Дихателната система изпълнява функцията на газообмен, но също така участва в такива важни процеси като терморегулация, овлажняване на въздуха, водно-солеви метаболизъм и много други. Дихателните органи са представени от носната кухина, назофаринкса, орофаринкса, ларинкса, трахеята, бронхите и белите дробове.
Носната кухина
Хрущялната преграда е разделена на две половини - дясна и лява. На преградата се намират три носачки, образуващи носните проходи: горна, средна и долна. Стените на носната кухина са облицовани с лигавична мембрана с мигателен епител. Ресничките на епитела, движещи се рязко и бързо в посока на ноздрите и плавно и бавно по посока на белите дробове, задържат и изхвърлят прах и микроорганизми, отлагани върху слузта на мембраната.
Слизестата мембрана на носната кухина е изобилно снабдена с кръвоносни съдове. Кръвта, която тече през тях, затопля или охлажда вдишания въздух. Слизестите жлези отделят слуз, която овлажнява стените на носната кухина и намалява жизнената активност на бактериите от въздуха. На повърхността на лигавицата винаги има левкоцити, които унищожават голям брой бактерии. В лигавицата на горната част на носната кухина се намират края на нервните клетки, които образуват обонятелния орган.
Носната кухина комуникира с кухините, разположени в костите на черепа: максиларни, фронтални и клиновидни синуси.
По този начин, въздухът, влизащ в белите дробове през носната кухина, се почиства, затопля и дезинфекцира. Това не му се случва, ако влезе в тялото през устната кухина. От носната кухина, през хоанс, въздухът навлиза в назофаринкса, от него в орофаринкса, а след това в ларинкса.
Структурата на ларинкса
Разположена от предната страна на врата и отвън, част от нея се вижда като кота, наречена Адамова ябълка. Ларинксът е не само въздушен орган, но и орган за формиране на глас, звукова реч. Тя се сравнява с музикален апарат, който съчетава елементи от вятърни и струнни инструменти. Отгоре входа на ларинкса е покрит с епиглотис, който предотвратява попадането на храната в него.
Стените на ларинкса се състоят от хрущял и са покрити с вътрешна лигавична мембрана с мигателен епител, която липсва на гласните струни и от страна на епиглотиса. Хрущялът на ларинкса е представен в долната част на крихоиден хрущял, отпред и странично - щитовидната, отгоре - епиглотис, зад три двойки малки. Те са взаимно свързани подвижно. Към тях са прикрепени мускули и гласови струни. Последните се състоят от гъвкави, еластични влакна, които се движат успоредно една на друга.
Между гласните връзки на дясната и лявата половина е глотисът, чийто лумен варира в зависимост от степента на напрежение на лигаментите. Тя се причинява от контракции на специални мускули, които също се наричат гласови мускули. Техните ритмични контракции са придружени от контракции на гласните струни. От това въздушният поток, излизащ от белите дробове, придобива колебателен характер. Има звуци, глас. Нюанси на гласа зависят от резонаторите, които играят ролята на кухината на дихателните пътища, както и на фаринкса, устната кухина.
Анатомия на трахеята
Долната част на ларинкса влиза в трахеята. Трахеята се намира пред хранопровода и е продължение на ларинкса. Дължината на трахеята е 9-11см, диаметър 15-18мм. На нивото на петия гръден прешлен, той се разделя на два бронха: дясно и ляво.
Стената на трахеята се състои от 16-20 непълни хрущялни пръстени, които предотвратяват стесняване на лумена, свързани помежду си с връзки. Те се простират 2/3 от обиколката. Задната стена на трахеята е мембранна, съдържа гладки (непроменени) мускулни влакна и е в съседство с хранопровода.
бронхи
От трахеята въздухът влиза в двата бронха. Стените им също се състоят от хрущялни полукръгове (6-12 броя). Те предотвратяват колапса на стените на бронхите. Заедно с кръвоносните съдове и нервите, бронхите влизат в белите дробове, където, разклонявайки се, образуват бронхиалното дърво на белия дроб.
Вътре в трахеята и бронхите са облицовани с лигавица. Най-тънките бронхи се наричат бронхиоли. Те завършват с алвеоларни пасажи, по стените на които има белодробни мехурчета или алвеоли. Диаметърът на алвеолите 0,2-0,3mm.
Стената на алвеолите се състои от един слой от плоскоклетъчен епител и тънък слой еластични влакна. Алвеолите са покрити с гъста мрежа от кръвни капиляри, в които се извършва газообмен. Те образуват дихателната част на белия дроб, а бронхите - дихателните пътища.
В белите дробове на възрастен има около 300-400 милиона алвеоли, повърхността им е 100-150m 2, т.е. общата дихателна повърхност на белите дробове е 50-75 пъти по-голяма от цялата повърхност на човешкото тяло.
Белодробна структура
Белите дробове са сдвоени органи. Лявото и дясното белия дроб заемат почти цялата гръдна кухина. Десният бял дроб е по-голям по обем от левия и се състои от три лопатки, а отляво - две. На вътрешната повърхност на белите дробове има портали на белите дробове, през които преминават бронхите, нервите, белодробните артерии, белодробните вени и лимфните съдове.
Извън белите дробове са покрити с обвивка на съединителната тъкан - плеврата, която се състои от два листа: вътрешният лист е снаден с въздушно-дишащата тъкан на белия дроб, а външният - със стените на гръдната кухина. Между листата има пространство - плевралната кухина. Прилежащите повърхности на вътрешната и външната плевра са гладки, постоянно навлажнени. Ето защо, при нормално те не усещат своето триене по време на дихателните движения. В плевралната кухина налягане от 6-9 mm Hg. Чл. под атмосферното. Гладката, хлъзгава повърхност на плеврата и ниското налягане в кухините благоприятстват движенията на белите дробове по време на инхалация и издишване.
Основната функция на белия дроб е да обменя газ между външната среда и тялото.
Ларинкса, трахеята, големите бронхи
Острите челюсти на чревните ножици отварят ларинкса, трахеята и двата основни бронха и оценяват съдържанието им. Муко-гнойният ексудат обикновено съпътства възпалителни промени в белите дробове, по-рядко остър трахеобронхит.
Фино белезникава или леко розовата течност показва белодробен оток, най-често свързан с остра левокамерна недостатъчност, мозъчен инсулт, понякога с уремия или друга токсикоза. Белезникава, голяма или смесена пенеста слюнка в малко количество, особено в горните дихателни пътища, е слюнка.
Дебелата стъкловидна слуз, понякога в големи бучки от отливки, е характерен признак на смърт в разгара на пристъп на бронхиална астма, която, като правило, е придружена от подуване на белите дробове. Ако се открие голямо количество ясна течна слуз, трябва да се потърси бронхиален рак на белия дроб (аденоматоза) или фиброкистозен панкреас, кистозна фиброза.
За пневмония, причинена от капсулен пневмокок или бацил на Фридландър (Klebsiella pneumoniae), характерни са обилни непрозрачни опалесциращи и парещи често с примес на кръвна слуз. Гнойна ембрионална храчка се появява в присъствието на изпразнени кухини, абсцеси или белодробна гангрена. В последния случай, ексудатът е мръсна кървава, течна.
Чиста кръв с винтове може да бъде при кървене от горните дихателни пътища, белите дробове, понякога в резултат на пробиването на кръв от съседните големи съдове, например, по време на аневризма.
В лумена на дихателните пътища, можете да откриете съдържанието на стомаха с кисел мирис и остатъци от хранителни маси, често боядисани в жлъчката, където може да попадне в агоналния период в резултат на регургитация или повръщане. В същото време, лигавицата на дихателните пътища е тъпа жълтеникава със следи от храносмилане. При аспириране на стомашното съдържание дори в агоналния период, същите съдържания се откриват в интрапулмоналните клони на бронхите и в белодробния паренхим под формата на мръсни зеленикави или жълтеникави петна. Колкото по-дълбоко е аспирацията, толкова по-дисталните части на дихателните пътища разкриват нейните следи. Ако има изолирани огнища на пневмония в зоната на аспирационните петна и вече няма съдържание в горните дихателни пътища, това показва определена рецепта за аспирация.
В дихателните пътища, понякога можете да намерите различни чужди тела. Плътни чужди тела с овална или кръгла форма (мъниста, грах, орехово ядро и др.), Както и меки тела (например бучка храна) по-често напълно запушват лумена на бронха, причинявайки неговата обструкция, която води до постепенно срутване, срутване на съответния белодробен участък. Чуждите тела с неправилна конфигурация обикновено не блокират напълно лумена на бронха, но могат да причинят механично увреждане, особено ако имат остри краища и ръбове. Понякога такова чуждо тяло, проникнало в стената на бронха на нивото на своята бифуркация, може да се превърне в своеобразен клапан, който изпуска въздух по време на вдишване и се затваря по време на издишване. В този случай може да се развие остро оток на съответната област на белия дроб до разкъсване. Чуждо тяло, което е дълготрайно в трахеята или бронха, може да причини образуването на язва под налягане, възпаление в тази област и перфорация на органите с развитието на усложнения. Чуждо тяло, което наскоро е попаднало в дихателните пътища, особено гладко, може да се движи и да проникне дори до противоположната страна. В тази връзка, търсенето е необходимо да продължи, дори ако не е намерено на мястото, което е посочило in vivo проучвания. Екзогенните чужди тела по-често попадат в десния бронх, особено в долния му клон.
В лумена на бронхите понякога можете да намерите вар под формата на бучки. Те могат да бъдат калцирани ендогенни чужди тела, например ексудатни бучки, но може да има калциеви камъни, бронхолити, които са резултат от отхвърлянето на калцирани участъци на трахеята и бронхите или лимфните възли. В този случай дупката, през която са проникнали варовите маси на лимфните възли, може да не бъде намерена, но обикновено остава белег, често хиперпигментиран с въглен. Локализацията на такива белези е най-типична в областта на трахеята или между средния и долния лоб бронх вдясно.
В лумена на дихателните пътища има черни маси от въглища. Техният произход е перфорация на стената на бронха или трахеята, понякога микроперфорация в зоната на съседния и често възпаления антракозен лимфен възел. Въглищата не са само в лумена на дихателните пътища, но част от тях е фиксирана в лигавицата на тях.
Оценката на състоянието на лигавицата на ларинкса, трахеята и големите бронхи предизвиква комплекс, тъй като тяхната реакция към патологични стимули е много подобна.
Дифузната атрофия на лигавицата често се наблюдава в напреднала възраст и при изтощени пациенти. Лигавицата е тънка, бледа, лъскава. Особено изразена атрофия в епиглотиса, на свободния му ръб. С възрастовата атрофия на лигавицата при лица, склонни към напълняване, често се наблюдава пролиферация на мастна тъкан в стената на трахеята между хрущялните пръстени.
Пожизнената активна хиперемия на лигавицата на трупа отслабва или изчезва напълно. Това се отнася особено за ларингеалната лигавица, която в трупа почти никога не е в състояние на забележима хиперемия, по-добре се запазва хиперемията в големите бронхи, а трахеята заема междинно положение. Пасивната хиперемия с венозна конгестия обикновено е добре маркирана на трупа. Останките от активна ярка хиперемия показват, че остро възпаление от всякакъв характер е in vivo, по-често инфекциозно, по-рядко в резултат на механично, термично или химично дразнене.
Изолираният ларинготрахеобронхит без увреждане на белите дробове или интрапулмоналните клони на бронхите е рядко явление, много рядко се наблюдава изолирано увреждане само на трахеята, само на главните бронхи, само на ларинкса. Такава изолирана лезия може да бъде единствено след локално дразнене от изгаряния, инструментални ефекти, чужди тела и др. Такива инфекции като морбили, магарешка кашлица, дифтерия, грип и други респираторни заболявания са почти винаги придружени от остър ларинготрахеобронхит в комбинация с фарингит. Дифтериен ларинготрахеит се нарежда на второ място след фарингит по честота и много рядко може да се ограничи до ларинкса и трахеята. Морфологичната картина при дифтерия на ларинкса и трахеята е подобна на тази в фаринкса. Разликата е в това, че филмите в ларинкса и трахеята лесно се отстраняват, оставяйки почти никакви следи, с изключение на места, покрити с стратифициран плоскоклетъчен епител, където филмът е много здраво свързан със субепителния слой. Това е областта на епиглотиса и истинските гласови гънки. В тези области, както и в фаринкса, след отстраняване на филмите, остава забележим дефект на лигавицата.
Много рядко подобен модел на изолирано фибринозно възпаление в ларинкса и трахеята може да бъде от недифтерийна етиология. Това е идиопатичен фибринозен ларинготрахеит. Понякога процесът се простира до големите бронхи. Интересно е да се отбележи, че за разлика от фарингеалните лезии стрептококовият ларингит е изключителна рядкост, но когато се развие, той е анатомично неразличим от ларингеалните лезии в дифтерия. Наличието на едри филми в ларинкса и трахеята може да доведе до запушване на дихателните пътища и до развитие на асфиксия с възможна смърт.
Остър ларинготрахеобронхит, като правило, е придружен от подуване на лигавицата, обикновено по-забележимо в ларинкса, особено в областта на скапаладенальните гънки, скарповидния хрущял и фалшивите гласови гънки. Понякога в същото време рязко едематозната лигавица на ларингеалните (морганните) вентрикули прониква в ларингеалния лумен. Тежкото подуване може също да причини асфиксия. Лигавицата на ларинкса с оток е бледа полупрозрачна и леко жълтеникава. Трябва да се отбележи, че отокът на трупа, както и активната хиперемия, отслабва и може дори да изчезне. Всичко, което остава, е набръчкване на ларингеалната лигавица, което може да означава оток в първата. Причината за оток, в допълнение към изброените инфекции и други дразнители с лезии на дихателните пътища, може да бъде уремия, възпалителни огнища в съседните органи на шията, фаринкса и устата. В последните случаи отокът може да е асиметричен. Понякога едемът се свързва с лъчева терапия. Значителното подуване може да има друг произход. Това е ангиоедем. Обикновено се комбинира с подуване на меките тъкани на устата и лицето.
При възпаление на лигавицата на ларинкса, трахеята и бронхите могат да се открият малки кръвоизливи. Те са особено характерни за грипа, при който лигавицата се възпламенява. Въпреки това, той все още може да бъде тъп и груб поради пролапса на фибрина. Изолирани кръвоизливи без съпътстваща хиперемия се наблюдават при различни форми на хеморагична диатеза и могат да имат емболичен произход, като ендокардит. Често петехиите се появяват на застоялия синкав фон с асфиксия.
Остър ларингит, по-малко трахеит може да бъде гноен, като целулит или абсцес. При целулит от повърхността на разреза на удебелена едематозна стена на тялото, се образува мътна ефузия и с форма на абсцес се откриват кухини, пълни с гной. Такива гнойни лезии на ларинкса и трахеята в повечето случаи се появяват след нараняване от чужда храна или инструментално чуждо тяло и много рядко в резултат на хематогенна инфекция или прехвърляне на възпалителен процес от съседните органи, например от езика. Гнойният процес в ларинкса и трахеята често се усложнява от перихондрит с секвестрация на некротичен хрущял, който пролапсва в лумена на ларинкса и трахеята, може да падне и да се аспирира в дисталните части на бронхиалното дърво.
В допълнение към ендогенното натрупване на въглища в лигавицата на дихателните пътища, което вече споменахме при описанието на съдържанието им, пигментацията на въглищата на лигавицата, особено в областта на гласовите гънки, е характерна и за вдишване на дим по време на пожар. Натрупването на сажди, сажди е придружено от признаци на изгаряния на лигавицата. Той е напълно кръвен, тъп, груб и сух, луменът на дихателните пътища обикновено е празен. Понякога слизестата мембрана на дихателните пътища при хроничен бронхит има подобен външен вид, но цветът му е по-малко сив от въглища, кафяв. Повърхността на слизестата мембрана е по-влажна, често финозърнеста с надлъжни сиви ивици-ролки. В лумена, като правило, има излив, стените на бронхите забележимо удебеляват.
Нарушената респираторна функция може да бъде свързана както със стесняване на лумена, така и с дифузно разширяване на лумена на горните дихателни пътища, което води до увеличаване на „мъртвото пространство“. Много рядко се наблюдава дифузно разширение на горните дихателни пътища в резултат на дистрофични промени в техния хрущялен скелет. В същото време, цялата дихателна тръба е много мека, гъвкава, често има многократни пулсиращи дивертикули между хрущялните пръстени. Това е придружено от мукозна атрофия. Тя изглежда бледа, тънка и блестяща. При дифузно разширение на бронхиалния лумен обичайните надлъжни гънки се заменят с напречни. Такава дилатация на дихателните пътища понякога се среща при индивиди с дълбока кахексия.
Много по-често е стесняване на лумена на дихателните пътища, главно фокални. Това може да бъде cicatricial стеноза в резултат на заздравяването на язви на всяко ниво. Понякога в зоната на белега се образува шпора, издаваща се в лумена. Свиването може да се дължи на пролиферацията на доброкачествен или злокачествен тумор на респираторния тракт в резултат на компресията им чрез маса на тумор на врата, медиастинум, по-рядко възпалителна маса или аневризма на голям съд.
Свиването в ларинкса, по-рядко в най-горната част на трахеята, може да се дължи на натрупването на тези органи в субмукозата и в по-дълбоките слоеве на техните стени от амилоидни маси. В същото време, лигавицата на засегнатите области става хълмиста, повдигната с полупрозрачни хомогенни бледожълти или розови маси, които дават положителен отговор на амилоида.
Понякога в лигавицата на ларинкса можете да видите жълто повдигнати плаки - отлагането на липиди, ксантелазма. Наличието на ксантелазма в ларинкса често се комбинира с ксантелазма в други части на респираторната лигавица и в кожата. Понякога се среща при диабет.
Калцификацията възниква главно в хрущяла на дихателната тръба. Тя започва много рано, главно в тироидния хрущял на ларинкса. С течение на времето се образува истинска кост в зоните на калциране, често с костен мозък. Ако процесът е ограничен до ларингеалния хрущял, той не предизвиква забележимо клинично увреждане. В зоните на осификация обаче е възможно развитието на патологични процеси, характерни за костната тъкан, включително и неопластичните.
Калцификация и осификация е възможна в хрущяла на трахеята и бронхите (трахеопатия остеопластика), рядко дифузна. Понякога, когато това е значително намален напречен размер на трахеята, и той приема формата на "саблена обвивка". Но в този случай клиничната значимост на такава промяна във формата на трахеята е малка.
Язви. Ако подозирате наличието на язви, ларинкса и трахеята трябва да бъдат отворени на предната повърхност. Преди това най-честата причина за язва на ларинкса е туберкулоза. В момента тази причина е много по-рядко срещана. Туберкулозата на ларинкса, трахеята е почти винаги вторична, вродена, свързана с активна белодробна туберкулоза. При туберкулозен ларингит по-често се засягат задните части на ларинкса, задните части на гласните гънки и епиглотиса. Пресни язви са плитки, с неправилна форма, понякога с назъбено дъно. След това се задълбочават и се разпространяват в тъканите, често унищожавайки хрущяла. Язви в трахеята и големи бронхи имат подобна характеристика. Белези от язви причиняват груба деформация на засегнатите горни дихателни пътища, понякога с тежка стеноза. Активният процес често е съпроводен с регионален туберкулозен лимфаденит. В момента язви на ларинкса, трахеята често имат микотична етиология. Това е основно монолиаз, в който, освен малките повърхностни язви-ерозия, на възпаления фон се виждат белезникави петна от млечница, но тези промени обикновено са по-слабо изразени, отколкото в устата и фаринкса. При бластомикоза, язвеният процес е съпроводен с хиперпластични промени на лигавицата с образуването на псевдополипи. По-рядко е язвеният процес в ларинкса на фона на хистоплазмоза, кожата му слизеста форма с увреждане на лигавицата на други органи и лимфаденит. Много рядко, язвена риноспоридиоза на дихателните пътища.
Като казуистика в ларинкса може да се появи твърд шанкр, който винаги предполага туберкулоза или рак, както и открита сифилитична гума. Липовидната нодуларна лезия на ларинкса е по-често съчетана със същото увреждане на езика и фаринкса, отколкото с лезията на по-дисталните части на дихателната тръба. Невздравената гума са относително големи възли, които се издуват от под лигавицата в лумена на дихателните пътища и съдържат казеозни маси и розова гранулираща тъкан в разреза. Белезите на венците на венците водят до тежка деформация на ларинкса, трахеята. Подобни язвено-некротични промени с груба рубкова деформация на ларинкса, както и често на носа и устата, са характерни за южноамериканската лигамниаоза (L. brasiliensis, форма на еспудия). Инфилтратите, подобни на гуммозните, но никога не улцериращи и локализиращи се по правило под гласовите гънки, също са много плътни, хълмисти, с гладка повърхност, често симетрична и слизаща в трахеята, винаги съмнителни към склерома (риносклерома).
Язвеният процес може да е следствие от колапса на тумора на дихателните пътища или тумора на хранопровода или други съседни органи.
Друга нодуларна формация без язва може да бъде рядка ларингеална или трахеална зъби. Тя е покрита с непроменена мукозна мембрана, разположена на гърба или (по-рядко) страничната стена на трахеята или ларинкса. На разфасовката, такъв възел има доста ясни граници и появата на обичайната тъкан на щитовидната жлеза.
При пациенти в състояние на кахексия често се развиват некротични промени във вътрешните мембрани на горните дихателни пътища с образуването на понякога много дълбоки язви. Тези язви често са симетрични, образуват се върху контактните участъци на ларинкса по типа на пролежките. Те се наричат "марантови леговища", обикновено локализирани на ръба на епиглотиса, върху гласовите гънки, в областта на скафоидния и крикоиден хрущял.
Много сходни язви, които се срещат не само при тежки, изчерпани пациенти, са резултат от терапевтични манипулации.
Инструменталната интервенция на горните дихателни пътища (интратрахеална анестезия, изкуствена вентилация на белите дробове) може да предизвика остра ерозия, пукнатини и перфорации дори при краткотрайна експозиция. В пресни случаи се виждат остри ръбове на зоната на увреждане и кръвоизлив. Такива лезии често са локализирани не само в ларинкса, но също така и в трахеята, особено в горните части. При продължително стояне на трахеостомичната тръба в трахеята могат да се образуват рани от налягане, особено в областта на задната му стена.
При радиационно увреждане на ларинкса се образуват и язви, обикновено на фона на цикатриални процеси и значителен оток на лигавицата в резултат на блокадата на лимфните пътища.
От раните трябва да се различават така наречените контактни язви на ларинкса. Понякога те се срещат в иначе здрави индивиди, често натоварващи гласовете си. Това са две или повече язви на контактните повърхности на гласните гънки. Язвата може да е от едната страна, а от другата - гъста, белезникава възли. Тези ларингеални възли („хорусни нодули“) са прекомерни израстъци на лигавицата на мястото на хронично дразнене. В такъв нодул често има много много тънкостенни и силно разширени съдове, пълни с кръв, нодулът става синкаво-червен. Често амилоидните маси се отлагат в нодулите и затова те понякога се наричат амилоидни възли или ларингеални амилоидозни възли. Обикновено те имат малки размери (не повече от 3-5 мм), само понякога има „гигантски“ възли, достигащи 1-2 см. Понякога има множество възли.
За разлика от нодуларната хиперплазия на лигавицата, има по-дифузни хипер- и диспластични промени в лигавицата на ларинкса, които се развиват главно в епителната й обвивка. Това е предимно пахидермия, често локализирана в областта на гласовите гънки и междусуставното пространство. Слизестата мембрана при разрушението се сгъстява, подчертават се грубите му, белезникави гънки, тяхната „перла”. Ограниченото сгъстяване на лигавицата под формата на бели петна на левкоплакия има същите характеристики, както в лигавиците на други органи. Белите изолирани леко повишени петна, подобни на нормалната левкоплакия, могат да бъдат проявление на вторичен сифилис. В този случай те често са множествени и се комбинират с еритем и повърхностна ерозия.
Тумор-подобни папиларни израстъци с вирусна природа, които понякога заемат по-голямата част от лигавицата на ларинкса и трахеята, са ювенилен папиломатоза, често повтаряща се в ранна възраст след отстраняване и по правило по-късно изчезват самостоятелно. Такива папиломи не стават злокачествени. Тези папиломи са ронливи, със сиво-розова повърхност, многократно за разлика от възрастните папиломи, които обикновено са малко, по-груби, белезникави в резултат на кератинизацията на повърхностните слоеве, понякога в значителна степен, образуват "кожен рог". Такива папиломи при възрастни могат да станат злокачествени.
Понякога в ларинкса, по-рядко в горната част на трахеята, може да се намери фистула от вродена природа, или отваряща се по кожата, или слепа под формата на дивертикул. Това са филиогенни фистули и дивертикули, които имат същите характеристики като другите филиогенни фистули. Между дихателните пътища и хранопровода може да се образува фистула по време на разграждането на злокачествен тумор на тези органи, което води до сериозни усложнения. Много рядко се срещат пулсиращи дивертикули на трахеята - истински гръдни издатини на трахеалната стена между хрущялните пръстени. В ларинкса на този вид истински дивертикули, издатината навън от ларингеалните вентрикули, понякога много значими, се наричат ларингоцеле. Понякога може да се открие фалшив дивертикул с травматичен или улцерозен произход.
Във всички части на горните дихателни пътища, често в ларинкса, особено в епиглотиса, има малки задържащи серозно-лигавични кисти, пълни с чиста вода или лигавица.
Назофаринкса, ларинкса, трахеята, бронхите, бронхиолите.
Дихателната система на човека се състои от тъкани и органи, които осигуряват белодробна вентилация и белодробно дишане. Дихателните пътища включват носа, носната кухина, назофаринкса, ларинкса, трахеята, бронхите и бронхиолите. Белите дробове се състоят от бронхиоли и алвеоларни торбички, както и артерии, капиляри и вени на белодробната циркулация. Респираторните елементи на мускулно-скелетната система включват ребрата, междуребрените мускули, диафрагмата и спомагателните дихателни мускули.
Външната част на носа се формира от триъгълен скелет от костен хрущял, който е покрит с кожа; две овални отвори на долната повърхност (ноздрите), отворени всяка в клиновидната носна кухина.
Назалните кухини са част от системата на дихателните пътища, в която въздухът влиза през ноздрите и след това навлиза в назофаринкса. Разделена на две части от носната преграда. Вътре в носната кухина има носни проходи, които са незатворени пасажи, образувани от изпъкнали стени на кухините (черупки). Назалните кухини са облицовани със секреция на цилиарния епител. В носните кухини въздухът се пречиства, овлажнява и затопля. В допълнение, обонятелният епител се намира в носната кухина, която съдържа обонятелни клетки, които отговарят на обонятелните стимули.
Три леки гъбести къдрици (черупки) излизат от страничните стени на ноздрите, като частично разделят кухината на четири отворени коридора (носните проходи). Многобройни твърди косъмчета, както и реснични епителни и бокални клетки, се използват за почистване на вдишания въздух от твърди вещества. В горната част на кухината са обонятелни клетки.
Назофаринкса (фиг. 2.1) е частта от системата на дихателните пътища, която се намира между носните кухини и ларинкса.
Ларинкса лежи между трахеята и корена на езика. Кухината на ларинкса се разделя на две гънки на лигавицата, не напълно сближаващи се в средната линия. Пространството между тези гънки е глотисът. Той е защитен от фиброзна хрущялна плоча - епиглотис. В краищата на глотиса в лигавицата има влакнести еластични връзки, които се наричат по-ниски, или истински, гласови гънки (връзки). Над тях са фалшивите гласови гънки, които защитават истинските гласови гънки и ги държат влажни; те също помагат да задържите дъха си, а когато преглъщате, те предотвратяват проникването на храна в ларинкса. Специализираните мускули затягат и отпускат истинските и фалшивите гласови гънки. Тези мускули играят важна роля в фонацията, а също и предотвратяват навлизането на частици във въздушните пътища.
Трахеята (виж фиг. 2.1) започва от долния край на ларинкса и се спуска в гръдната кухина, където се разделя на десния и левия бронхи. Стената му се формира от съединителна тъкан и хрущял. Трахеята е куха тръба, в стените на която лежат пръстеновидни хрущяли, които не позволяват трахеята да изчезне. Частите, прилежащи към хранопровода, се заменят с фиброзна връзка. Дължината на трахеята е 9-12 см, диаметър 1,5-2 см. Вътре в трахеята е покрит с ресничен епител, секретиращ слуз. Всички външни микрочастици, прилепнали към слуз, се отстраняват от трахеята чрез побой на ресничките. Бронхите са част от дихателните пътища, представляващи клони, простиращи се от трахеята. В стените на бронхите са хрущялни пръстени (с изключение на най-малките бронхи). Десният бронх обикновено е по-къс и по-широк от левия. Влизайки в белите дробове, основните бронхи постепенно се разделят на по-малки и по-малки тръби (бронхиоли), най-малката от които - крайните бронхиоли са последният елемент на дихателните пътища.
Белите дробове са сдвоени дихателни органи, разположени в гръдната кухина, в които се извършва обмен на газ между въздуха и кръвта. Десният бял дроб се състои от три лопасти, а левият - от два. Извън белите дробове са покрити с еластична мембрана - плеврата. Като цяло белите дробове имат вид на порести конични образувания. Най-малкият структурен елемент на белия дроб - лобулата се състои от крайната бронхиола и води до белодробния бронхиол и алвеоларния сак (Фиг. 2. 2. И Фиг. 2.3). Стените на белодробния бронхиол и алвеоларната торбичка образуват депресии - алвеоли - белодробни мехурчета, място, където в белите дробове се осъществява обмен на газ между въздуха и кръвта. Отвън алвеолите са сплетени с множество капиляри. Тази структура на белите дробове увеличава дихателната им повърхност, която е 50-100 пъти по-голяма от повърхността на тялото (100 m²). Относителният размер на повърхността, през която се извършва газообмен в белите дробове, е по-голям при животни с висока активност и подвижност. Стените на алвеолите се състоят от един слой от епителни клетки. Вътрешната повърхност на алвеолите е покрита със сърфактант.
Фиг. 2.2. Структурата на долните дихателни пътища
Фиг. 2.3. Структурата на алвеолите
Всеки бял дроб е заобиколен от торба - плевра. Външният слой на плеврата е в непосредствена близост до вътрешната повърхност на гръдната стена и диафрагмата, вътрешната покрива белия дроб. Диафрагмата е основният мускул, осигуряващ вдишващата фаза. Разделя гръдната кухина от коремната кухина. По време на вдишване диафрагмата се опъва и вместо куполообразна форма става по-плоска, като изтласква коремните органи. Това води до увеличаване на обема на гръдната кухина. Диафрагмалното дишане играе основна роля при вдишване (при тихо дишане, до 90% от дихателния обем). Разликата между листата се нарича плеврална кухина. Тя е пълна с течност, която намалява триенето по време на дихателните движения. В това пространство налягането е под атмосферното. Поради това белите дробове се разтягат, пълни целия обем на гръдната кухина. Когато движението на гръдния кош вътрешната листовка е обикновено лесно се плъзга отвън. Междинното пространство между белите дробове се нарича медиастинум; съдържа трахеята, тимусната жлеза (тимусната жлеза) и сърцето с големи съдове, лимфните възли и хранопровода.
Белодробната артерия носи кръв от панкреаса на сърцето, тя е разделена на дясно и ляво, които се изпращат в белите дробове. Тези артерии се разклоняват, следвайки бронхите, осигуряват големи белодробни структури и образуват капиляри, оплитащи стените на алвеолите.
Въздухът в алвеолите се отделя от кръвта в капиляра 1 от стената на алвеолите, стената на капиляра и в някои случаи от междинния слой между тях. От капилярите кръвта постъпва в малките вени, които в крайна сметка се сливат и образуват белодробните вени, които доставят кръв към LP.
Бронхиалните артерии на големия кръг също внасят кръв в белите дробове, а именно снабдяване на бронхите и бронхиолите, лимфните възли, стените на кръвоносните съдове и плеврата. По-голямата част от тази кръв се влива в бронхиалните вени, а оттам към неспарените (дясното) и полунеспарените (ляво) вени. Много малко артериална бронхиална кръв влиза в белодробните вени.
Пневмоторакс (гръцки pnéuma - въздух, гръден кош - гръден кош) - натрупване на газ в плевралната кухина, водещо до колапс на белодробната тъкан, медиастинално изместване до здрава страна, компресия на кръвоносните съдове на медиастинума, изхвърляне на диафрагмения купол, което в крайна сметка причинява нарушение на дихателната функция. и кръвообращението. При пневмоторакс въздухът може да премине между листата на висцералната и теменната плевра чрез всякакъв дефект на повърхността на белия дроб или в гърдите. Въздухът, проникващ в кухината на плеврата, води до повишаване на интраплевралното налягане (обикновено е по-ниско от атмосферното налягане) и води до колапс на част или цялото белия дроб (частичен или пълен колапс на белия дроб).
В основата на механизма на развитие на пневмоторакс са две групи причини:
1. Механични увреждания на гръдния кош или белите дробове:
· Затворени наранявания на гръдния кош, придружени от увреждане на белодробните фрагменти на ребрата;
· Открити наранявания на гръдния кош (проникващи наранявания);
• Ятрогенно увреждане (като усложнение от терапевтични или диагностични манипулации - увреждане на белите дробове по време на поставянето на субклавиален катетър, междуребрена блокада на нерва, пункция на плевралната кухина);
Изкуствено индуцираният пневмоторакс - изкуствен пневмоторакс се прилага за лечение на белодробна туберкулоза, с цел поставяне на диагноза - по време на торакоскопията.
Регулиране на дишането. Дихателен център, структура, локализация. Автоматизация на дихателния център. Хуморален ефект върху дихателния център. Ролята на въглеродния диоксид и кислорода в регулацията на дихателния център. Неврорефлексната регулация на дишането. Защитни респираторни рефлекси.
В регулацията на дишането участват структурите на гръбначния стълб, продълговатия мозък, моста, хипоталамуса и мозъчната кора.
Водещата роля в организацията на дишането принадлежи на дихателния център на продълговатия мозък, който се състои от инспираторни центрове (инспираторни неврони) и експираторни центрове (експираторни неврони). Разрушаването на тази област води до спиране на дишането. Тук са неврони, които осигуряват ритъма на вдишване и издишване. Това се дължи на факта, че респираторният център притежава свойството на автоматичност, т.е. нейните неврони са ритмично възбудени. Автоматизацията се запазва дори ако нервните импулси не се вливат в дихателния център по центростремителните неврони. Автоматизацията може да варира в зависимост от хуморалните фактори, нервните импулси, идващи от центростремителните неврони и под влиянието на прелитащите мозъчни области. От дихателния център нервните импулси по центробежни неврони се доближават до междуребрените мускули, диафрагмата и други мускули.
Регулирането на дишането се извършва от хуморални, рефлекторни механизми и нервни импулси, идващи от горните части на мозъка.
Хуморални механизми Специфичен регулатор на активността на невроните на дихателния център е въглеродният диоксид, който действа директно и индиректно върху дихателните неврони. Въглеродният диоксид директно възбужда инспираторните клетки на дихателния център. В механизма на стимулиращия ефект на въглеродния диоксид върху дихателния център, важно място заема хеморецепторите на съдовото легло. В областта на каротидните синуси и арката на аортата са открити хеморецептори, чувствителни към промени в налягането на въглероден диоксид в кръвта. Между другото, първият дъх на новороденото се обяснява с натрупването на въглероден диоксид в тъканите му в дихателния център (след отрязване на пъпната връв и отделяне от тялото на майката). Това действие е както пряко, така и непряко, а рефлекс - чрез хеморецепторите на сън-синусите и арката на аортата. Излишъкът от въглероден диоксид в кръвта причинява недостиг на въздух. Липсата на кислород в кръвта задълбочава дишането. Установено е, че повишаването на кислородното налягане в кръвта инхибира активността на дихателния център.
Рефлекторни механизми Разграничават постоянните и непостоянните рефлекторни ефекти върху функционалното състояние на дихателния център. Постоянните рефлексни влияния са резултат от дразнене на алвеоларните рецептори (Hering-Breuer reflex), белодробния корен и плеврата (плевропулмонарен рефлекс), хеморецепторите на аортна дъга и каротидните синуси (K. Heymans reflex), проприоцепторите на дихателния мускул.
Рефлексът Hering-Breuer се нарича инхибиране на инхалационния рефлекс при разтягане на белите дробове. При вдишване възникват импулси, които възпрепятстват вдишването и стимулират издишването, а при издишване импулсите, които рефлексът стимулират инхалацията. Регулирането на дихателните движения се извършва въз основа на обратната връзка. При рязане на блуждаещите нерви рефлексът се изключва, дишането става рядко и дълбоко.
Не-постоянните рефлекторни ефекти върху активността на дихателните неврони са свързани с възбуждането на различни екстерорецептори и интерорецептори. Така например, при внезапно вдишване на пари на амоняк, хлор, тютюнев дим и някои други вещества се дразни рецепторите на лигавицата на носа, фаринкса, ларинкса, което води до рефлексен спазъм на глотиса (понякога дори и на мускулите на бронхите) и рефлексно задържане на дъха. Силните температурни ефекти върху кожата възбуждат дихателния център, увеличават вентилацията на белите дробове. Острото охлаждане подтиска дихателния център. Дишането е засегнато от болка, импулси от васкуларните барорецептори; По този начин повишаването на кръвното налягане потиска дихателния център, което се проявява чрез намаляване на дълбочината и честотата на дишането.
Ако епителът на дихателните пътища се дразни от натрупания прах, слуз, химични дразнители и чужди тела, се появяват кихане и кашлица (защитни вродени рефлекси). Кихане се случва, когато рецепторите на лигавицата на носа са раздразнени, кашлицата се причинява от стимулиране на рецепторите на ларинкса, трахеята, бронхите.
• Първото ниво на регулиране е гръбначния мозък. Тук се намират центровете на диафрагмените и междуребрените нерви, което води до намаляване на дихателните мускули. Това ниво на регулиране на дишането обаче не може да осигури ритмична промяна в фазите на дихателния апарат.
• Второто ниво на регулиране е медулата. Тук е дихателният център, който обработва различни аферентни импулси, идващи от дихателния апарат, както и от главните рефлексогенни съдови зони. Това ниво на регулиране осигурява ритмична промяна в фазите на дишане и активността на гръбначните моторни неврони, аксоните на които иннервират дихателните мускули.
• Третото ниво на регулиране е горната част на мозъка, включително кортикалните неврони. Само с участието на мозъчната кора е възможно адекватно да се адаптират реакциите на дихателната система към променящите се условия на околната среда.
Дървена опора с една колона и начини за укрепване на ъгловите опори: Подпори за въздушна линия са конструкции, предназначени да поддържат жиците на необходимата височина над земята с вода.
LITTLE, TRAHEA, BRONCH;
ЛЕКЦИЯ №29.
НАЧИН НА ВЪЗДУХОПЛАВАТЕЛНО ОБСЛУЖВАНЕ: НОСА,
1. Преглед на дихателната система. Стойността на дишането.
4. Трахея и бронхи.
Цел: Да се запознаят с прегледа на дихателната система, стойността на дишането, топографията, структурата и функциите на носната кухина, ларинкса, трахеята и бронхите.
Да може да покаже тези органи и съставните им части върху плакати, манекени и таблетки.
1. Дихателната система е система от органи, през които се осъществява газообмен между тялото и външната среда. В дихателната система има органи, които провеждат въздухопроводимост (носната кухина, фаринкса, ларинкса, трахеята, бронхите) и функциите (белите дробове) на дихателния, или газовия обмен.
Всички дихателни органи, свързани с дихателните пътища, имат солидна основа от кости и хрущяли, така че тези пътища не се срутват и въздухът свободно циркулира по време на дишането. От вътрешната страна дихателният тракт е облицован със слизеста мембрана, осигурена за почти цялата дължина на мигателния (цилиарния) епител. В дихателните пътища се извършва пречистване, овлажняване, затопляне на вдишания въздух, приемане (възприемане) на обонятелни, температурни и механични стимули. Газовата обмяна не се случва тук, а съставът на въздуха не се променя, така че пространството, затворено в тези пътеки, се нарича мъртво или вредно. При тихо дишане, обемът на въздуха в мъртвото пространство е 140-150 мл (инхалира се 500 мл въздух).
По време на вдишване и издишване, въздухът влиза в белодробните алвеоли през дихателните пътища и се отстранява от тях. От въздуха, разположен в алвеолите, кислородът влиза в кръвния поток, а обратно - въглероден диоксид. Артериалната кръв, изтичаща от белите дробове, пренася кислород до всички органи на тялото, а венозната кръв, която се влива в белите дробове, доставя въглероден диоксид.
Същността на дишането е постоянното обновяване на газовия състав на кръвта, а значимостта на дишането е в поддържането на оптималното ниво на редокс процеси в организма.
В структурата на акта на дишане човек има 3 етапа (процес).
1. Външен, или белодробен, 2. Транспортиране на газове 3. Вътрешен или тъкан, дишащ с кръв, дишане
Обмяна на газове между атомообмена на газове между кръвта
сферична и алвеоларна и тъканна Клетъчно дишане
обмен на въздух между (консумация на кислород и
белодробни капиляри в кръвта, емисии на въглероден диоксид).
и алвеоларен въздух.
2. Назалната кухина (cavitas nasi), заедно с външния нос, са част от формацията, наречена нос. В образуването на външния нос участват носните кости, челните процеси на горните челюсти, носните хрущяли и меките тъкани (кожа, мускули).
Носната кухина е началото на дихателната система. Отпред тя комуникира с външната среда чрез два входа - ноздрите, отзад - с назофаринкса през хоанс. Назофаринкса през слуховите (Евстахиевите) тръби комуникира с кухината на средното ухо. Носната кухина е разделена на две почти симетрични половини от преграда, образувана от вертикалната етмоидна плоча и от вихъра. В носната кухина има горни, долни, странични и медиални (прегради) стени. От страничната стена висят три носови черупки: горна, средна и долна, под които се образуват 3 носните прохода: горна, средна и долна. Разпределете друг общ носов проход: тясно прорезно пространство между междинните повърхности на носната конха и преградата на носа. Областта на горния носов проход се нарича обонятелен, тъй като обонятелните рецептори се намират в лигавицата й, а средните и долните назални рецептори са дихателни. В носната кухина, през отворите, параназалните или аксесоарните синуси (синусите) са отворени: максиларната или максиларната (парната), фронталната, клиновидната и решетъчната. Стените на синусите са облицовани с лигавица, която е продължение на лигавицата на носната кухина. Тези синуси са включени в затоплянето на вдишания въздух и са звукови резонатори. В долния носов проход се отваря и долният отвор на носния канал
3. Ларинкса (ларинкса) - първоначалната хрущялна част на респираторното гърло, предназначена за задържане на въздух, формиране на звуци (вокализация) и предпазване на долните дихателни пътища от чужди частици, които влизат в тях. Това е затруднение в цялата дихателна тръба, което е важно да се вземе предвид при някои заболявания при деца (с дифтерия, грип, морбили) поради опасността от пълна стеноза и асфиксия (крупа). При възрастни ларинксът се намира в предната част на шията на нивото на IV - VI шийните прешлени. На върха тя е окачена от хиоидната кост, под нея преминава в дихателното гърло - трахеята. Пред нея лежат мускулите на шията, отстрани - лобовете на щитовидната жлеза и невроваскуларните снопчета. Заедно с хиоидната кост, ларинкса се измества нагоре и надолу при преглъщане.
Скелетът на ларинкса се образува от хрущял. Има 3 неспарени хрущяли и 3 сдвоени. Непарените хрущяли са крикоиди, щитовидната жлеза, епиглотис (епиглотис), сдвоени - люспести, роговидна и клинообразна. Всички хрущяли са хиалинови, с изключение на епиглотиса, роговиден, клинообразен и гласов процес на люспестовидни хрущяли. Най-големият хрущял на ларинкса е хрущял на щитовидната жлеза. Състои се от две четириъгълни плочи, свързани помежду си отпред под ъгъл от 90 ° при мъжете и 120 ° при жените. Ъгълът се усеща лесно през кожата на шията и се нарича издатина на ларинкса (ахил) или ябълката на Адам. Хрущялът на ларинкса е свързан със стави, сухожилия и движени от набраздени мускули, а мускулите на ларинкса започват от един и се прикрепват към другия му хрущял. По функция те се разделят на 3 групи: разширители на глотиса, констриктори и мускули, опъване на гласните струни.
Ларингеалната кухина има форма на пясъчен часовник, има 3 дивизии: 1) горният разширен участък - прагът на ларинкса, 2) средната стеснена част - самия гласов апарат и 3) долната разширена секция - подвокалската кухина.
Ларингеални мембрани: лигавица, фиброкартилагенна и съединителна тъкан (адвентиция).
4. Трахеята (трахеята) или респираторното гърло е несдвоен орган, който осигурява въздух от ларинкса към бронхите и белите дробове и обратно. Той има формата на тръба с дължина 9-15 см, с диаметър 15-18 мм. Трахеята е разположена във врата - врата и в гръдната кухина - в гърдите. Тя започва от ларинкса на нивото на VI-VII на шийните прешлени, а на нивото на IV-V гръдни прешлени се разделя на две основни бронхиални тръби - дясно и ляво. Това място се нарича трахеална бифуркация (разделена, вилица). Трахеята се състои от 16-20 хрущялни хиалинови полукръга, свързани помежду си от влакнести пръстенови връзки. Задната стена на трахеята, която е в съседство с хранопровода, е мека и се нарича мембрана, която се състои от съединителна и гладка мускулна тъкан. Слизестата мембрана на трахеята е облицована с един слой от многоредово ресничен епител и съдържа голямо количество лимфоидна тъкан и лигавични жлези. Извън трахеята е покрита с адвентиция.
Бронхи (бронхи) - органи, които изпълняват функцията на провеждане на въздух от трахеята към белодробната тъкан и обратно. Има основни бронхи: дясно и ляво и бронхиално дърво, което е част от белите дробове. Дължината на десния главен бронх е 1 - 3 см, а лявата е 4-6 см. Непарната вена преминава над десния главен бронх и аортната дъга над левия бронх. Десният основен бронх е не само по-къс, но и по-широк от левия, има по-вертикална посока, като продължение на трахеята, поради което чужди тела влизат в десния главен бронх по-често от левия. Стената на главните бронхи в неговата структура наподобява стената на трахеята, а скелетът й е хрущялен полуколово: 6-8 в десния бронх, 9-12 в ляво. Зад основните бронхи има мембранна стена. От вътрешната страна главните бронхи са облицовани със слизеста мембрана, покрита с един слой ресничен епител. Извън тях са покрити с адвентиция.
Основните бронхи в областта на портата на белите дробове се разделят на лобарни бронхи: право на 3, и оставени от 2 бронхи. Лобарните бронхи в белия дроб се разделят на сегментарни бронхи, сегментарни - на субсегментарни или средни, бронхи (5-2 mm в диаметър), средни - на малки (диаметър 2-1 mm). Най-малките бронхи в диаметър (около 1 mm) влизат един във всяка лобула на белия дроб, наречен лобуларен бронх. Вътре в белодробната лобула, този бронх е разделен на 18-20 терминални бронхиоли (0,5 mm в диаметър). Всеки терминален бронхиол се разделя дихотомично в дихателните бронхиоли на 1-ви, 2-ри и 3-ти ред, които преминават в удължения - алвеоларни пасажи и алвеоларни торбички.
функции на ларинкса, трахеята и основните бронхи
Сегментните клони са разделени на по-малки клони, до най-малките бронхи, наречени терминални бронхиоли (bronchioli terminales). Всички тези начини заедно се наричат бронхиално дърво.
Структурата на стената на основните бронхи е подобна на структурата на трахеята. Характерно за структурата на по-малките бронхи е наличието на непрекъснат пръстеновиден мускулен слой под еластичния слой на лигавицата.
В бронхиалното дърво има движения, които са подобни на перисталтиката. Когато вдишвате, бронхът удължава и се разширява, а когато издишвате, той се скъсява и стеснява.
Трахеята е васкуларизирана от долните тиреоидни и гръдни артерии. Освен това тя, подобно на бронхите, получава кръв поради клони, които започват директно от низходящата гръдна аорта. Венозната кръв тече от трахеята във венозния сплит, образуван от долните щитовидни вени, и от бронхите - от дясното до неспареното, а от ляво - до полу-несдвоената вена.
Слизестата мембрана на трахеята има значителен абсорбционен капацитет. Лимфните капиляри в него, според проучванията на A.I. Piskun, образуват мрежа, разположена в два слоя. В хрущялната част на трахеята, примките са разположени надлъжно по тялото на хрущялния пръстен и напречно между пръстените. В мембранозната част на контура са разположени надлъжно, по протежение на гънките на лигавицата. От дълбоката мрежа от лимфни капиляри на лигавицата на трахеята има лимфни съдове, които напускат трахеята, минавайки през мембрановата част и през празнините между хрущялните пръстени. Лимфните съдове на трахеята изливат лимфата във веригата на паратрахеалните лимфни възли, разположени от дясната и лявата част на трахеята, както и в голяма група лимфни възли в областта на неговата бифуркация.
Иннервацията на трахеята и бронхите се дължи на повтарящите се клони на блуждаещите нерви и техните трахеални клони, както и на клоните на симпатичния нерв.
Основната функция на трахеята и бронхите е дихателната. Лигавицата на лигавицата им има значителен абсорбционен капацитет. Тази способност се използва в клиниката за въвеждане на лекарства, по-специално антибиотици, чрез инхалация, както и в практиката на анестезия. Известно е, че ендотрахеалната анестезия става все по-широко разпространена.