Етиологията на придобитата в обществото пневмония е пряко свързана с нормалната микрофлора, колонизираща горните дихателни пътища. От многото микроорганизми, само няколко с повишена вирулентност са способни да причинят възпалителен отговор при освобождаване в долните дихателни пътища. Такива типични патогени на пневмония, придобити в общността, са:
- Streptococcus pneumoniae (30-50% от случаите)
- Haemophilus influenzae (10-20%).
Атипичните микроорганизми имат определено значение в етиологията на придобитата в обществото пневмония, които заедно представляват 8 до 25% от случаите, въпреки че е трудно да се установи тяхното етиологично значение в момента:
- Chlamydophila (Chlamydia) пневмония
- Mycoplasma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
Типични, но редки (3-5%) патогени на пневмония, придобита в общността, включват:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, по-рядко - други ентеробактерии.
В много редки случаи, Pseudomonas aeruginosa (при пациенти с кистозна фиброза, бронхиектазии), Pneumocystis carinii (при HIV-инфектирани пациенти с други форми на имунен дефицит) могат да бъдат етиологични агенти на придобита в обществото пневмония.
По-долу е дадено кратко описание на най-значимите патогени на пневмонията, придобита в общността. Антимикробната активност на антибактериалните лекарства срещу патогени на придобита в обществото пневмония е показана в Таблица 1.
Streptococcus pneumoniae е най-честият причинител на придобита в обществото пневмония при индивиди от всички възрастови групи. Сега важен проблем е разпространението на щамове с намалена чувствителност към пеницилин сред пневмококи. В някои страни честотата на пневмококова резистентност към пеницилин може да достигне 60%.
Таблица 1. Естествена in vitro активност на антибактериални лекарства и придобита резистентност на патогени на придобита в обществото пневмония
Естествена антимикробна активност:
++ високо
+ умерен
0 липсва
0 - отсъстващи или незначителни (
Мащабни проучвания за разпространението на резистентност към пневмококи към пеницилин в нашата страна не са провеждани. Според проучване в Москва през 2000-2001. (около 200 клинични щама годишно) Честотата на щамовете с междинна чувствителност към пеницилин (MIC 0.12-1 μg / ml) е 10%. Според многоцентрово проучване на PeGAS-I, проведено в различни региони на Русия през 2000-2001 г., резистентността на S.pneumoniae към пеницилин е 9% (включително 7% умерено резистентни щамове). Резистентността на пневмококите към пеницилин не се свързва с производството на бета-лактамаза, а с модифицирането на целта на действието на антибиотика в микробната клетка - пеницилин-свързващи протеини, следователно, инхибиторно-защитените пеницилини по отношение на тези пневмококи също не са активни.
Резистентността на пневмококите към пеницилин обикновено е свързана с резистентност към цефалоспорини от I-II поколения, макролиди, тетрациклини, ко-тримоксазол, в същото време III-IV поколения цефалоспорини, карбапенеми, нови флуорохинолони остават активни.
Ранните флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) се характеризират с ниска естествена анти-пневмококова активност (риск от клинично и бактериологично неуспешно лечение); През последните години се наблюдава повишаване на честотата на резистентни щамове (резистентност на офлоксацин е около 10%). Нови флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) се характеризират с по-висока естествена активност срещу пневмококи, няма клинично значима резистентност към S.pneumoniae.
Макролидните антибиотици и линкозамидите имат висока антипневмококова активност и клинична ефикасност при пневмококова пневмония. Резистентността към тях обаче често е свързана с резистентност към пеницилин. Устойчивостта на S.pneumoniae към макролиди у нас не е висока и е в рамките на 10%. Между 14- и 15-членни макролиди (еритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) се наблюдава пълна кръстосана резистентност, като някои от щамовете пневмококи могат да останат чувствителни към 16-членни макролиди (спирамицин, мидекамицин) и линкозамиди. Не са открити щамове на резистентни на кетолид (телитромицин) пневмококи. В същото време се забелязва по-високо ниво на пневмококова резистентност към тетрациклини (27-36%) и ко-тримоксазол (22–32%). Аминогликозидните антибиотици не са активни срещу пневмококи.
Клиничната значимост на пневмококова резистентност към пеницилин не е ясна. Повечето проучвания не са установили връзка между пеницилиновата резистентност и изхода на пневмония. Освен това, на фона на употребата на бензилпеницилин интравенозно и амоксицилин вътре в стандартни дози, концентрациите им в кръвната и белодробната тъкан надвишават 2 μg / ml, което е по-високо от стойностите на BMD за умерено резистентни щамове на пневмококи. Понастоящем бета-лактамите запазват клиничната си ефективност в случай на пневмония, причинена от резистентни на пеницилин пневмококи. В същото време, има доказателства, че ефективността на макролидните антибиотици се намалява, ако пневмококът е резистентен към тези лекарства in vitro.
Лекарствата за лечение на пневмококова пневмония са бета-лактамни антибиотици - бензилпеницилин, аминопеницилини, включително защитени цефалоспорини от II-III поколение. Макролидните антибиотици са резервни агенти за бета-лактамната непоносимост. Новите флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) също са високо ефективни.
Haemophilus influenzae е клинично значим причинител на пневмония, особено при пушачи и пациенти с ХОББ. Аминопеницилини, амоксицилин / клавуланат, цефалоспорини от II-IV поколения, карбапенеми, флуорохинолони притежават висока естествена активност срещу хемофилни бацили. Основният механизъм на резистентност към H.influenzae е свързан с производството на бета-лактамаза с широк спектър на действие, хидролизиране на естествени и аминопеницилини. Честотата на производство на бета-лактамаза от hemophilus bacillus според ограничените изследвания в Москва и други региони на Русия не надвишава 10%. Най-високото ниво на резистентност на хемофилни бацили е отбелязано при ко-тримоксазол (> 20%). Макролидите се характеризират с умерена in vitro активност срещу H.influenzae и техните концентрации в кръвната и белодробната тъкан не достигат терапевтични стойности за този патоген. Употребата на макролиди при бронхопулмонални инфекции, причинени от хемофилен бацил, е придружена от клиничен ефект, но нивото на ерадикация на патогена е ниско.
Избраните лекарства за лечение на пневмония, причинени от H.influenzae, са аминопеницилини (амоксицилин за перорално приложение е за предпочитане пред ампицилин, тъй като той се абсорбира много по-добре от стомашно-чревния тракт и по-рядко дозиран) които произвеждат бета-лактамаза), поколение цефалоспорини II. Няма данни за по-висока клинична ефикасност на цефалоспорините и карбапенемите от III-IV поколение по отношение на хемофилните бацили. Флуорохинолоните също се характеризират с висока клинична ефикасност, без разлика между ранните лекарства (ципрофлоксацин, офлоксацин) и новите лекарства (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Две други атипични микроорганизми, характеризиращи се с по-висока патогенност и специални биологични свойства, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, също имат определено значение в етиологията на придобитата в обществото пневмония. Точният принос на тези микроорганизми в етиологичната структура на придобитата от обществото пневмония е трудно да се определи поради липсата на адекватни диагностични методи, но според големи епидемиологични проучвания техният дял е от 8 до 30%. Във връзка с тези микроорганизми, всички бета-лактамни антибиотици не са клинично ефективни. Макролидите и тетрациклините имат най-висока естествена активност, ранните флуорохинолони са малко по-малко активни; новите флуорохинолони се характеризират с висока активност. Не са получени надеждни данни за придобитата резистентност на тези микроорганизми към макролиди, тетрациклини и флуорохинолони.
Mycoplasma pneumoniae е микроорганизъм, лишен от външната мембрана, който определя неговата естествена резистентност към бета-лактамните антибиотици. Този микроорганизъм причинява придобита в обществото пневмония при 10-30% от пациентите, главно при лица под 35 години. Биологията на микоплазма се характеризира с тясна връзка с мембраната на еукариотните клетки (мембранотропен патоген), вътреклетъчната локализация е възможна. Микаполазменната пневмония обикновено се характеризира с лек курс.
Агентите на избор за лечение на пневмония, причинени от M. pneumoniae, са макролиди и доксициклин. Може би използването на нови флуорохинолони - левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин.
Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae е микроорганизъм, който се характеризира с изключително вътреклетъчна локализация и е близък по структура спрямо грам-отрицателните бактерии; причинява пневмония в 2-8% от случаите, като правило, не е тежък курс, въпреки че в редки случаи, особено в напреднала възраст, може да доведе до тежко протичане на заболяването. Напоследък се натрупват данни за честото отделяне на този микроорганизъм във връзка с други типични патогени.
Агентите на избор за лечение на пневмония, причинени от C. pneumoniae, са макролиди и доксициклин. Нови флуорохинолони - левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин също са високо ефективни.
Legionella spp. - Грам-отрицателни микроорганизми с преобладаващо вътреклетъчно локализиране, не растат на обикновените хранителни среди. Легионела пневмония, най-често причинена от L.pneumophila, обикновено се характеризира с тежък курс.
Лекарството за лечение на легионелна пневмония е еритромицин. По всяка вероятност други макролидни антибиотици могат да бъдат равни по ефективност, но данните за тяхната клинична ефикасност са ограничени с изключение на кларитромицин и азитромицин. Legionella spp. ин витро чувствителни към рифампицин. Има доказателства в подкрепа на включването на рифампицин в терапията на легионелна пневмония в комбинация с макролиди.
Ранните и новите флуорохинолони са също високо ефективни лекарства за лечение на легионелна пневмония.
Staphylococcus aureus е рядък патоген на пневмония, придобита в общността, но значението му се увеличава при възрастните, наркоманите, злоупотребяващите с алкохол, след като страда от грип. Оксацилин е лекарството на избор при стафилококова пневмония, амоксицилин / клавуланат, цефалоспорини и флуорохинолони също са активни.
Klebsiella pneumoniae и други Enterobacteriaceae са редки патогени на пневмония, придобита в общността (по-малко от 5%), имат етиологично значение само при някои категории пациенти (старост, диабет, застойна сърдечна недостатъчност, цироза на черния дроб). Цефалоспорините от III-IV поколения, карбапенемите и флуорохинолоните имат най-висока естествена активност срещу тези патогени. Избрани лекарства за лечение на пневмония, придобита в общността, причинена от ентеробактерии, са цефалоспорини от трето поколение.
За някои микроорганизми развитието на бронхопулмонарно възпаление е нехарактерно. Тяхната секреция от храчка, най-вероятно, показва замърсяването на материала от флората на горните дихателни пътища, а не етиологичното значение на тези микроби. Тези микроорганизми включват:
- Streptococcus viridans
- Staphylococcus epidermidis и други коагулазо-отрицателни стафилококи
- Enterococcus spp.
- Neisseria spp.
- Candida spp.
Етиологичната структура на придобитата в обществото пневмония може да варира в зависимост от възрастта на пациентите, тежестта на заболяването и наличието на съпътстваща патология. Таблица 2 показва етиологичната структура на придобитата в обществото пневмония в зависимост от тежестта на заболяването (амбулаторни пациенти, хоспитализирани пациенти, пациенти, нуждаещи се от лечение в интензивното отделение).
Таблица 2. Етиология на придобитата в обществото пневмония в зависимост от тежестта на заболяването (%)
[Mandell L. et al., 2000]
Придобита в Общността пневмония
Публикувано в списанието:
Медицина за всички № 2 (17), 2000 - »» КЛИНИЧНА МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНА ТЕРАПИЯ
AI СИНОПАЛНИКОВ, д.м.н., професор, катедра по терапия. АНТИБАКТЕРИАЛНА ТЕРАПИЯ
Според съвременните данни около 75% от всички антибиотични рецепти са за инфекции на горните (отит, синузит, фарингит) и по-ниски (обостряне на хроничен бронхит, пневмония) инфекции на дихателните пътища. В тази връзка е изключително важно да се разработят подходи за рационална антибактериална терапия на респираторни инфекции, особено на пневмония, като патология, която има най-голямо медицинско и социално значение.
Пневмонията е остро инфекциозно заболяване с предимно бактериална етиология, характеризиращо се с фокално увреждане на дихателните отдели на белите дробове с интралвеоларна ексудация, открито чрез обективно и рентгеново изследване, изразено в различна степен чрез фебрилна реакция и интоксикация.
класификация
Понастоящем, от клинична гледна точка, класификацията на пневмонията е най-предпочитана, като се вземат предвид условията, при които се е развила болестта, характеристиките на инфекцията на белодробната тъкан и състоянието на имунологичната реактивност на пациента. Правилното отчитане на тези фактори улеснява етиологичната ориентация на лекаря в повечето случаи на заболяването.
В съответствие с тази класификация се различават следните видове пневмония:
- придобита извън болничната общност пневмония (синоними: дом, амбулаторно);
- нозокомиална (придобита в болница) пневмония (Нозокомиална пневмония е комплекс от симптоми, характеризиращ се с появата на 48 или повече часа след хоспитализацията на нов белодробен инфилтрат, комбиниран с клинични данни, потвърждаващи неговата инфекциозна природа (нова вълна на треска, гноен храчка, левкоцитоза и др.) и с изключение на инфекции, които са били в инкубационния период, когато пациентът е приет в болницата (синоними: нозокомиален, болничен);
- аспирационна пневмония;
- пневмония при пациенти с тежки дефекти на имунната система (вроден имунодефицит, HIV инфекция, ятрогенна имуносупресия).
Основните патогени на придобитата в обществото пневмония
Етиологията на придобитата в обществото пневмония се свързва главно с нормалната микрофлора на "нестерилните" части на горните дихателни пътища (Аспирация (микро-аспирация) на съдържанието на орофаринкса е основният път на заразяване на дихателните части на белите дробове и следователно основния патогенетичен механизъм на пневмония, както в общността, така и в болницата). развитие на пневмония - вдишване на микробен аерозол, хематогенно разпространение на патогена, пряко разпространение на инфекция от съседни заболявания тези тъкани са по-малко приложими). От многото видове микроорганизми, колонизиращи горните дихателни пътища, само няколко, които имат повишена вирулентност, са способни да причинят възпалителен отговор при проникване в дихателните пътища на белите дробове, дори и при минимално нарушаване на защитните механизми. Списък на типичните бактериални патогени на пневмония, придобита в общността, е представен в Таблица. 1.
Таблица 1 Етиологична структура на придобитата в обществото пневмония
Пневмококите (Streptococcus pneumoniae) остават най-често срещаният причинител на пневмония, придобита в общността. Две други често срещани патогени - M. pneumoniae и C. pneumoniae - са най-важни при младите и хората на средна възраст (до 20-30%); етиологичният им „принос“ в по-възрастните възрастови групи е по-скромен (1-3%). L.pneumophila е рядък патоген на пневмония, придобита в общността, но легионелната пневмония се нарежда на второ място след пневмокока по отношение на смъртността на заболяването. H.influenzae често причинява пневмония при пушачи и пациенти с хроничен бронхит / хронична обструктивна белодробна болест. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (рядко други членове на семейството Enterobacteriaceae) са нерелевантни патогени на пневмония, като правило, при пациенти с известни рискови фактори (диабет, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна, чернодробна недостатъчност и др.). S. aureus - най-вероятно е свързан с развитието на пневмония, придобита в общността, с този патоген при възрастни хора, наркомани, пациенти, страдащи от грип и др.
Изключително важно е тежестта на придобитата в обществото пневмония при лека и тежка форма (критерии за тежка пневмония: общото сериозно състояние на пациента (цианоза, объркване, делириум, телесна температура> 39degС), остра дихателна недостатъчност (задух - брой вдишвания> 30 / min), със спонтанно дишане - pO2 20 * 10 9 / l или левкопения 9 / l, двустранна или мулти-лобарна инфилтрация на белите дробове, кавитация, масивен плеврален излив, азотен азот> 10.7 mmol / l)). Сред причинителите на не-тежка придобита в обществото пневмония доминират S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae, докато действителните причинители на тежка пневмония заедно с пневмококи са L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.
Рационална антибактериална терапия при пневмония, придобита в общността
1. Антибиотична активност срещу основни патогени
Като лекарства на избор се дават антибиотици, предназначени както за перорално приложение, така и за парентерално приложение. Тяхната цел се определя от тежестта на придобитата в обществото пневмония.
Ако лечението е възможно амбулаторно (лека пневмония, придобита в общността), трябва да се даде предимство на приемането на антибактериални лекарства.
S.pneumoniae. Бензилпеницилин и аминопеницилини са стандарт за анти-пневмококова антибиотична терапия. Според фармакокинетичните характеристики, амоксицилин е за предпочитане пред ампицилин (2 пъти по-добре абсорбира се от стомашно-чревния тракт). Бета-лактамните антибиотици от други групи не превишават посочените лекарства в нивото на анти-пневмококова активност. Изборът на антибиотик при лечението на резистентна на пеницилин пневмококова инфекция все още не е напълно разрешен. Според ограничените налични данни бензилпеницилинът и аминопеницилините запазват клиничната ефективност при инфекции, причинени от умерено устойчиви и резистентни към пеницилин пневмококи, но е възможно използването на цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) в такива случаи. Според резултатите от отделните проучвания, резистентността на пневмококите към пеницилин и други бета-лактами не е значителен проблем за Русия.
Остри фокални лезии на дихателните части на белите дробове с неинфекциозен характер, съдов произход, както и отделни силно заразни инфекции (чума, коремен тиф, грип, сап и др.) И туберкулоза са изключени от пневмонията.
Придобита в Общността пневмония, етиология и лечение (стр. 1 от 2)
Пневмонията е една от най-честите остри заболявания, тя е група от различни по етиология, патогенеза, морфологични характеристики на остри инфекциозни (предимно бактериални) заболявания, характеризиращи се с фокални лезии на дихателните части на белите дробове с задължително присъствие на интралвеоларна ексудация.
Придобита в обществото пневмония (синоними: дом, амбулаторно) е остро заболяване, което се проявява при придобитите от общността състояния, придружени от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (треска, кашлица, болка в гърдите, недостиг на въздух) и „свежи“ фокални и инфилтративни промени в белите дробове при отсъствие на очевидна диагностика алтернативи.
Причините за развитието на възпалителна реакция в дихателните области на белите дробове могат да бъдат или намаляване на ефективността на защитните механизми на тялото, или масивна доза от микроорганизми и / или повишена вирулентност. Аспирация на съдържанието на орофаринкса е основният път на заразяване на дихателните участъци на белите дробове, а оттам и основния патогенетичен механизъм на пневмонията. При нормални условия, например, редица микроорганизми
Streptococcus pneumoniae може да колонизира орофаринкса, но долните дихателни пътища остават стерилни. В случай на увреждане на механизмите на самопречистване на трахеобронхиалното дърво, например при вирусна респираторна инфекция, се създават благоприятни условия за развитие на пневмония. В някои случаи независим патогенетичен фактор може да бъде масивна доза микроорганизми или проникване в дихателните участъци на белите дробове дори на единични силно вирулентни микроорганизми, които са устойчиви на действието на защитните механизми на организма, което също води до развитие на пневмония.
Етиологията на придобитата в обществото пневмония е пряко свързана с нормалната микрофлора, колонизираща горните дихателни пътища. От многото микроорганизми, само няколко с повишена вирулентност са способни да причинят възпалителен отговор при освобождаване в долните дихателни пътища.
Такива типични патогени на пневмония, придобити в общността, са:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Атипичните микроорганизми имат определено значение в етиологията на придобитата в обществото пневмония, въпреки че е трудно да се установи точното им етиологично значение:
- Chlamydophila (Chlamydia) пневмония
- Mycoplazma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
Типични, но редки причинители на пневмония, придобита в общността, са:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, по-рядко други ентеробактерии.
- Streptococcus pneumoniae е най-честият причинител на придобита в обществото пневмония при индивиди от всички възрастови групи.
Избраните лекарства за лечение на пневмококова пневмония са бета-лактамни антибиотици - бензилпеницилин, аминопеницилини, включително защитени; цефалоспорини II-III поколение. Новите флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) също са високо ефективни. Макролидните антибиотици (еритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин) и линкозамиди имат достатъчно висока анти-пневмококова активност и клинична ефективност. Но все пак макролидните антибиотици за тази пневмония са резервни агенти за бета-лактамната непоносимост.
- Haemophilus influenzae е клинично значим причинител на пневмония, особено при пушачи и пациенти с ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест). Аминопеницилини (амоксицилин), асептични аминопеницилини (амоксицилин / клавуланат), цефалоспорини от II-IV поколения, карбапенеми, флуорохинолони (рано - ципрофлоксацин, новолаксацин, илефацин и цефалоспорини имат нова естествена активност;
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Mycoplazma pneumoniae обикновено са леки. Микоплазма пневмония - по-често при лица под 40 години. Сред средствата за лечение на тези пневмонии са макролиди и доксициклин. Новите флуорохинолони също са високо ефективни.
- Legionella pneumophila - обикновено се характеризира с тежко течение. Лекарството за лечение на легионелна пневмония е макролидни антибиотици (еритромицин, кларитромицин, азитромицин). Ранните и нови флуорохинолони също са високо ефективни.
- Staphylococcus aureus е рядък патоген на пневмония, придобита в общността, но значението му се увеличава при възрастните хора, при хората, които приемат наркотици, злоупотребата с алкохол, след като страдат от грип. Изборът на стафилококовата пневмония е оксацилин, амоксицилин / клавуланат, цефалоспорини, флуорохинолони.
- Klebsiella pneumoniae и други ентеробактерии са много редки патогени на придобита в обществото пневмония, имат етиологично значение само при някои категории пациенти (възраст, диабет, застойна сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза). Цефалоспорините от III-IV поколения, карбапенемите и флуорохинолоните имат най-висока естествена активност срещу тези патогени.
Предполагаема пневмония трябва да възникне, ако пациентът има треска в комбинация с оплаквания от кашлица, задух, слюнка и / или болка в гърдите. Пациентите често се оплакват от немотивирана слабост, умора, силно изпотяване, особено през нощта.
Признаци на пневмония като остра треска, болка в гърдите и др. може да отсъства - особено при изтощени пациенти и възрастни хора.
При лека пневмония антибиотичната терапия може да бъде завършена при постигане на стабилна нормализация на телесната температура за 3-4 дни. При този подход продължителността на лечението обикновено е 7-10 дни. В случай на клинични и / или епидемиологични данни за микоплазмена или хламидиална етиология на пневмонията, продължителността на терапията трябва да бъде 14 дни. По-дългите курсове на антибиотична терапия са показани при стафилококова пневмония, или причинена от грам-отрицателни ентеробактерии, от 14 до 21 дни. Когато става въпрос за легионелна пневмония, продължителността на антибиотичната терапия е 21 дни. При пневмония, придобита в общността, е изключително важно да се извърши бърза оценка на тежестта на състоянието на пациентите, за да се идентифицират пациенти, нуждаещи се от спешна интензивна помощ. Изборът на пациенти с тежка пневмония в отделна група е изключително важен, предвид високата степен на смъртност, присъствието, като правило, при пациенти с тежка фонова патология, особено
етиология на заболяването и специални изисквания за антибиотична терапия.
Късна диагноза и забавено начало на антибиотична терапия (повече от 8 часа) води до по-лоша прогноза за заболяването.
За съжаление пневмонията може да има различни усложнения, като:
-плеврален излив
-емпиема плевра (натрупване на гной в плевралната кухина)
-разрушаване / абсцесиране на белодробната тъкан (образуване на ограничени кухини в белодробната тъкан)
- остра дихателна недостатъчност
- инфекциозен токсичен шок
- сепсис
-перикардит, миокардит (сърдечно заболяване)
- нефрит (бъбречно заболяване) и др.
При пневмония е необходимо да се извърши диференциална диагноза със заболявания като:
- белодробна туберкулоза
- неоплазми (първичен рак на белия дроб, ендобронхиални метастази, бронхов аденом, лимфом)
-белодробен емболизъм и белодробен инфаркт
- имунопатологични заболявания (идиопатична белодробна фиброза, еозинофилна пневмония, бронхоцентрична грануломатоза, облитериращ бронхиолит с организирана пневмония, алергична бронхопулмонарна аспергилоза, лупус пневмонит, системен васкулит)
-други заболявания / състояния (конгестивна сърдечна недостатъчност; лекарствена (токсична) пневмопатия; аспирация на чуждо тяло; саркоидоза; белодробна алвеоларна протеиноза; липоидна пневмония; кръгла ателектаза).
Придобита в обществото пневмония етиология
Кожен обрив. Поражението на лигавиците.
Наличието или отсъствието на определен знак, неговата тежест се определя, от една страна, от естеството на патогена, а от друга - от характеристиките на имунната система на тялото. Наличието на тежки соматични заболявания, напреднала възраст, изразена имунна недостатъчност допринасят за типичния ход на пневмония, чиято характеристика може да бъде липсата или ниската тежест на физическите признаци на белодробно възпаление, отсъствието на треска, разпространението на екстрапулмоналните симптоми.
Резултатите от обективно изследване зависят от много фактори, включително тежест, разпространение на пневмонична инфилтрация, възраст, наличие на коморбидност, наличие на усложнения от пневмония. При 20% от пациентите тези симптоми се различават или напълно отсъстват.
Перкусията се характеризира със скъсяване на перкусионния звук върху засегнатата част на белия дроб. С развитието на ексудативния плеврит се открива тъпота на перкусионния звук до тъп. При сух плеврит данните за перкусии често не се променят.
Аускултация - локално изслушване на бронхиално дишане, фокус на звучно фино мехурчещо хриптене или крепитация. Повишена бронхофония и гласов тремор. При сухо плевритно плеврално триене, с плеврален излив рязко отслабено дишане.
Лабораторна диагностика и допълнителни изследователски методи
Диагностичният минимум на изследването при амбулаторни пациенти трябва да включва проучвания, които позволяват да се установи диагнозата на ЕП и да се определи тежестта на курса. Те включват:
Кръвен тест - левкоцитоза с левкоцитен преход към ляво или левкопения, с тежка пневмония, поява на токсична левкоцитна гранулираност, намаляване на Hb и повишаване на ESR може да възникне.
Рентгенография на гърдите в две проекции.
Фигура 4. Числата обозначават броя на бронхопулмоналните сегменти в предната и страничната проекция.
Рентгенологичният признак на пневмония е инфилтративно потъмняване на белодробната тъкан, което може да бъде фокално, сливане, сегментарно, лобарно или общо. (Фигури 4, 5). Рентгеновото изследване оценява разпространението на инфилтрацията, наличието на плеврален излив, разрушаване на кухините, признаци на сърдечна недостатъчност.
Рентгеновите лъчи не само разкриват пневмонична инфилтрация, но е необходимо да се оцени динамиката на патологичния процес и пълното възстановяване. Този метод обаче няма абсолютна чувствителност при изобразяване на фокални и инфилтративни промени в белите дробове.
Фигура 5. Рентгенова картина на лобарната пневмония. Дялове на десния бял дроб: 1-горна, 2-средна, 3-по-ниска. Дялове на левия бял дроб: 4-top; 5 - по-ниско. Допълнителни дялове на десния бял дроб: 6-задни, 7-долни, 8-лоби на неспарената вена.
Таблица 4. Естеството на рентгенологичните промени в зависимост от етиологията на пневмонията.
Придобита в обществото пневмония етиология
Съдържание
Придобита в обществото пневмония (ОСП) е остро инфекциозно заболяване, което се наблюдава при амбулаторни условия или е настъпило през първите 48 часа (2 дни) след хоспитализация и проявява симптоми на инфекциозно заболяване на долните дихателни пътища (кашлица, образуване на храчки, задух, болка в гърдите и рентгенографски признаци на "свежи" фокални и инфилтративни промени в белите дробове при отсъствие на очевидна диагностична алтернатива
епидемиология
За съжаление, все още няма „златен стандарт“ за диагностика и диференциална диагноза на придобита в обществото пневмония и други (непневмонични) инфекции на долните дихателни пътища (INDP), които не могат да бъдат пренебрегнати при анализа на отделни епидемиологични проучвания за честотата на INDP. Освен това досега имаме ограничена информация за разпространението на не-тежки клинични форми на INDP, тъй като повечето от оценките се основават на анализ на призива на населението за медицинска помощ.
Въпреки големия напредък в съвременната медицина - използването на ефективни ваксини за профилактика и антибактериални средства за лечение, честотата на пневмонията, придобита в общността, остава висока в много страни по света. Например, честотата на пневмония, придобита в общността, в повечето страни е 10-12 на 1000 души население (най-често са засегнати деца под 5 години и хора над 65 години), а смъртността от пневмония е 50-60 на 100 000 от населението на САЩ и е 6 -то място сред причините за смъртта. Ако вземем официалната статистика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация (Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Руската федерация) през 1999 г. сред лицата на възраст над 18 години има над 440 000 случая на придобита в обществото пневмония (която е 3.9%).0). Очевидно е обаче, че тези цифри не отразяват истинската честота, която според изчисленията достига 14-15%0, и общият брой на пациентите годишно в Русия надхвърля 1 500 000 души.
1.Национален център за здравна статистика. Health, САЩ, 2006 г., с диаграма за тенденциите в здравето на американците. Достъпни на адрес: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.
2.Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al., Насоки за респираторни инфекции. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.
Етиология и патогенеза на придобита пневмония
Пневмонията се причинява от различни патогени. По този начин до 100 вида микроорганизми могат да бъдат разграничени от тъкан на починал пациент от пневмония, но броят на патогените, които причиняват пневмония, всъщност е ограничен.
Местната защита на дихателните пътища включва механични фактори (аеродинамична филтрация, разклоняване на бронхите, епиглотис, кашлица и кихане, осцилиращи движения на ресничките на мигателния епител на бронхиалната лигавица), както и механизми на неспецифичен и специфичен имунитет. Причините за размножаването на инфекциозен агент в дихателните области на белите дробове могат да бъдат или намаляване на ефективността на защитните механизми на микроорганизма, или масивна доза от микроорганизми и / или повишена вирулентност.
Могат да се разграничат четири патогенетични механизма с различна честота, водеща до развитие на пневмония:
• аспирация на орофарингеални секрети. Този механизъм е основният път на инфекция на долните дихателни пътища. При относително здрав човек, при нормални условия, орофаринксът най-често е колонизиран от Streptococcus pneumoniae, докато долните части на дихателните пътища остават стерилни поради редица защитни механизми на тялото и дихателната система (рефлекс на кашлицата, мукоцилиарния клирънс, антибактериална активност на макрофагите, секреторния имуноглобулин). Ако системите за защита са нарушени (например, в случай на вирусна инфекция, засягаща дихателната система или в случай на масивна репродукция на Streptococcus pneumoniae), долните дихателни пътища са заразени.
• вдишване на аерозолсъдържащи микроорганизми. Това се случва много по-рядко и по същество този механизъм на инфекция играе важна роля при заразяване с такива атипични патогени като Legionella spp. и C. pneumoniae;
• хематогенно разпространение на микроорганизми от извънбелодробния фокус на инфекцията (ендокардит на трикуспидалната клапа, септичен венозен тромбофлебит на таза);
• директно разпространение на инфекция от съседните засегнати органи (например, абсцес на черния дроб) или в резултат на инфекция при проникващи рани на гърдите.
Въпреки значителния напредък в областта на микробиологията, е възможно да се установи етиологията на придобитата в обществото пневмония само в 50% от случаите. В случаите, когато патогенът е посят (например S. pneumoniae), не е възможно да се докаже, че той е причината за пневмония, тъй като този микроорганизъм може да бъде просто "наблюдател" на инфекциозния процес, а не неговата причина. От друга страна, напоследък има много нови патогени, които причиняват пневмония (като L. pneumophila, C. pneumoniae, коронавирус, хантавирус и др.), Така че може би все още трябва да се идентифицират редица микроорганизми, които отговарят за развитие на пневмония.
Най-честите патогени на пневмония, придобити в общността, са:
Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila и др. (Рядко).
И много рядко причината за придобита в обществото пневмония може да бъде Pseudomonas aeruginosa (често при пациенти с бронхиектазии, кистозна фиброза).
Също така е възможно да се комбинират S. pneumoniae с други патогени, такива като M. pneumoniae / C. пневмония, която се открива при 3-40% от пациентите [3].
Етиологията на придобитата в обществото пневмония до голяма степен зависи от възрастта и наличието на съпътстващи заболявания при пациента, както и от редица фактори. Така при младите и хората на средна възраст, Mycoplasma pneumoniae и Chlamidia pneumoniae (20-30%) играят голяма роля, докато при възрастните хората тяхната етиологична роля е незначителна. M. pneumoniae и C. pneumoniae също се характеризират с по-лека пневмония, докато при пациенти, нуждаещи се от лечение в интензивното отделение, ролята на патогени като Legionella spp. И S. aureus и отрицателните ентеробактерии се увеличава.
Поради това е препоръчително да се разделят пациентите по възраст и наличие на съпътстващи заболявания [1,2]. Така, в таблица 1 е представена групата пациенти и най-вероятните патогени
Таблица 1. Групи пациенти с ОСП и вероятни патогени
Причини и симптоми на придобита в обществото пневмония при възрастни
Придобитата в Общността пневмония е остра пневмония, която се развива у дома при хора, които не са посещавали медицинско заведение. Причинителят на заболяването са патогенни бактерии, гъбички или вируси. В някои случаи се диагностицира смесен тип инфекция. Пациентите се оплакват от силна кашлица, задух, хипертермия, общо неразположение.
Причинители на заболяването
Най-често в храчките на пациенти, страдащи от придобита в обществото пневмония, се откриват пневмококи, стафилококи, стрептококи, хламидии, микоплазми, хемофили и псевдомонас. Но не всички микроорганизми могат да причинят развитие на остър възпалителен процес. Важна роля играе състоянието на имунната система на пациента, възрастта и вирулентността на бактериите.
Най-честите гъбични патогени на пневмония включват:
- хистоплазмоза;
- кокцйдиа;
- Blastomyces;
- parakoktsidii.
Когато отбранителната система е отслабена, пневмоцистата причинява пневмония при хора с HIV инфекция. Причина за заболяването може да служи като паразитна инфекция от кучета, котки: токсокароза, дирофилариоза.
В есенно-зимния период се диагностицира неболнична пневмония, която се провокира от вируса:
- варицела;
- Епщайн-Бар вирус;
- Коксаки;
- коронавирус;
- хантавирус.
Сезонният грип може да бъде усложнен от тежко увреждане на дихателните пътища и бактериална пневмония. В 40% от случаите не е възможно да се идентифицира патогена.
Етиология на придобитата в обществото пневмония
Пневмонията често се развива при хора с хронични заболявания на горните дихателни пътища. В риск са пушачи, пациенти с обструктивен бронхит, рак, сърдечна, бъбречна недостатъчност, тежък имунен дефицит.
Малките деца под 5-годишна възраст, пациенти в напреднала възраст, наркомани, алкохолици, диабетици са най-податливи на развитието на придобита в обществото пневмония, което се дължи на слаба имунна система, наличие на съпътстващи заболявания. Възпалителният процес в белите дробове често се развива след пренасяне на грип, респираторни, вирусни патологии. Инфекцията възниква след вдишване на голям брой микроорганизми в контакт с климатика, овлажнител на въздуха, системи за водно охлаждане. По този начин най-често се разпространяват пневмония от легионела и Chlamydophila.
Причинителите на придобитата от обществото пневмония могат да проникнат в дихателните пътища чрез хематогенни от огнища на хронична бактериемия. Например източник на инфекция може да бъде септичен тромбофлебит, ендокардит, кариозни зъби, периодонтит.
Патогените могат да влязат в белите дробове от близките органи (черен дроб, панкреас), с отворени наранявания на гръдния кош или поради аспирация на съдържанието на орофаринкса.
Класификация на заболяванията
Според тежестта на патологията са класифицирани:
- Лесно - няма нужда от хоспитализация на пациента.
- Средна степен - пациентът трябва да бъде поставен в болницата.
- При тежка пневмония човек се транспортира спешно в болница и се поставя в интензивно отделение.
Като се има предвид патогенезата, пост-травматичната, първичната и вторичната пневмония, която се развива на фона на свързани заболявания, се споделя. По естеството на курса диагностицирана остра, хронична и продължителна форма на заболяването. В последния случай възстановяването не настъпва 4 седмици след началото на антибиотичната терапия.
Класификация на придобита в обществото пневмония, като се вземе предвид етиологията:
- бактериална;
- гъбички;
- вирусен;
- алергични, инфекциозни и алергични;
- смесена;
- необяснима етиология.
В зависимост от клиничните и морфологични характеристики се различават паренхимната и интерстициалната пневмония. Поражението на паренхима е фокално, лобарно или генерализирано. В интерстициалната форма патологичният процес засяга стените на алвеолите и съединителната тъкан на паренхима, често се натрупва интраалвеоларен ексудат.
Класификация според локализацията на възпалителния процес и степен:
- едностранна или двустранна пневмония;
- сегментарен - засяга една или повече области на белия дроб;
- лобар - улавя целия дял;
- източване - причинява сливането на малки огнища в едно голямо;
- тотална пневмония е локализирана към целия белодробен t
Ако заболяването протича в нарушение на работата на други вътрешни органи, те казват за сложно възпаление, в локализиран процес диагностицират неусложнена патология.
Клинична картина
При пневмония, придобита в общността, пациентите се оплакват от задух, честа кашлица, повишена температура, болка в гърдите, повишена телесна температура. Болният синдром се локализира в областта на възпалителния фокус, понякога се появяват неприятни усещания в епигастриума. Това се случва, когато диафрагмата е раздразнена.
Кашлицата е съпроводена с храчки, сухите принуди нарушават бебетата и възрастните хора. На фона на хипертермията често се наблюдават симптоми на обща интоксикация:
- гадене;
- повръщане;
- разстроено столче;
- болки в мускулите и ставите.
При пациенти на възраст над 65 години, заболяването може да продължи без треска и треска със слаба кашлица.
Дясната пневмония възниква по-често от други форми на заболяването, а долният лоб на белия дроб е засегнат. Пациентите не могат да спят на засегнатата страна, студена пот е изобилно излъчена, многобройни фокални инфилтрати са открити на рентгенограмата.
Тежка пневмония причинява объркване, развитие на дихателна недостатъчност, септичен шок, по-ниско кръвно налягане, тахикардия. Такова състояние е животозастрашаващо, може да доведе до смърт, ако не и пациентът не осигурява своевременна помощ.
При бактериална пневмония симптомите се появяват бързо за 1-2 дни, в храчките се откриват замърсявания на кръвта ("ръждясал"), температурата се повишава до 39,5 °. Вирусната пневмония се съпровожда от появата на характерен обрив по устните, в областта на назолабиалния триъгълник. Атипичните патогени причиняват постепенно развитие на заболяването.
диагностика
Основният диагностичен метод е рентгенография на гръдния кош. Ако болестта се задейства от типични патогени, картините показват лобарна компресия на белите дробове, въздушни бронхограми. Най-често се открива пневмония с дясна и лява страна.
При атипична етиология на заболяването се диагностицира двустранно увреждане на организма. И в двата случая по-голямата част от пациентите разкриват възпаление на тъканта на долния лоб. Стафилококите провокират развитието на абсцеси, локализиране на множествения дял на патологичния процес.
В случай на пневмония на долния лоб, се забелязва лезия на плеврата, чуват се тъпи звуци на удар и звук на триене. Пациентите се оплакват от болка в гърдите при вдишване и кашлица. С натрупването на плеврален излив болката намалява, но признаците на интоксикация нарастват.
Допълнително предписани тестове:
- урина;
- кръв;
- микробиологично изследване на състава на храчките.
Bakpoev освобождаване е необходимо да се идентифицират вида на патоген на общността придобита заболяване и селекция на антибиотици, към които патогени са най-податливи. Въпреки това, 10-30% не могат да събират храчки, тъй като кашлицата е суха. Резултатът от анализа може да бъде неинформативен поради започнатото приложение на антибиотици или добавянето на орофарингеална микрофлора.
Медикаментозно лечение
Независимо от етиологията на пневмонията, емпиричната терапия се провежда в началните етапи. При избора на лекарства, лекарят взема предвид тежестта на заболяването, рисковите фактори, поносимостта на лекарствата.
Антибактериалното лечение на заболяване, придобито в общността, започва с цефалоспорини в комбинация с флуорохинолони или макролиди. Ако причинителите са легионела, добавете Рифампицин в комплекса.
За аспирационна пневмония се предписва амоксицилин с клавуланова киселина. Пневмококовата инфекция се лекува с β-лактами (Ceforuksim). При смесена микрофлора се предписват антибиотици с широк спектър интравенозно и анти-пневмококов флуорохинол перорално.
При леко до умерено възпаление се вземат антибиотици преди телесната температура да се намали и нормализира, продължителността на лечението е 7-10 дни. Ако се открие микоплазмена или хламидиална инфекция, терапията е по-дълга, пациентите приемат 14-дневно лечение.
Стафилококовата и придобита в обществото долна пневмония, причинена от грам-отрицателни бактерии, се лекува в продължение на 14-21 дни. Важно е да се идентифицира и започне терапия за тежка пневмония. Пациентите се настаняват в интензивното отделение поради високия риск от усложнения и смърт.
Прогноза на заболяването и превантивни мерки
За предотвратяване на пневмония, придобита в обществото, се използва пневмококова конюгатна ваксина. Ваксинациите се дават на деца на възраст от два месеца до 2 години, възрастни от 19 години. PKV 13 може да се комбинира с някои хронични патологии, имунен дефицит.
Пневмококовата полизахаридна ваксина се прилага на пациенти над 65-годишна възраст, пушачи и други пациенти, които са изложени на риск. По искане на лице, ваксинацията може да се прилага от:
- пръчки за гълъби;
- варицела;
- сезонен грип.
Общите мерки за превенция включват отхвърляне на лошите навици, поддържане на здравословен начин на живот, подобряване на организма, укрепване на имунната система. Препоръчително е да се упражнява редовно, да се яде балансирана диета, своевременно да се лекуват дихателни и инфекциозни заболявания.
Придобитата в Общността пневмония с лека и умерена степен има благоприятна прогноза. Вероятността от летален изход се увеличава при тежко и продължително възпаление. Неблагоприятен изход се наблюдава в 20–45% от случаите с двустранна пневмония. Вероятността за развитие на усложнения зависи от възрастта на пациента, състоянието на имунната система, правилно предписаното лечение.
10. Пневмония: етиология, патогенеза
Пневмонията е остро инфекциозно-възпалително заболяване на белите дробове с участието на всички структурни елементи на белодробната тъкан с задължителното увреждане на алвеолите и развитието на възпалителна ексудация в тях.
епидемиология: честотата на остра пневмония е 10,0–13,8 на 1000 души население, сред лицата на възраст> 50 години - 17 на 1000 души.
А) пневмония, придобита в общността (придобита в обществото):
1. Streptococcus pneumoniae (пневмокок) - 70-90% от всички пациенти с пневмония, придобита в общността
2. Haemophilus influenzae (hemophilus bacillus)
3. Mycoplasma pneumonaiae
4. Chlamydia pneumoniae
5. Legionella pneumophila
6. Други патогени: Moraxella catarralis, Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus haemoliticus.
Б) Нозокомиална (болнична / вътреболна) пневмония (т.е. пневмония, Развива се 72 часа след хоспитализацията С изключение на инфекции, които са били в инкубационния период по време на приема на пациента в болницата И до 72 часа след изписването):
1. Грам-положителна флора: Staphylococcus aureus
2. Грам-отрицателна флорма: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Enterobacter, Serratia
3. Анаеробна флора: грам-положителни (Peptostreptococcus и др.) И грам-отрицателни (Fusobacterium, Bacteroides и др.)
Болно влияние върху етиологията и характера на хода на болничната пневмония Спецификата на лечебното заведение.
Б) пневмония при имунодефицитни състояния (вроден имунодефицит, HIV инфекция, ятрогенна имуносупресия): пневмоцист, патогенни гъби, цитомегаловирус.
Фактори, предразполагащи към развитие на пневмония:
1) нарушение на взаимодействието на горните дихателни пътища и хранопровода (алкохолен сън, анестезия с интубация, епилепсия, увреждания, инсулти, стомашно-чревни заболявания: рак, езофагеална стриктура и др.)
2) заболявания на белите дробове и гръдния кош с намаляване на локалната респираторна защита (кистозна фиброза, кифосколиоза)
3) инфекция на синусите (фронтална, максиларна и др.)
4) общи фактори за отслабване на тялото (алкохолизъм, уремия, диабет, хипотермия и др.)
5) имунодефицитни състояния, лечение с имуносупресори
6) пътуване, контакт с птици (хламидиална пневмония), кондиционери (legionella pneumonia)
1. Проникване на патогени от пневмония в дихателните отдели на белите дробове с бронхогенни (най-често) хематогенни (със сепсис, ендокардит на трикуспидалната клапа, септичен тромбофлебит на тазовите вени, общи инфекциозни заболявания), на непрекъснатост (директно от съседни засегнати органи, например, с абсцес на абсцес, абсцес на стационарна лезия). по начини с последващо сцепление върху епителните клетки на бронхопулмоналната система. В същото време пневмонията се развива само когато функцията на локалната система за бронхолегочна защита е нарушена, както и когато намалява общата реактивност на организма и механизмите на неспецифична защита.
2. Развитие под въздействието на инфекция на локален възпалителен процес и разпространението му през белодробната тъкан.
Част от микроорганизмите (пневмококи, Klebsiella, Е. coli, хемофилен бацил) произвеждат вещества, които повишават съдовата пропускливост, в резултат на пневмония, започвайки от малък фокус, след което се разпространяват през белодробната тъкан под формата на „петно“ през алвеоларните пори на Кона. Други микроорганизми (стафилококи, Pseudomonas aeruginosa) произвеждат екзотоксини, които разрушават белодробната тъкан, което води до образуване на некроза, която, сливайки се, образува абсцеси. Основна роля в развитието на пневмония играе производството на цитокини от левкоцити (IL-1, 6, 8 и т.н.), които стимулират хемотаксиса на макрофаги и други ефекторни клетки.
3. Развитието на сенсибилизация към инфекциозни агенти и имуно-възпалителни реакции (при хиперергична реакция на организма се развива лобарна пневмония, в случай на нормална или хипергична фокална пневмония).
4. Активиране на липидната пероксидация и протеолиза в белодробната тъкан, които имат пряк увреждащ ефект върху белодробната тъкан и стимулират развитието на възпалителния процес в нея.
I. Етиологична група пневмония
II. Епидемиологични групи от пневмония: извънболнична (придобита в обществото, дом, амбулаторно); болница (вътреболнична, вътреболнична); атипични (т.е., причинени от вътреклетъчни патогени - легионела, микоплазми, хламидии); пневмония при пациенти с имунен дефицит и на фона на неутропения.
III. По локализация и дължина: едностранно (общо, дробно, полисегментарно, сегментарно, централно (коренно) и двустранно.
IV. По тежест: тежка; умерено тежка; леки или абортирани
V. При наличие на усложнения (белодробни и извънбелодробни): сложни и неусложнени
VI. В зависимост от фазата на заболяването: височината, разрешаването, възстановяването, продължителния курс.
Основните клинични прояви на пневмония.
Различни клинични синдроми на пневмония могат да бъдат разграничени: 1) интоксикация; 2) общи възпалителни промени; 3) възпалителни промени в белодробната тъкан; 4) увреждане на други органи и системи.
1. Белодробни прояви на пневмония:
А) кашлица - първоначално суха, за много на първия ден под формата на честа кашлица, на втория ден кашлица с трудна за освобождаване слюнка от мукопурулен характер; Пациентите с лобарна пневмония често показват "ръждясали" храчки, поради появата на голям брой червени кръвни клетки в него.
Б) болка в гърдите - най-характерно за лобарната пневмония, причинена от участието в процеса на плеврата (плевропневмония) и по-ниските междуребрени нерви. Болката се появява внезапно, тя е доста интензивна, утежнена от кашлица, дишане; при силна болка, има забавяне на съответната половина на гръдния кош в акта на дишане, пациентът "я спестява" и държи ръката си. При фокална пневмония болката може да е лека или да липсва.
В) задух - неговата тежест зависи от продължителността на пневмонията; с лобарна пневмония, значителна тахипнея може да се наблюдава до 30-40 минути, докато лицето е бледо, изнервено, с крилата на носа, подуващи се при дишане. Задух често се комбинира с усещане за "задръстване в гърдите".
D) физически признаци на локално белодробно възпаление.:
1) притъпяващ (съкращаващ) перкусионен звук, съответно, локализацията на възпалителния фокус (винаги ясно дефиниран с лобар и не винаги изразен с фокална пневмония)
2) повишен гласов тремор поради уплътняване на белодробната тъкан над фокуса на лезията (в случай на лобарна пневмония)
3) крепитус, изслушан над фокуса на възпалението - прилича на малка пукнатина или на звук, който се чува, ако разтриете кичур коса близо до ухото с пръсти; поради разпадането по време на инхалиране на стените на алвеолите, импрегнирани с възпалителен ексудат; чува се само при вдишване и не се чува по време на издишване
За появата на пневмония crepitatio indux е характерен, не е силен, чува се в ограничена област и сякаш идва отдалеч; Разделителната способност на пневмонията се характеризира с крепитация redux, тя е силна, звучна, чута в по-широка област и, така да се каже, точно над ухото. В средата на белодробно възпаление, когато алвеолите са пълни с възпалителен ексудат, крепитът не е подслушван.
4) фините мехурчета в проекцията на фокуса на възпалението - характерни за фокална пневмония, са отражение на локален бронхит, свързан с бронхопневмония
5) промени в везикуларното дишане - в началния етап и във фазата на разрешаване на пневмонията, везикуларното дишане е отслабено, а при лобарната пневмония везикуларното дишане не се чува във фазата на изразена консолидация на белодробната тъкан.
6) бронхофония - укрепване на гласа на пациента, изслушан през гърдите (пациентът прошепва „един, два, три“) - наблюдава се във фазата на значителна консолидация на белодробната тъкан с лобарна пневмония
7) бронхиално дишане - чува се при наличие на обширна област от консолидация на белодробната тъкан и запазена бронхиална проводимост.
8) шум на плевралното триене - определян от плевропневмония
2. Екстрапулмонални прояви на пневмония:
А) треска, втрисане - лобарната пневмония започва остро, внезапно настъпва интензивна болка в гърдите, утежнена от дишането, наблюдава се втрисане, температурата се повишава до 39 ° С и повече; фокална пневмония започва постепенно, повишаването на температурата е постепенно, като правило, не по-високо от 38.0-38.5 ° C, втрисането не е последователно.
Б) синдром на интоксикация - обща слабост, намалена производителност, изпотяване (най-често през нощта и с малко усилие), намалена или пълна липса на апетит, миалгия, арталгия в разгара на треска, главоболие, при тежки случаи - объркване, делириум. При тежки случаи на лобарна пневмония е възможно жълтеница (поради нарушена чернодробна функция с тежка интоксикация), краткотрайна диария, протеинурия и цилиндрурия, херпес.
1. Рентгенография на гръдния кош - Най-важният метод за диагностициране на пневмония.
В началния етап на пневмония - повишен белодробен модел на засегнатите сегменти.
В етапа на уплътняване - интензивно потъмняване на зоните на белия дроб, покрити с възпаление (области на инфилтрация на белодробната тъкан); при лобарната пневмония, сянката е хомогенна, хомогенна, в централните области по-интензивна, с фокална пневмония, възпалителна инфилтрация под формата на отделни огнища.
В етапа на разтваряне размерът и интензивността на възпалителната инфилтрация се намаляват, постепенно изчезват, структурата на белодробната тъкан се възстановява, но белодробният корен може да остане удължен дълго време.
2. Лабораторен синдром на възпаление: левкоцитоза, svdig левкоцитна формула в ляво, токсична гранулометрия на неутрофили, лимфопения, еозинопения, повишена ESR в UAC, повишен a2- и g-глобулин, сиалови киселини, серомукоид, фибрин, хаптоглобин, LDH (особено 3-та фракция), C- реактивен протеин в LHC.
Критерии за тежестта на пневмонията.
1-2 сегмента от две страни или цял дял
Повече от една акция, общо; polysegmental
Сравнителни характеристики на лобарната и фокалната пневмония.
Остра, внезапна, с висока телесна температура, втрисане, болки в гърдите
Постепенно, като правило, след или на фона на респираторна вирусна инфекция
Болезнена, първоначално суха, след това с „ръждясала“ храчка
Като правило, безболезнено, с отделяне на мукопурулентен храчки
Гръдна болка
Характерно, доста интензивно, свързано с дишането, кашлицата
Нисък характер и ниска интензивност
Появата на бронхофония, повишен гласов тремор
Тъп звук на перкусия над засегнатата област
Не винаги се наблюдава (в зависимост от дълбочината и размера на възпалителния фокус)
Крепитус в началото на възпалението и в разделителната фаза, бронхиално дишане в разгара на заболяването, често шум при плеврален триене
На ограничен участък се определя крепита, отслабването на везикуларното дишане, чуват се дребни хрипове
Диспнея и цианоза
Малко изразени или отсъстващи
Лабораторни признаци на възпаление
Интензивно хомогенно затъмняване на лобчето на белия дроб
Петнисто фокусно димиране с различна интензивност (в областта на един или няколко сегмента)
1. Белодробни: a. парапневмоничен плеврит b. абсцес и белодробна гангрена c. синдром на бронхиална обструкция, остра дихателна недостатъчност.
2. Екстрапулмонарен: a. остра белодробно сърце b. инфекциозен токсичен шок c. неспецифичен миокардит, ендокардит, менингит, менингоенцефалит e. DIC синдром д. психоза g. и анемия. остър гломерулонефрит и. токсичен хепатит
Основни принципи на лечение на пневмония.
1. Медицинско лечение: хоспитализация (само лека пневмония се лекува амбулаторно с подходяща грижа за пациента).
По време на целия фебрилен период и интоксикация, както и до елиминиране на усложненията - почивка на легло, 3 дни след нормализиране на телесната температура и изчезване на интоксикация - половин легло, след това режим отделение.
Необходима е подходяща грижа за болните: просторна стая; добро осветление; вентилация; чист въздух в камерата; цялостна грижа за устната кухина.
2. Медицинско хранене: в остър фебрилен период пийте много течности (сок от червени боровинки, плодови сокове) около 2.5-3.0 литра на ден; в първите дни - диета от лесно смилаеми храни, компоти, плодове, следвани от таблица 10 или 15; Пушенето и алкохолът са забранени.
3. Етиотропно лечение: AB - основа на лечението на остра пневмония.
Принципи на етиотропното лечение на пневмония:
А) лечението трябва да започне възможно най-рано, преди изолирането и идентифицирането на патогена
Б) лечението трябва да се извършва под клиничен и бактериологичен контрол с определяне на патогена и неговата чувствителност към АВ
Б) АБ трябва да се прилага в оптимални дози и на такива интервали, за да се осигури създаването на терапевтични концентрации в кръвната и белодробната тъкан.
D) лечението на АВ трябва да продължи до изчезването на интоксикация, нормализиране на телесната температура (поне 3-4 дни при постоянна нормална температура), физически данни в белите дробове, резорбция на възпалителна инфилтрация в белите дробове според рентгеновата снимка.
D) при липса на ефект на АВ в рамките на 2-3 дни се променя, в случай на тежко протичане на пневмония, АВ се комбинира
Е) неконтролираната употреба на АБ лекарства е неприемлива, тъй като това повишава вирулентността на инфекциозните агенти и форми, резистентни към лекарствата
G) при продължителна употреба на АВ, може да се развие дефицит на витамини В в резултат на нарушение на техния синтез в червата, което изисква корекция на витаминен дисбаланс; необходимо е да се диагностицира кандидоза и чревната дисбиоза във времето, което може да се развие при лечението на АБ
H) по време на лечението е препоръчително да се наблюдават показатели за имунен статус, тъй като лечението на АБ може да предизвика инхибиране на имунната система.
Алгоритъм на емпирична антибиотична терапия на придобита в обществото пневмония (възраст до 60 години) t: ампицилин (за предпочитане амоксицилин) 1,0 г 4 пъти дневно, ако има ефект - продължете лечението за 10-14 дни, ако не - предпишете опции: еритромицин 0,5 г 4 пъти на ден / доксициклин 0,1 г 2 веднъж дневно / бисептол 2 таблетки 2 пъти дневно в продължение на 3-5 дни, ако има ефект - продължете лечението за 10-14 дни, ако не - хоспитализация в болница и рационална антибиотична терапия.
Алгоритъм на емпирично антибиотично лечение на вторична пневмония, придобита в общността (пациентът е на повече от 60 години): Цефалоспорини от второ поколение (cefaclor, cefuroxime) през устата или интрамускулно в продължение на 3-5 дни, ако има ефект - продължете терапията за 14-21 дни, ако не - предпишете опции: еритромицин 0,5 g 4 пъти на ден; сумирано 0.5-1.0 g на ден за 3-5 дни; има ефект - да продължи терапията 14-21 дни, без ефект - хоспитализация и рационална антибиотична терапия.
4. Патогенетично лечение:
А) възстановяване на дренажната функция на бронхите: отхрачващи вещества (бромхексин, амброксол / ласолван, бронхиум, коренче от лакрица 5-7 дни), муколитици (ацетилцистеин за 2-3 дни, но не и от първия ден); при тежки случаи на заболяването, рехабилитационна бронхоскопия с 1% разтвор на диоксидин или 1% разтвор на фурагин.
Б) нормализиране на тонуса на бронхиалните мускули: при наличие на бронхоспазъм са показани бронходилататори (еуфилин в / в капково състояние, удължен теофилин вътре, аерозол b2-адреномиметици).
Б) имуномодулаторна терапия: Продигиозан в постепенно увеличаващи се дози от 25 до 100 µg интрамускулно с интервал от 3-4 дни, курс от 4-6 инжекции; Т-активин 100 ug 1 път за 3-4 дни n / a; тималин 10-20 mg / m 5-7 дни; натриев нуклеинат 0,2 g 3-4 пъти дневно след хранене; levamisole (decaris) 150 mg 1 път дневно в продължение на 3 дни, след това 4-дневна почивка; курсът се повтаря 3 пъти; адаптогени (екстракт от елеутерокок 1 чаена лъжичка 2-3 пъти дневно; тинктура от женшен 20-30 капки 3 пъти дневно; тинктура от китайска лимонова трева 30-40 капки 3 пъти дневно; препарати от интерферон (1 ампула се разтваря в 1 ml) изотоничен натриев хлорид, инжектиран ин / м с 1 милион IU 1-2 пъти дневно всеки ден или през ден в продължение на 10-12 дни).
D) антиоксидантна терапия: Витамин Е 1 капсула 2-3 пъти дневно през устата за 2-3 седмици; Есенциале 2 капсули 3 пъти дневно през целия период на заболяването; емоксипин 4-6 микрона / kg / ден интравенозно капе върху физиологичен разтвор.
5. Борба срещу интоксикация: интравенозно вливане на гемодез (400 ml 1 път дневно), изотоничен разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза; пийте много плодов сок от боровинки, плодови сокове, минерална вода; с тежка интоксикация - плазмофереза, хемосорбция.
6. Симптоматично лечение:
А) антитусивни: предписани в първите дни на заболяването със суха кашлица (libexin 0,1 g 3-4 пъти дневно, tusuprex 0,01-0,02 g 3 пъти на ден).
Б) антипиретични лекарства и обезболяващи, противовъзпалителни средства (парацетамол 0,5 g 2-3 пъти дневно; волтарен 0,025 g 2-3 пъти дневно)
7. Физиотерапия, физиотерапия, дихателни упражнения: инхалационна терапия (биопарокс на всеки 4 часа, 4 вдишвания на вдишване; противовъзпалителни отвари от лайка, хиперикум под формата на инхалации; ацетилцистеин); електрофореза на калциев хлорид, калиев йодид, лидаз, хепарин в областта на пневмоничния фокус; UHF електрическо поле в слабо термична доза, индуктотермия, микровълнова на възпалителен гнездо; приложения (парафин, озокерит, кал) и акупунктура в разделителната фаза на пневмония; Упражнявайте терапията (в острата фаза - лечение на пациента, пациентът трябва да лежи на здрава страна 3-4 пъти на ден, за да подобри аерацията на белия дроб на пациента, както и на корема, за да намали образуването на плеврални сраствания; статични дихателни упражнения с последващо свързване на упражненията за крайниците и торса, упражнения t диафрагмално дишане); масаж на гърдите.
8. Санаторно лечение и рехабилитация.
В случай на лека незначителна фокална пневмония, рехабилитацията на пациентите е ограничена до стационарно лечение и наблюдение в клиниката. Пациенти с напреднала честа пневмония с тежка интоксикация, хипоксемия, както и хора с бавен ход на пневмония и усложнения, се изпращат в рехабилитационен център (отделение). Пациенти, които са имали пневмония, се изпращат в местни санаториуми (“Беларус”, Минска област, “Буг”, “Алеся”, Брестска област) и в климатични курорти със сух и топъл климат (Ялта, Гурзуф, Южна Украйна).
ITU: условно HV периоди при лека форма на остра пневмония 20-21 дни; с умерена форма 28-29 дни; в тежка форма, както и при усложнения: 65-70 дни.
Клиничен преглед: пациенти, които са имали пневмония и са били изписани с клинично възстановяване, са наблюдавани в продължение на 6 месеца с прегледи 1, 3 и 6 месеца след освобождаването от болницата; пациенти, които са имали пневмония с продължителен курс, които са били изписани с остатъчни клинични прояви на заболяването, се наблюдават в продължение на 12 месеца с прегледи след 1, 3, 6 и 12 месеца.