Алгоритъм 18 "Белодробна емболия"

Тромбоемболия на белодробната артерия: спешна помощ в доболната фаза (указания)

Д-р Върткин А.Л. Тополянски А.В., професор Круглов В.А. Бараташвили В.Л.

Определение.

Белодробна емболия (белодробна емболия) е синдром, причинен от емболия на белодробната артерия или неговите клони от тромба и се характеризира с остро срещащи се кардиореспираторни нарушения, с малки клони на емболия - симптоми на образуване на хеморагичен белодробен инфаркт.

Етиология и патогенеза.

Най-честата причина и източник на емболизация на клоните на белодробната артерия са кръвни съсиреци от дълбоките вени на долните крайници с флеботромбоза (около 90% от случаите), много по-рядко от дясното сърце при сърдечна недостатъчност и пренапрежение на дясната камера. Най-голямата заплаха за белодробната емболия е плаващ тромб, свободно разположен в лумена на съда, свързан с венозната стена само дистално.
Има наследствени и придобити рискови фактори за белодробна емболия. Сред наследствените фактори мутацията на Лейден фактор V е една от най-често срещаните, настъпващи няколко пъти при 3% от населението и увеличаващ риска от тромбоза няколко пъти и т.н. Вродената предразположеност към патологично тромбообразуване може да бъде показана от развитието на необяснима тромбоза и / или тромбоемболия преди 40-годишна възраст, наличието на подобни състояния при роднини на пациента, рецидив на дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия при липса на вторични рискови фактори.

В допълнение, първичният или вторичен антифосфолипиден синдром може да бъде в основата на рецидивиращата белодробна емболия. Патологичните механизми на тромбоза могат да бъдат следствие от употребата на орални контрацептиви, хормонална заместителна терапия, бременност, често се наблюдават при злокачествени заболявания и левкемия, тежка дехидратация (например при неконтролирана употреба на диуретици или лаксативи).

Застойна сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене и принудително обездвижване (следоперативна почивка, костни фрактури, парализиран крайник), особено при по-възрастни пациенти, при наличие на разширени вени, допринасят за развитието на белодробна емболия.

Клинична картина

Патогномоничен за белодробна емболия от клинични признаци не съществува, диагнозата на доболничния етап може да се подозира на базата на комбинация от анамнестични данни, резултати от обективно изследване и електрокардиографски симптоми. Острата поява на диспнея, тахикардия, хипотония и болка в гърдите при пациент с рискови фактори за тромбоемболизъм и клинични признаци на дълбока венозна тромбоза ви кара да мислите за PEH.

Таблица 1. Клинични и ЕКГ признаци на РЕ.

Клинични признаци на белодробна емболия

Внезапна поява с поява на недостиг на въздух и остра болка в гърдите, често - остра съдова недостатъчност с появата на бледност, цианоза, тахикардия, спад в кръвното налягане до развитието на колапс и загуба на съзнание. При преглед могат да се определят признаци на белодробна хипертония и остро белодробно сърце - подуване и пулсация на шийните вени, разширяване на границите на сърцето вдясно, пулсация в епигастриума, влошаване от вдъхновение, акцент и разделен тонус на белодробната артерия, разширяване на черния дроб. Може би появата на сухо хриптене над белите дробове. С развитието на белодробния инфаркт, появата на хемоптиза под формата на кръв в храчки, треска, фокусиране на дребни хрущяли, признаци на плеврит (плеврална болка, шум от плеврален триене, отслабване на дишането).

Клинични признаци на дълбока венозна тромбоза на долните крайници

Болки в стъпалото и крака, увеличаващи се с движения в глезените стави и при ходене, болка в мускулите на телето, когато гърбът на крака е огънат (симптом на Хоманс), когато предната-задната компресия на стъпалото (симптом на Мойсей), когато въздухът е вкаран в маншета на сфигоманометъра, приложен средна трета част на крака, до 60-150 mm Hg (симптом на Lowenberg), чувствителност към палпация в областта на предната или задната повърхност на засегнатия долния крак, видимо подуване или асиметрия на обиколката на долните крака или бедрата (повече от 1,5 см)

ЕКГ признаци на PEH (се появяват в 10-20% от случаите).

Признаци на претоварване на дясното предсърдие (P-пулмонал - висок остър зъб P в проводници II, III, aVF) и дясна камера - синдром на MacGin-White (McGinn - White) - дълбоко зъб S в I, дълбок зъб Q и отрицателен зъб Т в III води с възможното покачване на ST сегмента в същото олово; непълна блокада на десния крак на снопа от него), появата в динамиката на негативните симетрични Т вълни в десните гърди води - фиг. 1.

Фиг.1. Динамика на ЕКГ при белодробен тромбоемболизъм.

При анализиране на клиничната картина лекарят на Медицинския и социален инспекторат трябва да получи отговори на следните въпроси.

1) Има ли недостиг на въздух, ако е така, как е станало (остро или постепенно); в което положение, лъжа или седене, е по-лесно да се диша.

При белодробна емболия се наблюдава остро задух, ортопена не е характерна.

2) Има ли болка в гръдния кош, естество, локализация, продължителност, връзка с дишането, кашлица, положение на тялото и други характеристики.

Болката може да наподобява ангина, локализира се зад гръдната кост, може да се увеличи с дишане и кашлица.

3) Имаше ли немотивирана припадък?

Белодробният емболизъм е придружен или се проявява със синкоп в 13% от случаите.

4) Да се ​​хемоптиза.

Появява се с развитието на белодробен инфаркт 2-3 дни след белодробната емболия.

5) Има ли подуване на краката (обръщайки внимание на тяхната асиметрия).

Дълбока венозна тромбоза на краката - общ източник на белодробна емболия.

6) Имали ли са скорошни операции, наранявания, сърдечни заболявания със застойна сърдечна недостатъчност, нарушения на ритъма, прием на орални контрацептиви, бременност или онколог.

Наличието на предразполагаща белодробна емболия (например, пароксизмална предсърдно мъждене) трябва да бъде взето под внимание от лекаря, когато пациентът има остри сърдечно-респираторни нарушения.

Въпреки липсата на ясни диагностични критерии, белодробната емболия може да се диагностицира на доболничния етап въз основа на задълбочена цялостна оценка на анамнезата, данните от инспекцията и ЕКГ. За предварителна оценка на вероятността от белодробна емболия, можете да използвате подхода, предложен от Rodger M. и Wells P.S. (2001), оценява диагностичната стойност на клиничните признаци:

Клинични симптоми на дълбока венозна тромбоза на долните крайници (най-малко, тяхното подуване и болезненост по време на палпация по дълбоките вени) t

При провеждане на диференциална диагноза най-вероятно е белодробната емболия

Обездвижване или операция през последните 3 дни

Тромбоза на дълбоки вени на долните крайници или белодробна емболия в историята

Oncoprocess понастоящем или по-стари от 6 месеца

Ако количеството не надвишава 2 пункта, вероятността за белодробна емболия е ниска; с резултат 2-6 - умерен; с сума от повече от 6 точки - висока.

Окончателната проверка на диагнозата се извършва в болницата. Рентгеновото изследване понякога разкрива високо положение на купола на диафрагмата, дискоидна ателектаза, изобилие от един от корените на белите дробове или „отрязан корен”, обедняване на белодробния модел над исхемичната зона на белия дроб, периферна триъгълна сянка на възпаление или плеврален излив, но повечето пациенти нямат радиологични промени, При ехокардиография в полза на белодробна емболия, дилатация на дясната камера и хипокинезия на неговата стена, парадоксално движение на межвентрикуларната преграда, трикуспидална регургитация, дилатация на белодробната артерия, значително намаляване на степента на колапс на долната вена по време на вдишване, наличие на кръвни съсиреци в сърдечните кухини и основните белодробни артерии

Ендогенната фибринолиза, наблюдавана при пациенти с венозна тромбоза, е показана чрез откриване на повишено ниво на D-димери в кръвта. Нормалното ниво на този показател позволява със значителна степен на сигурност да отхвърли присъствието на пациент с тромбоза на дълбоки вени и белодробна емболия; Чувствителността на метода е 99%, специфичността е само около 50%. Диагнозата на белодробната емболия се потвърждава от перфузионната сцинтиграфия на белите дробове (методът на избор позволява да се открият характерни триъгълни зони с намалена перфузия на белите дробове), както и рентгенографска ангиография на белите дробове (ангиопулмография), които разкриват зони на намален кръвен поток.

Европейското кардиологично дружество предлага да се прави разлика между масивна и немасивна белодробна емболия (Таблица 2).

Таблица 2. Класификация на РЕ.

Характерни клинични характеристики

Масивна белодробна емболия (обструкция повече от 50% от обема на съдовия слой на белите дробове)

Феноменът на шок или хипотония е относително намаление на кръвното налягане от 40 mm Hg. за 15 минути или повече, които не са свързани с развитието на аритмии, хиповолемия, сепсис. Характерни са диспнея, дифузна цианоза; припадъкът е възможен

Субмасивна белодробна емболия (обструкция, по-малка от 50% от обема на съдовия слой на белите дробове)

Явленията на дясната вентрикуларна недостатъчност, потвърдени от ехокардиографията, няма артериална хипотония.

Хемодинамиката е стабилна, няма клинични и ехокардиографски признаци на дяснокамерна недостатъчност.

Клинично се разграничава остра, субакутна и рекурентна белодробна емболия (Таблица 3).
Таблица 3. Опции за PE.

Характерни клинични характеристики

Внезапна поява, болка в гърдите, задух, понижаване на кръвното налягане, признаци на остро белодробно сърце

Прогресивна дихателна и дясна вентрикуларна недостатъчност, признаци на инфарктна пневмония, хемоптиза

Повтарящи се епизоди на диспнея, немотивиран синкоп, колапс, признаци на пневмония, плеврит, повишена температура, поява или прогресия на сърдечна недостатъчност, резистентни на терапия, поява и прогресиране на признаци на субакутна или хронична белодробна сърдечна болест; опасност от смърт поради масивна белодробна емболия

Възможни усложнения на белодробната емболия

В допълнение към белодробния инфаркт, усложненията на белодробната емболия включват емболия на белодробната циркулация (по-специално с отворен овален прозорец) и хронична постемболична белодробна хипертония (развиваща се няколко години или месеци след белодробна емболия, клинично се проявява с прогресивна недостиг на въздух, суха кашлица, болка в гърдите, цианоза, акцент II тонус на белодробната артерия, систоличен шум на трикуспидална недостатъчност, признаци на дясна камерна недостатъчност).

Алгоритъмът за лечение на белодробна емболия в доболничната фаза

Основните направления в лечението на белодробната емболия в предболничния стадий включват облекчаване на болката, превенция на продължаваща тромбоза в белодробните артерии и повтарящи се епизоди на белодробна емболия, подобряване на микроциркулацията (антикоагулантна терапия), корекция на дясната вентрикуларна артерия, облекчаване на бронхоспазъм. За да се предотврати рецидив на белодробна емболия, е необходимо да се спазва строг покой; транспортирането на пациенти се извършва върху лежащи носилки.

1. При тромбоемболия на големите клони на белодробната артерия, наркотичните аналгетици се използват за облекчаване на малкия кръг на кръвообращението и за намаляване на диспнеята, оптимално, интравенозно интравенозно, фракционирано, за облекчаване на краткосрочната циркулация на белодробната артерия. 1 ml 1% разтвор се разрежда с изотоничен разтвор на натриев хлорид до 20 ml (1 ml от получения разтвор съдържа 0,5 mg от активното вещество) и 2-5 mg се прилагат на всеки 5-15 минути, докато болният синдром и недостиг на въздух се отстранят или докато се появят странични ефекти ( хипотония, респираторна депресия, повръщане).
За да се отговори на въпроса за възможността за използване на наркотични аналгетици, трябва да се изяснят няколко точки:

- Уверете се, че болният синдром не е проява на “остър корем”, а ЕКГ промени не са неспецифична реакция на катастрофа в коремната кухина;

- да се установи дали има анамнеза за хронични респираторни заболявания, по-специално бронхиална астма, и да се изясни датата на последното обостряне на бронхообструктивния синдром;

- да се установи дали в момента има признаци на дихателна недостатъчност, как се проявяват, до каква степен тежестта им;

- разберете дали пациентът има анамнеза за конвулсивен синдром, когато е имал последен гърч.

2. С развитието на инфарктна пневмония, когато болката в гърдите се свързва с дишане, кашлица, положение на тялото, по-подходящо е да се използват ненаркотични аналгетици

3. Преживяемостта на пациентите с белодробен инфаркт зависи пряко от възможността за ранна употреба на антикоагуланти. Препоръчително е да се използват директни антикоагуланти - хепарин в / в струята при доза от 5000 IU или нискомолекулни хепарини (терапевтични дози са представени в таблица 4). Хепаринът не лизира кръвен съсирек, а спира тромботичния процес и предотвратява растежа на кръвен съсирек дистално и проксимално на ембола. Чрез отслабване на вазоконстрикторния и бронхоспастичен ефект на тромбоцитния серотонин и хистамин, хепарин намалява спазма на белодробните артериоли и бронхиоли. Благоприятно повлиявайки хода на флеботромбозата, хепаринът служи за предотвратяване на рецидиви на белодробната емболия.

Таблица 4. Нискомолекулни хепарини: терапевтични дози.

1 mg / kg (100 IU / kg) след 12 h s / c

86 IU / kg болус, след това 86 IU / kg след 12 h s / c

120 IU / kg след 12 h s / c

За да се отговори на въпроса за възможността за назначаване на хепарин трябва да се изяснят няколко точки:

- изключват хеморагичен инсулт в историята, операция на мозъка и гръбначния мозък;

- Уверете се, че няма тумор и пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, инфекциозен ендокардит, тежко увреждане на черния дроб и бъбреците;

- премахване на подозренията за остър панкреатит, дисекция на аневризма на аортата, остър перикардит с перикарден триене, чува се в продължение на няколко дни (!) (опасност от хемоперикард);

- установяване на липсата на физически признаци или анамнестични показания за патологията на кръвосъсирващата система (хеморагична диатеза, кръвни заболявания);

- установяване на липсата на анамнестични индикации за скорошни операции върху мозъка и гръбначния мозък;

- разберете дали пациентът има свръхчувствителност към хепарин;
- ако е необходимо, да се постигне намаляване и стабилизиране на високото кръвно налягане при по-малко от 200/120 mm Hg. Чл.

4. В случай на усложнение на хода на заболяването с дясна вентрикуларна недостатъчност, хипотония или шок е показана терапия с пресорни амини.

За подобряване на микроциркулацията се използва допълнително реополиглюкин - 400 ml се прилага интравенозно със скорост до 1 ml на минута; лекарството не само увеличава обема на циркулиращата кръв и повишава кръвното налягане, но също така има и анти-агрегиращ ефект. Усложненията обикновено не се наблюдават, рядко се наблюдават алергични реакции към реполиглюцин.

За решаване на въпроса за възможността за назначаване на reopolyglyukina трябва да се изяснят няколко точки:

- Уверете се, че няма органично увреждане на бъбреците с олиго и анурия;

- да се изясни дали има анамнеза за нарушения на коагулацията и хемостазата;

- оценка на необходимостта от прилагане на лекарството при тежка сърдечна недостатъчност (относително противопоказание).

При продължителен шок те се преместват в пресорни амини. Допамин в доза 1–5 µg / kg на минута има предимно вазодилатиращ ефект, 5–15 µg / kg в минута - вазодилатиращи и позитивни инотропни (хронотропни) ефекти, 15–25 µg / kg в минута - положителни инотропни, хронотропни и периферни вазоконстриктори. действие. Първоначалната доза на лекарството е 5 µg / kg на минута с постепенно увеличаване до оптимално.
Добутамин, за разлика от допамина, не предизвиква вазодилатация, но има мощен положителен инотропен ефект с по-слабо изразен хронотропен ефект. Лекарството се предписва в доза от 2,5 µg / kg на минута с увеличение на всеки 15-30 минути при 2,5 µg / kg на минута, за да се получи ефектът, страничните ефекти или да се постигне доза от 15 µg / kg на минута.
Норепинефрин като монотерапия се използва, когато е невъзможно да се използват други пресорни амини. Лекарството се предписва в доза, която не надвишава 16 µg / min.

5. Когато ТЕЛА показва продължителна кислородна терапия.

6. С развитието на бронхоспазъм и стабилно кръвно налягане (SBP не по-ниско от 100 mm Hg), IV се показва с бавна (струя или капково) инжектиране на 10 ml от 2,4% разтвор на аминофилин. Еуфилин намалява налягането в белодробната артерия, има антитромбоцитни свойства, има бронходилатиращ ефект. Трябва да се помни за възможността от странични ефекти (най-често те се появяват с бързото въвеждане на лекарството): от страна на сърдечно-съдовата система - рязък спад на кръвното налягане, сърцето, аритмия, сърдечна болка; от стомашно-чревния тракт - гадене, повръщане, диария; от страна на централната нервна система - главоболие, замаяност, тремор, гърчове.

За да се отговори на въпроса за възможността за предписване на еуфилин, трябва да се изяснят няколко точки:

- уверете се, че няма епилепсия;

- уверете се, че клиничната картина и промените в ЕКГ не са причинени от миокарден инфаркт;

- уверете се, че няма тежка артериална хипотония;

- уверете се, че няма пароксизмална тахикардия;

- да се изясни дали има анамнеза за свръхчувствителност към лекарството.

Алтернатива на въвеждането на аминофилин е инхалаторна терапия с разтвори на бронхоспазмолитици.

Чести грешки в терапията.

При пациенти с белодробен инфаркт при пациенти с белодробна емболия, употребата на хемостатични агенти е непрактична, тъй като хемоптизата се появява на фона на тромбоза или тромбоемболизъм.
Също така е непрактично да се предписват сърдечни гликозиди при остра дясна вентрикуларна недостатъчност, тъй като тези лекарства не действат изолирано върху дясното сърце и не намаляват последващото натоварване на дясната камера. Дигитализацията обаче е напълно оправдана при пациенти с тахисистолична форма на предсърдно мъждене, често причина за тромбоемболизъм.

Показания за хоспитализация.

Ако подозирате белодробна емболия, се изисква хоспитализация.

Tela алгоритъм за спешна помощ

Белодробната емболия е остра сърдечно-съдова патология, причинена от внезапно запушване на белодробната артерия с тромбови емболи. Най-често се образуват кръвни съсиреци, запушващи клоните на белодробната артерия, в десните части на сърцето или във венозните съдове на белодробната циркулация и причиняват рязко нарушаване на кръвоснабдяването на белодробната тъкан.

Белодробният емболизъм има висока смъртност, причините за която се дължат на преждевременната диагноза, както и на неадекватното лечение. На първо място е смъртността на населението от сърдечно-съдови заболявания, а делът на белодробната емболия е 30% от този показател.

Смъртта от белодробна емболия може да настъпи не само при сърдечни патологии, но и в следоперативния период с обширни хирургични интервенции, по време на раждане и екстензивно травматично увреждане.

Рискът от белодробна емболия нараства с възрастта и има зависимост от тази патология по пол (честотата при мъжете е 3 пъти по-висока, отколкото при жените).

Белодробният емболизъм се класифицира според локализацията на тромба в белодробната артериална система: масивна (тромб се намира в проекцията на главния ствол), сегментарен (тромботични маси в лумена на сегментарните белодробни артерии) и емболия на малки клони на белодробните артерии.

Tella причинява

Сред причините за белодробна емболия трябва да се отбележи:

- остра флеботромбоза на долните крайници, усложнена от тромбофлебит (90% от случаите);

- Заболявания C.S.C. съпроводено с повишено тромбообразуване в белодробната артериална система (исхемична болест на сърцето, сърдечни дефекти с ревматичен произход, възпалителни и инфекциозни сърдечни заболявания, кардиомиопатия с различен генезис);

- предсърдно мъждене, поради което се образува кръвен съсирек в десния атриум;

- заболявания на кръвта, придружени от нарушена регулация на хемостазата (тромбофилия);

- автоимунен антифосфолипиден синдром (повишен синтез на антитела към ендотелни фосфолипиди и тромбоцити, придружен от повишена склонност към тромбоза).

- заседнал начин на живот;

- Съпътстващи заболявания, включващи сърдечносъдова недостатъчност;

- Комбинация от непрекъснат прием на диуретици с недостатъчен прием на течности;

- приемане на хормонални лекарства;

- варикозна болест на долните крайници, която е съпроводена със стагнация на венозна кръв и се характеризира със създаването на условия за тромбоза;

- Заболявания, придружени от нарушени метаболитни процеси в организма (диабет, хиперлипидемия);

- сърдечна хирургия и инвазивни интраваскуларни манипулации.

Не всички тромбози се усложняват от тромбоемболизъм и само плаващите тромби могат да се отделят от стената на съда и да влязат в белодробната система с кръвен поток. Най-често източникът на такива плаващи кръвни съсиреци са дълбоките вени на долните крайници.

В момента съществува генетична теория за появата на флеботромбоза, която е причина за белодробната емболия. Развитието на тромбоза в ранна възраст и потвърдени епизоди на РЕ при роднини на пациента свидетелстват в полза на тази теория.

Симптомите на Tella

Степента на клиничните прояви на белодробната емболия зависи от местоположението на кръвния съсирек и обема на белодробния кръвен поток, който се изключва в резултат на запушване.

При увреждане на не повече от 25% от белодробните артерии се развива малка белодробна емболия, при която функцията на дясната камера е запазена и диспнея е единственият клиничен симптом.

Ако настъпи обтурация на 30-50% от белодробните съдове, се развива субмасивна белодробна емболия, при която се проявяват началните прояви на дясната вентрикуларна недостатъчност.

Ясна клинична картина се развива, когато повече от 50% от белодробните артерии са изключени от кръвообращението под формата на нарушено съзнание, понижение на кръвното налягане или развитие на кардиогенен шок и други симптоми на остра дясна вентрикуларна недостатъчност.

В ситуация, когато обемът на засегнатите белодробни съдове надвишава 75%, настъпва смърт.

Според степента на повишаване на клиничните симптоми, има 4 варианта на протичане на белодробната емболия:

- фулминантен (смъртта настъпва в рамките на няколко минути поради развитие на остра респираторна недостатъчност поради блокиране на главния ствол на белодробната артерия. Клиничните симптоми са - остро начало срещу пълно благополучие, кардиалгия, психо-емоционална възбуда, изразена диспнея, цианоза на кожата на горната половина на тялото и главата, подуването на вените на шията);

- остър (характеризиращ се с бързо нарастващи симптоми на респираторна и сърдечна недостатъчност и се развива в рамките на няколко часа. През този период пациентът се оплаква от тежък недостиг на въздух до пристъпи на задух, кашлица и хемоптиза, тежка болка в гърдите на компресивна природа с облъчване на горния крайник свидетелства в полза на миокарден инфаркт );

- субакутни (клинични прояви се увеличават в продължение на няколко седмици, през които се образуват много малки области на белодробен инфаркт. През този период има повишаване на температурата до субфебрилни числа, непродуктивна кашлица, болка в гърдите, утежнена от движение и дишане. появата на пневмония на фона на белодробния инфаркт);

- хронична (характеризираща се с чести епизоди на рецидивираща емболия и образуване на множествени сърдечни пристъпи в комбинация с плеврит. Често при този вариант на белодробен емболизъм има асимптоматика и клиничните прояви на съпътстващи сърдечносъдови патологии са очевидни).

Белодробният емболизъм няма специфични клинични симптоми, характерни само за тази патология, но основната разлика между белодробната емболия и други заболявания е появата на ярка клинична картина на фона на пълно благополучие. Въпреки това, има признаци на белодробна емболия, които присъстват при всеки пациент, но степента на тяхната проява е различна: повишена сърдечна честота, болка в гърдите, тахипнея, кашлица с изтичане на кървава храчки, треска, влажни хрипове без ясна локализация, колапс, бледност и цианоза на кожата.

Класическият вариант на развитие на признаци на белодробна емболия се състои от пет основни синдрома.

- рязък спад в кръвното налягане в комбинация с повишаване на сърдечната честота, като проявление на остра съдова недостатъчност;

- остра компресивна болка зад гръдната кост, излъчвана към долната челюст и горната част на крайника в комбинация с признаци на предсърдно мъждене, което показва развитието на остра коронарна недостатъчност;

- тахикардия, положителен венозен пулс и подуване на вените на шията са признаци за развитие на остро белодробно сърце;

- замаяност, тинитус, нарушено съзнание, конвулсивен синдром, повръщане без хранене, както и положителни менингеални признаци, показващи развитието на остра мозъчно-съдова недостатъчност.

- симптомният комплекс на острата дихателна недостатъчност се проявява в недостиг на въздух до задушаване и изразена цианоза на кожата;

- наличието на сухо хриптене показва развитието на бронхоспастичен синдром;

- инфилтративни промени в белите дробове в резултат на огнища на белодробен инфаркт се проявяват под формата на повишена телесна температура, появата на кашлица със слюнка трудно се разделя, болка в гърдите на засегнатата страна и натрупване на течности в плевралните кухини. При аускултация на белите дробове се определя наличието на местни влажни хрипове и шум на плевралното триене.

Хипертермичният синдром се проявява в повишаване на телесната температура до 38 градуса за 2-12 дни и се причинява от възпалителни промени в белодробната тъкан.

Коремната симптоматика се проявява в присъствието на остра болка в десния хипохондрий, повръщане и оригване. Развитието му е свързано с чревна пареза и разтягане на чернодробната капсула.

Имунологичният синдром се проявява в появата на уртикария-подобен обрив по кожата и увеличаване на еозинофилите в кръвта.

Белодробната емболия има редица отдалечени усложнения под формата на белодробен инфаркт, хронична белодробна хипертония и емболия в системата на големия кръг на кръвообращението.

TELA диагностика

Всички диагностични мерки на белодробната емболия са насочени към ранно откриване на локализация на тромба в системата на белодробната артерия, диагностика на хемодинамични нарушения и задължително идентифициране на източника на тромбообразуване.

Списъкът на диагностичните процедури за предполагаема белодробна емболия е достатъчно голям, така че за целите на диагностиката се препоръчва да се хоспитализира пациента в специализирано съдово отделение.

Задължителни диагностични мерки за ранно откриване на признаци на белодробна емболия са:

- задълбочен обективен преглед на пациента с задължително събиране на анамнезата на заболяването;

- подробен анализ на кръвта и урината (за определяне на възпалителни промени);

- определяне на газовия състав на кръвта;

- Холтер ЕКГ мониторинг;

- коагулограма (за определяне на съсирването на кръвта);

- радиационно-диагностични методи (рентгенография на гръдния кош) позволяват да се определи наличието на усложнения на белодробната емболия под формата на инфаркт-пневмония или наличие на излив в плевралната кухина;

- ултразвуково изследване на сърцето за определяне на състоянието на сърдечните камери и наличието на кръвни съсиреци в лумена;

- ангиопулмонография (позволява точно да се определи не само локализацията, но и големината на тромба. На мястото на предполагаемата локализация на тромба се определя от дефекта на запълване на цилиндричната форма, и при пълна обструкция на лумена на съда се забелязва симптом на "ампутация на белодробна артерия"). Трябва да се има предвид, че тази манипулация има редица нежелани реакции: алергия към въвеждане на контраст, перфорация на миокарда, различни форми на аритмия, повишаване на налягането в системата на белодробната артерия и дори смърт поради развитие на остра сърдечна недостатъчност;

- ултразвуково изследване на вените на долните крайници (освен установяване на локализацията на тромботичната оклузия, е възможно да се определи степента и подвижността на тромба);

- контрастна венография (позволява да се определи източникът на тромбоемболизъм);

- компютърна томография с контраст (тромб се дефинира като дефект на запълване в лумена на белодробната артерия);

- перфузионна сцинтиграфия (оценена степен на насищане на белодробната тъкан с радионуклидни частици, които се инжектират интравенозно преди изследването. Зоните на белодробния инфаркт се характеризират с пълна липса на радионуклидни частици);

- определяне на нивото на кардиоспецифични маркери (тропонини) в кръвта. Повишените индекси на тропонините показват увреждане на дясната камера на сърцето.

Ако подозирате белодробни екземи на ЕКГ, ЕКГ осигурява значителна помощ при установяване на диагнозата. Промените в електрокардиографския модел се появяват в първите часове на белодробната емболия и се характеризират със следните параметри:

• Еднопосочно преместване на RS-T сегмента в III и дясно води на гръдния кош;

• Едновременна инверсия на Т вълната в III, aVF и дясното гръдните води;

• Комбинацията от появата на вълната Q в оловото III с изразено възходящо изместване на RS-T в III, V1, V2 води;

• Поетапно увеличаване на степента на блокада на десния клон на снопчето Него;

• Признаци на остро претоварване на дясното предсърдие (увеличаване на P вълната в II, III, aVF води.

Белодробната емболия се характеризира с бързо обратно развитие на ЕКГ промени в рамките на 48-72 часа.

“Златният стандарт” на диагностиката, който дава възможност за надеждно установяване на диагноза белодробен емболизъм, е комбинация от рентгеноконтрастни методи на изследване: ангиопулмография и ретроградна или ангиография.

В аварийната кардиология е разработен алгоритъм за диагностични мерки, насочени към навременна диагностика и определяне на индивидуалната тактика на лечение на пациента. Според този алгоритъм целият диагностичен процес е разделен на 3 основни етапа:

1 Етап 1 се провежда на предболничния период на наблюдение на пациента и включва внимателно събиране на данни от анамнезата с идентифициране на съпътстващи заболявания, както и обективно проучване на пациента, по време на което трябва да се обърне внимание на външния вид на пациента, да се извърши перкусия и аускултация на белите дробове и сърцето. Вече на този етап е възможно да се определят важните признаци на белодробна емболия (цианоза на кожата, повишен тонус II в момента на слушане на белодробната артерия).

Of Етап 2 диагностициране на белодробната емболия се състои в провеждане на неинвазивни изследователски методи, които са на разположение във всяка болница. Извършва се електрокардиография, за да се изключи миокарден инфаркт, който има подобна клинична картина с белодробната емболия. За всички пациенти със съмнение за белодробна емболия е доказано, че използват рентгенография на органите на гръдната кухина с цел провеждане на диференциална диагноза с други белодробни заболявания, придружени от остра дихателна недостатъчност (ексудативен плеврит, полисегментален ателектаз, пневмоторакс). В ситуация, при която по време на изследването се откриват остри нарушения под формата на дихателна недостатъчност и хемодинамични нарушения, пациентът се прехвърля в интензивно отделение за по-нататъшно изследване и лечение.

3 Етап 3 включва използването на по-сложни методи за изследване (сцинтиграфия, ангиопулмография, доплерова вена на долните крайници, спирална компютърна томография), за да се изясни локализацията на кръвния съсирек и възможното му елиминиране.

Лечение на белодробна емболия

В острия период на белодробната емболия основният проблем при лечението на пациента е запазването на живота на пациента, а в дългосрочен план лечението има за цел предотвратяване на възможни усложнения и предотвратяване на рецидивиращи случаи на белодробна емболия.

Основните направления в лечението на белодробната емболия са корекцията на хемодинамични нарушения, отстраняване на тромботичните маси и възстановяване на белодробния кръвоток, предотвратяване на рецидиви на тромбоемболизъм.

В ситуация, при която се диагностицира белодробната емболия на сегментните клони, придружена от незначителни хемодинамични нарушения, е достатъчно да се извърши антикоагулантна терапия. Препаратите от антикоагулантната група имат способността да спрат прогресията на съществуващата тромбоза, а малките тромбоемболи в лумена на сегментарните артерии се самолизират.

В болницата се препоръчва използването на нискомолекулни хепарини, които са лишени от хеморагични усложнения, имат висока бионаличност, не влияят на функционирането на тромбоцитите и се дозират лесно, когато се използват. Дневната доза от нискомолекулни хепарини се разделя на две дози, например, Fraxiparin се използва подкожно за 1 монодоза до 2 пъти дневно. Продължителността на терапията с хепарин е 10 дни, след което е препоръчително да се продължи антикоагулантната терапия с използване на непреки антикоагуланти в таблетна форма в продължение на 6 месеца (варфарин 5 mg 1 път дневно).

Всички пациенти, приемащи антикоагулантна терапия, трябва да бъдат изследвани за лабораторни резултати:

- анализ на фекална окултна кръв;

- показатели за съсирване на кръвта (APTT дневно по време на курса на лечение с хепарин). Положителният ефект от антикоагулантната терапия е увеличение на АРТТ в сравнение с изходното ниво с 2 пъти;

- подробна кръвна картина с определяне броя на тромбоцитите (индикация за преустановяване на терапията с хепарин е намаляване на броя на тромбоцитите с повече от 50% от първоначалната стойност).

Абсолютните противопоказания за използването на индиректни и директни антикоагуланти за белодробна емболия са тежки нарушения на мозъчното кръвообращение, рак, всяка форма на белодробна туберкулоза, хронична чернодробна и бъбречна недостатъчност в стадия на декомпенсация.

Друго ефективно направление в лечението на белодробната емболия е тромболитичната терапия, но за нейното използване трябва да са убедителни индикации:

- масивна белодробна емболия, при която има спиране на кръвния поток повече от 50% от обема на кръвта;

- тежки нарушения на перфузията на белите дробове, които са придружени от тежка белодробна хипертония (налягането в белодробната артерия е повече от 50 mm Hg);

- Намалена контрактилност на дясната камера;

- хипоксемия в тежка форма.

Избраните лекарства за тромболитична терапия са: стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза по разработените схеми. Схемата на приложение на стрептокиназа: през първите 30 минути се инжектира натоварваща доза, която е 250000 IU, след което дозата се намалява до 100 000 IU на час в рамките на 24 часа. Urokinase се предписва в доза от 4400 IU / kg телесно тегло за 24 часа. Alteplaza се използва в доза от 100 mg за 2 часа.

Тромболитичната терапия е ефективна при лизиране на кръвен съсирек и възстановяване на кръвния поток, но употребата на тромболитични средства е опасна поради риска от кървене. Абсолютните противопоказания за употребата на тромболитични средства са: ранен следоперативен и следродилен период, персистираща артериална хипертония.

За да се оцени ефективността на тромболитичната терапия, на пациента се препоръчва да повтори сцинтиграфията и ангиографията, които са скринингови диагностични методи в тази ситуация.

Съществува техника за селективна тромболиза, която включва въвеждане на тромболиза в запушена белодробна вена с помощта на катетър, но тази манипулация често е придружена от хеморагични усложнения на мястото на въвеждане на катетъра.

След края на тромболизата винаги се провежда антикоагулантна терапия с хепарини с ниско молекулно тегло.

При липсата на ефекта от използването на медицински методи на лечение показва използването на хирургично лечение, основната цел на която е да се премахнат емболи и да се възстанови притока на кръв в главния ствол на белодробната артерия.

Най-оптималният метод на емболектомия е да се осъществи вътрешно-вътрешен достъп в условията на спомагателна веноартериална циркулация. Emboliectomy се извършва чрез фрагментация на тромба, използвайки интраваскуларен катетър, разположен в лумена на белодробната артерия.

Служба за спешна помощ на ТЕЛА

Белодробният емболизъм е остро състояние, така че пациентът се нуждае от спешни медицински мерки за осигуряване на първична медицинска помощ:

Осигуряване на пълна почивка на пациента и незабавно прилагане на пълна гама от мерки за реанимация, включително кислородна терапия и механична вентилация (ако е посочено).

Провеждане на антикоагулантна терапия на доболничния етап (интравенозно приложение на нефракциониран хепарин в доза от 10 000 IU заедно с 20 ml реополиглюцин).

Интравенозно приложение на No-shpy в доза от 1 ml 2% разтвор, Platifilina 1 ml от 0,02% разтвор и Euphyllinum 10 ml от 2,4% разтвор. Преди да се използва Euphyllinum, е необходимо да се изяснят няколко точки: дали пациентът има епилепсия, няма признаци на миокарден инфаркт, няма забележима артериална хипотония, няма анамнеза за пароксизмална тахикардия.

При наличие на ретростернална компресивна болка е показана невролептична алгезия (интравенозно приложение на фентанил 1 ml от 0,005% разтвор и Дроперидол 2 ml от 0,25% разтвор).

С нарастващи признаци на сърдечна недостатъчност се препоръчва интравенозно приложение на Strofantin 0,5-0,7 ml 0,05% разтвор или Korglikon 1 ml 0,06% разтвор в комбинация с 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Интравенозно приложение на Novocain 10 ml от 0,25% разтвор и Cordiamine 2 ml.

Ако има признаци на постоянен колапс, трябва да се приложи интравенозна капка инфузия на 400 ml Reopoliglukin с добавяне на Преднизолон 2 ml от 3% разтвор. Противопоказания за употребата на реополиглюкин са: органични лезии на отделителната система, придружени от анурия, изразени нарушения на хемостатичната система, сърдечна недостатъчност в стадия на декомпенсация.

Синдром на тежка болка е показание за употреба на наркотичен аналгетик морфин 1 ml 1% разтвор в 20 ml изотоничен интравенозен разтвор. Преди да се използва морфин, задължително е да се изясни наличието на конвулсивен синдром при пациент в историята.

След стабилизиране на състоянието на пациента е необходимо спешно да се достави в болницата за сърдечна хирургия за определяне на по-нататъшна тактика на лечение.

Превенция на белодробната емболия

Налице е първична и вторична превенция на белодробната емболия. Първичните превантивни мерки на белодробната емболия са насочени към предотвратяване на появата на флеботромбоза в системата на дълбоките вени на долните крайници: еластична компресия на долните крайници, намаляване на продължителността на постелката и ранното активиране на пациентите в следоперативния период, провеждане на терапевтични упражнения при пациенти с легло. Всички тези дейности трябва задължително да се извършват от пациента, дълготраен престой в стационарно лечение.

Като компресионна терапия, широко се използват специални „анти-емболни чорапи”, изработени от медицински трикотаж, а тяхното постоянно носене значително намалява риска от флеботромбоза на долните крайници. Абсолютно противопоказание за използването на компресионна трикотаж е атеросклеротично съдово заболяване на долните крайници с изразена степен на исхемия и в следоперативния период след аутодермопластични операции.

Употребата на хепарини с ниско молекулно тегло при пациенти с риск от флеботромбоза е препоръчана като превенция на наркотиците.

Вторични превантивни мерки белодробна емболия се използват, когато пациентът има признаци на флеботромбоза. В тази ситуация е показано използването на директни антикоагуланти в терапевтична доза и ако има плаващ кръвен съсирек в лумена на венозния съд, тогава трябва да се използват хирургични методи за корекция: плакация на долната вена кава, инсталиране на кава филтри и тромбектомия.

Важна ценност в превенцията на белодробната емболия е модифицирането на начина на живот: премахване на възможните рискови фактори, които предизвикват процесите на тромбоза, както и поддържането на свързани хронични заболявания на етапа на компенсация.

За да се определи вероятността от развитие на белодробна емболия, на пациентите се препоръчва да вземат теста по Женевската скала, който включва отговаряне на прости въпроси и обобщаване на резултатите:

- сърдечната честота над 95 удара в минута - 5 точки;

- сърдечната честота 75-94 удара в минута - 3 точки;

- наличие на очевидни клинични прояви на флеботромбоза на дълбоки вени на долните крайници (подуване на меките тъкани, болезнена палпация на вената) - 5 точки;

- предположението за тромбоза на вените на долния крайник (болка при дърпане в един крайник) - 3 точки;

- наличието на надеждни признаци на тромбоза в анамнезата - 3 точки;

- провеждане на инвазивни хирургични процедури за последния месец - 2 точки;

- изхвърляне на кървава слюнка - 2 точки;

- наличие на онкологични заболявания - 2 точки;

- възраст след 65 години - 1 точка.

Когато сумата от точките не надвишава 3, вероятността за белодробна емболия е ниска, ако сумата от точките е 4-10, трябва да се говори за умерена вероятност, а пациентите с повече от 10 точки попадат в рисковата група за тази патология и се нуждаят от профилактично лечение.

Спешна (първа) помощ при белодробен тромбоемболизъм (РЕ)

След 45–50 години, заплахата от белодробна тромбоемболия нараства драстично. В рамките на няколко часа след блокиране на голям съд в белите дробове, човек може да умре без медицинска помощ. В риск са хора, които са претърпели сърдечна операция, жени след цезарово сечение и страдащи от диабет.

Ако стана ясно, че причината за остър пристъп е белодробен тромбоемболизъм, е необходима спешна помощ преди пристигането на линейката. Важно е в този момент да се запази функцията на дишане и сърдечен ритъм. От правилните спешни мерки зависи от човешкия живот.

Как бързо да се диагностицира заболяване

Важно е бързо да се определи какво се е случило с човека и каква помощ му е необходима. Белодробната емболия или белодробната емболия не винаги са едни и същи. Симптомите зависят от вида на заболяването. При масивна ембола (тромб) човек почти веднага губи съзнание, тъй като е критично недостиг на въздух. Но с малка запушване - немасивна форма на заболяването - пациентът ще чуе странни шумове само с аускултация (слушане) със стетоскоп; кожа синкав оттенък. Но той може да живее още няколко години.

Определете 100% от диагнозата може само лекарите при пристигане на пациента. Но някои специални симптоми ще помогнат да се направят правилните заключения и да се осигури цялата възможна помощ:

• Мъжът започва да плюе кръв.
• Оплаква се от тежка болка в гърдите.
• Не може да стои на краката си, изпитвайки слабост.
• Тахикардия.
• Цианоза на кожата.
• В някои тежки случаи, попада в кома.
• Друга характерна особеност е тежката задух.

В повече от 85% от случаите във вените на долните крайници се образува емболус и през долната вена кава навлиза в дясното предсърдие, от там в дясната камера и веднага в белите дробове. Тромб, който блокира един от основните разклонения на белодробния ствол, предизвиква серия от автоматични реакции.

Кислородът е оскъден, тъканите гладуват и започва сърдечна недостатъчност. Следователно кръвните съсиреци, образувани в големи вени, носят по-голяма опасност от тези в малките съдове.

Алгоритъм за действие

Статистиката посочва, че смъртността от белодробен инфаркт, възникваща на фона на тромбоемболизма, е изключително висока. Подходяща помощ за пациент, който скоро трябва да спре дишането, трябва да бъде незабавно.

Първо трябва да се обадите на линейка. И тогава направете всичко възможно, за да улесните човека да диша. Отвори всички прозорци, ако има вратовръзка, свали я. Освен това е необходимо:

1. Развийте яката на дрехите.
2. Поставете пациента на равна повърхност.
3. Разберете дали има хронични сърдечни проблеми или алергии.
4. Разберете дали жертвата има пристъпи на епилепсия.
5. Потърсете пулса и общото състояние.
6. Когато пулсът спре, извършете изкуствено дишане и стандартен сърдечен масаж в такива случаи.

Почти 50% от хората, които имат емболия през сърцето до белите дробове, умират, защото няма кой да осигури адекватна помощ преди пристигането на лекарите.

Първа помощ за белодробна емболия е да подготви пациента за спешното. Лекарите незабавно ще проведат анти-шокова терапия и ендотрахеална интубация. Но преди тази терапия, той може да получи Аналгин като аналгетик. В 10-15% от случаите, според официални данни, след емболус на голяма белодробна артерия човек развива белодробен инфаркт. След това кръвта се излива от съда директно в белодробната тъкан и провокира артериална хипоксемия или хеморагичен плеврит.

Какви лекарства се използват

Така че, при масивна форма на заболяването, пациентите умират преди пристигането на линейката. И с немасивна форма те оцеляват, но съществува риск от повтаряща се по-тежка тромбоемболична атака. Спешната помощ за белодробна емболия е навременното въвеждане на антикоагуланти в кръвта, т.е. лекарства, които насърчават резорбцията на кръвни съсиреци. Тези лекарства включват хепарин натрий.

Ако човек е близо до загуба на съзнание и се оплаква, че му е трудно да диша, тогава спешно трябва да се повика линейка и да не се оставя сама. Когато дойдат лекарите, тяхната задача се свежда до анти-шокова терапия и поддържане на равномерен сърдечен ритъм. Във всеки случай те имат свои собствени предписания.

Следните лекарства се прилагат интравенозно:

• разтвор на Euphyllinum (2,5%);
• Хепарин, доза - 10 000-15 000 IU;
• Анти-шокови агенти, както е необходимо, например инжектиране на разтвор на норадреналин - 1 ml;
• срещу болка направете интравенозно инжектиране на Analgin.

Ако лекарите бързо подозират за остра сърдечна недостатъчност при пациент, се препоръчва да се инжектира допамин в кръвта. Дозата на лекарството зависи от телесното тегло на лицето. Ако антикоагулантите не са достатъчни, лицето се хоспитализира за последваща операция за отстраняване на кръвен съсирек.

Tela алгоритъм за спешна помощ

• няма симптоми, които да позволят да се установи наличието на белодробна емболия с абсолютна сигурност;
• липсата на неинвазивни диагностични признаци не изключва белодробната емболия; присъствието на много от тях е характерно не само за белодробна емболия;
• ако има клинично подозрение за наличие на белодробна емболия, диагнозата се установява въз основа на цялостна оценка на комбинацията от неинвазивни признаци, комбинирана с изпълнението на ангиографска белодробна артерия при някои пациенти.

Рискови фактори за венозна тромбоза:

• хирургическа интервенция, обездвижване, травма;
• затлъстяване;
• напреднала възраст;
• приемане на орални контрацептиви;
• бременност, скорошно раждане;
• злокачествени новообразувания и химиотерапия за рак;
• инсулт, увреждане на гръбначния мозък;
• постоянен катетър в централната вена.

Симптоми на заболяването:

• най-често са диспнея (особено при пациенти без сърдечно-белодробно заболяване), гръдна болка (подобна на остра миокардна исхемия, както и плеврит), кашлица (вероятно хемоптиза), сърцебиене, загуба на съзнание в тежки случаи;
• по време на изследването, най-характерно е тахикардия, тахипнея, дразнещо хриптене в белите дробове (несъответствие между изразените прояви на дихателна недостатъчност и лоша аускултативна картина в белите дробове), IV тон и акцент II върху белодробната артерия, както и цианоза, подуване на вените на шията;
• да се вземе под внимание наличието на рискови фактори за венозна тромбоза и белодробна емболия в историята, както и внезапното настъпване на симптомите;
• активно да се идентифицират признаци на тромбоза на вените на долните крайници (асиметрично подуване, болка);
• разглеждат случаи на сърдечна недостатъчност или пневмония, които трудно се лекуват активно;
• изисква се диференциална диагноза при остър миокарден инфаркт, пневмония, застойна сърдечна недостатъчност, първична белодробна хипертония, перикардит, бронхиална астма, пневмоторакс, злокачествени новообразувания в гръдната кухина, счупени ребра и просто тревожност.

12-оловна ЕКГ;
• признаци на дяснокамерно претоварване (пълна или непълна блокада на десния сноп на His, синдром на SIQIII при отсъствие на QII), преходна зона към V5 олово, инверсия на Т вълни при води III, aVF, V1-V4, предсърдно мъждене);
• диагностичната стойност се увеличава с няколко симптома;
• също така е необходимо да се изключи остър миокарден инфаркт.
Рентгенография на гръдния кош:
• изчерпване на белодробната тъканна област, увеличаване на контурите на белодробната артерия, последвано от прекъсване на мозъчния инсулт (с масивна белодробна емболия), периферна триъгълна сянка на възпаление на белодробната тъкан над диафрагмата (по-късно при белодробен инфаркт);
• необходими за идентифициране на други причини за влошаване.
Откриване на повишени нива на D-димер в кръвта:
• трябва да се извършва с моноклонални антитела;
• показва активен процес на образуване и унищожаване на кръвни съсиреци (не е специфичен за белодробната емболия).
Доплерови ултразвуково изследване на вените на долните крайници:
• позволява надеждно диагностициране на проксималната дълбока венозна тромбоза на долните крайници при наличието на нейните симптоми, но има слаба чувствителност при откриване на асимптоматична тромбоза;
• нормален резултат от изследването не изключва наличието на РЕ.
Ултразвуково изследване на сърцето:
• разкрива признаци на дяснокамерно претоварване - дилатация и асинергия на дясната камера (хипокинеза на свободната стена с нормален връх на върха, необичайно движение на интервентрикуларната преграда, трикуспидална регургитация, разширяване на белодробната артерия, липса или намаляване на долната вена по време на вдишване;
• подобни промени са възможни при първична белодробна хипертония, миокарден инфаркт на дясната камера, кардиомиопатия, дясна вентрикуларна дисплазия;
• служи за определяне на тежестта на заболяването и неговата прогноза.
Вентилация и перфузионна сцинтиграфия на белия дроб:
• при липса на белодробни тъканни перфузионни дефекти, наличието на белодробна емболия е практически елиминирано;
• в зависимост от тежестта на перфузионните дефекти на белодробната тъкан, висока и 80%), умерена (20–79%) и ниска (% 19%) вероятност за РЕ.
Белодробна артериална ангиография:
• има най-голяма специфичност при диагностицирането на белодробна емболия;
• е част от цялостна оценка (за диагностични цели, тя е най-показателна в случаите, когато вероятността за белодробна емболия според клиничните данни се различава значително от резултатите от неинвазивното изследване);
• е необходимо при лечението на редица пациенти с белодробна емболия.

АЛГОРИТЪМ НА ДЕЙСТВИЕ

Спешна медицинска помощ при тромбоемболия на белодробната артерия

Използване на хепарин:

• необходимо е във всички случаи на белодробна емболия при липса на противопоказания за употребата на антикоагуланти (ако има сериозно подозрение за белодробна емболия, лечението трябва да започне паралелно с диагностичното изследване);
• е средство за вторична превенция (предотвратява повтарящи се епизоди на белодробна емболия);
• когато се използва нефракциониран хепарин, е необходимо постоянно интравенозно приложение - първоначално болус от 80 единици / kg, след това инфузия с начална скорост 18 единици / kg за 1 час, а впоследствие степента на приложение е избрана така, че да се гарантира увеличение на активираното парциално тромбопластиново време от 1, 5 - 2 пъти от първоначалната (или до 50 - 90 s);
• продължете поне 5 до 7 дни.
Използването на непреки антикоагуланти:
• е средство за вторична превенция;
• започва едновременно с инфузия на хепарин;
• необходимо е да се постигнат стойности на Международното нормализирано съотношение (INR) от 2.0 до 3.0;
• отнема 5-7 дни, за да се получи достатъчно ефект;
• след достигане на желаните стойности на INR инфузията с хепарин може да бъде спряна;
• Необходима е продължителна употреба (от 3 до 6 - 12 месеца, може би до 3 години и повече).
Тромболитична терапия:
• може да намали хемодинамичните ефекти на белодробната емболия и вероятността от неговото възобновяване;
• използва се в комбинация с хепаринова инфузия;
• съществува тенденция за използване на тромболитична терапия при наличие на дясна вентрикуларна хипокинеза, дори при нормално кръвно налягане, а също и без белодробна артериална ангиография, когато няма съмнение за белодробна емболия (клинично подозрение във връзка с тежки нарушения на белодробната тъкан по време на вентилационно-перфузионна сцинтиграфия);
• могат да бъдат ефективни, ако симптомите на заболяването се появят през предходните 2 седмици (!);
• Най-съвременният режим, одобрен за употреба в Съединените щати, е инфузия на 100 mg тъканен плазминогенен активатор в периферната вена в продължение на 2 часа.
Симптоматично лечение:
• облекчаване на болката;
• осигуряват дишане с кислород или временна изкуствена вентилация на белите дробове при тежка хипоксия;
• при наличие на дясна вентрикуларна недостатъчност и шок, да се вливат пресорни амини (лекарство от първа линия - добутамин);
• нестероидни противовъзпалителни лекарства могат да се използват за намаляване на болката в гърдите при появата на перикардит;
• въвеждането на течност може да влоши хемодинамичните нарушения.
Инсталирайте филтъра в долната вена кава:
• отнася се до мерки за вторична превенция;
• показан за документиран белодробен емболизъм и противопоказания за антикоагуланти, неуспех на адекватно антикоагулантно приложение (рецидив на белодробна емболия), при високорискови пациенти (напреднала или прогресираща венозна тромбоза, тежка белодробна хипертония или белодробно сърце) се използва заедно с механични средства за отстраняване на тромб от белодробната артерия;,
Механични средства за премахване на кръвни съсиреци от белодробната артерия:
• включват методи, основани на въвеждането на катетри в белодробната артерия, както и при хирургическа интервенция, ако те се провалят;
• може да намали хемодинамичните ефекти на белодробната емболия;
• показани за хипотония или дясна вентрикуларна недостатъчност, ако тромболитичната терапия е неефективна или противопоказана;
• има тенденция тези интервенции да се извършват при наличието на дясна камерна хипокинеза, дори при нормално кръвно налягане;
• Най-добри резултати могат да се постигнат преди развитието на шок.