Белодробната пневмония се характеризира със задоволително общо състояние, повишаване на температурата до 38-38,5 ° C, честота на дишане над 20 на минута, лека тахикардия (пулсът съответства на телесната температура: увеличение с около 10 удара в минута при повишаване на температурата с 1 ° над норма). Рентгенологичните промени показват наличието на инфилтрация на фокален или сливащ се характер в рамките на 1-2 сегмента. Броят на левкоцитите в периферната кръв не надвишава 10 х 10 в 1 литър, с лека променлива промяна. Тежка пневмония се проявява с тежка обща интоксикация - тежко общо състояние, адинамия или, напротив, възбуда с цианоза, обърканост, налудности, треска над 39 ° С, тежка задъхване (повече от 30 вдишвания на минута), тахикардия (пулс над 120 удара в минута). и често не съответства на нивото на температурата), суха кожа, олигоурия, тенденция към артериална хипотония (понижаване на систоличното налягане под 100, диастолно под 60 mm Hg) до срутване. Броят на левкоцитите в кръвта надвишава 25 х 109 в 1 литър или, напротив, е по-малък от 4 х 109 в 1 литър. Парциалното налягане на кислорода (PaO2 намалява до 60 mmHg и по-ниско, парциалното налягане на въглеродния диоксид (PaCO2) надвишава 50 mmHg. Рентгеновото изследване показва увреждане на повече от един лоб на белия дроб, бърза отрицателна динамика на рентгеновите данни, наличие на плеврален излив появата на огнища на разпадане на белодробната тъкан.
Клиничната картина на пациенти с умерена пневмония е междинна между леко и тежко заболяване.
При формулирането на диагнозата пневмония е необходимо да се вземе предвид етиологията (ако е възможно), клиничните особености на заболяването, локализацията, наличието на усложнения и свързаните с тях заболявания.
Примери за формулиране на диагнозата:
1. Придобита в обществото (пневмококова) бронхопневмония в 4-ти до 5-ия сегмент на десния бял дроб, лек курс.
2. Придобита в обществото (пневмококова) зъбна пневмония на долния лоб на десния бял дроб (8–10-ия сегмент), тежко течение. Усложнения: токсичен шок, праволинейна плеврит.
3. Нозокомиална (причинена от S.aureus) бронхопневмония в 8-ми до 9-и сегмент на левия бял дроб, умерена тежест, удължен курс. Съпътстваща диагноза: състояние след холецистектомия. Хроничен обструктивен бронхит. Хронично компенсирано белодробно сърце.
4. СПИН. Пневмония (pneumocystis?) В долния лоб на десния бял дроб (8-ми, 9-ия сегмент) и 6-тия сегмент на левия бял дроб, тежък ход.
За съжаление, етиологичната диагноза на пневмония в момента е трудна поради липсата на оборудване в нашите лаборатории.
Бронхиална астма. Формулировката на диагнозата трябва да включва индикация за нозологична форма (бронхиална астма) или клинично протичане, клинично-патогенетичен вариант или комбинация от тях, по ред на важност към момента на поставяне на диагнозата (първи водещ клиничен и патогенетичен вариант, а след това и останалите), тежест и фаза заболяване. Тогава се посочват комбинирана алергична патология, свързани заболявания, усложнения и функционална диагноза.
Примери за формулиране на диагнозата:
1. Бронхиална астма, пароксизмален ход, атоничен (прах от домакинството, прашец), лек ход, остра фаза. Атоничен дерматит, остра фаза.
2. Бронхиална астма, непромокаем курс, инфекциозно-зависима, атонична (хранителна и лекарствена непоносимост), умерен курс, фаза на непълна ремисия. Рецидивираща уртикария, фаза на ремисия. Гнойни бронхити, остра фаза. Дихателна недостатъчност I степен. Пептична язва, стомашна язва, фаза на белези.
3. Бронхиална астма, пароксизмален ход, хормон-зависима, аспиринова триада, инфекциозно-зависима, тежка форма, остра фаза. Хронична гнойна, двустранна синузит, остра фаза. Полинозна носна кухина. Синдром на Иценко-Кушинг.
ХОББ. Диагнозата хроничен бронхит трябва да съдържа следните характеристики.:
1. Индикация за отсъствие или наличие на бронхиална обструкция - необструктивен, обструктивен бронхит. Хроничният обструктивен бронхит може да бъде посочен като хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) в диагнозата.
2. Индикация за фазата на заболяването - обостряне или ремисия.
3. Необходимо е да се посочи естеството на възпалението - катарално, муко-гнойно, или гнойно, препоръчително е да се посочи инфекциозният фактор, причиняващ възпаление.
4. В случаите, когато има хроничен обструктивен бронхит (хронична обструктивна белодробна болест), трябва да се посочи тежестта на хода на заболяването - леко, умерено и тежко.
5. Ако има усложнения, те са показани при диагнозата - белодробна и / или дясна камерна сърдечна недостатъчност с различна тежест. Ако пациентът има умерено или тежко обструктивно заболяване, не е необходимо да се посочва наличието на емфизем и хронично белодробно сърце при диагнозата, тъй като тези промени са в нозологичната форма на хронична обструктивна белодробна болест.
6. В диагнозата се посочват всички други заболявания на пациента - алергични, заболявания на горните дихателни пътища, сърдечно-съдовата система и др.
Примери за формулиране на диагнози:
1. Хроничен катарален необструктивен бронхит, остра фаза.
2. Хроничен, не обструктивен, гноен, пневмококов бронхит, причинен от острата фаза.
3. Хронична обструктивна белодробна болест. Хроничен обструктивен гноен бронхит, умерена тежест, остра фаза. Дихателна недостатъчност II степен.
Методът на диагностициране на хобл
Въпросите, свързани с метода за поставяне на диаметър на плочата при пациенти с хронични обструктивни респираторни заболявания, се нуждаят от специално обсъждане. Практичните лекари имат въпроси относно валидността на поставянето на диагнозата ХОББ, особено след като медицинските документи трябва да бъдат представени в официалната медицинска статистика, в която диагнозата трябва да бъде кодирана в съответствие с ICD 10 revision. По този начин, първият кръг от въпроси се отнася до връзката между клиничната диагноза и нейния код, който ще отиде в Отдела за медицинска статистика. Прерогативът на лекаря неговото право да направи изчерпателна клинична диагноза, и неговото задължение е правилно да кодира диагнозата за управление на медицинската статистика, както се препоръчва от преразглеждането на МКБ 10.
Клиничните препоръки винаги ще бъдат пред официалните документи на СЗО, поради което този проблем се среща не само в пулмологията, но и в други области на медицината, например, кардиология, ендокринология и др. Различното тълкуване на клиничните и статистическите диагнози е естествено, тъй като задачите, пред които са изправени лекарите и специалистите по медицинска статистика, са различни. Клиницистът се стреми да отразява възможно най-пълно индивидуално естеството на заболяването при всеки отделен пациент; докато специалистът по медицинска статистика се стреми да обедини разнообразието, с което се срещат лекуващите лекари. Това противоречие лесно се преодолява, ако клиницистът притежава методологията за правилно кодиране на развити клинични диагнози или е готова да обсъди със специалист по медицинска статистика как да определи правилно кода на поставената диагноза.
Практикуващият се интересува и от другата страна на въпроса, който се отнася до самата формулировка на клиничната диагноза на ХОББ. В отговор на този въпрос е необходимо да се върнем към определението за ХОББ. ХОББ не е нозологична единица, а колективна концепция, която обединява хетерогенна група заболявания само по един знак - прогресивно обструктивно нарушение на вентилационната функция на белите дробове. В ранните стадии на развитие на хроничен обструктивен бронхит, белодробен емфизем, бронхиална астма, е препоръчително да се постави нозологична диагноза. Въпреки това, с добавянето на дихателна недостатъчност, белодробна болест на сърцето, нозологичното очертаване е изравнено и е трудно да се направи нозологична диагноза. В клиничната практика лекарите често се справят с пациенти, при които е почти невъзможно да се прави разлика между бронхиална астма и хроничен обструктивен бронхит. В такива клинични ситуации лекарите могат да прибегнат до термина ХОББ, но се изисква декодиране. Необходимо изискване е списъкът на хроничните обструктивни респираторни заболявания. Друго изискване е индикация за тежестта на заболяването. Основният критерий при оценката на тежестта е индикаторът за принудителна жизнена способност за секунда (FEV1). С лека степен тя е в диапазона от 80-70% от подходящата стойност, със средна степен от 69-50%, с тежка по-малка от 50%. Лекарите рядко диагностицират лека хронична обструктивна белодробна болест. За съжаление, ХОББ се открива в тежки случаи, при които принудителната жизнеспособност в една секунда не надвишава 50% или в абсолютни стойности не е повече от 1,5 литра. По време на периода на обостряне, пациентите с ХОББ могат да развият признаци на остра дихателна недостатъчност, така че две форми на дихателна недостатъчност могат да бъдат отразени в диагнозата; остра и хронична. При пациенти с тежка дихателна недостатъчност се появяват усложнения като белодробното сърце и други, които трябва да бъдат отразени в диагнозата. И накрая, сегашното важно изискване за диагностициране на нозологични форми на ХОББ е необходимостта от идентифициране на рисковите фактори. При поставянето на диагнозата е необходимо да се определи индекс на лице за пушене, генетично предразположение и, ако е възможно, да се посочи фенотипът на дефицит на протеиназен инхибитор.
Формулирането на клиничната диагноза на ХОББ трябва да включва:
- нозологична форма на ХОББ, когато тя може да бъде ясно идентифицирана, или да изброи група от хронични обструктивни заболявания, които пациентът има, придържайки се към хронологията на тяхното развитие. Всяка от нозологичните форми на ХОББ изисква разкриването на неговите характеристики. Например, при поставяне на диагноза белодробен емфизем, е необходимо да се посочи неговата преференциална локализация, анатомични форми: панацинарна, центробежна. дистална булозна бульозна белодробна болест, пневмоторакс, рецидивиращ пневмоторакс.
- определяне на тежестта на определена форма на хронична обструктивна белодробна болест, като се акцентира върху посочените по-горе критерии.
- фаза на заболяването: ремисия или обостряне
- Усложнения: хронична дихателна недостатъчност (посочете степен), белодробно сърце (компенсирано, декомпенсирано), сърдечни аритмии, полицитемия.
- рискови фактори за ХОББ: индекс за мъже за пушене; професионални и местни замърсители; фенотип при генетично определена патология; атопия чести настинки респираторни заболявания.
Какво е необходимо за правилното формулиране на диагнозата ХОББ?
Диагностика на ХОББ е набор от мерки, които позволяват да се определят специфичните признаци за точно определяне на наличието на болестта.
Също така, правилно поставената диагноза ви позволява да го разграничите от всеки друг патологичен процес.
COPD: какво е това
Диагнозата ХОББ се прави, ако са налице няколко или всички критерии едновременно, особено при изследване на хора над 40 години:
При тежки форми на патология, по време на диагнозата, се откриват цианоза на кожата и видими лигавици, бъбречна гръдна кост, мускулна атрофия, участие на спомагателни мускулни групи в дишането, зони на отслабване на дишането и области на дишане.
Всички тези признаци в комплекса ни позволяват да установим наличието на ХОББ.
План за диагностика
Диагностика на ХОББ включва редица процедури, които могат да бъдат разделени на две групи: външен преглед на пациента и инструментален преглед.
Външното изследване е основно при поставянето на диагноза ХОББ и включва:
- Оценка на външния вид, поведението и дишането на пациента.
- Оценка на цвета на кожата.
- Забиване и аускултация.
- Оценка на състоянието на гърдата.
Следва инструменталната проверка:
- Spirography.
- Проучване на ПЕР.
- Тест за бронходилация.
- Pikfluometriya.
- Рентгенография.
- Компютърна томография.
- Ехокардиография.
- Електрокардиограма.
- Бронхоскопия.
В допълнение към горното, лабораторните тестове са задължителни за диагностициране на ХОББ: пълна кръвна картина и кръвен тест за състава на газа, имунограма, изследване на храчки, изследване на културите на секрети. Не се изисква провеждане на сперма.
Примери за формулировки
При формулиране на диагноза ХОББ се посочва името на нозологията, фенотипът му е бронхит или емфизематозен, стадийът на заболяването е от 1 до 4, фазата на процеса е остра или ремисия, степента на DN, наличието на усложнения.
Пример 1: COPD стадий III, главно бронхитен тип, остра фаза, DN III, хронично белодробно сърце в стадия на декомпенсация. CHF FC III.
Пример 2: COPD етап II, предимно емфизематозен тип, фаза на ремисия, DN II. Хронично белодробно сърце в етап на компенсация.
Тестове и анализи за диагностика
Нека разгледаме по-подробно различните методи на изследване за диагностициране на патологията и на какви критерии се обръща специално внимание при диагностицирането на ХОББ.
преслушване
Това е физически метод за диагностициране на заболяване, чиято същност е да слушате звуците, генерирани по време на функционирането на вътрешните органи.
Когато пациентът е диагностициран с ХОББ, в белите дробове се чуват сухи хрипове от различни тембри.
С развитието на заболяването, в допълнение към кашлица, хриптене започва да се развива, което е най-чуваемо при принудително издишване в комбинация със силен издишване. В допълнение, при COPD се наблюдават признаци на емфизем: твърдо и отслабено везикулозно дишане с ниско състояние на диафрагмата.
Перкусионен звук
Съгласно неговите характеристики, този звук е нисък по височина, силен и дълъг.
При диагностициране на ХОББ чрез перкусия, основният симптом на заболяването е ударният звук в кутия, който почти напълно имитира звука на натискане на пръст върху празна кутия. Това се дължи на увеличаване на въздушната тъкан на белите дробове и изтъняване на алвеоларните прегради, което показва наличието на емфизем.
spirography
Метод за диагностициране на заболяване, което описва промяна в обема на белия дроб, записана по време на естествено и принудително дишане. Позволява ви да определите нивото на запушване и неговата природа.
Снимка 1. Спирографията се осъществява с помощта на такъв апарат: spirograph model MAC-1, производител - UE “Unitechprom BSU”, Беларус.
Проучването оценява бързото и силно изтичане в първата секунда (CRF1) и капацитета при този изтичане.
Помощ! Този метод ви позволява да определите наличието на болестта дори в началните етапи преди появата на други характерни симптоми.
ХОББ има по-ниска скорост на експирация поради повишената устойчивост на въздушния поток в бронхите. Този тип нарушения се наричат обструктивни и се характеризират с намаляване на принудителния обем на експирация (CRF) по отношение на принудителния жизнено показател за капацитета на белите дробове (FVC) по-малък от 75%.
Функцията на външното дишане е прост тест, който ви позволява да определите функционалността и резервите на дихателната система.
Това е най-важният начин за диагностициране на ХОББ и го прави възможно да се разграничи от редица други белодробни патологии.
При наличие на хронична обструктивна белодробна болест се диагностицира бронхиална проходимост, намалена интензивност на тяхното функциониране и промяна в състоянието на белите дробове, обем, дифузен капацитет и еластичност.
Индекс Tiffno
Важен показател за спирометрия на дихателната функция. Индексът Tiffno се определя въз основа на съотношението на FEV1 към FVC в резултат на спирография. Неговата стойност под 75% означава наличие на обструкция на белите дробове, което показва развитието на ХОББ.
Дихателна спирограма
Спирограма е метод за оценка на състоянието на дихателната система чрез измерване на основните показатели за белодробната функция.
По време на спирографията върху него се отразяват обемът на принудителното издишване през първата секунда, капацитетът на белите дробове, съотношението на тези показатели един към друг, както и дихателните и минусните дихателни обеми.
Всички данни са представени под формата на графика, която ясно показва състоянието на дихателната система по отношение на нормалното функциониране на белите дробове.
Според спирограмата е лесно да се оцени вида и степента на нарушенията в работата на бронхопулмоналната система.
ABSD групи на заболяването
На базата на данни от спирографията и графиката, пациентите с ХОББ са разделени на групи А, В, С или D, в зависимост от риска от развитие на усложнения от заболяването.
Групи от болести А и В показват нисък риск от растеж на усложнения, съответно групите от заболявания D и C показват, че шансът за развитие на различни патологии е много голям.
Категориите се формират на базата на показателите FEV1, индекса Tiffno, както и показателите за тест CAT и диспнеи за данни за диспнея.
Може ли ХОББ да бъде с добра спирография?
Резултатите от спирографията могат да разкрият наличието на ХОББ във всеки случай, тъй като изследванията се извършват няколко пъти подред, за да се получат надеждни резултати. Това ви позволява да избегнете неправилна диагноза и да оцените тежестта на заболяването.
CAT тестване
SAT тестът се състои от 8 въпроса, които се задават на пациента и ви позволяват да оцените тежестта на заболяването.
Въпросите на тестовете за CAT се отнасят до такива аспекти като:
- кашлица;
- храчки;
- чувство на натиск в гърдите;
- задух при изкачване на хълм или по стълба;
- качество на съня;
- енергия;
- доверие извън дома;
- ограничения на ежедневните дейности.
Всеки SAT въпрос се оценява по пет-степенна скала. Според резултатите, ако общата оценка е по-голяма или равна на 10, това показва наличието на висок риск от обструкция или наличие на заболяване.
Биохимичен кръвен тест
Анализ на кръвта е задължителен метод за изследване на пациента. С него можете да определите формата на заболяването - остра или хронична.
По време на обостряне ще се наблюдава неутрофилна левкоцитоза, изместване на пръчките и ядрата, както и повишаване на СУЕ.
При хронично заболяване левкоцитите остават непроменени или се променят само леко.
В резултат на развитието на хипоксемия, броят на еритроцитите се увеличава, хемоглобинът се увеличава, а нивото на ESR, напротив, намалява, в резултат на което кръвта става по-вискозна.
Откриването на анемия при анализа на кръвта може да причини или да засили недостиг на въздух.
Позволява ви да получите слоеви изображения на тялото за диагностициране на заболяването, дължащо се на рентгеново лъчение.
Прегледът е задължителен, ако видимите прояви на ХОББ не съвпадат с данните, получени в резултат на спирометрия, както и са необходими при оценката на показанията за хирургично лечение.
КТ позволява точно откриване на емфизема, както и установяване на спецификата на анатомията.
Важно е! Стандартната CT процедура фиксира състоянието на тялото при пика на вдишване, но в този момент прекомерната въздух на някои пропуски в респираторния епител става по-малко забележима и затова за по-точна диагноза стандартното изследване се допълва от СТ и експирация.
При анализиране на пациенти с ХОББ, наред с други неща, саброва деформация на трахеята е характерна за това заболяване.
Тест за бронходилатация и неговите критерии
Впоследствие провеждането на спирометрично изследване, с идентификация на бронхиална обструкция, провежда допълнително тестване за неговата обратимост. Този тест се нарича бронходилатация.
За изследване на обратимостта на обструкцията се вземат проби с използване на бронходилататорни лекарства, след което се определя техния ефект върху FEV1.
Ако се установи увеличение на индекса FEV1 над 15% и 200 ml, се установява положителен определен маркер, който показва, че ХОББ може да бъде обърната. Когато промяната е по-малка от горния процент, обструкцията се счита за необратима, което е по-характерно за тази патология.
Рентгенография на белите дробове
Извършва се първоначално рентгеново изследване на вътрешните органи, за да се изключи редица заболявания, които имат подобни симптоми, като рак или белодробна туберкулоза.
По време на обостряне на ХОББ се извършва и радиационно изследване, за да се изключи пневмония, абсцес, венозна конгестия или белодробен оток при лява вентрикуларна недостатъчност.
Най-специфичните прояви на ХОББ в белодробното рентгеново изследване са откриването на ниско разположена диафрагма и увеличаване на прозрачността на белодробните полета.
Внимание! Ако има клинични индикации или съмнителни резултати от рентгеновото изследване, допълнително се предписва КТ на белите дробове.
NPV индикатор
Броят на дихателните движения (цикли на вдишване и издишване) за определен период от време, най-често в минута, ви позволява да определите ритъма и дълбочината на дишането.
Както и индикатор NPV ви позволява да анализирате работата на гърдите.
Ако има остра обструктивна белодробна болест, тази цифра се увеличава до 25 и повече, с нормална NPV при здрав човек 16-20 на минута.
Наблюдението на дишането се извършва неусетно за пациента, за да се избегне неволна промяна на NPV, ритъм и дълбочина на дишане.
бронхоскопия
Същността на диагнозата на заболяването е да се изследва бронхиалната лигавица и да се оцени степента на настъпилите при тях промени. След това, съдържанието на бронхите се взема за анализ за микологични и цитологични тестове.
Такава диагностика позволява да се изключи наличието на други заболявания, които имат подобни симптоми.
Изследването се провежда в легнало състояние. На пациента се извършва анестезия на задължителна основа за подтискане на рефлекса на кашлицата. През носа или устата се вкарва бронхоскоп, който преминава през ларинкса и след това навлиза в трахеята и бронхите.
В другия край на устройството е монтиран специален окуляр, чрез който лекарят може да прегледа дихателните пътища и да направи диагноза въз основа на резултатите.
Ако е необходимо, се извършва биопсия и се провежда методът на бронхоалвеоларния лаваж с определяне на клетъчен и микробен състав, който позволява да се идентифицира естеството на възпалението.
Диференциална диагностика на ХОББ и бронхиална астма
Diff. диагнозата е метод, който ви позволява да изключите наличието на определени заболявания, които имат общи симптоми, но не са подходящи за редица фактори или симптоми, за да се направи правилна диагноза.
Основното заболяване, с което е необходимо да се диференцира ХОББ, е бронхиална астма.
Най-често диференциацията на ХОББ и бронхиалната астма се извършва според характера на диспнея, тъй като тя се появява веднага след физическото натоварване при ХОББ и след известно време при астма.
Също така, бронходилатационният тест помага да се диференцират заболявания, което установява обратимостта на обструкция, КТ и рентгенография, показващи различна клинична картина.
Допълнителен метод за диференциране на заболяването е да се събере анамнеза с изясняващи въпроси. Например, ХОББ не се наследява, докато при бронхиална астма съществува наследственост и с натоварване. Ще бъдат разгледани критериите за диференциация на болестите и възрастта на пациента, лошите навици и наличието на извънлегочни прояви на заболяването, които са необичайни за ХОББ.
Полезно видео
Вижте видеото за това как да диагностицирате ХОББ и как да го лекувате.
Заключение: правилната диагноза - ключът към успешното лечение
Хроничната обструктивна белодробна болест е сериозна патология с доста сложна и многоетапна диагноза. Трудността се състои в определяне наличието на патология в ранните стадии и в диференцирането му от редица други патологии, които имат общи симптоми. Не бива да се опитвате сами да определяте наличието на това заболяване, тъй като диагнозата задължително изисква участието на квалифицирана медицинска помощ.
Диагностика на ХОББ
Диагнозата ХОББ трябва да се приеме при всеки човек, който има кашлица, прекомерно производство на храчки и / или недостиг на въздух. Необходимо е да се вземат под внимание рисковите фактори за развитието на заболяването при всеки пациент. При наличие на някой от тези симптоми е необходимо проучване на функцията на външното дишане. Тези симптоми не са диагностично значими поотделно, но наличието на няколко от тях увеличава вероятността от заболяване. Хроничната кашлица и свръхпродукцията на храчки често са много по-напред от нарушенията на вентилацията, водещи до задух.
Ключови симптоми за поставяне на диагноза ХОББ
Хронична кашлица: притеснява пациента постоянно или периодично; по-често се наблюдава през деня, по-рядко през нощта. Кашлицата е един от водещите симптоми на заболяването, неговото изчезване при ХОББ може да покаже намаляване на рефлекса на кашлицата, което трябва да се разглежда като неблагоприятен знак.
Хронично производство на храчки: в началото на заболяването количеството на храчките е малко. Слигата е слизест и се екскретира главно в сутрешните часове. Въпреки това, с обострянето на заболяването, количеството му може да се увеличи, става по-вискозно, цвета на храчките се променя.
Недостиг на въздух: прогресивно (нарастващо с времето), устойчиво (ежедневно). Увеличава се по време на тренировка и при дихателни инфекциозни заболявания.
Ефектът на рисковите фактори в историята:
- пушене и тютюнев дим;
- промишлени химикали и химикали;
- пушек от домашни отоплителни уреди и готварска печка.
По време на клиничното изследване се определя разширена експираторна фаза в дихателния цикъл, над белите дробове - с перкусия с белодробен звук с козирна сянка, с аускултация на белите дробове - отслабено везикулозно дишане, разпръснати сухи хрипове.
Диагнозата се потвърждава от изследването на дихателната функция.
Определяне на принудителния жизнен капацитет (FVC), принудителен експираторен обем в първата секунда (FEV) и изчисляване на FEV / FVC индекса.
Рентгенография на гърдите.
Изключване на заболявания, проявяващи се с подобни клинични симптоми.
Степента на прогресия и тежестта на симптомите на ХОББ зависи от интензивността на ефектите на етиологичните фактори и тяхното кумулативно действие. В типични случаи болестта се усеща след 40-годишна възраст.
Кашлицата е най-ранният симптом, който се появява от 40-50 годишна възраст. По това време по време на студените сезони започват да се появяват епизоди на респираторна инфекция, които не са свързани в началото при едно заболяване. Впоследствие кашлицата придобива ежедневен характер, рядко се утежнява през нощта. Кашлицата обикновено е непродуктивна; може да бъде пароксизмален и провокиран от вдишване на тютюнев дим, промени в метеорологичните условия, вдишване на сух студен въздух и редица други фактори на околната среда.
Флегмата се екскретира в малко количество, като правило сутрин и има слизест характер. Екзацербации от инфекциозен характер се проявяват с влошаване на всички признаци на заболяването, поява на гнойна храчка и увеличаване на неговото количество, а понякога и забавяне на освобождаването му. Слигата има вискозна консистенция, често се срещат „бучки” от секреция. С обострянето на болестта, храчките стават зеленикави на цвят и може да се появи неприятна миризма.
А бронхопулмонарна инфекция е обща, но не и единствената причина за обостряне. Наред с това, може да се развие обостряне на заболяването поради повишения ефект на екзогенни увреждащи фактори или с неадекватно физическо натоварване. В тези случаи признаците на увреждане на дихателната система са по-слабо изразени. С напредването на заболяването интервалите между обострянията стават по-кратки.
Диспнея при прогресиране на заболяването може да варира от усещане за недостиг на въздух и обичайно физическо натоварване до изразени покой.
Диспнея, усещана при усилие, възниква средно 10 години след началото на кашлицата. Диспнея е причината за посещението при лекаря на мнозинството от пациентите и основната причина за увреждане и тревожност, свързани с болестта. С намаляването на белодробната функция, диспнея става по-изразена. При емфизема дебютът на болестта е възможен с недостиг на въздух. Това се случва в ситуации, когато човек се свързва с фино диспергирани (по-малко от 5 микрона) замърсители в производството, както и с наследствен дефицит на алфа1-антитрипсин, което води до ранно развитие на панболурен емфизем.
За да се определи количествено степента на задух, се използва скалата на диспнеята в рамките на Медицинския съвет за диспнея (DSP). Пациентите с ХОББ отиват при лекарите, обикновено с оплаквания от кашлица, храчки и увеличаване на интензивността на отдхук.
Особеността на развитието на ХОББ е, че продължителността на развитието на болестта може да продължи няколко десетилетия. Коварността на това заболяване се дължи на факта, че тя не дава клинични прояви за дълго време и е безсимптомна.
При изследването на историята е желателно да се установи честотата, продължителността и характеристиките на основните симптоми на екзацербации и да се оцени ефективността на предишните терапевтични интервенции. ХОББ е основно хронично заболяване.
Така, цялостна клинична картина на заболяването по време на тютюнопушенето възниква в 20-40 години от момента, в който човек започва редовно да пуши. Стандартите на Американското торакално общество подчертават, че появата на първите клинични симптоми при пациенти с ХОББ обикновено се предшества от пушене на най-малко 20 цигари на ден в продължение на 20 години или повече. В тази връзка, когато се говори с пациент, е необходимо да се посочи опитът за пушене, броят на цигарите, които пациентът пуши на ден (интензивност на пушенето).
Ако пациентът пуши или пуши, необходимо е също да се проучи историята на тютюнопушенето и да се изчисли индексът на лицето за пушача (IC) „опаковка / година“ по формулата:
IR (опаковки / година) = брой пушени цигари на ден x опит за тютюнопушене (години) / 20
IR> 10 опаковки годишно е надежден рисков фактор за развитие на ХОББ.
Има и друга формула за изчисляване на индекса за пушене. Броят на пушените цигари през деня се умножава по броя на месеците в годината, през която лицето пуши. Ако резултатът надвиши 120, тогава е необходимо пациентът да се счита за злонамерен пушач. При наличие на кашлица и храчки, тези симптоми трябва да се оценяват като прояви на бронхит на пушач ("kurilitsika").
ХОББ за дълго време без никакви ярки клинични признаци, най-малко болни хора не показват активни оплаквания от кашлица и храчки. В тези ситуации, когато се работи с такива пациенти, лекарят трябва да използва специални въпросници, отговорите на предложените въпроси помагат на пациента по-ясно да характеризира тяхното здравословно състояние, а лекарят да получи по-ясна информация.
При събиране на анамнеза се препоръчва внимателно да се анализират епизодите от кашлица, продължителността, естеството, времето на поява и да се обърне внимание на повишеното производство на храчки.
Таблица 2. Основните клинични характеристики на ХОББ в тежка форма
Диагностика на хобъл
Диагностични критерии за COPD COPD е независима нозологична форма, която има набор от специфични особености, които надеждно установяват диагнозата на болестта и я отличават от всеки друг патологичен процес. За да се определят диагностичните критерии за ХОББ и да се оцени тяхната значимост, е необходимо да се познават характеристиките на началото и развитието на заболяването. До откриването на водещия клиничен синдром - необратима обструкция на дихателните пътища - има дълъг период на натрупване на морфологични промени в белодробната тъкан, който впоследствие се проявява като необратима обструкция на дихателните пътища. Просто казано, морфологичните промени в белодробната тъкан значително изпреварват функционалните увреждания в белите дробове. По този начин, ранното откриване на морфологични промени в белодробната тъкан е основният метод за ранната диагностика на ХОББ.
Водещи клинични симптоми на ХОББ Спецификата на водещите клинични симптоми на ХОББ, тяхната комбинация и тежест зависи от етапа на заболяването, което започва диагнозата. Кашлицата в началото на заболяването е епизодична и с прогресирането на заболяването - ежедневно. Кашлицата обикновено се придружава от малко количество вискозен храчки. В процеса на развитие на заболяването кашлицата с храчки започва да притеснява пациента през целия ден. Слюнката може да има мукопурулентен характер. Един от най-важните клинични синдроми на ХОББ е диспнея. Най-забележимата проява на диспнея е задух, който варира в широки граници в зависимост от стадия на заболяването. За количествено определяне на диспнея с различни начини за оценка на неговата тежест. Един от най-лесните начини за оценка на тежестта на диспнея е въпросникът на Британския Медицински Съвет: 1. Чувствам недостиг на въздух само при интензивно физическо натоварване 2. Задушавам се, когато вървя бързо на равен терен 3. Поради диспнея, ходя на ниво земя по-бавно от хората на същата възраст, или имам недостиг на въздух, когато обикалям на равна основа в обичайното си темпо. 4. Задушавам се след ходене на около 100 м. 5. Прекалено се задуших да напусна къщата или се задуша, когато се облича или събличам. Характеристиките на диспнея са:
липсата на пристъпи на астма;
бавно увеличаване на недостига на въздух в продължение на няколко години, което води до ограничаване на физическите упражнения;
усещането за пристъпи на астма, което се проявява по време на тежко протичане на заболяването, винаги е свързано с физическо натоварване;
постоянна тахипнея, комбинирана с кашлица със слюнка;
ниска ефективност2-агонисти и кортикостероидни хормони.
В повечето случаи при интервюиране на пациент е възможно да се установят следните рискови фактори: хронично тютюнопушене, професионални рискове, неблагоприятни за околната среда условия на живот, връзката между влошаващото се състояние на пациентите и инфекцията. При тежки случаи на ХОББ, прегледът на пациента показва следното: цианоза на кожата и видими лигавици, бъбречни гърди, мускулна атрофия, участие в дишането на спомагателните мускули, изпъкване на белите дробове и междуребрено пространство, намаляване на белодробните интервали вдишване, перкусионен звук с кутийка, мозаечна картина по време на аускултация, зони за отслабване на дишането, тежки дихателни зони, разпръснати сухи хрипове, устойчиви Затлъстелите krepitiruyuschie разпръснати пращене.
Изследване на респираторната функция При изследване на респираторната функция, намаляване на жизнената способност на белите дробове, инхалационни и експираторни резерви, дихателен обем, увеличаване на остатъчния белодробен обем, нарушение на специфичния дифузен капацитет на белите дробове, намаляване на стойностите на след бронхоразширяване, намаляване на съотношението FEV се намалява.1 FVC (най-ранният и най-чувствителният индикатор за ограничаване на скоростта на въздушния поток).
Отрицателен тест за бронходилатация Delta FEV1, делта фжел
етап
Признаци на
0 - риск от развитие на заболяването
Хронични симптоми (кашлица, храчки)
Дихателна функция
Определете следните показатели за обем и скорост: жизнената способност на белите дробове (VC), принудителната жизнена способност на белите дробове (FVC), принудителния обем на издишване за 1 s (FEV)1), максималната скорост на експирация при различни нива на FVC (MSV 75-25). Изследването на тези показатели формира функционалната диагноза на ХОББ.
Функционалните нарушения при ХОББ се проявяват не само с нарушена бронхиална проницаемост, но и чрез промяна в структурата на статичните обеми, нарушени еластични свойства, дифузен капацитет на белите дробове и намалена физическа ефективност [13]. Идентифицирането на тези видове заболявания е по избор.
Критерии за бронхиална обструкция
Най-важното за диагностицирането на ХОББ е определянето на хронично ограничаване на въздушния поток, т.е. бронхиална обструкция. Често срещани методи за регистриране на бронхиална обструкция са спирометрия и пневмотахометрия, извършена по време на принудителна експираторна маневра. Основният критерий за определяне на хроничното ограничаване на въздушния поток, или хронична обструкция, е спад в ОФВ1 до ниво по-малко от 80% от подходящите стойности. С високата степен на възпроизводимост при правилно изпълнение на дихателния маневра, този параметър позволява документиране наличието на обструкция на пациента и по-нататъшно проследяване на състоянието на бронхиалната проходимост и нейната вариабилност. Бронхиалната обструкция се счита за хронична, ако се регистрира при многократни спирометрични изследвания най-малко 3 пъти в рамките на една година, въпреки провежданата терапия [73, 23].
За ранна диагностика на ХОББ се провежда по-ефективно изследване на кривата на частичния поток-обем [34].
За по-точна диагноза и избор на лечение е необходимо да се определи наличието и тежестта на обратимите и необратимите компоненти на бронхиалната обструкция.
За изследване на обратимостта на обструкцията се използват проби с инхалаторни бронходилататори и се оценява тяхното влияние върху показателите за кривата на потока и обема, главно върху FEV.1 [23, 13]. Параметрите на MCV 75-25, обозначаващи нивото на принудителните потоци на експирация на различни нива на FVC, не могат да бъдат сравнявани, тъй като Самата ДСИЦ, във връзка с която се изчисляват тези потоци, се променя при повторни изпитвания. Други показатели за кривата поток-обем (с изключение на FEV1) също са основно получени и изчислени от FVC. За да се изчисли реакцията на бронходилатацията, се препоръчва да се използва параметъра FEV1 [75].
Бронходилататорният отговор зависи от фармакологичната група на бронходилататора, начина на приложение и техниката на инхалиране. Факторите, влияещи върху бронходилатационния отговор, също са предписаната доза; времето, изминало след вдишване; бронхиална лабилност по време на изследването; първоначално състояние на белодробната функция; възпроизводимост на сравнените показатели; изследователски грешки [75].
Когато се изследва конкретен пациент с ХОББ, трябва да се помни, че обратимостта на обструкцията е променлива и при един и същ пациент може да бъде различна по време на периоди на обостряне и ремисия [22].
Бронходилатационни тестове: избор на предписано лекарство и доза
Като бронходилатационни лекарства при провеждане на тестове при възрастни [22] се препоръчва да се предпише:
• b2-краткодействащи агонисти (от най-ниската до максимално допустимата: фенотерол от 100 до 800 микрограма; салбутамол от 200 до 800 микрограма, тербуталин от 250 до 1000 микрограма) с измерване на бронходилатационния отговор след 15 минути;
• антихолинергични лекарства: Ипратропиум бромид се препоръчва като стандартно лекарство (като се започне с минималната доза от 40 μg, до максималната възможна доза от 80 μg) с измерване на бронходилатационния отговор в рамките на 30-45 минути.
Възможно е провеждане на бронходилатационни тестове с назначаването на по-високи дози лекарства, които се вдишват чрез пулверизатори [23]. Многократни проучвания на FEV1 в този случай максимално допустимите дози трябва да се извършват след вдишване: след 15 минути след вдишване 0,5-1,5 mg фенотерол (или 2,5-5 mg салбутамол или 5-10 mg тербуталин) или 30 минути след вдишване на 500 μg ипратропиум бромид.
За да се избегне изкривяване на резултатите и за правилното провеждане на бронходилатационния тест, е необходимо да се отмени продължаващата терапия в съответствие с фармакокинетичните свойства на приеманото лекарство.2-краткодействащи агонисти - 6 часа преди теста, дългодействащи b2-агонисти - за 12 часа, удължени теофилини - за 24 часа [75].
Увеличаване на FEV1 повече от 15% от първоначалните индикатори условно характеризират като обратима обструкция [23]. Трябва да се подчертае, че нормализирането на ОФВ1 в теста с бронходилататори при пациенти с ХОББ почти никога не се случва. В същото време, отрицателните резултати в теста с бронходилататори (увеличение
Основните критерии за диференциалната диагноза на ХОББ и астма
Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ): диагностика и лечение
Медицински център на президентската администрация на Руската федерация, Москва
Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е сериозен проблем за общественото здраве, дължащ се на широкото, прогресивно протичане и съкращаване на продължителността на живота на пациентите. Смъртността от това заболяване сред лица над 45 години заема 4-5 място в общата структура на смъртността. Според Световната здравна организация през следващото десетилетие се очаква значително увеличение на заболеваемостта и смъртността при ХОББ.
ХОББ е заболяване, характеризиращо се с частично необратима бронхиална обструкция. Обструктивни нарушения на вентилацията са склонни да се развиват и са свързани с необичаен възпалителен отговор на белите дробове към излагане на патогенни газове или частици. Горната дефиниция на ХОББ е формулирана преди няколко години и до ден днешен практикуващите задават доста въпроси: има ли хроничен бронхит (СБ)? Каква е разликата между ХОББ и ТБ? Дали предишната обща патогенетична формулировка на диагнозата (например: хроничен обструктивен бронхит, дифузен пневмосклероза, белодробен емфизем, хронична дихателна недостатъчност, белодробна хипертония, хронично белодробно сърце) съответства на концепцията за ХОББ?
Развитието на ХОББ може да бъде наследствено определено с вроден дефицит а 1 -антитрипсин, но по-често се дължи на активно или пасивно пушене, замърсяване на въздуха, продължително излагане на професионални фактори (прах, дим, химични дразнители), неблагоприятна домашна атмосфера (кухненски деца, домакински химикали). Така причините за ХОББ и ЦБ са едни и същи.
Патогенетичната основа на ХОББ е хроничен възпалителен процес на трахеобронхиалното дърво, белодробния паренхим и кръвоносните съдове, при които се открива увеличен брой макрофаги, Т-лимфоцити и неутрофили. Възпалителните клетки отделят голям брой медиатори: левкотриен В4, интерлевкин 8, фактор на туморна некроза и други, които могат да увредят структурата на белите дробове и да поддържат неутрофилно възпаление. Освен това в патогенезата на ХОББ са важни дисбалансът на протеолитичните ензими и антипротеиназите и оксидативния стрес.
Морфологично, в трахеобронхиалното дърво, възпалителните клетки инфилтрират повърхностния епител. Лигавичните жлези се разширяват и броят на чашковите клетки се увеличава, което води до хиперсекреция на слуз. В малките бронхи и бронхиоли възпалителният процес се появява циклично със структурно ремоделиране на бронхиалната стена, характеризиращо се с увеличаване на съдържанието на колаген и образуването на белег, което води до устойчива обструкция на дихателните пътища. Посочените данни за патогенезата и морфологията са напълно съвместими с CB. Диагнозата хроничен бронхит се установява при наличие на кашлица с храчки, при условие че тези симптоми се появяват в продължение на най-малко 90 дни (общо) на година поне през последните две години и такива причини като бронхиална астма, бронхиектазии и кистична фиброза са изключени. При хроничен бронхит нарушенията на обструктивна вентилация се причиняват от оток на бронхиалната лигавица, слюнка в лумена на дихателните пътища и бронхоспастични нарушения. На практика е важно по-голямата част от пациентите с хроничен бронхит да нямат сериозни нарушения на вентилационната функция на белите дробове.
В развитието на ХОББ има последователно постепенно: заболяването започва с хиперсекреция на слуз, последвано от дисфункция на мигателния епител, развитие на бронхиална обструкция, което води до образуване на емфизем, нарушен газообмен, развитие на дихателната недостатъчност, белодробна хипертония и белодробно сърце.
Представените данни по причини, патогенеза, морфология показват, че ХОББ е резултат от хроничен бронхит, продължителен бронхоспастичен синдром и / или емфизем на белите дробове и други паренхимни разрушения (включително вродени), свързани с намаляване на еластичните свойства на белите дробове [1].
Основните критерии за диагностициране на ХОББ
Диагностика на ХОББ се основава на анамнестични данни, клинични прояви и резултати от изследването на белодробната вентилационна функция. Заболяването обикновено се развива в средна възраст и напредва бавно. Рисковите фактори са навици за тютюнопушене, професионални рискове, атмосферно замърсяване, дим от домакински отоплителни уреди, кухненски пари, химически дразнители.
Основните клинични прояви са кашлица със слюнка и задух. Кашлица и лоша храчка може да се появи само сутрин. Обикновено се наблюдава кашлица през целия ден, поне само през нощта. Количеството на храчки обикновено е малко, слизесто е извън обострянията, а след дълъг кашлица често се появява слюнка. Диспнея обикновено напредва с времето. Увеличава се с физическо натоварване, при влажно време, с обостряния.
При изследване на пациента се чуват разпръснати сухи хрипове от различни тембри. Понякога аускултативни явления в белите дробове не са дефинирани и за тяхното откриване е необходимо да се предложи на пациента да направи принудително издишване. В по-късните етапи на ХОББ има клинични признаци на емфизем (повишен предносеменни размери на гръдния кош, разширени междуребрени пространства, звук в кутия по време на перкусия). С развитието на хронична дихателна недостатъчност и белодробна хипертония се отбелязват "топло" акроцианоза и подути вени на шията.
Златният диагностичен стандарт е откриването на частично необратима бронхиална обструкция при изследване на белодробната вентилационна функция. Принуден изтичащ обем през първата секунда (FEP 1 ) намалява и намалява с напредването на заболяването. Провежда се фармакологичен тест за оценка на обратимостта на нарушенията на обструктивна вентилация. Първоначалната стойност на FEV 1 в сравнение със същия параметър 30–45 минути след вдишване на симпатикомиметик (400 μg) или антихолинергичен (80 μg), или комбинация от бронходилататори с различни механизми на действие. Увеличаването на FEV с повече от 15–12% или 200 ml или повече показва обратимостта на бронхиалната обструкция. При бронхиална астма са често срещани високи увеличения на обема на въздуха, докато при ХОББ те са минимални. Този тест е включен в критериите за диференциална диагноза на ХОББ.
Класификацията на ХОББ според тежестта (Таблица 1) идентифицира [2] редица етапи в хода на заболяването. Етап 0 означава повишен риск от развитие на ХОББ. Характеризира се с появата на симптоми (кашлица, храчки) с нормални показатели за функцията на вентилация на белите дробове и всъщност съответства на хроничен бронхит. При лека ХОББ (I етап) и минимални клинични признаци (кашлица, храчки) се регистрират обструктивни нарушения. При умерена ХОББ (етап II) се регистрират по-изразени обструктивни нарушения на белодробната вентилация, а освен кашлица и храчки се появява недостиг на въздух, което показва развитието на дихателна недостатъчност. При тежка и изключително тежка ХОББ (етап III - IV) се наблюдават хронична дихателна недостатъчност и признаци на белодробно сърце. Обструктивни нарушения, открити при изследване на функцията за белодробна вентилация, могат да достигнат критични стойности.
Характеристики на ХОББ в напреднала възраст и възраст
ХОББ, като правило, се развива при хора над 45 години, прогресира бавно, а тежкото и изключително тежко протичане на заболяването обикновено настъпва между 55-65 години. Полиморбидността е характерна за тази възрастова популация и обикновено ХОББ не е единствената болест за възрастен човек. Най-често при по-възрастни възрастови групи, ХОББ възниква на фона на исхемична болест на сърцето с прояви на застойна сърдечна недостатъчност или с аритмии, хипертония, диабет, пиелонефрит, тумори, тромбофлебит.
Съответно, в допълнение към терапията за ХОББ, тези пациенти получават коронарни лекарства, антихипертензивни средства, диуретици и антиаритмични лекарства, сърдечни гликозиди. Значителна част от възрастните хора (33-40%) използват успокоителни и хапчета за сън.
Таблица 1. Класификация на ХОББ по тежест (GOLD, 2003)