Синдром на отводняване на дихателните пътища

Глава 91
Инфекции на горните и долните дихателни пътища

Инфекции на главата и шията

Фурункулозата трябва да се лекува незабавно чрез локално приложение на топлина и поглъщане на антистафилококови антибиотици, за да се избегне инфекция на кавернозните синуси. Импетиго и еризипела се причиняват от р-хемолитична стрептококова група А и по-рядко от стафилокок. ауреус. Еризипелите са добре дефиниран целулит, който се разпространява по повърхността и изисква интравенозно приложение на антибиотици, активни срещу патогенна флора, например, оксацилин 2 g на всеки 4 часа при възрастни.

Mucormycosis е животозастрашаваща инфекция, която се открива при пациенти с неутропения или диабетна кетоацидоза; характеризиращи се с черни струпеи, покриващи некротичната тъкан в носната кухина. Показани са хирургично лечение и интравенозна антимикотична терапия.

Етиология. Остър синузит причинява Str. pneumoniae, други стрептококи, J. influenzae, Moraxella и в интензивното отделение 5. aureus и грам-отрицателни микроорганизми. Вирусите са подчертани в една пета от случаите. Патогенната микрофлора на хроничния синузит включва и анаеробна инфекция.

Патогенеза. Запушването на отворите в предния решетен синус води до стагнация на продуктите на секрецията, подуване на лигавицата или образуване на полипи, които допринасят за синузит. Дефектите на баротравмата и цилиарния транспорт също могат да допринесат за инфекцията.

Епидемиология. Синузитът представлява 1-3% от инфекциите на горните дихателни пътища. Катетеризирането на носа за повече от 48 часа е основната причина за вътреболничния (вътреболничен) синузит.

Клинични прояви. Една трета от пациентите страдат от патология на лицевата област. Най-честите прояви са запушване на носните проходи и нарушен дренаж. Може да се появи треска и левкоцитоза. Хроничният синузит се характеризира със застой и отделяне, рядко от треска.

Диагноза. Бактериологичният анализ на назалните мазки не винаги помага за диагностициране. Рентгеновите лъчи не са необходими за разпознаването на острото

клинично явен синузит. Компютърната томография разкрива участие в процеса на орбита, сфеноидния синус и костната тъкан. MRI има ограничена употреба при разпознаване на микотични инфекции и тумори; Г-н ангиография дава възможност да се оценят съдовите усложнения.

Лечение. Неговите цели: отводняване на кухини и потискане на бактериалната инфекция. Показани са хидратиращи, хидратиращи и вазоконстрикторни, но не и антихистамини. Амоксицилин или амоксицилин-клавуланат, 40 mg / kg дневно, в 3 дози; дозата се увеличава до 500 mg; Бисептол или цефалоспорин от второ поколение, например, цефуроксим-аксетил, 250 mg 2 пъти дневно (125 mg за деца под 2-годишна възраст) се предписват за 2-4 седмици.

Етиология. Остър среден отит е причинен от 5. pneumoniae, H. influenzae (обикновено нетипизиран), M. catarrhalis, стрептококи от група А и 5. aureus. Респираторните вируси рядко се освобождават. Тази патогенна микрофлора причинява мастоидит. Хроничният среден отит е по-вероятно да причини ПС. aeruginosa, S. aureus, E. coli и Proteus. Анеробната инфекция е включена в една трета от случаите. Външният отит или "ухото на плувеца" могат да бъдат причинени от стафилококи, стрептококи и разновидности на Pseudomonas, Herpes zoster причинява синдром на Ramsay-Hunt. Пс. aerugmosa е причината за некротизиращ външен отит при пациенти с диабет.

Патогенеза. Нелекуван, остър или повтарящ се среден отит води до хроничен отит с оторея. Хроничната инфекция съпровожда перфорацията на тъпанчето и холестеатома. Клетките на мастоидния процес общуват с кухината на средното ухо и по този начин са засегнати с отит. Преминаването към алкалоза, което се развива в областта на външния слухов канал, води до размножаване на бактерии и външен отит.

Клинични прояви. Остър среден отит е придружен от болка, загуба на слуха, треска, левкоцитоза; откриват хиперемично и изпъкнало или перфорирано тъпанче. За серозен отит - водещата причина за загуба на слуха при деца, характеризираща се с тъпа, прибрана мембрана с наличието на течност. При мастоидит се отбелязват вентралното изместване на ушната мида и появата на червена флуктуационна маса зад нея. Хроничен отит с оторея е хронично изцедено ухо. В случай на външен некротизиращ отит се забелязва силна болка и подуване в областта на външния слухов канал.

Диагноза. Установяването на диагноза изисква директно изследване на тъпанчето. Сканиращата КТ позволява да се диференцират мастоидит и костна некроза от злокачествен външен отит.

Лечение. За лечение на остър отит, амоксицилин, амоксицилин клавуланат, бисептол или цефуроксим аксетил се използват в продължение на 10 дни (вж. По-горе дози за синузит). Дренажът е показан за неразрешена или повтаряща се Cile инфекция. При лечението на хроничен среден отит се комбинират антибактериални капки за уши (3-4 капки кортиспорин 3-4 пъти дневно), широкоспектърни антибиотици (амоксицилин-клавуланат, 500 mg 3 пъти дневно за възрастни) и отстраняване на холестеатома. Лечението на външния отит е да се използват антибактериални или антимикотични капки за ухо и, ако е необходимо, да се вземат антибиотици с широк спектър на действие. В случай на злокачествен външен отит, хирургично отстраняване на рани, антибактериални капки за уши, се използват интравенозно приложение на антибиотици, действащи срещу псевдомонади, и регулиране на съпътстващ диабет.

Етиология. Гингивитът се причинява от анаеробна инфекция в устата. Херпесът е вирусна инфекция, която засяга устните, устната лигавица, езика и фарингеалната стена. Херпес възпалено гърло се причинява от вируса на Coxsackie на A. Candida albicans - причината за кандидалния стоматит. Ексудативният фарингит причинява както п-хемически стрептококи от група А, така и Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae, вирус Epstein-Barr, херпес симплекс и аденовирус. Респираторните синцитиални вируси, параинфлуенца и грипни вируси са причина за неексудативния фарингит.

Клинични прояви. Признак на остър фарингит - тонзилит с еритема, ексудация и оток. Съпътстващият перитоничен абсцес се проявява с треска, болка, дисфагия, болка при преглъщане, асиметрия на сливиците и дрезгав глас.

Диагноза. За ексудативен фарингит се използва бърз тест, специфичен за стрептококите от група А. Ако резултатът от този тест е отрицателен, се взема намазка от фаринкса и се извършва култивиране за изолиране на културата. Херпес симплекс се определя чрез изолиране на културата или имунофлуоресцентно оцветяване. Neisseria трябва да се изолира върху селективна среда. Candida се идентифицира от орални лезии с калиев хидроксид.

Лечението на стрептококов фарингит, включително пеницилин или еритромицин (500 mg 4 пъти дневно в продължение на 10 дни), осигурява първична профилактика на ревматизъм, но не и стрептококов гломерулонефрит. Перитоничният абсцес изисква отваряне и дрениране. Приемането на нистатин или клотримазол перорално, в тежки случаи - системна антимикотична терапия, дава резултати при кандидозен стоматит.

Етиология. Остър епиглотит се причинява от H. influenzae тип B при деца и Haemophilus, 5. aureus и S. pneumoniae при възрастни. Причинителите на крупа (ларин-gotraheobronchitis) са параинфлуенца вируси, други респираторни вируси и Mycoplasma пневмония.

Патогенеза. Бързото развитие на епиглотис целулит и околните тъкани може да доведе до запушване на дихателните пътища. Повечето пациенти с хемофилус имат бактериемия. Крупата се характеризира с възпаление на тъканите около ларинкса.

Клинични прояви. Епиглотитът причинява треска, дрезгавост, дисфагия и запушване на дихателните пътища. Пациентите обикновено се навеждат напред, изразяват се лигавици. Крупа се наблюдава при деца под 3-годишна възраст. Симптоми на крупата: силна кашлица с метален оттенък, възможно е стридор.

Диагноза. Едематозният черешово-червен епиглотис и "палецният симптом" на латералната рентгенография на шийните прешлени са признаци на епиглотис. С фибробронхоскопия е необходимо да се запазят дихателните пътища. Съкращаването под гласовите гънки на страничната рентгенова снимка на шията показва крупа.

Лечение. Поддържането на пациенти с епиглотит в интензивното отделение включва наблюдение на състоянието на дихателните пътища или трахеалната интубация; вдишване на кислород и цефуроксим или цефалоспорин от трето поколение от 7 до 10 дни. Профилактиката се състои в предотвратяване на контакти с пациенти на възраст под 4 години и приемане на рифампин 20 mg / kg на ден, но не повече от 600 mg. Пациентите с тежка крупа трябва да бъдат хоспитализирани за близко наблюдение, като се използва хидратираща терапия и кислород.

Свободни пространства

Етиология. Инфекциите в дълбоките участъци на шията се причиняват от р-хемолитична стрептококова група А, Peptostreptococcus, Provotella, Porphyromonas и Fusobacterium.

Патогенеза. Инфекцията прониква от одонтогенни абсцеси, устна кухина, синузит, ретрофарингеални лимфни възли и се развива в латералното окото, под-долните или ретрофарингеалните пространства. Може да се развие обструкция на дихателните пътища, септичен тромбофлебит или медиастинит.

Клинични прояви. При инфекция на страничното гърлено пространство се наблюдава треска, левкоцитоза, болки в дълбоките области на шията, изместване на медиалната стена на фаринкса; може да се развие тризмизъм. Съпътстващата септична тромбоза на вътрешната вратна вена е придружена от втрисане, висока температура, болезненост в ъглите на челюстта. Рядко усложнение е разкъсването на каротида. Възпаленото гърло на Лудвиг, инфекциите на субмандибуларните или сублингвалните пространства се характеризират с болка, треска, слюнка и възпаление, които заобикалят пода на устата, както и изместването на езика в задната част и нагоре. Симптомите на ретрофарингеалната инфекция включват дисфагия, дрезгав глас, схванат врат, задух или стридор. Може да се развие медиастинит, обструкция на дихателните пътища или пробив в дихателните пътища с развитието на аспирационна пневмония.

Диагноза. Сканиране на КТ; когато участва в процеса на кръвоносните съдове, използвайте MR-ангиография, която определя локализацията на инфекцията.

Лечение. Нанесете комбинация от пеницилин 12 000 000-18 000 000 U / ден, в 6 дози с метронидазол, 500 mg 3 пъти дневно; или ампицилин-сулбактам 3 g 4 пъти на ден; Тази обработка се комбинира с дренаж.

Пневмонията е инфекция на белодробния паренхим, причинена от различни видове бактерии, микоплазма, хламидия, рикетсии, вируси, гъбички и паразити. Болен човек е лесно изложен на инфекция на белите дробове с различни патогени.

За да се определят етиологичните фактори на пневмонията, трябва да се изследват: история, пътувания, алергични реакции към домашни любимци, професионални опасности, контакт с пациенти; в допълнение, възрастта на пациента, състоянието на зъбите му, сезонът на годината, географското местоположение, пушенето и ХИВ статуса.

Общият механизъм на пневмония е аспирация на микроби от орофаринкса. Нормалните микроорганизми са аеробни, грам-положителни коки и анаероби. Обикновено по време на сън аспирация се наблюдава при 50% от възрастните. Аспирация се увеличава при нарушено съзнание при алкохолици и наркомани, страдащи от инсулт, епилепсия, други неврологични заболявания или нарушения при гълтане; в присъствието на назогастрални или ендотрахеални катетри; по време или след анестезия. Аеробните грам-отрицателни бактерии образуват колонии в орофаринкса или стомаха, по-често в болнични пациенти, особено при легналите. Други пътища на предаване включват: вдишване на заразени частици (

Едем-обструктивен синдром на горните дихателни пътища при деца, как да се прекъсне порочният кръг?

За статията

Автори: Полякова Т.С. Гуров А.В. (FSBEI на ВО "РИМУ" им. Н. И. Пирогов "Министерство на здравеопазването, Москва)

За справка: Полякова Т.С., Гуров А.В. Едем-обструктивен синдром на горните дихателни пътища при деца, как да се прекъсне порочният кръг? // рак на гърдата. 2005. №17. 1193

Според световната литература през последните 5 години броят на различните нозологични форми на ЛОР-патология се е увеличил с 3,2 пъти и сега те са много чести. Така всеки възрастен страда средно 2-3 пъти годишно от остри инфекциозни заболявания на горните дихателни пътища, което се свързва предимно с намаляване на местния и общ имунитет под влияние на неблагоприятни фактори на околната среда, разпространението на резистентни към антибиотици щамове на патогени и увеличаване на броя на алергичните реакции към лекарства.

Храносмилането е единен, холистичен процес, дължащ се на тясна взаимовръзка между дейностите.

Остра обструкция на дихателните пътища. Обструкция на горните дихателни пътища. Обструкция на долните дихателни пътища. Указания за механична вентилация.

Обструкция на дихателните пътища - нарушение на тяхната проходимост се дължи на възпалителни процеси (остър ларинготрахеобронхит), оток и спазъм на глотиса, аспирация, травма. В някои случаи това е изключително опасно, тъй като е възможна пълна обструкция на дихателните пътища и фатален изход.

Препятствията в горните и долните дихателни пътища се характеризират с различни симптоми и диференциран подход към лечението.

Обструкция на горните дихателни пътища

Обструкция на горните дихателни пътища (ВДП) - кухината на устата, носните проходи, фаринкса и ларинкса възниква в резултат на остри и хронични заболявания, анафилаксия, проникване на чужди тела в дихателните пътища, травма. Тя е частична и пълна, динамична (с промяна в характера на клиничните прояви) и постоянна. Това е ужасно усложнение с бързо нарастваща дихателна недостатъчност и хипоксия.

Най-честата причина за асфиксия при различни състояния, придружена от загуба на съзнание (припадък, интоксикация, отравяне с успокоителни), е рецесия на езика в хипофаринкса (ларингеална част на фаринкса). Втората най-честа причина за обструкция на VDP е подуване и спазъм на глотиса. Заболяването с VDP при възрастни е по-вероятно да възникне при травма, изгаряния и кървене, при деца поради инфекциозни заболявания, особено бактериална или вирусна крупа (Таблица 5.1).

Вътрешна травма VDP.

Усложненията на трахеалната интубация са най-честата причина за спазми, оток и парализа на глотиса в различна степен. В резултат на травма по време на трахеалната интубация, хрущял на ларинкса, образуването на хематом, подуване на лигавицата или околните меки тъкани и увреждане на епиглотиса също могат да се появят. Травмата може да доведе до анкилоза на ларингеалния хрущял и постоянна парализа на гласните струни. Налягането на маншета на ендотрахеалната тръба в субглотичното пространство причинява образуването на гранулационна тъкан и стенозата е едно от най-сериозните усложнения на трахеалната интубация. Назотрахеална интубация по-често, отколкото оротрахеална, усложнена от кървене. Тези усложнения се развиват в резултат на нарушение на интубационната техника - груба манипулация, многократни опити, несъответствия между диаметрите на ендотрахеалната тръба и глотиса, свръхналягане на маншета, използване на засмукване за твърди катетри и др. Причината за запушване на VDP може да бъде хирургична интервенция.

Вътрешни повреди на VDP възникват при вдишване на токсични газове и изгаряния от пламък. Еритема на езика и устната кухина, хриптенето и др. Са характерни за VDP изгаряне, когато се вдишат токсични вещества, токсичният VDP подуване, белодробният оток и по-късно пневмонията се присъединяват към местния реактивен оток. На ранен етап жертвите могат да умрат от отравяне с газ и хипоксия.

Външна травма VDP.

Има два вида увреждания: проникващи (прободени, огнестрелни рани) и тъпи (в резултат на удар). Причините за обструкция могат да бъдат увреждане или изместване на ларингеалния хрущял, стесняване на дихателните пътища, причинено от образуване на хематом, подуване на лигавицата или околните меки тъкани. Честа причина за обструкция е кървенето на дихателните пътища. Ако трахеалната интубация не е възможна (например, когато ларинкса е смачкан), се извършва спешна трахеостомия. Ако няма кървене и обструкцията нараства бавно, е необходимо фибро-бронхоскопско изследване, за да се изясни естеството на увреждането.

Кървенето в дихателните пътища може да бъде усложнение от хирургични интервенции (хирургия на главата и шията, тонзилектомия, трахеосмия), външна и вътрешна травма, или спонтанно от кухините на носа и устата. Това усложнение е особено опасно в случаите, когато пациентът не може да изчисти гърлото си (кома, депресия на ЦНС). В случай на тежко кървене, на пациента се поставя дренажна позиция (на гърба с понижен главата), орофаринксът се почиства и трахеята се интубира. Надуването на маншета осигурява плътност и предотвратява далечния поток на кръвта в НПР. След оказване на първа помощ се предприемат мерки за окончателно спиране на кървенето (операция, контрол на системата за кръвосъсирване, преливане на свежа плазма и др.).

Аспирация на чуждо тяло

възможно на всяка възраст, но особено често се среща при деца от 6 месеца до 4 години. Чуждото тяло е по-често локализирано в трахеята или в един от основните бронхи, по-рядко в ларинкса. При деца чуждо тяло може да запуши лумена на ларинкса в долната му част - в субголпалната кухина, т.е. където диаметърът на дихателните пътища е най-малък.

При възрастни, аспирация на чуждо тяло (бучка храна, парче месо, кост) се появява по време на хранене, особено когато е в състояние на интоксикация, когато защитните рефлекси на дихателните пътища са намалени. Влизането в дихателните пътища дори на малко чуждо тяло (рибена кост, грах) може да предизвика тежко ларинго-и бронхоспазъм и да доведе до смърт. Аспирацията на чужди тела в средна и напреднала възраст се наблюдава по-често при лица, които носят протези.

Заглушаването на чуждо тяло в обструктивното пространство може напълно да запуши входа на ларинкса. Това води до афония, апнея, бърз растеж на цианоза. Подобно състояние често се диагностицира като миокарден инфаркт. В случай на частична обструкция на дихателните пътища, кашлица, недостиг на въздух, стридор, ретракция на супраклавикуларните области по време на инхалация се появява цианоза.

Отстраняването на чужди тела от ларинкса и трахеята е изключително спешна процедура. При предоставянето на първа помощ трябва да се има предвид, че всички механични техники (атаки върху межстолистната област, сцепление по посока на гърдите) като цяло са неефективни. Ако съзнанието на жертвата е запазено, най-добрият начин да се отървем от чуждите тела са естествената кашлица и принудителното издишване, направено след бавен пълен дъх. В същото време, психологическата подкрепа за болногледача играе важна роля.

Заболявания, водещи до обструкция на горните дихателни пътища

При деца най-често обструкцията на VDP се причинява от вирусна крупа, бактериален трахеит и епиглотид. Заболяванията, представляващи потенциалния риск от обструкция на VDP при възрастни, включват ангина Лудвиг, ретрофарингеален абсцес, епиглотид, вирусна крупа, както и ангиоедем. Въпреки че тези заболявания са доста редки при възрастни (вирусна крупа е много рядка), опасността, която представляват, трябва да се вземе под внимание от лекар.

Некротичен ангина (Ludwig angina) - гнилостна некротична флегмона на пода на устата. Характеризира се с бързото разпространение на инфекцията в сублингвалните и субмаксиларните области, около хиоидната кост и ВДП. Първоначално се наблюдава гъсто подуване на субмандибуларната жлеза, след това подуване на субмандибуларната област и предната повърхност на врата („бичи” врата), треска, тризмизъм, увеличаване и повишаване на езика, болка и дисфагия. Обструкцията на VDP нараства постепенно.

Лечението включва използването на големи дози антибиотици, които действат върху стрептококова или (по-рядко) стафилококова, понякога смесена флора и хирургично дрениране на рани. Показано е, че назотрахеалната интубация, крикотироидотомията или трахеостомията поддържат проходимостта на VDP. Тя трябва да предпочете последното.

Ретрофарингеален (фарингеален) абсцес. Причинителят на инфекцията може да бъде анаеробна или аеробна флора, често стафилококи и смесена флора. Потенциалната опасност се крие не само в острата обструкция на VDP, но и в развитието на медиастинит.

Характеризира се с болки в гърлото при поглъщане, повишена телесна температура, дихателни нарушения. При изследване се определят хиперемия и подуване на ретрофарингеалната област и на латерална рентгенография на шията, увеличаване на ретрофаригеалното и / или ретротрахеално пространство.

В началото на заболяването се предписват високи дози пеницилин. Ако е необходимо, провеждайте хирургично лечение. Поддържането на проходимостта на VDP се постига чрез оротрахеална интубация. Ако последното не е възможно, се извършва крикотироидотомия или трахеостомия.

Епиглотид (бактериална крупа) се среща по-често при деца на възраст от 2 до 7 години, но може да бъде и при възрастни. Това е сериозно заболяване, което води до синдром на крупата. Тя започва много рязко. В процеса са включени не само епиглотисът, но и съседните области (жлези, люспести хрущяли и други структури на над-бод).

Острата поява се проявява с висока телесна температура, интоксикация, тежко възпалено гърло, нарушена фонация и дисфагия. Диагнозата се установява чрез директно изследване на фаринкса и ларинкса. На рентгенография в страничната проекция разкрива подуване на епиглотиса, понякога увеличение ("подуване") на фаринкса.

Лечение. Показана е употребата на антибиотици в големи дози (хлормицетин, ампицилин). В бъдеще антибиотиците се предписват според установената чувствителност на флората към тях (хлорамфеникол интравенозно в размер на 25 mg / kg 4 пъти на ден). Когато дишането е затруднено, трахеята се интубира (за предпочитане назотрахеална) с тръба, чийто диаметър е приблизително 1 mm по-малък от обичайно използвания за назотрахеална интубация. В краен случай може да се извърши трахеостомия.

Вирусна крупа (ларинготрахеобронхит) най-често се наблюдава при новородени и при деца на възраст от 3 месеца до 3 години. В резултат на възпалителни промени, дихателните пътища се свиват на нивото на субглотичното пространство, анатомична забележителност на която е крихоиден хрущял. Симптомите на стесняване на VDP обикновено се появяват няколко дни след началото на заболяването. На фона на нормална или леко повишена телесна температура се развива недостиг на въздух, лаеща кашлица, тахикардия и инспираторен стридор. При директна ларингоскопия на възпалителни промени в епиглотиса и фаринкса не е така.

Лечение. Симптоматична терапия, инхалация на аерозоли, кислородна терапия. С нарастващи симптоми на ARF (инспираторен стридор, цианоза, възбуда, загуба на съзнание), се показва трахеална интубация (за предпочитане назотрахеална), епруветката се оставя за 2-7 дни. Трахеостомията обикновено не е необходима.

Ангиоедемът може да бъде наследствен и алергичен. Наследственият ангиоедем се характеризира със спорадичен оток, който се разпространява по лицето, ларинкса, крайниците, гениталиите и чревната стена. Продължителността на епизодичния оток от 1 до 3 дни. Може да има тежка коремна болка. Честотата на внезапна смърт от оток на ларинкса достига 25%.

Лечението на наследствено заболяване се състои в поддържане на проходимостта на VDP (трахеална интубация, ако е невъзможно да се произведе крикотироидомия или трахеостомия). Аналгетиците се използват за облекчаване на болката в корема. За да се предотврати атака, се предписват андрогени и аминокапронова киселина. Провеждайте дейности за поддържане на адекватен вътресъдов обем (инфузионни разтвори, адреналин). Тези вещества прекъсват и отслабват атаката.

Алергичната форма на ангиоедем възниква в резултат на реакция антиген - антитяло и обикновено е придружена от уртикария, често астма, ринит. Може да се определи зависимост от антиген. За разлика от наследствената форма, той лесно се лекува с антихистамини, кортикостероиди. Коремната болка обикновено отсъства.

Обструкция на долните дихателни пътища

Аспирация на течности (вода, кръв, стомашен сок и др.) И твърди чужди тела, анафилактични реакции и обостряне на хронични белодробни заболявания, придружени с бронхообструктивен синдром (Таблица 5.2) водят до остра обструкция на долните дихателни пътища (НПР) - трахея и бронхи.

Аспирация на повръщане

често се случва в състояние на кома, анестезия, тежка интоксикация или депресия на централната нервна система, причинена от други причини, т.е. в случаите, когато механизмът за кашлица е счупен. Когато хранителните маси навлязат в дихателните пътища, се развива реактивен оток на лигавицата, а при аспириране на киселинен стомашен сок, токсичният едем на дихателните пътища се присъединява към местния реактивен оток. Клинично това се проявява чрез бързо нарастваща асфиксия, цианоза, тежка ларинго- и бронхоспазъм, спад в кръвното налягане.

Аспирацията на кръвта е особено опасна в случай на нарушен механизъм за кашлица. Кръвта може да дойде от кухините на носа и устата, с трахеостомия, ако хемостазата е недостатъчна, или от бронхиалните съдове. Кръвта се коагулира в бронхиолите и с повишено съдържание на кислород в инхалираната газова смес, дори в големите бронхи и трахеята, което води до запушване на дихателните пътища.

Лечение. При кървене от устата и носа и запазеното съзнание произвеждат предна или задна тампонада на носа и хирургичен контрол на кървенето. Пациент с изразен аспирационен синдром в състояние на безсъзнание получава позиция, която осигурява оттичането на дихателните пътища. Орофаринксът се почиства бързо, трахеята се интубира и проходимостта на трахеята и бронхите се възстановява чрез засмукване. Надуването на маншета на ендотрахеалната тръба спомага за предпазването на трахеобронхиалното дърво от повторното приемане на кръв от VDP.

При кървене от бронхите е важно да се установи от коя белия дроб идва. За тази спешна бронхоскопия се извършва. След като е установил източник на кървене, пациентът е положен на една страна, така че кървенето на белия дроб е на дъното. Въвеждат се хемостатични агенти (плазма, аминокапронова киселина, калциеви препарати и др.). Показани са спешно рентгеново изследване на гърдите и хирургичен контрол на кървенето.

Масивна аспирация на вода в белите дробове

води до тежка хипоксия поради пълно спиране на дишането и обмен на газ. Дори и при умерена аспирация на вода (1–3 ml / kg) има ларингова и бронхоспазъм, шунтиране на кръв в белите дробове, което води до значителни смущения в газообмена.

Лечение. При значителна хипоксия и безсъзнание орофаринксът трябва да се почисти, да се извърши трахеална интубация и да се отстрани тайната от трахеята и бронхите. По време на апнея се извършва ИВЛ, а в случай на спиране на сърцето се извършва целият комплекс от мерки за реанимация.

Частично запушване на трахеята с твърдо чуждо тяло

Проявява се чрез кашлица, задавяне и задух. При пълна обструкция жертвата не може да диша или да говори. Ако обструкцията е непълна и обменът на газ не е нарушен, операцията не е показана - пациентът трябва да продължи да кашля, тъй като кашлицата обикновено е ефективна. Ако не е възможно да се елиминира препятствието, използвайте специални техники (виж таблица 5.2.).

анафилаксия

възниква като специфична реакция по типа антиген-антитяло или като реакция на свръхчувствителност към определени, най-често лекарствени вещества. В патогенезата на анафилактичната реакция, основното значение се придава на освобождаването на хистамин и други медиатори, засягащи не само тонуса на съдовете, но и гладките мускули на дихателните пътища. Причината за анафилактичната реакция може да бъде въвеждането на лекарства, включително антибиотици, инфузионни среди (особено протеинова природа) и др. Реакцията обикновено се появява незабавно - в рамките на 30 минути - и се проявява като изразен ларингит и бронхоспазъм, прогресивна асфиксия, понякога на фона вазомоторна атония.

Лечението се състои в незабавно прекратяване на приложението на лекарството, което е предизвикало анафилактична реакция. Ако обструкцията на дихателните пътища не е съпътствана от шок, инжектирайте 0,5 ml от 0,1% разтвор на адреналин подкожно или интрамускулно; с анафилактичен шок - 1-2 ml интравенозно. В случай на недостатъчна ефективност на тези средства, приложението на адреналин се повтаря в същата доза след 15 минути. В същото време се прилагат големи дози кортикостероиди (например 60-90 mg преднизолон или еквивалентни дози хидрокортизон и дексаметазон). Антихистамини също са показани. При шок е показана подходяща инфузионна терапия.

Причини за запушване на дихателните пътища

Респираторните заболявания често причиняват нарушение на дихателните пътища. Това състояние се нарича обструкция на дихателните пътища. Обструктивен синдром е нарушение на свободното движение на въздух през дихателните пътища.

Причини за запушване

Причините за тази патология могат да бъдат различни състояния:

вродени (характеристики на анатомичното развитие);
придобити (наранявания);
органични (различни болести);
функционалност;

Причините за обструкция могат да бъдат групирани в инфекциозни и неинфекциозни.

Следните заболявания могат да бъдат причина за нарушение на въздушния поток:

бронхит;
дифтерия;
магарешка кашлица
трахеит;
ларингит;
фарингеален абсцес;
епиглотит (този термин се използва при възпаление на епиглотиса и фаринкса);
респираторна хламидия (или микоплазмоза).

Втората група фактори, които провокират обструкция, включват:

блокиране на пътеки с чуждо тяло;
травма;
стесняване на дихателния лумен поради растежа на тумора или щитовидната жлеза;
аспирация на кръв или повръщане;
удари на слуз при раждане (при новородени);
изгаряния от различно естество;
laringotsele;
подуване поради алергична реакция (при контакт с алерген);
липса на адекватна терапия за бронхиална астма;
следоперативни усложнения;
онкологични процеси в дихателните органи;
неврологични нарушения (мускулни спазми);
препъване на езика по време на загуба на съзнание или епилепсия;
кардиогенен оток;
вродени характеристики на анатомичната структура на скелета на лицето.

В зависимост от причината за разстройството се провежда лечение, поради което е изключително важно, благодарение на диагностичните мерки, да се идентифицира източникът на проблема.

Класификация на нарушенията на преминаването на въздуха

Според локализацията на нарушението се разграничават два основни вида обструкция на дихателните пътища:

горните дихателни пътища;
долните дихателни пътища (те включват бронхите и трахеята).

Има препятствия и естеството на потока:

остра;
хроничен обструктивен синдром (обостряне настъпва на фона на алергична реакция на тялото или с вирусна или инфекциозна болест).

В зависимост от степента на увреждане на пътеките има няколко основни степени:

първата е най-лесната форма (компенсирана);
вторият е среден (субкомпенсиран);
третата е тежка форма (декомпенсирана);
четвъртият е несъвместим с живота.

В зависимост от етапа на състоянието на организма се предписва курс на лечение или се предприемат спешни мерки за спасяване на живота на пациента.

Симптоми на обструктивен синдром

Острата обструкция се проявява със следните симптоми:

чувство на недостиг на въздух;
задух;
признаци на дихателна недостатъчност: слабост, бледност, раздразнителност или летаргия;
кашлица - счита се за незадължителен симптом.

Децата от различни възрасти, особено от ранна детска възраст, често се сблъскват с нея.

Други симптоми включват:

бавен пулс;
високо кръвно налягане;
прекомерно изпотяване;
по време на вдишване може да се появи силен звук;
разширяване на белите дробове;
синя кожа.

Всеки от симптомите се счита за изключително опасен и следователно, ако има предразположение към такива състояния, е важно да се отговори на тях своевременно.

Диагностични методи

Само клиничната картина на симптомите не е достатъчна, за да се идентифицират причините за проблема. За да се установи причината за запушването на дихателните пътища е необходимо да се проведат няколко теста:

пълна кръвна картина;
биохимичен анализ;
тампон, изваден от дихателните пътища;
серологични тестове;
проби за алергени (за идентифициране на дразнители, контактът с които трябва да бъде сведена до минимум или елиминиран);
спирометрия;
fibrolaringoskopiya;
рентгенография на гърдите и гърлото;
компютърна томография.

В много случаи списъкът на необходимите анализи може да бъде значително разширен. Може да се наложи да се консултирате с специалисти като отоларинголог, невропатолог, алерголог, хирург и педиатър.

Само след получаване на пълната информация за състоянието на организма (анамнеза, инструментален преглед и квалифицирана диагностика от устройствата) може да се установи точна диагноза.

Първа помощ за обструктивен синдром

Ако бъдат идентифицирани първите признаци на обструкция на дихателните пътища, пациентът трябва да бъде откаран в болница възможно най-скоро. Когато се допусне пациент с такава диагноза, спешно се извиква хирург (в случай на необходимост от операция) и отоларинголог.

Действията на специалистите са насочени към стабилизиране на държавата, а след това и към изясняване на причините за инцидента. След установяване на първопричината се избират адекватни мерки за лечение, за да се избегнат нови атаки. Но в много случаи е невъзможно да се забави и трябва да се окаже помощ на мястото на инцидента. Методите за нейното предоставяне до голяма степен зависят от възрастта на пациента.

Помогнете на детето с пристъп на обструкция

Ако при малки деца настъпи припадък, той трябва да бъде:

поставете на предмишницата (можете да го направите на бедрото) с лицето надолу с наклон, така че местоположението на главата да е по-ниско от тялото;
след това трябва да се направят 5 енергийни гърба (в областта между лопатките);
ако няма резултат, можете да поставите детето на равна повърхност с главата надолу и силно да изхвърлите назад главата му (това ще помогне да се изправи колкото е възможно повече дихателните пътища);
натиснете върху "слънчевия сплит", разположен на 4 см над пъпа. В същото време усилието трябва да бъде насочено навътре и нагоре. Това ще помогне на засегнатото чуждо тяло да се придвижи нагоре към устата.

Когато помагате на дете на възраст над 1 година, трябва:

коленичи зад него и притиснете ръцете му, така че хватката на ръцете да е на нивото на "слънчевия сплит";
след това направете 5 натискания с интервал от 1 минута между тях и се опитайте да избутате чуждото тяло в дихателния проход;
ако острата обструкция продължи и съзнанието на пациента се загуби, е необходимо незабавно да се започне изкуствено дишане, за да се стабилизира пациентът.

Ако дете в училищна възраст или възрастен се сблъска с обструкция, той трябва да бъде подпомаган по същия начин, но лицето, което помага, трябва да застане зад гърба на пациента и да премести ръцете си настрани.

В случай на запушване на дихателните пътища при дете, важна роля играе психологичното състояние, затова при първа помощ е необходимо да го успокоите и да не проявите паника.

Самопомощ

Когато се случи атака, когато човек е сам, трябва да действате по следния начин:

поставете юмрука точно над пъпа;
дръжте го с другата си ръка;
наклони се над гърба на стола;
рязко се обляга на гърба на стола, така че юмрукът да се натисне върху стомаха. Направете тази манипулация няколко пъти. В този случай посоката на налягането ще бъде насочена навътре.

Ако препоръките се спазват стриктно, чуждото тяло трябва да напусне дихателните пътища. Ако пациентът продължи да се задуши, е необходимо да се започне изкуствена вентилация на белите дробове. Това ще помогне да се изчака специализираната помощ на лекарите.

Лечение на лекарства за обструкция

Когато причината за атаката е подуване на лигавицата на дихателните пътища или спазъм, се препоръчва да се приемат няколко вида лекарства:

антихистамини (Tavegil, Suprastin, Aleron);
бронходилататори (Euphyllinum, Asthopent);
муколитици (Lasolvan, ACC, Gvayfenezin);
калциеви препарати (глюконат);
глюкокортикоиди (преднизолон, дексаметазон).

Синдром на запушване на дихателните пътища

Този синдром се отнася до различни клинични прояви на стеноза или оклузия на трахеята и (или) бронхите при заболявания като злокачествени и доброкачествени белодробни тумори, хронични гнойни заболявания на белите дробове и плеври, заболявания на медиастинума и трахеята, комбинирана травма на гръдния кош.

СИНДРОМ НА ЗАМЪРСЯВАНЕТО НА ДИХАТЕЛНИТЕ ТРАКТИ В МАЛИНГОВИ И НЕХОДНИ ПУХЛИ t

След провеждане на клас по тази тема, студентът трябва да знае:

- особености на синдрома на дихателната недостатъчност при пациенти с неоплазми с различна локализация;

- класификация на злокачествени и доброкачествени белодробни тумори;

- следните синдроми: асфиксия, задух и спиране на дишането; болки в гърдите; горната вена кава; нарушения на сърдечния ритъм; Пиер Мари-Бамбергер; паранеопластична; серотонин; централен тумор на белия дроб; периферен белодробен тумор; Penkousta; пробивна кавитационна формация в бронхиалното дърво; „Барабанни пръчки“ и „Часовници за наблюдение“; трахеално налягане; пресипналост; синдром на респираторен дистрес при възрастни (RDS); мастна емболия; белодробен кръвоизлив; пневмоторакс и хемоторакс;

- индикации и противопоказания за планирана и спешна операция;

- принципи на управление на пациента преди операция;

- възможности за хирургични интервенции, основните етапи на операции (трахеостомия, трахеопластика, кръгова резекция на трахеята, субболна резекция на белия дроб, лобектомия, пневмонектомия, алопростеза на горната вена кава), достъп до различни органи на гръдния кош и медиастинума.

След провеждане на клас по тази тема, студентът трябва да може да:

- формулиране на предварителна диагноза, план за лабораторни и инструментални методи на изследване, оценка на резултатите от анализи въз основа на разнообразието от клинични прояви на тези заболявания;

- определяне на показания и противопоказания за операция при доброкачествени и злокачествени тумори на белите дробове, трахеята и бронхите;

- разработване на план за действие и възможните варианти;

- назначи на пациента предоперативна подготовка в зависимост от тежестта и разпространението на заболяването, както и от размера на планираната хирургична интервенция;

- формулира и обосновава клиничната диагноза в съответствие с МКБ-10;

- оценява ефективността на хирургичното лечение и, ако е необходимо, извършва корекция;

- разработване на набор от мерки за първична и вторична профилактика на заболявания и техните усложнения;

- оценява способността на пациента да работи, прогнозата за живота;

- Формулирайте диагнозата на пациента, като вземем предвид данните от хистологичните изследвания.

След провеждане на урок по тази тема, студентът трябва да притежава:

- методи за поддържане на медицински счетоводни записи в здравни заведения;

- оценка на здравословното състояние на населението от различни възрастово-полови и социални групи;

- методи за общо клинично изследване на пациенти със синдром на дихателна недостатъчност при злокачествени и доброкачествени белодробни неоплазми;

- интерпретация на резултатите от лабораторни, инструментални диагностични методи при пациенти с респираторен синдром

неуспех при злокачествени и доброкачествени тумори на белия дроб;

- алгоритъм за предварително диагностициране при пациенти със синдром на респираторна недостатъчност при злокачествени и доброкачествени белодробни тумори, последвано от насочване за допълнително изследване и до лекари специалисти;

- алгоритъм за цялостна клинична диагноза със синдром на дихателна недостатъчност при злокачествени и доброкачествени белодробни неоплазми;

- алгоритъмът за извършване на основните медицински диагностични и терапевтични мерки за осигуряване на първа медицинска помощ на населението при спешни и животозастрашаващи състояния.

Взаимовръзката между целите на преподаването на тази и други дисциплини, както и на тази и на вече изучавани теми, е представена на диаграми 1, 2.

дихателните пътища синдром на запушване - е клиничен синдром, характеризиращ се с бронхиална обструкция, водеща до частична обструкция или стесняване (спазъм на бронхите мускулите, оток бронхиалната лигавица, свръхпродукция на вискозни слуз, фибро-склеротични промени) дихателните пътища на различно ниво, проявява пароксизмална кашлица, експираторен диспнея пристъпи на задушаване, нарушен газообмен и намалена дихателна функция с вторични промени в бронхите и белите дробове. Най-често обструкцията причинява бронхопулмонарен рак.

Ракът е потомство на ракова клетка, която поради свойствата на инвазията се установява в зоната на първична локализация, а също така се разпространява чрез кръвта и лимфата в цялото тяло, създавайки нови огнища на рак - метастази. Етапът на метастази е последният етап от морфогенезата на рака. Той е свързан с разпространението на раковите клетки от първичния тумор в други органи чрез лимфната, кръвоносните съдове, перинеуралните, имплантантни.

Понастоящем общоприетата концепция за рака е мутационна и генетична. Тоест, смята се, че основата на злокачествеността на нормалната клетка е промяната в неговия геном и селекцията на клонове от неопластични клетки с необходимите характеристики. Импусът до началото на работата изискваше онкогенеза

Схема 1. Връзката между целите на преподаването на тази и други дисциплини: ултразвук - ултразвук; КТ - компютърна томография; MRI - магнитно-резонансна томография; CT - спирална компютърна томография

Схема 2. Връзката на учебните цели за тази и предходно изучавани теми

Може да има влияние върху тялото на така наречените модифициращи фактори: пушене, йонизиращо лъчение, химични канцерогени, ендогенни пептиди, хормони, онкогенни вируси. Установени са мутации (CSTM1 и NAT2), отговорни за наследствената предразположеност към рак на белия дроб. Тези мутации при пушачите, които използват тютюн 30-40 опаковки годишно, значително увеличават вероятността от рак на белия дроб.

Настоящата класификация на рак на белия дроб е класификация на рак на белите дробове на етапи и pTNMGP система (Международна асоциация за изследване на рак на белия дроб - IASLC, СЗО).

Т (тумор) - първичен тумор:

Tx - недостатъчно данни за определяне на първичния тумор; T0 - първичният тумор не е открит;

T1 - тумор до 2 cm в най-голям диаметър (T1mis - микроинвазия до 0.1 cm в най-големия диаметър; T1a - тумор от 0.1 до 0.5 cm в диаметър; T1b - от 0.5 до 1.0 cm; T1c - от 1 0 до 2.0 cm);

T2 - тумор от 2 до 5 cm в най-големия диаметър;

T3 - тумор с диаметър над 5 cm;

Т4 - тумор от всякакъв размер с пряко разпространение в гръдната стена и кожа (Т4а - разпространен до гръдната стена; Т4б - разпространен до млечната жлеза; Т4с - разпространен до гръдната стена и млечната жлеза; Т4d - възпалителна или еризипална форма).

N (nodula) - характеризира поражението на лимфните възли:

Nx - недостатъчни данни за оценка на състоянието на регионалните лимфни възли;

N0 - липсата на метастази;

N1 - метастази към регионални лимфни възли;

N2 - метастази в лимфни възли от 2-ри ред;

N3 - метастази в далечни лимфни възли.

M (metaSTasis) - отдалечени метастази:

MH - отдалечени метастази не могат да бъдат оценени;

M1 - отдалечени метастази.

P - точна хистологична постоперативна диагноза.

G (gradus) - степента на злокачественост от нивото на диференциация на туморните клетки:

G1 - ниска (добре диференцирани тумори);

G2 - среда (умерено диференцирани тумори);

G3 - високи (нискокачествени тумори);

G4 - изключително високи (недиференцирани тумори).

Р (проникване) - хистологичен критерий, характеризиращ дълбочината на туморната инвазия в стената на кухия орган:

Р1 - рак, който инфилтрира лигавицата;

Р2 - ракова, инфилтрираща и субмукозна мембрана;

Р3 - разпространението на рак към субсерозния слой;

Р4 - туморът инфилтрира серозното покритие или се простира отвъд стената на органа.

По принцип, ракът на белия дроб е разделен на две основни хистологични форми: недребноклетъчен рак и дребноклетъчен рак.

Международната хистологична класификация на рак на белия дроб включва.

I. Планоцелуларен (епидермоиден) рак.

II. Рак на жлезите (аденокарцином).

III. Рак на малки клетки.

IV. Рак на големи клетки.

V. Жлезистичен плоскоклетъчен (диморфен) рак.

VI. Рак на бронхиалните жлези.

Ранната клинична проява на рак на белия дроб са малки признаци на рак на белия дроб (синдром на Пиер Мари-Бамбер, или параненопластичен синдром). Този синдром се свързва с производството на биологично активни вещества от раковите клетки, както и с автоимунни и токсико-алергични процеси. Различават се следните групи на синдрома: ендокринопатия (гинекомастия, синдром на Кушинг), неврологична или невромускулна, костна (остеоартропатия, акромегалия), хематологична (мигрираща флеботромбоза, описана от Trusso); дермална (екзема-подобни промени на кожата).

Специална форма на периферен рак на белия дроб е рак на Панкоста (апикален рак, разположен в върха на десния бял дроб). Описано е като покълване на тумора на париетална плевра, субклавиална артерия и вена, брахиален плексус, II и III гръден прешлен. Клинично проявява болков синдром и мускулна слабост на дясната ръка.

Рак на белия дроб с покълване на медиастиналните органи причинява симптоми на компресия. Симптомите на компресия на медиастиналните органи са по-специфични, отразявайки анатомичната връзка на неоплазма и анатомичните структури на медиастинума и се наблюдават при 30-40% от пациентите.

Синдромът на горната вена кава (ERW) е най-често срещаният компресионен синдром, който се появява, когато туморът расте в медиастиналните органи и се проявява с признаци на нарушен отток на венозна кръв от главата и горната част на тялото. Типични признаци на синдрома на ВПС са подпухване и цианоза на кожата на лицето и шията, подуване на шийните вени, разширяване на подкожната венозна мрежа на горната част на тялото, главоболие, задух в хоризонтално положение на тялото на пациента, епизоди на нарушено съзнание по време на кашлица. Редица пациенти показват слабо признаци на синдром на ВПС, но могат да се появят по време на обща анестезия, когато се загуби общия мускулен тонус.

Синдромът на дихателна компресия се причинява от компресия на трахеята и основните бронхи, покълването на техните стени и се проявява със суха кашлица, недостиг на въздух и скован дишане. Затрудненото дишане нараства постепенно, но без лечение може да доведе до тежка дихателна недостатъчност.

Синдром на компресия на блуждаещия нерв и неговите клони е показан кашлица, а при компресия на рецидивиращия нерв - пареза на ларинкса и дрезгав глас.

Компресията на симпатиковия нервен ствол може да доведе до развитие на синдрома на Хорнер, включително птоза, миоза, енофталмос и сухо око. По-често синдромът се развива по време на поникването на симпатичен ствол от тумор, отколкото при неговото компресиране.

Компресия на диафрагмен нерв води до развитие на недостиг на въздух, хълцане, болка между краката на стерилно-клетъчния мускул от засегнатата страна. На рентгенограма на гръдния кош при тези пациенти има високо положение на диафрагмения купол върху засегнатата страна, а по време на флуороскопията се определя парадоксално дишане (симптом на "рокер").

Компресия на хранопровода се проявява с дисфагия, регургитация на храната, слюноотделяне. Въпреки мекотата на стената, компресията на хранопровода е по-рядка от компресията на трахеята. Това се дължи на по-малката фиксация на хранопровода в медиастинума. В случай на компресия отвън, хранопровода първоначално се премества встрани, и само когато неоплазма е голяма или нараства в стената, настъпва нарушение на преминаването на храна и слюнка през хранопровода.

Доброкачествените бронхопулмонални тумори, до 8% сред всички белодробни тумори, могат да доведат до обструкция на дихателните пътища. Тези неоплазми се характеризират с бавен растеж през годините, отсъствие или недостиг на клинични симптоми преди началото на възпалителни усложнения, изключително рядко злокачествено заболяване.

Според хистологичната структура доброкачествените бронхопулмонални тумори могат да бъдат разделени на 5 групи.

1. Епителен (аденом, папилома).

2. Невроектодермална (неврома, неврофиброма).

3. Мезодермално (фиброма, хондрома, липома, лейомиома, хемангиома, лимфангиома).

4. Disembriogenetic (хамартома, тератома, ясен клетъчен тумор).

5. Други (хистиоцитома, ксантома, амилоиден тумор, ангиофоликуларен лимфом, параганглиома или хемодектома).

Доброкачествените тумори се разделят на централни и периферни, като това разделение определя фундаменталните различия в клиничната картина, диагнозата и методите на хирургично лечение.

Също така, синдромът на обструкция на дихателните пътища може да предизвика бронхопулмонален карциноид, който е рядка злокачествена невроендокринна тумора. За разлика от рака на белия дроб, този вид рак еднакво често засяга мъжете и жените, предимно млади. По аналогия с рака на белите дробове карциноидът може да бъде локализиран в бронхите и белодробния паренхим, което определя освобождаването на централните и периферните клинични и анатомични форми.

В централните бронхопулмонарни карциноиди се разграничават екзофитни, ендофитни и смесени видове растеж. В 5-7% от случаите карциноидната тъкан може да секретира хормонално активни вещества (серотонин, адреналин, ACTH и др.).

Клиничните симптоми на рак на белия дроб зависят от клиничната и анатомична форма и хистологичната структура, локализацията, размера и вида на туморния растеж, характера на метастазите и съпътстващите възпалителни промени в бронхите и белодробната тъкан.

При централен бронхопулмонарен рак в самото начало на развитието на тумор в бронха, 80-90% от пациентите развиват сух, понякога рефлекс на кашлица. По-късно, с увеличаване степента на обструкция на бронха, кашлицата става продуктивна с отделянето на лигавицата или мукопурулентната храчка. За много пушачи кашлицата става постоянна, особено сутрин, често с храчки. Промените в естеството на кашлицата при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) трябва да предизвикат онкологична тревога.

Хемоптиза, наблюдавана при половината от пациентите, се проявява в появата на ивици червена кръв в храчките, по-рядко храчките стават дифузно оцветени. В по-късните етапи на онкологичния процес храчките са под формата на малиново желе.

Тежестта на задух, наблюдавана при 30-40% от пациентите, зависи от размера на засегнатия бронх в централния туморен участък или от размера на периферната неоплазма, която причинява компресия на анатомичните структури на медиастинума, и по-специално бронхопулмонарното дърво.

Болките в гърдите с различна интензивност от страната на лезията могат да се дължат на локализацията на тумора в лигавицата на белия дроб, особено когато тя расте чрез висцералната плевра и гръдната стена, както и наличието на плеврален излив или ателектаза на белите дробове с признаци на обструктивен пневмонит.

Така, в случай на бронхопулмонарен рак се различават първични (локални) симптоми, причинени от обструкция на бронховия лумен (кашлица, хемоптиза, задух и болка в гърдите). Тези признаци обикновено са ранни, вторични, причинени от регионални или отдалечени метастази, участие на съседни органи и възпалителни усложнения (болки в костите, треска, дрезгав глас, подуване на лицето и др.). Честите симптоми са следствие от въздействието върху организма на растящ тумор и възпалителна интоксикация (слабост, умора, загуба на тегло, намалена ефективност).

Трябва да се отбележи, че горните симптоми и синдроми не са патогномонични за рак на белия дроб, това е следствие от обструкция на дихателните пътища и развитието на възпалителен процес в белите дробове.

Интензивността и тежестта на бронхообструктивния синдром (кашлица, треска, задух, болка в гърдите) с бронхиален карциноид зависи от нивото на бронховите лезии, степента на белодробната вентилация. При 25% от пациентите се наблюдава асимптоматичен курс дълго време, 50% от пациентите развиват хемоптиза, която се причинява от богата реваскуларизация на неоваскуларизацията.

Клиничните симптоми на бронхообструктивен синдром при доброкачествени централни бронхопулмонални тумори се определят не от хистологичната структура, а от степента на нарушение на бронхиалната проходимост и характера на възпалителните промени в белодробната тъкан.

В зависимост от степента на нарушение на бронхиалната обструкция има три клинични периода.

1. Частична бронхостеноза, проявяваща се със суха кашлица и лека хемоптиза.

2. Вентилна (клапанна) стеноза на бронха, причинена от запушване на бронха чрез подуване, слуз и кръв, както и подуване на лигавицата.

3. Пълна и персистираща оклузия на бронха, придружена от развитие на необратими промени в белодробната тъкан.

В изследването на бронхообструктивния синдром, освен за анализиране на характеристиките на неговия курс, от решаващо значение принадлежи и специалните методи на изследване.

Основните цели на изследването са да се установи клиничната и анатомична форма на заболяването, което е довело до развитие на обструктивен синдром, клиничния стадий на туморния процес, определянето на хистологичната форма на неоплазма, оценката на функционалните нарушения на организма. Индивидуален план за проучване

Пациентите със синдром на обструкция на дихателните пътища трябва да включват рентгенова и фибробронхоскопия.

Проявите на бронхиална стеноза (сегментална или лобарна): експираторна емфизема, хиповентилация, ателектаза, определена чрез директна и латерална рентгенография, са от решаващо значение за рентгенологичната картина на обструктивен синдром. Тези симптоми се проявяват по-рано с растеж на ендобронхиална неоплазма. По време на екзобронхиален туморен растеж се откриват радиологични признаци на бронхиална обструкция с по-голям размер на тумора. Томографията, особено в специални проекции, ви позволява да получите изчерпателна информация за състоянието на бронхиалното дърво (стеноза, оклузия, дължина на лезията), естеството и степента на разпространение на тумора в белодробната тъкан, околните органи и структури (медиастинум, плевра, гръдна стена, диафрагма, хирални лимфни възли) ) по отношение на диференциално диагностично търсене.

Днес ясно се вижда превъзходството над рутинното рентгеново изследване на компютърната томография, магнитно-резонансната и особено позитронната емисионна томография (PET).

В случай на синдром на обструкция на дихателните пътища, основният и задължителен диагностичен метод е фибробронхоскопия (FBS). FBS позволява не само визуално да прегледа ларинкса, трахеята и бронхите, да види локализацията на тумора, да определи границите на разпространението му, индиректно да прецени увреждането на лимфните възли на белодробния корен и медиастинума, но и да извърши биопсия за хистологична проверка на тумора.

Лечебната тактика за бронхообструктивен синдром зависи от хистологичната структура на тумора, стадия на заболяването, степента на неговата анаплазия, характера и тежестта на свързаните заболявания и функционалните параметри на жизнените органи и системи.

Хирургичното лечение зависи от морфологичната проверка на първичния тумор. Когато централният рак на белия дроб е най-оправдан от гледна точка на радикализъм, лобектомия, билиобектомия и пневмонектомия с отстраняване на лимфните възли на корена на белия дроб и медиастинума.

Основното и радикално лечение на бронхопулмоналния карциноид е хирургично. Характерът и степента на операцията са различни от тези при рак на белия дроб. Пневмонектомията се извършва три пъти по-рядко, отколкото при рак на белия дроб.

Основните хирургически интервенции са органо-запазващи операции като лобектомия с отстраняване на фибри с регионални лимфни възли и медиастинални възли.

За доброкачествени ендобронхиални тумори може да се извърши ендоскопска хирургия и резекция на големите бронхи без резекция на белите дробове: резекция на бронхите, изолирана кръгова резекция на бронха с тумор и образуване на междубронхиален анастомоза.

Дългосрочните резултати от хирургичното лечение на рак на белия дроб зависят от етапа на туморния процес. Преживяемостта на пациенти с рак на IA стадия, които са претърпели радикална операция, достига 75% в периодите на проследяване до 5 години. Преживяемостта при повечето пациенти с бронхиален карциноид е повече от 15 години. Дългосрочни резултати от ендоскопски и трансторакални операции на пациенти с доброкачествени бронхиални тумори са добри.

Ситуационен проблем номер 1

Пациент на 63-годишна възраст е диагностициран с рак на бронхите на десния горен лоб, без метастази в областта на медиастинума рентгенологично. Бронхоскопията разкрива туморна лезия на бронхите на десния горен лоб. Биопсия разкрива плоскоклетъчен карцином. Даваме рентгенография на белите дробове (Фиг. 1) и КТ (Фиг. 2).

Фиг. 1. Рентгенография на белите дробове в права (а) и латерална (б) проекция на пациента, 63 години

Фиг. 2. КТ на белия дроб на същия пациент

Кои от следните операции трябва да се извършват при този пациент:

1) горна лобектомия;

4) горна лобектомия от резекции на десния основен бронх;

5) горната билиобентомия.

Ситуационен проблем номер 2

67-годишен пациент с профилактична флуорография разкрива заоблена сянка в проекцията на горния лоб на левия бял дроб. При флуорография преди 2 години тази патология в белите дробове не е била открита.

1. Какви диагностични методи са необходими на пациента за изясняване на диагнозата?

2. На базата на представената рентгенография и КТ (Фиг. 3, 4) поставете диагноза.

3. Избройте болестите, с които това образование трябва да бъде диференцирано.

4. Какво лечение е показано за този пациент?

Ситуационен проблем номер 3

Пациентът, на 21 години, е приет с оплаквания от суха кашлица, хемоптиза, задух при бързо ходене, изпотяване, бързо

Фиг. 3. Рентгенография на гръдния кош на пациента, на 67 години, в 2 проекции (a, b) t

Фиг. 4. КТ на белия дроб на същия пациент

Фиг. 5 (вж. Също цветната част). Ендоскопска снимка на бронхов пациент, 21

сърцебиене, липса на менструация, прилив на кръв към главата и горната половина на тялото, диария, космати кожи. Ниво на серотонин 110 µg / l. Бронхоскопията разкри тумор на бронха от дясната долна част (фиг. 5).

Вашето мнение за естеството на тумора. Какъв трябва да бъде алгоритъмът за проучване? План за хирургично лечение?

Изберете правилните отговори според вашето мнение.

1. Типични симптоми на карциноиден бронх: t

1) развиват се при по-възрастните жени;

2) карциноиден синдром присъства в чернодробните метастази;

3) рецидивираща хемоптиза;

4) емфизем на белодробния лоб;

5) повтаряща се пневмония.

1) хирургично резектуема в 30% от случаите;

2) диагнозата може да бъде изключена чрез рентгенография на белите дробове;

3) има 50% преживяемост за 1 година след хирургична резекция;

4) може да се диагностицира само с помощта на бронхоскопия;

5) промените в пръстите под формата на "кълки" показват рак на белия дроб в малки клетки.

3. Типични признаци на дребноклетъчен рак на белия дроб:

1) нефротичен синдром;

2) ектопична секреция на антидиуретичен хормон;

3) ектопична секреция на адренокортикотропен хормон;

4) ектопична секреция на паратироиден хормон;

5) хипертрофична белодробна остеоартропатия.

4. При бронхиален карцином:

1) 5-годишната преживяемост е 25%;

2) в 75% от случаите, пациентите са неизползваеми към момента на поставяне на диагнозата;

3) средната преживяемост на неоперативната група пациенти от 6 до 8 месеца;

4) се прилага лъчева терапия при размер на тумора 100%, намаление на принудителния обем на издишване.

Когато се гледа точка барел гръдния кош, ниско постоянна купол диафрагма и намаляване на мобилността изпъкнали надключична ямки, хиперкапния, хипоксемия, респираторна ацидоза, повишен хематокрит вторичен полицитемия, белодробна хипертензия, хипертензия, дясна вентрикуларна сърдечна недостатъчност, тахикардия, цианоза.

Белодробна хипертония е клиничен синдром, характеризиращ се с повишаване на средното налягане в белодробната артерия (LA) с повече от 25 mm Hg. или систолично - повече от 30 mm Hg. с развитието на белодробна болест на сърцето.

Сред клиничните признаци на белодробна хипертония има: вдишваща диспнея, болка в гърдите, кашлица, хемоптиза, оток, тахикардия, увеличен черен дроб, дясна вентрикуларна хипертрофия, повишено средно налягане в LA повече от 25 mm Hg. или систолично - повече от 30 mm Hg. с акцент II тон и систоличен шум над неговата проекция, диастоличния шум на Греъм-Стил (относителна недостатъчност на LA клапан), хиперкапния и хипоксемия, бледност и студенина на кожата, слаб пулс, склонност към артериална хипотония (замаяност, синкопални състояния), повишена умора, слабост, сънливост, промени на пръстите под формата на “кълки” и нокти под формата на “наблюдателни стъкла”, повишено ендобронхиално налягане, запушване на белодробните вени.

Преходната белодробна хипертония се отличава с увеличаване на налягането в LA под натоварване, стабилно - с постоянно повишаване на налягането в LA, открито чрез ехокардиография и терминално, когато постоянното повишаване на налягането в LA е придружено от клинична картина.

Нивото на повишаване на налягането разпределя четири степени на белодробна хипертония (LH):

I степен - 25-50 mm Hg;

II степен - 50-75 mm Hg;

Степен III - 75-110 mm Hg;

IV степен - повече от 110 mm Hg.

Белодробна болест на сърцето е клиничен синдром, характеризиращ се със структурно и функционално преструктуриране на дясното сърце в резултат на хронично РН с ексцентричен хипер-

трофея и / или дилатацията и развитието на CHF (хронична сърдечна недостатъчност).

Основните клинични признаци на белодробното сърце са: задух, тахикардия, кардиалгия, систоличен шум в проекцията на трикуспидалния клапан, разцепване и акцент на втория тон над LA, изпъкналост и разширение на LA стеблото (повече от 15 mm) и неговите главни клони, увеличаване на десния сърдечен ритъм, нарушения на ритъма и проводимост. В по-късните стадии цианоза, увеличен черен дроб, оток, асцит, повишено централно венозно налягане (CVP), подуване на шийните вени, положителен венозен пулс, пулсация на черния дроб и пулсация във второто междуребрено пространство от лявата страна.

Има три етапа на хронично белодробно сърце:

1) предклинични - преходни ЛХ с признаци на претоварване на дясната камера, открити само по време на инструментално изследване на пациента;

2) компенсация - персистираща РН с признаци на панкреатична хипертрофия при отсъствие на симптоми на дясна вентрикуларна сърдечна недостатъчност (HF);

3) декомпенсация - персистираща РН и хипертрофия и / или дилатация на панкреаса на фона на цялостна клинична картина на десния вентрикуляр CH.

Дихателната недостатъчност е клиничен синдром, причинен от недостатъчно осигуряване на необходимия газов състав на кръвта към дихателната система с необходимостта от увеличаване на неговата работа с вторични промени в органите и системите.

Има остра и хронична дихателна недостатъчност.

Клиничните признаци на дихателна недостатъчност са: нарушение на честотата, ритъма и дълбочината на дишането, умората на дихателните мускули, хиповентилация, хипоксия, тахикардия, белодробна и артериална хипертония, дясна вентрикуларна цианоза, респираторна ацидоза, вторична полицитемия, психомоторно възбуда и др.

Има три функционални класа на хронична дихателна недостатъчност (DN):

I функционален клас - недостиг на въздух при нормална физическа активност;

II функционален клас - появява се недостиг на въздух с малко усилие;

III функционален клас - задух, притеснен в покой.

Бронхиектази - необратими морфологични промени (експанзия, деформация) и функционална малоценност на бронхите, водещи до развитие на хронична гнойна белодробна болест. Целият комплекс от белодробни и извънбелодробни промени в присъствието на бронхиектазии се нарича бронхиектазия. Бронхиектазиите са вродени и придобити. Бронхиектазиите често се усложняват от белодробен кръвоизлив, образуване на абсцес, развитие на белодробна сърдечна недостатъчност и белодробно сърце, амилоидоза на вътрешните органи на фона на белодробна фиброза и белодробен емфизем.

Синдромът на Картаген е наследствена и фамилна аномалия на развитието, която включва комбинация от бронхиектазии, пълно или непълно обръщане на органите на гърдите и корема (situs visceral inversus) и полисинузит. Кистични маси на белия дроб - с различен произход; те могат да бъдат вродени, придобити, паразитни, но те са обединени от една анатомична характеристика - наличието на кухина в белия дроб, изпълнена с течност или въздух.

Класификация на белите дробове

I. По произход: вродени и придобити; вярно и невярно; поликистозен бял дроб:

1) вярно (вродени, бронхогенни кисти, поликистозен бял дроб);

2) фалшиви (придобити) кисти:

а) гигантски бикове;

b) сухи постнекротични кистични образувания;

3) паразитни кисти.

II. Според клиничния курс: неусложнена; усложнен (нагряване, руптура, прогресиращ растеж, компресия, изместване на гръдните органи, обтегнати).

III. Чрез комуникация с външната среда: затворена, отворена.

IV. Съдържание киста: течност, въздух, гнойно.

Ситуационен проблем номер 1

Пациентът, на 15 години, е приет с оплаквания от пронизваща болка в лявата половина на гръдния кош, кашлица, недостиг на въздух. При преглед се установява тимпанит върху лявата половина на гърдите, отслабва се дишането. Повтарящите се плеврални пункции в шестото и седмото междуребрено пространство и дренирането на лявата плеврална кухина с активна аспирация не осигуряват пълно разширяване на левия бял дроб (Фиг. 6-9).

1. Какви изследователски методи трябва да се извършват от пациента, за да се установи диагнозата?

2. Какво лечение се нуждае пациентът?

Фиг. 8 (вж. Също цветната част)

Фиг. 9 (вж. Също цветната част)

Ситуационен проблем номер 2

Пациентът, на 18 години, през последните 10 години периодично отбелязва висока температура, кашлица с гнойна храчка. Многократно лекувани в белодробни болници. Приет е в клиниката за преглед и решаване на проблема с хирургичното лечение (фиг. 10-12).

1. Какви диагностични методи трябва да се извършват от пациента, за да се установи диагнозата?

3. Какво лечение трябва да се даде на пациента?

Фиг. 12 (вж. Също цветната част)

Ситуационен проблем номер 3

Пациентът, на 33 години, страда от повтарящи се възпалителни белодробни заболявания от детството. През последните години, хемоптиза се присъедини, преди 2 месеца отбеляза епизод на белодробен кръвоизлив, обемът на загуба на кръв 750-100 0 мл (фиг. 13-16).

1. Какви изследвания трябва да бъдат извършени от пациента, за да се установи диагнозата?

3. Какво лечение се нуждае пациентът?

Ситуационен проблем номер 4

25-годишен пациент, московски жител, който е живял в Кавказ в продължение на много години, се оплаква от кашлица с гнойна храчка. В храчка се отбелязва наличието на "филми" белезникав на цвят, хемоптиза е няколко пъти (фиг. 17-19).

Какво изследване е необходимо за пациента, за да установи клинична диагноза?

1. Характерни симптоми на емфизем на белите дробове по време на инхалация включват:

1) запълване на вътрешните вратни вени;

2) изместване на трахеята в опашната посока;

3) съкращение на междуребрените мускули;

4) свиване на мускулите;

5) обичайно хриптене.

2. Причини за бронхиектазии:

1) дефицит или аномалия α₁-антитрипсин;

2) чужди тела в дихателните пътища;

3) идиопатична белодробна фиброза;

4) бронхиална астма;

3. При лечение на бронхиектазии:

1) постуралното дрениране се прави най-добре два пъти на ден в продължение на 10 минути;

2) неефективността на лекарствената терапия е индикация за операция;

3) антибактериална терапия е показана при наличие на гнойна храчка;

4) представянето на CKT с контраст се показва преди операцията;

5) DEL е противопоказание за операция.

4. Типични признаци на плеврален емпием:

1) двустранна ефузия на рентгенография на гръдния кош;

2) нивото на течността върху рентгенограмата на гърдите показва наличието на бронхоплеврална фистула;

3) персистираща хипертермия, въпреки антибиотичната терапия;

4) наскоро проведена гастректомия;

5) бактериемия, въпреки провежданата антибиотична терапия.

5. Клинични признаци на бронхиектазии:

1) хронична кашлица с оскъдна храчка;

2) повтарящ се плеврит;

4) плеврален емпием;

5) крепитус.

6. Развитието на плеврален излив с протеиново съдържание 50 g / l може да се дължи на: t

1) със застойна сърдечна недостатъчност;

2) белодробен инфаркт;

3) субфренни абсцес;

5) нефротичен синдром.

7. Типични признаци на спонтанен пневмоторакс:

1) задух и болка в гърдите;

2) при хемоторакс се чува бронхиално дишане;

3) липсата на периферна белодробна картина върху рентгенография на гръдния кош;

4) наличие на бронхоплеврална фистула;

5) плевродезата трябва да се извършва с рецидив на пневмоторакс.

8. Клинична радиологична диагностика на остър емпием, гнойна резорбтивна треска. Кои от следните методи на лечение трябва да се прилагат:

1) курс на рехабилитационна бронхоскопия;

2) плеврална пункция с измиване на плевралната кухина и въвеждане на антибиотици;

3) отводняване на плевралната кухина с активно аспириране на съдържанието;

4) детоксикационна терапия;

5) спешна хирургия - плеуректомия с белодробна декортикация.

9. Остър пиопневмоторакс се характеризира с:

1) диспнея в покой;

2) наличието на хоризонтално ниво на течност в плевралната кухина;

4) синдром на болка;

5) отделяне на храчки с пълна уста.

10. Причината за спонтанния пневмоторакс най-често може да бъде:

1) парапневмоничен белодробен абсцес;

2) булозни белодробни кисти;

3) белодробен ателектаз;

5) белодробен емфизем.

2. Рентгенови томограми.

4. Сцинтиграфия на белите дробове.

5. Бронхография и бронхоскопия.

6. Видеоклипове за обучение.

7. Посещение на помещения за диагностика.

СИНДРОМ НА ОБСТРОЯВАНЕТО НА ДИХАТЕЛНИТЕ ТРАКЦИ ПРИ ЗАМЪРСЯВАНЕТО НА СРЕДНИ И ТРАХА, И СЪЩО

След провеждане на клас по тази тема, студентът трябва да знае:

- особености на синдрома на дихателната недостатъчност при пациенти с различни тумори и кисти на медиастинума;

- официално одобрена класификация на тумори и кисти на медиастинума;

- следните синдроми: асфиксия, задух и респираторна болка, болка в гърдите, превъзходна вена кава, нарушения на сърдечния ритъм, Пиер Мари-Бамбергер, паранеопластика, серотонин, централен тумор на белия дроб, периферен белодробен тумор пръчици "и" наблюдателни кули

компресия на трахеята, дрезгав глас, rdsv, мастна емболия, белодробен кръвоизлив, миастения;

- индикации и противопоказания за планирана и спешна операция;

- принципи на лечението на пациентите в предоперативния и следоперативния период;

След провеждане на клас по тази тема, студентът трябва да може да:

- да се определят показанията и противопоказанията за операция при тумори и кисти на медиастинума;

- разработване на план за действие и възможните варианти;

- формулира и обосновава клиничната диагноза в съответствие с МКБ-10;

- оценява ефективността на хирургичното лечение и, ако е необходимо, извършва корекция;

- разработване на набор от мерки за първична и вторична профилактика на заболявания и техните усложнения;

- оценява способността на пациента да работи, неговата прогноза за живота;

- да се формулира диагнозата на пациента, като се вземат предвид етиологичните данни и патологичните промени.

След провеждане на урок по тази тема, студентът трябва да притежава:

- методи за поддържане на медицински счетоводни записи в здравни заведения;

- оценка на здравословното състояние на населението от различни възрастово-полови и социални групи;

- методи за общо клинично изследване на пациенти със синдром на дихателна недостатъчност при заболявания на медиастинума, трахеята, както и с комбинирана травма на гръдния кош;

- интерпретиране на резултатите от лабораторни, инструментални диагностични методи при пациенти с синдром на дихателна недостатъчност при медиастинални и трахеални заболявания, както и при свързана с тях гръдна травма;

- алгоритъм за предварително диагностициране при пациенти с синдром на дихателна недостатъчност при заболявания на медиастинума, трахеята, както и при комбинирано нараняване на гръдния кош;

- алгоритъмът на клиничната диагностика при пациенти с синдром на дихателна недостатъчност при заболявания на медиастинума, трахеята, както и при комбинирано нараняване на гръдния кош;

В диаграмите 5, 6 е представена взаимовръзката между целите на преподаването на тази и други дисциплини, както и на тази и по-рано изучавани теми от частния модул.

Медиастинума (mediaSTinum) е пространството в гръдния кош, ограничено отдясно и отляво от плеврални торбички, под диафрагмата, пред гръдната кост, зад гръбнака. В медиастинума са сърцето с входящи и изходящи съдове, трахеята, хранопровода, гръдния лимфен канал, неспарените и полунеспарените вени, вагусните и диафрагмалните нерви, корените на симпатичния ствол и нерв, тимусната жлеза, мастната тъкан и голям брой лимфни възли.

Най-често срещаната по-рано беше схемата за туининг. Тя предложи разделянето на медиастинума на 9 секции, 2 хоризонтални и 2 вертикални условни линии, начертани на страничната рентгенография. Огромният опит на торакалната хирургия, натрупан през 20-ти век, въвеждането на КТ и ЯМР в клиничната практика, ни позволи да преразгледаме някои идеи за патологията на медиастинума и да доведе до създаването на нови схеми за разделяне на медиастинума. Най-успешният модел на медиастинума е T. Shields (1994), който е удобен при оценката на КТ и хармонично съчетава с анатомията на пространствата на тъканта на шията.

Медиастинумът е разделен на преден, висцерален и заден. Всяка от тези секции се простира от горния отвор до

Схема 5. Връзка на учебните цели на тази и други дисциплини

Схема 6. Връзката между целите на обучението по тази и предварително проучените теми

диафрагми. В горната част всяка секция комуникира със съответните анатомични пространства на врата. Предният медиастинум е разположен между гръдната кост и предната повърхност на големите съдове, поради което се нарича предваскуларна област. Той е под формата на гладиоли и в долната част има прорезно пространство между сърцето и гръдната кост. Най-голямата част от него се намира на нивото на аортната арка. В този участък на медиастинума се намират тимусната жлеза, вътрешните гръдни съдове, лимфните възли и фибри. Освен това тук може да се изместят ретростерналната гуша, ектопичната щитовидна жлеза и паращитовидните жлези.

Висцералният медиастинум достига до хранопровода и предната повърхност на гръбначния стълб. Тук са сърцето и всички анатомични структури, които преминават само през горния отвор.

гръден кош (с изключение на хранопровода) - перикард, дъга на аортата и нейните клони, горната вена кава, неназовани вени, диафрагмен нерв, трахея и нейните разклонения, лимфни възли и тъкан. Трахеята е централно разположен неспарен орган, средната дължина на който при възрастни е 11 cm, а сегментната структура се дължи на компонентите 18-22 хрущялни пръстени. Две трети от предната повърхност на тези хрущяли са твърди, а на гърба се намира мембранна тъкан.

Най-честите вродени малформации са трахеоезофагеалната фистула и фистула. Вродената стеноза, която е по-рядко срещана, има няколко разновидности: паяжина диафрагми, идиопатична ларинготрахеална стеноза, трахеомалация в областта на компресия на тъканта с кръвоносен съд (двойна аортна дъга, дясна аорта), свиване на трахеята на лявата белодробна артерия и идиопатична кожа, когато се прилага трахеята в областта на компресия на тъканта; пръстени на задната повърхност. Придобитите трахеални лезии включват пост-интубационна и посттрахеостомична стеноза, трахеомалация, ерозия, трахеоофагеална фистула и парализа на ларингеален лигамент. Първичните тумори на трахеята са редки: повече от 80% от туморите са злокачествени, хистологично повечето от тях са плоскоклетъчен и аденоиден кистичен рак, типичен и атипичен карциноид. Сред доброкачествените тумори, хамартохондрома, най-често се срещат различни видове невриноми, лейомиоми и грануломи. Сред вторичните тумори най-често се срещат рак на белия дроб (T4), рак на щитовидната жлеза, рак на ларинкса и рак на хранопровода.

Задният медиастинум включва хранопровода и паравертебралните пространства, където са разположени всички структури, преминаващи през диафрагмата в коремната кухина. В задния медиастинум, в хранопровода, в низходящата аорта, в неспарените и полунеспарените вени, в долната вена кава, в гръдния лимфатен канал, в симпатиковия ствол, в блуждаещите нерви, в корените на междуребрените нерви, на фибрите и лимфните възли. Нараняването на гръдния кош включва увреждане на гърдите и гръдните органи. Характеристики на съвременните наранявания в условията на нарастващи пътнотранспортни произшествия (инциденти), падане от височина, предизвикани от човека бедствия, местни военни конфликти, терористични актове с използване на взривни устройства изтласкват нараняване на гръдния кош, особено комбинирано, на едно от първите места според тежестта

и броя на неблагоприятните резултати. В основата на всички патофизиологични нарушения при нараняване на гърдата са кардиореспираторни нарушения, които изискват спешна профилактика и лечение. Те остават основните причини за смъртта на всяка трета жертва с комбинирани наранявания на гърдите, въпреки че 15% от починалите нямат абсолютно фатални поражения. Респираторните нарушения в резултат на нараняване на гръдния кош се развиват в резултат на нарушени дихателни екскурзии на ребрата и диафрагмата, колапс на белодробната тъкан, причинени от кръв или въздух, натрупан в плеврата, директно увреждане на белите дробове или бронхите. Във всички случаи това е придружено от хипоксия и значително повишаване на белодробната съдова резистентност.

Независимо от причината за лезията, няколко типични синдрома, които определят диагнозата, лечебната тактика и характера на типичните усложнения се образуват при ранените при нараняване на гърдите. Сред тях са пневмоторакс, хемоторакс, подкожен емфизем и медиастинален емфизем.

Има два основни синдрома в патологията на медиастинума: компресия и невроендокринна. Компресионен синдром се дължи на значително увеличаване на патологичната формация. Характеризира се с чувство за пълнота и натиск, тъпа болка зад гръдната кост, задух, лицева цианоза, подуване на шията, лицето и разширяване на сафенозните вени. След това има признаци на дисфункция на определени органи в резултат на компресията им.

Има три вида симптоми на компресия: орган (изместване и компресия на сърцето, трахея, главни бронхи, хранопровода), васкуларен (компресия на брахиоцефалната и горната вена кама, гръдния канал, изместване на аортата) и неврогенни (компресия с нарушение на проводимостта на вагуса, диафрагмата и междуребрените нерви) симпатичен ствол).

Невроендокринният синдром показва увреждане на ставите, наподобяващо ревматоиден артрит, както и големи и тубуларни кости. Наблюдавани са различни промени в сърдечния ритъм, стенокардия.

В повечето случаи е възможно да се идентифицира патологията на медиастинума въз основа на резултатите от клинично проучване и стандартна флуорография, както и чрез използване на рентгенография на гръдния кош. При нарушения при поглъщане е препоръчително да се проведат рентгенови и ендоскопски изследвания на хранопровода. За визуализиране на горните и долните кухи вени, аортата, белодробния ствол,

Да, те използват ангиография. Големи възможности се срещат с рентгенова компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, които са най-информативните методи за диагностика на заболявания на медиастинума. Ако подозирате патология на щитовидната жлеза (ретростернална гуша) се наблюдава радионуклидно сканиране. Ендоскопски методи (бронхоскопия с транстрахеална или трансбронхиална пункция, торакоскопия, медиастиноскопия), трансторакална пункция, медиастинотомия се използват за морфологична проверка на диагнозата, главно за тумори С. Когато mediastinoskopii инспектират предния медиастинум с mediastinoskop въведени след mediastinotomy. Медиастинотомията е хирургична процедура, която може да се използва за диагностични цели.

Едно от най-опасните органни заболявания на медиастинума е медиастинит (възпаление на медиастинума), който може да бъде остър и хроничен. В зависимост от локализацията на възпалителния процес се разграничават преден и заден медиастинит. По-честото остро възпаление. Тя може да бъде причинена от открити увреждания на медиастинума, перфорация на хранопровода, перфорация на бронхите, трахея, усложнения при хирургични интервенции на органите на медиастинума, хематогенно и лимфогенно отклонение на инфекцията. Остър медиастинит може да бъде причинен от стрептококи, стафилококи, пневмококи и други микроорганизми.

Висока температура (38–40 ° С), тахикардия (до 120–130 удара / мин), задух (до 30-40 в минута), левкоцитоза (до 15–20 × 10 9 / л) са характерни за остро възпаление на медиастиналната кухина., Пациентите усещат болка в гърдите, понякога има подуване на лицето и разширяване на шийните съдове. Когато задната медиастинит болка в междинната област. Включването на вагуса и диафрагма в процеса може да доведе до развитие на симптом, пресипване, хълцане и повръщане на Хорнер.

Диагноза. Голяма роля в диагностиката на заболяването има рентгеновото изследване. Диференциалната диагноза трябва да се извърши с пневмония, медиастинален плеврит, перикардит.

Лекарствено средство и хирургична намеса. Антибиотично лечение се провежда с медикаменти с тест за микрофлора за чувствителност към антибактериални лекарства, укрепваща и детоксикираща терапия, кръвопреливане, плазма, гама глобулин, електролитни разтвори, кислородна терапия.

Хирургичното лечение е показано при гноен медиастинит и включва медиастинотомия с медиастинален дренаж. Когато възпалителният процес е разположен в горната част на предния медиастинум, оперативният достъп, предложен от V.I. Razumovsky; в долната част - според Madelung; към задния медиастинум - от I.I. Nasilovu. В постоперативния период се провежда детоксикационна терапия, предписват се лекарства, които поддържат функциите на сърдечно-съдовата система, дихателната система и се провеждат антибиотична терапия и активен дренаж на гной от мястото на увреждане.

Медиастинал емфизем - натрупването на въздух в тъканта на предния медиастинум с прехода към шията, лицето и горната половина на гърдите. Причините за медиастиналния емфизем са нарушения на целостта на бронхите, трахеята, хранопровода и белите дробове, причинени от нараняване или операция на тези органи.

Клиничната картина се проявява чрез подуване на лицето, шията, гърдите и дисфункцията на медиастиналните органи в резултат на компресията им. Палпацията определя характерния крепитус под кожата.

Малък емфизем без тенденция за увеличаване, както и дихателни и сърдечни нарушения не са обект на хирургично лечение.

С нарастващите явления на подкожен емфизем, трябва да се направи разрез над югуларната прорез и да се вкара директно дренаж в предния медиастинум. Ако медиастиналният емфизем се комбинира с пневмоторакс, е необходимо да се отцеди плевралната кухина и да се свърже дренажът с подводна система или с водна струя.

Ако горните мерки са неефективни, е необходима операция на увредения орган.

Повреда на диафрагмата се разделя на отворена и затворена. По-често диафрагмата се уврежда заедно с увреждане на органите на гръдната и коремната кухини. Изолирано увреждане на диафрагмата е рядко.

Затвореното увреждане включва разкъсване на диафрагмата при тъпа травма (транспорт, падане от височина, компресия, удар в стомаха).

Разкъсванията на диафрагмата отляво се намират 10 пъти по-често, отколкото вдясно.

Затвореното увреждане на диафрагмата възниква, когато пътните наранявания попаднат от височина, замърсяване на въздуха, компресия на корема. Разкъсването на диафрагмата в тези случаи се дължи на внезапно повишаване на интраабдоминалното налягане. Повреда по-често се намира

в областта на центъра на сухожилието или мястото на прехода му в мускулната част на диафрагмата. Разкъсването на левия купол на диафрагмата се случва 10 пъти по-често от дясното. Често в същото време има увреждане на гръдния кош, тазовите кости, коремните органи. При разкъсвания и рани на диафрагмата, дължащи се на отрицателно вътрешноракално налягане, се наблюдава промяна в плевралната кухина на стомаха, тънкото или дебелото черво, омент, далака, част от черния дроб. Коремните органи, които се освобождават чрез увреждане на диафрагмата, се намират в плевралната кухина и водят до изместване на белите дробове и медиастиналните органи. Движението на органи може да настъпи веднага след нараняването или известно време след него.

Клиничната картина и диагнозата. В острия период преобладават симптоми на съпътстваща травма (плевропулмонален шок, сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност, кървене, перитонит, хемопневмоторакс, костни фрактури). Пациентите се оплакват от болка в епигастралната област и лявата половина на гръдния кош, дисфагия, недостиг на въздух, утежнена от физическо натоварване. Симптомите на компресия на белия дроб и изместването на медиастиналните органи имат диагностична стойност. Може да се получи нарушаване на органите в плевралната кухина. Може да се подозира увреждане на диафрагмата, ако има тимпанит над гръдния кош по време на перкусия, чревен шум, шум при пръскане по време на аускултация, развитие на симптоми на чревна обструкция, поява на хемоилус пневмоторакс при увреждания на корема. Рентгеновото изследване е основният метод за диагностициране на увреждането на диафрагмата. Започва с общо рентгеново изследване и рентгенография на органите на гръдната и коремната кухини, след което, ако е необходимо, се извършва рентгеноконтраст на стомаха, малките и дебелите черва в дългосрочен период. При увреждане на десния купол на диафрагмата върху положението на черния дроб се преценява според рентгенография, ултразвук и сканиране. Тези методи ви позволяват да идентифицирате местоположението на коремната кухина в гърдите. Органите на храносмилателния тракт се определят от наличието на хаустрация или газ в кухия орган. При контрастно рентгеново изследване с барий се открива местоположението на стомаха в гръдната кухина, частично разположено под диафрагмата. При многократно рентгеново изследване след няколко часа се открива контрастно средство в периферията на тънките черва, разположени в гръдната кухина.

Нарушаването на вътрешните органи в повредената диафрагма може да настъпи по всяко време. Клиничната картина се състои от симптомите на обструкция (болка, повръщане, забавени изпражнения и газ). Прогнозата за увреждане на диафрагмата с нарушение на вътрешните органи се определя от навременната диагноза.

Лечение. В случай на разкъсвания и увреждания на диафрагмата се извършва спешна операция за затваряне на дефекта с отделни шевове от неабсорбиращ се конци след като коремните органи са сведени. В зависимост от разпространението на симптомите на едновременно увреждане на органите на коремната или гръдната кухина, операцията започва с лапар или торакотомия.

Повреда на медиастинума се наблюдава по време на компресия на гръдния кош (при сривове, травми, въздействие на взривна вълна и др.). Има затворени и отворени лезии на медиастинума.

В случай на затворени наранявания в резултат на силен удар в гърдите, целостта на вътрешните органи може да не бъде нарушена, но в някои случаи могат да възникнат тежки общи нарушения с CVS, дихателната и нервната системи.

Клиничната картина се проявява с рязко намаляване на кръвното налягане, чести и малки пулса, бледност на кожата. Дишането е често, повърхностно. Възможна смърт.

Лечение. Почивка, антишокови мерки, назначаване на сърдечни и съдови лекарства, изкуствена белодробна вентилация, блокада на ретината новокаин (0,5% разтвор на новокаин 50 ml).

Откритите увреждания на органите на медиастинума (хранопровода, трахеята, сърцето, големите съдове, вагусовите нерви) са описани в съответните глави.

Раните на медиастинума без увреждане на органите му в мирно време са изключително редки.

Диафрагмална херния - движението на коремните органи в гръдната кухина чрез дефекти или слаби области на диафрагмата. Истинската херния се характеризира с наличието на херниален пръстен, херниална торбичка и херниално съдържание. При липса на херниална торбичка херната се нарича фалшива. При истинската херния херниалната торбичка се образува от париеталната перитонеума, покрита с париетална плевра на върха. По произход херния на диафрагмата се разделя на травматично и нетравматично. Фалшиви вродени хернии (дефекти) на диафрагмата, истински хернии на слаби области на диафрагмата, истински хернии на атипична локализация,

хернии на естествени отвори на диафрагмата (езофагеален отвор, редки хернии на естествени отвори).

Фалшиви вродени хернии (дефекти) на диафрагмата се развиват в резултат на неуспеха на съобщенията между гръдния кош и коремните кухини, съществуващи в ембрионалния период. Вярно херния слаби бленда зони възникват с увеличаване на коремната налягане и излизането на коремните органи чрез sternocostal пространство (херния Larrey е, Morgagni - retrokostosternalnaya херния) lumbocostal пространство (херния Bochdalek) директно в неразвитата гръдната част на диафрагмата (ретростернална херния). Съдържанието на херниевия сак може да бъде омент, напречно дебело черво, предбектонеална мастна тъкан (парастернална липома).

Истинската херния атипична локализация е рядка и се различава от релаксацията на диафрагмата от наличието на херниален пръстен и възможността за развитие на нарушение.

Редки хернии от други естествени отвори на диафрагмата включват цепнатина на симпатичния нерв, отварянето на долната кава на вената.

Клиничната картина и диагнозата. Появата на симптомите и тяхната тежест се дължат на естеството на разместените коремни органи в гръдния кош, техния обем, степента на запълване на изместените кухи органи, компресия и огъване в областта на херниевата врата, степента на срутване на белите дробове и изместването на медиастинума, размера и формата на херния порта.

Има стомашно-чревни, белодробни и общи симптоми. Факторите, водещи до повишаване на интраабдоминалното налягане, увеличават тежестта на симптомите на заболяването, поради увеличаване на съдържанието на херния.

Най-честите симптоми са чувство на тежест и болка в епигастралната област, гръдния кош, хипохондрия, задух и сърцебиене, които се появяват след тежко хранене, както и къркане и гърмене в гръдния кош от страна на хернията, увеличаване на задух в хоризонтално положение. След хранене, пациентите развиват повръщане на приетата храна, което носи облекчение. Когато усукване на стомаха, придружено от огъване на хранопровода, се развива парадоксална дисфагия (твърдата храна е по-добра от течността).

Клиничните симптоми се увеличават в зависимост от степента на запълване на стомашно-чревния тракт. Притискането на диафрагмалната херния се проявява с остри болки в тази половина на гръдния кош.

ки, където се намира херния, или в епигастралната област. Болка, излъчвана към гърба, лопатка. Прищипването на кухия орган може да доведе до некроза и перфорация на стената му с развитието на пиопневмоторакс.

За диафрагмална херния се характеризира с анамнеза за гръдна или коремна травма, пациентите правят описаните по-горе оплаквания. При изследване, намаляване на подвижността на гръдния кош, изглаждане на междуребрените пространства на засегнатата страна, прибиране на корема с големи, дълготрайни хернии. Когато перкусията се определя от притъпяването на звука или тимпанита над съответната половина на гръдния кош, промяната на интензивността зависи от степента на запълване на стомаха и червата, изместване на медиастиналната тъпавост в незасегнатата страна. Аускултацията е последвана от чревна перисталтика или пръскане на гърдите с едновременно отслабване или пълна липса на дихателен шум.

Клиничната диагноза се установява чрез рентгенова снимка. Тежестта на рентгенологичните промени зависи от естеството и обема на храносмилателните органи, които са се преместили в гръдния кош, степента им на запълване. Когато се намира в херниевата торбичка на стомаха, се вижда голямо хоризонтално ниво в лявата половина на гръдния кош, като се издига, когато се взима течност и се пише. Когато се намира в херниалния сак на тънките черва на фона на белодробното поле, се визуализират отделни зони на просветление и потъмняване. Преместването на далака или черния дроб води до потъмняване в съответния участък на белодробното поле. При някои пациенти куполът на диафрагмата и коремните органи, разположени над него, са ясно видими.

В контрастното изследване на стомашно-чревния тракт се определя естеството на пролапсните органи (кухи или паренхимни), посочва се местоположението и размерът на херниевата врата въз основа на компресионния модел на пролапсните органи на нивото на отвора в диафрагмата (симптом на херния). При някои пациенти се прилага диагностичен пневмоперитонеум, за да се изясни диагнозата. С фалшива херния, въздухът може да премине в плевралната кухина (рентгенологично да определи картината на пневмоторакс).

Лечение. Във връзка с възможността за нарушение по време на диафрагмална херния е показана операция. В случай на дясна херния, операцията се осъществява чрез трансторакален достъп в четвъртото междуребрено пространство, с парастернална херния, горната лапаротомия на средната линия се счита за най-добър достъп, а в лево-херния,

трансторакален достъп в седмото-осмо междинно пространство. След отделяне на срастванията, изчистване на ръбовете на дефекта в диафрагмата, изместените органи се свалят в коремната кухина и дефектът се зашива с отделни прекъснати шевове с образуване на дубликатор. При големи размери на дефектите се прилага аллопластична подмяна на диафрагмата с капрон, найлон, тефлон, лавсан и други протези.

В случай на парастернална херния (Larray's hernia, retrosternal hernia), разместените органи се редуцират, херниалната торбичка се обръща и отрязва на шията, се прилагат U-образни шевове и впоследствие се връзват към ръбовете на дефекта на диафрагмата и на задния лист на гръдната кост и ребрата. При херния на лумбално-крайното пространство дефектът на диафрагмата се зашива трансабдоминално с отделни шевове с образуването на дубликация. При сдържана диафрагмална херния достъпът е трансторакален. След дисекция на притискащия пръстен, изследвайте съдържанието на херния. При запазване на жизнеспособността, падналият орган се поставя в коремната кухина, с необратими промени, които се резецират. Дефектът в диафрагмата се зашива.

Херниите на езофагеалния отвор на диафрагмата могат да бъдат вродени и придобити. Разпределете плъзгащата (аксиална) и параезофагеалната херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Плъзгаща херния. Кардиалният участък на стомаха, разположен мезоперитонеално, се движи над диафрагмата по оста на хранопровода и участва в образуването на стената на херния. Плъзгаща херния по класификация B.V. Петровски и Н. Н. Kanshina се разделя на езофагеална, сърдечна, кардиофондална и гигантска (субтотална и обща стомашна), при която настъпва инверсия на стомаха в гръдната кухина. Плъзгащата херния може да бъде фиксирана и нефиксирана. Освен това, изолиран е къс езофагус (кардията е разположена над диафрагмата на ниво 4 cm - I степен, над 4 cm - II степен) и вродения кратък езофагус (гръдния стомах). Според етиологията плъзгащите хернии могат да бъдат тракционни, пулсионни и смесени. Тракционният механизъм, произтичащ от свиването на надлъжните мускули на хранопровода в резултат на вагусни рефлекси от стомаха и други органи при пептична язва, холецистит и други заболявания, е от основно значение за развитието на придобита плъзгаща херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Конституционна слабост на интерстициалната тъкан, възрастова инволюция,

затлъстяване, бременност, фактори, които допринасят за повишаване на интраабдоминалното налягане. При плъзгащи хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата често се развива кардио недостатъчност, което води до развитие на ГЕРБ.

Клинична картина. При плъзгащи хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата симптомите се дължат на наличието на рефлуксен езофагит. Обърнете внимание на наличието на изгаряне или тъпа болка зад гръдната кост, на нивото на мечовидния процес, в епигастралната област, хипохондрия, излъчваща се в областта на сърцето, рамото, лявото рамо. Диагнозата на стенокардия може да е погрешна. Болката се увеличава в хоризонтално положение на пациента и по време на физическото натоварване, като тялото се огъва напред (симптом на “връзване на струната”), т.е. в положението на тялото, когато гастроезофагеалният рефлукс се развива по-лесно. Болката е съпроводена с оригване, регургитация, киселини. С дългосрочното съществуване на ГЕРБ се развива дисфагия, често с прекъсващ характер. Дисфагията става постоянна по време на образуването на пептичната стриктура на хранопровода. Честият симптом е кървене, обикновено скрито, по-рядко под формата на повръщане с кръв с алено цвят или с цвят на кафето, кафяви изпражнения. Анемията може да е единственият симптом на заболяването. Кървенето настъпва чрез диапедезис, от ерозии и язви при пептичен езофагит.

Диагноза. От решаващо значение при установяването на диагнозата на херния на езофагиалния отвор на диафрагмата е рентгеновото изследване, което се извършва във вертикални и хоризонтални позиции на пациента и в позицията на Тренделенбург (с понижен главата на масата). При плъзгащи хернии се наблюдава продължаване на гънките на лигавицата на кардиалната част на стомаха над диафрагмата, наличието или отсъствието на скъсяване на хранопровода, разгънатия ъгъл на гис, високо сливане на хранопровода в стомаха, намаляване на газовия мехур и рефлукс на контрастното вещество от стомаха в хранопровода. Местоположението на кардията над диафрагмата е патогномоничен признак на сърдечна хиатална херния. При едновременна ГЕРБ хранопровода може да бъде увеличен и скъсен. EGD е показан за пептично стриктуриране на хранопровода, язва, съмнение за злокачествено заболяване или рак, кървене. Този метод ви позволява да укажете дължината на хранопровода, да оцените тежестта на езофагита, да определите степента на недостатъчност на кардията, да елиминирате злокачествеността на язви. Наличието на гастроезофагеален рефлукс може да бъде потвърдено чрез интраезофагеална рН-метрия (понижаване на рН до 4.0 и по-ниско).

Параизофагеалната херния се разделя на фундална, антрална, чревна, стомашно-чревна, оментална. Кардията не се движи и през езофагеалния отвор на диафрагмата, близо до хранопровода, част от стомаха или червата се премества в медиастинума. За разлика от плъзгащите, параезофагеалните хернии могат да доведат до нарушение. По-често се наблюдава фундална херния. Клиничната картина на параезофагеалните хернии зависи от вида и съдържанието на хернията, степента на изместване на околните органи. Затварящата функция на кардията не е нарушена (няма симптоми на ГЕРБ), преобладават стомашно-чревни или сърдечно-белодробни оплаквания. Често се наблюдава промяна в гръдната кухина на стомаха, проявяваща се с болка в епигастралната област и зад гръдната кост, възникваща след хранене, дисфагия, оригване. При нарушение се отбелязват остри болки, повръщане с примес на кръв. Когато параезофагеална херния по време на гръдна флуороскопия в задната медиастинума на фона на сянката на сърцето разкрие закръглено просветление, понякога с нивото на течността. Контрастното изследване с барий позволява да се изясни местоположението на кардията по отношение на диафрагмата, да се определи състоянието на частта от стомаха, която е преместена в гръдния кош и връзката му с хранопровода и кардията. EGD е показан за предполагаеми язви, полипи или рак на стомаха.

Лечение. При неусложнени плъзгащи хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата се провежда консервативно лечение, насочено към намаляване на гастроезофагеалния рефлукс, намаляване на ефектите на езофагит, предотвратяване на повишаване на вътреобудинния натиск. Препоръчително е да спите с повдигната глава на леглото, за да избегнете позициите на тялото, които улесняват появата на рефлукс, за да следите редовната функция на червата. Храната трябва да бъде на малки порции 5-6 пъти на ден, последното хранене за 3-4 часа преди лягане. В зависимост от тежестта на езофагит се предписва механично и щадящо хранене (таблица 1а, 16, 1 според Певснер). Препоръчват се храни с високо съдържание на протеин. Те предписват алкализиращи, обвиващи, стягащи средства, локални анестетици, спазмолитици, антиациди, геркали, успокоителни и витамини.

Хирургично лечение на плъзгаща херния на езофагеалния отвор на диафрагмата е показано за кървене, развитие на пептична стриктура на хранопровода, както и за неуспех на дългосрочна консервативна терапия при пациенти с тежки симптоми на рефлуксен езофагит. С парезофагеална херния за всички пациенти

Хирургичното лечение е показано във връзка с възможността за развитие на нарушението. Операцията се състои в привеждане на храносмилателните органи в коремната кухина и зашиване на краищата на езофагеалния отвор на диафрагмата (крурография) зад хранопровода. При комбинирана параезофагеална херния с кардио недостатъчност, операцията се допълва от фундопликация на Нисен. Когато странизирани хернии пациенти работят по същия начин, както с други диафрагмални хернии.

Отляво се отбелязва релаксация на диафрагмата или едностранно високо положение на изтънения диафрагмен купол, по-често при мъже. Релаксация на диафрагмата - нейното изтъняване и изместване, заедно с коремните органи, прилежащи към нея, в гръдната кухина, което води до компресия на белия дроб, смяна на сърцето. Линията на закрепване на диафрагмата остава на обичайното си място. Макроскопично диафрагмата е тънка мембрана, покрита с перитонеум и плевра. Хистологичното изследване между серозните листа има фиброзна тъкан, отсъстват мускулни елементи. Патологията е вродена (поради недоразвитие или пълна аплазия на мускулите на диафрагмата) и придобита (в резултат на увреждане на диафрагмен нерв). Релаксацията може да бъде пълна (пълна), когато целият купол на диафрагмата е засегнат (преместен в ляво), а частично (ограничен), когато едно от неговите раздели се разрежда (по-често предната медия вдясно). Когато диафрагмата се отпусне, се получава компресия на белия дроб върху засегнатата страна и може да се извърши изместване на медиастинума в противоположна посока, напречно и надлъжно усукване на стомаха (сърдечни и антрални участъци са разположени на едно и също ниво), усукване на слезката гънка на дебелото черво.

Клинична картина. Ограничената праволинейна релаксация е асимптоматична. При лявата едностранна релаксация симптомите са същите като при диафрагмална херния. Поради липсата на херниален пръстен нарушението е невъзможно. Редица пациенти имат болка в епигастралната област, чувство на тежест след хранене, запек, задух по време на физическо натоварване и след хранене, тахикардия, болка в областта на сърцето.

Диагнозата се поставя въз основа на наличието на симптоми на движение на коремните органи в съответната половина на гръдния кош, компресия на белия дроб, изместване на медиастиналните органи. Рентгеновото изследване е основният метод, който потвърждава диагнозата. В този случай той се извършва с пневмоперитонеум. Когато се прилага диагностичен пневмоперитонеум върху органите, изместени в гърдите, те определят сянката на

диафрагми. Ограничена праволинейна релаксация се диференцира с тумори и кисти на белия дроб, перикарда и черния дроб.

Лечение. При ясно изразена клинична картина на заболяването е показано хирургично лечение. Те извършват операция за свалянето на храносмилателните органи в коремната кухина, образуват дубликатор на изтънената диафрагма или пластмасова армировка с мрежа от поливинилов алкохол (аивалон), кожа, мускули или мускулно-периостален плеврален клап (автопластичен).

Ситуационен проблем номер 1

Болна, на 44 години. Има лека болка в областта на дясната лопатка, когато се движи, чувство на скованост в пръстите на дясната ръка и се обърнах към невропатолог за това. Неврологичните нарушения не са открити и пациентът е изпратен на хирурга. С флуороскопия, извършена според хирурга, е намерена патология в гърдите (Фиг. 20, 21). Изпратено в специализирано отделение за лечение.

2. Какви допълнителни изследователски методи са показани, според вас, и с каква цел?

3. Какво е лечението?

Ситуационен проблем номер 2

Пациентът, на 26 години, е приет в болницата след злополука (наранявания при управление). Оплаквания от недостиг на въздух, болки в лявата половина на гръдния кош, слабост. Пациентът показва, че е загубила съзнание няколко минути след нараняването. Обективно: перкусията над повърхността на левия бял дроб се определя от притъпяването на звука, дишането в тази област не се чува (Фиг. 22, 23).

1. Каква е предварителната ви диагноза?

2. Какви инструментални диагностични методи са необходими за установяване на клинична диагноза?

3. Каква операция е посочена пациент?

1. Сред туморите на медиастинума се откриват:

1) гуша на ретината;

4) първичен рак;

2. Посочете най-информативните методи за изследване на медиастиналните неоплазми:

1) CT с фина игла за биопсия;

4) пункция на неоплазма;

5) Медиастиноскопия с биопсия.

3. Какви условия в случай на нараняване на гръдния кош изискват спешна торакотомия:

1) получаване на 1500 ml кръв от гръдния кош по време на дренаж;

2) голяма ателектаза със значително изтичане на въздух от засегнатата страна;

3) персистиращо кървене по протежение на дренирането на плевралната кухина над 100 ml / h;

4) диафрагмен кръвоизлив;

5) прогресивно разширяване на медиастинума.

4. Неврогенните тумори на медиастинума, растящи от обвивките на нервите включват:

5. Неврогенните тумори в абсолютно мнозинство от случаите са локализирани:

1) в ъгъла на свръхбраздеца;

2) централен медиастинум;

3) горните части на предния медиастинум;

4) преден медиастинум в основата на сърцето;

5) задната медиастинум.

6. Настъпва абдоминомандиастинален липома:

1) главно при мъжете;

2) главно при жени;

3) еднакво често при мъжете и жените;

4) в предния медиастинум;

5) в задния медиастинум.

7. Злокачествени лимфоми на медиастинума, като правило, засягат лимфните възли:

1) в предния горен медиастинум;

2) предно долно медиастинум;

3) централен медиастинум;

4) задната медиастинум;

5) всички групи лимфни възли са засегнати със същата честота.

8. Общо за структурата на зрелите тератоми на медиастинума е задължителното присъствие в тях на елементите:

1) нервна тъкан;

5) всички изброени по-горе.

9. Тератобластомите (незрели тератоми) на медиастинума могат да метастазират:

1) в лимфните възли на медиастинума;

2) в плеврата и белите дробове;

5) към всички изброени органи.

10. За ентерогенни кисти (ентероцисти) на медиастинума се характеризира със следната локализация:

1) преден медиастинум;

2) централен медиастинум;

3) задната медиастинум;

4) кардио-диафрагмен ъгъл;

5) ъгъл на гръбначния стълб.

11. Перикардна кистозна киста може:

1) да комуникира с перикардната кухина (по вида на дивертикула);

2) да бъде свързан с перикарда с заличения педикъл или с равнинен съюз;

3) нямат никаква връзка с перикарда;

4) развиват се от предната част на червата по време на периода на ембриогенезата;

5) се развиват от задната част на червата по време на ембриогенезата.

12. Бронхогенните кисти се локализират основно:

1) в ъгъла на свръхбраздеца;

2) в когенерен ъгъл;

3) в кардио-диафрагмен ъгъл;

4) в долните части на задния медиастинум;

5) в горните части на медиастинума, в близост до трахеята и основните бронхи.

13. При злокачествени новообразувания на медиастинума по-често, отколкото при доброкачествени, има:

1) синдрома на компресия на горната вена кава;

3) общи симптоми (слабост, неразположение, загуба на тегло, липса на апетит, изпотяване);

4) синдром на дисфагия;

14. Симптомите на компресия на гръбначния мозък са най-чести: t

1) с мезенхимни тумори на медиастинума;

3) неврогенни тумори;

4) злокачествени лимфоми;

15. Преместване на тумора при кашлица, маневра на Вълсалва, когато преглъщането (установено чрез флуороскопия) е типично:

1) за "гмуркателна гуша";

2) за ретростернална гуша;

3) за интраторакална гуша;

4) за нетипична гуша;

5) за всички типове гуша, споменати по-горе.

16. Тактичен лекар за спешна помощ при предоставяне на спешна медицинска помощ на пострадалите от инциденти с интензивен пневмоторакс:

1) използването на кислород;

2) трахеална интубация;

3) инфузионно-трансфузионна терапия;

4) създаване на декомпресия вътре в плеврата от страната на увреждането;

5) вагосимпатична блокада.

17. Характерните симптоми на разкъсване на белия дроб със затворена травма на гръдния кош са:

1) диспнея, цианоза, акроцианоза;

2) остра белодробна болест на сърцето;

3) подкожно, мускулно, медиастинален емфизем;

5) липса на дишане от страна на увреждане.

18. Най-високата смъртност на доболничния етап остава: t

1) с комбинирана травматична мозъчна травма;

2) комбинирано увреждане на опорно-двигателния апарат;

3) комбинирано увреждане на гръбначния мозък;

4) тежка съпътстваща травма на гръдния кош;

5) комбинирани увреждания на коремните органи.

19. За контузия на сърцето в острия период на затворено нараняване на гърдите са характерни: t

1) болка в сърцето;

3) наличието на промени на ЕКГ характеристиката на острия миокарден инфаркт;

4) предсърдно мъждене;

5) всичко по-горе.

20. Ако има съмнение за травматичен сърдечен тампон през доболничния период, той трябва да бъде:

1) спешно хоспитализира жертвата в болницата;

2) да започне инфузионна терапия и да хоспитализира жертвата;

3) да пробие перикарда, да получи кръв, източи перикардната кухина, да извърши инфузионна терапия, ако е необходимо, да хоспитализира жертвата;

4) започване на инфузионна терапия с въвеждане на вазопресори;

5) да пробие перикарда и при получаване на кръв да извърши торакотомия с перикардиотомия, да започне въвеждането на вазопресори и инфузионна терапия, да хоспитализира пациента.

21. Синдромът на компресия на гърдата (травматична асфиксия) се характеризира с:

1) бледност, цианоза на кожата, многобройни петехии, плитко дишане, синдром на болка, хипотония, тахикардия;

2) болка синдром, хемоптиза, интензивен пневмоторакс, подкожен емфизем;

3) хемопневмоторакс, медиастинална флотация, тахикардия, хипотония, кървене;

4) крепитус на ребрата, болка, подкожен емфизем, тахикардия, хипертония, парадоксално дишане;

5) болка, деформация на гръдния кош, брадипнея, хипотония, тахикардия.

Синдром на отводняване на дихателните пътища

Едем-обструктивен синдром на горните дихателни пътища при деца, как да се прекъсне порочният кръг?

За статията

Остра обструкция на дихателните пътища. Обструкция на горните дихателни пътища. Обструкция на долните дихателни пътища. Указания за механична вентилация.

Обструкция на горните дихателни пътища

Вътрешна травма VDP.

Външна травма VDP.

Аспирация на чуждо тяло

Заболявания, водещи до обструкция на горните дихателни пътища

Обструкция на долните дихателни пътища

Аспирация на повръщане

Масивна аспирация на вода в белите дробове

Частично запушване на трахеята с твърдо чуждо тяло

анафилаксия

Причини за запушване на дихателните пътища

Причини за запушване

Класификация на нарушенията на преминаването на въздуха

Симптоми на обструктивен синдром

Диагностични методи

Първа помощ за обструктивен синдром

Помогнете на детето с пристъп на обструкция

Самопомощ

Лечение на лекарства за обструкция

Синдром на запушване на дихателните пътища

Сподели С Приятели

Интересни Статии

Категория

Едем-обструктивен синдром на горните дихателни пътища при деца, как да се прекъсне порочният кръг?

За статията

Остра обструкция на дихателните пътища. Обструкция на горните дихателни пътища. Обструкция на долните дихателни пътища. Указания за механична вентилация.

Обструкция на горните дихателни пътища

Вътрешна травма VDP.

Външна травма VDP.

Аспирация на чуждо тяло

Заболявания, водещи до обструкция на горните дихателни пътища

Обструкция на долните дихателни пътища

Аспирация на повръщане

Масивна аспирация на вода в белите дробове

Частично запушване на трахеята с твърдо чуждо тяло

анафилаксия

Причини за запушване на дихателните пътища

Причини за запушване

Класификация на нарушенията на преминаването на въздуха

Симптоми на обструктивен синдром

Диагностични методи

Първа помощ за обструктивен синдром

Помогнете на детето с пристъп на обструкция

Самопомощ

Лечение на лекарства за обструкция

Синдром на запушване на дихателните пътища

Допълнителни Статии За Ларингит