Алгоритъм за лечение на пациенти с хронична обструктивна белодробна болест

Antritis

Военномедицинска академия им.С.М.Киров

"Хронична обструктивна белодробна болест"

Изготвил: студент 603 г, 7 фак Осетрова Е.Ю.

Проверено: Raise A.

2. Оценка на тежестта на диспнеята в скалата на MRC

3. Класификация на ХОББ по тежест

5. Основните критерии за ХОББ

9. Показания за хоспитализация на пациенти с обостряне на ХОББ в болница

10. Показания за хоспитализация на пациенти с обостряне на ХОББ в интензивното отделение.

11. Лечение на ХОББ в стабилно състояние (основни принципи) t

12. Схемата на лечение на пациенти на различни етапи на ХОББ без обостряне

13. Основни принципи на лечението на пациентите при обостряне на ХОББ

14. Класификация на обострянията на ХОББ в зависимост от тежестта на клиничните симптоми

15.Стратегия на антибиотична терапия за остри обостряния на ХОББ, изискващи хоспитализация

16. Показания за дългосрочна кислородна терапия

Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) е основно хронично възпалително заболяване с първично увреждане на дисталните дихателни пътища и белодробен паренхим, образуването на емфизем, нарушение на бронхиалната проводимост с развитието на частично или напълно необратима бронхиална обструкция, причинена от възпалителна реакция.

Оценка на тежестта на диспнеята в скалата на MRC

(Скала за диспнеа на Съвета за медицински изследвания)

Диспнея не се притеснява, освен за много интензивно натоварване

Недостиг на въздух при бързо ходене или при изкачване на леко повишение

Задухът води до по-бавно ходене от други хора от същата възраст, или има нужда да се спре, когато се ходи с темпо на равна повърхност.

Задухът прави спирането при ходене на разстояние от около 100 м или няколко минути разходка по равна повърхност.

Диспнея не позволява да се напусне къщата или се появява при обличане и събличане.

Класификация на ХОББ по тежест (GOLD 2003)

Спирометрията е нормална.

FEV1 / FZHEL 70 mmHg И / или изразена / нарастваща дихателна ацидоза (рН

Етап II (умерен)

Етап III (тежък)

Премахване на рисковите фактори. Ваксиниране с противогрипна ваксина.

Вдишване краткотрайно действащо, ако е необходимо

М-холинолитици на късо и дългодействащи ± инхалирани b2-агонисти на дългодействащи

комбинации от М-антихолинергичен + b2-агонист с кратко действие

дългодействащи инхалирани b2-агонисти - дългодействащи теофилини

IGCC - с чести обостряния през последните 3 години

IGCC + дългодействащи b2-агонисти - показанията са същите като за IGCC

Дългосрочна кислородна терапия за хронична DN (повече от 15 часа на ден)

Определяне на индикации за хирургично лечение на булозен емфизем

Основни принципи за лечение на пациенти с обостряне на ХОББ

За лечение на екзацербации на ХОББ, ефективни са инхалаторните бронходилататори (особено В2-агонисти и / или М-холинолитици), теофилин и GCS (със системно, предимно орално приложение) (ниво на доказателство А).

При тежки обостряния на ХОББ се препоръчва инхалаторна терапия с бронходилататори (ниво на доказателства: В).

Комбинациите от бронходилататори могат да бъдат по-ефективни и да причинят по-малко NLR (ниво на доказателство А).

За обостряне на ХОББ с клинични признаци на бронхиална инфекция (увеличаване на броя и промяна на цвета на храчки и / или треска), лечението с антибиотици е показано при пациенти. Изборът на антибиотик зависи от чувствителността към антибиотици на микроорганизми, характерни за обострянето на ХОББ: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. При тежки екзацербации антибиотикът трябва да бъде активен не само по отношение на тези типични патогени, но и срещу K. pneumoniae и P. aeruginosa.

При обостряне на ХОББ с намаление на FEV1 по-малко от 50% от подходящите системни кортикостероиди (преднизон при средна дневна доза от 30-40 mg или негов еквивалент) се предписват паралелно с бронходилататорната терапия за 10-14 дни (ниво на доказателство D).

Краткият курс на системни кортикостероиди не е точен прогностичен признак на дългосрочен отговор на инхалаторни кортикостероиди.

При някои пациенти с ХОББ, които отговарят на пробния курс на системни кортикостероиди, е показано използването на комбинация от инхалаторни кортикостероиди с дългодействащи b2-агонисти.

Продължителното лечение със системни кортикостероиди не води до повишаване на ефективността, но увеличава риска от HLR.

Неинвазивната белодробна вентилация (NLV) с периодично положително налягане подобрява състава и рН на кръвния газ, намалява болничната смъртност, необходимостта от трахеална интубация и механичната вентилация (ALV), както и продължителността на болничното лечение (ниво на доказателство А).

При леко обостряне на заболяването е необходимо да се промени обичайната бронходилататорна терапия (увеличаване на дозата и / или честотата на приемане на лекарството), често пациентът не търси медицинска помощ. Ако обострянето на ХОББ има бактериален характер, се посочва амоксицилин или макролиди (азитромицин, кларитромицин).

При умерени екзацербации, заедно с повишена терапия, е необходима медицинска оценка на клиничната ситуация. В случай на обостряне с бактерии се предписват амоксицилин / клавуланат или цефалоспорини II и III поколения (cefuroxime axetil, cefotaxime, ceftriaxone) или респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин). Продължителността на лечението с антибактериални лекарства трябва да бъде поне 10 дни.

При тежки обостряния на ХОББ е необходимо хоспитализиране на пациента.

При лечение на тежки пациенти с наличието на мултиорганна патология, тахикардия, хипоксемия, ролята на антихолинергичните лекарства се увеличава. Ипратропиум бромид се предписва както като монотерапия, така и в комбинация с b2-агонисти. По-ясно изразено и бързо субективно подобрение се постига при използване на разтвора за пулверизатор (фиксирана комбинация от фенотерол и ипратропиев бромид).

Назначаването на теофилин трябва да се предшества от използването на максимални дози бронходилататори, прилагани чрез инхалатор или спейсер. Поради разнообразието на NLR, използването на теофилин изисква известна предпазливост. В същото време, когато е невъзможно да се използват инхалационни форми на лекарства по различни причини, предписването на препарати на теофилин е допустимо. Когато се предписва теофилин, трябва да се има предвид, че неговата ефективност при пациенти с обостряне на ХОББ не е достатъчно висока (RCT данни), а в някои случаи лечението е придружено от HLR (хипоксемия и др.).

За да се постигне рационална антибиотична терапия, като се има предвид хетерогенността на пациентите с обостряне на ХОББ, е препоръчително да се разпределят отделни групи пациенти, за всеки от които списъкът на вероятните патогени и разпространението на резистентни към антибиотици щамове е най-предсказуемо.

Всички пациенти с тежки и изключително тежки стадии на ХОББ по време на обостряне на заболяването с развитието на АРФ трябва да бъдат предписани антибактериално лечение. Дихателните флуорохинолони се препоръчват като терапия от първа линия за тази категория пациенти.

Класификация на обострянията на ХОББ в зависимост от тежестта на клиничните симптоми

(не N.R. Anthonisen et al., 1987)

Тип 1: наличието на три основни симптома: увеличаване на задух, повишена кашлица, повишено производство на храчки и увеличаване на степента на гнойна храчка.

Тип 2: наличието на два симптома от трите по-горе.

Тип 3: наличието на един симптом на трите по-горе.

При екзацербации от тип I и тип II се показват антибиотици, като правило тип III се среща по време на обостряне на ХОББ III - IV клас, клинично се проявява само с увеличаване на задух. Цефалоспорини от III поколение или флуорохинолони са предпочитани лекарства.

Стратегията на антибиотичната терапия за остри обостряния на ХОББ, изискващи хоспитализация

β-лактам или β-лактам + β-лактамазен инхибитор (амоксицилин / клавуланат 625 mg на всеки 8 часа per os или 875 mg x 2 пъти).

Макролиди (азитромицин 500 mg / ден за 3 дни или 500 mg на 1-ия ден, след това 250 mg / ден за 5 дни per os или кларитромицин 250-500 mg на всеки 12 часа в продължение на най-малко 5 дни).

Флуорохинолони от второ поколение (офлоксацин 400 mg на всеки 12 часа per os или ципрофлоксацин 500 mg на всеки 12 часа per os).

Дихателни флуорохинолони (левофлоксацин 500 mg на всеки 24 часа per os или моксифлоксацин 400 mg на всеки 24 часа per os).

Генерация на цефалоспорини II-III (cefuroxime axetil 750 mg на всеки 12 часа per os или cefixime 400 mg на всеки 24 часа per os).

Тетрациклини (доксициклин 100 mg на всеки 12 часа peros или unidox solyutab).

Продължителност на лечението: най-малко 7 дни.

Макролидите и тетрациклините се препоръчват в области с ниска степен на резистентност към Streptococcus pneumoniae.

Показания за дългосрочна кислородна терапия

1. Постоянна кислородна терапия:

PaO2 ≤ 55 mmHg Чл. или SaO2 ≤ 88% в покой;

PaO2 = 56-59 mm Hg Чл. или SaO2 = 89% при наличие на белодробно сърце или еритроцитоза (Ht> 55%)

2. Ситуационна кислородна терапия:

намаляване на PaO2 по-малко от 55 mm Hg. Чл. или SaO2 по-малко от 88% по време на тренировка;

намаляване на PaO2 по-малко от 55 mm Hg. Чл. или SaO2 по-малко от 88% преди лягане.

Определящи фактори за курса и прогнозата са отстраняването на провокиращите фактори (пушене, замърсители на въздуха, чести инфекции), възрастта на пациента и стойностите на FOV1 след употребата на бронходилататори. Неблагоприятните прогностични признаци са недохранване, белодробно сърце, хиперкапния и тахикардия.

Изборът на лекарства за лечение на ХОББ

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е патология, при която белодробната тъкан претърпява необратими промени с последващо прогресиране на дихателната недостатъчност. Заболяването се счита за нелечимо. Препаратите за лечение на ХОББ ще спомогнат за спиране на хода на заболяването и значително ще улеснят състоянието на пациента.

Принципи на терапията

Съвременното лечение на ХОББ предполага индивидуален подход към всеки пациент в зависимост от клиничната картина на заболяването, усложнения, съпътстващи заболявания, както и отчитане на ремисия или рецидив на заболяването.

Целта на терапията е да се решат няколко проблема:

  • забавяне на развитието на заболяването;
  • облекчаване на симптомите;
  • повишаване на жизнената способност на белите дробове, повишаване на работоспособността на пациента;
  • предотвратяване на последствия и премахване на съществуващите усложнения;
  • предотвратяване на екзацербации и премахване на пристъпите;
  • предупреждение за смърт.

Дейностите по третиране ще дадат положителен резултат само ако са изпълнени следните условия:

  • спиране на тютюнопушенето. За целта използвайте някои лекарства;
  • изключване на провокиращите фактори на заболяването;
  • адекватна и ефективна лекарствена терапия: основно лечение по време на ремисия, както и използването на системни лекарства при рецидиви;
  • при дихателна недостатъчност задължително се предписва кислородна терапия;
  • хирургична интервенция в тежки случаи.

Употребата на лекарства за хронична обструктивна белодробна болест е едно от основните условия за ефективно лечение. Само лекарства ще помогнат за премахване на възпалението, потискане на инфекцията, премахване на бронхоспазъм.

Основно лечение

Обикновено лекарите прилагат лечение на етапи, което включва използването на различни техники и лекарства.

Основната терапия се основава на мерки, които предотвратяват гърчове и подобряват общото състояние на пациента. За целта използвайте определени лекарства и диспансерно наблюдение на пациента. В допълнение, на пациента се обяснява за необходимостта да се откажат от лошите навици, които провокират обостряне на патологията.

  • Основна лекарствена терапия е използването на бронходилататори и глюкокортикоиди, включително дългосрочна експозиция.
  • Заедно с лекарствата се използва дихателна гимнастика за увеличаване на белодробната издръжливост.
  • В допълнение, трябва да следите правилното хранене, да се отървете от излишното телесно тегло, да обогатите организма с витамини.

Като правило, лечението на ХОББ при възрастни хора, както и в тежката фаза на обструкция, има някои трудности: най-често патологията е придружена от съпътстващи заболявания, намален имунитет и усложнения. В този случай пациентите се нуждаят от постоянна грижа, както и от кислородна терапия, която ще предотврати хипоксията и астматичните пристъпи. Ако белодробната тъкан е претърпяла значителни промени, е показана операция за отстраняване на част от белия дроб (резекция). Когато се открие тумор, се извършва радиочестотна аблация.

В повечето случаи пациентът търси медицинска помощ в напреднал стадий, когато терапевтичните интервенции вече не водят до положителен ефект.

Лечение на умерена ХОББ

На първо място, медицинските мерки трябва да бъдат насочени към намаляване на въздействието на негативните фактори, включително върху отказването от тютюнопушенето. Заедно с това, прилагайте лекарства и нелекарствено лечение. Комбинацията от средства зависи от общото здравословно състояние, както и от фазата на заболяването - етапа на подобрение или обостряне:

  • Бавен обструктивен процес в бронхите ще спомогне за редовна или периодична употреба на бронходилататори.
  • Инхалациите при ХОББ с глюкокортикоиди ще спомогнат за облекчаване на пристъпите на обостряне и могат да се използват едновременно с дългосрочни адренергични миметици. Тези лекарства в комбинация имат положителен ефект върху белодробната функция.

На този етап не се препоръчва продължително приемане на глюкокортикоидни таблетки, тъй като те могат да предизвикат негативни последствия.

На втория етап на заболяването се предписват физиотерапевтични упражнения, които увеличават устойчивостта на пациента към физическо натоварване, намаляват задух и умора.

Терапия за заболявания

Третият етап на заболяването изисква засилване на текущите терапевтични мерки и използването на противовъзпалителни лекарства на постоянна основа:

  • На пациентите се предписват глюкокортикостероиди (Pulmicort, Beclazon, Becotide, Benacort, Flixotide) чрез инхалация с помощта на пулверизатор.
  • В тежки случаи са показани комбинираните бронходилататори (Seretid, Symbicort). Те имат дълготраен ефект и могат да се комбинират един с друг.

Не трябва да използвате няколко лекарства едновременно. Неправилното вдишване може да намали терапевтичния ефект на лекарството и да предизвика странични ефекти.

Рецидив на ХОББ

Обострянето на заболяването може да настъпи внезапно под въздействието на различни неблагоприятни фактори, външни стимули, физиологични и емоционални причини. При някои пациенти рецидивът може да се развие дори след хранене и да се прояви под формата на задушаване и влошаване на общото състояние.

Остри обостряния на заболяването могат да се появят няколко пъти в годината, поради което всеки пациент трябва да е наясно с мерките за предотвратяването им.

Симптомите на обостряне на ХОББ могат да бъдат:

  • повишена кашлица, повишаване на нейната интензивност;
  • задух дори в покой;
  • появата на мукозен секрет с гной при кашлица;
  • повишена храчка;
  • хриптене в белите дробове, което може да се чуе дори от разстояние;
  • шум в ушите, главоболие, замаяност;
  • нарушение на съня;
  • болезненост в сърцето;
  • студени ръце и крака.

По време на рецидив пациентът се нуждае от спешна помощ. В този случай е необходимо спешно да се премахне пристъпът на задушаване и недостиг на въздух, затова се препоръчва всички пациенти да имат инхалатор или спейсър с тях, което ще помогне за възстановяване на дихателната функция. Освен това трябва да се внимава да се осигури чист въздух.

Atrovent, Salbutamol и Berodual имат бърз ефект.

Ако няма освобождаване от мерките, трябва незабавно да повикате линейка.

Стационарната терапия се извършва по определена схема:

  • За облекчаване на астматичен пристъп използвайте бронходилатиращи лекарства с удвоена краткотрайна доза, с увеличаване на множествеността и използването им.
  • При липса на резултат, Eufillin се прилага интравенозно.
  • Елиминирайте бронхоспазъм Бета-адреностимулиращ заедно с антихолинергични средства.
  • При наличието на гнойни примеси в слуз, антибиотичната терапия е показана с помощта на лекарства с широк спектър на действие.
  • В някои ситуации, глюкокортикостероидите се предписват чрез инхалация, инжекции, както и таблетки (преднизолон).
  • При значително намаляване на кислородната насищане се използва кислородна терапия.

Ако обструкцията предизвика други заболявания, предпишете лекарства за отстраняването им.

Използването на традиционната медицина в периода на рецидив може да не доведе до желания ефект и да влоши състоянието на пациента.

Основни лекарства

Основният принцип на лечение на ХОББ на всеки етап е употребата на наркотици. Най-често се използват следните групи инструменти:

бронходилататори

Основни лекарства за основно лечение и при обостряне. Небулизаторната терапия за ХОББ с използване на бронходилататори позволява на лекарството да проникне директно в бронхите, което допринася за увеличаване на проходимостта на бронхиалните клони и мускулната релаксация.

Средната степен на заболяването, както и тежкото протичане, изискват употребата на вещества с продължително действие.

Комбинацията от няколко агенти, които разширяват бронхите, намалява вероятността от нежелани реакции и няколко пъти увеличава ефективността на терапевтичните мерки.

Списъкът на ефективните бронходилататори включва бета-2-агонисти Формотерол, Салметерол, антихолинергици - Атровент, Спирива. Най-често антихолинергиците се използват от пациенти в напреднала възраст, страдащи от сърдечно-съдови заболявания.

Положителният ефект върху функционирането на белите дробове има дългодействащ теофилин.

Atrovent

Лекарството от групата на М-антихолинергици е направено под формата на аерозолен разтвор за инхалационни процедури, прах и назален спрей.

Основният компонент - ипратропиум бромид, разширява и отпуска бронхиалните пътища, намалява синтеза на слуз, подобрява секрецията на секрета.

Облекчението настъпва след 15 минути, най-голямата ефективност на веществото - след един час, резултатът може да се поддържа в продължение на 8 часа.

Аналози са Ipramol Steri-Neb, Spiriva, Troventol.

Ако след половин час след прилагането не се наблюдава положителна динамика, не превишавайте самостоятелно дозата, предписана от специалист. В този случай е необходима консултация с лекуващия лекар.

Spiriva

Бронходилататор с антихолинергичен ефект, използван за предотвратяване на рецидив, ще намали вероятността от хоспитализация. Не се предписва за обостряне на ХОББ.

В рамките на 30 минути след инхалация, белодробната функция се подобрява. Резултатът продължава 24 часа, пикът на терапевтичната активност се наблюдава след 72 часа.

Пациентите не развиват резистентност към това лекарство.

fenspirid

Комбинирано лечение с бронходилататори, противовъзпалителни, антиалергични свойства, облекчава пристъпите на кашлица. След употреба в продължение на 28 дни може да доведе до дълъг период на ремисия.

Erespal

Разширява бронхиалния лумен, притежава антихистаминови и противовъзпалителни свойства, намалява вискозитета на храчките. Не може да замени антибиотиците.

муколитични

Муколитичните лекарства нормализират обема на слузта, улесняват неговото извличане, стимулират отхрачването, намаляват вероятността от бактериална инфекция.

Най-мощните лекарства са на основата на бромексин, химотрипсин и трипсин.

karbotsistein

Използването на този инструмент увеличава ефекта на теофилин и антибиотици. Успешно облекчава епизодите на кашлица, регенерира увредените лигавици, улеснява отделянето на храчки.

Амброксол

Лечение, изтъняване на слуз, стимулира отхрачването и синтеза на слуз. Произвежда се под формата на ефервесцентни таблетки, разтвор за инхалация, капсули, смес.

Ефектът се наблюдава след половин час и може да продължи 12 часа, но този инструмент не трябва да се използва повече от 5 дни. Подобно действие с Flawamed, Bromhexine, Ambrobene, Lasolvan.

Муколитичните лекарства се използват само в присъствието на гъста, трудно отделяща се храчка.

глюкокортикостероиди

Тези лекарства имат силен противовъзпалителен ефект. Не е подходящ за продължителна употреба, тъй като може да доведе до остеопороза и миопатия. По време на обостряне на обструкцията се изисква използването на кратки курсове, до 2 седмици. Хормоните могат да се използват както локално, така и системно.

флутиказон

Антихистамин лекарство, което облекчава възпалението и подуването. Той се произвежда под формата на спрей в носа, аерозол за вдишване, както и мехлем.

будезонид

Лекарството се предлага на пазара като прах за инхалация. Намалява възпалението, облекчава симптомите на алергията. Резултатът от приложението се постига за 5-7 дни.

преднизолон

Ще ви помогне да се отървете от остър пристъп на дихателна недостатъчност. Назначава се в хапчета или инжекции. Инструментът може да предизвика сериозни отрицателни последици.

Антибиотична терапия

Антибиотици се използват по време на рецидиви на обструкция, с инфекциозен характер на патологията, пациентът има хронични заболявания (емфизем, пневмония и др.), Както и с добавка на инфекция:

  • от пеницилините най-често се използват Амоксицилин и Амоксиклав;
  • на цефалоспоринови препарати - Цефиксим, Цефуроксим;
  • от макролиди - азитромицин, кларитромицин;
  • от флуорохинолони - левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин.

При обостряне употребата на флуорохинолони, както и пеницилинови препарати с клавуланова киселина, ще бъде най-доброто решение.

Продължителността на приема на антибактериални вещества не трябва да бъде повече от две седмици.

Антиоксидантна терапия

Антиоксидантите играят важна роля в борбата срещу заболяването на белодробната тъкан.

Инструментът Ацетилцистеин подобрява отстраняването на секретите от бронхите, разрежда и увеличава обема на слузта, облекчава възпалението. Използван заедно с глюкокортикоиди и бронходилататори, той може да удължи периода на ремисия и да намали броя на пристъпите.

Нелекарствена терапия

Тези методи включват използването на специални рехабилитационни комплекси, както и кислородна терапия.

рехабилитация

Дейностите по рехабилитация са насочени към подобряване на социалната и физическата адаптация на пациентите. За тази цел:

  • класове за физическа терапия;
  • психотерапевтични разговори;
  • въвеждане на правилна диета.

Санаторно-курортното лечение е показано при пациенти с хронична обструкция, което ще помогне:

  • подобряване на качеството на живот и психологическото състояние;
  • подобряване на работата;
  • възстановяване на дихателните способности;
  • намаляване на задух;
  • намаляване на тревожността.

В периода на възстановяване на пациентите се препоръчва да следват високо калорична протеинова диета.

Кислородна терапия

Основната причина за смърт при хора с обструкция е липсата на дихателна функция.

За да се премахне остър пристъп на липса на въздух, се използва кислородна терапия с помощта на специални патрони, съдържащи газ или течен кислород.

Кислородна терапия не се предписва на пушачи и хора, страдащи от алкохолна зависимост.

Оперативна намеса

В случай на тежка хронична обструкция е показана хирургична намеса, която се състои в резекция на част от белия дроб. Операцията значително ще улесни живота, подобри ефективността, ще се отърве от недостиг на въздух, болезнени симптоми, инфекция, хемоптиза и ще подобри функционирането на дихателните органи.

Народна медицина

Нетрадиционни методи за обструктивно заболяване се използват едновременно с лекарствена терапия след консултация с Вашия лекар.

За да намалите атаките с кашлица, можете да приложите:

  • горчични пластири с COPD;
  • топла вана за крака;
  • банки на гърба;
  • пиене на топло мляко с чай сода, топъл чай с лайм;
  • масажирайте гръдната кост, за да подобрите функцията на бронхите.

Той е добре утвърден като отхрачващ исландски мъх. За да направите това, 20 г сушени суровини се излива с 1 литър мляко или вода, влива се в продължение на 30 минути и се консумира 1/3 чаша три пъти на ден. Този метод ще помогне да се премахне тайната от белите дробове и да се възстанови дихателната функция.

За борба с болестта, билките се използват с отхрачващо, антибактериално и противовъзпалително действие. Те включват:

За инхалационни процедури са подходящи лайка, градински чай, евкалипт, липа, цветя на Малта. За подобряване на имунната система ще помогне божур, ехинацея, жен-шен, родиола.

Народните средства не винаги имат желания ефект: някои билки не се комбинират с лекарства и могат да доведат до неочаквани резултати. Следователно, всички лечения, провеждани при ХОББ, трябва да бъдат съгласувани с Вашия лекар. Съвременните методи на лечение ще помогнат за коригиране на хода на заболяването и за предотвратяване на рецидиви.

Режимът на лечение на всички етапи на ХОББ без обостряне

· Премахване на рисковите фактори

· Годишна ваксинация с грип и пневмококова ваксина

· При необходимост вдишване на един от следните бролодилатори: салбутамол (200-400 μg), фенотерол (200-400 μg), ипратропиев бромид (40 μg), фиксирана комбинация от фенотерол и ипратропиум бромид (2 дози).

При недостъпност на инхалаторната бронходилатация, еуфилин може да се прилага през устата при доза 0,15 g.

Изборът на бронходилататор се извършва индивидуално.

· Редовни инхалации (основна терапия) с бронходилататори

Ø в лесен етап (I) - не е показан;

Ø при умерени (II), тежки (III) и изключително тежки (IV) етапи - редовен прием на къси М-холинолитични (ипратропиум бромид) или удължени (тиотропиум бромид) действия или редовен прием на β t2-дългодействащи агонисти, или комбинираното използване на М-холинолитици с р2-агонисти на кратко (продължително) действие и / или с дългодействащи теофилини. Доказана е по-висока ефективност (ниво на достоверност на доказателствата А) на комбинираното използване на М-холинолитици и β2-агонисти, отколкото монотерапия всеки от тях поотделно. Β монотерапия2-краткодействащи агонисти не се препоръчват редовно. Поради потенциалната си токсичност, метилксантините са лекарства от втора линия. Използват се при недостатъчна ефективност на комбинацията от инхалаторни бронходилататори.

При III, IV стадии на ХОББ, без обостряне, към горното лечение се добавят инхалаторни глюкокортикостероиди, например, беклометазон 1000-1500 mcg / ден или будезонид 800-1200 mg / ден, или флутиказон пропионат 500-1000 mg / ден.

Показания за назначаване на инхалаторни глюкокортикостероиди са чести (повече от 3 пъти годишно) обостряния на заболяването, изискващи поне веднъж годишно приемане на антибиотици или системни глюкокортикостероиди, както и намаляване на FEV t1 по-малко от 50% от правилната стойност. Те се предписват дори и при липса на подобрение в показателите на функцията за външно дишане, тъй като е доказано, че те имат положителен ефект върху качеството на живот. Понастоящем се предпочитат фиксирани комбинации от р.2-дългодействащи агонисти и глюкокортикостероиди (ниво на доказателство А), например,

салметерол 25 - 50 mcg + флутиказон пропионат 250 mcg (1-2 дози 2 пъти дневно) или

формотерол 4,5 mcg + будезонид 160 mcg (2-4 дози, 2 пъти дневно)

Не са предписани системни глюкокортикостероиди със стабилен ход на ХОББ.

За противовъзпалително лечение при I-II стадий на ХОББ можете да назначите едномесечен курс на фенспирид (80 mg 2 пъти дневно).

· Премахване на рисковите фактори (активно и пасивно пушене, професионални рискове), лечение на тютюневата зависимост (никотин назален спрей, дъвка, акупунктура, психотерапия). Подобрението настъпва след 6-12 месеца след спиране на тютюнопушенето.

· Физическо дозирано обучение.

· Физиотерапевтично лечение без обостряне: отводнителна позиция, повишено издишване при накланяне на тялото напред, създаване на резистентност към издишване, вдишване или орално муколитично лечение с вискозен слют - ацетилцистеин в доза 600-1200 mg / ден за 3-6 месеца (ниво на доказателство е C), терапевтични упражнения, масаж на гръдния кош - вибрационен, точков, класически, транскутанно стимулиране на диафрагмата.

· Възстановяване на огнища на инфекция.

· Диетична терапия: пълна с лека; hypocaloric с ограничаване на въглехидрати, сол и течност, обогатен с калий - с тежка ХОББ. Лесно усвояемата храна се показва на всички на малки порции. Преяждането дори на нискокалорични храни е строго забранено.

· Санаторно лечение (карбонови бани).

· Хелий-кислородна терапия при тежка дихателна недостатъчност.

· Курс (4-6 седмици, последван от двумесечна почивка) алмитрин (вектор) 50 mg 2 пъти дневно през устата, което е еквивалентно на дишането на 1 литър кислород за 1 минута - с умерено тежка хронична дихателна недостатъчност, хронично белодробно сърце.

· Ниско-достатъчна (ДКТ) дългосрочна кислородна терапия (1-2 l / min до 3-4 l / min) в случай на тежка ХОББ, използвайки кислородни концентратори, газификатори. Постоянен (15-18 h / ден) ДКТ е показан с неефективността на лекарствената терапия, с насищане с кислород от 55%.

Лечението на белодробна хипертония при хронична белодробна болест на сърцето е най-трудната задача. Няма препоръки, основани на принципите на основаната на доказателства медицина: инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ инхибитори) са неефективни и могат дори да понижат кръвното налягане. При сърдечна недостатъчност на дясната камера, сърдечните гликозиди също са неефективни. Диуретиците трябва да се използват с повишено внимание, за да се избегне развитието на хиповолемия. В основата на комплексната терапия на такива пациенти е лечението на самата ХОББ, превенцията на обострянията на ХОББ и корекцията на дихателната и сърдечната недостатъчност. От ранните етапи на образуване на белодробна хипертония на пациентите се предписват калциеви антагонисти от 3 седмици до 3-12 месеца. Препоръчва се положителна комбинация от нормодипин (амлодипин 5 mg) с 10 mg лизиноприл. Когато инхибиторът на АСЕ е непоносим в случай на артериална хипертония, недостатъчност на двете вентрикули на сърцето, могат да се използват ангиотензин II рецепторни антагонисти, например лосартан 25-50 mg / ден. При декомпенсирано белодробно сърце се използват нитрати (удължени форми на изосорбид) с продължителност 1-1,5 месеца. Диуретиците са неразделна част от лечението на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (тиазидни лекарства, фуроземид, спиронолактон). Използването на диуретици и АСЕ инхибитори изисква мониторинг на съдържанието на калий и креатинин в кръвта. Корекция на дихателната недостатъчност се постига чрез ниско-поточна кислородна терапия и обучение на дихателните мускули.

7. Причини за обостряне на ХОББ: вирусни или бактериални инфекции (хемофилен бацил, пневмокок, moraxella catarallis, микоплазма, хламидия, гнойно-гнойни бацили, ентеробактерии); сърдечна недостатъчност; приемане на транквиланти, диуретици; белодробен ембол; лоша хранителна диета; слабост на дихателните мускули (краен стадий на заболяването), вредни фактори на околната среда ДКТ.

Критерии за обостряне на ХОББ: появата на гнойна храчка, увеличаване на количеството на храчките, увеличаване на задух, повишено хриптене в белите дробове, поява на тежест в гърдите, задържане на течности.

Критерии за тежко обостряне на ХОББ: диспнея в покой; треска; дихателна честота над 25 за 1 минута (увеличена с 20% спрямо изходното ниво); сърдечна честота над 110 удара за 1 минута (увеличение с 20% спрямо изходното ниво); цианоза, пепелносив цвят на кожата; участие в дишането на спомагателните мускули; апатия, дезориентация, кома; хемоглобин насищане с кислород по-малко от 90%.

При лечението на екзацербации на ХОББ в амбулаторни условия е необходимо да се оцени тежестта на ХОББ, наличието на коморбидност и тежестта на предишните обостряния; радиологично изключване на пневмония и други белодробни процеси; извършват пълна микроскопия на кръв и храчки; определи FEV1 и PSV, и с честота на дишане над 25 за 1 минута - насищане с кислород чрез пулсова оксиметрия. Левкоцитоза със смяна на неутрофилен стаб (> 5%) е доказателство за възпалителна активност.

Амбулаторното лечение е показано само при леко до умерено обостряне на ХОББ.

· Повишаване на дозата и / или честотата на приемане на бронходилататорни лекарства;

• Ако не се използва преди това, се добавят М-антихолинергици. Предпочитат се инхалирани комбинирани бронходилататори (М-антихолинергици + β2-краткодействащи агонисти), като например беродуал;

· Ако не е възможно да се използват инхалаторни лекарствени форми, както и ако тяхната ефективност е недостатъчна, е възможно предписването на теофилин;

· Ако екзацербацията на ХОББ се влоши (повишена кашлица с гнойна храчка, треска, слабост и неразположение), емпирична антибактериална терапия (амоксицилин или макролиди) се използва в продължение на 7-14 дни. Винаги е необходимо да се обмисли възможността за устойчивост на флората към антибиотици. Ако е необходимо, използването на макролиди пациент, лекуван с теофилин, лекарство на избор е спирамицинова (Rovamycinum) като еритромицин и полусинтетични макролиди влияят върху фармакокинетиката на теофилин, антикоагуланти, антихистамини, сърцето и някои други лекарства, което повишава риска от тежки усложнения (аритмии, седация, гърчове, хипокоагулация и др.). Ако положителен ефект на антибиотика отсъства в рамките на три дни, той трябва да се промени;

· За умерено обостряне (повишена кашлица, задух, повишено гнойно отделяне на храчки, повишена телесна температура, слабост и неразположение), заедно с повишена бронходилататорна терапия, предписват амоксицилин / клавуланат или II-III поколение цефалоспорини (cefuroxime axetil, cefimime) респираторни флуорохинолони или ципрофлоксацин (в случай на съмнение за синя гъба) поне 10 дни;

· За да потенцирате ефекта на антибиотици, можете да назначите двуседмичен курс на фенспирид 80 mg 2 пъти на ден (нивото на доказателство е C);

· В случай на обостряне на ХОББ, съпроводено с намаляване на ОФВ1 по-малко от 50% от подходящия размер, системни глюкокортикостероиди се предписват едновременно с бронходилататорна терапия, за предпочитане орално в дневна доза от 30-40 mg (0.5 mg / kg / ден) преднизолон или друг системен глюкокортикостероид в еквивалентна доза за 10-14 дни, последвано от анулиране ( степен на достоверност на доказателствата А).

Показания за хоспитализация

· Повишена тежест на клиничните прояви (например внезапна поява на диспнея в покой).

· Първоначално тежка ХОББ.

· Появата на нови симптоми, характеризиращи тежестта на дихателната и сърдечната недостатъчност (цианоза, периферни отоци).

· Липса на положителна динамика от амбулаторно лечение или влошаване на състоянието на пациента по време на лечението.

· Тежки съпътстващи заболявания, депресия на пациента.

Първо разстройство на сърдечния ритъм.

· Необходимост от диференциална диагностика с други заболявания.

· По-възрастна възраст на пациента с обременен соматичен статус.

· Липса на социални условия за домашно лечение.

забележка

• Не предписвайте антибиотици профилактично.

Не можете да предписвате антибиотици чрез вдишване.

По-добре е да не се предписват психотропни лекарства (транквиланти, антидепресанти, хапчета за сън) на пациенти в напреднала възраст с ХОББ, или да се използват с особено внимание.

· Употребата на адренергични b-блокери е противопоказана.

Протеолитичните ензими (рибонуклеаза, химопсин, териилин) не се използват като муколитици.

· При кислородна терапия се допуска само 24-30% кислородно-въздушна смес. Най-добрата е дълготрайната кислородна терапия с нисък поток (1-2 l / min). ДКТ е ефективен, когато пациентът напълно спира цигарите и алкохола. В болницата за обостряне на ХОББ се използва неинвазивна спомагателна вентилация с положително налягане, а ако не е ефективна, се използва изкуствена вентилация на белите дробове.

· Системни глюкокортикостероиди трябва да се използват, ако е необходимо, само с кратки курсове, за да не се влоши миопатията, остеопорозата и др.

В случай на чести (повече от 2 пъти годишно) респираторни заболявания, пациенти с лека до умерена ХОББ се препоръчват профилактична ваксинация с рибомунил (бронхомунал, бронхоксакс и др.).

· Назначаването на бронходилататори е препоръчително в случай на субективно подобрение дори при отсъствие на промени в HRP, FEV1.

· В случай на полицитемия (в случай на умерено или тежко обостряне), прилагайте: еритроцитафереза ​​или кръвопускане с адекватна замяна на кръвната плазма с кристалоид; дезагреганти, антикоагуланти, реополиглюкин.

· Счита се, че прогресията на ХОББ се контролира, ако степента на ОФВ1 намалява с не повече от 60 ml на година.

· Счита се, че е стабилен, за да има ХОББ, ако честотата на дишането и пулса, тези аускултации, FEV1 не се променя в рамките на един месец.

• Импулсна оксиметрия (определяне на насищане с кислород) и ехокардиография са показани на всички пациенти с ХОББ и хронична белодробна болест на сърцето.

· С FEV1 по-малко от 35% от правилния размер и признаците на вторична белодробна хипертония могат само да подобрят качеството на живот на белодробната трансплантация. Bullectomy дава само палиативен ефект. Академик на Руската академия на медицинските науки А. Г. Чучалин работи по прилагането на нанотехнологиите (стволови клетки) при ХОББ.

9. Съвети и образование на пациента:

Ø най-важното е да се откажат от пушенето, да се избегне пасивното пушене;

Ø повече да е на чист въздух;

Ø повече почивка;

Ø Избягвайте висока влажност;

Ø да се пази от настинки и грип, да се ваксинира срещу грип;

Ø с честа обостряне на инфекцията, промяна на местоживеенето, преместване в район със сух и топъл климат;

Ø трудовата дейност включва ограничаване на физическата активност. Физическата активност е задължителна за пациенти с I-III стадии на ХОББ. В етап I на ХОББ няма ограничения във физическата активност, в етап II-III тя е ограничена от тежестта на диспнея. С увеличаване на задух трябва да спре.

Ø дават на пациента цялата информация за заболяването, рисковите фактори, лечението;

Ø да се убеди в важността и необходимостта от прекратяване на тютюнопушенето и дълготрайно основно лечение с бронходилататори, рационално балансирано хранене и физическа подготовка и да се лекува физическа култура с помощта на специални техники, насочени към подобряване на работата на дихателните мускули;

Ø да научи как да се стимулира отделянето на храчки;

Ø да преподават методи за дългосрочна кислородна терапия с нисък поток у дома;

Ø да се научат как правилно да се оценяват симптомите на заболяването, което показва обостряне, да се предприемат спешни мерки преди пристигането на лекаря;

Ø научи как да се използва пиков разходомер, инхалатор, разделител, пулверизатор.

Задачата на общопрактикуващия лекар е да идентифицира заболяванията на ранен етап чрез провеждане на годишна спирометрия за лица в риск, както и за предотвратяване на ХОББ чрез провеждане на ефективни мотивационни консултации за пушачи. От особено значение е активното участие на пациентите в процеса на лечение и рехабилитация и превенцията на ХОББ.

Отказът от пушене и подобряване на условията на труд, мониторингът на околната среда, интегрирането на всички услуги с активното участие на всеки човек под флага „Здраве за всички в 21-ви век“ ще намали значително честотата на ХОББ.

СПИСЪК НА ЛИТЕРАТУРА

1. Актуални проблеми на пулмологията: IV реп. научно-практическа конференция: Резюмета на докладите / Redcoll.: И. М. Лаптева и др. - Минск: Доктор Дизайн ООД, 2002. - 143 с.

2. Зайцева О.В. Диференциална диагноза на бронхиална обструкция при деца. XIII руски национален конгрес "Човек и медицина" Москва 3-7 април 2006 г. Лекции за практикуващи: Москва, 2007. - с. 363-383.

3. Клинични препоръки за практикуващи, основани на доказателствена медицина: Trans. от английски / Под ред. Ю.Л.Шевченко, И.Н. Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хайтова. - 2-ро издание, Corr. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2003. - 1248 с.

4. Клинични указания. Pulmonology, ed. A.G.Chuchalina. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005. - 240 с.

5. Ключарева А.А., Голобородко Н.В., Оскирко А.Н., Комир В.В. Рационална антибактериална терапия (Ръководство за практикуващите). - Минск: БелМАПО, 2003. - 60 с.

6. Коровкин В.С. Актуални проблеми на пулмологията // Медицинска панорама, 2000. - № 3. - стр. 2-5.

7. Лаптева И.М., Борщевски В.В., Калечиц О.М., Стасевич М.А. Индивидуални програми за рехабилитация на пациенти и хора с увреждания поради хроничен бронхит: Насоки - Минск, 2000. - 26 с.

8. Окороков А.Н. Лечение на заболявания на вътрешните органи: Практическо ръководство в 3 тона, Т. 1 - 2 изд., Перераб. и добавете. - Mn.: Vysh.shk. Витебск: Белмедкнига, 1997. - 522 с.

9. Организация на работата по изучаване на функционалното състояние на белите дробове по методите на спирография и пневмотахография и прилагането на тези методи в клиничната практика: Насоки / О.Турин, И. Лаптева, О. Калечиц. и др. - Минск, 2002. - 77 с.

10. Практически насоки за обща медицинска / семейна медицинска практика / Ed. А. Г.Мрочека, Е. А. Воронко - Минск: БелМАПО, 2003. - 693 с.

11. Протокол за лечение на пациенти “Хронична обструктивна белодробна болест” // Проблеми на стандартизацията в здравеопазването, 2007. - № 1. - С. 5-119.

12. Ранна диагностика и лечение на ХОББ. Nauchn. Симпозиум 13 ноември, 2002. Резюмета: - М., 2002. -18 с.

13. E.Rayes, K.Mozer, P.Ballock и др. Как да улесните живота и дишането си. Транс. от английски - SPb. - М.: "Невски диалект". - Издателство БИНОМ, 1998. - 128 с.

14. Хронична обструктивна белодробна болест: съгласувано твърдение на Европейското респираторно дружество. Заявление. 1998.- №3. - 30 s.

15. Хронична обструктивна белодробна болест. Федералната програма. - М., 1999.- 40 p.

16. Чучалин А.Г. Клинични указания за лечение на пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. - М., 2002. - 66 с.

17. Andrew L. Ries, MD, MPH, Kenneth M. Moser, MD et al. Задух. Ръководство за по-добро живеене и дишане. 1995. - R.127.

18. NICE Указание № 12. Хронична обструктивна белодробна болест при възрастни и първична медицинска помощ. Разработено от Националния център за хронични заболявания - Thorax, 2004. - Vol. 59, доп. 1 - С.1-232.

3.2.4. Заболявания на храносмилателните органи

ПРЕДМЕТ: Синдром на стомашна диспепсия (NN Silivonchik)

1. Стандартизирайте оценката на симптомите на стомашна диспепсия.

2. Характеристика на заболявания, свързани с стомашна диспепсия.

3. Функционална стомашна диспепсия: класификация, критерии за диагноза.

4. Лечение на функционална стомашна диспепсия.

Папиларните модели на пръстите са маркер за атлетични способности: дерматоглифичните признаци се формират на 3-5 месеца от бременността, не се променят по време на живота.

Механично задържане на земни маси: Механичното задържане на земни маси на наклон осигурява противоположни структури от различни конструкции.

Напречни профили на насипи и крайбрежни ивици: В градските райони банковата защита е предназначена да отговаря на техническите и икономическите изисквания, но естетическите са от особено значение.