Често лекарите се сблъскват с такъв проблем като сърдечна пневмония. Известно е, че работата на белите дробове зависи до голяма степен от състоянието на сърцето. При сърдечна недостатъчност може да има стагнация в белодробната циркулация. Това води до нарушена вентилация и развитие на възпаление. Такава пневмония се нарича конгестивна. Каква е етиологията, симптомите и лечението на това белодробно заболяване?
Специфичност на застойна пневмония
Възпалението на белите дробове е заболяване, което засяга белодробната тъкан. Пневмонията е разделена на 2 вида: първични и вторични. Първичните имат инфекциозен характер. Вторично се развиват при други сериозни заболявания. Застойна пневмония най-често се формира на фона на сърдечна недостатъчност. Нарича се още хипостатично. Тази патология е най-често при лица с тежка соматична патология. Той е опасен за възрастните хора и често причинява смърт на пациентите.
Механизмът на пневмония е сложен. Всичко започва с нарушение на венозния отток на кръвта. Последно прониква през съдовете, изпотявайки алвеолите. Всичко това води до оток и възпаление. С течение на времето нормалната тъкан се заменя с фиброзна. Резултатът от застойна пневмония може да бъде белодробната склероза и появата на кафяво уплътняване. Развитието на сърдечна пневмония най-често се причинява от хроничната форма на сърдечна недостатъчност. Под това означава състояние, причинено от нарушение на миокардната контрактилност, дължащо се на отказ на дясната камера.
Етиологични фактори
Не всеки знае защо пневмонията се развива на фона на сърдечните заболявания. Обширната конгестивна пневмония може да бъде усложнение от следните сърдечни патологии:
- исхемична болест (сърдечен удар);
- атеросклероза;
- cardiosclerosis;
- митрална стеноза;
- аритмия;
- хипертонична болест.
При всички тези заболявания се нарушава хемодинамиката. На този фон отслабващата функция на бронхите се влошава. Слюнката се натрупва в техния лумен, който служи като благоприятен фактор за възпроизводството на патогенни микроорганизми. Белодробната вентилация също е засегната. В повечето случаи при конгестивна пневмония са засегнати долните дялове на белия дроб. Едностранното възпаление е по-често. В този случай десният бял дроб страда по-често от левия. Предразполагащите фактори включват тютюнопушене, редовен прием на алкохол, старост (над 60 години), продължителна почивка на легло, физическа неактивност, деформация на гръдния кош.
Също толкова важни са възможните причини за сърдечна недостатъчност. Те включват коронарна болест на сърцето, кардиомиопатия, ендокринна патология (диабет, тиреоидна болест), хранителни грешки (излишната мазнина в храната на животните), вродени и придобити сърдечни дефекти.
Признаци на сърдечна пневмония
Застойната пневмония в повечето случаи протича по-бързо от основната форма на пневмония. Тежестта на симптомите зависи от следните фактори:
- степента на кръвния поток и вентилацията;
- тежестта и стадия на основното заболяване;
- присъединяване към вторична инфекция.
Симптомите може да не се появят веднага, но след няколко дни или дори седмици след почивка. Застойна пневмония се разделя на рано и късно. В последния случай симптомите се появяват след 2-6 седмици. Ако възникне възпаление поради сърдечна недостатъчност, пациентът може да изпита следните симптоми:
- умерена треска;
- продуктивна кашлица;
- кашлица кръв;
- слабост;
- задух;
- неразположение;
- лоша толерантност към упражненията.
Допълнителни симптоми на заболяването са тахикардия, принудителна поза, цианоза на кожата. Лекарите знаят опасността от застояла пневмония. Това заболяване, ако не се лекува, може да доведе до развитие на плеврит и перикардит. В последния случай има възпаление на перикарда.
Как да разпознаем застойна пневмония?
Често болестта е скрита, симптомите са леки. За диагностика се провеждат следните изследвания:
- общ и биохимичен кръвен тест;
- тест на урината;
- електрокардиография;
- Ултразвуково изследване на сърцето;
- перкусия и слух на белите дробове;
- измерване на налягането;
- броене на пулса и честотата на дихателните движения;
- Ултразвуково изследване на плевралната кухина;
- Рентгеново изследване на белите дробове.
От голямо значение е събирането на анамнеза. При слушане на белите дробове при пневмония се посочва тежко дишане, наличието на фини бълбукащи хрипове. Основният диагностичен метод е рентгенография. Тя ви позволява да идентифицирате признаци на възпаление (промени в структурата на белите дробове, наличието на линейни сенки, натрупване на хемосидерин, разширяване на корените на белите дробове). Промените в кръвта са незначителни.
Ако подозирате сърдечна пневмония, се прави тест за храчки. В него могат да се открият клетки с хемосидерин. Важно за установяване на диагнозата са указанията на пациента за наличие на сърдечно заболяване. За потвърждаване на диагнозата сърдечна недостатъчност се извършват стрес тестове, изследва се газовият състав на кръвта, извършват се магнитно-резонансна картина на сърцето и вентрикулография.
Какви са леченията?
Лечението на застойна пневмония трябва да бъде изчерпателно. Тя включва използването на антимикробни средства (антибиотици), кислородна терапия, прилагане на имуномодулатори, отхрачващи лекарства.
Последният може да подобри отделянето на храчки и да нормализира проходимостта на бронхите. От тази група лекарства се използва ацетилцистеин, амброксол, бромексин. В случай на оток се посочват диуретици (фуросемид). Изборът на антибиотик зависи от вида на патогена. Най-често се предписват пеницилини, макролиди, цефалоспорини. За предпочитане е антибиотиците да се въвеждат мускулно.
Освен това може да се извърши масаж на гръдния кош. Важно място в лечението на застоялата пневмония има лечебната гимнастика. Ако можете да ставате и да ходите, трябва да го правите по-често. Хората със строга почивка на легло трябва периодично да сменят стойката си и да изпълняват различни упражнения. За да се възстанови болен човек, е необходимо да се излекува основното заболяване, което е довело до пневмония (сърдечна недостатъчност). В тази ситуация лекарят може да предпише гликозиди, агенти, които нормализират метаболитните процеси в сърдечния мускул. В случай на остра недостатъчност се прилага Strofantin или Korglikon, при хронична недостатъчност се предписват бета-блокери, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, сърдечни гликозиди (дигоксин).
Ако е необходимо, може да се извърши медицинска бронхоскопия, торацентеза. Ако следвате всички предписания на лекаря, инфилтрацията в белите дробове се разтваря. Профилактиката на сърдечна пневмония включва редовна смяна на положението и гимнастиката за тези пациенти, които са на продължително легло и не могат да ходят. Организиран масаж на гърдите.
Това видео е за лечение на пневмония:
Така, конгестивна пневмония най-често се развива при хора, свързани с леглото.
Сърдечна недостатъчност или пневмония? Симптоми, различия, действия
Пневмония и застойна сърдечна недостатъчност са до голяма степен взаимосвързани. Така, на фона на сърдечна недостатъчност, може да се развие възпаление в долните части на белите дробове. Това се дължи на нарушение на белодробната вентилация, причинена от стагнация в белодробната циркулация. От друга страна, пациентите с пневмония са по-склонни да страдат от сърдечни пристъпи.
И конгестивна сърдечна недостатъчност и пневмония могат да се проявят:
- задух;
- тежест и болка в гърдите;
- слабост и умора.
Пневмонията е възпалително заболяване на белите дробове, придружено не само от болка и тежест в гърдите, затруднено дишане, но и от кашлица на слюнка, хемоптиза. Причините за пневмония са бактериални, вирусни, гъбични инфекции.
Сърдечната недостатъчност е заболяване, при което едната или двете страни на сърдечния мускул губи способността си да изпомпва ефективно кръвта. Понякога това заболяване може да бъде свързано с белодробни патологии, например белодробен емфизем, който е симптоматичен за пневмония.
При двата вида заболявания може да има кашлица, тъй като сърдечната недостатъчност провокира възпаление и запушване на белите дробове поради липса на кислород в кръвта. Това усложнява диференциалната диагноза на факта, че при рентгенография тези два вида патология на практика не се различават.
Тактика на лечение
За да се разработи план за лечение, е необходимо да се извърши цялостна диагноза. След точно определяне на причината за тревожните симптоми се предписва лечение.
Проблем с дишането и недостигът на кислород може да накара човек да се свърже с кислороден апарат, за да осигури изкуствено дишане. Ако пациентът има сърдечна недостатъчност и пневмония, лечението започва с последното, след което се пристъпва към облекчаване на нарушения на сърдечния мускул.
Пациентите с такива патологии се поставят в болница, където се осигуряват подходящи грижи и терапия. В зависимост от естеството на пневмонията се предписва подходящо лечение (антивирусно, антибиотично лечение и др.). Терапията на сърдечна недостатъчност може да се извърши с консервативни методи (фармакотерапия) или на базата на хирургическа интервенция.
Адрес за настаняване: Парголово, ул. Ломоносова, 30, лит
Пневмония срещу сърдечна недостатъчност
Пневмония - симптоми, признаци и причини
Пневмонията е възпалителен процес, който се случва в белите дробове (пневмония), може да бъде едностранна и двустранна, т.е. възпаление на един или два белия дроб съответно. Обикновено се причинява от бактерии, вируси и гъбички в белите дробове. Преди появата на пеницилин, пневмонията се счита за много опасна болест, а от трима пациенти един е починал. Статистиката на заболяването е такава, че в момента в Съединените американски щати се регистрират около три милиона случая на пневмония годишно, а в Руската федерация приблизително един милион.
Човек може да се зарази с това опасно и неприятно заболяване почти навсякъде (особено ако човешкият имунитет е отслабен). Пневмонията се предава чрез обикновени капки във въздуха, кашлица, кихане и др. По-рядко срещаният път на инфекция с пневмония е хематогенно - проникването на патогена в белите дробове с притока на кръв (при всички видове инфекциозни заболявания). Най-редкият начин за активиране на пневмонията е ендогенна, причинена от наличието на микроби в човешкото тяло по време на началото на заболяването.
Някои хронични заболявания, като сърдечни заболявания, хронични белодробни заболявания, диабет, продължително лежащо положение, намален имунитет, хора, страдащи от алкохолизъм, пушачи на вериги и т.н., допринасят за възникването на пневмония. Възрастните хора и непълнолетните са най-лесно заразени.
В момента пневмонията все още се счита за опасна и остава фатална, защото от 20 случая, един умира. Смъртността сред пациентите в Руската федерация, пневмонията е на шесто място, което прави лечението на болестта сериозно от самото начало на появата на признаци на заболяването.
Причина за пневмония
Възпаление на белите дробове или пневмония в преобладаващата част от случаите е причинено от следните бактерии: стрептококи, пневмококи, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, стафилококи, хемофилни бацили, рядко пневмония, причинена от различни гъби, вируси - някои от които са много устойчиви на антибиотици. Можете да получите пневмония в резултат на алергична реакция в белите дробове, както и след като страдате от общи заболявания като грип или респираторна инфекция. Причинителят на заболяването навлиза в белите дробове главно през носа или устата, в присъствието на хронична инфекция.
Емпиема не е целият списък от заболявания, които могат да възникнат на фона на пневмония. Най-сериозното усложнение след пневмония е дихателната недостатъчност. Най-честата респираторна недостатъчност се проявява след заболяването при възрастни и при пациенти с едно от хроничните заболявания (обструктивен бронхит, бронхиектазии и др.). Развитието на сърдечната и дихателната недостатъчност може да доведе до смърт.
Признаци и симптоми на пневмония
В зависимост от естеството на патогена и фазата, в която се намира, различните усложнения (гнойна кухина, образувана в белите дробове, плеврит и др.) Пневмония може да се прояви по различни начини:
- Пневмококова (лобарна пневмония) - развива се много интензивно, често хипотермията на тялото може да я провокира. Пациентът почти винаги издига висока температура (около 39,5 градуса) и всичко това е придружено от тежки втрисания. Има остри болки в белите дробове по време на кашлица, кашлицата в ранните стадии на заболяването е предимно суха, по-късно с прогресиране на пневмония с освобождаване на храчки с кръв и гнойна маса. Повишената телесна температура може да продължи една седмица, докато има резки капки (до 35 градуса), след започване на приема на антибактериалното лекарство, температурата намалява плавно и не достига критична стойност.
- Стафилококова пневмония е придружена от същите симптоми като предишната, но може да бъде в по-тежка форма.
- Фокална, бронхопневмония може да се появи след бронхит, възпаление на белите дробове, което е хронично, като усложнение. Болестта започва в този случай с появата на силен хлад. По правило температурата рядко се повишава над 38,5 градуса. Повишаването на температурата е придружено от суха кашлица или слюнка. Има остри болки в белите дробове по време на кашлица и дишане.
- Вирусна, гъбична пневмония се характеризира с болести, треска, главоболие и болки в меките тъкани. При пневмония този вид кашлица не е толкова изразена и болката е много по-малка, отколкото при пневмония с различно естество.
Опасността от пневмония се дължи предимно на произтичащите от това усложнения. като сърдечна или дихателна недостатъчност, както и интоксикация, някои вътрешни органи могат да бъдат засегнати.
1. Кашлицата е предимно суха, последвана от отделяне на слюнка с кръв и гнойна маса, присъщи на кръвоносната пневмония.
При стрептококова пневмония се отделя храчки с бучки от гной и кръв по време на кашлица. Ако има хрема на хронично възпаление, слюнката се отделя при кашлица миризми на гниене.
2. Кръвта на кръвта се наблюдава при гъбична пневмония и в комбинация с остри болки в областта на белите дробове, показва белодробен инфаркт.
3. Един от симптомите на пневмония е болка в гърдите. При пневмония се наблюдава болка в гърдите при дишане и кашлица. Болката може да бъде два вида: повърхностни и дълбоки. Фокусът на възпалението може да бъде разположен и в долната част на белия дроб, в този случай възпалението на диафрагмата може да настъпи с последващо разпространение в цялата перитонеална област, което ще доведе до "остър стомах".
4. Чувството за белодробна недостатъчност (недостиг на въздух) - е основният симптом на пневмония. Много силно изразено по време на възпаление, причинено от заболявания на бронхопулмоналната система, носещи хроничен характер или сърдечна недостатъчност. Недостигът на въздух се проявява най-силно в по-тежкото състояние на пациента.
Всички гореспоменати симптоми са общи за пневмония, но освен това има обща интоксикация. В този случай има: втрисане, прекомерно изпотяване, повишена телесна температура (до 40 градуса), загуба на апетит на пациента и може да се получи гадене и повръщане. В случай на възрастни хора и рязка загуба на сила, пациентът може да загуби съзнание.
Как да идентифицираме пневмония (пневмония)?
Най-често срещаният начин за определяне на пневмонията е чрез ежегодни медицински прегледи. Но ако желаете, или ако откриете в себе си горните симптоми на заболяването, човек може самостоятелно да се консултира с лекар и да се подложи на допълнително изследване. Основният инструмент при диагностицирането на пневмония е флуорографията. Това ще помогне да се определи центърът на възпалението (възпаление на лобара, развиващо се в един лоб на белия дроб или на по-голямата повърхност на белите дробове).
В допълнение към флуорографията, е необходимо да се премине подбраната с храчки кашлица и да се изпрати за лабораторни анализи.Колкото по-скоро мократа проба се достави в лабораторията, толкова по-голяма е вероятността персоналът на лабораторията да определи естеството на пневмонията (крупозна пневмония, стафилококова, бронхопневмония, вирусна, гъбична). Ако доставката на храчки в лабораторията се забави, просто няма да е възможно да се определи наличието на инфекция.
При диагностицирането на пневмония е наложително да се преминат кръвни изследвания. Ако пневмонията е бактериална, вирусна по природа, тогава съдържанието на белите кръвни телца ще се увеличи.
лечение
В никакъв случай не трябва да се отлага лечението на пневмония и то трябва да се извършва само под наблюдението на лекар и не се опитва да се самолекарства. Възрастните хора и децата, които страдат от пневмония след остри и хронични заболявания на белите дробове и бронхите, както и при съпътстващи сериозни заболявания, са обект на задължително хоспитализиране. Хоспитализацията в горните случаи е задължителна, тъй като късното и лошото лечение на пневмония, дори и в лека форма, усложнява лечението, забавя го и причинява всякакви усложнения.
При лечение на пневмония се използва антибиотична терапия. Преди това е бил достатъчен един вид антибиотик, пеницилин, но сега бактериите и вирусите са устойчиви на този антибиотик и трябва да се използват други лекарства, които могат да убият вируса за кратко време.
В зависимост от домашните условия и при пневмония с лек ход на заболяването, лечението може да се предпише у дома, но хоспитализацията се посочва главно на пациенти. Ако заболяването настъпи с обща интоксикация на тялото и треска, на пациента се предписва почивка. За да се осигури вентилацията на белите дробове, и оттичането на пациента трябва от време на време да променя позицията на тялото и отхрачващото храчки. Изтласканата храчка трябва да се постави в специален буркан с плътно затварящ се капак. Стаята, в която се намира пациентът, трябва редовно да се вентилира и да се извърши мокро почистване.
Също толкова важно е храненето на пациента, то трябва да бъде наситено с продукти, съдържащи витамини, микроелементи. При интоксикация и при повишена температура, храната трябва да се приема в течна форма. Необходимо е да се пият бульони, сокове и минерална вода. Трябва да се обърне голямо внимание на грижите за устната кухина и кожата.
Застойна пневмония и пневмония, усложняващи мозъчния инсулт
Застойна (хипостатична) пневмония
Неговите основни причинители са стафилококи, пневмококи, Klebsiella, Е. coli и бактероиди. Тази пневмония често се локализира в задната част на белите дробове. Обикновено той се развива бавно, без характерните оплаквания на пациентите.
Пневмонията започва на фона на задръстванията в белите дробове и (или) дългите предишни почивки и (или) редица симптоми на сърдечна недостатъчност. Началото на тази пневмония е незабележимо, а впоследствие слабост, задух, кашлица или сърдечна недостатъчност внезапно нарастват.
Обективно са наблюдавани физически недостатъци (отслабено везикуларно дишане, звучни влажни дребни и средни мехурчета) и рентгенови симптоми: на фона на намаляване на прозрачността на белодробните полета се откриват нежни, облачни инфилтрати с диаметър 2-3 mm до 2-3 cm; може да има признаци на застой в белите дробове. Пневмоничната интоксикация още повече влошава работата на миокарда. Често единствената проява на такава пневмония е повишаване на симптомите на CHF или появата на рефрактерност на CHF към провежданото лечение. Минимални промени се наблюдават в периферната кръв - левкоцитозата е малка или липсва.
Пневмония, усложнява инсулт
Често такава пневмония възниква на фона на хода на инсулт. Тази пневмония предразполага стагнация в белодробната циркулация. продължително почивка на леглото, намаляване на вентилацията, натрупване на излишък на бронхи в бронхите и нарушена кашлица с висока вероятност за последваща аспирация на орофарингеалното съдържание.
Тази пневмония може да бъде ранна (през първите 2-3 дни) и късно (на 2-6-та седмица след началото на инсулт). Ранната пневмония е маскирана от симптомите на инсулт: нарушено съзнание и дишане (шумни, бълбукащи, аритмични).
Основните симптоми на такава пневмония са появата на треска, тъп перкусионен звук върху засегнатата област, твърдо или бронхиално дишане, фино кипящо хриптене и отделяне на серозен храчка. Рентгенографиите показват бързо сливане на инфилтрационни фокуси (често от двете страни) в долните гръбни области на белите дробове.
Прочетете ръководството за пневмония. написана от професор на БГМУ А. Е. Макаревич.
Вижте следващите раздели:
Бавно разрешаване / неразрешена пневмония, придобита в обществото
Синопалников А.И. Зайцев А.А.
Терминът "бавно разтваряща се / неразтворима; хипохондна" пневмония (CAP) се използва за обозначаване на тези случаи на заболяването, когато рентгеновите промени продължават достатъчно дълго време, надвишавайки очакваното време на обратното развитие на фокално-инфилтративни промени в белите дробове [1]. Може би най-точната дефиниция на бавно разтварящо се / неразрешено VP е дадено от S.H. Kirtland и R.H. Winterbauer [2]: „... бавна регресия на рентгенологичните промени при имунокомпетентни пациенти, характеризираща се с намаляване на размера на пневмонична инфилтрация с по-малко от 50% до края на 2-та седмица и непълна резолюция до края на 4-та седмица от началото на заболяването, като същевременно се подобрява клиничната картина (по-специално)., постигане на апирексия и т.н.) на фона на продължаващата антибиотична терапия. "
Случаите на продължително рентгенологично възстановяване на ЕР трябва да се различават от така наречената пневмония. не отговаря на лечението (последното се характеризира с липса на адекватен клиничен отговор въпреки провежданата антимикробна химиотерапия 2) (фиг. 1). На свой ред, пневмония. не отговаря на лечението, се разделя на прогресивно и устойчиво. Прогресивна пневмония се характеризира с развитие през първите 72 часа след като пациентът влезе в болницата с остра дихателна недостатъчност, която изисква дихателна подкрепа и / или септичен шок, който обикновено се развива през първите 72 часа от приема на болница [3]. Такъв клиничен “сценарий” най-често се свързва с неефективна терапия, развитие на VP усложнения и образуването на екстраторакални огнища на инфекцията. Терминът "персистираща пневмония" описва случаи на забавена регресия на симптомите на заболяването, когато за постигане на известните критерии за клинична стабилност са необходими по правило 6 или повече дни 3 [4,5].
Продължителното разрешаване на фокално-инфилтративните промени в белите дробове на фона на ясно изразено обратното развитие на клиничните симптоми на заболяването обикновено не се счита за независим рисков фактор за неблагоприятен изход на пневмония и в по-голямата част от случаите не изисква повторни курсове на антибактериална терапия.
Причините за бавното решаване на фокално-инфилтративните промени в белите дробове са разнообразни и са свързани с характеристиките на патогена, клиничните особености на заболяването и факторите на “гостоприемника”. Трябва да се спомене и многобройният списък от болести / патологични състояния, синдром на синдрома с пневмония (фиг. 2).
Причини за бавно разрешаване /
неразрешени VP свързани
Причините за продължителния курс на ЕР, свързани с пациента, като правило, имат по-значително влияние върху клиничното и радиологично развитие на заболяването, отколкото известните характеристики на патогена (вирулентност, лекарствена резистентност). Сред най-важните фактори за бавното рентгенологично разрешаване на пневмонията, трябва да се отбележи възрастната възраст / възраст на пациента и наличието на съпътстващи инвалидизиращи заболявания на вътрешните органи. Така само 30% от пациентите на възраст над 50 години след 4 седмици от началото на лечението показват пълно изчезване на пневмоничната инфилтрация, докато при млади / пациенти на средна възраст рентгеновото възстановяване се наблюдава при повече от 90% от случаите [6]. 70-80% от пациентите с коморбидности (ХОББ, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, захарен диабет и др.) Също имат удължена (повече от 4 седмици) резолюция на ЕР [7–9]. В този списък специално място заема застойната сърдечна недостатъчност - първо, при това заболяване често се поставя погрешна пневмония, която „насърчава” неоправданото предписване на антибиотици, а второ, венозно пълнене в белодробната циркулация, дължащо се на „застой” на сърфактант и лимфен дренирането предизвиква предразположеност към бактериална инвазия и е една от причините за бавното разрешаване на пневмоничната инфилтрация [10].
Бавно рентгеново възстановяване се наблюдава при значителен брой (35-75%) от пациенти с хроничен алкохолизъм [11], а тютюнопушенето инхибира мукоцилиарния клирънс и е независим рисков фактор за инвазивна пневмококова инфекция [12].
Отделно, необходимо е да се разграничат случаи на пневмония при хора с имунен дефицит, почти винаги придружени от синдром на продължително радиологично разрешаване. При ХИВ-инфектирани пациенти обикновено се диагностицира пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, но чрез намаляване на броя на CD4 + 85% лимфоцити, визуализира се ограничено или дифузно двустранно затъмняване (компютърна томография показва модел на матирано стъкло). Трябва да се отбележи, че в 15-25% от случаите, въпреки демонстративните клинични симптоми (треска, признаци на интоксикация, задух), рентгеновата картина може да остане малко променена или непокътната [13].
Пневмония при пациенти с имунодефицитни заболявания / състояния се характеризира, като правило, с тежък / усложнен курс и бавна регресия на клиничните и рентгенологични симптоми на заболяването. Наред с S. pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcus aureus, R. jiroveci, както и цитомегаловирус и гъбични инфекции, са чести микробиологични находки при такива пациенти. От първичните имунодефицити най-често се диагностицира Х-свързаната агамаглобулинемия и общата променлива имунна недостатъчност, изискваща заместителна терапия с имуноглобулини. Съмнителни вторични имунодефицити трябва да се появяват всеки път, когато пациентът е изчерпан, при диагностициране на твърди злокачествени тумори, дифузни заболявания на съединителната тъкан, хемобластоза, докато се приемат системни глюкокортикоиди, както и при реципиенти на донорни органи [14].
Причини за бавно решаване / неразрешени VIs
със самото заболяване
Важна причина за бавното разрешаване на ОСП е тежкото протичане на заболяването, при което средното време за рентгеново възстановяване е средно около 10 седмици. Мултилобарната пневмонична инфилтрация и вторичната бактериемия са също независими рискови фактори за продължителна пневмония (фиг. 3) [15].
Продължителният ход на ВП естествено често съответства на такива усложнения на заболяването, като белодробен абсцес или сложен плеврит / емпием, които често се решават с образуването на пневмо-фиброфиброза.
Друг възможен рисков фактор за бавно разтваряща се ОСП често е неефективна начална антибиотична терапия, на свой ред, определена от избора на антибиотик, който е неактивен срещу причинителя / причинителите на заболяването (придобита или естествена резистентност), режими на дозиране и др.
В тази връзка си струва да се споменат тези проучвания, резултатите от които показаха значителни разлики в ефективността на терапията, свързана с едно или друго антибактериално лекарство, докато около 84% от пациентите получават терапия, която отговаря на изискванията на препоръките за лечение на пневмония (Таблица 1).
Показано е, че използването на "респираторни" флуорохинолони се характеризира с най-ниската честота на ранен и общ неуспех на лечение, очевидно поради високата му активност срещу всички потенциални патогени на EAP.
Причини за бавно решаване / неразрешени VIs
На пръв поглед изглежда парадоксално, че пневмококът, който е водещ причинител на ОСП, причинява повечето случаи на продължително развитие на заболяването. Друго от първите проучвания на причините за бавноразрешителната пневмония показват, че рентгеновото възстановяване на пневмококова пневмония в края на 4-тата седмица е наблюдавано при 91% от пациентите с еднократна болест на белите дробове и в 56% от случаите с широколентово разпространение на процеса [11].
Сред известните причини за продължителна пневмококова пневмония са мултирезистентни S. pneumoniae и вторична бактериемия. В последния случай времето на пълно обратното развитие на пневмонична инфилтрация е 3-5 месеца [1].
При пневмония, причинена от Legionella pneumophila, в почти всички случаи се наблюдава продължително запазване на инфилтративните промени в белите дробове. Това отчасти се дължи на факта, че пациентите "не реагират" правилно на емпирична антибиотична терапия, която е придружена от клинично и радиологично влошаване. Смяната на антибиотиците с назначаването на макролиди или "дихателни" флуорохинолони (левофлоксацин и др.) Позволява възстановяване, но рентгеновата резолюция понякога изостава до 6-12 месеца. Въпреки това, в случаите на адекватно стартиране на антибактериална терапия, болестта на легионерите се характеризира с бавно обратното развитие на фокално-инфилтративни промени и висока честота на постпневмонична белодробна фиброза. По-специално е показано, че при 65% от пациентите с легионелна пневмония рентгенологичните промени в белите дробове продължават дори след 8 седмици от началото на заболяването [16]. Според резултатите от редица изследвания рентгеновото възстановяване се наблюдава през първите 4 седмици средно при 12% (от 0 до 29%) и продължава повече от 12 седмици при 54% (от 42 до 70%) от пациентите [17,18] (Таблица 2). ).
Микоплазмената пневмония се характеризира с лек ход, но само в 40% от случаите до края на 4-та седмица от заболяването се постига рентгеново възстановяване, докато в други случаи това изисква поне 8 седмици [19].
Пневмония, причинена от Chlamydophila pneumoniae, също се проявява леко и се характеризира с бързо разрешаване на клинични и рентгенологични симптоми, особено при млади пациенти. В повечето случаи разрешаването на пневмоничната инфилтрация в тази форма на ЕП не надвишава 4 седмици, но при 20% от пациентите може да достигне 8-9 седмици. Освен това, остатъчните промени под формата на постпневмонична белодробна фиброза се запазват при 10-20% от пациентите [8].
По отношение на други патогени е известно, че пневмония, причинена от H. influenzae, в повече от половината от случаите, е придружена от удължено (средно 6 седмично) намаляване на пневмоничната инфилтрация. VP, причинена от аеробни грам-отрицателни ентеробактерии, се характеризира, като правило, с по-тежко протичане и почти винаги е съпроводено с дълги периоди на рентгеново възстановяване. Стафилококова пневмония се характеризира с редовно често образуване на деструктивни промени в белите дробове; Разрешаването на заболяването е бавно, често с резултат в локална пневмофиброза.
Антибиотичната резистентност на патогените на ОСП също може да бъде причина за продължително заболяване. В тази връзка е важно лекарят да познава местната епидемиология на резистентността на основните патогени на пневмонията и да разгледа известните рискови фактори за полирезистентност на S. pneumoniae4 [3].
със синдрома на "продължителна пневмония"
Списъкът на заболяванията, които се появяват под прикритието на пневмония, е изключително разнообразен (фиг. 2), следователно в случаите на бавно разрешаване / неразрешено ЕР търсенето на алтернативно заболяване понякога става решаващо [20]. Като цяло алтернативната диагноза е установена при повече от 20% от пациентите със синдром на “продължителна пневмония” [21].
Инфилтративна белодробна туберкулоза
В процеса на диференциалната диагноза е много важно да се прави разлика между продължителна пневмония и инфилтративна белодробна туберкулоза (Таблица 3). В този контекст думите на известния интернист Робърт Хеглин5 също са много актуални днес: „Трябва да направим правило, че всеки процес трябва да се счита за туберкулозен, докато не е абсолютно сигурно, че той принадлежи към различна група заболявания.“
Основата за диагностициране на туберкулозата е откриването на киселинно-резистентни микобактерии в светлинна / луминесцентна микроскопия в цитоплазмени мази (материал, получен чрез фибробронхоскопия), оцветени от Ziehl - Neelson. В същото време трябва да се изследват най-малко 3 проби от храчки за 3 последователни дни и да се изследват най-малко 100 зрителни полета. Полимеразната верижна реакция позволява да се открие специфичната ДНК на микобактериите, но поради ниската специфичност (висока вероятност за фалшиво положителни резултати), този метод се счита за допълнителен. Традиционната микробиологична диагностика (култура на храчки) дава възможност да се изолира културата на микобактериите за 21–90 дни.
Туберкулиновата диагноза има определен смисъл - липсата на отговор е доказателство в полза на нетуберкулозата на белите дробове. Обратно, хиперергичната реакция (размер на папулата 21 mm или повече) предполага инфекция с микобактерии. Положителна реакция с размер на папулата от 5 до 20 mm не е диагностична, тъй като може да се дължи на специфична сенсибилизация към туберкулин, както в резултат на инфекция, така и на ваксинация / реваксинация на BCG.
Системата за комплексна диагностика на туберкулозата също използва методи за определяне на антитела и антигени на микобактерии (ELISA), но тяхната диагностична стойност е ниска поради ограничена чувствителност и специфичност.
Изключително важно по време на изследването на пациент с бавно разтварящ се / неразрешим EAP е елиминирането на злокачествено новообразувание. Ендобронхиалният тумор може напълно или частично да запуши респираторния тракт, което води до развитие на пост-обструктивна пневмония. В същото време може да липсват рентгенологични признаци на ателектаза, тъй като респираторните отделения са изпълнени с възпалителен ексудат.
Някои видове рак на белия дроб могат да проявят белодробни инфилтрати с образуването на фокално или масивно фокусно-сливане на рентгеновата снимка. Това е най-характерно за бронхиолоалвеоларен рак (БАР). При всеки трети случай на БАР визуализираме лобарния печат на белодробната тъкан и присъстващият въздушен бронхограм в някои случаи подсилва убеждението при диагностицирането на пневмония. При фибробронхоскопия отсъства ендобронхиален растеж на туморни маси.
Лимфомът също може да прояви предимно хиларна локализация на процеса. Например, увреждане на белодробната тъкан се наблюдава при лимфогрануломатоза в около 10% от случаите (по-рядко при неходжкинов лимфом). Важно е да се подчертае, че почти винаги паренхимният процес е “съседен” на хиларната аденопатия.
В редки случаи, доброкачествени новообразувания (например, аденома на бронха) могат също да бъдат причина за бавно обратното развитие на фокално-инфилтративни промени в белите дробове.
В случаите на бавно обръщане на пневмонията при пушачи над 40-годишна възраст и пациенти от други рискови групи за развитие на рак на белия дроб, са необходими фибробронхоскопия и компютърна томография (КТ) на гръдните органи [23].
Тромбоемболия на белодробната артерия
и белодробен инфаркт
При пациенти с известни рискови фактори за дълбока венозна тромбоза (скорошна хирургична намеса, травма, застойна сърдечна недостатъчност, затлъстяване, разширени вени, удължена почивка на леглото, злокачествени неоплазми, хиперглобулинемия, повтарящи се епизоди или фамилна анамнеза за тромбоза / емболия и др.) инфилтративни промени в белите дробове е необходимо да се изключи белодробен тромбоемболизъм (PE), усложнен от белодробен инфаркт. Сред характерните рентгенографски признаци на белодробна емболия трябва да се посочи фокална инфилтрация, представена от сегментарно / полисегментарно хомогенно засенчване, в съседство с диафрагмата или реберната плевра, а върхът, обърнат към корена (Hampton). Това рентгеново откриване се открива в периоди от 12 часа до няколко дни след емболичен епизод. За огнище-инфилтративни промени в случаите на белодробна емболия, въздушният бронхограм не е типичен с образуването на кариеси на разпадане.
Вероятността за белодробна емболия е много висока при пациенти с рискови фактори за венозна тромбоза, задух, тахипнея, плеврална болка, които нямат друго обяснение.
От особено значение при диагностицирането на белодробната емболия са визуализацията на "причинния" тромб в дълбоките вени на долните крайници (импедансна плетизмография, дуплексна ултразвукова диагностика), перфузионна белодробна сцинтиграфия, КТ с висока резолюция с контраст и в някои случаи ангиопулмонография [24].
Увреждането на белите дробове е характерно за васкулита, засягащ малките и среднокалибрени съдове: грануломатоза на Вегенер, микроскопичен полиангиит, полиартериит нодоза и синдром на Чардж-Строс и др. [25]. Като правило, при васкулит не се наблюдават изолирани лезии на белодробната тъкан и други органи и системи в патологичния процес (Таблица 4).
Например, в поредицата от дебютни признаци на грануломатоза на Вегенер, заедно с множество (понякога преходни) белодробни инфилтрати, има лезии на горните дихателни пътища и бъбреците. Във всеки трети случай се рентгенологично се визуализират сегментални или лобарни инфилтративни промени. Белодробните лезии при грануломатоза на Вегенер (често нодуларното засенчване, по-рядко фокална или масивна инфилтрация, плеврален излив, ателектаза, алвеоларни кръвоизливи) се появяват в 70-85% от случаите и погрешно се разглеждат като пневмония (особено при фебрилни пациенти). Въпреки това, наличието на екстрапулмонални прояви на заболяването диктува необходимостта от преразглеждане на диагностичната и терапевтична тактика. В 2/3 от случаите грануломатозата на Вегенер развива гломерулонефрит. В патологичния процес участват и горните дихателни пътища (хроничен синузит, отит), централната или периферната нервна система (20–34% от случаите), кожата (40-50% от случаите), ставите (60% от случаите).
По-рядко други системни васкулити включват синдром на Chard-Stross (некротизиращ грануломатозен васкулит, за който „присъствието” на алергичен ринит, бронхиална астма, хипереозинофилия на периферната кръв) е задължително включено в диференциалното диагностично търсене на синдрома на „продължителна пневмония”; микроскопичен полиангиит (при който за разлика от нодуларния периартеритис често се описва мултифокална алвеоларна инфилтрация и напротив, полиневритът практически не се наблюдава); Синдром на Goodpasture (уникална комбинация от белодробни кръвоизливи и гломерулонефрит с образуването на антитела към основната мембрана на гломерулите на бъбреците и алвеолите) и др.
Диагностицирането на васкулит с установяването на клиничен и морфологичен вариант се основава на задълбочено хистологично изследване на биопсия на засегнатите органи. Очевидно откритите патологични промени не са строго специфични, но като се има предвид естеството на клиничното протичане на заболяването, в повечето случаи е възможно да се установи специфична нозологична диагноза.
Възможни белодробни и плеврални лезии при системен лупус еритематозус (СЛЕ) включват плеврит, с или без излив, интерстициален пневмонит, диафрагмална миопатия (миозит), базална дискоидна (субсегментална) ателектаза, остър лупус пневмонит (въз основа на белодробен васкулит). Обективно, лупус пневмонит, който се наблюдава в 1-4% от случаите и се проявява с кашлица, недостиг на въздух, болка в гърдите, треска, може да бъде включен в диапазона на диференциално-диагностично търсене на синдрома на “продължителна пневмония”., Разпространението на заболяването при жените (10: 1), младата възраст на пациентите, прогресивния характер на курса и полиорганизма на лезията (кожни, костни и мускулни, ставни, бъбречни, неврологични, хематологични и други синдроми), откриване на антинуклеарни антитела и антитела към ДНК оценка на специфичната клинична ситуация [27].
Идиопатичната организирана пневмония (бронхиолит облитериращ с организирана пневмония) обикновено се развива на възраст 60-70 години и се характеризира с кашлица, треска, задух, слабост и мултифокална алвеоларна инфилтрация, наблюдавана в продължение на няколко седмици. Патогенезата на заболяването не е ясна. Често неговото развитие се наблюдава на фона на поносимата "вирусна пневмония", ревматоиден артрит, лекарства (амиодарон, пеницилини, цитостатици, сулфонамиди) и др. Диагнозата на организираната пневмония е изключително важна, тъй като повечето пациенти се повлияват добре от терапията със системни глюкокортикоидни лекарства. Хистологично, заболяването се проявява с наличието на грануломатозни "задръствания" в лумена на дисталните бронхи, които се разпространяват в алвеоларните проходи и алвеолите (телешкото тяло). За да се постави диагноза, човек често трябва да прибягва до открита или торакоскопска биопсия на белите дробове, тъй като материалът, получен от трансбронхиална биопсия, често не съдържа всички елементи на лезията, което включва диагнозата [28,29].
В основата на алергичната бронхопулмонална аспергилоза (ABLA) е сенсибилизация на организма към гъбичките Aspergillus с развитието на патоиммунно изменение на различни структури на бронхопулмоналната система, което води до оригиналност и полиморфизъм на клиничното протичане на заболяването. Рентгенографията на дихателните пътища е методът, с който в повечето случаи започва трудният начин за диагностициране на АБЛА. Най-честите хомогенни засенчване, заемащи част или всички лоб на белия дроб, закръглени печати, разположени peribronchially. Сред диагностичните критерии ABLA разграничават "големи" и "малки" знаци. Под "големи" атрибути включват бронхоспастична синдром (синдром на астма), преходни белодробни инфилтрати, централно (проксималната) бронхиектазия, периферна кръв еозинофилия, значително увеличение на общия серумен IgE, утаяване антитела към откриване на A. fumigatus, кожен незабавен тип свръхчувствителност към Aspergillus антигени, Сред „малките” признаци са откриването на Aspergillus mycelium в слюнката, изхвърляне на задръствания и бронхиални отливки със златисто-кафяв цвят, късна кожна реакция с гъбични антигени (феномен на Arthus) [30].
Хронична еозинофилна пневмония (синдром на Карингтън) е идиопатично заболяване, което се развива предимно в средна възраст, 2 пъти по-често при жени. При около половината от случаите пациентите имат признаци на атопия, вкл. и бронхиална астма. Симптомите на заболяването (треска, кашлица, задух, хрипове, нощни изпотявания, загуба на тегло) могат да се наблюдават седмици и месеци преди да се установи правилната диагноза. Периферната кръвна еозинофилия се проявява в абсолютно мнозинство от пациентите. Рентгеновата картина се представя, като правило, чрез двустранна, петна несегментарна алвеоларна инфилтрация, която се намира главно в периферните и базалните области на белите дробове. По-рядко могат да се появят двустранни или едностранни лобарни инфилтрати. КТ с по-голяма чувствителност открива едни и същи признаци, както и възможна лимфаденопатия. Бърза „реакция” при прилагане на системни глюкокортикоиди е характерна за хроничната еозинофилна пневмония: клиничните симптоми регресират още 1-2 дни, рентгенологично - за 7-10 дни [31].
В типични случаи, диагнозата саркоидоза (hilar lymphadenopathy с минимални или никакви клинични прояви) не представлява сериозни затруднения. Въпреки това, белодробни прояви на саркоидоза могат да стимулират широк спектър от заболявания, включително синдром на "продължителна пневмония". В същото време се появяват специални проблеми при масивни сенсионни образувания, често припокриващи корените на белите дробове, прикривайки евентуалното увеличаване на интраторакалните лимфни възли, което налага провеждането на диференциална диагноза, включително и пневмония (особено при фебрилни пациенти).
Основният метод за диагностициране на саркоидоза е фибробронхоскопия с трансбронхиална биопсия, която позволява да се получи необходимия материал за последващо хистологично изследване. В случаите, когато резултатите от това проучване не са достатъчно информативни (
20% от случаите), трябва да се прибегне до помощта на медиостоскопия или торакоскопска / открита биопсия на белия дроб [32].
Окултната аспирация на части от храната или други чужди тела с влизането им в големите бронхи е друга причина за бавно разтваряне на пневмония. По-често подобен механизъм трябва да се подозира при пациенти с рефлекс на кашлица или при интоксикация. Трябва да се отбележи, че не всички чужди тела са рентгенови положителни. В тази връзка, при най-малкото подозрение за аспирация, трябва незабавно да се извърши фибробронхоскопия.
В редки случаи сред причините за бавно разрешаваща се пневмония могат да бъдат токсични реакции към медикаменти. Лекарствените пневмопатии, свързани с цитостатиците (блеомицин, метотрексат), обикновено се проявяват чрез дифузни интерстициални промени и не създават специални проблеми при диференциалната диагноза при пациенти със синдром на "продължителна пневмония". Обратно, когато приемате амиодарон, заедно с интерстициални (ретикулонодуларни) промени, локализирани белодробни инфилтрати също могат да бъдат открити. Ясна регресия на инфилтративните промени в белите дробове на фона на отнемането на лекарството и назначаването на системни глюкокортикоиди потвърждава правилността на предположението.
Тактиката на лечение на пациенти със синдром на "продължителна пневмония" включва предимно разглеждане на възможни рискови фактори за бавно рентгеново възстановяване:
• възраст над 55 години;
• наличие на съпътстващи заболявания на вътрешните органи (ХОББ, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, злокачествени новообразувания, диабет и др.);
• тежка за VP;
• наличие на усложнения от ЕР (плеврален излив, плеврален емпием, белодробен абсцес);
• силно вирулентни патогени (L. pneumophila, S. aureus, грам-отрицателни ентеробактерии);
• Резистентни към лекарството щамове на патогени.
В случаите, когато пациентът има рискови фактори за бавно разрешаване на пневмония, но има ясно клинично подобрение, препоръчва се тактика за изчакване и наблюдение с рентгенологично изследване на гръдните органи след 4 седмици.
Напротив, при липса на известни фактори за продължително протичане на заболяването е показано допълнително изследване - в серията от приоритетни диагностични мерки трябва да се извърши КТ на гръдните органи и фибробронхоскопия с комплекс от бактериологични и цитологични изследвания (фиг. 4).
1 За руските лекари, по-често
min "продължителна пневмония".
Това са ранните терапевтични неефективности в
следващите 48-72 часа след началото на лечението.
3 Критерии за клинична стабилност: телесна температура
<37,8 ° С; пулс ≤ 100 на минута; честота
дишането е ≤24 на минута; систолично кръвно налягане
> 90 mm Hg; насищане на артериалната кръв ≥90% или рО2
> 60 mm Hg; възможността да приемате лекарства вътре; отсъствие
ефект на нарушено съзнание [8,11,12].
4 Възраст 65 години; използване на лакти
през последните 3 месеца; повтарящи се курсове на лечение -
тамам, макролид или флуорохинолон; по-рано (преди
пневмония; тежък придружител
заболявания на вътрешните органи (застойна сърдечна недостатъчност
умора, диабет, ХОББ и др.); хроничен алкохол
golizm; имунодефицитни заболявания / състояния (включително
терапия със системни глюкокортикоиди); контакт с деца
посещаване на детски градини
5 R. Hagglin. Диференциална диагноза на вътрешната
заболявания. M. Medicine, 1965
1. Mittl R.L. Jr. Schwab R.J. Duchin J.S. et al. Рентгенологично разграничаване на пневмония, придобита в обществото. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 630-5.
2. Kurtland S.H. Winterbauer R.H. Бавно разтваряне, хронична и рецидивираща пневмония. Clin Chest Med 1991; 12: 303-18.
3. Mandell L.A. Wunderink R.G. Anzueto A. et al. Инфекциозни общества на Америка / Американски торакално общество Консенсусни насоки за управление на придобита пневмония при възрастни. Клинични инфекциозни болести 2007; 44 (Допълнение 2): 27-72.
4. Daifuku R. Movahhed Н. Fotheringham N. et al. Оценка за оценка на клиничното излекуване на пневмонията, придобита в обществото. Respir Med 1996; 90: 587-92.
5. Auble TE, Yealy DM, Fine MJ. Оценка на прогнозата и избор на индивид за пневмония. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 741-59.
6. Fein A.M. Пневмония при възрастни: Преглед на диагностичните и терапевтични подходи. Clin Infect Dis 1999; 28: 726.
7. Jay, SJ, Johnson, WG, Pierce, AK. Рентгенографската резолюция на пневмонията Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med 1975; 293: 798.
8. Macfarlane J.T. Miller A.C. Roderick Smith W.H. et al. Сравнителни рентгенографски характеристики на легионерската болест, пневмококова пневмония, микоплазмена пневмония и пситакоза. Thorax 1984; 39:28.
9. Rodrigues J. Niederman M.S. Fein A.M. Нерезервираща пневмония при стероидно лечение на пациенти с обструктивна белодробна болест. Am J Med 1992; 93:29.
10. Cunha B.A. Пневмония при възрастни хора. Drugs Today 2000: 36: 785–91.
11. Van Meter T.E. Пневмококовата пневмония се лекува с антибиотици. Прогностично значение на някои клинични находки. N Engl J Med 1954; 251: 1048-52.
12. Jay S.J. Johnson W.G. Pierce A.K. Рентгенографската резолюция на пневмонията Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med 1975; 293: 798.
13. Karazhas N.V. Dekhnich A.V. Пневмоцистична пневмония: клинични и микробиологични аспекти. Клинична микробиолна антимикробна химиотерапия 1999; 1: 12–22.
14. Sepkovitz K.A. Опортюнистични инфекции при пациенти с синдром на имунна недостатъчност. Clin Effect Dis 2002; 34: 1098-107.
15. Израел H.L. Вайс. Айзенберг Г.М. et al. Забавено разрешаване на пневмония. Med Clin North Am 1956; 40: 1291-303.
16. Ost D. Fein A. Feinsilver S.H. Неразтворима пневмония. В: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, МА, 2002.
17. Kuru T. Lynch J.P. Неразтворима или бавно разтваряща се пневмония. Clin Chest Med 1999; 20: 623.
18. Coletta, FS, Fein, AM. Радиологични прояви на организми, подобни на легионела / легионела. Semin Respir Infect 1998; 13: 109.
19. Cameron D.C. Borthwick R.N. Филип Т. Рентгенологичните модели на Micoplasma pneumonias. Clin Radiol 1977; 28: 173-80. Marrie T.J. Mycoplasma pneumoniae изисква хоспитализация с акцент върху инфекцията при възрастни хора. Arch Intern Med 1993; 153: 488.
20. Bulmer S.R. Lamb D. McCormack R.J. Walbaum P.R. Етиология на неразтворената пневмония. Thorax 1978; 33: 307-314.
21. Arancibia F. Ewig S, Martinez, JA, et al. Проблеми с антимикробното лечение при пациенти с пневмония, придобита в обществото: причини и прогностични последствия. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 154.
22. Мишин В.Ю. Диференциална диагностика на белодробна туберкулоза и пневмония. Глава в книгата "Пневмония" М. Икономика и информатика 2002; 280-311.
23. Синопалников А.И. Бавно разрешаване / неразрешена пневмония, придобита в обществото. Главата в книгата "Пневмония" М. Икономика и информатика. 2002; 364-387.
24. Hartmann I.C. Hagen P.J. Мелисант К.Ф. et al. Тестване на D-димери, сцинтиграфия с вентилация / перфузия, спирална компютърна томография и конвенционална ангиография. Am. J. Respir. Crit. Грижи. Med. 2000 Vol. 162: 2232-2237.
25. Чучалин А.Г. Първичен системен и белодробен васкулит. Руски мед. Journal 2001; 21 (9): 912-918.
26. Авдеев С.Н. Силно дифузни паренхимни белодробни заболявания. Consilium medicum 2008; # 3 (10): 5–11.
27. Semple D. Keogh, J. Forni L. Venn R. Клиничен преглед: Васкулит. Critical Care 2005; 9: 92-7.
28. Patterson R., Gremmer, L. Greenbergen, P. Алергични заболявания: диагностика и лечение. M. Geotar Medicine, 2000; 768 p.
29. Cordier J.F. Криптогенна организираща пневмония. Eur Respir J. 2006; 28: 422-46.
30. Gembitsky E.V. Синопалников А.И. Алексеев В.Г. Алергична бронхопулмонална аспергилоза. Ter архив 1987; 3: 78–83.
31. Ebara, H. Ikezoe, J. Johkok, T. et al. Хронична еозинофилна пневмония: еволюция на радиограми на гръдния кош и характеристики на КТ. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 737.
32. Декларация ATS / ERS / WASOG за саркоидоза. Комисия по изявлението на саркоидоза. Американско торакално общество. Европейско респираторно дружество. Световна асоциация за саркоидоза и други грануломатозни заболявания. Eur. Respir. J. 1999; 4 (14): 735-737.
33. Cassiere H.A. Niederman M.S. Пневмония в Общността. В: Parsons P.E. Heffner J.E. редактори. Тайните на белодробната / респираторна терапия. 2nd ed. Филаделфия: HanleyBelfus, Inc. 2002. с.144-51.
Ключови думи на статията: Бавно. решен / нерешен. амбулаторни условия. пневмония