Симптоми и спешна помощ за белодробен тромбоемболизъм

Тромбоемболизъм на белодробна артерия е опасен рецидив, който може да причини на човек да умре внезапно. Това е блокиране на кръвен съсирек в тромба. Според официални данни, болестта засяга няколко милиона души по света всяка година, до една четвърт от тях умират. В допълнение, това тримесечие представлява само 30% от всички жертви на тромбоемболизъм. Тъй като останалите 70% от болестта просто не са били идентифицирани, а диагнозата е установена само след смъртта.

Причини за възникване на

Появата на белодробна емболия се причинява от образуването на т. Нар. Емболи. Това са съсиреци от малки фрагменти от костен мозък, мастни капки, частици от катетри, туморни клетки, бактерии. Те могат да нараснат до критичен размер и да блокират леглото на белодробната артерия.

Заболяването е много по-податливо на жените, отколкото на мъжете: те се наблюдават 2 пъти по-често. В допълнение, лекарите отбелязват два възрастови пика, когато рискът от белодробна емболия е особено висок: след 50 и след 60 години. Колко хора живеят след рецидив зависи преди всичко от неговата интензивност и общо здраве. А също и дали гърчовете ще се повторят в бъдеще.

Рисковата група за хора, склонни към запушване на белодробната артерия от кръвен съсирек, е тази, която има следните здравословни проблеми:

• затлъстяване;
• разширени вени;
• тромбофлебит;
• парализа и дълъг период на неподвижен живот;
• онкологични заболявания;
• наранявания на големи тубулни кости;
• кървене;
• повишено кръвосъсирване.

Следователно, основните причини за белодробната емболия са стареене и лезии на кръвоносните съдове, свързани с развитието на други патологии.

Белодробният тромбоемболизъм е също по-чест сред собствениците на втората кръвна група. Рядко, но все пак се случват пристъпи при малки деца. Той е свързан с развитието на пъпния сепсис. Като цяло младите и здравите хора на възраст 20-40 години не са много податливи на заболяването.

В зависимост от степента на запушване на белодробната артерия, идентифицирайте следните форми на тромбоемболия:

• малък - тромбоемболизъм на малките клони на белодробната артерия;
• субмасивно - запушване на един лоб на белодробната артерия;
• масивни - участват 2 артерии и повече;
• остър смъртен, който, от своя страна, може да бъде разделен според това колко процента белодробно легло е напълнено със съсирек: до 25, до 50, до 75 и до 100%.

Белодробният тромбоемболизъм също се различава по характер на развитие и рецидив:

1. Най-остър е внезапното запушване на артерията в белите дробове, основните му клони и ствола. Когато това се случи, пристъп на хипоксия, значително забавяне или спиране на дишането. Без значение на колко години е пациентът, най-често такъв рецидив е фатален.
2. Subacute - серия от рецидиви, които продължават няколко седмици. Големи и средни кръвоносни съдове са блокирани. Продължителният характер на заболяването води до множество сърдечни пристъпи в белите дробове.
3. Хронична белодробна тромбоемболия - редовни пристъпи, свързани с блокиране на малки и средни клони на кръвоносните съдове.

Нарушаването на притока на кръв към белите дробове може да доведе до внезапна смърт

Развитието на белодробната емболия може да се представи като следния алгоритъм:

• обтурация - запушване на дихателните пътища.
• повишено налягане в белодробната артерия.
• запушване и препятствия в дихателните пътища нарушават процесите на обмен на газ.
• появата на недостиг на кислород.
• формирането на ежедневни пътища за предаване на слабо наситена кръв.
• увеличаване на натоварването на лявата камера и нейната исхемия.
• намаляване на сърдечния индекс и кръвното налягане.
• повишаване на белодробното артериално налягане до 5 kPa.
• влошаване на коронарния циркулационен процес в сърдечния мускул.
• исхемия води до белодробен оток.

До една четвърт от пациентите след тромбоемболия страдат от белодробен инфаркт. Тя зависи основно от васкуларизацията - способността на белодробната тъкан да регенерира капилярите. Колкото по-бързо този процес се случи, толкова по-малка е вероятността от инфаркт - миокардна жертва на сърцето поради остър недостиг на кръв.

Признаци на заболяване

Симптомите на белодробна тромбоемболия могат да бъдат изразени или въобще да не се появят. Липсата на признаци на предстоящо заболяване се нарича „тиха” емболия. Това обаче не е ключът към безболезнен рецидив.

Какви са симптомите на белодробната емболия?

• тахикардия и сърцебиене;
• болка в гърдите;
• задух;
• отхрачване на кръв;
• треска;
• затруднено дишане;
• синкав цвят;
• кашлица;
• рязък спад на кръвното налягане.

В зависимост от това колко и какви признаци на заболяването се наблюдава при пациент се разграничават следните синдроми:

1. Белодробно-плеврален синдром е характерен за малък или субмасивен тромбоемболизъм, когато малките клони или един лоб на артерията в белите дробове се блокират. В същото време симптомите са ограничени до кашлица, задух и леки болки в гърдите.
2. Сърдечен синдром се проявява с масивна белодробна тромбоемболия. В допълнение към тахикардията и гръдната болка се наблюдават симптоми като хипотония и колапси, синкоп и сърдечен ритъм. Шийните вени също могат да набъбнат и пулсът да се ускори.
3. Белодробният емболизъм в напреднала възраст може да бъде съпроводен с церебрален синдром. Пациентът страда от остър недостиг на кислород, конвулсии и загуба на съзнание.

• смърт;
• инфаркт или възпаление на белия дроб;
• плеврит;
• повтарящи се атаки, развитието на болестта в хронична форма;
• остра хипоксия.

предотвратяване

Основният принцип за превенция на белодробната тромбоемболия е да се изследват всички хора, изложени на риск от развитие на тази патология. Необходимо е да се започне от категорията на потенциалните пациенти при избора на средство за предотвратяване на запушване на белодробната артерия от тромба.

Най-простото нещо, което може да се препоръча като превантивна мярка, е ранно изкачване и ходене. Ако пациентът е пациент на легло, може да му бъдат предписани и специални упражнения с педални устройства.

Трябва да се помни, че белодробният тромбоемболизъм започва с съдовете на периферната кръвоносна система в долните крайници. Ако до вечерта се изливат краката, те стават много уморени, тогава това е сериозна причина да се мисли.

За да защитите краката си, си струва:

1. Опитайте се да бъдете по-малко на краката си. Включително, за да намалите или промените стила на домашното: доколкото е възможно, изпълнете го докато седите и делегирате някои отговорности на домашното.
2. Изоставете петите в полза на удобни обувки по размер.
3. Спрете да пушите. Белодробният тромбоемболизъм се развива при пушачи 3 пъти по-често.
4. Не се къпете в банята.
5. Не вдигайте тежести.
6. Пийте достатъчно чиста вода - стимулира обновяването на кръвната плазма.
7. Направете леки упражнения сутрин, за да стимулирате кръвообращението.

Ако се открият сериозни симптоми и предразположеност към заболяването, лекарите могат да препоръчат превенция на лекарството при белодробна емболия. А именно:

• инжекции с хепарин;
• интравенозно приложение на разтвор на реполиглюкин;
• инсталиране на филтри или скоби върху артериите на белите дробове.

Диагностика на заболяването

Тромбоемболизма на белодробната артерия е една от най-трудните за диагностициране на патологии, която често може да обърка дори опитни специалисти. Помогнете на лекаря да вземе правилното решение, което може да е индикация за чувствителност към болестта.

Рецидив на белодробен тромбоемболизъм, въпреки симптомите, се бърка лесно с инфаркт на миокарда или с пристъп на пневмония. Затова правилната диагноза е първото условие, което гарантира успешното лечение.

На първо място, лекарят комуникира с пациента, за да създаде история на живота и здравето. Оплаквания от недостиг на въздух, болка в гърдите, умора и слабост, отхрачване на кръвта в комбинация с наследственост, наличие на тумори, употребата на хормонални лекарства трябва да предупреждават лекаря.

Първоначалното изследване на пациента включва физически преглед. Определен цвят на кожата, подпухналост, стагнация и изтръпване на белите дробове и сърдечни шумове може да показват тромбоемболизъм на белите дробове.

Основните инструментални диагностични методи:

1. Електрокардиограма показва аномалии в работата на дясната камера, причинена от исхемия. Но ЕКГ показва ясна патология само в 20% от случаите. Това означава, че дори отрицателните резултати не могат да бъдат наречени надеждно точни. Тромбоемболизъм на малките клони на белодробната артерия практически не се поддава на такава диагноза.
2. Рентгенографията ви позволява да направите снимка на белодробната емболия. Но, точно като ЕКГ, това е възможно само ако патологията е развита до масивна форма. Колкото по-голяма е зоната на блокиране, толкова по-забележима е диагнозата.
3. Компютърната томография е по-вероятно да има надежден резултат. Особено, ако пациентът има белодробен тромбоемболизъм, за който се подозира сърдечен удар.
4. Перфузионната сцинтиграфия е един от най-точните диагностични методи. Обикновено се използва в комбинация с рентгенови лъчи. Ако резултатът е положителен, се предписва лечение на белодробна емболия.

За да се създаде обективна картина на заболяването с помощта на селективна ангиография, която също помага да се установи местоположението на съсирека.

Признаци, при които се определя белодробната емболия:

• изображение на кръвен съсирек;
• запълване на дефекти вътре в съдовете;
• препятствия в съдовете и тяхната деформация, разширяване;
• асиметрия на артериалното пълнене;
• удължаване на кръвоносните съдове.

Този диагностичен метод е доста чувствителен и лесно се понася дори от тежки пациенти.

Белодробният тромбоемболизъм също се диагностицира с помощта на съвременни техники като:

• спирална компютърна томография на белите дробове;
• ангиография;
• цветно доплер изследване на притока на кръв в гърдите.

Как се лекува болестта?

Лечението на белодробния тромбоемболизъм има две основни цели: спасяване на живота и възстановяване на съдовото легло, което е блокирано.

Спешна помощ за белодробен тромбоемболизъм е списък от мерки, необходими за спасяването на човек, който внезапно е имал рецидив извън болницата. Включва следните предписания:

• легло.
• анестетик, обикновено лекарите предписват фентанил, дроперидол, omnopon, promedol или lexir за такива случаи. Но преди въвеждането на лекарството, трябва да се консултирате с Вашия лекар поне по телефона.
• еднократно въвеждане на 10-15 000 единици хепарин.
• въвеждане reopolyuglyukina.
• антиаритмична и респираторна терапия.
• реанимация в случай на клинична смърт.

Спешната помощ за белодробна емболия е доста сложен набор от мерки, така че е изключително желателно тя да бъде предоставена от професионален лекар.

Как се лекува белодробната емболия? Ако диагнозата се постави навреме, лекарят може да предотврати появата на рецидив. Продължителното лечение на белодробна тромбоемболия включва следните стъпки:

• отстраняване на съсирека от съда в белите дробове;
• предотвратяване на апсоциална тромбоза;
• увеличаване на конектора на колатералната белодробна артерия;
• капилярна дилатация;
• профилактика на заболявания на дихателната и кръвоносната системи.

Основното фармакологично лекарство за лечение на белодробен тромбоемболизъм е хепарин. Може да се прилага като инжекция или перорално. Дозата на хепарин зависи от тежестта на заболяването и свойствата на кръвта. По-специално, способността й да коагулира.

Белодробният тромбоемболизъм включва и използването на антикоагуланти. Те забавят процеса на кръвосъсирване. Това от своя страна предотвратява образуването на нови емболи. Често тази техника е достатъчна за лечение на малка форма на белодробно съдово заболяване.

Антикоагулантите нямат ефект върху по-високите образувания: съсиреците могат да се разтворят само от себе си и дори след изтичане на определен период от време.

Отстраняване на тромба от системата на белодробната артерия

Често се използва кислородна терапия. Белодробният тромбоемболизъм включва изкуственото насищане на организма с кислород.

Emboliectomy - инвазивно отстраняване на кръвни съсиреци от съдовете в белите дробове. Това затваря стволовете на основните клони на артерията. Това е доста рискована техника. Използването му е оправдано, ако белодробният тромбоемболизъм е достигнал масивна форма и е застрашен от остър рецидив.

За белодробната емболия се препоръчва и инсталирането на филтри. Най-популярният дизайн е чадърът Greenfield.

"Чадър" се въвежда в вена кава и "разтваря" тънки куки, с които е прикрепен към стените на съда. Оказва се, че има вид на окото. Кръвта тече спокойно през нея, докато плътният съсирек попада в „капан“, след което се отстранява.

Белодробният тромбоемболизъм е доста непредсказуема патология. Тя може да бъде избегната само чрез прибягване до най-баналния метод за превенция: здравословен начин на живот.

Тромбоемболия на белодробната артерия (PE) - причини, диагноза, лечение

Концепцията за белодробна емболия

Честота на развитие и смъртност поради белодробна емболия

Днес белодробната емболия се счита за усложнение на някои соматични заболявания, следоперативни и следродови състояния. Смъртността от това най-тежко усложнение е много висока и заема трето място сред най-честите причини за смъртност сред населението, което дава първите две позиции на сърдечно-съдовата и онкологичната патология.

В момента случаите на белодробна емболия в следните случаи са станали по-чести: t

• на фона на тежка патология;
• в резултат на сложна операция;
• след нараняване.

Тромбоемболизъм на белодробната артерия е патология с изключително тежко течение, голям брой хетерогенни симптоми, висок риск от смърт за пациента, а също и с трудност при навременна диагноза. Данните от аутопсията (след смъртта) показват, че белодробната емболия не е била бързо диагностицирана при 50-80% от хората, умрели по тази причина. Тъй като белодробният тромбоемболизъм протича бързо, става ясно колко е важно бързото и правилно поставяне на диагнозата и, в резултат, осигуряването на адекватно лечение, което може да спаси живота на човека. Ако не се диагностицира белодробната емболия, смъртността поради липса на адекватна терапия е около 40-50% от пациентите. Смъртността сред пациентите с белодробен тромбоемболизъм, които получават адекватно лечение навреме, е само 10%.

Причини за белодробна емболия

Общата причина за всички варианти и видове белодробен тромбоемболизъм е образуването на кръвни съсиреци в съдове с различна локализация и размер. Такива кръвни съсиреци впоследствие се прекъсват и пренасят в белодробните артерии, блокират ги и спират притока на кръв извън тази област.

Най-често срещаното заболяване, водещо до белодробна емболия, е тромбоза на дълбоките вени на краката. Тромбозата на вените на краката е често срещано явление, а липсата на адекватно лечение и правилната диагноза на това патологично състояние значително повишава риска от белодробна емболия. Така, белодробната емболия се развива в 40-50% от пациентите с тромбоза на бедрените вени. Всяка операция може да бъде усложнена и от развитието на белодробна емболия.

Рискови фактори за белодробна емболия

Класификация на белодробната тромбоемболия

Белодробният тромбоемболизъм има много възможности за протичане, прояви, тежест на симптомите и др. Следователно класификацията на тази патология се извършва въз основа на различни фактори:

• мястото на запушване на кораба;
• размера на запушен съд;
• обема на белодробните артерии, чието кръвоснабдяване е спряло в резултат на ембола;
• хода на патологичното състояние;
• най-изразените симптоми.

Съвременната класификация на белодробната емболия включва всички по-горе показатели, които определят неговата тежест, както и принципите и тактиката на необходимата терапия. На първо място, курсът на белодробната емболия може да бъде остър, хроничен и повтарящ се. Според обема на засегнатите съдове, белодробната емболия се разделя на масивна и не масивна.
Класификацията на белодробната емболия в зависимост от локализацията на тромба се основава на нивото на засегнатите артерии и съдържа три основни типа:
1. Емболизъм на ниво сегментарни артерии.
2. Емболизъм на нивото на лобарните и междинните артерии.
3. Емболизъм на нивото на основните белодробни артерии и белодробния ствол.

Разпределени чрез белодробна емболия, според нивото на локализация в опростена форма, до блокиране на малки или големи клони на белодробната артерия.
Също така, в зависимост от местоположението на тромба, се различават стените на лезията:

• надясно;
• ляв;
• от двете страни.

В зависимост от характеристиките на клиниката (симптоми), белодробната емболия се разделя на три типа:
I. Инфаркт пневмония - е тромбоемболизъм на малките клони на белодробната артерия. Проявява се с недостиг на въздух, влошено изправено, хемоптиза, висока сърдечна честота, както и болки в гърдите.
II. Остра белодробно сърце - е тромбоемболия на големите клони на белодробната артерия. Проявява се със задух, ниско налягане, кардиогенен шок, болка от ангина.
III. Немотивиран недостиг на въздух - е повтаряща се белодробна емболия на малки клони. Проявява се с недостиг на въздух, симптоми на хронична белодробна болест на сърцето.

Тежестта на белодробната емболия

Степента на белодробно увреждане в белодробния тромбоемболизъм
артерия

Степента на нарушения в кръвта в зависимост от стойностите на вентрикуларното налягане в сърцето и белодробния ствол са представени в таблицата.

Симптоми на различни видове белодробен тромбоемболизъм

За да се диагностицира тромбоемболизма на белодробната артерия във времето, е необходимо ясно да се разберат симптомите на заболяването, както и да се внимава за развитието на тази патология. Клиничната картина на белодробния тромбоемболизъм е много разнообразна, тъй като се определя от тежестта на заболяването, степента на развитие на необратими промени в белите дробове, както и от признаци на основното заболяване, което е довело до развитието на това усложнение.

Общ за всички варианти на белодробни тромбоемболични признаци (задължително):

• задух, развиващ се внезапно, по някаква странна причина;
• увеличаване на броя на сърдечните удари над 100 на минута;
• бледа кожа със сив оттенък;
• болка локализирана в различни части на гръдния кош;
• нарушение на чревната подвижност;
• дразнене на перитонеума (напрегната коремна стена, болка при усещане на корема);
• рязко кръвоснабдяване на вените на шията и слънчевия сплит с изпъкнали, аортни пулсации;
• сърдечен шум;
• тежко ниско кръвно налягане.

Тези признаци винаги се откриват в белодробната емболия, но нито един от тях не е специфичен.

Може да се развият следните симптоми (по избор):

• кашлица кръв;
• треска;
• болка в гърдите;
• течност в гръдната кухина;
• припадъци;
• повръщане;
• кома;
• конвулсивна дейност.

Характеристика на симптомите на белодробен тромбоемболизъм

По-подробно разгледайте характеристиките на тези симптоми (задължителни и незадължителни). Диспнея се развива внезапно, без никакви предварителни признаци и няма очевидни причини за появата на тревожен симптом. Недостиг на въздух се случва, когато вдишвате, звучи тихо, с шумолещ оттенък и винаги присъства. В допълнение към недостиг на въздух, белодробният тромбоемболизъм постоянно се придружава от увеличаване на сърдечната честота от 100 удара в минута и повече. Кръвното налягане рязко спада, като степента на намаляване е обратно пропорционална на тежестта на заболяването. Колкото по-ниско е кръвното налягане, толкова по-масивни са патологичните промени, причинени от белодробната тромбоемболия.

Болестите усещания се характеризират със значителен полиморфизъм и зависят от тежестта на тромбоемболизма, обема на засегнатите съдове и степента на общите патологични нарушения в организма. Например, запушване на ствола на белодробната артерия по време на белодробна емболия ще доведе до развитие на болки в гърдите, които имат остър, разкъсващ характер. Тази проява на болковия синдром се определя от компресията на нервите в стената на запушен съд. Друг вариант на белодробна емболична болка е подобна на ангина, при изстискване, развиват се дифузни болки в сърцето, които могат да излъчват към ръката, лопатката и т.н. С развитието на усложненията на белодробната емболия под формата на белодробен инфаркт, болката се локализира в целия гръден кош и се увеличава с изпълнението на движенията (кихане, кашлица, дълбоко дишане). Рядко болката при тромбоемболизъм се локализира вдясно под ребрата, в областта на черния дроб.

Кръвоносна недостатъчност, която се развива по време на тромбоемболизъм, може да предизвика развитие на мъчителна хълцане, чревна пареза, напрежение в предната стена на корема, както и изпъкване на големи повърхностни вени на голямото кръвообращение (шия, крака и др.). Кожата става бледа и може да се развие сив или пепеляв оттенък, сините устни се присъединяват по-рядко (главно с масивна белодробна емболия).

В някои случаи можете да слушате сърдечен шум в систола, както и да откриете галопираща аритмия. С развитието на белодробен инфаркт, като усложнение на белодробната емболия, може да се наблюдава хемоптиза при около 1/3 1/2 пациенти, в комбинация с остра болка в гърдите и висока температура. Температурата продължава от няколко дни до седмица и половина.

Тежката белодробна емболия (масивна) е съпътствана от нарушения на мозъчното кръвообращение със симптоми на централен генезис - припадък, замаяност, гърчове, хълцане или кома.

В някои случаи симптомите, причинени от белодробна тромбоемболия, са свързани със симптоми на остра бъбречна недостатъчност.

Симптомите, описани по-горе, не са специфични специфично за белодробната емболия, така че за правилната диагноза е важно да се събере цялата история на заболяването, като се обърне специално внимание на наличието на патологии, водещи до съдова тромбоза. Тромбоемболията на белодробната артерия обаче непременно се съпровожда от развитие на недостиг на въздух, увеличаване на сърдечната честота (тахикардия), засилено дишане, болка в гърдите. Ако тези четири симптома отсъстват, тогава човек няма белодробен тромбоемболизъм. Всички други симптоми трябва да се разглеждат заедно, като се има предвид наличието на дълбока венозна тромбоза или инфаркт, които трябва да поставят лекаря и близките роднини на пациента в предпазлива позиция по отношение на високия риск от развитие на белодробна емболия.

Усложнения на белодробната емболия

Основните усложнения на белодробната емболия са следните:

• белодробен инфаркт;
• парадоксален емболизъм на съдове с голям кръг;
• хронично повишаване на налягането в съдовете на белите дробове.

Трябва да се помни, че навременното и адекватно лечение ще намали риска от усложнения.

Тромбоемболията на белодробната артерия причинява сериозни патологични промени, водещи до увреждане и сериозни нарушения във функционирането на органите и системите.

Основните патологии, развиващи се в резултат на белодробна емболия:

• белодробен инфаркт;
• плеврит;
• пневмония;
• белодробен абсцес;
• емпием;
• пневмоторакс;
• остра бъбречна недостатъчност.

Блокирането на големи съдове на белия дроб (сегментално и лобарно) в резултат на развитието на белодробна емболия често води до белодробен инфаркт. Средно, белодробният инфаркт се развива в рамките на 2-3 дни от момента, в който съдът е блокиран с тромб.

Белодробният инфаркт усложнява белодробната емболия с комбинация от няколко фактора:

• запушване на съда с кръвен съсирек;
• намаляване на кръвоснабдяването в областта на белия дроб поради намаляване на бронхиалното дърво;
• нарушаване на нормалното преминаване на въздуха през бронхите;
• наличието на сърдечно-съдова патология (сърдечна недостатъчност, стеноза на митралната клапа);
• наличие на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).

Типичните симптоми на това усложнение на белодробната емболия са следните:

• остра болка в гърдите;
• кашлица кръв;
• задух;
• увеличаване на сърдечната честота;
• свеж звук при дишане (крепитус);
• хриптене над засегнатия участък на белия дроб;
• треска.

Болката и крепитът се развиват в резултат на изпотяване на течности от белите дробове и тези явления стават по-изразени при извършване на движения (кашлица, дълбоко дишане или издишване). Течността постепенно се разтваря, докато болката и крепитът се намаляват. Възможно е обаче да се развие различна ситуация: продължителното присъствие на течност в гръдната кухина води до възпаление на диафрагмата и след това се включва остра болка в корема.

Плевритът (възпаление на плеврата) е усложнение на белодробния инфаркт, което се причинява от изпотяване на патологичната течност от засегнатата част на органа. Количеството течност, което трябва да се помете, обикновено е малко, но достатъчно, за да задейства плеврата при възпалителния процес.

В белите дробове в развитието на инфаркта, засегнатите тъкани претърпяват дезинтеграция с образуването на абсцес (абсцес), развивайки се в голяма кухина (кухина) или емпиема. Такъв абсцес може да бъде отворен и неговото съдържание, състоящо се от продуктите на разпадане на тъканите, влиза в плевралната кухина или в лумена на бронха, през който се отстранява отвън. Ако белодробната емболия се предшества от хронична инфекция на бронхите или белите дробове, зоната на лезията, причинена от инфаркт, ще бъде по-голяма.

Пневмоторакс, плеврален емпием или абсцес са доста редки след белодробен инфаркт, причинен от PE.

Патогенеза на белодробния тромбоемболизъм

Цялата съвкупност от процеси, когато един съд е блокиран от тромб, посоката на тяхното развитие, както и възможните резултати, включително усложненията, се нарича патогенеза. По-подробно разгледайте патогенезата на белодробната емболия.

Оклузията на белите дробове води до развитие на респираторни нарушения и кръвоносна патология. Прекратяването на кръвоснабдяването в белодробната област се причинява от запушване на съда. В резултат на запушване с кръвен съсирек, кръвта не може да премине извън тази зона на съда. Ето защо, всички бели дробове, които остават без кръвоснабдяване, образуват така нареченото „мъртво пространство“. Цялата площ на „мъртвото пространство“ на белия дроб намалява и луменът на съответните бронхи е силно стеснен. Принудителната дисфункция с нарушаване на нормалното хранене на дихателните органи се влошава от намаляването на синтеза на специална субстанция - повърхностноактивно вещество, което поддържа алвеолите на белия дроб в непрекъснато състояние. Нарушената вентилация, храненето и малкото количество повърхностноактивни вещества са ключови фактори за развитието на ателектазата на белите дробове, която може да се развие напълно в рамките на 1-2 дни след белодробната емболия.

Блокирането на белодробната артерия също значително намалява площта на нормалните, активно функциониращи съдове. Освен това, малки кръвни съсиреци запушват малки съдове и големи - големи клони на белодробната артерия. Това явление води до увеличаване на работното налягане в малкия кръг, както и до развитие на сърдечна недостатъчност като белодробно сърце.

Често ефектите на рефлексните и неврохуморалните механизми на регулиране се свързват с преките последици от съдова оклузия. Целият комплекс от фактори заедно води до развитие на тежки сърдечно-съдови заболявания, които не съответстват на обема на засегнатите съдове. Тези рефлексни и хуморални механизми на саморегулиране включват преди всичко рязко стесняване на кръвоносните съдове под действието на биологично активни вещества (серотонин, тромбоксан, хистамин).

Образуването на тромби във вените на краката се развива на базата на наличието на три основни фактора, които се обединяват в комплекс, наречен „Virchow Triad”.

Триадата на Вирхов включва:

• площта на повредената вътрешна стена на съда;
• намален приток на кръв във вените;
• синдром на кръвосъсирване.

Тези компоненти водят до прекомерно образуване на кръвни съсиреци, които могат да доведат до белодробна емболия. Тромбът, който е слабо прикрепен към стената на съда, т.е. плаващ, е най-опасен.

Достатъчно "пресни" кръвни съсиреци в белодробните съдове могат да бъдат разтворени и с малко усилия. Такова разтваряне на кръвен съсирек (lizirovania), като правило, започва от момента на неговото фиксиране в съда с затварянето на последния, и този процес се извършва в рамките на една и половина до две седмици. Тъй като тромбът се резорбира и нормалното кръвоснабдяване към белодробната област се възстановява, органът се възстановява. Това означава, че пълното възстановяване е възможно с възстановяването на функциите на дихателния орган след белодробна емболия.

Рецидивираща белодробна емболия - запушване на малки клони на белодробната артерия.

За съжаление, белодробната емболия може да се повтори няколко пъти по време на живота. Такива повтарящи се епизоди на това патологично състояние се наричат ​​рецидивиращ белодробен тромбоемболизъм. 10-30% от пациентите, които вече са страдали от тази патология, са обект на повтаряща се белодробна емболия. Обикновено един човек може да понася различен брой епизоди на белодробна емболия, вариращи от 2 до 20. Голям брой прехвърлени епизоди на белодробна емболия обикновено се представят чрез запушване на малки клони на белодробната артерия. Така, повтарящата се форма на хода на белодробната емболия е морфологично блокиране на малките клони на белодробната артерия. Такива многобройни епизоди на запушване на малките съдове обикновено водят впоследствие до емболизация на големи клони на белодробната артерия, която образува масивна белодробна емболия.

Развитието на рецидивираща белодробна емболия се насърчава от наличието на хронични заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система, както и от онкологични патологии и хирургични интервенции на органите на корема. Рецидивиращата белодробна емболия обикновено няма ясни клинични признаци, което води до изтриване на курса. Следователно, това състояние рядко се диагностицира правилно, тъй като в повечето случаи се приемат неизразени признаци за симптоми на други заболявания. По този начин е трудно да се диагностицира повтарящата се белодробна емболия.

Най-често рецидивиращата белодробна емболия се маскира като редица други заболявания. Обикновено тази патология се изразява в следните състояния:

• повтаряща се пневмония, която възниква по неизвестна причина;
• поява на плеврит в продължение на няколко дни;
• припадъци;
• сърдечно-съдов колапс;
• пристъпи на астма;
• увеличаване на сърдечната честота;
• задух;
• висока температура, която не се отстранява чрез антибактериални лекарства;
• сърдечна недостатъчност при липса на хронични сърдечни или белодробни заболявания.

Рецидивираща белодробна емболия води до развитие на следните усложнения:

• пневмосклероза (заместване на белодробната тъкан със съединителна тъкан);
• емфизем;
• повишено налягане в белодробната циркулация (хипертония на белите дробове);
• сърдечна недостатъчност.

Повтарящият се белодробен тромбоемболизъм е опасен, защото може да мине друг епизод с внезапна смърт.

Диагностика на белодробната емболия

Диагнозата на белодробната емболия е доста трудна. За да се подозира тази конкретна болест, трябва да се има предвид възможността за нейното развитие. Затова винаги трябва да обръщате внимание на рисковите фактори, които предразполагат към развитието на белодробна емболия. Детайлното разпитване на пациента е жизненоважна необходимост, тъй като индикация за наличие на сърдечни пристъпи, операции или тромбоза, ще помогне за правилно определяне на причината за белодробната емболия и зоната, от която е вкаран тромба, който блокира белодробния съд.
Всички други проучвания, проведени за идентифициране или изключване на белодробната емболия, са разделени в две категории:

• задължително, което се предписва на всички пациенти с предполагаема диагноза на белодробна емболия, за да го потвърдят (ЕКГ, рентгенова снимка, ехокардиография, сцинтиграфия на белите дробове, ултразвуково изследване на вените на краката);
• допълнителни, които се провеждат, ако е необходимо (ангиопулмография, илеокаваграфия, налягане в камерите, предсърдията и белодробната артерия).

Разгледайте стойността и информативността на различни диагностични методи за откриване на белодробна емболия.

Сред лабораторните параметри, по време на белодробната емболия, стойностите на следната промяна:

• повишена концентрация на билирубин;
• увеличаване на общия брой левкоцити (левкоцитоза);
• повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR);
• повишаване на концентрацията на продуктите на разпадане на фибриноген в кръвната плазма (главно D-димери).

При диагностицирането на тромбоемболизма е необходимо да се вземе предвид развитието на различни радиологични синдроми, които отразяват лезии на определени нива на кръвоносните съдове. Честотата на някои радиологични признаци, в зависимост от различните нива на белодробна съдова обструкция при белодробна емболия, е представена в таблицата.

Белодробна емболия - симптоми и лечение

Кардиолог, 30 години опит

Дата на публикуване 14 май 2018 г.

Съдържанието

Какво е белодробна емболия? Причините, диагнозата и методите на лечение ще бъдат обсъдени в статията на д-р Гринберг, М. В., кардиолог с 30 годишен опит.

Дефиниция на болестта. Причини за заболяване

Тромбоемболия на белодробната артерия (белодробна емболия) - запушване на артериите на белодробната циркулация с образуването на кръвни съсиреци във вените на белодробната циркулация и дясното сърце, донесено с кръвен поток. В резултат на това се спира подаването на кръв към белодробната тъкан, се развива некроза (тъканна смърт), инфаркт, пневмония и дихателна недостатъчност. Увеличава се натоварването на дясната част на сърцето, развива се десцентрикуларна циркулация: цианоза (синя кожа), оток на долните крайници, асцит (натрупване на течност в коремната кухина). Заболяването може да се развие остро или постепенно, в продължение на няколко часа или дни. В тежки случаи, развитието на белодробна емболия се случва бързо и може да доведе до рязко влошаване и смърт на пациента.

Всяка година 0,1% от населението на света умира от белодробна емболия. По отношение на смъртността болестта е по-ниска само от ИБС (исхемична болест на сърцето) и инсулт. Пациентите с белодробна емболия умират повече от тези със СПИН, рак на гърдата, простатната жлеза и ранени при инциденти в пътното движение заедно. По-голямата част от пациентите (90%), починали от белодробна емболия, не са имали правилна диагноза навреме и необходимото лечение не е било проведено. Белодробната емболия често възниква там, където не се очаква - при пациенти с некардиологични заболявания (травми, раждане), усложняващи хода им. Смъртността при белодробната емболия достига 30%. С навременното оптимално лечение смъртността може да бъде намалена до 2-8%. [2]

Проявлението на заболяването зависи от размера на тромба, внезапността или постепенното появяване на симптомите, продължителността на заболяването. Курсът може да бъде много различен - от безсимптомно до бързо прогресиращо, до внезапна смърт.

Белодробната емболия е болест на призрак, която носи маски за други заболявания на сърцето или белите дробове. Клиниката може да е като инфаркт, наподобява бронхиална астма, остра пневмония. Понякога първата проява на заболяването е неправилна циркулация на дясната камера. Основната разлика е внезапното начало в отсъствието на други видими причини за задух.

Белодробният емболизъм обикновено се развива в резултат на дълбока венозна тромбоза, която обикновено предхожда 3-5 дни преди началото на заболяването, особено при липса на антикоагулантна терапия.

Рискови фактори за белодробен емболизъм

Диагнозата отчита рисковите фактори за тромбоемболизъм. Най-значимите от тях са: фрактура на шийката или крайниците на бедрената кост, протезирането на тазобедрената или колянната става, голямата операция, травмата или мозъчното увреждане.

Опасните (но не толкова тежки) фактори включват: артроскопия на колянната става, централен венозен катетър, химиотерапия, хронична сърдечна недостатъчност, хормонална заместителна терапия, злокачествени тумори, орални контрацептиви, инсулт, бременност, раждане, следродилен период, тромбофилия. При злокачествени тумори, честотата на венозния тромбоемболизъм е 15% и е втората водеща причина за смъртност в тази група пациенти. Химиотерапевтичното лечение увеличава риска от венозен тромбоемболизъм с 47%. Непровокираният венозен тромбоемболизъм може да бъде ранна проява на злокачествено новообразувание, което се диагностицира в рамките на една година при 10% от пациентите с епизод на белодробна емболия. [2]

Най-безопасни, но все още рискови фактори са всички състояния, свързани с продължително обездвижване (неподвижност) - продължително (повече от три дни) почивка на легло, въздушен транспорт, старост, разширени вени, лапароскопски интервенции. [3]

Някои рискови фактори са често срещани при артериалната тромбоза. Това са същите рискови фактори за усложнения от атеросклероза и хипертония: тютюнопушене, затлъстяване, заседнал начин на живот, както и диабет, хиперхолестеролемия, психологически стрес, ниска консумация на зеленчуци, плодове, риба, ниски нива на физическа активност.

Колкото по-голяма е възрастта на пациента, толкова по-вероятно е развитието на заболяването.

И накрая, днес се доказва наличието на генетична предразположеност към белодробна емболия. Хетерозиготната форма на V-факторния полиморфизъм увеличава риска от начален венозен тромбоемболизъм три пъти, а хомозиготната форма се увеличава с 15-20 пъти.

Най-значимите рискови фактори, допринасящи за развитието на агресивна тромбофилия, включват антифосфолипиден синдром с увеличаване на антикардиолипиновите антитела и дефицит на естествени антикоагуланти: протеин С, протеин S и антитромбин III.

Симптоми на белодробна емболия

Симптомите на заболяването са различни. Няма нито един симптом, в присъствието на който е възможно да се каже със сигурност, че пациентът има белодробна емболия.

Тромбоемболията на белодробната артерия може да включва болка в гърдите, подобна на инфаркт, задух, кашлица, хемоптиза, хипотония, цианоза, синкопални състояния (синкоп), които могат да се появят и при други различни заболявания.

Често диагнозата се поставя след изключване на острия инфаркт на миокарда. Характерна особеност на диспнея при белодробна емболия е появата му без комуникация с външни причини. Например, пациентът отбелязва, че той не може да се изкачи на втория етаж, въпреки че в деня преди това го е направил без усилие. С поражението на малките клони на белодробните артериални симптоми в самото начало могат да бъдат изтрити, неспецифични. Само за 3-5 дни има признаци на белодробен инфаркт: болка в гърдите; кашлица; кашлица кръв; поява на плеврален излив (натрупване на течност във вътрешната кухина на тялото). Синдромът на треска се появява между 2 и 12 дни.

Пълният комплекс от симптоми се открива само при всеки седми пациент, но при всички пациенти се откриват 1-2 признака. С поражението на малките клони на белодробната артерия, диагнозата обикновено се прави само на етапа на образуване на белодробен инфаркт, т.е. след 3-5 дни. Понякога пациенти с хронична белодробна емболия се наблюдават от пулмолог дълго време, а навременната диагностика и лечение могат да намалят недостига на въздух, да подобрят качеството на живот и прогнозата.

Следователно, за да се сведе до минимум разходите за диагностициране, са разработени скали за определяне на вероятността от заболяване. Тези скали се считат за почти еквивалентни, но моделът в Женева е по-приемлив за амбулаторните пациенти, а скалата на P.SWells е по-подходяща за болни. Те са много лесни за употреба, включват както основните причини (дълбока венозна тромбоза, история на неоплазми), така и клинични симптоми.

Паралелно с диагнозата белодробен емболизъм (ПЕ), лекарят трябва да определи източника на тромбоза и това е доста трудна задача, тъй като образуването на кръвни съсиреци във вените на долните крайници често е асимптоматично.

Патогенеза на белодробния тромбоемболизъм

Основата на патогенезата е механизмът на венозната тромбоза. Кръвните съсиреци във вените се образуват поради намаляване на скоростта на венозния кръвен поток, дължащо се на спиране на пасивното свиване на венозната стена при липса на мускулни контракции, варикозна дилатация на вените и компресия на обемните им лезии. Днес лекарите не могат да диагностицират разширени вени на таза (при 40% от пациентите). Венозната тромбоза може да се развие с:

• нарушение на кръвосъсирващата система - патологична или ятрогенна (получена в резултат на лечение, а именно, когато се приема GPTT);
• увреждане на съдовата стена поради наранявания, хирургични интервенции, тромбофлебит, поражение от вируси, свободни радикали по време на хипоксия, отрови.

Кръвните съсиреци могат да бъдат открити чрез ултразвук. Опасни са тези, които са прикрепени към стената на съда и се движат в лумена. Те могат да излязат и да се придвижат с кръв към белодробната артерия. [1]

Хемодинамичните ефекти на тромбоза се появяват, когато са засегнати повече от 30-50% от обема на белодробното легло. Емболизацията на белодробните съдове води до увеличаване на резистентността в съдовете на белодробната циркулация, увеличаване на натоварването на дясната камера и образуването на остра дясна вентрикуларна недостатъчност. Въпреки това, тежестта на лезията на съдовото легло се определя не само от обема на артериалната тромбоза, но и от хиперактивирането на неврохуморалните системи, повишено освобождаване на серотонин, тромбоксан, хистамин, което води до вазоконстрикция (стесняване на лумена на кръвоносните съдове) и рязко повишаване на налягането в белодробната артерия. Пренася се кислород, появява се хиперкапния (повишава се нивото на въглероден диоксид в кръвта). Дясната вентрикула се разширява (разширява), има трикуспидна недостатъчност, нарушен коронарен кръвен поток. Сърдечният изход се намалява, което води до намаляване на запълването на лявата камера с развитието на неговата диастолична дисфункция. Системната хипотония (намаление на артериалното налягане), развиваща се в същото време, може да бъде последвана от слаб, колапс, кардиогенен шок, до клинична смърт.

Възможно временна стабилизация на кръвното налягане създава илюзията за хемодинамична стабилност на пациента. Въпреки това, след 24-48 часа, втората вълна на кръвното налягане спада, причинена от повтаряща се тромбоемболия, продължаваща тромбоза поради недостатъчна антикоагулантна терапия. Системната хипоксия и недостатъчността на коронарната перфузия (притока на кръв) причиняват възникването на порочен кръг, водещ до прогресия на циркулационната недостатъчност на дясната камера.

Малките емболи не влошават общото състояние, те могат да проявят хемоптиза, ограничен инфаркт-пневмония. [5]

Класификация и етапи на развитие на белодробната емболия

Има няколко класификации на белодробната емболия: тежестта на процеса, обема на засегнатия канал и скоростта на развитие, но всички те са трудни при клинична употреба.

Следните видове белодробна емболия се отличават с обема на засегнатото съдово легло:

1. Масивна - ембола е локализирана в главния ствол или в основните разклонения на белодробната артерия; 50-75% от речното корито е засегнато. Състоянието на пациента е изключително трудно, има тахикардия и понижение на кръвното налягане. Развитието на кардиогенен шок, остра дясна вентрикуларна недостатъчност, се характеризира с висока смъртност.
2. Емболия на лобарни или сегментарни разклонения на белодробната артерия - 25-50% от засегнатия канал. Има всички симптоми на болестта, но кръвното налягане не се намалява.
3. Емболия на малките клони на белодробната артерия - до 25% от засегнатия канал. В повечето случаи тя е двустранна и най-често олигосимптоматична, както и многократна или повтаряща се.

Клиничният ход на белодробната емболия е най-остър ("фулминантен"), остър, подостра (продължителна) и хронична. Като правило, скоростта на заболяването се свързва с обема на тромбоза на клоните на белодробните артерии.

По тежест те отделят тежко (регистрирано при 16-35%), умерено (45–57%) и леко (15-27%) развитие на заболяването.

По-голямо значение за определяне на прогнозата при пациенти с белодробен емболизъм има стратификацията на риска по съвременни скали (PESI, sPESI), която включва 11 клинични показателя. Въз основа на този индекс пациентът принадлежи към една от петте класове (I-V), при които 30-дневната смъртност варира от 1 до 25%.

Усложнения на белодробната емболия

Остра белодробна емболия може да причини спиране на сърцето и внезапна смърт. С постепенното развитие на хронична тромбоемболична белодробна хипертония, прогресивна дяснокамерна циркулаторна недостатъчност.

Хроничната тромбоемболична белодробна хипертония (CTELG) е форма на заболяването, при което има тромботична обструкция на малките и средни клони на белодробната артерия, водещо до повишено налягане в белодробната артерия и повишено натоварване на дясното сърце (атриум и вентрикула). CTELG е уникална форма на заболяването, тъй като може да бъде излекувана чрез хирургични и терапевтични методи. Диагнозата се установява въз основа на данни от катетеризация на белодробната артерия: налягането в белодробната артерия се повишава над 25 mmHg. Чл., Повишаване на белодробното съдово съпротивление над 2 U дърво, откриване на емболи в белодробните артерии на фона на продължителна антикоагулантна терапия за повече от 3-5 месеца.

Тежко усложнение на КТЕХП е прогресираща недостатъчност на дясната камера. Характерно е слабостта, сърцебиенето, намалената толерантност към натоварването, появата на оток в долните крайници, натрупването на течности в коремната кухина (асцит), гръдния кош (хидроторакс), сърдечната торба (хидроперикард). В този случай липсва диспнея в хоризонтално положение, няма застой в кръвта в белите дробове. Често при такива симптоми пациентът първо идва при кардиолог. Няма данни за други причини за заболяването. Продължителната декомпенсация на кръвообращението причинява дистрофия на вътрешните органи, белтъчно гладуване, загуба на тегло. Прогнозата често е неблагоприятна, възможно е временно стабилизиране на състоянието на фона на медикаментозната терапия, но резервите на сърцето бързо се изчерпват, отокът напредва, очакваната продължителност на живота рядко надвишава 2 години.

Диагностика на белодробната емболия

Диагностичните методи, прилагани при определени пациенти, зависят преди всичко от определянето на вероятността за белодробна емболия, тежестта на състоянието на пациента и капацитета на лечебните заведения.

Диагностичен алгоритъм е представен в проучването PIOPED II за 2014 г. (Проспективно изследване на диагнозата на белодробната емболия). [1]

На първо място по диагностична значимост е електрокардиографията, която трябва да се извърши за всички пациенти. Патологични промени на ЕКГ - остро претоварване на дясното предсърдие и вентрикула, комплексни нарушения на ритъма, признаци на коронарна недостатъчност на кръвния поток - позволяват да се подозира болестта и да се избере правилната тактика, определяща тежестта на прогнозата.

Оценка на размера и функцията на дясната камера, степента на трикуспидална недостатъчност чрез ехокардиография дава важна информация за състоянието на кръвния поток, налягането в белодробната артерия, изключва други причини за тежкото състояние на пациента, като перикардна тампонада, дисекция (дисекция) на аортата и др. Това обаче не винаги е възможно поради тесния ултразвуков прозорец, затлъстяването на пациента, невъзможността да се организират денонощни ултразвукови услуги, често с отсъствието на трансезофагеален сензор.

Методът за определяне на D-димер се оказа много значим в случаите на съмнение за белодробна емболия. Въпреки това, тестът не е абсолютно специфичен, тъй като увеличените резултати се откриват и при липса на тромбоза, например при бременни жени, възрастни хора, с предсърдно мъждене и злокачествени новообразувания. Следователно, това проучване не е показано на пациенти с висока вероятност за заболяване. Въпреки това, с ниска вероятност, тестът е достатъчно информативен, за да изключи тромбозата в кръвния поток.

За да се определи дълбоката венозна тромбоза, ултразвукът на долните крайници е силно чувствителен и специфичен, който може да се извърши в четири точки за скрининг: ингвиналната и подколенната области от двете страни. Увеличаването на изследваната област увеличава диагностичната стойност на метода.

Компютърната томография на гръдния кош с васкуларен контраст е много показателен метод за диагностициране на белодробната емболия. Позволява ви да визуализирате големи и малки клони на белодробната артерия.

Ако не е възможно да се извърши КТ на гръдния кош (бременност, непоносимост към йодсъдържащи контрастни вещества и др.), Е възможно да се извърши планарна вентилационна перфузия (V / Q) белодробна сцинтиграфия. Този метод може да се препоръча на много категории пациенти, но днес той остава недостъпен.

Понастоящем най-информативният метод е звучането на дясното сърце и ангиопульмонографията. С него можете точно да определите факта на емболия и обема на лезията. [6]

За съжаление не всички клиники са оборудвани с изотопни и ангиографски лаборатории. Но прилагането на скринингови техники по време на първичното лечение на пациента - ЕКГ, рентгеново изследване на гръдния кош, ултразвуково изследване на сърцето, ултразвуково изследване на вените на долните крайници - ви позволява да насочите пациента към МСКТ (многосекционна спирална компютърна томография) и по-нататъшно изследване.

Лечение на белодробна емболия

Основната цел на лечението на белодробен тромбоемболизъм е да се запази живота на пациента и да се предотврати образуването на хронична белодробна хипертония. На първо място е необходимо да се спре процеса на образуване на тромби в белодробната артерия, която, както бе споменато по-горе, не се появява наведнъж, а в рамките на няколко часа или дни.

При масивна тромбоза се наблюдава възстановяване на проходимостта на блокираните артерии, тромбектомия, тъй като това води до нормализиране на хемодинамиката.

За да се определи стратегията за лечение, скалите, използвани за определяне на риска от смърт в ранния период PESI, sPESI. Те позволяват да се разграничат групите пациенти, които получават амбулаторно лечение или се изисква хоспитализация с прилагането на МСКТ, спешна тромботична терапия, хирургична тромбектомия или транскутанна интраваскуларна интервенция.