Тези препоръки за антибиотично лечение на пневмония са разработени от екип от автори и са одобрени от Комисията по антибиотична политика към Министерството на здравеопазването на Руската федерация и одобрени от Дирекцията на научните и образователни медицински институции на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.
дефиниция
Пневмонията е остро инфекциозно заболяване, предимно от бактериална етиология, характеризиращо се с фокално увреждане на дихателните области на белите дробове, от наличието на интра-алвеоларна ексудация, открита чрез физически и / или инструментален преглед, изразена в различна степен от фебрилна реакция и интоксикация.
класификация
Класификацията, която най-пълно отразява особеностите на хода на пневмонията и дава възможност за обосноваване на етиотропното лечение, се основава на етиологичен принцип. Въпреки това, на практика, прилагането на навременна етиологична диагноза на пневмония не е много реалистично поради липсата на информационно съдържание и продължителността на традиционните микробиологични изследвания.
Алтернатива е класификация, която отчита условията, при които се е развила болестта, характеристиките на инфекцията на белодробната тъкан и състоянието на имунологичната реактивност на пациента. Правилното отчитане на тези фактори позволява значителна степен на вероятност за установяване на етиологията на заболяването.
В съответствие с тази класификация се различават следните видове пневмония:
- Придобити в общността (придобити извън болницата) пневмония (синоними: дом, амбулаторно).
- Болница (придобита в болница) пневмония (синоними: нозокомиален, нозокомиален).
- Аспирационна пневмония.
- Пневмония при лица с тежки имунни дефекти (вроден имунодефицит, HIV инфекция, ятрогенна имуносупресия).
По-подробна систематизация на някои видове пневмония, използвана за обосноваване на емпиричната терапия, е дадена в съответния раздел.
Придобита в Общността пневмония
Етиологията на придобитата в обществото пневмония е пряко свързана с нормалната микрофлора на „нестерилните” части на горните дихателни пътища (устната кухина, носа, устата и назофаринкса). От многото видове микроорганизми, колонизиращи горните дихателни пътища, само няколко с повишена вирулентност могат при проникване в дихателните пътища на белите дробове да предизвикат възпалителна реакция дори и при минимално нарушаване на защитните механизми. Типични бактериални патогени на пневмония са:
- Streptococcus pneumoniae - грам-положителни коки, най-честите патогени на пневмония във всички възрастови групи (30% или повече);
- Haemophilus influenzae - грам-отрицателни бацили, отговорни за развитието на пневмония при 5-18% от възрастните, по-често при пушачи и пациенти с хроничен обструктивен бронхит (в етиологията на пневмония, некапсуларни, серологично нетипични щамове, щамовете на H. influenzae серотип играят генерализирани инфекции - менингит) );
- Моразела (Branhamella) catarrhalis - грам-отрицателни кокобацили, неподходящ патоген на пневмония (при 1-2% от пациентите), има етиологично значение, като правило, при пациенти със съпътстващ хроничен обструктивен бронхит.
Две други често открити етиологични агенти с пневмония, придобита в общността, се различават от изброените по-горе микроорганизми с по-висока патогенност и някои други биологични свойства. Асимптоматичната колонизация на горните дихателни пътища от тези микроорганизми е малко вероятна.
- Mycoplasma pneumoniae - микроорганизъм, лишен от външната мембрана, който причинява естествената си резистентност към бета-лактамните антибиотици - причинява придобита в обществото пневмония при 20-30% от хората на възраст под 35 години; Етиологичният „принос” на този патоген в по-възрастните възрастови групи е по-скромен (1–9%). Биологията на микроорганизма се характеризира с тясна връзка с мембраната на еукариотните клетки (мембранотропен патоген), вътреклетъчната локализация е възможна.
- Chlamydia pneumoniae е микроорганизъм, който е изключително вътреклетъчен паразит, близък по структура към грам-отрицателните бактерии; причинява пневмония в 2-8% от случаите, като правило, а не тежък ход. Напоследък се натрупват данни за честото отделяне на този микроорганизъм във връзка с други „белодробни” патогени.
Някои микроорганизми обикновено се срещат рядко в микрофлората на горните дихателни пътища. Честотата на откриването им и съответно ролята в етиологията на придобитата в обществото пневмония се увеличава при индивиди от по-възрастни възрастови групи, при съпътстващи хронични заболявания и други рискови фактори за развитието на пневмония. Тези микроорганизми включват:
- Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (изключително рядко други членове на семейството Enterobacteriaceae) са неподходящи патогени на придобита в обществото пневмония (по-малко от 5% от случаите), като правило при пациенти със съпътстващи заболявания (диабет, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна, чернодробна недостатъчност и др.);
- Staphylococcus aureus е неподходящ патоген (по-малко от 5% от случаите), като правило, при пациенти с известни рискови фактори (старост, наркомания, хронична хемодиализа и грип).
Патогените на придобитата в обществото пневмония обикновено включват микроорганизми от рода Legionella - грамотрицателни пръчки, които са задължителни патогени. Legionella spp. (Първоначално Legionella pneumophila) е рядък патоген на пневмония, придобита в общността (2-10%); обаче, легионел пневмонията се нарежда на второ място (след пневмококова) по отношение на смъртността.
Болнична пневмония
Болничната пневмония включва заболявания, характеризиращи се с поява на нов белодробен инфилтрат 48-72 часа след хоспитализация, в съчетание с наличието на клинични данни, потвърждаващи неговата инфекциозна природа (нова вълна на треска, гнойни храчки, левкоцитоза и др.), С изключение на инфекциите, открити в инкубационен период в момента на приемане на пациента в болницата.
Етиологията на нозокомиалната пневмония се характеризира със значително разнообразие, което затруднява планирането на емпиричната терапия. Причината за това са значителни промени в микрофлората на горните дихателни пътища при пациенти в болниците: почти веднага след като пациентът е хоспитализиран, колонизацията на кожата му и лигавиците на горните дихателни пътища започва с циркулиращите в болницата микроорганизми.
"Ранна" болнична пневмония при пациенти, които не са получили антибиотична терапия, вероятно се дължи на нормалната микрофлора на горните дихателни пътища с естествено ниво на антибиотична чувствителност.
При болнична пневмония, развита на заден план или след лечение (профилактика) с антибиотици, следните патогени играят водеща роля:
- представители на семейство Enterobacteriaceae, предимно Klebsiella и Enterobacter spp.;
- Pseudomonas aeruginosa;
- Staphylococcus spp.
В значителна част от случаите присъствието на резистентност към антибактериални лекарства от различни класове е характерно за тези причинители на болнична пневмония.
Сред нозокомиалната пневмония специално място заема пневмония (VAP), свързана с вентилатор, т.е. белодробно възпаление, което се развива при лица, които са на изкуствена вентилация на белите дробове. Най-важните фактори за прогнозиране на вероятната етиология на ВАП са предишната антибиотична терапия и продължителността на механичната вентилация. Така, при пациенти с “ранен” ВАП (пневмония, развила се с продължителност на изкуствена вентилация по-малко от 5-7 дни), които не са получили предварително антибактериална терапия, попада в тази дефиниция, а водещите етиологични агенти са:
- S. pneumoniae,
- Enterobacteriaceae spp.,
- H. influenzae,
- S. aureus.
Вероятността за наличие на комплексни и високоефективни механизми за развитие на резистентност към антибактериални лекарства в тези микроорганизми по правило е ниска.
В етиологията на „късния” ВАП водещата роля играе:
- P. aeruginosa, Enterobacteriaceae,
- Acinetobacter spp.,
- S aureus.
Почти всички патогени на „късната” ВАП имат сложни и разнообразни механизми за развитие на резистентност към антибактериални лекарства, тъй като такава пневмония, като правило, се среща на фона на продължителна и интензивна антибактериална терапия (или профилактика).
Очертаните модели на болнична пневмония са доста общи. Данните за епидемиологичната ситуация (преобладаваща микрофлора) в дадена институция могат да бъдат решаващи за идентифициране на вероятни патогени.
Етиологията на аспирационната пневмония (както придобита в обществото, така и болнична) се характеризира с участието на неклостридиални облигатни анаероби в „чиста форма” или в комбинация с аеробна грам-отрицателна микрофлора. Тези микроорганизми обикновено причиняват тежко и ранно разрушаване на белодробната тъкан (абсцес, гангренозен абсцес).
Накрая, цитомегаловирусната инфекция, Pneumocystis carinii, патогенните гъби, mycobacterium tuberculosis заедно с други микроорганизми, открити в пневмония от друга етиология, участват в развитието на пневмония при лица с тежки имунологични нарушения.
Антибактериална терапия
Установяването на диагнозата пневмония е безусловна индикация за предписване на антибиотична терапия. От практически съображения е необходимо да се разграничат емпиричната терапия на пневмония (с неизвестна етиология) и терапията на пневмония с установена етиология. Независимо от факта, че в момента липсва ефективна етиологична бърза диагностика на пневмония и в практиката практиката на етиотропията почти винаги е емпирична, разглеждането на средствата за избор при лечение на пневмония с известна етиология от методологична гледна точка изглежда подходящо.
Планирането на емпиричната терапия се основава на вероятната етиология на пневмонията и данни за ефективността на някои лекарства при пневмония с известна етиология, потвърдени в контролирани клинични проучвания.
Антибактериална терапия на пневмония с известна етиология
Таблица 1. Избрани лекарства за лечение на пневмония с известна етиология
Антибактериална терапия на пневмония в болницата
За статията
За справка: Неников В.Е. Антибактериална терапия на пневмония в болницата // пр. Хр. 2001. № 21. P. 923
Централна клинична болница Медицински център УД Президент на Русия
В близкото минало, у нас установената диагноза пневмония послужи като основа за спешна хоспитализация. В променените социални и икономически условия регулаторните документи на Министерството на здравеопазването на Руската федерация [4] предвиждат хоспитализация на пациенти с пневмония на възраст над 70 години, с неефективно амбулаторно лечение в продължение на 3 дни, с тежко протичане и сериозни усложнения. Показание за хоспитализация е и наличието на редица предишни заболявания, които могат да повлияят неблагоприятно на хода на пневмонията или да изискват допълнителна терапия. Накрая, пациентите с пневмония трябва да бъдат хоспитализирани по социални причини.
Критерии за хоспитализация на пациенти с пневмония (Приложение към № 300 на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 09.10.98 г.)
Възраст - социални и клинични характеристики:
- Възраст над 70 години
- Левкопения по-малка от 4.0 или левкоцитоза повече от 20.0 х 1000 / µl
- Анемия (хемоглобин Препратки:
1. Неников В.Е. Антибактериална химиотерапия в пулмологията // Доктор. - 2000. –10–– с. 12-14
2. Ноников В.Е. Придобита в обществото пневмония // Consilium medicum. - 2000.– t. 2.– 10.– с. 366–400
3. Ноников В.Е. Емпирична химиотерапия при пневмония // Кремълска медицина - клиничен пратеник.– 2001.– 1.– с.8–12
4. Стандарти (протоколи) за диагностика и лечение на пациенти с неспецифични белодробни заболявания (Приложение към Заповед № 300 на Министерството на здравеопазването на Руската федерация).– М.– 1999.– Издателство Универсум.
5. Яковлев С.В. Антимикробна химиотерапия - M. - Farmarus - 188 p.
6. Бартлет Дж. Управление на респираторни инфекции. Lippincott Williams Wilkins - 1999. - 275 с.
7. Рийз Р., Бетс Р., Гумустоп Б. Наръчник на антибиотиците. - Липинкот Уилямс Wilkins. - 2000. - 610 с.
Пневмония: Антибактериална терапия
Публикувано в списанието:
В света на лекарствата »» №1 1998 ПРОФЕСОР В.Е. НОНИКОВ, РЪКОВОДИТЕЛ НА ПУЛМОНОЛОГИЯТА НА ЦЕНТРАЛНАТА КЛИНИЧНА БОЛНИЦА НА МЕДИЦИНСКИЯ ЦЕНТЪР НА УД НА ПРЕЗИДЕНТА НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ
Триумфалният успех на пеницилина се дължи до голяма степен на впечатляващото намаляване на смъртността при пневмония. В съвременната медицина се използва широка гама антибактериални средства, които теоретично осигуряват потискането на всички микроорганизми. Въпреки това клиничната практика показва, че прилагането на антибиотици не е абсолютна гаранция за успешно лечение. Неуспехът на антибиотичната терапия може да се обясни с обективни и субективни причини. Обективната реалност е увеличаването на епидемиологичната значимост на преди малко известни патогени на пневмония, като легионела, микоплазма, хламидия, пневмоцисти, различни микобактерии със специфичен спектър на чувствителност към антибиотици. Сериозен проблем е придобитата резистентност към антибиотиците на много микроорганизми. Накрая, увеличаването на броя на имуносупресираните индивиди трябва да се дължи на реалностите на съвременния живот. Това са хора от стари и стари години, страдащи от сериозни хронични заболявания; пациенти с неоплазми, диабет, заболявания на бъбреците и черния дроб, алкохолици и наркомани; лица, получаващи кортикостероиди и имуносупресори. Субективните причини включват грешки в диагностицирането на пневмония и в тактиката на антибиотичната терапия.
Когато се установи диагноза пневмония, лекарят трябва незабавно да определи програмата за антибактериална терапия, която означава избор на антибиотик от първа линия, дневната му доза, начин на приложение и честотата на прилагане на лекарството. В следващите дни се решават въпроси относно целесъобразността на корекцията на антибактериалната терапия и оптималното време за нейното използване. За успешния подбор на антибиотици от първа линия, ориентацията на лекаря в епидемиологичната ситуация в региона, включително информация за най-честите патогени на пневмонията и тяхната антибиотична резистентност, е от основно значение. Съществена коректна оценка на фоновата патология, характера на предишната терапия, особеностите на алергичната история и обстоятелствата на пневмония. Изключително важно е да имаме солидни познания за спектъра на действие на антибиотиците и характеристиките на тяхното използване. Всички местни изследователи преди това са пренебрегвали фармако-икономическите проблеми, но променените социално-икономически условия също изискват отчитане на разходите за предложеното лечение.
Понастоящем пневмонията е разделена на обществена и нозокомиална. От практическа гледна точка такова разделение е напълно логично, тъй като етиологичните агенти на тези пневмонии обикновено се различават и съответно изискват различни подходи към лечението.
Най-често срещаните бактериални патогени при пневмония, придобита в общността, са пневмококи, стрептококи и хемофилни пръчки. При младите хора пневмонията е по-често причинена от моноинфекция, а при хора над 60 години, патогенни асоциации, 3/4 от които са представени от комбинации от грам-положителна и грам-отрицателна флора. Честотата на микоплазмата и хламидиалната пневмония варира значително (4-20%) в зависимост от епидемиологичната ситуация. Микоплазмените и хламидиалните инфекции са по-податливи на младите хора.
Пневмонията се нарича нозокомиална, развила се е два или повече дни след като пациентът влезе в болницата. Такава пневмония, за разлика от придобитите в общността, обикновено се причинява от грам-отрицателни пръчки и стафилококи, често резистентни към антибиотици.
Аспирационната пневмония понякога усложнява заболявания като инсулти, алкохолизъм и обикновено се причинява от грам-отрицателна флора и / или анаероби. Пневмония при хора с неутропения и / или на фона на различни имунодефицити може да бъде причинена от различни грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми (включително условно патогенна флора), гъбички и микоплазма. За пациенти с HIV инфекция са характерни пневмоцистична пневмония и микобактериози.
За установяване на патогена традиционно се провежда бактериологично изследване на храчки. Количествената оценка на микрофлората се счита за необходима, тъй като концентрациите на повече от 1 милион микробни тела в 1 ml слюнка са диагностично значими. Определянето на чувствителността на микроорганизмите към антибиотици дава възможност да се идентифицират резистентни щамове, а получената антибиограма служи като добра помощ на клинициста. Надеждността на микробиологичните изследвания се увеличава, ако времето от отделянето на храчки преди да бъде засято в сряда не надвишава два часа и устата се изплаква предварително, което намалява замърсяването на храчките от флората на горните дихателни пътища. Резултатите от бактериологичното изследване могат да бъдат нарушени от предишната антибактериална терапия. Следователно, най-убедителните данни за културите на храчки, взети преди началото на лечението. За съжаление, най-често изследването се провежда на фона на лечението или след неуспешна антибиотична терапия в клиниката, а микроорганизмите, които не са свързани с етиологията на пневмонията, се освобождават от храчки. Основният недостатък на този метод е неговата продължителност във времето - резултатите от бактериологичните изследвания са известни не по-рано от 3-4-ия ден, затова изборът на антибиотик от първа линия се извършва емпирично. Изолирането на кръвната култура е най-основаната на доказателства, но може да бъде получена само при пневмония, протичаща с бактериемия. Това изследване отнема още повече време, крайните резултати се издават на 10-ия ден. Честотата на кръвната култура, когато кръвните култури за стерилност са по-високи, ако кръвта се взема по време на охлаждането и кръвните култури се повтарят. Естествено, с вземането на кръвни проби на фона на антибактериалната терапия, вероятността от екскреция на кръвна култура се намалява. Извършеното лечение почти не влияе на резултатите от така наречените не-културни методи, чрез които разбираме определението в серума на антигени на патогени и специфични антитела към тях, използвайки непряка имунофлуоресцентна реакция (RNIF) или реакция на свързване на комплемента (RSC). Някои патогени, чиято културна диагноза е сложна (легионела, микоплазма, хламидия, вируси), най-често се идентифицират серологично. Идентифицирането на антигенемия се счита за един от най-точните методи за поставяне на етиологична диагноза, сравнима с кръвната култура. Когато се оценяват титрите на специфични антитела, 4-кратно сероконверсия е доказателство, което означава повишаване на титрите на антителата четири пъти в двойки серуми, взети на интервали от 10-14 дни. По този начин серотипирането също има значителен недостатък, тъй като позволява да се установи етиологичната диагноза само ретроспективно.
Бързите методи включват определяне на антигени на слюнка или мази от лигавиците чрез директна имунофлуоресценция (RIF). Не бива да се пренебрегва и приблизителният метод - микроскопия на мазките от храчки, оцветени с грам. Естествено, този метод трябва да се прилага преди началото на антибиотичната терапия. С бактериоскопия в намазка на храчки, можете да диференцирате пневмококи, стрептококи, стафилококи, хемофилни пръчки и поне да определите преобладаването на грам-положителна или грам-отрицателна флора в храчките, което всъщност е важно за избора на антибиотик от първа линия. Важно е, че дори с използването на всички културни и некултурни методи, е възможно да се установи етиологията на пневмонията само в половината от пациентите, а това често се случва ретроспективно, а не в ранните стадии на заболяването. Когато се установи диагноза пневмония, следващата логична стъпка е предписването на антибактериални средства. По правило по това време няма надеждни данни за етиологичните агенти и почти винаги лекарят избира емпирично антибиотик от първа линия, въз основа на собствения си опит, епидемиологична ситуация, особености на клиничната и рентгеновата картина на заболяването.
Пневмококовата пневмония е най-често срещана през зимата и ранна пролет. Честото разпространение се увеличава по време на епидемии от грип. Рискът от пневмококова пневмония е по-висок при пациенти с цироза на черния дроб, диабет, бъбречна недостатъчност и кръвни заболявания. Най-често са засегнати долните и задните сегменти на горните дялове. Рентгенологично ясно показва, че пневмококова пневмония няма сегментарни ограничения. Заболяването обикновено започва остро с треска, страхотен хлад, кашлица с оскъдна храчка, интензивна плеврална болка. Много пациенти посочват предишни признаци на респираторна вирусна инфекция. Кашлицата първоначално е непродуктивна, но скоро се появява храчки с типичен "ръждив" или зеленикав цвят, а понякога и с кръв. При пациенти с тежка исхемична болест на сърцето или злоупотребяващи с алкохол често се развиват дифузна цианоза и съдова недостатъчност. Клинични находки, характерни за пневмония, са скъсяване на перкусионния звук в зоната на пневмонията, бронхиално дишане, крепиция и повишена бронхофония. Най-често се наблюдава отслабено дишане и местни влажни фини бълбукащи хрипове. В много случаи се чува плеврално триене. Често срещани усложнения в миналото: емпиема, менингит, ендокардит, перикардит - са станали изключително редки. Една трета от пациентите имат ексудативен плеврит. Рентгенологично открита лобарна или многодолевая инфилтрация на белодробния паренхим. При изследването на периферната кръв левкоцитозата е характерна с изместване на формулата в ляво.
Стафилококната пневмония често усложнява вирусните инфекции или се развива при болни, чиято резистентност е нарушена от тежко заболяване, операция, кортикостероидна или цитостатична терапия. Дългият престой в болница или старчески дом увеличава риска от стафилокок. Болничните стафилококови щамове обикновено са резистентни към антибиотици. Характерно за стафилококовата пневмония е нейното развитие от типа на мултифокална фокална пневмония с образуването на перибронхиални абсцеси, които обикновено се изсмукват лесно. Началото на заболяването е остро: висока температура, повтарящи се втрисания, задух, плеврална болка, кашлица с гнойна храчка, хемоптиза. Физическите данни включват признаци на консолидация на белодробната тъкан, бронхиално или отслабено дишане, области на влажни и сухи хрипове и обикновено признаци на плеврален излив. Дишането на амфора се чува при големи абсцеси. Пневмонията често се усложнява от плеврит. Ексудатът може да бъде серозен, серозен хеморагичен или гноен.
Придобитата в Общността стафилококова пневмония може да бъде сравнително лека асимптоматична и полезна, но въпреки това с образуването на абсцеси. Болничната стафилококова пневмония, като правило, приема септичен курс, но рядко се усложнява от плеврит. Бактеремия се среща при почти 40% от пациентите. Рентгенологично определени мултифокални инфилтративни промени, закръглени сенки или абсцеси. В изследването на периферната кръв най-често се открива левкоцитоза с изместване в ляво на формулата.
Пневмония, причинена от Klebsiella, се развива главно при мъже над 60-годишна възраст и най-често при хора, които злоупотребяват с алкохол. Предразполагащите фактори са също хронични неспецифични белодробни заболявания и диабет. Klebsiella често причинява нозокомиална пневмония. Заболяването започва остро с прострация, постоянна температура, болка по време на дишане, тежко задух, цианоза. Слигата обикновено е желеобразна, гнойна, понякога смесена с кръв. Студени тръпки не са чести. Много пациенти развиват съдова недостатъчност. По-често са засегнати задните части на горните дялове или долните дялове. Обикновено дясната пневмония. Характеризира се с развитието на екстензивна некроза с образуването на голям белодробен абсцес. Физическите признаци са обичайни за запечатване на белодробния паренхим: скъсяване на перкусионния звук, бронхиално дишане и засилена шепотна реч. Най-чести са местните хрипове. Рядко се наблюдават екстрапулмонални усложнения: перикардит, менингит, гастроентерит, увреждане на кожата и ставите. Рентгеновото изследване разкрива лобарна или фокална инфилтрация на белодробния паренхим и обикновено кухината на големите абсцеси. Картината на левкоцитите е типична за бактериална пневмония: левкоцитоза, неутрофилия, смяна на проби.
При възрастни, честа пневмония, причинена от хемофилус бацили. Те често се развиват на фона на хроничен бронхит при пациенти с инсулт или дълготрайни имобилизирани пациенти. Такава пневмония понякога се развива постепенно и се появява безсимптомно. Развитието на заболяването обикновено е характерно за бактериална пневмония и може да се усложни от образуването на абсцес. Радиографично определената инфилтрация е ограничена до сегменти, рядко акции. Абсцесните кухини не се откриват често. При изследване на периферната кръв се открива левкоцитоза с изместване на формулата в ляво.
Микоплазмена пневмония в чашата се развива при млади индивиди. Тяхната честота може да варира значително в зависимост от епидемиологичната ситуация. Чести семейни центрове. Животните могат да понасят микоплазмена инфекция. Клиничната картина на микоплазмената пневмония има някои клинични особености. Често има продромен период под формата на респираторен синдром, неразположение. Развитието на пневмония е бързо, понякога постепенно с появата на треска или субфебрилитет. Студени тръпки и задух не са характерни. Отсъстват плеврални болки, крепити и признаци на консолидация на белодробната тъкан (съкращаване на перкусионния звук, бронхиално дишане). Кашлица обикновено непродуктивна или с отделяне на оскъдна мукозна слюнка. При аускултация се чуват сухи и / или местни влажни хрипове. Плевралният излив е изключително рядък. Отпадането не се случва. Характерни са екстрапулмонални симптоми: миалгия (обикновено болки в мускулите на гърба и бедрата), обилно изпотяване, тежка слабост. Отбелязва се малка левкоцитоза или левкопения, левкоцитната формула, като правило, не се променя. Понякога се регистрира умерена анемия. Кръвните култури са стерилни и храчките са неинформативни. Когато рентгеновото изследване, инфилтративни промени са редки, често се проявява повишен белодробен модел.
Микоплазмената пневмония се характеризира с дисоциация на симптомите: нормална левкоцитна формула и слуз с висока температура; тежка изпотяване и тежка слабост с ниска субфебрилна или нормална телесна температура.
Честотата на хломидианната пневмония се е увеличила през последните две години. По-често те са изложени на хора от млада и средна възраст. Заболяването често започва с дихателен синдром, суха кашлица, фарингит, неразположение. Развитието на подостра пневмония с появата на втрисане и висока температура. Кашлицата бързо става продуктивна с отделянето на гнойна храчка, а понякога и храчките не се отделят целия период на заболяването. При аускултация в ранните етапи слушайте крепита, по-стабилен симптом са местните влажни хрипове. Когато лобарната пневмония определя скъсяването на перкусионния звук, бронхиалното дишане, повишената бронхофония. Хламидиалната пневмония може да бъде усложнена от плеврит, който се проявява с характерни плеврални болки, шум на плевралното триене и при наличие на излив - чрез клинични и радиологични признаци на хидроторакс. При някои пациенти синузитът е клинично и рентгенологично открит. Рентгенологично отбелязани инфилтративни промени в обема от сегмент към дял. Случаите на абсцес не са описани. Инфилтрацията често е перибронхиална по природа. В изследването на периферната кръв често се отбелязва левкоцитоза и неутрофилия, понякога левкоцитната формула не се променя.
Легионела пневмония се наблюдава във всички възрастови групи и се развива както като част от епидемичните огнища, така и под формата на спорадични случаи. Патогенът е добре запазен във вода. Амбулаторните огнища на легионелоза са често срещани през есента, а нозокомиалните епидемии са по-чести при хора, получаващи кортикостероиди и цитостатици. Епидемиологично, част от легионелната пневмония е свързана с климатизация. Инкубационният период е от 2 до 10 дни. Заболяването започва със слабост, сънливост, треска. В началото на заболяването повечето пациенти имат суха кашлица, една трета от тях имат плеврални болки. В следващите дни се отделя гнойна храчка, понякога се появява хемоптиза. Клинично се определят всички симптоми на пневмония: бронхиално дишане, крепитус, засилена бронхофония, местни влажни хрипове. С лобарни лезии и плеврален излив - скъсяване на перкусионния звук. Често се наблюдава относителна брадикардия, понякога артериална хипотония. Характерни са екстрапулмонални симптоми: абдоминален дискомфорт, диария, главоболие, сънливост. Някои екстрапулмонални прояви са свързани с бациремия на легионела. Описани са случаи на пиелонефрит, синузит, парапроктит, панкреатит, абсцес на мозъка. Перикардитът и ендокардитът са изключително редки. Радиологичните данни са разнообразни. В началото на заболяването са характерни фокални инфилтрати, които прогресират и консолидират. Инфилтратите в близост до плеврата могат да приличат на белодробен инфаркт. Една трета от пациентите са рентгенологично открили плеврален излив. Може би образуването на белодробни абсцеси, сред лабораторните данни се характеризира с левкоцитоза с неутрофилна смяна, хипонатриемия.
Тези клинични характеристики са характерни за пневмония, причинена от монокултура на различни агенти. Тези признаци могат да бъдат изтрити при пневмония, причинена от асоциацията на микроорганизми или възникващи на фона на сериозни предишни заболявания.
Така клиничната диагноза на пневмония се основава на: остра поява на болестта, треска, втрисане, кашлица, слюнка, плеврална болка, задух, интоксикация, объркване и откриване на местни влажни и / или сухи хрипове, когато се изследва, скъсяване на перкусионния звук. Наличието на крепитация, бронхиално дишане и рентгенологично откриваема инфилтрация са най-надеждното доказателство за диагнозата пневмония.
В клиничната практика е важно да се разграничат тежките пневмонии, които включват (8) следните клинични ситуации:
- двустранна, многослойна или абсцес пневмония;
- бързо развитие на процеса (увеличаване на зоната на инфилтрация с 50% или повече) в рамките на 48 часа от наблюдението;
- тежка дихателна недостатъчност;
- тежка съдова недостатъчност, изискваща употребата на вазопресори за повече от 4 часа;
- левкопения по-малка от 4.0 или хиперлевкоцитоза повече от 20.0 х 1000 / μl;
- олигурия или прояви на остра бъбречна недостатъчност.
При лечението на пневмония при пациенти в напреднала възраст и възрастни пациенти често е необходимо да се вземе под внимание наблюдаваното намаляване на бъбречната функция, което може да промени фармакокинетиката на лекарствата. При възрастните хора се наблюдават по-често усложнения от лекарствената терапия, които включват не само алергични и токсични ефекти, но също и суперинфекция и нарушен клетъчен имунитет.
Първата стъпка в лечението на пневмония винаги е решението да се започне антибиотична терапия. Изборът на антибактериални средства с установена етиология (6) на пневмония може да се определи чрез разглеждане на най-ефективните антибиотици за дадена флора (Таблица 1).
Таблица 1. Изборът на антибиотик с известен причинител на пневмония
Лечение на антибиотици при пневмония
Най-честите патогени
Лека пневмония при пациенти под 60-годишна възраст без свързани заболявания
Moraxella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae
Амоксицилин перорално или
(Хемомицин) през устата 1
Дихателни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) вътре 2
Лека пневмония при пациенти на възраст 60 и повече години и /
или при съпътстващи заболявания
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae
Амоксицилин / клавуланат (Panklav) вътре или cefuroxime axetil вътре
Дихателни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) вътре
Съпътстващи заболявания, засягащи етиологията и прогнозата на пневмония (ХОББ, захарен диабет, хронична сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза, злоупотреба с алкохол, наркомания)
1 - Макролидни антибиотици с подобрени
фармакокинетични свойства (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин,
спирамицинова). Макролидите са предпочитаните лекарства за предполагаеми атипични
етиология на пневмония (Chlamydia pneumoniae, Moraxella pneumoniae).
2 - Доксициклин може да бъде предписан, ако се подозира атипична етиология на пневмонията и трябва да се вземе под внимание високото ниво на резистентност към него.
Хемомицин (азитромицин) - макролиден антибиотик, един от механизмите на който
е да инхибира синтеза на рибонуклеинова киселина в етапа на удължаване
чувствителни микроорганизми. Той се свързва обратимо с 505 субединицата на рибозомите, която
води до блокиране на реакции на транспептидаза или транслокация. Той има широк спектър на антимикробна активност, включително грам-положителни и грам-отрицателни патогени на инфекции на дихателните пътища, актиномицети, микобактерии, атипични патогени на пневмония. Полуживотът на лекарството е 68 часа (значително по-висок от този на еритромицин и кларитромицин).
Парентералното приложение на антибиотици в амбулаторни условия няма
доказателствени предимства пред устното. При млади пациенти (под 60 години) с
при липса на значими съпътстващи заболявания, цефтриаксон или
бензилпеницилин прокаин / m. Цефтриаксон се препоръчва при пациенти на 60 и повече години.
(Hazaran) в / m. Може би комбинация от тези лекарства с макролиди или доксициклин.
Как се провежда антибактериалната терапия при пневмония, придобита в общността?
Антибактериалната терапия на придобитата от обществото пневмония в момента е един от най-ефективните методи за премахване на патогенната микрофлора от дълбоките тъкани на белите дробове и бронхите, а понякога и химените. Според статистиката приблизително 75% от случаите на антибиотици се дължат на инфекциозни заболявания на дихателната система. Трябва да се отбележи, че пневмонията е едно от най-често срещаните респираторни заболявания, които най-често се развиват на фона на увреждане с бактериална микрофлора, затова е много важно да се изберат правилните лекарства за елиминиране на един или друг вид микроорганизми.
Като се има предвид, че антибактериалната терапия на придобитата в обществото пневмония, която се предписва от лекарите дори при по-леки форми на заболяването, е довела до появата на бактерии, резистентни към лекарства, сега повечето пулмолози настояват за промяна на подхода към антибактериална терапия на пневмония, което показва, че рецептата бъдете по-рационални.
Етиология на придобитата в обществото пневмония
След подробно проучване на причините за развитието на придобитата в обществото пневмония, е установено, че възпалението на този вид бели дробове най-често е резултат от разпространението на микрофлората от т.нар. Нестерилни горни дихателни пътища, т.е. микроаспирация на назофарингеалното съдържание в дихателната система на дихателната система.
Аспирацията на заразеното съдържание на назофаринкса в дихателните части на белите дробове е един от основните механизми за разпространение на микрофлората, която може да причини възпаление на белите дробове. В редки случаи е възможен хематогенен метод за разпространение на патогенна микрофлора. От многото различни микроорганизми, които живеят в назофаринкса, само няколко са способни да провокират развитието на пневмония. Най-честата пневмония, придобита в общността, се развива, когато белодробната тъкан се уврежда от такива микроорганизми като:
- Стрептококова пневмония;
- стрептококи;
- микоплазма;
- Klebsiella;
- хламидия;
- легионела;
- ентерококи;
- стафилококи;
- хемофилус бацил;
- Staphylococcus aureus.
Други патогени на пневмония са доста редки. Освен това, в някои случаи е невъзможно да се определи вида на патогена дори при провеждане на храносмилането. Рационалната антибактериална терапия на пневмонията, придобита в общността, изисква серия от изследвания за идентифициране на причинителя, тъй като само в този случай лекуващият лекар може да избере най-безопасните и ефективни антибиотици.
Антибиотици за лечение
Като се има предвид, че безсмислената употреба на антибиотици не само може да предизвика появата на нови щамове на патогенни микроорганизми, но и да причини значителна вреда на тялото на пациента, много лекари отбелязват, че е възможно да се използват такива мощни лекарства само след цялостна оценка на състоянието на човека. Работата е там, че в случай на леко заболяване на това заболяване може да бъде напълно елиминирано без използването на антибактериални средства.
По този начин, антибиотиците трябва да се предписват не само въз основа на специфичната патогенна микрофлора, но и на тежестта на придобитата в обществото пневмония. В момента има много видове антибиотици, някои от които имат широк спектър на действие, докато други могат да бъдат използвани за идентифициране на един или други патогени на възпалителния процес в белите дробове. Най-често използваните антибиотици при пневмония, придобита в общността, включват:
- Clarithromycin.
- Амоксицилин.
- Ампицилин.
- Оксацилин.
- Пеницилин.
- Cefuroxime.
- Ceftriaxone.
- Cefaclor.
- Цефазолин.
- Цефотаксим.
- Еритромицин.
- Spiramycin.
- азитромицин
- Ципрофлоксацин.
- Рифампицин.
- Midecamycin.
- Доксициклин.
Изборът на лекарства и развитието на техния режим може да се направи само от квалифициран лекар. По време на антибактериалното лечение на придобитата в обществото пневмония може да се наложи повторна подмяна на лекарства, ако причинителят на заболяването показва признаци на лекарствена резистентност.
Избор на лекарства
Въпреки факта, че има много разновидности на антибиотици, които могат да се използват при лечение на пневмония, придобита в общността, трябва да се има предвид, че ефективността на лекарството зависи от това какъв тип микроорганизми провокира възпалителен процес в белодробната тъкан.
В домашни условия е невъзможно самостоятелно да се определи кои видове организми предизвикват пневмония, така че е невъзможно да се избере най-приемливият вид антибиотици.
Когато се потвърди от лабораторни методи на пневмония, предизвикани от пневмококи, като правило, терапията се провежда с лекарства, свързани с аминопеницилини и бензилпеницилини.
Като се имат предвид фармакологичните свойства на различни лекарства, принадлежащи към тези групи, амоксицилинът е по-предпочитан от ампицилин, тъй като това лекарство се абсорбира по-добре в стените на стомашно-чревния тракт. В случай на резистивни пневмококови форми, макролидни антибиотици могат да се използват ефективно, включително еритромицин и азитромицин. Флуорохинолоновите антибиотици за пневмококови инфекции, като правило, не се използват поради ниската им ефикасност по отношение на тези микроорганизми.
С развитието на пневмония на фона на увреждане на тъканите на белите дробове с хемофилен прът, аминопеницилините обикновено се използват като медицинска терапия. Ако пациентът потвърди щамовете на Hemophilus bacillus, които са устойчиви на стандартна антибактериална терапия, цефалоспорините от второ поколение могат да бъдат предписани за потискане на растежа на броя на патогенната микрофлора. Освен това, антибиотици, принадлежащи към категорията флуорохинолони, могат да се използват ефективно, тъй като хемофилните бацили рядко имат изразена резистентност към тях. Макролидите при лечение на пневмония, провокирани от хемофилен бацил, по правило не се използват поради ниския им ефект.
При потвърждаване на пневмония, придобита в обществото, предизвикана от Staphylococcus aureus, обикновено се предписват така наречените най-нови "защитени" аминопеницилини, както и цефалоспорините от 1-во или 2-ро поколение. С по-рядко срещана хламидиална и микоплазмена пневмония, като правило, тетрациклинови антибиотици и макролиди са ефективни. Тези патогени рядко придобиват резистентност към представените антибиотици, но ако възникне такъв феномен, могат допълнително да се използват антибиотици, принадлежащи към флуорохинолоновата група.
За лечение на придобита в обществото пневмония, която е причинена от легионела, обикновено се използва лекарство като еритромицин, но могат да се използват и други антибиотици, принадлежащи към групата на макролидите. В допълнение, лечението с макролиди може да бъде допълнено с рифампицин. В допълнение, легионел пневмония, флуорохинолони, офлоксацин и ципрофлоксацин, са доста ефективни.
Когато се открие пневмония, причинена от ентеробактерии, обикновено се предписват цефалоспорини от трето поколение, но са възможни различни схеми на лечение и селекция от антибиотици, тъй като тези микроорганизми бързо стават резистентни към антибактериална терапия.
Повечето пациенти предпочитат да приемат антибиотици под формата на таблетки, тъй като този метод на прилагане на лекарството е най-удобен. Всъщност антибиотиците могат да се прилагат не само орално, но и парентерално, т.е. интравенозно. По правило при неусложнени случаи на пневмония при пациенти на възраст между 14 и 45 години се предписват антибактериални лекарства под формата на таблетки. В случаите, когато има усложнена пневмония или други заболявания на белите дробове, които правят пневмония смъртоносно потвърдена, могат да се посочат интравенозни антибиотици.
В допълнение, показанието за интравенозно приложение на антибиотици може да бъде възрастта на пациента, тъй като бебетата и хората в напреднала възраст, особено тези, които са преживели инсулт и непрекъснато са принудени да останат в леглото, могат да причинят значителни вреди при приемането на антибиотици под формата на таблетки. Факт е, че при лицата, принадлежащи към тази категория, ние приемаме антибиотици под формата на таблетки, които могат да причинят смущения в стомашно-чревния тракт. В някои случаи се допуска стъпка по стъпка антибактериална терапия за пневмония, придобита в обществото, при която антибиотиците първо се прилагат интравенозно и след достигане на определена положителна динамика може да се появи преход към хапчета. Основните симптоми, които правят възможно преминаването от парентерално приложение на антибиотици към перорално приложение, включват следните симптоми на положителна динамика:
- намалена интензивност на кашлицата;
- намаляване на количеството на храчки;
- намалена диспнея;
- нормализиране на телесната температура.
В повечето случаи, дори при пациенти с тежка пневмония, преходът от парентерално към орално приложение на антибиотици е възможен в рамките на 2-3 дни след началото на терапията.
Продължителност на терапията
Въпреки факта, че употребата на антибиотици в повечето случаи на развитие на пневмония при хора от различни възрасти е напълно оправдан метод на лечение, но тези лекарства са доста агресивни и трябва да се използват с изключително внимание. Ако има неусложнена форма на пневмония, препоръчително е да се използва антибиотична терапия за около 3-4 дни, докато телесната температура на пациента се нормализира. В бъдеще можете да откажете да получавате антибиотици и да използвате само лекарствата, необходими за отделяне на храчки, елиминиране на кашлицата и други симптоматични прояви.
В същото време при пневмония, причинена от микоплазма, хламидия и легионела, антибиотичната терапия, поради риска от рецидив на инфекцията, трябва да продължи поне 2-3 седмици, в зависимост от формата на заболяването. Само лекуващият лекар може точно да определи необходимата продължителност на лечението с антибиотици въз основа на клинични проучвания, така че дори и с появата на видимо подобрение, пациентът трябва да дойде за последващи процедури, за да изясни състоянието на белите дробове и да коригира режима на обща лекарствена терапия.
Лечение на пневмония - антибактериална терапия
Избор на започване на антибиотична терапия при амбулаторни пациенти
Препоръки за емпирично лечение на пневмония при амбулаторни пациенти са представени в таблица 11.
Сред пациентите, които могат да получат амбулаторно лечение, съществуват 2 групи, които се различават по етиологичната структура и тактиката на антибактериалната терапия на придобитата в обществото пневмония (VP).
При пациенти от първата група може да се постигне адекватен клиничен ефект чрез използване на перорални лекарства.
Като средство за избор се препоръчват аминопеницилини, включително защитени (амоксиклав). Като алтернативни средства се препоръчват респираторни флуорохинолони, както и макролидни антибиотици. Макролидите трябва да се предписват в случай на непоносимост към бета-лактамазни антибиотици или ако се подозира атипична етиология на заболяването (микоплазма, хламидия).
При пациенти от втората група може да се постигне адекватен клиничен ефект чрез предписване на перорални антибиотици. Въпреки това, тъй като вероятността за етиологична роля на грам-отрицателните микроорганизми при тези пациенти се увеличава, защитени аминопеницилини или цефалоспорини от II-III поколение се препоръчват като лекарства от първа линия.
Възможно е провеждане на комбинирана терапия с бета-лактами и макролиди във връзка с честата микоплазма и хламидиална етиология на пневмонията. Алтернатива на тази комбинация е използването на флуорохинолони с повишена анти-пневмококова активност (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Таблица 11. Антибактериална терапия на пневмония при амбулаторни пациенти
Определяне на тежестта и избор на започване на антибиотична терапия при хоспитализирани пациенти с придобита в обществото пневмония
При приемане на пациент в болница е необходимо, на първо място, да се оцени тежестта на състоянието на пациента и да се вземе решение за мястото на лечението му (терапевтично отделение или отделение за интензивно лечение и интензивно отделение).
Изолирането на пациенти с тежка придобита пневмония в отделна група е изключително важно, предвид високата смъртност, често присъствието при тези пациенти на тежки съпътстващи заболявания, особено етиологията на заболяването и специалните изисквания за антибиотична терапия. При пневмония, придобита в общността, е изключително важно да се извърши бърза оценка на тежестта на състоянието на пациентите, за да се идентифицират пациенти, които се нуждаят от спешна интензивна грижа.
Тежките ОСП обикновено включват случаи на заболяване, което изисква лечение в интензивното отделение. Въпреки това, това определение не описва точно това състояние, тъй като в различни страни обикновено има различия в критериите за хоспитализация на пациенти с бронхопулмонарна патология в интензивното отделение. По-точно е следната дефиниция на тежък ip.
Тежката ОСП е специална форма на заболяването с различна етиология, проявяваща се с тежка дихателна недостатъчност и / или признаци на тежка сепсис или септичен шок, характеризираща се с лоша прогноза и изискваща интензивна терапия.
Критериите за тежко протичане на ЕР са представени в таблица 12.
Наличието на всеки един от тези критерии значително увеличава риска от неблагоприятен изход на заболяването.
При наличие на клинични или лабораторни признаци на тежка ОСП или симптоми на тежък сепсис, е препоръчително да се лекува пациента в интензивното отделение.
Най-честата тежка ОСП причиняват Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, Грам-отрицателни бактерии. Наред с това са дадени данни, че в 30% от придобитата от общността тежка пневмония се секретира S. pneumoniae, а при 15% - легионела.
Таблица 12. Критерии за тежка пневмония, придобита в обществото
М. J. Fine et al. анализира смъртността при пневмония, придобита в общността, в зависимост от изолирания патоген (Таблица 13).
Таблица 13. Смъртност при пневмония, придобита в общността
Така S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa най-често водят до тежко протичане на пневмония, придобита в общността.
Изборът на антибиотична терапия на първия етап се основава на емпиричен подход за изясняване на етиологията на заболяването, тъй като забавянето на предписването на антибиотици вече 8 часа води до значително увеличение на смъртността.
При хоспитализирани пациенти е налице по-тежко протичане на ЕП, така че е препоръчително да се започне лечение с парентерално (обикновено интравенозно) приложение на антибиотици. След 3-4 дни лечение, когато клиничният ефект се постигне (нормализиране на телесната температура, намаляване на тежестта на интоксикация и други симптоми на заболяването), е възможно преминаването от парентерално към орално приложение на антибиотика до завършване на пълния курс на антибиотична терапия.
Първият етап от антибиотичната терапия трябва да обхваща най-честите причинители на тежка ОСП - S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (бета-лактами или флуорохинолони), както и Legionella pneumophila и други атипични патогени (макролиди или флуорохинолони). Във всички чуждестранни и местни препоръки първоначалният режим на антибиотична терапия предполага предписване на парентерално III поколение цефалоспорин в комбинация с парентерално приложение на макролидни антибиотици или инхибитор на защитен аминопеницилин в комбинация с макролиден антибиотик.
Понастоящем е възможна монотерапия: в контролирани клинични проучвания е доказано, че респираторните флуорохинолони с повишена анти-пневмококова активност (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) не са по-ниски по ефективност от стандартната комбинация от бета-лактам с макролид при тежка пневмония. Употребата на ранни флуорохинолони (ципрофлоксацин и др.) Е неоправдана поради ниската им активност срещу най-често срещания патоген, S. pneumoniae.
Режимът на дозиране на антибактериални лекарства за лечение на тежка пневмония, придобита в общността, също трябва да бъде строго стандартизиран (Таблица 14).
Продължителността на антибиотичната терапия на тежка пневмония, придобита в общността, е 10 до 14 дни, с установена етиология на крака пневмония, 21 дни. При стафилококова пневмония или пневмония, усложнена от разрушаване или образуване на абсцес, продължителността на терапията трябва да бъде 14-21 дни.
Режимът на дозиране на антибиотиците за ОСП е представен в таблица 15.
Таблица 14. Програма за емпирична антибиотична терапия на тежка придобита пневмония
Таблица 15. Режим на дозиране на основните антибактериални лекарства при пневмония, придобита в общността при възрастни
Препоръки за лечение на пациенти с нозокомиална пневмония
Препоръки за емпирична антимикробна терапия на нозокомиалната пневмония (НП) са до известна степен условни. Планирането на такава терапия трябва да се основава на местни данни за етиологичната структура на нозокомиалните инфекции в този отдел и честотата на разпространение на антибиотичната резистентност сред основните патогени.
При избора на антибактериално лекарство за започване на емпирична терапия е необходимо да се вземат под внимание фактори, влияещи върху етиологията на заболяването. При вътреболнична пневмония в общите отделения тези фактори включват предимно времето и тежестта на заболяването, предишната антибиотична терапия, наличието на съпътстващи заболявания. Като се вземат предвид тези фактори, са формулирани общи препоръки за избора на началния режим на антибиотична терапия за НП в терапевтичните и хирургичните отделения (Таблица 16).
Препоръчителните схеми на антибактериална терапия NP не са догматични и постоянни.
Основните причинители на нозокомиалната пневмония са аеробни грам-отрицателни бактерии и стафилококи. По-рано, аминогликозиди (гентамицин, амикацин и др.) Бяха предписани да влияят на тези микроорганизми.В момента, както може да се види от таблица 16, цефалоспорини от трето поколение (цефтазидим, цефотаксим, цефоперазон и др.) Са предпочитани лекарства, които са по-активни на грам-отрицателни флора и стафилокок и нямат ото- и нефротоксичност.
Резервното лекарство за лечение на нозокомиална пневмония е цефепим - цефалоспорини от 4-то поколение, което има висока естествена активност срещу много грам-отрицателни микроорганизми (включително Pseudomonas aeruginosa), както и грам-положителни коки (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus).
За разлика от други цефалоспорини, той прониква по-бързо и по-бързо през външната мембрана на грам-отрицателните бактерии, индуцира хромозомни ин-лактамази в по-малка степен и показва добра устойчивост към тях.
В тази връзка клиничните щамове на ентеробактериална резистентност към цефепим се развиват по-бавно, отколкото при цефалоспорини от трето поколение. Обикновено се предписва в 2 g интравенозно на всеки 12 часа.
Таблица 16. Програма за емпирична антибиотична терапия на НП в общи офиси
Характерът на патогените до голяма степен зависи от условията за поява на нозокомиална пневмония, а при обикновените отделения пневмонията е по-често причинена от ентеробактерии (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) и стафилококи, по-рядко пневмококи. В тези случаи се предписват комбинацията от оксацилин (клоксацилин, диклоксацилин) с гентамицин или други аминогликозиди (амикацин, тобрамицин, канамицин).
В случай на пневмония в интензивни отделения, интензивни отделения, както и при интубирани пациенти, които са на механична вентилация и се подлагат на повтаряща се бронхоскопия, в допълнение към изброените по-горе патогени, като етиологичен фактор често действат бактерии от рода Pseudomonas, които включват, по-специално, синия гной бацил.
В тези случаи избраните лекарства са цефалоспорини от 4-то поколение, устойчиви на действието на γ-лактамазни грам-отрицателни бактерии. Ефективни са и карбеницилин (2-4 g на всеки 4-6 часа интрамускулно или интравенозно), тикарцилин (1-2 g на всеки 4-6 часа интрамускулно или интравенозно), пиперацилин (2-4 g 4-6 пъти). интравенозно или интрамускулно) и имипенем / циластатин (0,5 g на всеки 6 часа интравенозно или 0,5-0,75 g интрамускулно 2 пъти дневно), което при тежки случаи се използва в комбинация с аминогликозиди или цефалоспорини III поколение и с неефективността на тази комбинация добавя третия компонент - диоксидин.
Ticarcillin е полусинтетичен пеницилин с широк спектър на действие, но има по-изразен ефект върху бактерията Puspacillus, отколкото карбеницилин и пиперацилин. Azclocillin, mezlocillin и fluoroquinolones са високо активни срещу грам-отрицателни бактерии, включително pseudomonas bacillus.
В етиологията на аспирацията пневмониите, които често се наблюдават при пациенти с нарушено съзнание и неврологични заболявания, в допълнение към ентеробактериите, pseudomonas bacilli и стафилококи участват грам-положителни и грам-отрицателни анаероби. В тези случаи най-ясно изразени са цефалоспорините от четвърто поколение или аминогликозидите в комбинация с метронидазол (0,5 g 3 пъти дневно през устата или 0,5 g интравенозно). Азлоцилин, мезлоцилин и пиперацилин в комбинация с метронидазол също са ефективни. При липса на гореспоменатите антибиотици може да се предпише клиндамицин (линкомицин), ванкомицин.
Поради факта, че патогените на болничната пневмония често са резистентни към природни антибиотици, флуорохинолоните (офлоксацин, пефлоксацин или ципрофлоксацин), които се прилагат първоначално парентерално, все повече се използват за лечението им и завършват лечението като приемат лекарството през устата. Augmentin, amoxiclav, unazin са много ефективни.
Оптимален антибиотик за лечение на тежка болнична пневмония, причинена от грам-отрицателна или смесена (грам-отрицателна и грам-положителна) флора, включително тези, включващи Staphylococcus aureus и анаероби, се счита за имипенем / циластатин. Установено е, че имипенем има най-универсален спектър на активност, който включва по-голямата част от патогенните микроорганизми; освен това, поради необичайното стерео положение на страничната верига, то е добре защитено от действието на микробна бета-лактамаза, във връзка с което микробите рядко развиват резистентност към имипенем / циластатин.
Значими характеристики на етиологията са пневмонията, развила се при пациенти с тежки соматични заболявания. Пневмония при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и бронхиектазии е по-често причинена от пневмококи или стрептококи в комбинация с грам-отрицателна флора, по-специално с хемофилен бацил. Изборът на лекарства в тези случаи е ампицилин и цефалоспорини II поколение (cefaclor, cefamandol), употребата на хлорамфеникол също е оправдана.
Асоциации на грам-положителна и грам-отрицателна флора са характерни за пневмония, развила се при възрастни и сенилни пациенти с диабет, тежка сърдечна и бъбречна недостатъчност. В тези случаи се предпочитат ампицилин (1-2 g интрамускулно или интравенозно на всеки 4-6 часа) или амоксицилин (0,75 g интравенозно на всеки 8 часа), който е близък до ампицилина в антибактериалния спектър, но има по-изразено бактерицидно действие. дейност.
Още по-ефективни са комбинациите от полусинтетични пеницилини с клавуланова киселина или сулбактам: augmentin (amoxiclav) 1,2 g интравенозно на всеки 6 часа, unzin, timentin. Предписани са също ацлоцилин, мезлоцилин, ампиокси, а при липсата на ефекта на тези лекарства, цефалоспорини от II-III поколение, флуорохинолони. Важно е да се помни, че пеницилинът и макролидите при вторична пневмония, по-специално, разработени на фона на хронични неспецифични белодробни заболявания, често са неефективни.
Етиологията на пневмонията при пациенти с огнено нараняване и операция на гръдната, коремната кухина и пикочните пътища най-често се свързва с грам-отрицателни бактерии, особено с пиоцианова пръчка, често в комбинация с грам-положителна флора (стафилококи, стрептококи, пневмококи). В тази ситуация лечението започва с полусинтетични пеницилини с широк спектър на действие (карбеницилин, ампицилин, аугментин и др.). Алтернатива на тези антибиотици са цефалоспорините от III поколение и при липса на ефект, който обикновено се свързва с мултирезистентността на микрофлората, респираторните флуорохинолони.
При пациенти с тежък първичен или вторичен имунодефицит, включително онкологично болни, получаващи цитотоксични лекарства и големи дози глюкокортикоиди, при HIV инфекцията в етиологията на пневмонията, освен грам-отрицателните бактерии и грампозитивната кокова флора, от първостепенно значение са Candida, Aspergillus).
Лечението започва с антибиотици от ново поколение (аугментин, цефалоспорини от III-IV поколения). Bactrim, рифампицин, гентамицин се препоръчват за излагане на пневмоцисти. Амфотерицин В комбинация с кетоконазол се използва като противогъбични лекарства. Augmentin, III-IV поколение цефалоспорини, аминогликозиди се предписват за лечение на пневмония, развила се на фона на неутропения.
По правило, терапията с НП е комбинирана, като в същото време се използват 2-4 лекарства, активни срещу грам-отрицателни и грам-положителни патогени.
Препоръчваме следните комбинации от антимикробни средства при пациенти с НП:
- имипенем, 0,5 g интравенозно след 6 часа, или меропенем, 1 g IV на 8 часа + ванкомицин (15 mg / kg след 12 часа);
- Цефалоспорини от III поколение с анти-пурпуразна активност (цефтазидим 2 g i / w след 8 h, цефоперазон 2 g i / v след 6 h) + амикацин 15 mg / kg i / v след 24 h + клиндамицин 0.9 g i / 8 часа + ванкомицин 15 mg / kg на всеки 12 часа
- IV поколение цефалоспорини (цефепим 2 g IV до 12 h) + клиндамицин 0.9 g IV до 8 h + ванкомицин 15 mg / kg след 12 h.
- защитени пеницилини (пиперацилин / тазобактам 4,5 g IV до 6 часа или тикарцилин / клавуланат 3,1 g IV до 4 часа) + флуорохинолони (ципрофлоксацин 400 mg IV / 12 h) или амикацин 15 след 24 часа + ванкомицин 15 mg / kg след 12 часа.
Продължителност на антибиотичната терапия
Продължителността на курса на антибиотична терапия е средно 10-15 дни. Увеличава се в случаите, когато е необходимо да се избере антибиотик според резултатите от клиничния ефект и лабораторните данни при пациенти в старческа и сенилна възраст с тежки съпътстващи заболявания, при наличие на усложнения, както и при легионела, микоплазма, хламидия и стафилококова пневмония, при които продължителността на лечението е около 3-4 седмици.
Критериите за отмяна на антибиотичната терапия са:
- наличието на нормална телесна температура за 3-4 дни (телесна температура под 37,5 ° С);
- липса на дихателна недостатъчност (дихателна честота 9 / l, неутрофили по-малко от 80%);
- елиминиране на инфилтративни промени на рентгенограмата.
Неразумното увеличение на продължителността на антибиотичното лечение увеличава вероятността от сенсибилизация на пациентите, допринася за активирането на условно патогенната флора и развитието на суперинфекция.
В заключение представяме някои общи принципи на антибиотичната терапия при пневмония.
Общи принципи на антимикробната терапия при пневмония
1. Антимикробната терапия трябва да започне веднага след поставянето на диагнозата.
2. Необходимо е да се знаят страничните ефекти на използваните антибиотици и да се сведе до минимум възможността за появата им при пациент. По-специално, при пациенти с нарушена бъбречна функция и черния дроб се предписват антибиотици, като се вземат предвид особеностите на тяхното елиминиране от организма.
3. За лечение е необходимо да се използват, като правило, бактерицидни препарати. Преди назначаването им, типични сулфонамиди, тетрациклин и други бактериостатични средства не се препоръчват за типична пневмония у дома, тъй като често с тези лекарства се наблюдава резистентност към пневмококи, стрептококи и хемофилусни бацили.
4. В случай на пневмония без специални показания, не се препоръчва употребата на аспирин, аналгин и други антипиретици поради неблагоприятния им ефект върху имунологичния статус. На фона на употребата на тези лекарства, антибиотиците са по-малко ефективни и пневмонията става податлива на продължително развитие и често дава усложнения.
5. Не се препоръчва едновременното използване на бактерицидни и бактериостатични лекарства като пеницилин и сулфонамиди, пеницилин и тетрациклин.
6. Антимикробните лекарства трябва да се прилагат в достатъчни дози и с необходимата честота на приложение, която се определя от полуживота на лекарството. Най-добрият метод за избор на ефективна доза е да се определи минималната инхибираща концентрация (MIC) на лекарството за даден патоген. За ефективно лечение, концентрацията на антибиотик в кръвта трябва да бъде 2-3 пъти или повече от IPC. Дозите, препоръчани от фармакопеята, осигуряват създаването на точно такава концентрация на лекарството. Намаляването на честотата на прилагане, като например въвеждането на пеницилин на амбулаторни условия 2-3 пъти дневно, не гарантира постигането на необходимата концентрация на антибиотика в организма.
7. При провеждане на антимикробна терапия е необходимо на всеки 2-3 дни и при тежка пневмония ежедневно да се оценява ефективността му според клиничните данни и, ако е необходимо, да се промени антибиотикът. За да се избере антибиотик е необходимо също да се използват лабораторни методи за идентифициране на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици.
8. При пневмония се използват различни методи за прилагане на антибиотици. При тежки случаи на заболяването, ако е възможно, лечението започва с интравенозно приложение на антибиотика, комбинирайки го с интрамускулно приложение. Приемането на антибиотика вътре е предпочитано на последния етап от лечението. При стафилококова разрушаване на белите дробове се използват и пневмония на фона на гноен бронхит и при продължителна пневмония, ендобронхиални пътища на приложение.
9. Необходимо е незабавно да се отмени антибиотикът, постепенното намаляване на дозата на лекарството допринася за развитието на резистентност на патогените.
10. Ако е необходимо, възобновяването на антимикробното лечение не се препоръчва да се използва лекарството, което е било използвано в ранните стадии на заболяването.
Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.