hemopleura

Кашлица

Хемотораксът е патологично състояние, характеризиращо се с натрупване на кръв в плевралната област. В нормално състояние съдържа само малко количество серозна течност. Поради запълването на плевралната кухина с кръв, белите дробове се компресират, а трахеята, тимусната жлеза, аортната дъга се изместват в другата посока.

Това състояние се развива поради отворена или затворена травма на гърдите. Най-често хемотораксът възниква след разкъсване на кръвоносните съдове на белия дроб или гръдната стена. Количеството кръв, което може да се освободи в този случай, в някои случаи надвишава два литра.

При екстензивен хемоторакс най-често се разкрива целостта на аортата и междуребрените артерии. Това състояние е опасно не само за здравето, но и за човешкия живот, тъй като в резултат на неговото развитие, се наблюдава силно притискане на белия дроб и развитието на дихателна недостатъчност. Ето защо е необходимо да се диагностицира възможно най-скоро и да се проведе адекватно лечение.

причини

В зависимост от етиологичните фактори, хемотораксът се разделя на следните видове:

  • травматичен хемоторакс. В този случай причината за натрупването на кръв в плевралната кухина е проникващо увреждане на гръдната кост или затворено увреждане;
  • патологично. Съществуващите вътрешни патологии допринасят за неговото развитие;
  • ятрогенни. Развитието му се подкрепя от операция на гръдната кост, плеврални пункции, катетеризация на централните венозни съдове.

Следните състояния и заболявания също могат да бъдат причини за кървене в плевралната кухина:

  • гръдни травми;
  • дрениране на плевралната кухина;
  • компресионни фрактури;
  • наранявания на гръдния кош (често срещана причина за хемоторакс);
  • торакоцентеза;
  • счупване на ребрата;
  • аортна аневризма;
  • лошо кръвосъсирване;
  • онкология на плеврата;
  • белодробен абсцес.

класификация

В медицината използвайте няколко варианта за класификация на хемоторакс.

Според тежестта на кървенето:

  • малка степен или малък хемоторакс. Кръвта се натрупва в синуса и неговото количество не надвишава 500 ml;
  • средна степен. Обемът на натрупаната кръв - максимум 1,5 литра;
  • междинна степен. Загуба на кръв от около два литра;
  • обща степен. В този случай обемът на загуба на кръв надвишава два литра. Ако провеждате рентгеново изследване, картината ясно ще покаже, че плевралната кухина на засегнатата страна е напълно потъмнена.

По хода на заболяването:

  • нагънат Този тип се развива след операция, по време на която коагулантната терапия се извършва от хирурзи. Поради това се повишава кръвосъсирването на пациента. Цялата кръв, която влиза в плевралната кухина, веднага се срутва;
  • травматично. Причината за неговото развитие е увреждането на гръдната кост. Обикновено се развива в резултат на счупено ребро;
  • спонтанно. Този вид се диагностицира много рядко. Кръвоизлив в плевралната кухина възниква спонтанно и без видима причина. Защо това се случва, учените все още не могат да инсталират. Няма и ясна тактика за неговото лечение;
  • ляво едностранно. Кръвта се натрупва в плевралната кухина отстрани на левия бял дроб;
  • надясно. Кръв се натрупва от десния лоб на белия дроб;
  • двупосочен. В този случай кръвта запълва част от плевралната кухина от двете страни. Този тип патология се счита за фатален.

На мястото на натрупване на кръв:

  • апикална;
  • parakostalny;
  • малък;
  • epiphrenic;
  • paramediastinalny;
  • инцистирани;
  • interlobar.

симптоматика

Тежестта на симптомите зависи пряко от количеството кръв, натрупано в плевралната кухина, изместването на органите, разположени в гръдната кост, както и степента на компресия на белия дроб. Първите признаци на патология се появяват веднага след като кръвта започне да тече в плевралната кухина:

  • ако човек развие малък хемоторакс и нивото на натрупаната кръв не достигне скапулата, тогава признаците на такова състояние могат да бъдат леки. В някои случаи, пациентът започва да се оплаква от лек недостиг на въздух, както и слаба болка в гърдите, която може да се увеличи по време на кашлица;
  • хемотораксът, който се е развил поради фрактура на ребрата, се характеризира със следните симптоми: хематоми на меките тъкани, подкожен емфизем, хемоптиза (ако се появи руптура на белия дроб);
  • хемоторакс голям и среден размер. Симптомите са много ярки. Пациентът се оплаква от остра и силна болка в гърдите, дори при дишане. Те излъчват гръб и рамо. Намалява кръвното налягане, има слабост и плитко дишане;
  • тежката хемоторакса се характеризира с тахикардия, анемия, бледност на кожата, студена пот, силна болка в гърдите, замаяност и загуба на съзнание;
  • инфектираният хемоторакс е придружен от треска и тежки втрисания, симптомите на интоксикация са значително увеличени;
  • коагулираният хемоторакс е съпроводен с тежък задух, непоносима болка в гърдите. В белодробната тъкан се появяват склеротични процеси, нарушена е дихателната функция.

С развитието на тези симптоми е необходимо пациентът да бъде откаран в болница възможно най-скоро или да се повика линейка.

диагностика

Диагностика на хемоторакса включва лабораторни и инструментални техники. Най-информативни са следните:

  • Рентгенови лъчи;
  • КТ;
  • MRI;
  • Ултразвуково изследване на плевралната кухина (една от най-ефективните диагностични техники);
  • цитология на храчките;
  • бронхоскопия едновременно с биопсия;
  • Торакоцентеза с проби Ривилу-Грегоар и Петров.

За целите на диагностиката може да се използва и плеврална пункция. Той не само потвърждава или опровергава присъствието на кръв в плевралната кухина, но и помага да се спаси живота на човека.

Най-ефективният диагностичен метод е плевроцентеза. Може да се използва за определяне дали хеморагията продължава или не, както и дали е настъпила плеврална инфекция. Едновременно с този метод на диагностика се провеждат тестове - Rivilua Gregoire и Petrov.
Диагностиката трябва да се извършва възможно най-бързо, тъй като хемотораксът е състояние, което изисква незабавна първа помощ.

Първа помощ

Ако има подозрение за развитието на тази патология, трябва незабавно да се обадите на екипа на линейката. След това пациентът трябва да заеме половин седящо положение. Нанесете студ в засегнатата област. Ако има такава възможност, можете да въведете засегнатия разтвор на дипирон или сърдечносъдови лекарства.

Първа помощ при пристигането на лекарите е провеждането на анестезия и кислородна терапия. Също така, ако е необходимо, извършвайте анти-шокови мерки:

  • калциев хлорид, хидрокортизон, глюкозен разтвор се инжектира във вена;
  • поставете плътна превръзка;
  • извършва се вагосимпатична новокаинова блокада.

лечение

Съвременните методи на лечение предоставят възможност за бързо премахване на хемоторакса. Изборът на метода на лечение зависи от тежестта на симптомите, вида на кръвоизлива, както и от причините, които провокират патологията. Малкият хемоторакс може да се елиминира с помощта на консервативни методи на лечение:

  • провежда се симптоматично лечение;
  • имунотерапия;
  • понякога се предписват антибактериални лекарства;
  • дезагрегираща терапия.

Важно е да се евакуира натрупаната кръв. Ако кръвоизливът е малък, тогава човешкото тяло може да се справи с него самостоятелно (максималният период е 2 седмици) и други методи на лечение няма да се налагат. Но през цялото това време пациентът трябва да остане в болницата, за да елиминира риска от повторно кървене.

Ако има много кръв, тогава се извършва торакоцентеза или дренаж на кухина. В кухината се инжектират протеолитични ензими, антибиотици и антисептици. Пълна хирургична интервенция се извършва в случай на коагулиран хемоторакс или ако няма друг начин да се изправи белия дроб. Също така е показана аварийна операция за повреда на големи съдове.

hemopleura

Hemothorax е кървене в плевралната кухина, събиране на кръв между листата му, което води до компресия на белия дроб и изместване на медиастиналните органи в обратна посока. Когато се наблюдава хемоторакс, се развиват болки в гърдите, затруднено дишане, признаци на остра загуба на кръв (замаяност, бледност на кожата, тахикардия, хипотония, студена лепкава пот, припадък). Диагностика на хемоторакс се основава на физически данни, резултати от флуороскопия и рентгенография на гръдния кош, КТ, диагностична плеврална пункция. Лечението с хемотракс включва хемостатична, антибактериална, симптоматична терапия; аспирация на натрупана кръв (пункция, дренаж на плевралната кухина), ако е необходимо - отворено или видео-подпомогнато торакоскопско отстраняване на коагулирания хемоторакс, спиране на продължаващо кървене.

hemopleura

Хемотораксът е второто най-често (след пневмоторакс) усложнение на нараняванията на гръдния кош и се среща при 25% от пациентите с гръдна травма. Доста често в клиничната практика има комбинирана патология - хемопневморакса. Опасността от хемоторакс се състои както в увеличаване на дихателната недостатъчност поради компресия на белия дроб, така и в развитието на хеморагичен шок, дължащ се на остри вътрешни кръвоизливи. В пулмологията и гръдната хирургия хемотораксът се счита за спешно състояние, което изисква предоставяне на спешна медицинска помощ.

Причини за поява на хемоторакс

Има три групи причини, които най-често водят до развитие на хемоторакс: травматични, патологични и ятрогенни.

  • Травматични причини са проникващи рани или затворени наранявания на гърдите. Грудната травма, съпроводена с развитие на хемоторакс, включва злополуки, огнестрелни и ножови рани в гръдния кош, фрактури на ребрата, падане от височина и т.н. черния дроб, далака), междуребрените съдове, вътрешната гръдна артерия, интраторакалните клони на аортата, от които се излива кръв в плевралната кухина.
  • Причините за патологичния хемоторакс включват различни заболявания: рак на белия дроб или плевра, аортна аневризма, белодробна туберкулоза, белодробен абсцес, неоплазми на медиастинума и гръдна стена, хеморагична диатеза, коагулопатия и др.
  • Усложнения при операции на белите дробове и плевра, торакоцентеза, дрениране на плевралната кухина, катетеризация на централните вени действат като ятрогенни фактори, водещи до развитие на хемоторакс.

патогенеза

Натрупването на кръв в плевралната кухина причинява компресия на белия дроб върху засегнатата страна и изместване на медиастиналните органи в обратна посока. Това е придружено от намаляване на дихателната повърхност на белия дроб, появата на респираторни нарушения и хемодинамика. Ето защо, хемотракс често развива клиника на хеморагичен и сърдечно-белодробен шок с остра дихателна и сърдечна недостатъчност.

Още в следващите часове, след като кръвта навлезе в плевралната кухина, се развива асептично възпаление на плеврата - хемопластика, причинена от реакцията на плевралните листа. При настъпване на хемоторакс се наблюдават оток и умерена левкоцитна инфилтрация на плеврата, подуване и десквамация на мезотелиума. В първоначалния период, кръвта, излята в плевралната кухина, практически не се различава по състав от периферна кръв. В бъдеще се наблюдава намаляване на хемоглобина, понижение на индекса на еритроцит-левкоцит.

Влизайки в плевралната кухина, кръвта първоначално се коагулира. Обаче скоро започва процесът на фибринолиза и кръвта отново се изтънява. Това се улеснява от антикоагулантните фактори, които се съдържат в самата кръв и плеврална течност, както и от механична дефибрация на кръвта, дължаща се на дихателната екскурзия на гръдния кош. С изчерпването на антикоагулационните механизми настъпват кръвосъсирване и коагулация на хемоторакс. В случай на микробна инфекция на фона на хемоторакса, емпиемът на плеврата може да настъпи доста бързо.

класификация

В съответствие с етиологията се различават травматични, патологични и ятрогенни хемоторакс. Като се има предвид големината на интраплевралното кървене, хемотораксът може да бъде:

  • малка - загуба на кръв до 500 ml, натрупване на кръв в синуса;
  • среден - обем до 1,5 литра, кръвно ниво до долния край на IV ребро;
  • Междинна сума - обем на загуба на кръв до 2 литра, кръвно ниво до долния край на реброто II;
  • общ обем на загуба на кръв над 2 литра, рентгенологично характеризиращ се с пълно потъмняване на плевралната кухина на засегнатата страна.

Количеството кръв, което се е изляло в плевралната кухина, зависи от мястото на нараняването и степента на съдово разрушаване. Така, в случай на увреждане на периферните части на белия дроб, в повечето случаи настъпва малък или среден хемоторакс; при увреждания на белодробния корен, големите съдове обикновено са повредени, което е съпроводено с масивно кървене и развитие на субтотална и обща хемоторакс.

Освен това е изолиран и ограничен (обикновено малък обем) хемоторакс, в който изтичащата кръв се натрупва между плевралните сраствания, в изолирана част от плевралната кухина. Като се има предвид локализацията, ограничен хемоторакс може да бъде апикален, междинно, паракостален, супрафрен, парамедиастинал.

В случай на продължаващо интраплеврално кървене, те говорят за увеличаване на хемоторакса, в случай на спиране на кървенето - на нерастежливо (стабилно). Усложнени видове включват коагулиран и инфектиран хемоторакс (пиогемоторакс). Когато въздухът и кръвта влязат в кухината на плеврата едновременно, те говорят за хемопневморакса.

Симптоми на хемоторакс

Клиничните симптоми на хемоторакс зависят от степента на кървене, компресия на белодробната тъкан и изместване на медиастиналните органи. При незначителна хемоторакс клиничните прояви са минимални или липсват. Основните оплаквания са болки в гърдите, утежнени от кашлица, умерено задух.

При хемоторакс със средна или голяма големина се развиват дихателни и сърдечно-съдови заболявания, изразени в различна степен. Характеризира се с остра болка в гърдите, излъчваща се до рамото и гърба при дишане и кашлица; обща слабост, тахипнея, понижено кръвно налягане. Дори и с малко усилие има симптоми. Пациентът обикновено се принуждава да седи на половин или половин седнало положение.

При тежък хемоторакс излиза на преден план клиниката за интраплеврално кървене: слабост и замайване, студена лепкава пот, тахикардия и хипотония, бледност на кожата с цианотичен оттенък, трептещи мухи пред очите ви, припадъци.

Хемоторакс, свързан с фрактура на ребрата, като правило, е придружен от подкожен емфизем, хематоми на меките тъкани, деформация, патологична подвижност и крепитус на фрагменти от ребра. Когато настъпва хемоторакс с разкъсване на белодробния паренхим, може да се появи хемоптиза.

В 3-12% от случаите се образува коагулиран хемоторакс, в който се образуват кръвни съсиреци, фибринови стратификации и швартови линии в плевралната кухина, ограничавайки дихателната функция на белия дроб, което води до развитие на склеротични процеси в белодробната тъкан. Клинично коагулираният хемоторакс се характеризира с тежест и болка в гърдите, задух. При заразения хемоторакс (емпиема) на преден план излизат признаци на тежко възпаление и интоксикация: треска, студени тръпки, летаргия и др.

диагностика

За диагнозата се уточняват подробностите за историята на заболяването, извършват се физически, инструментални и лабораторни изследвания. Когато хемотораксът се определя от изоставането на засегнатата страна на гръдния кош при дишане, приглушаването на перкусионния звук над нивото на течността, отслабването на дишането и гласовото тремор. С рентгеноскопия и рентгенография на белите дробове бе открит белодробен колапс, наличие на хоризонтално ниво на течност или съсиреци в плевралната кухина, флотация (изместване) на сянката на медиастинума по здравословен начин.

За диагностична цел се извършва пункцията на плевралната кухина: получаването на кръвта достоверно показва хемоторакса. За да се разграничат стерилните и заразените хемоторакси, Петров и Ефендиев се вземат с оценка на прозрачността и утайката на аспирата. За да се прецени прекъсването или продължаването на интраплевралното кървене, се провежда тест на Ruvilua-Gregoire: коагулацията на получената кръв в епруветка или спринцовка показва продължаващо кървене, липсата на коагулация показва прекратяване на кървенето. Проби от пунктати се изпращат в лабораторията за определяне на хемоглобина и провеждане на бактериологично изследване.

С банален и коагулиран хемоторакс те прибягват до лабораторно определяне на Hb, броя на еритроцитите, тромбоцитите и изследването на коагулограма. Допълнителна инструментална диагностика за хемоторакс може да включва ултразвуково изследване на плевралната кухина, рентгенография на ребрата, КТ на гръдния кош, диагностична торакоскопия.

Лечение на хемоторакс

Пациентите с хемоторакс са хоспитализирани в специализирани хирургични отделения и са под наблюдението на торакален хирург. С цел аспирация / евакуация на кръв, плевралната кухина се оттича с въвеждането на антибиотици и антисептици (за профилактика на инфекции и санитария), протеолитични ензими (за разтваряне на съсиреци) в дренажа. Консервативното лечение на хемоторакса включва хемостатична, дезагрегираща, симптоматична, имунокорективна, хемотрансфузионна терапия, обща антибиотична терапия, кислородна терапия.

Малкият хемоторакс в повечето случаи може да бъде елиминиран по консервативен начин. Хирургично лечение на хемоторакс е показано в случай на продължаващо интраплеврално кървене; с коагулиран хемоторакс, предотвратяващ изглаждането на белия дроб; увреждане на жизненоважни органи.

В случай на нараняване на големи съдове или органи на гръдната кухина се извършва спешна торакотомия, лигиране на съда, затваряне на рана на белия дроб или перикард, отстраняване на отцедена кръв в плевралната кухина. Коагулираният хемоторакс е показател за планираното прилагане на видео-асистирана торакоскопска или отворена торакотомия за отстраняване на кръвни съсиреци и санация на плевралната кухина. При нагряване на хемоторакс лечението се извършва съгласно правилата на гнойния плеврит.

Прогноза и превенция

Успехът на лечението на хемоторакс се определя от естеството на увреждането или заболяването, интензивността на загубата на кръв и своевременността на хирургичната помощ. Прогнозата е най-благоприятна при малки и средни неинфектирани хемоторакси. Коагулираният хемоторакс увеличава вероятността от развитие на плеврален емпием. Продължаващото интраплеврално кървене или еднократна голяма загуба на кръв може да доведе до смърт на пациента.

Резултатът от хемоторакса може да бъде образуването на масивни плеврални сраствания, ограничаващи подвижността на купола на диафрагмата. Ето защо, в периода на рехабилитация, пациентите, претърпели хемоторакс, се препоръчват да практикуват плувни и дихателни упражнения. Профилактиката на хемоторакс се състои в предотвратяване на наранявания, задължителна консултация с пациенти с торако-абдоминална травма от страна на хирурга, контрол на хемостазата по време на операции на белите дробове и медиастинум, внимателно изпълнение на инвазивни процедури.

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТИ С КРЪВНА ХЕМОТОРАКС

UDC -617.54-001.5-07-089

ТА Medetbekov

КазНМУ им. SD Асфендияров, Алмати

Представени са резултатите от операции при 86 пациенти с усложнена коагулирана хемоторакс. Сравнителна оценка на резултатите от операциите с използването на разтвор на повидон-йод и без неговата употреба. Направен е извод за предимствата на торакоскопските интервенции с използването на разтвор на Повидон-йод в сравнение с традиционната ендоскопска и открита хирургия.

Днес проблемът с травмата на гърдите остава един от най-належащите в съвременната хирургия и травматология. Интензивността на съвременния живот, нейното насищане с техника и високи скорости, както и сложната криминогенна ситуация определят особеностите на травмите днес. През последните години е разработена методика за видеоасистирана торакоскопска хирургия с открити увреждания на гръдните органи. Появата през последните години на ендоскопска технология на ново поколение, включваща видеомонитори, мощни източници на светлина, ендоскопски видеокамери, ендоскопски стаплер, доведе до създаването на нова посока в ендоскопската хирургия [1,2].

Понастоящем е налице значително увеличение на усложнена травма на гръдния кош. Едно от често срещаните усложнения при нараняване на гръдния кош е коагулиран хемоторакс. Показано е, че около 18% от пациентите с хемоторакс, които първоначално са били лекувани с дрениране на плеврални кухини, образуват коагулиран хемоторакс, а 39% от тях изискват хирургично лечение [3]. Ранното евакуиране на кръвта от плевралната кухина е основното средство за предотвратяване на появата на фибротокс и плеврален емпием, както и създаване на оптимални условия за дрениране на плевралната кухина и изглаждане на белия дроб [2]. Традиционният начин за елиминиране на коагулирания хемоторакс е торакотомия. Използването на пробиви и дрениране на плевралната кухина в комбинация с въвеждането на протеолитични ензими често е неефективно [1].

Травматичният хемоторакс се среща при 25-59,9% от жертвите и при 3,8-12% от пациентите завършва с образуването на коагулиран хемоторакс [2, 3]. В същото време могат да се образуват плътни кръвни съсиреци, които се превръщат в благоприятна среда за развитие на микроорганизми. След хемоторакс обикновено остават влакнести наслоения, акостиращите линии, които пречат на дихателната функция на белите дробове, причиняват образуването на склеротични процеси в тях [2]. В тази връзка изглежда уместно да се повиши ефективността на лечението на пост-травматичен хемоторакс [3].

През последните години се наблюдава значително увеличение на пациентите с гнойни усложнения при открити наранявания на гърдите. Дълбоките бактериологични проучвания в гнойната хирургия, проведени през последното десетилетие, не са много окуражаващи. Широко разпространената, често необоснована употреба на антибиотици е довела до подбора на нечувствителни щамове на патогенна микрофлора, от една страна, и чувствителността на значителна част от населението, от друга, ясно ограничава възможностите за антибиотична терапия [3,5]. Дълго време, редица пиогенни микроорганизми - неклостридиални задължителни анаероби [2], не попадат в полето на зрение на хирурзите. И днес, в по-голямата част от хирургичните болници, тези бактерии изобщо не са идентифицирани, особено тяхната чувствителност към антибактериални лекарства не е проучена, въпреки че според някои автори участието им в гръдни гнойници достига 85% [3,4].

Следователно търсенето на нови методи за антибактериално излагане и по-нататъшното подобряване на основните методи на белодробна гнойна хирургия, като дрениране, адекватна рехабилитация на плевралната кухина, остават актуални.

Като антисептичен разтвор за рехабилитация на плевралната кухина използвахме Betadine и Yoks под формата на решение, предоставено от унгарската фармацевтична фабрика EGIS AO и чехословашката фармацевтична фабрика Galen.

Бетадин и Yoks са препарати, съдържащи повидон-йоден и поливидон-йодни комплекси. Съгласно резултатите от измерването, съдържанието на свободен йод, отговорен за бактерицидния ефект, е 15,6 - 9,8% g / l. Йодът, свързан с халогените, има голяма активност. Тези комплекси са синтетични полимери, които нямат токсични и антигенни свойства, не предизвикват алергии и плътно свързват халогените и токсините. Бетадинът има силно окислително свойство, което се обяснява със структурата на молекулата и постоянното присъствие на свободен йод. Йодът реагира с -SH и -OH групи аминокиселини, в резултат на което променя структурата на протеините, нарушава каталитичните свойства на ензимите. Този процес се случва върху цитоплазмените мембрани на бактерии, вируси, гъби, протозони и спори.

Целта на проучването е да се подобрят резултатите от лечението на пациенти с коагулиран хемоторакс.

През 2007-2013 г. в хирургичното отделение и комбинираната травма № 7 на градската клинична болница са лекувани 86 пациенти с различни наранявания на гърдите. От тях 72 са мъже (83.7%); жени - 14 (16.3%). Основният контингент на пациентите (81,6%) са хора на най-трудоспособна възраст - от 20 до 55 години.

За оптимизиране на диагностиката са разработени диагностични алгоритми, които ориентират логическата промяна на етапите на диагностичната програма в зависимост от получената информация. При коагулирания хемоторакс това са общи клинични методи, рентгеново изследване, лабораторна диагностика, ултразвук, торакоскопия.

Проведени са рентгенови изследвания на всички 86 пациенти. В същото време в плевралната кухина при 57 (66.3%) пациенти се определя хоризонталното ниво на течността. При 13 (15,1%) пациенти, заедно с нивото на течността, се определя акумулиране на въздух. Не е възможно да се открие ясно ниво на течност в плевралната кухина при 16 (18,6%) пациенти. В тези случаи, за да се изясни естеството и количеството натрупване на течност в плевралната кухина, се използва ултразвук на гръдния кош и проби с тест.

Лечението започва с пункция или дрениране на плевралната кухина с въвеждането на ензими. Тази манипулация е извършена при 39 (45.3%) пациенти. Тези мерки са успешни при 21 (53,8%) пациенти с малък коагулиран хемоторакс. В същото време пациентите обикновено са били изписани с масивни плеврални припокривания, потвърдени от рентгеново изследване. Критериите за възстановяване се разглеждат като нормализиране на състоянието на пациента, стабилизиране на функционалните параметри, нормализиране на кръвните изследвания. Откритите хирургични операции са извършени при 18 (46,2%) пациенти, когато техниките на малка хирургична намеса не водят до изглаждане на белия дроб. Продължителността на болничния престой средно е 33,4 дни. Желанието да се направи без торакотомия значително увеличи продължителността на предоперативния период.

От 1997 г. ние оперирахме с торакоскопски пациенти с коагулиран хемоторакс. Методът е приложен при 47 (54,7%) пациенти. Причината за хемоторакс е нараняване на гръдния кош. Общо коагулираният хемоторакс е открит в 11 (23.4%), средно - в 27 (57.4%) и малък - при 9 (19.2%) пациенти.

Пациентите с коагулиран хемоторакс изпитват затруднения с въвеждането на торакоскоп поради сраствания в плевралната кухина. За да се създаде пространство, достатъчно за инструментална манипулация, отделяне на сраствания и отстраняване на коагулираната кръв, използваме метода на разделяне на сраствания в плевралната кухина с помощта на ръчни и инструментални техники. Отстраняването на съсирената кръв се извършва чрез изсмукване на голям диаметър с промиване на плевралната кухина с повидон-йодни разтвори с разреждане на 0,9% натриев хлорид в съотношение 1/40.

Спирането на кървенето, предизвикано от гръдната стена след отстраняване на съсирената кръв, се извършва чрез електрокоагулация. Аеростазата на увредената белодробна повърхност не се извършва поради неефективността на този метод.

Постоперативни усложнения при различни видове хирургични ползи при пациенти с коагулиран хемоторакс са следните.

За торакотомия с белодробна декортикация: пневмония - при 5 (27,8%), плевропневмония - при 3 (16,7%), постоперативно нарастване на раната - при 2 (11,1%) пациенти. Общият брой на усложненията е 55.6%.

С видео-подпомогнато торакоскопско отстраняване на коагулирания хемоторакс без използване на повидон: пневмония - при 3 (6.4%), емпием - при 4 (8.5%), общият брой на усложненията е 14.9%.

При видео-подпомогнато торакоскопско отстраняване на коагулирания хемоторакс с повидон: пневмония - при 4 (8,5%) пациенти.

Hemothorax е бил в състояние да елиминира видео-подпомогнатия торакоскоп при 39 (82,9%) пациенти. В 4 случая ендоскопската интервенция е неефективна поради възрастта на процеса, поради което е извършена торакотомия. Продължителността на лечението за операции без използване на повидон-йод е средно 15,9 ± 2,1 дни, за операции с повидон-йод - 13,1 ± 1,3 дни на ден.

Условията, при които е извършено ендоскопско отстраняване на коагулирания хемоторакс са: използване на повидония - до 15 дни, средно 13.1 ± 1.2; без употреба - до 25 дни, средно 19.1 ± 1.6.

По този начин, използването на видео торакоскопия прави възможно провеждането на пълноценна ревизия на органите на гръдната кухина, спиране на кървенето, инсталиране на дренаж под визуален контрол. В повечето случаи, PTS при пациенти с коагулиран хемоторакс е крайният метод за лечение. Активната рехабилитация на плевралната кухина с разтвор на повидон-йод прави възможно постигането на добри резултати от лечението. Методът води до бързо почистване на плевралната кухина, намалява времето, през което пациентът е в болница, може да се използва широко.

1 Авилов О.В., Гетьман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопия при спешна торакална хирургия. - Киев: "Здраве", 1986. - C. 9 - 12.

2 Абдулин А.А., Коновалов А.М. Грешки и усложнения при проникващи рани на гърдите. Гръдна и сърдечно-съдова хирургия. №5. - М.: "Медицина", 1990. -С. 49 - 51.

3 Wagner E.A. Операция на увреждане на гърдата. - М.: Медицина, 1981. -С. 26-41.

4 Дергунова С.А., Новиков С.Д., Толстокоров А.С., Слесаренко А.С., Кузнецова Ю.В. Видеоторакоскопско лечение на коагулирания хемоторакс. // Ендоскопска хирургия. - 2001. -№ 2. - 19 c.

5 Скворцов М.Б., Шинкарев Н.Б., Юдин А.Г. Диагностична и терапевтична торакоскопия като алтернатива на операцията при заболявания и наранявания на гърдите. // Tez. 2-ри московски стажант. Конгрийв. за ендоскопска хирургия. - М.: 1997. - S.250-252.

Т. Медетбеков

От пациенти с нагънат хемоторакс

Резюме: В работата са резултатите от 86 Сравнителната оценка на резултатите от операциите се извършва с използване. Това е деликатно повидон-йод и без него. Интерференция на оперативната съвместимост с приложението.

ТА Medetbekov

Йыған hemothoraxts nauқardards emdeu tәsіlderі

Тъйнин: Жюста кюуду yусийни жаргатинан keying_yyyan gematoriksta 86 научна работна операция “Кортиндъйси келтирлген”. Повидон-йоден иринтиндил Холддану арили жне оо қолданбан емнин нтижеси салистирмали до дердекитиледи. Операция торакоскопия барисинджане ptyаллипт ашиқ операция кезинде повидон-йод ертиндисин Холдану ерекшелигине Жоринтинди жасалади.

Търсене на думи:

Добавете коментар Отказ

Научно-практически вестник по медицина, "Вестник КазНМУ".

Научни публикации, статии, доклади, резюмета, дисертации, медицински новини, изследвания в областта на фундаменталната и приложна медицина, издание на списание "Бюлетин на КазНМУ" и на вестник "Шипагер".

ISSN 2524 - 0692 (онлайн)
ISSN 2524 - 0684 (принтирай)

Хемоторакс: признаци, диагноза, първа помощ и лечение

Хемотораксът е кръвоизлив в плевралната кухина. Предимно хемоторакса се дължи на увреждане на органите и стените на гръдния кош и може да възникне при отворени и затворени наранявания.

Причини и механизми на развитие

В зависимост от причината за хемоторакса е:

  • травматичног - поради нараняване на гръдния кош;
  • патологичен - поради патологичния процес, който се е развил в стената или органите на гърдите;
  • ятрогенни - като последица от медицински интервенции;
  • спонтанен - когато кръвта се влива спонтанно в плевралната кухина, причините за това явление не са установени.

Ятрогенният хемоторакс всъщност е вид травматичен. Най-често се случва:

  • след операция - поради прекалено голяма принудителна тъканна травма или ако кървенето не е спряно правилно;
  • по време на плевралната пункцияили торацентеза, ако са извършени с технически грешки, или има фактори, които усложняват изпълнението;
  • в момента на поставяне на катетъра в централния венозен съд.

Отделно се разграничават следните форми на хемоторакс:

  • нагънат - наблюдава се след хирургични интервенции, когато на пациента се дава коагулантна терапия според показанията (насочена е към увеличаване на кръвосъсирването - по-специално за предотвратяване на кървене). Поради коагулантния прием, кръвните секрети, които са влезли в плевралната кухина, коагулират по-бързо, отколкото при нормален хемоторакс;
  • pnevmogemotoraks - кръвта и въздухът се натрупват едновременно в плевралната кухина. Наблюдава се с травматично разкъсване на белия дроб, стопяване на огнището на туберкулоза и нараняване на гръдния кош с остър масивен предмет.

При прилепване на инфекциозен агент, такива форми на хемоторакс се изолират като:

  • неинфектирани;
  • заразен. Често се наблюдава с коагулиран хемоторакс, когато има бързо "уреждане" на инфекцията на интраплевралния съсирек на кръв, а това, от своя страна, провокира последващия гноен процес - пиоторакс (гной в плевралната кухина) или емпиема плевра (гноен разлята лезия на плевралните листове).

Списъкът с най-честите причини за хемоторакс е както следва:

  • рани на гърдите - най-често изстрел, нож, компресия (ако тежък масивен предмет смачка гръдната клетка);
  • фрактури на ребрата (в резултат на инцидент или прекалено интензивна белодробна и сърдечна реанимация);
  • аортна аневризма;
  • белодробна туберкулоза;
  • злокачествени новообразувания на гръдната стена или гръдните органи (бели дробове, плевра или медиастинални органи), особено в етапа на разпадане;
  • белодробен абсцес;
  • влошаване на свойствата на кръвосъсирването (настъпва с коагулопатия, хеморагична диатеза и т.н.).

Непосредствената причина за хемоторакс е нарушение на целостта на съдовата стена:

Рядко се получава хеморагия поради травматизацията на съдовете на медиастиналните органи - тимусната жлеза (или мастната тъкан, която я замества), онази част от аортата, която е извън ризата на сърцето, трахеята, хранопровода, лимфните пътища, кръвоносните съдове и нервните структури. Те са частично покрити от белите дробове, които под действието на травматичния фактор вземат главно тежестта.

Хемотораксът е по-често едностранна. Двустранните увреждания възникват поради силно изразени травматични фактори:

  • по време на работа (когато пада от височина);
  • в случай на произшествия (при пътнотранспортни произшествия);
  • при природни бедствия (поради падане на къщи);
  • по време на военни действия;
  • при спортуване (особено енергийни методи).

Двустранният хемоторакс в 90-95% от случаите означава изразено. Щети по него:

В тези случаи количеството кръв, което се е изляло в плевралната кухина, може да достигне два литра или повече. Първоначално кръвта запълва диафрагмените джобове, но тъй като пространството на плевралната кухина е доста тясно, то се изпълва бързо, кръвта започва да стиска едно или и двете дробове, поради което не могат да се изгладят.

Признаци на хемоторакс

Малко кръвоизлив в плевралната кухина може да не се прояви клинично. Това се случва:

  • при неизразени патологични състояния на гръдната стена и органи на гръдната кухина, когато малките съдове са били повредени и след известно кървене спонтанно е спряно;
  • поради по-изразените симптоми на патологичния процес, който е довел до развитието на хемоторакс, и с неговите признаци заглушава признаците на кръвоизлив.

Изявен гемоторакс се проявява:

  • клинични симптоми на дихателните органи;
  • общи признаци на целия организъм.

Признаци от страна на дихателната система:

  • чувство на натиск и тежест в гърдите. Тя може да се намали, ако пациентът лежи на засегнатата страна или се опитва да заеме половин седнало положение, в което изтичането на кръв се влива в долните части на плевралната кухина, тяхното налягане върху белодробната тъкан намалява;
  • задух (често плитко дишане);
  • неспособност за дълбоко вдишване;
  • чувство на липса на въздух (поради спиране на кръвоспитите сегменти на белия дроб от действието на дишането);
  • повишено дишане (за компенсиране на усещането за липса на въздух);
  • синкав оттенък на кожата и видими лигавици. Той е по-изразен и се появява много по-бързо, отколкото с хидроторакс, който е сходен по обем с течността, която е изляла в плевралната кухина, тъй като ще бъде причинена не само от влошаване на изстисканата вентилация на белите дробове, но и от кървене;
  • на по-късните етапи поради добавянето на инфекция - повишаване на телесната температура първо до субфебрилни числа (37.0-37.3 градуса по Целзий), след това по-високо, ако се развие гнойният процес под формата на пиоторакс или плеврален емпием.

Чести признаци на остра загуба на кръв, които се проявяват при хемоторакс:

  • бледност и след това цианоза на кожата и видими лигавици (в случай, че компресията на белите дробове се прояви по-рано от последиците от кървене, бледност може да не се наблюдава, цианозата се фиксира веднага);
  • прекомерно изпотяване, студ на допир;
  • промени в хемодинамиката (показатели, характеризиращи движението на кръвта през съдовете) - повишена сърдечна честота и пулс, хипотония.

Двустранният пневмоторакс се разглежда като изключително неблагоприятно състояние. Дори първоначално да се излива малко количество кръв в двете плеврални кухини, кървенето може да се повтори и да бъде по-изразено, поради което двата белия дроб са компресирани с наливаната кръв и това ще доведе до респираторна декомпенсация. При масивен двустранен хемоторакс леталният изход може да настъпи буквално след няколко минути.

Усложнения от кръвоизлив в плевралната кухина

Има:

В началото включва:

  • остра загуба на кръв;
  • компресия (компресия) на белите дробове с кръв, което води до остра дихателна недостатъчност;
  • присъединяването на инфекцията и нейното “утаяване” върху кръвен съсирек, който става отлична хранителна среда за микроорганизми, в резултат на което възникват гнойни усложнения - пиоторакс или плеврален емпием. Инфекцията на кръвоизлива при хемоторакс се счита за много неблагоприятен фактор.

Късните усложнения са:

  • образуването на сраствания в плевралната кухина, което може да възпрепятства движението на диафрагмата. В някои случаи, образуването на сраствания може да доведе до масивен срастване на лумена на плевралната кухина;
  • дихателна недостатъчност, която най-често се дължи на сраствания в плевралната кухина.

Тежестта на усложненията зависи от това колко изразено е кървенето в плевралната кухина. При хемоторакс има четири степени на кървене:

  • малък - загуба на кръв в размер на половин литър, кръв, натрупана в синусите (джобовете) на плевралната кухина;
  • среда - в плевралната кухина се излива до половин литър кръв, нивото му се определя под четвъртото ребро;
  • междинна сума - загубата на кръв достига два литра, нивото на кръвта може да достигне второто ребро;
  • общо - загуби повече от два литра кръв, напълно е запълнила плевралната кухина и оказва натиск върху белите дробове от всички страни.

Малък, но продължаващото кървене в много случаи е по-опасно, отколкото по-изразено, но е спряно. В това отношение има два вида хемоторакс:

  • със стабилен курс;
  • с нарастващ поток.

диагностика

В диагнозата хемоторакс разчитат на симптомите - като прояви на дихателната система и признаци на кървене. Но тъй като малък кръвоизлив в плевралната кухина може да не се прояви клинично, се използват допълнителни диагностични методи за изясняване на диагнозата:

На свой ред инструменталните методи са:

  • неинвазивни (без въвеждане в плевралната кухина);
  • инвазивни (с въвеждането).

Следните неинвазивни методи на инструментално изследване на пациента са най-информативни за поставяне на диагноза:

  • рентгеноскопия и гръдно изобразяване на гръдния кош (в първия случай те се изследват на рентгеновия екран, във втория се прави рентгеново изображение);
  • ултразвуково сканиране на плевралната кухина;
  • томография - компютърен и магнитен резонанс;
  • бронхоскопия с биопсия (вземане на проби от тъкан за последващо микроскопско изследване).

Най-достъпен метод е рентгеноскопията и графиката на органите на гръдната кухина. При хемоторакс, хоризонтално ниво на течност в плевралната кухина може да се види на екрана или в моментна снимка (в някои случаи нарастващото количество течност с продължително кървене). Клиничните симптоми на кървене ще помогнат да се потвърди, че тази течност е кръв.

Инвазивните методи включват:

  • плеврална пункция - стената на гръдния кош и плевралната покривка, които го покриват отвътре, се пробиват с игла, монтирана върху спринцовка, и се правят всмукателни движения, за да се гарантира, че в плевралната кухина има кърваво съдържание;
  • торакоцентеза - Принципът и целите са същите като при извършване на плеврална пункция, но за пробиване на гръдната стена с по-дебела от игла, устройство - троакар, който е тръба с остър стилет вътре. Когато троакарът пробива стената на гръдния кош, се получава отвор с по-голям диаметър, отколкото когато иглата е пробита, през нея вече могат да бъдат вмъкнати дренажни тръби в плевралната кухина;
  • торакоскопия - въвеждане на торакоскоп в плевралната кухина, с който можете да идентифицирате източника на кървене;
  • по-рядко - диагностична торакотомия, извършва се, ако е невъзможно да се установи източникът на кървене в плевралната кухина, като се използват други диагностични методи (например при пациенти с тежък хемоторакс). Често диагностичната торакотомия не завършва с еднократно изследване - след като е открил източника на кървене, торакалните хирурзи продължават операцията, за да облекчат кървенето.

При диагностициране на хемоторакс с използване на лабораторни методи като:

  • пълна кръвна картина - чрез нейните промени (по-специално, намаляване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина) може да се прецени за тежестта на загубата на кръв;
  • Тестът на Петров - може да се използва за откриване на намаляване на прозрачността на кръвта, която се е изляла в плевралната кухина, което показва, че съдържанието на кръвта е заразено;
  • Rivilua-Gregoire проба - Благодарение на нея те определят признаците на кръвосъсирването от плевралната кухина, което ще помогне за идентифициране на коагулирания хемоторакс;
  • цитология на храчките под микроскоп - това ще помогне да се определи заболяването, което може да предизвика кървене в плевралната кухина.

Спешна помощ и лечение на хемоторакс

Терапевтичните мерки за хемоторакс се разделят на:

  • първа помощ;
  • болнично лечение.

Ако подозирате хемоторакс като първа помощ, трябва да се извършват такива действия:

  • повикайте линейка;
  • дават на жертвата повдигнато положение на главата;
  • поставете студения обект - лед, студена вода във всеки контейнер (ако няма подходяща пластмасова торбичка, водата може да се излее в стъклен буркан) към засегнатата част на гърдите (например нараненото място или мястото, където жертвата е паднала).

Лечението на болен с хемоторакс е разделено на:

Инвазивните методи на лечение, от своя страна, се разделят на:

Консервативната терапия има за цел:

  • спиране на кървенето (прилага се хемостатично лекарство);
  • подновяване на обема на циркулиращата кръв, което намалява в резултат на кървене в плевралната кухина (цяла кръв и нейните съставки - прясно замразена плазма, маса на червените кръвни клетки, както и солни и протеинови разтвори) се инжектират в кръвния поток;
  • предотвратяване на инфекция на кръвта, която се е изляла в плевралната кухина (използвайте антимикробни лекарства с широк спектър на действие, както и противовъзпалителни лекарства);
  • ускоряване на резорбцията на кръвта в плевралната кухина (за тази цел инжекциите се правят от протеолитични ензими - вещества, способни да унищожават протеини, и също се инжектират директно в плевралната кухина).

При по-тежки кръвоизливи (особено със симптоми на нарастваща дихателна недостатъчност) е необходимо спешно евакуиране на кръвното съдържание от плевралната кухина. Извършва се чрез:

  • плеврална пункция;
  • торакоцентеза.

Тези манипулации се извършват в областта на шестото или седмото междуребрено пространство на задната аксиларна линия. Плуралната пункция или торакоцентезата трябва да се извърши от лекар. Кръвта се изсмуква със спринцовка или медицински смукател, плевралната кухина се промива с антисептици, след което се инжектират антимикробни средства, върху мястото на пункцията се прилага стерилна превръзка.

Ако пациентът не се подобри след плеврална пункция или торакоцентеза, е показана спешна торакотомия. Такава операция се случва:

  • прост - между ребрата се извършва рязане, през което прониква в плевралната кухина. Извършва се в 7 или 8 междуребрено пространство на задната аксиларна линия;
  • ресекция - извършване на резекция на ребрата (частично отстраняване). Дължината на резецирания фрагмент е около три сантиметра. За този тип торакотомия се прибягва, ако междуребреният разрез не осигурява необходимия достъп до плевралната кухина. Пациентът не трябва да се тревожи за резекцията на реброто - когато се отстрани такъв малък фрагмент, няма да се появи козметичен дефект, нито трупът на гърдите ще пострада.

При непрекъснато кървене може да се извърши широк отвор на гръдния кош, за да се получи техническа възможност да се спре кървенето (превързване или пластика на увредени съдове).

След спиране на кървенето се оттича плевралната кухина - в нея се вмъква единият край на дренажната тръба, а другият се спуска в контейнера с течност. По този начин се създава така наречената сифонна система, която позволява на кръвта да се откроява от плевралната кухина, но в същото време предотвратява обратния поток в плевралната кухина.

Хирургичното лечение трябва да бъде придружено от консерватор.

предотвратяване

Появата на хемоторакс се предотвратява чрез избягване на опасни ситуации, които могат да доведат до травми на гърдите:

  • домакинство (битки, гмуркане в плитки води, както и падане от височина - особено такива случаи стават по-чести по време на реколтата от плодове и плодове);
  • производство (срива в мината);
  • по време на голямо бедствие (земетресения, торнадо, торнадо);
  • по време на военни действия.

При такива наранявания е необходимо спешно консултиране на торакални хирурзи, което бързо ще установи факта на кървене в плевралната кухина и ще прибегне до действия, които предотвратяват натрупването на кървене в плевралната кухина.

Трябва да се упражнява тревога срещу хемоторакс и с наранявания на коремната кухина.

Също така, превенцията на хемоторакса се състои в предотвратяване на заболявания, които могат да го причинят - преди всичко:

  • аортна аневризма;
  • белодробна туберкулоза;
  • злокачествени новообразувания на гръдния кош - особено пренебрегвани, на етапа на разпадане.

За да не се причинява ятрогенна хемоторакс, манипулациите на гръдния кош (особено тези, които се извършват сляпо, без визуален контрол - те включват плеврална пункция и торакоцентеза) трябва да се извършват много внимателно и да се следи дали е настъпила травма на гръдните структури с придружаващо кървене., Същото се отнася и за гръдната хирургия.

За да се предотврати спонтанен хемоторакс, човек трябва да е чувствителен към патологични промени в дихателните органи и признаци на вътрешно кървене. Чрез бързото му фиксиране и приемане на хемостатични мерки е възможно да се предотврати натрупването на кръв в плевралната кухина, което се случи по време на неразумно кръвно кръвоизлив.

перспектива

За интраплеврално кървене, като се започне от умерена степен, прогнозата може да бъде трудна и зависи от:

  • тежестта на гръдната лезия, при която настъпва хемоторакса;
  • скорост и продължителност на загубата на кръв;
  • своевременност на диагностичните и терапевтичните мерки.

Прогнозата за двустранния хемоторакс винаги е по-трудна. Дори ако кървенето е незначително, то може да стане много по-интензивно по всяко време. Тъй като и двете половини на гръдния кош са засегнати, ще настъпи респираторна декомпенсация. Също така, тежестта на прогнозата се засилва от коагулирания хемоторакс. Най-песимистични прогнози са при двустранно травматично коагулиран хемоторакс с продължително кървене. По-често от други видове хемоторакс води до:

  • смърт;
  • и ако пациентът е оцелял - до продължителни усложнения, за облекчаване на които се изисква повече време и повече ресурси както от пациента, така и от лекарите.

Прогнозата за живота е благоприятна, ако диагностиката и лечението на хемоторакс са извършени в първите часове от нейното създаване. След претърпяване на хемоторакс, прогнозата за здраве ще бъде благоприятна в случай на компетентна рехабилитация на пациента. За да се избегнат късните усложнения (образуване на сраствания в плевралната кухина, влошаване на дишането), пациентите трябва да продължат възможно най-скоро, за да:

  • редовно плуване;
  • расово ходене;
  • извършват специални дихателни упражнения.

След като страдате от хемоторакс, трябва да се настроите на факта, че възстановяването ще бъде дълго - понякога отнема най-малко една година, за да се отървете от последствията от хемоторакса.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант

10,839 Общо показвания, 3 днес