоспитализация (смъртност 1-5%).
• Степента на умерена тежест е неговата особеност, наличието на хронични заболявания в тази група пациенти се лекува в терапевтичното отделение, тъй като тази мярка е насочена към бързо възстановяване и недопустимост на хроничността (12% смъртност).
• Тежките са само в стационарни стени - ICU или ICU при особено опасни прояви на заболяването (40% смъртност).
- Разделя се на няколко вида в зависимост от механизма на развитие: първичен, вторичен, аспирационен, посттравматичен, тромбоемболичен.
- В зависимост от съпътстващите фактори пневмония, придобита в обществото, може да се появи с усложнения или в неусложнена форма.
- Причинителят на придобитата от обществото пневмония разграничава заболяването от следните видове: бактериални, хламидиални, микоплазмени, вирусни гъбични, смесени.
- Степента на патологичен процес на припадък е: фокална - възпалена малка площ; сегментарно - поражението на една или повече части на белия дроб; дял - покритие на всяка акция; Общо - инфекцията обхваща един или и двата белия дроб като цяло (придобита в обществото деснователна пневмония, лява или двустранна форма).
Придобитата в обществото пневмония има код съгласно МКБ 10, т.е. според международната класификация на лекарите, в диапазона J12 - J18.9. Тази обиколка се обяснява с съпътстващи заболявания, което е причинител на придобита в обществото пневмония и механизма на влизане в тялото.
Причини за възникване на пневмония, придобита в общността
Всички патогени са разделени в две групи:
- Типични: стрептококи, стафилококи, пневмоцисти, клебсиела, хемофилусни бацили, различни дихателно-тропични вируси. Но главният и водещ причинител на придобитата в обществото пневмония е пневмокок (Streptococcus pneumoniae), той е основната причина за 2/3 от всички случаи, последвани от грипна пръчка Afanasyev-Pfeiffer.
- Атипично: легионела, хламидия, микоплазма, E. coli.
Придобитата в Общността пневмония при деца има своя собствена етиопатогенетична група: микоплазми, стафилококи, аденовируси.
Придобитата в Общността пневмония от комбиниран микробен произход е научно доказано, че е най-тежката и опасна.
Проникването на горните патологични агенти в белодробната тъкан става по няколко начина:
- При аспирация в белите дробове. В нормално състояние микроорганизмите, които са условно патогенни за хората и са напълно безвредни (например пневмококи), живеят в кухината на орофаринкса. Но по време на сън тоталността на бактериите може спонтанно да се разлее в белите дробове заедно със съдържанието на устната кухина. При здрави индивиди се задействат механизми за поддържаща защита: кашличен рефлекс, кихане, бронхиална разклоняваща структура, колебателно движение на ресничките на мигателния епител, имуноспецифичните клетки имат склонност към мястото на проникване, функционалната способност на епиглотиса. Но ако има отслабени механизми на защита и пречистване, когато влезе твърде много патогенни бактерии, които тялото просто не може напълно да елиминира и елиминира, последните предизвикват възпалителни реакции. Тежко повръщане, като опция, може да доведе до поглъщане на повръщане в дихателните пътища.
- Предаване чрез въздушни капчици. Контакт с пациента и вдишване на въздух, съдържащ етиопатогенни микроорганизми (този механизъм се случва много по-рядко), вдишване на аерозол, замърсен с микроорганизми.
- вътрешноорганично разпространение с притока на кръв от очевидни огнища на инфекция. Например, при ендокардит на трикуспидалната клапа, чрез открити наранявания на гръдния кош, инфекция на раната с пневмоторакс, както и с разпадане на чернодробния абсцес и разпространение на бактерии в тялото през чернодробните съдове.
Важно е за развитието на придобита в обществото пневмония с участието на предразполагащи и провокиращи рискови фактори, те са еднакви по възраст. Те включват:
- Лоши навици: тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, наркотична зависимост.
- Терапия с бета-лактамни антибиотици през последните 3 месеца от момента на настоящото заболяване или наскоро хоспитализация с антибактериално лечение.
- Наличие на хронични процеси на белодробната система: обструктивна белодробна болест; бронхиектазии; астматични прояви.
- Тежки епидемиологични условия: епидемия от грип, сезонност на студените сезони, ако пациентът наскоро е имал грип или други вирусни заболявания, т.е. наличието на отслабени защитни сили на дихателната система.
- Вредни работни условия (охлаждане на микроклимата, през целия ден на открито).
- Наличие на имунодефицитни състояния - СПИН или HIV инфекция.
- Престой в затвори, домове за възрастни хора, приюти. В такива места значително се изразява ограничаване на движението и създаване на благоприятни условия за възпроизводство на патогенна микрофлора.
- Хипотермия, хиподинамия (липса на физическа активност на пациента), прегряване на тялото.
- Ирационално съчетана и небалансирана диета, вследствие на влошаваща се хиповитаминоза;
- Неспазване на epidreim в детските групи, по-специално в предучилищните и училищните организации.
- Заболяващи свързани заболявания: бъбречна патология (пиелонефрит), сърце (ендокардит), захарен диабет, епилепсия, злокачествени тумори, мозъчно-съдови заболявания.
- Силни и продължителни условия на стрес.
- Прехвърлени коремни операции и дълъг престой хоризонтално с легло.
- Възрастни или ранно детство.
Симптоми на придобита в обществото пневмония
Симптоматичната комплексна пневмония, придобита в общността, е разнообразна. Прието е да се раздели синдромно: синдром на лезия на белодробната тъкан (дихателна недостатъчност), синдром на интоксикация, астено-вегетативен синдром. Те са тясно преплетени и проявени:
- Прояви под формата на мигрени, загуба на апетит, нощни изпотявания, цианоза на кожата - най-често цианоза в назолабиалния триъгълник, чести болки в гърдите при вдишване-издишване, изтръпване в десния хипохондрий, утежнена от вдишване на въздух, хипертермия 38,0 - 39,9 ° С. Кашлица суха или постоянна кашлица, по-продуктивна, обилна гнойно-лигавична, вискозна или течна, храчка, кръвни ивици са възможни.
- Една от проявите на симптомния комплекс на придобитата в обществото пневмония, е представена от липсата на въздух, естеството на диспнеята е вдъхновяващо - трудно е да се диша. Бебетата възприемат това особено в паника, тъй като може да се появи в покой или през нощта, честотата на дихателните движения може да достигне повече от 40 пъти / мин. Среща се при неуспех на обмен на газ, когато алвеолите са пълни с възпалителен инфилтрат. Тежките признаци на диспнея се развиват, когато възпалението едновременно засяга няколко сегмента или белодробни лобове. Остатъчните ефекти на диспнея са важен сигнален знак за прогресията на увреждането на белодробната тъкан.
Намалява се работоспособността, появяват се сънливост и лошо здравословно състояние, болки в ставите и мускулите, съзнанието се бърка до полубежово състояние с ориентационно разстройство, синкоп.
- Допълнителни симптоми включват: гадене, тахикардия, диария, повръщане, понижаване на кръвното налягане, обрив по лицето (херпес), конюнктивит е възможен;
- Пациентите в напреднала възраст могат да проявят тахикардия, тахипнея, объркване, нормотермия или малка субфебрилност, затруднения в речта и хемоптиза поради слабост на белодробните съдове.
Симптомният комплекс се разделя на страната на възпалението. Най-често засегнатият десен бял дроб е придобита в обществото дясна пневмония. Дясният бронх е по-широк и по-къс от левия, поради което тази опция е по-честа, особено при деца. За възрастни, придобита в обществото праволинейна пневмония е характерна при наличие на усложняващи заболявания: диабет, бъбречно заболяване или имунодефицитен вирус. Дясното възпаление има характерна етиология - причинителят на придобитата в обществото пневмония отдясно е обикновено персистиращ стрептокок, докато долната част на белия дроб е засегната - придобита в обществото долна долна пневмония. Левият двустранен процес е по-опасен, тъй като анатомично разположените структури могат да се присъединят към възпалителни реакции. Проникването на бактериите в левия бял дроб показва значително засегнат човешки имунитет. Основните симптоми са кашлица и болка в страната с по-малко участие в процеса и забавяне на лявата страна при дишане.
Тежестта на симптомите се характеризира с:
• В лека форма - краткотраен недостиг на въздух, но възникващ по време на тренировка, субфебрилитет, кръвното налягане е нормално, яснота на съзнанието.
• Средната тежест на придобитата в обществото пневмония - тахикардия, изпотяване, треска, лека еуфория.
• Признаци на тежка форма - липса на дишане, което изисква кислородна терапия или изкуствено подпомагане, септичен шок, заблуждаващо състояние на съзнанието.
Диагностика на придобита в обществото пневмония
Диагностичните мерки включват последователен комплекс, а именно:
- Общи: събиране на анамнестични данни. Външна инспекция: фебрилна персистираща зачервяване на лицето, особено на бузите, синкавост на устните с бледа кожа на тялото, тахипнея. Физически методи: аускултация - модифицирано дишане, гласов тремор, бронхофония, наличие на хрипове. Определяне на перкусионни тонове върху цялата повърхност на белите дробове.
- Златният стандарт е рентгеново изследване на белите дробове в две проекции - директно и странично. Определете областите на уплътняване на белодробната тъкан, под формата на затъмнение в картината, често в долните участъци. Ако етиопатогенетичен агент с типична микрофлора, тогава се появява синдром на консолидация на акциите с наличието на въздушни бронхограми. При атипична инфекция - двустранни инфилтрати, интерстициални или ретикулонодуларни. При стафилококова и микоплазмена пневмония се образуват огнища на паренхимна деструкция с образуване на абсцес. Фалшиво негативните резултати от рентгеновите изследвания могат да бъдат с: неутропения, фулминантна дехидратация, в ранен стадий на заболяването (до един ден), пневмоцистна пневмония.
- Фибробронхоскопия с количествена оценка на храчки и трансторакална биопсия.
- КТ и ЯМР на белите дробове се използват с неефективността на други инструментални и лабораторни техники, тъй като и двата вида са силно чувствителни.
- Изследването на храчки е приложимо за детайлно точно определяне на патогена, за определяне на чувствителността към антибиотици, изключване на септицемията.
- Като цяло, анализът на кръвта: растежът на левкоцитите, ускорената ESR, анеозинофилия. При биохимичния анализ - растежът на протеини с остра фаза: фибриноген, хаптоглобулин, церулоплазмин, С-реактивен протеин. Тежестта на заболяването може да се намери на биохимичните тестове за глюкоза и електролити.
- Тест за определяне състава на газа в белите дробове, спирометрия.
- Възможно е да се използват бързи методи за антигени в урината, вероятната точност на тестовете е 50 - 85%. Също така са приложими PCR, серодиагностика.
Лечение на пневмония, придобита в обществото
Лечението се извършва у дома или в стационарно състояние, в зависимост от тежестта на заболяването. Подборът на лекарства зависи от възрастовата категория: на възраст под 60 години и без съпътстващи заболявания, за 60 години или пациенти със сериозни заболявания, независимо от възрастта. Те също така споделят деца до шест месеца, до пет години и група за по-възрастни деца.
Важно е да се избере и приложи лечението навреме. отличава:
- Първо се провежда антибактериална терапия на пневмония, придобита в общността. В идеалния случай, анализът първо се извършва, за да се определи причинителя и неговата чувствителност към лекарствата, но в действителност лечението се предписва емпирично, тъй като никой лекар не може да си позволи да губи ценно време всеки ден без лечение, което води до смъртоносен край. Изборът на начин на приложение на лекарството - орално, парентерално, интраплеврално, ендобронхиално, най-често дава предимство на интравенозно приложение. Именно с този метод лекарството прониква в кръвта колкото е възможно по-бързо, достига се достатъчна концентрация в огнищата на възпалението и се поддържа достатъчна концентрация, заобикаляща прякото влияние върху други органични системи. Струва си да се започне с антибиотик с обширен ефект и минимална токсичност. Те включват следните групи: пеницилини, полусинтетици, цефалоспорини, флуорохинолони, макролиди, аминогликозиди и тетрациклини.
При комбинирана етиопатогенеза, а това е 10 - 45% от всички случаи на придобита в обществото пневмония, си струва да се разчита на културата на чувствителност, получена в продължение на няколко дни и да се замени антибиотикът, ако е необходимо. Също така, знаейки причинител на придобита в обществото пневмония, е възможно да се намалят разходите за лечение, да се сведе до минимум броя на предписаните лекарства, да се проведе подбор на резистентни щамове, да се предотвратят страничните ефекти.
Придобитата в обществото пневмония при деца се лекува със следните лекарства: предписва се макролидна група за период до 6 месеца, пеницилинова терапия е приложима за деца под 5-годишна възраст, пеницилини за типични флора деца над 5 години и макролиди за атипична флора.
- Симптоматичното лечение включва: антипиретици и нестероидни противовъзпалителни средства, антиалергични, бронходилататори, муколитици, отхрачващи, сърдечни лекарства, витаминна терапия.
- инфузионната детоксикация, кислородната терапия, свързването на апарат за изкуствено дишане, плазмоферезата са приложими патогенетично.
- Необходими физиотерапевтични методи: инхалиране с помощта на пулверизатори, електрофореза, UHF и UHF терапия, вибрационен и перкусионен масаж.
- Пациентът се придържа към режима: почивка, диета с лесно смилаеми храни, много топли напитки, компреси.
- Ако детето се лекува у дома, местният лекар може да организира „домашна болница“. Важно е да запомните, че въздухът в помещението трябва да бъде овлажнен, добре вентилиран - това успокоява дишането и намалява дехидратацията. Злоупотребата с антипиретици не се препоръчва - това намалява ефекта на антибиотиците и само при температура до 38,5 ° C тялото може да даде пълен отговор на патогенните микроби.
Профилактика на пневмония, придобита в общността
Основната форма на превенция е ваксинирането с пневмококови и противогрипни ваксини. Едновременното въвеждане на две ваксини е възможно едновременно, но в различни ръце. За да направите това, използвайте неконюгирана ваксина от двадесет и три дози, инжектирана в делтоидните мускули на ръката. Необходимо е да се ваксинират преди студа. Пробата за задължителна ваксинация включва: възрастни хора, при наличие на хронични процеси на белите дробове и сърцето, деца, бременни жени, медицински персонал и лица, полагащи грижи, членове на семейства в риск.
Профилактиката на придобита в обществото пневмония се състои в правилна здравословна почивка и работа, изключване на зависимости, физическа и спортна активност, ходене, балансирано хранене, избягване на хипотермия, течения, прегряване, често почистване на жилища, лична хигиена, ограничаване на контакта с вирусни пациенти., Ако човек е болен, е необходимо своевременно да посетите лекар, без да усложнявате опитите за самолечение.
Придобита в обществото пневмония при деца и възрастни: патогени, симптоми, лечение и профилактика
Придобитата в обществото пневмония е възпалителна промяна в белите дробове, която се появява извън стените на медицинското заведение. В сравнение с нозокомиалната форма за този вид заболяване има специален списък на патогените, симптомите и тактиката на лечение. Дясната, лявата, горната, долната, дълбоката, фокалната, сегментарната диагноза ще помогне за идентифицирането и лечението на тези форми. Поемане на лечението на заболяването ще помогне за класифицирането: клинично и МКБ 10.
Патогени и етиология на заболяването
Етиологията на придобитата в обществото пневмония се причинява от бактериална инфекция на дихателните пътища. В 20% от случаите при деца заболяването причинява пневмококи (стрептококова пневмония). При възрастните възпаления на долния дял на дясната част, причинени от смесената флора, са по-чести.
Чести патогени на пневмония, придобита в общността:
- Mycoplasma pneumoniae;
- Chlamidia pneumoniae;
- Klebsiella pneumoniae;
- Haemophilus influenzae;
- Escherichia coli;
- Staphylococcus. ауреус;
- Streptococcus pyogenes;
- Chlamidia psittaci;
- Coxiella burnetii;
- Legionella pneumophila.
Етиологията на заболяването засяга лечението. Употребата на антибиотици в ранните стадии на заболяването спомага за предотвратяване на дихателна недостатъчност и смърт. За назначаването на подходящи лекарства е важно да се определи причинителят на заболяването.
Привидната простота на лечението на патологията при децата на практика лекарите срещат сериозни затруднения.
Патогенезата на патологичните промени в белодробната тъкан зависи от вида на бактериалния агент и механизма на действие на неговите токсини. Например, Pseudomonas aeruginosa провокира развитието на гнойни огнища в белодробния паренхим, които причиняват повишаване на температурата и причиняват летален изход с неадекватно или забавено лечение.
Извънболничната пневмония се среща по различен начин при деца и възрастни хора, хора със силен и отслабен имунитет.
Ако заболяването се задейства от пневмококи (S.pneumoniae), при повечето пациенти, докато укрепва имунната система, тялото се справя с бактериалния агент. Под прикритието на антибактериални лекарства се получава лечение за 7-10 дни.
При възрастни хора пневмококите причиняват продължителна и продължителна пневмония с долна част на дясната страна с рецидиви. Патогенезата на тежкото протичане на заболяването се дължи на слабостта на местните защитни фактори на дихателните пътища (липса на алвеоларни макрофаги, хроничен бронхит).
Хламидиалната извънболнична пневмония, предизвикана от Chlamidia pneumoniae (честота на разпространение от 10 до 15%), има тенденция към чести пристъпи и хронично течение. Тя е слабо коригирана с антибактериални агенти.
Етиологията на заболяването се причинява не само от бактериални агенти. Придобитата в Общността пневмония през зимата се причинява от вируси - коронавирус, грип, хантавирус, pc-вирус. Класическият курс на такава пневмония не надвишава 14 дни. Антибактериалното лечение няма ефект върху вирусите, но лекарите предписват лекарства за предотвратяване на бактериална инфекция.
При избора на лечение не трябва да се забравя възможността за смесена инфекция, когато други бактериални патогени са прикрепени към едно и също патологично средство.
Като причинител на придобита в обществото пневмония навлиза в дихателните пътища:
- Аерозолен (въздушен) път - вдишване на въздух с микроби;
- Аспирация - удари в дихателните пътища на микроби, които обитават назофаринкса, с повръщане или поглъщане на съдържанието на стомаха;
- С кръвта (хематогенна) - при наличие на инфекции в органите;
- Контакт - от съседните органи при наличие на възпаление в тях (панкреасен абсцес).
Някои микроорганизми, открити при бактериално засяване, не причиняват възпаление на горните дихателни пътища. Тяхната идентификация показва само замърсяване на орофаринкса - Candida spp., Neisseriaspp., Enterococcusspp.
Като се има предвид трудността при определяне на етиологичния фактор на заболяването, ние предлагаме всички пациенти да се разделят на категории въз основа на причината за пневмония по възраст, симптоми и патогени (виж Таблица 1).
Патогенеза на възпаление на алвеоларни ацинуси
Патогенезата на хламидиалното възпаление на алвеоларните ацини при възрастни се дължи на вътреклетъчната паразитиране на патогена, което затруднява въздействието на лекарствените вещества върху бактерията.
Микоплазма и хламидия неболнична пневмония съставляват по-голямата част от случаите на пневмония при деца. Според МКБ 10, тези форми на заболяването се разпределят в отделна категория, поради което изискват предписването на специални медикаменти.
Бактериите Chlamidia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae причиняват до 30% от случаите на възпалителни промени в белодробните алвеоли при деца. В напреднала възраст честотата на откриването им е незначителна.
Под въздействието на тези микроорганизми се наблюдават левосторонни възпалителни промени на долния лоб при жени в репродуктивна възраст. Такива форми на заболяването са хронични и се характеризират с чести пристъпи. Само навременна диагностика на хламидиите, микоплазма и легионела ще предотврати хронизирането на патологичния процес.
Ние привличаме вниманието на читателите: пневмококи и хемофилни пръчици (Afanasyev-Pfeiffer) причиняват такива усложнения като гноен отит, плеврит, менингит. В комбинация с Moraxella (Branhamella) пневмония от стрептококи води до развитие на гнойни усложнения. Без адекватно лечение е трудно да се очаква, че възпалението на белодробната тъкан, провокирано от тези бактериални агенти, ще премине само по себе си.
Класифициране на неболнични форми по ICD 10 и клинични
Клинична класификация на пневмония:
- аспирация;
- у дома;
- пациент;
- при хора с дефекти в имунната система.
Аспирационна форма при възрастни възниква поради поглъщането на стомашно съдържание при повръщане. Неговата диагноза не създава затруднения, тъй като пациентите с тази патология получават интензивно лечение поради дихателна недостатъчност.
При хора с патология на отбранителната система има смесена инфекция (комбинация от няколко бактериални агенти).
Класификация съгласно ICD 10 (международна класификация 10 ревизии):
- вирусна (J12);
- стрептококи (J13);
- хемофилен (J14);
- некласифицирани бактерии (J15);
- некласифициран небактериален (J16);
- пневмония при заболявания (J17);
- без уточняване на патогена (J18).
Като се имат предвид горните типове класификация (клинични и ICD), лекарите формулират диагнозата на пневмония, придобита в общността. Той включва също следните характеристики на пневмония:
- Клинична и морфологична форма (лобарна, фокална);
- Рентгенова снимка (долна, сегментарна, обща);
- Ток (лек, умерен, тежък);
- Наличието / отсъствието на дихателна недостатъчност.
Пример за диагноза: придобита в общ план левостранна пневмония на долния лоб с лека тежест, DN 0 (J17).
Симптоми на възпаление или как те се заразяват у дома
Придобитата в Общността пневмония при деца е по-остра. Това се случва като следствие от необработена имунна система. Симптомите на пневмония са показателни (класически), затова лекарите показват на учениците на пациенти с пневмония предимно в детска възраст.
Основни симптоми на пневмония:
- кашлица;
- Повишаване на температурата;
- храчки;
- Болки в гърдите;
- слабост;
- Тежко изпотяване през нощта.
Трябва да се разбере, че придобитата в обществото полисегментална пневмония е по-остра от фокусната, независимо дали се среща при деца или възрастни. Тази форма изисква незабавно лечение, тъй като бързо води до дихателна недостатъчност.
При изследване на пациенти със съмнение за пневмония, терапевтът аускултативно (с помощта на фонондоскоп) определя следните симптоми:
- Съкращаване на перкусионния звук;
- Бронхиално дишане;
- Гласов тремор и повишена бронхофония;
- Малко хриптене.
Горните признаци не са показателни. Диагнозата на заболяването не се основава на идентифицирането на целия списък на патологичните синдроми. Достатъчно е да намерите 2-3 признака от пациента и да го изпратите на рентгенова снимка на гърдите.
Причинителите на придобитата в обществото пневмония причиняват отлична клиника, затова рентгеновата радиография се използва за идентифициране на огнищата на възпалението на белодробната тъкан и за оценка на динамиката на лечението.
Диференциална диагностика
Диференциалната диагноза се провежда в началните стадии на заболяването в случаи на съмнение за възпаление на белодробните алвеоли. Сравнете патологията със следните заболявания:
- Туберкулоза на белите дробове. За да се разграничи от бактериалното възпаление, е необходимо да се преминат натривки от храчка за наличие на Mycobacterium tuberculosis според Ziel-Nelson;
- Злокачествени новообразувания (аденом, лимфом, метастази, първичен рак);
- Заболявания на фона на патологията на имунната система (пневмонит, лупус нефрит, грануломатоза, облитериращ бронхиолит, алергична аспергилоза);
- Белодробен инфаркт и белодробен тромбоемболизъм;
- Други заболявания (фокална пневмопатия, саркоидоза, аспирация, застойна сърдечна недостатъчност).
Диференциалната диагноза трябва да вземе предвид и употребата на човешки наркотици, наличието на кръвна еозинофилия, хелминтни инвазии.
Трябва да се разбере, че придобитата от общността лява пневмония на долния лоб се различава по симптоми от десния. При деца и възрастни признаците на заболяването са различни.
Ако на снимката се проследи пневмонията на горния лоб, рентгенологът най-вероятно ще изпрати лицето за консултация на специалист по туберкулоза, тъй като тази локализация е специфична за микобактериите.
Качествената диагностика се основава на множеството специфични признаци на патологични промени в организма. Сред тях е важно рентгеновото изследване на белите дробове. Тя позволява да се установят не само морфологичните форми на заболяването (фокални, сегментарни, полисегментарни), но и да се установи наличието или отсъствието на усложнения.
Лечение при деца и възрастни
Лечение на пневмония изисква отчитане на причинителя, както и чувствителността му към действието на антибактериални лекарства.
В идеалния случай е необходимо да се идентифицира антибиотичната чувствителност на патогена при всеки отделен пациент. За тази цел се извършва бактериологична култура на храчки върху хранителни среди. След растежа на колониите от микроорганизми, в близост до тях се намират матрици с няколко антибиотици. Когато културата на бактериите спре да расте, се забелязва неговата чувствителност към лекарството.
Тестът за чувствителност към антибиотици при деца е най-висококачественият метод за успешно лечение на заболяването. При лечение на пневмония се използва рядко. Това се дължи на факта, че културата на микроорганизми расте в хранителна среда за около 2 седмици. Без адекватна терапия през този период, пациентът ще умре от дихателна недостатъчност. За да се избегне това, емпирична антибиотична терапия се извършва в началните етапи. В рамките на 2 седмици това води до излекуване на заболяването, така че изчезва рационалността на теста за чувствителност към антибиотици.
Възпалението на белите дробове при деца изисква хоспитализация, независимо от формата на заболяването (фокална, полисегментарна, дясна, лява, долна, горна част). При възрастни леките симптоми на заболяването се лекуват амбулаторно. При децата, поради вероятността от възможно бързо развитие на усложнения, те се поставят в болница при първите признаци на възпаление на белодробната тъкан.
Домашна терапия
Амбулаторното лечение на белодробно възпаление включва следните процедури:
- Всички пациенти са разделени в 2 групи: до 55 години без съпътстващи заболявания и след тази възраст;
- Първата група пациенти се предписва комбинирана схема с амоксицилин (3 пъти на ден, 0,5 грама), левофлоксацин (3 пъти по 0,5 грама), азитромицин (0,25 грама, 1 път на ден);
- Втората група трябва да лекува съпътстващи заболявания. От антибактериалните лекарства, парентералните средства са от първостепенно значение: пеницилини (1,2 грама 2 пъти на ден), амоксицилин (1,2 грама 3 пъти дневно), цефуроксим (0,75 грама 3 пъти), азитромицин (1 път за 0, 25 грама), левофлоксацин (0,5 грама 1 път)
Средната продължителност на горното лечение е 10-14 дни. Крайните срокове могат да се променят, ако предварителната диагноза не разкрие наличието на усложнения или съпътстващи заболявания, а на етапа на лечението те утежняват клиничното протичане на заболяването.
Допълнителни симптоми могат да влошат лечението на пневмония при деца:
- Дихателна недостатъчност (повече от 20 дихателни акта на минута);
- Силна кръвна левкоцитоза (увеличаване на броя на левкоцитите);
- Слаба динамика на лечението върху рентгенография.
Неопределена етиология на заболяването намалява времето за излекуване на заболяването, което усложнява правилния подбор на лекарства.
Стационарно лечение на пневмония при деца
При малки деца стационарното лечение се предписва в зависимост от тежестта на патологията. За оценка на състоянието на детето се извършва следната диагноза:
- Рентгенография на гръдния кош в 2 проекции (при деца след 10 години). Рентгенолозите предпочитат на деца в предучилищна възраст да извършват само един изстрел на белите дробове (в пряка проекция) при липса на средно и тежко течение;
- Микроскопия на Gut;
- Определяне на антибиотичната чувствителност на микроорганизмите;
- Вземане на кръв за бактериологично изследване.
Стационарната терапия при деца се извършва главно чрез парентерални антибактериални средства по следната схема:
- Пеницилини 2 милиона единици около 5 пъти на ден;
- Ампицилин - 1-2 грама 4-6 пъти;
- Цефтриаксон - 1-2 грама 1 път;
- При тежки случаи лекарите добавят кларитромицин или флуорохинолони.
Продължителността на лечението на възпаление на белодробния паренхим при деца е 7-10 дни. При тежка форма на заболяването те се удължават до 14 дни. Ако придобитата в обществото лява едната пневмония при дете е предизвикана от атипична инфекция (хламидия, микоплазма, легионела), времето за отстраняване на патологията може да се увеличи до 21 дни.
Антибиотична терапия при възрастни и деца се прекратява, ако са налице следните симптоми:
- Устойчиво субфебрилно състояние (температура до 38 градуса). Наркотична треска;
- Остатъчни промени на рентгенография;
- Слаба кашлица;
- Увеличаване на скоростта на утаяване на еритроцитите;
- Изпотяване и слабост.
Как се провеждат превантивни мерки
Профилактиката на възпалителни промени в белите дробове включва следните дейности:
- Добро хранене;
- Нормализиране на работата и почивката;
- втвърдяване;
- Саниране на огнища на инфекция;
- Физическо възпитание и спорт;
- Лечение на настинки;
- Ваксинация за дългосрочни и често болни деца;
- Отказ от лоши навици (алкохол, пушене, наркотици);
- Здравословен начин на живот.
Кой трябва да бъде ваксиниран
Ваксината срещу патогени от пневмония трябва да се дава на лица след 55-годишна възраст, възрастни хора с хронични заболявания на дихателната система и сърцето.
Дясната пневмония на долния лоб често възниква при следните групи хора:
- С вирус на човешка имунна недостатъчност;
- Захарен диабет;
- хемоглобинопатии;
- Бъбречно заболяване.
Ако децата и юношите на възраст от 10 месеца до 18 години страдат от възпалителни промени в дясната или лявата страна на белите дробове няколко пъти в годината, прилагайте рационално ваксината. Тя ще позволи на тялото да се адаптира към общите патогени.
Оптимално е да се проведе ваксинация преди епидемията от грип - през ноември.
В заключение ще отбележим, че дори фокалното възпаление на алвеоларната ацинус е опасно състояние, водещо до дихателна недостатъчност. Навременното му откриване и лечение може да спаси живота.
Не можете да пренебрегвате симптомите на белодробна болест. Когато се появят, незабавно се консултирайте с лекар. Ако препоръчва рентгенова снимка, не трябва да я изхвърляте.
Качествената превенция може да предотврати необратимите промени в белодробната тъкан!
Придобита в Общността пневмония: патогени и лечение
Пневмонията е животозастрашаващо заболяване. Нищо чудно, че тя е водеща в смъртността сред инфекциозните болести и е на 6-то място в списъка на възможните причини за смърт. Придобитата в Общността пневмония в Русия ежегодно засяга 1,5 милиона души. Освен това смъртността от това заболяване сред възрастните хора достига 30%. Каква е болестта и какви лекарства се използват за лечението й, казва MedAboutMe.
Какво е пневмония, придобита в общността?
Придобитата в Общността пневмония е заболяване на долните дихателни пътища, чието развитие по никакъв начин не може да се дължи на присъствието на човек в болницата. Това означава, че симптомите на пневмония се появяват:
- извън стените на болницата;
- не по-малко от 4 седмици след изписване от болницата;
- или не по-късно от първите 48 часа след хоспитализацията;
- или не по-малко от 2 седмици след като пациентът е бил изписан от лечебни заведения, където е бил под дългосрочно медицинско наблюдение или грижи.
Списъкът на основните симптоми, при които се проявява пневмония, придобита в общността, включва следните симптоми:
- повишена температура;
- мокра кашлица;
- слюнка, която може да съдържа гной;
- задух;
- болки в гърдите;
- Рентгенови видими "свежи" фокални промени в тъканите на белите дробове.
Причини за възникване на пневмония, придобита в общността
Лекарите свързват развитието на придобита в обществото пневмония с микроорганизми, които нормално живеят в горните дихателни пътища на човека, т.е. в назофаринкса и устната кухина.
Според експерти, аспирация (инфекция на дихателните пътища) от назофаринкса в 70% от случаите се случва по време на сън. Обикновено съществуващите бариери под формата на мукоцилиен клирънс (комплекс от реснички, секреторни клетки и жлези) и бронхиални секрети, които съдържат много протеини, които имат бактерицидни свойства, ефективно защитават здравия човек от такива проблеми. В допълнение, не всички микроорганизми могат да влязат в белодробната тъкан и да доведат до развитие на възпаление дори и при леко намаление на защитните бариери.
Аспирационният характер на пневмонията също се подозира, ако човек има проблеми с преглъщането. Такива състояния могат да се развият със загуба на съзнание, по време на повръщане, с психични разстройства и нарушения на кръвообращението на мозъка.
Бактерии-патогени на пневмония, придобита в общността
Причината за това заболяване може да бъде различни бактерии. Лекарите са запознати с повече от сто различни микроорганизми, които причиняват пневмония, придобита в общността. Въпреки това, могат да се разграничат няколко групи микроорганизми, които най-често се срещат в анализите на пациентите.
Има разделение на типични бактериални патогени на придобита в обществото пневмония и атипична. Имайте предвид, че не всички лекари се придържат към тази класификация. Смята се, че не е важно при избора на антибиотик да започне лечението на пневмония.
Типичните патогени включват следните бактерии:
- Пневмококи (Streptococcus pneumoniae) е причина за пневмония при 35-90% (според различни изследвания) на пациенти от всички възрасти.
- Хемофилни пръчки (Haemophilus influenzae) - причиняват пневмония при 5-18% от хората, най-често при възрастни. Рисковата група включва пушачите и тези, които вече имат хроничен обструктивен бронхит (COB).
- Moraksella (Moraxella catarrhalis) - намира се само при 1-2% от пациентите с пневмония, особено често при пациенти с ХОББ.
Групата атипични бактерии, които представляват 8-30% от случаите на пневмония, придобита в общността, включва:
- Микоплазмите (Mycoplasma pneumoniae) са бактерии, които нямат външна мембрана, което осигурява тяхната резистентност към бета-лактамите. Те се срещат при 12,5% от пациентите.
- Хламидия (Chlamydia pneumoniae) са бактерии, които са вътреклетъчни паразити, които причиняват 2–8% от случаите на пневмония. Обикновено този тип не е труден.
- Legionella (Legionella pneumophila) - рядко причинява бактериална пневмония, придобита в общността, в 2-10% от случаите, но е на второ място по смъртност след заболяване, причинено от пневмококи.
Интересно е, че различни патогени могат да дадат различна картина на заболяването. Например, по време на развитието на микоплазмена пневмония, човек страда от болки в мускулите и ставите, а също се оплаква от повишаване на температурата, кашлицата и запушването на носа. А при хламидиална инфекция външните прояви са подобни на ларингит или фарингит.
Причината за придобитата в обществото пневмония при младите хора обикновено е един-единствен патоген, а при възрастните хора често се откриват цели бактериални асоциации, съчетаващи грам-отрицателни и грам-положителни микроорганизми. Освен това, по-вероятно е младите хора да страдат от пневмококи и бактерии от атипичната група, както и от по-възрастни хора от пневмококи, хемофилусни бацили и ентеробактерии.
Лекарства за лечение на пневмония, придобита в обществото
Колкото по-бързо при пневмония, придобита от общността, се предписват лекарства, или по-точно антибиотици, толкова по-вероятно е пациентът да има бързо възстановяване и никакви усложнения.
Подходите за избор на антибиотици за лечение на пневмония, придобита в общността, се различават леко в САЩ и европейските страни:
- Американските лекари предпочитат да предписват лекарства от групата на макролиди (азитромицин, кларитромицин), доксициклин, както и антибактериални средства от групата на флуорохинолони III поколение.
- Европейските лекари смятат, че бета-лактамните антибиотици (аминопеницилини) са по-ефективни при леко и умерено тежко заболяване, а макролидите се използват, ако пациентът има непоносимост към лекарства от серията пеницилин или в дадена област, честотата на пневмония, причинена от атипични патогени, се увеличава.
- В Русия, в съответствие с антибиотичната политика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, се използват и бета-лактами, макролиди и флуорохинолони от трето поколение.
При тежка пневмония, придобита в обществото, представители на всички страни използват цефотаксим. В САЩ и в Европа той може да се използва в комбинация с макролиди, а в Русия, в допълнение към макролидите, лекарите могат да предписват флуорохинолони.
Когато се предписват антибактериални лекарства, лекарят трябва да се придържа към правилото за 48-72 часа. Това означава, че в рамките на 2-3 дни трябва да се определи дали избраното за лечение лекарство е ефективно. С положителен отговор, ще има значително подобрение в състоянието на пациента: намаляване на температурата, намаляване на проявите на интоксикация и симптоми на дихателна недостатъчност. В противен случай лекарството трябва да бъде заменено с друго.