Тромбоемболията на белодробната артерия на малките клони е частично стесняване или пълно затваряне на лумена на един или повече нематериални съдове. Чрез тези съдове кръвта влиза в белодробните алвеоли за обогатяване с кислород. Нарушаването на кръвния поток в малките клони на белодробната артерия не е толкова фатално, колкото масивен тромбоемболизъм на главния ствол или клони. Често, повтарящият се процес уврежда здравето, води до често повтарящи се белодробни патологии и увеличава риска от масивен тромбоемболизъм.
Колко често и колко опасно е заболяването
В структурата на белодробната емболия, малките съдови локализации на кръвен съсирек са 30%. Според най-надеждните статистически данни, събрани в САЩ, това заболяване се диагностицира при 2 души на 10 000 население (0,017%).
Ако тромбоемболията на големите клони на артериите е фатална в 20% от случаите, няма такъв риск, ако са засегнати малки съдове. Това се обяснява с факта, че значителни промени в работата на сърдечно-съдовата система не се случват: кръвното налягане и натоварването на сърцето остават нормални за дълго време. Следователно, този тип тромбоемболия се отнася до "немасивния" тип заболяване.
Пациентите трябва да са наясно, че локализацията на кръвен съсирек в малки клони често предхожда масивен тромбоемболизъм, при който рискът от живот се увеличава значително.
Дори ако тромбоемболизмът на по-големи съдове не се развие, наличието на белодробна област, в която кръвоснабдяването е трудно или прекъснато, в крайна сметка води до проявление на патологии като:
- плеврит;
- белодробен инфаркт;
- инфарктна пневмония;
- поява на дясна вентрикуларна недостатъчност.
Рядко с рецидивираща тромбоемболия на малките клони на белодробните артерии се развива хроничен белодробен сърдечен синдром с лоша прогноза.
Рискови фактори
придобит
Тромбоемболизъм се отнася до съдови заболявания. Появата му е пряко свързана с:
- Атеросклеротичен процес;
- високи нива на захар и / или холестерол;
- нездравословен начин на живот.
В риск са:
- Възрастни хора;
- пациенти с венозна недостатъчност;
- хора с повишен вискозитет на кръвта;
- тютюнопушенето;
- храна с животински произход с животински мазнини;
- затлъстели хора;
- подложени на операция;
- дълго имобилизирани;
- след инсулт;
- хора със сърдечна недостатъчност.
наследствен
Тромбозата е рядка като вродена предразположеност. Днес съществуват известни гени, които са отговорни за интензивността на процеса на кръвосъсирване. Дефектите в тези гени причиняват хиперкоагулация и, като резултат, повишена тромбоза.
Рисковата група за наследствения фактор включва:
- Хора, чиито родители, баби и дядовци страдат от сърдечно-съдови заболявания;
- които са имали тромбоза на 40-годишна възраст;
- често страдащи от рецидивираща тромбоза.
Как действа белодробната емболия на малките клони
Съкращаването на лумена на малките артериални съдове често не се проявява. В едно европейско проучване, проведено върху голяма група пациенти с тромбоза на крака, недостигът на кръвоснабдяване в белодробните зони е диагностициран до една или друга степен наполовина. В същото време в проучваната група няма очевидни клинични прояви на тромбоемболизъм. Това се дължи на възможността за компенсиране на липсата на кръвен поток от бронхиалните артерии.
В случаите, когато компенсаторният кръвен поток не е достатъчен, или ако белодробната артерия е претърпяла тотална тромбоза, заболяването се проявява със следните симптоми:
- Болка в долната част, по страните на гърдите;
- немотивирана диспнея, придружена от тахикардия;
- внезапно усещане за натиск в гърдите;
- задух;
- липса на въздух;
- кашлица;
- рецидивираща пневмония;
- бързо преминаване на плеврит;
- припадък.
Какви тестове се провеждат за диагнозата
При наличие на клинични признаци на белодробна емболия на малките клони, диагнозата често не е очевидна. Симптомите приличат на сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда. Основните диагностични методи включват:
Като правило, тези две проучвания са достатъчни, за да се предположи локализацията на проблемната област в белите дробове.
За изясняване се провеждат следните проучвания:
- EhoEKG;
- сцинтиграфия;
- кръвен тест;
- Доплерова ехография на краката.
Как се лекува?
1. Инфузионна терапия
Извършва се с декстранови разтвори, за да стане кръвта по-малко вискозна. Това подобрява преминаването на кръвта през стеснения сектор, намалява налягането и допринася за намаляване на натоварването на сърцето.
2. Антикоагулация
Лекарства от първа линия - директно действащи антикоагуланти (хепарини). Назначава се за срок до една седмица.
Освен това, директните антикоагуланти се заменят с косвени ефекти (варфарин и др.) За период от 3 месеца или повече.
3. Тромболиза
В зависимост от тежестта на случая, възрастта и общото здравословно състояние, тромболитичната терапия (стрептокиназа, урокиназа) може да се предписва за период до 3 дни. Въпреки това, при относително стабилно състояние на пациента и отсъствието на сериозни нарушения в хемодинамиката, не се използват тромболитични средства.
Как да се предотврати развитието на белодробна емболия
Следните общи съвети могат да бъдат дадени като превантивни мерки:
- Загуба на тегло;
- намаляване на животинските мазнини и увеличаване на количеството зеленчуци в храната;
- пиене на повече вода.
При вероятност от рецидив се предписват периодични курсове на хепарини и антикоагуланти.
При чести рецидиви на тромболична емболия може да се препоръча специален филтър в долната кава на вената. Имайте предвид обаче, че самият филтър увеличава рисковете:
- Тромбоза на мястото на локализация на филтъра (при 10% от пациентите);
- рецидивираща тромбоза (20%);
- развитие на посттромботичен синдром (40%).
Дори и при антикоагулантна терапия, при 20% от пациентите с поставения филтър се наблюдава стесняване на вената кава в рамките на 5 години.
Тромбоемболия на белодробната артерия (PE) - причини, диагноза, лечение
Концепцията за белодробна емболия
Честота на развитие и смъртност поради белодробна емболия
Днес белодробната емболия се счита за усложнение на някои соматични заболявания, следоперативни и следродови състояния. Смъртността от това най-тежко усложнение е много висока и заема трето място сред най-честите причини за смъртност сред населението, което дава първите две позиции на сърдечно-съдовата и онкологичната патология.
В момента случаите на белодробна емболия в следните случаи са станали по-чести: t
- на фона на тежка патология;
- в резултат на сложна операция;
- след нараняване.
Тромбоемболизъм на белодробната артерия е патология с изключително тежко течение, голям брой хетерогенни симптоми, висок риск от смърт за пациента, а също и с трудност при навременна диагноза. Данните от аутопсията (след смъртта) показват, че белодробната емболия не е била бързо диагностицирана при 50-80% от хората, умрели по тази причина. Тъй като белодробният тромбоемболизъм протича бързо, става ясно колко е важно бързото и правилно поставяне на диагнозата и, в резултат, осигуряването на адекватно лечение, което може да спаси живота на човека. Ако не се диагностицира белодробната емболия, смъртността поради липса на адекватна терапия е около 40-50% от пациентите. Смъртността сред пациентите с белодробен тромбоемболизъм, които получават адекватно лечение навреме, е само 10%.
Причини за белодробна емболия
Общата причина за всички варианти и видове белодробен тромбоемболизъм е образуването на кръвни съсиреци в съдове с различна локализация и размер. Такива кръвни съсиреци впоследствие се прекъсват и пренасят в белодробните артерии, блокират ги и спират притока на кръв извън тази област.
Най-често срещаното заболяване, водещо до белодробна емболия, е тромбоза на дълбоките вени на краката. Тромбозата на вените на краката е често срещано явление, а липсата на адекватно лечение и правилната диагноза на това патологично състояние значително повишава риска от белодробна емболия. Така, белодробната емболия се развива в 40-50% от пациентите с тромбоза на бедрените вени. Всяка операция може да бъде усложнена и от развитието на белодробна емболия.
Рискови фактори за белодробна емболия
Класификация на белодробната тромбоемболия
Белодробният тромбоемболизъм има много възможности за протичане, прояви, тежест на симптомите и др. Следователно класификацията на тази патология се извършва въз основа на различни фактори:
- мястото на запушване на кораба;
- размера на запушен съд;
- обема на белодробните артерии, чието кръвоснабдяване е спряло в резултат на ембола;
- хода на патологичното състояние;
- най-изразените симптоми.
Съвременната класификация на белодробната емболия включва всички по-горе показатели, които определят неговата тежест, както и принципите и тактиката на необходимата терапия. На първо място, курсът на белодробната емболия може да бъде остър, хроничен и повтарящ се. Според обема на засегнатите съдове, белодробната емболия се разделя на масивна и не масивна.
Класификацията на белодробната емболия в зависимост от локализацията на тромба се основава на нивото на засегнатите артерии и съдържа три основни типа:
1. Емболизъм на ниво сегментарни артерии.
2. Емболизъм на нивото на лобарните и междинните артерии.
3. Емболизъм на нивото на основните белодробни артерии и белодробния ствол.
Разпределени чрез белодробна емболия, според нивото на локализация в опростена форма, до блокиране на малки или големи клони на белодробната артерия.
Също така, в зависимост от местоположението на тромба, се различават стените на лезията:
- надясно;
- ляв;
- от двете страни.
В зависимост от характеристиките на клиниката (симптоми), белодробната емболия се разделя на три типа:
I. Инфаркт пневмония - е тромбоемболизъм на малките клони на белодробната артерия. Проявява се с недостиг на въздух, влошено изправено, хемоптиза, висока сърдечна честота, както и болки в гърдите.
II. Остра белодробно сърце - е тромбоемболия на големите клони на белодробната артерия. Проявява се със задух, ниско налягане, кардиогенен шок, болка от ангина.
III. Немотивиран недостиг на въздух - е повтаряща се белодробна емболия на малки клони. Проявява се с недостиг на въздух, симптоми на хронична белодробна болест на сърцето.
Тежестта на белодробната емболия
Степента на белодробно увреждане в белодробния тромбоемболизъм
артерия
Степента на нарушения в кръвта в зависимост от стойностите на вентрикуларното налягане в сърцето и белодробния ствол са представени в таблицата.
Симптоми на различни видове белодробен тромбоемболизъм
За да се диагностицира тромбоемболизма на белодробната артерия във времето, е необходимо ясно да се разберат симптомите на заболяването, както и да се внимава за развитието на тази патология. Клиничната картина на белодробния тромбоемболизъм е много разнообразна, тъй като се определя от тежестта на заболяването, степента на развитие на необратими промени в белите дробове, както и от признаци на основното заболяване, което е довело до развитието на това усложнение.
Общ за всички варианти на белодробни тромбоемболични признаци (задължително):
- задух, развиващ се внезапно, по някаква странна причина;
- увеличаване на броя на сърдечните удари над 100 на минута;
- бледа кожа със сив оттенък;
- болка локализирана в различни части на гръдния кош;
- нарушение на чревната подвижност;
- дразнене на перитонеума (напрегната коремна стена, болка при усещане на корема);
- рязко кръвоснабдяване на вените на шията и слънчевия сплит с изпъкнали, аортни пулсации;
- сърдечен шум;
- тежко ниско кръвно налягане.
Тези признаци винаги се откриват в белодробната емболия, но нито един от тях не е специфичен.
Може да се развият следните симптоми (по избор):
- кашлица кръв;
- треска;
- болка в гърдите;
- течност в гръдната кухина;
- припадъци;
- повръщане;
- кома;
- конвулсивна дейност.
Характеристика на симптомите на белодробен тромбоемболизъм
По-подробно разгледайте характеристиките на тези симптоми (задължителни и незадължителни). Диспнея се развива внезапно, без никакви предварителни признаци и няма очевидни причини за появата на тревожен симптом. Недостиг на въздух се случва, когато вдишвате, звучи тихо, с шумолещ оттенък и винаги присъства. В допълнение към недостиг на въздух, белодробният тромбоемболизъм постоянно се придружава от увеличаване на сърдечната честота от 100 удара в минута и повече. Кръвното налягане рязко спада, като степента на намаляване е обратно пропорционална на тежестта на заболяването. Колкото по-ниско е кръвното налягане, толкова по-масивни са патологичните промени, причинени от белодробната тромбоемболия.
Болестите усещания се характеризират със значителен полиморфизъм и зависят от тежестта на тромбоемболизма, обема на засегнатите съдове и степента на общите патологични нарушения в организма. Например, запушване на ствола на белодробната артерия по време на белодробна емболия ще доведе до развитие на болки в гърдите, които имат остър, разкъсващ характер. Тази проява на болковия синдром се определя от компресията на нервите в стената на запушен съд. Друг вариант на белодробна емболична болка е подобна на ангина, при изстискване, развиват се дифузни болки в сърцето, които могат да излъчват към ръката, лопатката и т.н. С развитието на усложненията на белодробната емболия под формата на белодробен инфаркт, болката се локализира в целия гръден кош и се увеличава с изпълнението на движенията (кихане, кашлица, дълбоко дишане). Рядко болката при тромбоемболизъм се локализира вдясно под ребрата, в областта на черния дроб.
Кръвоносна недостатъчност, която се развива по време на тромбоемболизъм, може да предизвика развитие на мъчителна хълцане, чревна пареза, напрежение в предната стена на корема, както и изпъкване на големи повърхностни вени на голямото кръвообращение (шия, крака и др.). Кожата става бледа и може да се развие сив или пепеляв оттенък, сините устни се присъединяват по-рядко (главно с масивна белодробна емболия).
В някои случаи можете да слушате сърдечен шум в систола, както и да откриете галопираща аритмия. С развитието на белодробен инфаркт, като усложнение на белодробната емболия, може да се наблюдава хемоптиза при около 1/3 1/2 пациенти, в комбинация с остра болка в гърдите и висока температура. Температурата продължава от няколко дни до седмица и половина.
Тежката белодробна емболия (масивна) е съпътствана от нарушения на мозъчното кръвообращение със симптоми на централен генезис - припадък, замаяност, гърчове, хълцане или кома.
В някои случаи симптомите, причинени от белодробна тромбоемболия, са свързани със симптоми на остра бъбречна недостатъчност.
Симптомите, описани по-горе, не са специфични специфично за белодробната емболия, така че за правилната диагноза е важно да се събере цялата история на заболяването, като се обърне специално внимание на наличието на патологии, водещи до съдова тромбоза. Тромбоемболията на белодробната артерия обаче непременно се съпровожда от развитие на недостиг на въздух, увеличаване на сърдечната честота (тахикардия), засилено дишане, болка в гърдите. Ако тези четири симптома отсъстват, тогава човек няма белодробен тромбоемболизъм. Всички други симптоми трябва да се разглеждат заедно, като се има предвид наличието на дълбока венозна тромбоза или инфаркт, които трябва да поставят лекаря и близките роднини на пациента в предпазлива позиция по отношение на високия риск от развитие на белодробна емболия.
Усложнения на белодробната емболия
Основните усложнения на белодробната емболия са следните:
- белодробен инфаркт;
- парадоксален емболизъм на съдове с голям кръг;
- хронично повишаване на налягането в съдовете на белите дробове.
Трябва да се помни, че навременното и адекватно лечение ще намали риска от усложнения.
Тромбоемболията на белодробната артерия причинява сериозни патологични промени, водещи до увреждане и сериозни нарушения във функционирането на органите и системите.
Основните патологии, развиващи се в резултат на белодробна емболия:
- белодробен инфаркт;
- плеврит;
- пневмония;
- белодробен абсцес;
- емпием;
- пневмоторакс;
- остра бъбречна недостатъчност.
Блокирането на големи съдове на белия дроб (сегментално и лобарно) в резултат на развитието на белодробна емболия често води до белодробен инфаркт. Средно, белодробният инфаркт се развива в рамките на 2-3 дни от момента, в който съдът е блокиран с тромб.
Белодробният инфаркт усложнява белодробната емболия с комбинация от няколко фактора:
- запушване на съда с кръвен съсирек;
- намаляване на кръвоснабдяването в областта на белия дроб поради намаляване на бронхиалното дърво;
- нарушаване на нормалното преминаване на въздуха през бронхите;
- наличието на сърдечно-съдова патология (сърдечна недостатъчност, стеноза на митралната клапа);
- наличие на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).
Типичните симптоми на това усложнение на белодробната емболия са следните:
- остра болка в гърдите;
- кашлица кръв;
- задух;
- увеличаване на сърдечната честота;
- свеж звук при дишане (крепитус);
- хриптене над засегнатия участък на белия дроб;
- треска.
Болката и крепитът се развиват в резултат на изпотяване на течности от белите дробове и тези явления стават по-изразени при извършване на движения (кашлица, дълбоко дишане или издишване). Течността постепенно се разтваря, докато болката и крепитът се намаляват. Възможно е обаче да се развие различна ситуация: продължителното присъствие на течност в гръдната кухина води до възпаление на диафрагмата и след това се включва остра болка в корема.
Плевритът (възпаление на плеврата) е усложнение на белодробния инфаркт, което се причинява от изпотяване на патологичната течност от засегнатата част на органа. Количеството течност, което трябва да се помете, обикновено е малко, но достатъчно, за да задейства плеврата при възпалителния процес.
В белите дробове в развитието на инфаркта, засегнатите тъкани претърпяват дезинтеграция с образуването на абсцес (абсцес), развивайки се в голяма кухина (кухина) или емпиема. Такъв абсцес може да бъде отворен и неговото съдържание, състоящо се от продуктите на разпадане на тъканите, влиза в плевралната кухина или в лумена на бронха, през който се отстранява отвън. Ако белодробната емболия се предшества от хронична инфекция на бронхите или белите дробове, зоната на лезията, причинена от инфаркт, ще бъде по-голяма.
Пневмоторакс, плеврален емпием или абсцес са доста редки след белодробен инфаркт, причинен от PE.
Патогенеза на белодробния тромбоемболизъм
Цялата съвкупност от процеси, когато един съд е блокиран от тромб, посоката на тяхното развитие, както и възможните резултати, включително усложненията, се нарича патогенеза. По-подробно разгледайте патогенезата на белодробната емболия.
Оклузията на белите дробове води до развитие на респираторни нарушения и кръвоносна патология. Прекратяването на кръвоснабдяването в белодробната област се причинява от запушване на съда. В резултат на запушване с кръвен съсирек, кръвта не може да премине извън тази зона на съда. Ето защо, всички бели дробове, които остават без кръвоснабдяване, образуват така нареченото „мъртво пространство“. Цялата площ на „мъртвото пространство“ на белия дроб намалява и луменът на съответните бронхи е силно стеснен. Принудителната дисфункция с нарушаване на нормалното хранене на дихателните органи се влошава от намаляването на синтеза на специална субстанция - повърхностноактивно вещество, което поддържа алвеолите на белия дроб в непрекъснато състояние. Нарушената вентилация, храненето и малкото количество повърхностноактивни вещества са ключови фактори за развитието на ателектазата на белите дробове, която може да се развие напълно в рамките на 1-2 дни след белодробната емболия.
Блокирането на белодробната артерия също значително намалява площта на нормалните, активно функциониращи съдове. Освен това, малки кръвни съсиреци запушват малки съдове и големи - големи клони на белодробната артерия. Това явление води до увеличаване на работното налягане в малкия кръг, както и до развитие на сърдечна недостатъчност като белодробно сърце.
Често ефектите на рефлексните и неврохуморалните механизми на регулиране се свързват с преките последици от съдова оклузия. Целият комплекс от фактори заедно води до развитие на тежки сърдечно-съдови заболявания, които не съответстват на обема на засегнатите съдове. Тези рефлексни и хуморални механизми на саморегулиране включват преди всичко рязко стесняване на кръвоносните съдове под действието на биологично активни вещества (серотонин, тромбоксан, хистамин).
Образуването на тромби във вените на краката се развива на базата на наличието на три основни фактора, които се обединяват в комплекс, наречен „Virchow Triad”.
Триадата на Вирхов включва:
- площта на повредената вътрешна стена на съда;
- намален приток на кръв във вените;
- синдром на кръвосъсирване.
Тези компоненти водят до прекомерно образуване на кръвни съсиреци, които могат да доведат до белодробна емболия. Тромбът, който е слабо прикрепен към стената на съда, т.е. плаващ, е най-опасен.
Достатъчно "пресни" кръвни съсиреци в белодробните съдове могат да бъдат разтворени и с малко усилия. Такова разтваряне на кръвен съсирек (lizirovania), като правило, започва от момента на неговото фиксиране в съда с затварянето на последния, и този процес се извършва в рамките на една и половина до две седмици. Тъй като тромбът се резорбира и нормалното кръвоснабдяване към белодробната област се възстановява, органът се възстановява. Това означава, че пълното възстановяване е възможно с възстановяването на функциите на дихателния орган след белодробна емболия.
Рецидивираща белодробна емболия - запушване на малки клони на белодробната артерия.
За съжаление, белодробната емболия може да се повтори няколко пъти по време на живота. Такива повтарящи се епизоди на това патологично състояние се наричат рецидивиращ белодробен тромбоемболизъм. 10-30% от пациентите, които вече са страдали от тази патология, са обект на повтаряща се белодробна емболия. Обикновено един човек може да понася различен брой епизоди на белодробна емболия, вариращи от 2 до 20. Голям брой прехвърлени епизоди на белодробна емболия обикновено се представят чрез запушване на малки клони на белодробната артерия. Така, повтарящата се форма на хода на белодробната емболия е морфологично блокиране на малките клони на белодробната артерия. Такива многобройни епизоди на запушване на малките съдове обикновено водят впоследствие до емболизация на големи клони на белодробната артерия, която образува масивна белодробна емболия.
Развитието на рецидивираща белодробна емболия се насърчава от наличието на хронични заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система, както и от онкологични патологии и хирургични интервенции на органите на корема. Рецидивиращата белодробна емболия обикновено няма ясни клинични признаци, което води до изтриване на курса. Следователно, това състояние рядко се диагностицира правилно, тъй като в повечето случаи се приемат неизразени признаци за симптоми на други заболявания. По този начин е трудно да се диагностицира повтарящата се белодробна емболия.
Най-често рецидивиращата белодробна емболия се маскира като редица други заболявания. Обикновено тази патология се изразява в следните състояния:
- повтаряща се пневмония, която възниква по неизвестна причина;
- поява на плеврит в продължение на няколко дни;
- припадъци;
- сърдечно-съдов колапс;
- пристъпи на астма;
- увеличаване на сърдечната честота;
- задух;
- висока температура, която не се отстранява чрез антибактериални лекарства;
- сърдечна недостатъчност при липса на хронични сърдечни или белодробни заболявания.
Рецидивираща белодробна емболия води до развитие на следните усложнения:
- пневмосклероза (заместване на белодробната тъкан със съединителна тъкан);
- емфизем;
- повишено налягане в белодробната циркулация (хипертония на белите дробове);
- сърдечна недостатъчност.
Повтарящият се белодробен тромбоемболизъм е опасен, защото може да мине друг епизод с внезапна смърт.
Диагностика на белодробната емболия
Диагнозата на белодробната емболия е доста трудна. За да се подозира тази конкретна болест, трябва да се има предвид възможността за нейното развитие. Затова винаги трябва да обръщате внимание на рисковите фактори, които предразполагат към развитието на белодробна емболия. Детайлното разпитване на пациента е жизненоважна необходимост, тъй като индикация за наличие на сърдечни пристъпи, операции или тромбоза, ще помогне за правилно определяне на причината за белодробната емболия и зоната, от която е вкаран тромба, който блокира белодробния съд.
Всички други проучвания, проведени за идентифициране или изключване на белодробната емболия, са разделени в две категории:
- задължително, което се предписва на всички пациенти с предполагаема диагноза на белодробна емболия, за да го потвърдят (ЕКГ, рентгенова снимка, ехокардиография, сцинтиграфия на белите дробове, ултразвуково изследване на вените на краката);
- допълнителни, които се провеждат, ако е необходимо (ангиопулмография, илеокаваграфия, налягане в камерите, предсърдията и белодробната артерия).
Разгледайте стойността и информативността на различни диагностични методи за откриване на белодробна емболия.
Сред лабораторните параметри, по време на белодробната емболия, стойностите на следната промяна:
- повишена концентрация на билирубин;
- увеличаване на общия брой левкоцити (левкоцитоза);
- повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR);
- повишаване на концентрацията на продуктите на разпадане на фибриноген в кръвната плазма (главно D-димери).
При диагностицирането на тромбоемболизма е необходимо да се вземе предвид развитието на различни радиологични синдроми, които отразяват лезии на определени нива на кръвоносните съдове. Честотата на някои радиологични признаци, в зависимост от различните нива на белодробна съдова обструкция при белодробна емболия, е представена в таблицата.
Рецидивиращ белодробен тромбоемболизъм. Методи за диагностика и лечение
Дата на публикуване: 29.12.2016 г. 2016-12-29
Статията е разгледана: 967 пъти
Библиографско описание:
Фролов И. А., Нагорняк А. С. Рецидивиращ белодробен тромбоемболизъм. Диагностични методи и лечение // Млади учени. ?? 2016 г. ?? 29.2. ?? 25-27. ?? URL адрес https://moluch.ru/archive/133/37379/ (дата на достъп: 02/20/2019).
Белодробна емболия - запушване на белодробната артерия или нейните клони с кръвни съсиреци, които се образуват във вените на белодробната циркулация. Тромбоемболизъм на белодробните артерии има много възможности за курса, прояви, тежест на симптомите и т.н. Следователно класификацията на тази патология се основава на различни фактори: местоположението на запушването на съда; размера на запушен съд; обема на белодробните артерии, чието кръвоснабдяване е спряло в резултат на ембола; хода на патологичното състояние; най-изразени симптоми. Съвременната класификация на белодробната емболия включва всички по-горе показатели, които определят неговата тежест, както и принципите и тактиката на необходимата терапия. Белодробната емболия се класифицира по следните признаци: локализация на тромба на нивото на засегнатите артерии; обем на засегнатите съдове; в зависимост от страната на лезията. Курсът на белодробната емболия може да бъде остър, хроничен и повтарящ се. Един от важните видове тромбоемболизъм е повтарящ се.
Рецидивиращата белодробна емболия е повтарящо се блокиране на малките белодробни артерии. Тази форма на заболяването засяга 10-30% от пациентите с белодробна емболия. Обикновено, един човек може да понася различен брой епизоди на белодробна емболия, вариращи от 1 до 20. Голям брой епизоди на белодробна емболия, които са изпитани, обикновено са представени от запушване на малки клони на белодробната артерия. Така, рецидивиращата форма на хода на белодробната емболия е морфологично обструкция на точно малките клони на белодробната артерия. Такива многобройни епизоди на запушване на малките съдове на белодробната артерия водят до различни последици: увеличаване на налягането в малкия кръг на кръвообращението и преструктуриране на белодробните артерии с образуване на „белодробно сърце”, запушване на големи клони на белодробната артерия. Развитието на рецидивираща белодробна емболия допринася за наличието на хронични заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система, както и ракови патологии и хирургични интервенции.
Повтарящите се белодробни тромбоемболии обикновено нямат ясни клинични признаци, което води до изтриване на курса. Следователно, това състояние рядко се диагностицира правилно, тъй като в повечето случаи се приемат неизразени признаци за симптоми на други заболявания. Диагнозата на рецидивиращата белодробна емболия е доста трудна. За да се подозира тази конкретна болест, трябва да се има предвид възможността за нейното развитие. Затова винаги трябва да обръщате внимание на рисковите фактори, които предразполагат към развитието на белодробна емболия. Детайлното разпитване на пациента е от жизненоважно значение, тъй като индикация за наличие на сърдечни пристъпи, операции или тромбоза ще помогне да се определи правилно причината за образуването на кръвен съсирек и областта, от която е бил доведен. В допълнение към данните на анкетираните пациенти, е необходим инструментален преглед на пациента - рентгенография на белите дробове, която ще бъде видима на инфаркта; ЕКГ; белодробна сцинтиография; Ултразвуково изследване на вените на краката.
Стойността на рецидивиращата белодробна емболия може да бъде демонтирана в следващия клиничен случай.
Пациентка З., 51-годишна възраст, е приета в хирургичното отделение с оплаквания от болка, зачервяване и инфилтрация в дясната пищяла, силна болка при палпация в тази зона, фебрилна температура и обща слабост. Жалбите се появяват 4 дни преди приема в отдела. Когато се гледа в спешното отделение, състоянието на пациента се описва като тежко; пулс аритмичен, слаб пълнеж и напрежение, 100 удара в минута; АД 110/60 mm Hg; областта на хиперемия и инфилтрация на кожата се определя на предната повърхност на дясната пищяла, палпацията в тази зона е болезнена, мобилността се запазва, чувствителността не се нарушава. Когато е разпитана от кардиолог, тя се оплаква от повтарящи се болки в сърцето, излъчващи се в лявата ръка под лявото рамо; Не бе отбелязано повишаване на кръвното налягане, тя усещаше „чувство на липса на въздух по време на физическо натоварване“, отбеляза тя слабост и замаяност. ЕКГ данни - предсърдно мъждене с CSF 164–188. Диагностициран е остър възходящ повърхностен тромбофлебит на фона на ИБС; стенокардия FC 3; нарушение на ритъма по вид предсърдно мъждене, постоянна форма, тахивариант. На втория ден, поради влошаване на състоянието, тя е преместена в отделението за АРК, където веднага се подозира тромбоемболизъм на белодробната артерия, наблюдава се оток на долните крайници, NPV е 26 на минута, BP 80/50 mm Hg. По време на прегледа от кардиолог беше отбелязано, че остър коронарен синдром и тромбоемболия на малки клони на белодробната артерия не са изключени. В същия ден е извършено изследване на вените на долните крайници, на което е установено, че отдясно дълбоките вени на долната част на крака, подколенните, повърхностните феморални вени са пълни с тромботични маси. На следващия ден, по време на изследването, се наблюдава негативна динамика, подуването в десния долен крайник се повишава до нивото на средната третина на бедрото, кашлица и недостиг на въздух. При ултразвуково изследване на вените на долните крайници се открива дълбока венозна тромбоза на десния долен крайник. В тази връзка е извършена операцията - лигиране на голямата подкожна вена, дълбока бедрена вена, пластикация на повърхностната бедрена вена. В следоперативния период, състоянието остава стабилно тежко, имаше умерено подуване на десния долен крайник. На осмия ден той е бил консултиран от ангиохирург, който отбелязва, че няма тромбоза на вените на долния ляв край. Седмица след прехвърлянето в ARC се забелязва влошаване на състоянието, оплаквания от тежка слабост, засилено задухване и гадене. Дишането е трудно, отслабено в задната част на базалната част, крепитите се чуват на едно и също място. NPV 26 на минута, на сърдечния монитор - тахисистолична форма на предсърдно мъждене, сърдечна честота 160 на минута, BP 60/40 mm Hg. Разглежда се от кардиолог, който не изключва повтаряща се тромбоемболия на малките клони на белодробната артерия. Въпреки лечението, състоянието на пациента се влоши - след 5 часа, NPV е 36 на минута, пациентът е "блъскал" в леглото, отбелязва чувство на "липса на въздух", силна болка в десния си крак. След още 2 часа състоянието се е влошило рязко - появява се цианоза на устните, задух до 44 на минута, BP 50/0 mm Hg, пациентът се прехвърля на вентилатор. Половин час по-късно настъпва клинична смърт. По-нататък бе установена биологична смърт.
При аутопсията е установено увеличаване на белодробните артерии, наличието на кръвен съсирек в ухото на лявото предсърдие; в лумена на големите и малки клони на белодробната артерия матови, тъмночервени, груби с трудно различими кръвни съсиреци; в сегментите S8, S9, S10 на десния бял дроб има много безвъздушни плътни тъмночервени зони с фина повърхност с размери 2 х 2 см. В сегмента S6 на десния бял дроб под плеврата има плътна тъмночервена триъгълна област, като основата е насочена към плеврата, а върхът към корена на белия дроб. Подобни области в сегментите S9, S10 на левия бял дроб. Микроскопско изследване на вените - неравномерна ектазия на лумена, склероза на стената, в лумена на голяма вена, смесен тромб с явленията на организацията. Микроскопско изследване на белодробната тъкан - изобилие от съдове, в лумена на големите клони на белодробната артерия смесени тромби без организация, в лумена на малките клони на белодробната артерия, оклузивна, организирана, реканализирана тромби, в лумена на алвеолите - хемосидерофазни клъстери.
На базата на тези данни е направена патологоанатомична диагноза: хроничен тромбофлебит на дълбоката бедрена вена на десния долен крайник. Усложнения: повтарящ се белодробен тромбоемболизъм.
В този случай, рецидивиращата белодробна тромбоемболия доведе до хипертония на белодробната циркулация, с прогресираща дясна сърдечна недостатъчност или "белодробно сърце", което доведе до сърдечни оплаквания на пациента погрешно считани за стенокардия. Освен това, сърдечната фибрилация, причинена от сърдечна недостатъчност, причинява образуването на кръвни съсиреци не само във вените на десния долен крайник, но и в кухините на сърцето. Поради тази причина операцията, извършена на вените на долния десен крайник, не помогна на пациента.
1. Струков А. И. Патологична анатомия / Струков А. И., Серов В. В. // Патологична анатомия, тромбоемболизъм - Москва: Литера, 2010.
2. Яковлев В. Б. Белодробен тромбоемболизъм / Яковлев В. Б., Яковлев М. В. // Белодробен емболизъм: патофизиология, диагноза, тактика на лечение - Consiliummedicum, том 7, 2005.
3. Qaseem A., дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия / Qaseem A., Snow V., Barry P., Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T., Ireland B., Segal J., Bass E., Weiss KB, Green L. // Дълбока венозна тромбоза, белодробен емболизъм (Текуща диагноза на първичната помощ в първичната помощ) - Ann Fam Med. 2007 Jan-Feb; 5 (1): 57–62.