1. плеврална анатомия

Може да се наблюдава удебеляване на плеврата по протежение на изпъкналостта на гръдния кош, а понякога и в областта на междулистните пукнатини.

Обикновено няма граница между вътрешната повърхност на гръдната стена и външната повърхност на белите дробове, но в резултат на възпалителния процес в плеврата, плевровата линия може да се види между белия дроб и гръдната стена. Дебелината на линията на плеврата при пациенти с плеврит може да варира от 1 до 10 mm. Плевралното удебеляване след възпалителния процес е почти винаги резултат от фибротични промени в висцералната плевра. Удебеляването може да бъде локално или общо. Местното плеврално удебеляване най-често се наблюдава в долните части на гръдната кухина, тъй като тук се събира плевралната течност. С местното удебеляване на плевралите, крайните и диафрагмалните синуси са напълно или частично загладени. В такива случаи, пациентът трябва да направи рентгенова снимка в позицията на склонност (виж предходния раздел на тази глава), за да се изключи наличието на свободна плеврална течност. Основната диагностична стойност на локалното удебеляване на плеврата е, че тя показва предшестващо възпаление на плеврата.

След интензивен възпалителен процес на плеврата, наблюдаван при екстензивен хемоторакс, пиоторакс или плеврит на туберкулозната етиология, може да настъпи пълно удебеляване на плеврата на целия хемоторакс. Това удебеляване се дължи на развитието на фиброзна тъкан в висцералната плевра, дебелината на плеврата може да надвишава 2 см. Вътрешната повърхност на този слой се калцира, което ви позволява да определите точно дебелината му. Ако тази лезия на плеврата причинява болка, а функцията на белия дроб под плеврата не е нарушена, тогава симптомите могат да бъдат спрени в резултат на декортикация (виж глава 22).

Удебеляване на апикалните области на плеврата. Понякога е налице удебеляване на плеврата в върха на белия дроб. Преди това това явление се свързва с туберкулозния процес [1], като в момента те имат различно мнение. Ренър и съавтор. [19] изследва апикалните области на плеврата при аутопсии при 19 пациенти, които са видели удебеляване на тези области на рентгенография и не са открити доказателства за прехвърлена туберкулоза. Тъй като честотата на удебеляване на апикалните области на плеврата се увеличава с възрастта, авторите предполагат, че сгъстяването може да бъде свързано с лечебния процес в белите дробове в условията на хронична исхемия [19]. Удебеляването на апикалните участъци на плеврата често е двустранно, но може да се наблюдава и от една страна (193. В последния случай трябва да има подозрение за апикален рак на белия дроб или тумор на Pancost.

Плевралното удебеляване може също да бъде резултат от контакта на пациента с азбест (виж глава 22). Въпреки това, за разлика от други видове удебеляване на плевра, има удебеляване на париеталната, а не висцералната плевра. Той може да бъде локален (такива сгъстявания се наричат ​​плеврални плаки) или общо [20]. Средно периодът между началото на контакта с азбеста и появата на плеврални плаки е 30 години [20]. Удебеляване на плеврата или плаката, образувани в резултат на експозиция на азбест, обикновено се наблюдава от две страни и по-изразено в долната половина на гръдния кош, и конфигурацията съответства на контура на ребрата [21]. Удебелените места обикновено са калцирани. На рентгенография тежестта на деформацията се изправя от малките прави или закръглени сенки, обикновено разположени над купола на диафрагмата, докато долните части на белите дробове са напълно калцифицирани. Компютърната томография е най-чувствителната от радиологичните методи за диагностициране на плеврално удебеляване и калцификация на плеврата, причинена от експозиция на азбест [22].

Рентгенологичните признаци на пневмоторакс [1] се определят от два фактора. Първо, въздухът в плевралната кухина се събира в горната му част, тъй като е по-малко плътен от белодробната тъкан. Второ, белодробните лобове запазват нормалната си форма за всяка степен на срутване. Трябва да се отбележи, че това са същите фактори, които влияят на натрупването на плевралната течност. Единствената разлика е, че при пневмоторакс въздухът се издига в горната част на хемиторакса и причинява колапса на горния лоб на белия дроб, а по време на плевралния излив течността се събира в долната част на хемоторакса и се появява колапс на долния лоб.

При нормално интраплеврално налягане е отрицателно, поради баланса между движението на белите дробове навътре и движението на гръдната стена навън. Ако въздухът попадне в плевралната кухина, белите дробове ще намалят, гръдната кухина ще се увеличи и обемът ще се увеличи. С въвеждането на 1000 ml въздух в плевралната кухина, белите дробове ще намалят обема си с 600 ml, а гръдната кухина ще се увеличи с 400 ml. Интраплевралното налягане от тази страна ще стане по-малко отрицателно и тъй като налягането в контралатералната кухина остава непроменено, медиастинума ще бъде изместен към контралатералната страна. Ипсилатералният купол на диафрагмата ще бъде понижен поради увеличаване на интраплевралното налягане и в резултат на това намаляване на трансдиафрагматичното налягане. Увеличаването на обема на хемиторакса, изравняването на купола на диафрагмата и изместването на медиастинума означават, че пациентът има напрегнат пневмоторакс.

Може да се направи точна диагноза на пневмоторакс, ако се вижда висцералната плеврална линия (фиг. 14). Линията на висцералната плевра в такива случаи е тъпа, но рязко очертана, тя отделя белодробния паренхим от останалата част на гръдната кухина, която е лишена от белодробен модел. Въпреки че може да се предположи, че частично срутеният бял дроб трябва да има повишена плътност на рентгенограмата, това не се наблюдава поради следните причини. Първо, притока на кръв намалява пропорционално на степента на белодробен колапс, а именно, кръвният поток до голяма степен определя плътността на рентгеновото изображение. Второ, гръдният кош е цилиндър, а при пневмоторакс въздухът пред и зад частично срутения белодробен оток намалява общата радиологична плътност на белия дроб. Рентгеновата плътност не се увеличава, докато белите дробове загубят около 9% от обема си. Пълната ателектаза на белия дроб в резултат на пневмоторакс се характеризира с увеличаване на плевралната кухина и изравняване на диафрагмения купол върху засегнатата страна, изместване на медиастинума до контралатералната страна и

Фиг. 14. Предна пряка рентгенография с десен пневмоторакс. Вижда се плевралната линия на колапсирания бял дроб. Обърнете внимание на булата на апикалната линия на плеврата, която вероятно е причината за пневмоторакс.

Фиг. 15. Предна директна рентгенова снимка за пневмоторакс и пълна ателектаза на десния бял дроб.

наличието на маса с повишена плътност с размерите на юмрук в долната част на белодробния портал, който е сгънат бял дроб (фиг. 15).

Обикновено пневмотораксът може лесно да се диагностицира при откриване на линията на висцералната плевра на рентгенограма. Обаче, с малък пневмоторакс на конвенционална рентгенография, линията на висцералната плевра може да не бъде видима, а след това диагнозата може да бъде установена по два начина: 1) рентгенография в изправено положение с пълно изтичане; Причината за това е, че въпреки че обемът на газа в плевралната кухина е постоянен, с пълно издишване, обемът на белия дроб ще намалее, и частта от плевралната кухина, заета от въздуха, ще се увеличи, което значително ще улесни идентифицирането на линията на висцералната плевра; 2) вземете рентгенова снимка в легнало положение, като страната с предполагаемия пневмоторакс трябва да е отгоре; в това положение свободният въздух в плевралната кухина се издига нагоре, което увеличава разстоянието между белия дроб и гръдната стена; освен това броят на случайните сенки на страничната повърхност на гръдната стена е по-малък, отколкото в апикалните участъци.

Атипичен пневмоторакс. Както при плевралния излив, рентгеновата картина на пневмоторакс може да е нетипична. Ако белодробният паренхим е засегнат до такава степен, че белите дробове не запазват нормалната си форма, появата на частично сгънатия бял дроб ще се промени. Прилепванията между висцералната и теменната плевра също променят рентгеновата картина на пневмоторакс. Такива сраствания често имат вид на въжета между частично сгънатия бял дроб и гръдната стена (фиг. 16). Дифузни сраствания между визите

Фиг. 16. Нетипичен пневмоторакс.

Предна директна рентгенография при хронична белодробна туберкулоза и вторичен спонтанен левостранен пневмоторакс. Имайте предвид, че въздухът в плевралната кухина е видим само в долната част на хемиторакса поради сраствания между висцералната и теменната плевра.

Церебралната и париеталната плевра могат да предотвратят колапса на целия лоб на белия дроб. Клинично и радиологично от пневмоторакс, важно е да се разграничи гигантският бик, защото техните методи на лечение са различни. В някои случаи диференциалната диагноза е трудна, тъй като големият бик може да изглежда като голям пневмоторакс със сраствания.

Напрежения пневмоторакс. Напреженият пневмоторакс се развива с положително налягане в плевралната кухина. Тъй като повишаването на интраплевралното налягане може да предизвика значителни смущения в газообмена (виж глава 19), е необходимо да се диагностицира интензивен пневмоторакс колкото е възможно по-скоро, за да започне незабавно лечението му. Радиодиагностика на интензивен пневмоторакс, използващ само рентгенови лъчи, е ненадеждна. Въпреки че често се смята, че увеличаването на обема на плевралната кухина, изравняването на диафрагмата и контралатералното изместване на медиастинума показват напрегнат пневмоторакс, понякога всички тези признаци се откриват в случай на пневмоторакс без напрежение [1]. Точна рентгенова диагностика може да бъде направена само чрез флуороскопско изследване. При интензивен пневмоторакс при вдишване, повишеното плеврално налягане пречи на изместването на медиастинума в засегнатата страна (което се наблюдава при ненапрегнат пневмоторакс), освен това има ограничение на движението на ипсилатералната част на диафрагмата [1]. За да се уверите, че има подчертан пневмоторакс, обикновено е по-добре иглата да се вкара в плевралната кухина, отколкото да се прекара време в рентгеново изследване (виж глава 19).

4. КЛИНИЧНИ ДАННИ И ЛАБОРАТОРНИ ИНДИКАТОРИ

Обикновено плевралната кухина съдържа само няколко милилитра плеврална течност. Ако обемът на течността се повиши толкова много, че може да се види радиологично, това е отклонение от нормата. Натрупването на плеврална течност може да бъде причинено от различни патологични процеси (виж Таблица 2). Когато се открие плевралната течност, трябва да се направи опит да се определи кои от множеството, изброени в таблицата. 2 състояния причиняват натрупването на плеврална течност. Тази глава разглежда клиничната картина на плевралните изливи. Следват различни видове лабораторни тестове, използвани в диференциалната диагноза на плевралните изливи. Глава 5 съдържа препоръки за системен подход за диагностициране на плеврален излив.

Наличието на умерени или големи количества плеврална течност е свързано с определени симптоми и характерни промени, които могат да бъдат открити по време на физическото изследване на пациента.

Симптомите на плевралния излив до голяма степен се определят от патологичния процес, който го причинява. При много пациенти симптомите, свързани с плеврален излив, не се наблюдават и ако са налице, те могат да се дължат на възпаление на плеврата, нарушение на дишането или обмен на газ. Възпалителният процес в плеврата се проявява под формата на плеврални болки в гърдите. Тъй като нервните окончания присъстват само в теменната плевра, плевралните болки показват възпаление на париеталната плевра. Някои пациенти с плеврален излив изпитват тъпа болка в гърдите, а не плеврална болка. Този симптом е типичен в случаите, когато основното заболяване пряко засяга париеталната плевра, например в случай на метастатичен тумор или абсцес в белите дробове. По този начин, болките в гръдната област на гръдната кост или тъпата болка показват, че в процеса е въвлечена париетална плевра и образуваният излив е ексудативен.

Обикновено болката, свързана с болестта на плеврата, е ясно локализирана и съвпада с мястото на поражението на плеврата, тъй като париеталната плевра е инервирана главно от междуребрените нерви. Въпреки това, понякога плевралната болка излъчва към корема, тъй като междуребрената инервация се простира до коремната кухина. Очевидното изключение при локализацията на болката са случаи на включване на централната част на диафрагмалната плевра. Тъй като тази част от париеталната плевра е иннервирана от диафрагмен нерв, то при възпаление на централната част на диафрагмата болката се излъчва до ипсилатералното рамо. При лезии на диафрагмата е характерна плевралната болка, едновременно наблюдавана в долната част на гърдите и в ипсилатералното рамо.

Вторият симптом на плеврален излив е суха, непродуктивна кашлица. Механизмът на кашлица е неясен. Може би това е свързано с възпалителен процес в плеврата; или [компресиране на белия дроб с течност, стимулира контакта на противоположните стени на бронхите, което причинява рефлекс на кашлицата.

Третият симптом на плевралния излив е задух. Плеврален излив е обемна процедура в гръдната кухина и следователно води до намаляване на обема на всички части на белия дроб. Малкият плеврален излив причинява отклонения, а не компресия на белия дроб и няма значителен ефект върху белодробната функция [2]. Масовият плеврален излив безспорно причинява значително намаляване на обема на белите дробове, но след терапевтична торакоцентеза белодробната функция се подобрява в по-малка степен, отколкото може да се очаква. При изследване на 9 пациенти [3], средното количество аспирирана плеврална течност е 1100 ml, а техният белодробен капацитет нараства средно само с 150 ml. Вероятно обяснението за такова леко подобрение на белодробната функция след торакоцентеза е съпътстващото увреждане на паренхима. Степента на диспнея често не е пропорционална на размера на плевралния излив. Това обикновено е свързано с ограничаване на движенията на гръдния кош, причинени от плевралната болка или с лезии на паренхима. Газовият състав на артериалната кръв обикновено остава на приемливо физиологично ниво [4], дори когато целият хемоторакс е потъмнял, тъй като има рефлексно намаляване на перфузията на невентилирания бял дроб.

Методи за физически изследвания

При изследване на пациент със съмнение за плеврален излив трябва да се обърне специално внимание на относителните размери на двете половини на гръдния кош и междуребрените пространства. С увеличаване на интраплевралното налягане върху ефузионната страна, тази половина на гръдния кош ще се увеличи в размер и обикновено вдлъбнатата повърхност на междуребрените пространства ще бъде изгладена или може дори да стане изпъкнала. Обратно, с понижаване на интраплевралното налягане върху ефузионната страна, което се наблюдава при обструктивни лезии на главния бронх или в бронирания бял дроб, размерът на ипсилатералния хемиторакс ще намалее и обикновено вдлъбнатата повърхност на междуребрените пространства ще стане по-дълбока. В допълнение, когато вдишвате междуребрените пространства ще намалее. Увеличаването на хемоторакса с изпъкналост на междуребрените пространства е индикация за терапевтична торакоцентеза, която се произвежда с цел да се намали интраплевралното налягане. Признаци на намален интраплеврален натиск са относително противопоказание за торакоцентеза, тъй като пониженото интраплеврално налягане може да предизвика белодробен оток в резултат на дилатацията му [5]. Несъмнено, при много пациенти с плеврален излив размерът на гръдния кош от страната на ефузията и очертанията на междуребрените пространства не се променят.

При пациенти с плеврален излив, за да се определят границите на ефузията, е показана палпация в гърдите. На места, където плевралната течност отделя белия дроб от гръдната стена. осезателното гласово тремор е отслабено или напълно отсъства, тъй като течността абсорбира вибрациите на белия дроб. За да се определи горната граница на плевралната течност и да се избере мястото за извършване на торакоцентеза, тактилното разпознаваемо гласово треперене е по-надежден метод от ударния удар. С тънък слой течност, ударният звук може да бъде засегнат от резонанс, а гласовото треперене ще бъде намалено. Палпацията може също да разкрие изместване на апикалния импулс в една или друга посока. При обширна лява епруветка, апикалният импулс може изобщо да не се палпира. При пациенти с плеврален излив позицията на трахеята трябва винаги да се определя, тъй като тя отразява съотношението на стойностите на интраплевралното налягане в двата хемиторакса.

Перкусионният звук в областта на плевралния излив обикновено е приглушен или тъп. Максималната тъпота се наблюдава в основата на белите дробове, където дебелината на флуидния слой е най-голяма. Обаче, както е посочено по-горе, ударният звук не може да се промени, ако дебелината на флуидния слой е незначителна. За да се идентифицират малки количества от плевралната течност, по-добре е да се използва лека перкусия, отколкото да се усилва, ако границата на перкусиите се измени при промяна на позицията на пациента, можете да сте сигурни, че пациентът има свободна плеврална течност.

За аускултация се характеризира с намаляване или пълно отсъствие на дихателен шум в областта на плевралния излив. Въпреки това, в близост до горната граница на плевралната течност, може да се засили дихателният шум, което се обяснява с увеличаване на проводимостта на дихателния шум чрез частично срутено белия дроб под плевралната течност [6]. Такова повишаване на дихателния шум не е признак за съпътстваща инфилтрация в белодробния паренхим. Аускултацията може да разкрие шум от плеврален триене, характеризиращ се с груб, скърцащ, твърд тембър, който обикновено се наблюдава в края на вдишването и в самото начало на издишването. Шумът от триене, причинен от триенето на грапавата повърхност на плеврата по време на дишането, обикновено е съпроводен с локализирана болка, която се появява по време на дишане и спира по време на дишането. Този шум се появява, когато обемът на плевралния излив намалява (спонтанно или в резултат на лечение). Това води до промяна в плевралните листове, които стават груби.

Без съмнение, гръдният кош не е единственият обект на изследване при оценка на състоянието на пациент с плеврален излив, тъй като има редица други признаци, сочещи произхода на плевралния излив. Например, ако пациентът има кардиомегалия, разширени вени на шията или периферни отоци, тогава плевралният излив вероятно е резултат от застойна сърдечна недостатъчност. Увреждането на ставите или наличието на подкожни възли предполагат, че плевралният излив е причинен от ревматичен процес или системен лупус еритематозус. Увеличен, плътен, нодуларен черен дроб или хипертрофична остеоартропатия може да показва метастази на рак на гърдата. Коремната болезненост предполага поддиафрагмален процес, докато интензивният асцит показва, че пациентът има цироза на черния дроб. Лимфаденопатията предполага, че пациентът има лимфом, метастази или саркоидоза.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА ТРАНЗИТАТИВНИЯ И ИЗКЛЮЧИТЕЛЕН ПЛЕРАЛЕН ЕКСТРАКТ

Натрупването на такова количество плеврална течност, което може да бъде открито чрез клинични диагностични методи, несъмнено е отклонение от нормата. Диагностична торакоцентеза (виж Глава 23) е показана за пациенти, при които дебелината на флуидния слой върху рентгеновата снимка в позицията на склонност надвишава 10 mm, или е налице сакулиран плеврален излив, открит с ултразвук. При правилно провеждане на диагностичната торакоцентеза, продължителността на процедурата не надвишава 10 минути, а броят на усложненията е не повече, отколкото при извършване на венозна пункция. Стойността на информацията, получена в резултат на анализа на плевралната течност, е трудна за надценяване.

Традиционно плевралните изливи се разделят на трансудати и ексудати [7]. Трансудативният плеврален излив се формира в резултат на промени в системните фактори, влияещи върху образуването и резорбцията на течността. Плеврален. течността е трансудат. При трансудативен плеврален излив плевралните листа не участват в първичния патологичен процес. Трансудативният плеврален излив се образува, например, в условия на повишено белодробно капилярно налягане с дясна вентрикуларна недостатъчност или повишено системно капилярно налягане с лява вентрикуларна недостатъчност, както и в резултат на намаляване на серумното онкотично налягане по време на хипопротеинемия. Обратно, ексудативният плеврален излив е резултат от плеврални лезии. В такива случаи плевралният излив е ексудат. Най-често се създава ексудативен плеврален излив в резултат на повишаване на плевралната пропускливост на протеини, което се наблюдава при пациенти с пневмония, или намаляване на лимфния дренаж от плевралната кухина при някои видове злокачествени процеси (виж Глава 3).

Първият въпрос, който възниква при избора на метод за лечение на пациент с плеврален излив, засяга дефиницията. е ексудат от плеврална течност или трансудат. Ако ефузията е трансудат, тогава не се изискват допълнителни диагностични изследвания и лечението ще бъде насочено към основната патология на плевралния излив, т.е. конгестивна сърдечна недостатъчност, цироза или нефроза. Обратно, ако се окаже, че плевралният излив е ексудат, са необходими допълнителни диагностични изследвания, за да се идентифицират причините за изливането.

В продължение на много години диференцирането на плевралните изливи се извършва въз основа на съдържанието на протеин в плевралната течност; така ексудатът се характеризира с протеиново съдържание над 3.0 g / 100 ml [8, 9]. Въпреки това, използването на такъв прост критерий в 10% от случаите дава погрешни резултати [8–10]. По-късно показахме, че правилното разделяне на плевралните изливи в трансудати и ексудати се постига в 99% от случаите [10], ако едновременно използваме показателите за протеин и лактат дехидрогеназа (LDH) в серума и плевралната течност. Когато ексудатът трябва да отговаря на поне един от следните критерии, докато transudate нито един от тези критерии не отговаря на:

1) съотношението на съдържанието на протеин в плевралната течност към съдържанието му в серума е повече от 0,5;

2) съотношението на нивото на LDH в плевралната течност до неговото серумно ниво надвишава 0,6;

3) Нивото на LDH в плевралната течност надвишава 2/3 от горната граница на нормалното ниво на LDH в серума

Специфично тегло (относителна плътност)

В миналото специфичното тегло на плевралната течност, измерено с хидрометър, се използва за разделяне на плевралните изливи в трансудати и ексудати [7J, тъй като това е прост и бърз метод за определяне на съдържанието на протеин в плевралната течност. Специфичното тегло на 1.015 съответства на съдържание на протеин от 3,0 g / 100 ml, което се използва за определяне на естеството на плевралния излив [II]. Напоследък много институции използват рефрактометри, за да определят специфичното тегло на плевралната течност. За съжаление, скалата на търговските рефрактометри е калибрирана по отношение на специфичното тегло на урината, а не на плевралната течност, следователно в този мащаб стойността 1,020 съответства на нивото на протеиново съдържание в плевралната течност, равно на 3,0 g / 100 ml. Тъй като мащабът на рефрактометъра е подходящ и за определяне на нивото на протеин в плевралната течност и като единствена причина за измерване на специфичното тегло на плевралната течност, е определянето на съдържанието на протеин, когато рефрактометърът е на разположение, измерването на специфичното тегло става ненужно, ненадеждно и вече не се препоръчва [12]. Съдържанието на протеин може бързо да се определи в леглото на пациента на рефрактометър [12].

Други характеристики на транссудат

Повечето трансудати са прозрачни, с цвят на слама, невискозни и без мирис. В приблизително 15% от случаите броят на еритроцитите надвишава 10,000 / mm3, но откриването на примеси в кръвта в плевралната течност не означава, че този плеврален излив не е трансудат. Тъй като еритроцитите съдържат голямо количество LDH, може да се предположи, че плевралната течност с голяма смес от кръв по отношение на нивото на LDH отговаря на критериите за ексудативен плеврален излив. В действителност обаче това не се наблюдава. Червените кръвни клетки съдържат LDH-LDH-1 изоензим. В едно от работните работи, при 23 пациенти с плеврален излив, въпреки изразената смес от кръв в плевралната течност (броят на червените кръвни клетки надвишава 100 000 / mm3), не се наблюдава значително увеличение на LDH-1 фракцията в плевралната течност [13].

Броят на левкоцитите в повечето трансудати е по-малък от 1000 / mm3, но в приблизително 20% от случаите той превишава 1000 / mm3 За трансудат, броят на левкоцитите над 10,000 / mm3 е рядък. От общия брой левкоцити, преобладаващите клетки могат да бъдат полиморфонуклеарни левкоцити, лимфоцити или други мононуклеарни клетки. В проучването на 47 трансудати в 6 случая (13%) повече от 50% от клетките са били полиморфноядрени левкоцити, в 16 случая (34%) преобладават малки лимфоцити, а в 22 случая (47%) преобладават други мононуклеарни клетки [14]. Съдържанието на глюкоза в плевралната течност е същото като в серума и съдържанието на амилаза е ниско [15]. РН на трансудата е по-високо от едновременно измереното рН на кръвта [16]. Това вероятно се дължи на активния транспорт на бикарбонат от кръвта в плевралната кухина [17].

плеврит

Плевритът е възпалително заболяване на листата на плеврата, което се характеризира с отлагането на фибрин на повърхността им (фибринозен или сух плеврит) или чрез натрупване на течност в плевралната кухина (ексудативен плеврит).

Обикновено плеврата е тънка прозрачна обвивка. Външната плевра покрива вътрешната повърхност на гръдния кош (париетална плевра), а вътрешната покрива белите дробове, органите на медиастинума и диафрагмата (висцералната плевра). При нормални условия между листата на плеврата има малко количество течност.

Причини за възникване на плеврит

В зависимост от причината, целият плеврит се разделя на две групи: инфекциозни и неинфекциозни. Инфекциозният плеврит е свързан с жизнената активност на патогените. Причинителите на инфекциозен плеврит могат да бъдат:

• бактерии (пневмококи, стрептококи, стафилококи, хемофилусни бацили и др.).
• Mycobacterium tuberculosis.
• протозои, например амеба.
• гъбички.
• паразити, например, ехинококи.

Като правило, такъв плеврит възниква на фона на пневмония, активна белодробна туберкулоза, рядко с абсцес на белия дроб или поддиапазонното пространство.

Неинфекциозен плеврит възниква при следните заболявания:

• злокачествени тумори. Това може да бъде или първичен тумор на плеврата, или метастатично увреждане в тумор на друг орган.
• Системни заболявания като системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит и друг системен васкулит.
• нараняване на гръдния кош и операция.
• белодробен инфаркт след белодробен тромбоемболизъм.
• инфаркт на миокарда (постфарктния синдром на Dressler).
• ензимен плеврит при остър панкреатит, когато панкреасните ензими разтварят плеврата и се оказва плевралната кухина.
• терминален стадий на хронична бъбречна недостатъчност (уремичен плеврит).

За появата на инфекциозен плеврит се изисква проникване на микроорганизми в плевралната кухина. Това може да се случи при контакт с огнищата на инфекцията на белодробната тъкан, лимфогенна чрез тока на лимфата, хематогенна - с циркулацията на патогена в кръвта. В по-редки случаи е възможно директно проникване на патогена от околната среда при увреждане на гръдния кош, както и по време на операцията. Проникналите микроорганизми причиняват възпаление на плеврата с изпотяване на течности (ексудат) в плевралната кухина. Ако съдовете на плеврата функционират нормално, тази течност се засмуква обратно. Фибринът се утаява върху плевралните листа (протеин, в значително количество се съдържа в излива), образува се сух плеврит. При висока интензивност на процеса, съдовете на плеврата не могат да се справят с голям обем ексудат, тя се натрупва в затворена кухина. В този случай се диагностицира ексудативен плеврит.

Схематично представяне на десния ефузивен плеврит.

При туморите токсичните продукти на тумора увреждат плеврата, което води до образуването на ексудат и значително затруднява нейната реабсорбция. При системни заболявания, както и при васкулит, плевритът е причинен от поражението на малките съдове на плеврата. Травматичният плеврит възниква като реакция на плеврата към кръвоизлив. Плевритът при хронична бъбречна недостатъчност е свързан с действието на уремични токсини. Ензимният плеврит е свързан с дразнене на плеврата с ензими от увредения панкреас. В случай на белодробен инфаркт, неинфекциозното възпаление чрез контакт преминава към плеврата. А при миокарден инфаркт водещата роля в появата на плеврит е нарушен имунитет.

Симптоми на плеврит

В повечето случаи сухият плеврит се развива остро. Пациентите обикновено ясно показват времето на възникване на заболяването. Характерни са оплаквания от гръдна болка, треска, изразена обща слабост.

Болката в гърдите е свързана с дразнене на плевралните нервни окончания с фибрин. Болката често е едностранна на засегнатата страна, по-скоро интензивна, с тенденция да се увеличава с дълбок дъх, кашлица, кихане. Телесната температура се повишава до 38 ° C, рядко по-висока. При постепенното начало на заболяването, температурата на тялото може да е нормална. Също така се тревожи за обща слабост, изпотяване, главоболие, периодични болки в мускулите и ставите.

При ексудативния плеврит симптомите се причиняват от натрупване на течности в плевралната кухина. Жалбите варират в зависимост от началото на заболяването. Ако след фибринозната поява на ексудативния плеврит, тогава е възможно да се проследи ясна хронология на събитията. В началото на заболяването пациентът се притеснява за интензивна едностранна болка в гърдите, която се влошава от дълбоко дъх. След това, когато се образува ексудат, болката изчезва и на негово място се появява усещане за тежест, натиск в гърдите, задух. Възможно е да се появи и суха кашлица, треска и обща слабост. Ако ексудативният плеврит настъпи основно, то в този случай болестният синдром не е характерен. В същото време пациентите се оплакват от обща слабост, изпотяване, треска, главоболие. След няколко дни се появява задух, усещане за тежест в гърдите с малко усилие и с голямо количество ексудат - в покой. В същото време се засилват неспецифичните симптоми на интоксикация.

В случай на горните оплаквания, спешно трябва да се свържете с терапевта. При прогресивно влошаване на състоянието (повишаване на телесната температура, затруднено дишане, повишена диспнея) е показана хоспитализация.

Диагностика на плеврит

Външният преглед, който се извършва от лекар, е много важен за диагностицирането на плеврита и определянето на неговия характер. По време на аускултация (слушане на белите дробове в различни фази на дишане със стетоскоп), може да се открие шум на триенето на плевра, който е специфичен за фибринозен плеврит, а в ексудативния плеврит по време на перкусия (извличане на специфична област за откриване на характерни звукови явления) се забелязва над ефузионната област. По този начин е възможно да се определи разпределението на ексудат в плевралната кухина.

Като цяло, и биохимични кръвни тестове са отбелязани неспецифични възпалителни промени: ускорена СУЕ, повишен брой на белите кръвни клетки; появата или повишаването на концентрацията на възпалителни протеини-CRP, серомукоид и други.

Инструменталните методи играят важна роля в диагностицирането на плеврита, тъй като те ви позволяват да видите областта на лезията и да определите естеството на възпалителния процес. При рентгенография на белите дробове при фибринозен плеврит е възможно да се определи високото положение на диафрагмения купол върху засегнатата страна, ограничаване на подвижността на белодробния ръб по време на дишане, както и уплътняване на листата на плеврата.

Рентгенография на белите дробове при фибринозен плеврит. Стрелката показва удебелена плевра.

В ексудативния плеврит е характерен предварително натоварен, намален размер на белия дроб върху засегнатата страна, под който се вижда пласт течност, хомогенен или с включвания.

Рентгенография на белите дробове с ексудативен плеврит. Стрелката показва слой от течност.

Ултразвуково изследване на плевралните кухини с фибринозен плеврит разкрива отлагането на фибрина върху плеврата с удебеляване и с есудативния слой течност под белия дроб. Характерът на ефузията и често причината за плеврит се определя на базата на ексудатния анализ, получен в резултат на плеврална пункция.

Лечение на плеврит

Лечението на плеврита трябва да бъде цялостно, индивидуално и насочено към основната причина за заболяването. В случай на плеврит, причинен от инфекции, е показано използването на широкоспектърни антибактериални лекарства през първите няколко дни. След това, след определяне на патогена се препоръчва специфична терапия. Използват се също противовъзпалителни средства (волтарен, индометацин) и десенсибилизираща терапия.

Неинфекциозният плеврит обикновено е усложнение от друго заболяване. Ето защо, заедно с неспецифичното лечение, е необходимо комплексно лечение на основното заболяване.

Хирургичното евакуиране на ексудата се извършва в следните случаи:

• голямо количество ексудат (обикновено достигащо II ребро);
• при компресия от ексудат от околните органи;
• да се предотврати развитието на емпиема (образуване на гной в плевралната кухина) на плеврата.

В момента се препоръчва едноетапно отстраняване на не повече от 1,5 литра ексудат. С развитието на емпиема след евакуацията на гной в кухината на плеврата се инжектира разтвор с антибиотик.

Плуралната пункция обикновено се извършва в стационарни условия. Тази манипулация се извършва в позицията на пациента, седнал на стол с опора напред върху ръцете. Като правило, пункцията се извършва в осмия междуребрист участък по задната повърхност на гръдния кош. Анестезия се извършва на мястото на предложената пункция с разтвор на новокаин. С дълга, плътна игла, хирургът пробива тъканите по слоеве и навлиза в плевралната кухина. Иглата започва да източва ексудат. След отстраняване на правилното количество течност, хирургът отстранява иглата и се поставя стерилна превръзка на мястото на пункция. След пункцията пациентът е под наблюдението на специалисти в продължение на няколко часа поради опасността от спад на налягането или развитието на усложнения, свързани с техниката на пункция (хемоторакс, пневмоторакс). На следващия ден се препоръчва контролна рентгенография на гръдните органи. След това, с добро здраве, пациентът може да бъде изпратен вкъщи. Плевралната пункция не е сложна медицинска процедура. Предоперативната подготовка, както и последващата рехабилитация, като правило, не се изискват.

Фибринозният плеврит се характеризира с благоприятен ход. Обикновено, след 1-3 седмици на лечение, заболяването завършва с възстановяване. Изключение прави плевритът при туберкулоза, който се характеризира с дълъг и слаб ход.

По време на ексудативния плеврит се отличават няколко етапа: на първия етап се формира интензивен ексудат и се разкрива цялата описана по-горе клинична картина. Този етап, в зависимост от причината за възпалението и съпътстващото състояние на пациента, отнема 2-3 седмици. След това настъпва етап на стабилизиране, когато ексудатът вече не се образува, но също и обратен всмукване. В края на заболяването ексудатът се отстранява от плевралната кухина чрез естествени или изкуствени средства. След отстраняване на ексудат, нишки от съединителна тъкан - между плевралните листове често се образуват сраствания. Ако са изразени сраствания, това може да доведе до нарушена подвижност на белите дробове по време на дишане, развитие на застояли събития, при които рискът от повторно заразяване се увеличава. Като цяло, в повечето случаи, пациентите с ексудативен плеврит след лечението получават пълно възстановяване.

Усложнения на плеврита

Усложненията на плеврита включват: образуване на сраствания на плевралната кухина, плеврален емпием, нарушения на кръвообращението, дължащи се на компресия на съдовете с голямо количество ексудат. На фона на възпалението, особено при дълготрайни текущи или повтарящи се плеврити, удебеляване на листата на плеврата, сливането им един с друг, както и образуването на сраствания. Тези процеси деформират плевралната кухина, което води до нарушена дихателна подвижност на белите дробове. Освен това, поради адхезията на перикарда с плевралната листовка, сърцето може да се измести. При ясно изразен процес на сраняване, рискът от дихателна и сърдечна недостатъчност е висок. В този случай е показано хирургично разделяне на плевралните листа, отстраняване на сраствания. Емпиема се появява с нагряване на ексудата.

Прогнозата за развитие на плеврален емпием е винаги сериозна, смъртността при възрастни и изтощени пациенти е до 50%. Подозирано набъбване на ексудат в следните случаи:
• поддържайки висока телесна температура или връщане на треска на фона на антибиотичната терапия.
• с поява или засилване на болката в гърдите, задух.
• поддържайки високо ниво на кръвни левкоцити на фона на антибиотичната терапия, както и добавянето на анемия.

За диагностициране на плеврален емпием е необходимо да се извърши плеврална пункция. При наличие на гной в пунктата, голям брой левкоцити и бактерии, диагнозата на плевралната емпиема е без съмнение. Хирургичното лечение се състои от евакуиране на гнойно съдържание, промиване на плевралната кухина с антисептични разтвори, както и масивна антибиотична терапия.

Друго опасно усложнение на ексудативния плеврит е компресирането и смесването на кръвоносните съдове при натрупването на голям обем течност. Ако притокът на кръв към сърцето е труден, настъпва смърт. За да се спаси живота на пациента при спешни случаи, е показано отстраняване на течност от плевралната кухина.

Плеврални заболявания: диагностика и лечение

Плевралните заболявания са често срещани в общата практика и могат да отразяват широк спектър от основни патологични състояния, засягащи белите дробове, гръдната стена и системните заболявания. Най-честата проява на тях

Плевралните заболявания са често срещани в общата практика и могат да отразяват широк спектър от основни патологични състояния, засягащи белите дробове, гръдната стена и системните заболявания. Тяхното най-често проявление е образуването на плеврален излив, а по-голямата част от тези пациенти се нуждаят от рентгеново потвърждение и по-нататъшно изследване. Последните постижения в методите за визуализиране на гръдния кош, терапия и хирургия подобриха диагностиката и лечението на пациенти с плеврална патология.

Плеврата дава възможност на гръдния кош да даде на белите дробове необходимата форма и да ги приведе в движение с минимален разход на енергия. За които два плеврални листа (париетални и висцерални) трябва да се плъзгат една върху друга - малко количество (0,3 ml / kg) течност допринася за този процес.

Плевралната течност се филтрира от малките съдове на париеталната плевра в плевралната кухина и се реабсорбира от лимфните съдове на същия лист. Експерименталните данни показват, че обемът и съставът на плевралната течност при нормални условия са много стабилни, а ефузията се появява само в случаите, когато скоростта на филтрация надвишава максималния изтичане на лимфата или се нарушава обратното засмукване [1].

Плеврален излив

Традиционно плевралните изливи се разделят на трансудати (общ протеин 30 g / l). В междинните случаи (а именно, когато съдържанието на протеин е 25–35 g / l), определянето на съдържанието на лактат дехидрогеназа (LDH) в плевралната течност и градиентът на албумина между серума и плевралната течност спомага за диференциране на ексудата и трансудата.

Най-честите причини и характерните признаци на плевралните изливи са изброени в Таблици 1 и 2. Разграничението им е важно, защото „ниско протеинови” ексудати (транссудати) не изискват допълнителни диагностични мерки; необходимо е само лечение на патологията, която ги е причинила, а при откриване на плеврален ексудат е необходима допълнителна диагностика.

Ексудати могат да бъдат едностранни или двустранни. Последните често се откриват при сърдечна недостатъчност, но могат да се появят и при хипопротеинемични състояния и при колагеноза с васкуларни лезии. Много важно е внимателното вземане на анамнеза, включително професията, данните за пътуване в чужбина и рисковите фактори за тромбоемболизъм, както и задълбочен физически преглед.

• Клинична картина. Най-честият симптом на плевралния излив е задух, чиято тежест зависи от обема на ефузията, от скоростта на натрупване на течност и от това дали има предишно белодробно заболяване. Болка, причинена от плеврит, може да е ранен знак и може да се дължи на възпаление или инфилтрация на париеталната плевра.

Физическият преглед показва ограничение на дихателните движения на гръдния кош, „каменна“ тъпавост по време на перкусия, дишане приглушено по време на аускултация и често бронхиална дихателна зона над нивото на течността.

• Изследователски методи. Диагнозата се потвърждава чрез рентгенография на гръдния кош; но най-малко 300 ml течност трябва да се натрупа в плевралната кухина, така че да може да бъде открита в редовен директен образ. Когато пациентът лежи по гръб, течността се движи по плевралното пространство, намалявайки прозрачността на белодробното поле на засегнатата страна.

Малките ексудати трябва да се диференцират с удебеляване на плеврата. За да направите това, можете да извършите рентгенография в позицията на легнало положение (при движението на течността под влияние на гравитацията), както и на ултразвук (ултразвук) или компютърна томография (КТ).

И ултразвукът, и КТ са ценни методи, които все по-често се използват за разграничаване на плевралната течност, "обгърнатата" светлина (плеврални плаки, обикновено възникващи от експозиция на азбест) и тумора. Тези методи също помагат да се определи дали плевралната течност е обвита, и да очертаят оптималното място за плеврална пункция и биопсия.

Плуралната пункция с аспирация и биопсия са показани на всички пациенти с излив, и може да бъде получена много повече диагностична информация, отколкото само с аспирация, и да се избегне повторна инвазивна процедура (виж фиг. 1).

Други проучвания, които помагат при установяването на диагнозата, включват многократни рентгенови лъчи на гръдните органи след аспирация за идентифициране на патологията на белите дробове, CT, изотопното сканиране на белите дробове (с дефиницията на съотношението на вентилация и перфузия), интрадермални тестове с туберкулин, серологични тестове за ревматоиден и антиядрен фактори.

Ако горните методи не позволяват да се установи причината за плевралните изливи, торакоскопията се извършва с видео. Тя позволява не само да се изследва плеврата, но и да се открият туморните възли и да се извърши целенасочена биопсия. Тази процедура е най-ценна за диагностициране на мезотелиом. Въпреки това, при 20% от пациентите с ексудативни плеврални изливи, конвенционалните изследвания не могат да диагностицират причината за това състояние.

• Лечение. Симптоматично облекчаване на недостиг на въздух се постига с торакоцентеза и дрениране на плевралната кухина с излив. Отделянето на неинфектираните изливи първо се препоръчва за ограничаване на 1 l поради риска от реактивен едем на разширяващия се белодробен организъм.

Лечението на патологии, които предизвикват развитие на плеврален излив, като сърдечна недостатъчност или белодробен тромбоемболизъм, често води до неговото изчезване. Някои състояния, включително емпиема и злокачествени тумори, изискват специални мерки, които ще бъдат разгледани по-долу.

Парапневмонични изливи и емпиема

Приблизително 40% от пациентите с бактериална пневмония развиват едновременно плеврален излив [11]; в такива случаи е необходимо да се извърши плеврална пункция, за да се гарантира, че няма емпием и да се предотврати или намали степента на последващо удебеляване на плеврата.

Въпреки това, при 15% от пациентите парапневмоничните изливи са вторично заразени, развива се емпиема, т. Е. В плевралната кухина се образува гной (виж фиг. 2).

Други причини за емпиема включват операция (20%), травма (5%), перфорация на хранопровода (5%) и поддиафрагмални инфекции (1%) [12].

В случай на емпиеми, по-голямата част от посевите са представени от аеробни микроорганизми. Анаеробните бактерии се засяват в 15% от случаите с емпием, обикновено усложнение на аспирационната пневмония; останалите случаи се дължат на различни други микроорганизми (вж. таблица 3). Ако се предписват антибиотици преди плевралната пункция, културите често не дават растеж.

• Клинична картина. При пневмония, идеята за емпиема трябва да се появи, ако състоянието на пациента, въпреки адекватната антибиотична терапия, се подобри бавно, с постоянна или повтаряща се треска, загуба на тегло и неразположение, или при продължителна полиморфноядрена левкоцитоза или повишен С-реактивен протеин.

Диагнозата се потвърждава на базата на радиологични признаци на затворена плеврит или в случай на откриване на гной в плевралната пункция (виж Таблица 2).

• Лечение. Ако се установи наличието на плеврална инфекция, е необходимо да се започне лечение с големи дози антибиотици. Ако резултатите от културите са неизвестни, трябва да се използва комбинация от антибиотици, потенциално признати като най-ефективни: пеницилин или цефалоспорин (второ или трето поколение) във връзка с метронидазол.

В допълнение, под контрола на ултразвук или КТ, е необходимо да се установи дренаж от най-ниската част на емпиемата и да се свърже с механизма за подводен клапан. В миналото се препоръчва да се използват канали с относително голям диаметър, но днес е установено, че използването на по-тесни тръби е ефективно с по-малко травми за пациентите.

Ако се открият сраствания чрез ултразвук или КТ, трябва да се извърши засмукване, което трябва редовно да се изплаква с физиологичен разтвор. В такива случаи някои експерти съветват ежедневни интраплеврални инфузии на фибринолитични лекарства като стрептокиназа или урокиназа. Последният от тези лекарства се препоръчва в случаите, когато през последната година на пациента е инжектиран стрептокиназа или са открити антитела към стрептокиназата.

Препоръките за осъществимостта на използването на фибринолитици се основават на резултатите от малки неконтролирани изследвания, според които честотата на елиминиране на сраствания е 60-95% [13, 14], а необходимостта от хирургични интервенции значително намалява. Фактът, че все още не са провеждани контролирани проучвания, обяснява известна несигурност относно това кога, колко време и в какви дози трябва да се използват фибринолитични лекарства. В момента се работи под егидата на Съвета за медицински изследвания (Medical Research Council), резултатите от който ще ни позволят да отговорим на тези въпроси.

Ако в резултат на дрениране от междинния достъп (с или без фибринолитици), не е възможно да се постигне адекватно дрениране на течности, ако емпиемата е запазена, организирана и е придружена от удебеляване на плеврата и компресия на белия дроб, тогава е показана хирургична намеса.

Торакоскопията обикновено е успешна в ранните стадии на заболяването, но с обширни плеврални сраствания може да се провали. В тези случаи са посочени торакотомия и декортикация. Въпреки, че подобна операция е много ефективна при лечение на емпиема (> 90%), тя е свързана със значителен операционен риск, особено при изтощени пациенти.

Отворен дренаж, при който се изисква резекция на ребра, е доста непривлекателна процедура, тя се извършва само когато пациентът не може да претърпи по-инвазивна операция.

Без лечение, емпиемът може да избухне през гръдната стена ("пробиващ" емпием) или в бронхиално дърво, за да образува бронхоплеврална фистула или да предизвика обширна плеврална фиброза, която ограничава подвижността на белите дробове. Редки усложнения включват абсцес на мозъка и амилоидоза, може да се получи и деформация на фалангите от типа "барабанни пръчки".

Поражението на плеврата при злокачествени тумори

Ракът на белия дроб е най-честата причина за злокачествен плеврален излив, особено при пушачите. Лимфомът може да се появи във всяка възраст и е 10% от всички злокачествени изливи. Метастазите в плеврата са най-често срещани при рак на гърдата (25%), яйчници (5%) или в стомашно-чревния тракт (2%) (виж фиг. 3). В 7% от случаите първичният тумор остава неизвестен.

• Клинична картина. Характерните признаци на злокачествен плеврален излив са представени в Таблица 2. Хромозомният анализ на плевралната течност може да помогне при диагностицирането на лимфом, левкемия или мезотелиом. Това обаче е скъп тест и не е широко разпространен.

• Лечение. Поражението на плеврата с злокачествен тумор обикновено се свързва с напреднало заболяване и следователно с лоша прогноза.

Важно е да се разбере, че при първичен бронхогенен рак наличието на плеврален излив не изключва непременно оперативността. При 5% от тези пациенти, ефузията се развива поради бронхиална обструкция и дистална инфекция и болестта остава потенциално лечима.

Следователно, когато възникне въпросът за възможността за операция, е изключително важно да се установи причината за плевралния излив.

Изливите, причинени от злокачествена инфилтрация на плеврата, обикновено бързо се натрупват отново. За да се избегне необходимостта от повтарящи се плеврални пункции, ефузията трябва да бъде напълно ("суха") отстранена по време на първичното оттичане през междуребрената тръба, а плевралната кухина трябва да бъде заличена чрез прилагане на възпалителни лекарства като талк, тетрациклин или блеомицин и накрая развитие на плевродеза. В момента талкът се счита за най-ефективен в това отношение: при неговото използване успехът се постига при 90% от пациентите [17].

Въпреки това, ефективната плевродеза води до значителна болка в следоперативния период, което често изисква използването на силни аналгетици; Препоръчва се да се избягват нестероидни противовъзпалителни средства, тъй като намаляват ефективността на операцията.

Прякото износване на плеврата по време на операция с или без плеуректомия се използва при млади пациенти с доста дълъг период на оцеляване, които са се провалили с химическа плевродеза.

С обширен, болезнен плеврален излив за пациента и неефективност на химическата плевродеза, алтернативен метод е да се инсталира плевроперитонеален шънт от Денвър. Изненадващо, по време на такава операция, туморът не се засява в перитонеума, но развитието на инфекция и оклузия на шунтовете може да доведе до реален проблем.

Плеврална патология, свързана с азбест

• Доброкачествени плаки на плеврата. Тази патология е най-често срещана при контакт с азбест, проявява се под формата на области на удебеляване на теменната и диафрагмална плевра. Образуването на доброкачествени плеврални плаки, причинени от азбест, е асимптоматично, те по-често се откриват случайно, с рутинна рентгенова снимка на гръдните органи. Често тези плаки са калцифицирани.
• Доброкачествен плеврален излив. Това е специфично заболяване, свързано с експозиция на азбест, което може да бъде придружено от плеврална болка, треска и левкоцитоза. Изливът често е кървав, което затруднява разграничаването с мезотелиом. Заболяването е самоограничаващо се, но може да предизвика плеврална фиброза.
• Дифузна фиброза на плеврата. Това е сериозно заболяване, което възниква при вдишване на азбестови влакна. За разлика от доброкачествените плеврални плаки, той е способен да ограничи движението на гърдите при вдишване, което причинява недостиг на въздух. Заболяването прогресира и може да доведе до тежко увреждане. Таблица 4 предоставя подробности за това кога такива пациенти имат право на обезщетение.
• Мезотелиом. Смята се, че повечето случаи (> 70%) от образуването на този злокачествен тумор на плеврата са причинени от вдишване на азбестови влакна, особено крокидолит, амозит и хризолит. Дългият латентен период на развитие на мезотелиом (30-40 години) може да обясни, че увеличаването на честотата на тази патология продължава и днес, т.е. много години след въвеждането на строги закони за използването на азбест.

През 2002 г. в Обединеното кралство се очаква смъртността от мезотелиом да достигне максимум през 2020 г. и ще достигне 3 000 [5].

В повечето страни мъжете преобладават сред пациентите, което потвърждава водещата роля на професионалния фактор в развитието на това заболяване.

Важна е и възрастта по време на контакт с азбест, както и продължителността и интензивността на този контакт. Членовете на професии, които изискват пряк контакт с азбест, особено работниците в строителната индустрия, са изложени на най-голям риск, докато за хората, живеещи в сгради, съдържащи азбест, рискът е много по-нисък.

Заболяването се проявява чрез болки в гърдите и плеврален излив, който е кървав и причинява недостиг на въздух. В Обединеното кралство пациентите с това заболяване имат право на обезщетение, както при други заболявания и наранявания, понесени по време на работа (вж. Таблица 4).

Във всички случаи е необходимо хистологично изследване, при което или материал, получен по време на аспирация на плеврално съдържание и биопсия под ултразвуков контрол (който позволява потвърждаване на диагнозата при 39% от тези пациенти) или тъкан, взета по време на торакоскопия (диагнозата се потвърждава при 98% от пациентите) [6]. Торакоскопията също така дава възможност да се определи степента на разпространение на тумора в плевралната кухина, тъй като много ограничена болест в ранен стадий може да бъде излекувана хирургично, докато при лезия на висцералната плевра прогнозата е лоша.

След такива диагностични интервенции често се наблюдава разпространение на тумора на плеврата, като предотвратяването на това състояние включва облъчване на зоната на биопсия или дрениране.

Повечето пациенти първо идват при лекаря с неоперабилен тумор. В такава ситуация нито един от методите не дава възможност за лечение на пациента, но днес се правят опити за използване на радикална хирургия, фотодинамична терапия, интраплеврална системна химиотерапия и лъчева терапия. Въпреки че генната терапия все още не носи успех, имунотерапията може да се счита за обещаваща. Неблагоприятните диагностични фактори са: ниски функционални резерви на сърдечно-съдовата и дихателната системи, левкоцитоза, дегенерация в сарком (според хистологични изследвания) и мъжки пол. В рамките на една година 12 до 40% от пациентите оцеляват в зависимост от изброените прогностични фактори.

Спонтанен пневмоторакс

Спонтанният пневмоторакс може да бъде първичен (без очевидно преди заболяване на белите дробове) или вторичен (когато има признаци на белодробно заболяване, като белодробна фиброза). Редките причини за пневмоторакс включват: белодробен инфаркт, рак на белия дроб, ревматоидни възли или белодробен абсцес с образуване на кухина. Субстралираща емфизематозна булла, обикновено разположена в върха на белия дроб, или плеврални були се срещат при 48-79% от пациентите с привидно спонтанен първичен пневмоторакс [18].

Сред пушачите честотата на пневмоторакс е много по-висока. Относителният риск от развитие на пневмоторакс е девет пъти по-висок при жените пушачи и 22 пъти при мъжете, които пушат. Освен това е установена връзка доза - ефект между броя на пушените цигари на ден и честотата на пневмоторакс [19].

• Клинична картина. Ако от анамнезата е известно, че пациентът внезапно е имал недостиг на въздух с болка в гърдите или в супраклавикуларната област, тогава спонтанният пневмоторакс е силно заподозрян. При малко количество пневмоторакс по време на физическото изследване не могат да бъдат открити патологични признаци, в този случай диагнозата се поставя въз основа на рентгенови данни на гръдния кош (виж Фиг. 4).

При диагностицирането на малки по обем, най-вече апикална, пневмоторакс, експираторните образи могат да помогнат, но рядко се използват. Необходимо е да се разграничат емфизематозни були и пневмоторакс.

• Лечение. Лечението на пневмоторакс зависи главно от това колко влияе на състоянието на пациента, а не върху обема му според рентгеновите данни.

Алгоритъмът на лечение е представен на фигура 5. Перкутанна аспирация е проста, добре поносима, алтернатива на междуребрената дренажна процедура в епруветката, в повечето случаи трябва да се предпочита. Аспирацията позволява да се постигне задоволително изглаждане на белите дробове при 70% от пациентите с нормална белодробна функция и само при 35% от пациентите с хронични белодробни заболявания [20].

Средната честота на рецидиви след единичен първичен спонтанен пневмоторакс, независимо от първичното лечение, е 30%, повечето от тях се появяват през първите 6-24 месеца.

Пациентите трябва да бъдат предупредени за възможността от рецидивиращ пневмоторакс: по-специално, не се препоръчва да летят на самолети в продължение на шест седмици след пълното разрешаване на пневмоторакс. Операцията обикновено се изисква в случаите, когато през седмицата има постоянно натрупване на въздух.

Рецидивиращият пневмоторакс, особено ако са засегнати двата белия дроб, трябва да се лекува или чрез химическа плевродеза, или по-предпочитано чрез париетална плеврактомия или плеврална абразия.

Последната от тези операции може да се извърши с торакоскопия под контрола на видеоизображението, което ви позволява да проследите хода на процедурата с помощта на монитор, да намалите болничните престои и да ускорите връщането на пациента към нормален начин на живот. Хирургичното лечение може да намали честотата на рецидив до 4% в сравнение с 8% след плевродеза с талк [22].

В настоящата статия говорихме за няколко аспекта, свързани с плевралните заболявания, включително последните постижения в тази област. Плеврален излив - това е най-честата проява на патологията на плеврата, която изисква внимателно изследване. Ако след обичайните методи на изследване причината за заболяването остава неясна, е необходимо да се вземат всички необходими мерки за изключване на белодробна тромбоемболия, туберкулоза, реакции към администриране на лекарството и субфренни патологични процеси.

Хелън Парфри, бакалавър по медицина, бакалавър по химия, член на Кралския колеж на лекарите
Болница Западен Съфолк
Edwin R. Chilvers, бакалавър по медицина, бакалавър, доктор, професор
Университет в Кеймбридж, Училище по клинична медицина, Катедра по терапия, болница Addenbrooke и Papworth