Инфилтративна туберкулоза: патогенеза и патологична анатомия

Развитието на инфилтративна туберкулоза е свързано с прогресирането на фокална туберкулоза, появата и бързото нарастване на инфилтрационната зона около свежи или стари туберкулозни огнища. Разпространението на перифокалното възпаление води до значително увеличаване на обема на увреждане на белодробната тъкан. Туберкулозната инфилтрация е комплекс от свежа или стара лезия с обширна област на перифокално възпаление. Инфилтратите са по-често локализирани в 1-ви, 2-ри и 6-ти сегмент на белия дроб, т.е. в тези отдели, където обикновено се намират туберкулозни огнища.

Според локализацията и степента на увреждане на белодробната тъкан, са изолирани бронхо-кръгови, обикновено вълнуващи, 2-3 белодробни лобули, сегментарни (в рамките на един сегмент) и полисегментарни или лобарни инфилтрати. Инфилтрацията, която се развива по протежение на основната или допълнителна интерлорална цепнатина, се нарича перицисурит.

Масивната туберкулозна суперинфекция и свързаните с нея заболявания (захарен диабет, алкохолизъм, наркомания, HIV инфекция) допринасят за засилване на възпалителната реакция около лезиите. Тези фактори създават предпоставки за бърз растеж на микробната популация. Около туберкулозния фокус се развива възпалителна реакция с изразена ексудативна съставка. Специфичното възпаление се простира отвъд белодробната лобула, общият обем на лезията се увеличава. Така се формира бронхолокуларна инфилтрация.

При относително умерени нарушения на имунологичната реактивност, интензивността на ексудацията е сравнително малка, клетъчната инфилтрация е умерено изразена. Алвеолите са пълни с макрофаги, епителиоидни клетки и плазмени клетки и сравнително малко количество ексудат. Възпалителните промени са смесени по природа и се разпространяват сравнително бавно (Фиг. 18-41). Зоната на туберкулозното възпаление обикновено е ограничена до границите на сегмента, в него се образува инфилтрат, който обикновено се нарича кръг.

Значително отслабване на местния и общ имунитет допринася за по-високите темпове на растеж на микробната популация. Хиперергичната реакция на белодробната тъкан към голяма популация от вирулентни и бързо умножаващи се микобактерии причинява силно изразена ексудация. Перифокалното възпаление се характеризира с лоша клетъчна структура и слабо изразяване на признаци на специфично възпаление (Фиг. 18-42). Алвеолите са пълни с тъканна течност, съдържаща предимно неутрофили и малък брой макрофаги. Налице е тенденция към прогресиране на туберкулоза с бързо увреждане на много сегменти на белия дроб (облачна инфилтрация). По-нататъшното развитие на имунологичните нарушения се характеризира с повишена Т-супресорна активност и потискане на ХЗТ. Макрофага клетки умират, образувайки зона на казеозна некроза. Казеосните маси постепенно се стопяват и се освобождават в дрениращия бронх. Така в зоната на прогресивно туберкулозно възпаление се появява място на разрушаване, ограничено от възпалената белодробна тъкан (Фиг. 18-43). Постепенно се образува гниеща кухина, която служи като източник на по-нататъшно бронхогенно и лимфогенно разпространение на микобактерии. Участието в патологичния процес на почти целия лоб на белия дроб и образуването на множество гниещи кухини в засегнатия лоб показват образуването на лобит (лобарния инфилтрат).

С течение на времето различията между различните инфилтрати са до голяма степен загубени. С прогресиращо течение инфилтративната белодробна туберкулоза се трансформира в казеозна пневмония или кавернозна туберкулоза.

Скоростта на регресия на инфилтративната туберкулоза зависи от естеството на ексудата, степента на лезията, степента на казеозната некроза, реактивността на пациента. Малките инфилтрати със серозен ексудат с адекватно лечение могат да се справят сравнително бързо. При серозно-фибринозен или хеморагичен ексудат резорбцията настъпва по-бавно и се комбинира с развитието на фиброза. Казеозните маси, тъй като абсорбират инфилтративните промени, се уплътняват и ограничават. На мястото на кариеса се образува влакнест фокус с включвания на казеоза. Впоследствие на мястото на огнището може да се образува линеен или звездообразен белег.

Патогенеза на инфилтративна белодробна туберкулоза

Инфилтративната туберкулоза се характеризира с развитие на възпаление около свежата или утежнена стара капсулирана туберкулоза на белези. В същото време се наблюдава нов фокус с ендогенна реактивация или екзогенна суперинфекция, която е стара при лечението на свежи фокални или други форми на белодробна туберкулоза. Развитието на инфилтрация е следствие от хипер-реакцията на белодробната тъкан към голям брой бързо умножаващи се вирулентни МВТ. В същото време, масивна суперинфекция, наличие на различни заболявания (захарен диабет, язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника и др.), Психични травми и други фактори, които намаляват резистентността на организма, са от съществено значение.

В зависимост от имунологичната реактивност на организма, патогенният ефект на МБТ върху белодробната тъкан се проявява чрез различни видове перифокална възпалителна реакция: предимно продуктивна или ексудативна. В азактивно състояние възпалителният отговор на белодробната тъкан до ефектите на МБТ придобива сирене некротичен характер от самото начало или по време на процеса.

В инфилтратите с преобладаващо продуктивно възпаление, гранулиращата тъкан се трансформира, тъй като туберкулозата преминава в безструктурна, финозърнеста маса казеоза и заедно с първоначалния фокус може да се втечни и да се освободи, оставяйки след себе си кухина. С прогресирането на гранулиращата тъкан се извършва фиброзна трансформация и белези, казеозният гнездо се дехидратира, образуват се сбръчкани свивания.

Инфилтрацията с преобладаващо ексудативна природа придобива, както намалява, преобладаващо продуктивното възпаление, превръщането на ексудат и специфични гранули в казеозни маси.

Една или друга прогноза за инфилтрация зависи не само от естеството на перифокалното възпаление, но и от вирулентността на причинителя на туберкулоза и размера на микробната популация.

Патогенеза на инфилтративна туберкулоза

В патогенезата и морфологията на инфилтративната туберкулоза много важна роля играе възпалителната и алергичната реакция на базата на свръхчувствителност на белодробната тъкан. Това състояние може да бъде причинено от различни причини: масивна екзогенна суперинфекция, интеркурентни заболявания (по-специално грип), диабет, психична травма, хиперинсолация и др. в тези или други топографски области на белия дроб.

V. Ravich-Shcherbo (1948) обяснява преобладаващата локализация на инфилтратите във 2-ри и 6-ия сегмент на белия дроб (1948 г.) от наличието на зони на свръхсмущения. Освен това предразполагащите фактори са повишена възбудимост и лабилност на нервната система в ранна възраст, когато инфилтративната белодробна туберкулоза се наблюдава сравнително по-често, отколкото в други възрастови периоди.

Характерна морфологична особеност на тези форми на туберкулоза е наличието на перифокално възпаление около централно разположените низуси. В същото време в алвеолите се натрупва ексудат, смесен с полинуклеари и големи клетки като алвеоларни фагоцити. Интерлобуларните прегради са удебелени, гъсто инфилтрирани с лимфоцити, моноцити, хистиоцити. Лимфните съдове се разширяват драстично и се пълнят с голям брой лимфоцити и лимфобласти.

Понякога перифокалното възпаление придобива характер на желатинова или така наречена гладка пневмония (splenopneumonia), която се характеризира със значителна бедност на клетъчния състав и леки признаци на специфично възпаление.

В други случаи алвеолите са пълни с макрофаги, плазмени и епителиоидни клетки и малко количество възпалителен ексудат. Стените на алвеолите са удебелени, капилярите около тях са разширени. Такъв продуктивен алвеолит е характерен за десквамативна пневмония, която е един от вариантите на перифокално възпаление.

При хиперергичния тип тъканни реакции в резултат на патогенното действие на силно вирулентни микобактерии и недостатъчна телесна устойчивост, инфилтративният фокус претърпява бърза, сирена дегенерация. В същото време казеозните промени надделяват над перифокалното възпаление. Некрозата не е само областите на белодробната тъкан, съдържащи ексудат, но също и кръв, лимфни съдове, бронхи. Следователно има картина на сирене бронхоалвеолит, лимфангит и васкулит.

В зависимост от разпространението на този процес се различава лобуларна, сегментарна или лобарна казеозна пневмония, която рядко се среща в последните години.

Морфологичната динамика на туберкулозните инфилтрати е разнообразна. Свежите инфилтративни огнища в някои случаи напълно се разтварят. Перифокалното възпаление е по-често елиминирано, а централно разположения казеозен фокус е капсулиран и уплътнен. В същото време може да се развие междинна, перибронхиална и периваскуларна склероза. Инфилтрацията може да се превърне в туберкулоза. Ако, в резултат на интензивното образуване на съединителната тъкан, белодробният паренхим се свие рязко, бронхите се деформират, листата на плеврата се уплътняват и се запояват, след това настъпва цироза на белия дроб.

С напредването на процеса сирените маси се стопят и правят. След това се образува пневмогенна или секвестираща гниеща кухина. В резултат на бронхо-лимфогенното разпространение на микобактерията туберкулоза в долните и съседните части на белите дробове се образуват бронхо-лобуларни огнища и дъщерни инфилтрати.

Инфилтративна белодробна туберкулоза: патоморфология, патогенеза, клиника, диагноза, диференциална диагноза, лечение, усложнения и резултати.

- клиничната форма на туберкулоза, възникваща на фона на специфична свръхчувствителност на белодробната тъкан и значително повишаване на ексудативната тъканна реакция в областта на възпалението.

епидемиология

Болезнено инфилтративна туберкулоза предимно възрастни, често млади. Вероятността за развиване на инфилтративна туберкулоза се увеличава с лошо организирано откриване на по-ранни форми на заболяването. Инфилтративната туберкулоза се диагностицира при 65-75% от новодиагностицираните пациенти с белодробна туберкулоза. Пациентите с тази форма съставляват 45-50% сред пациентите с активна туберкулоза, наблюдавани в туберкулозните диспансери.

В структурата на смъртността от туберкулоза инфилтративната туберкулоза е около 1%. Смъртният изход на заболяването се наблюдава главно в развитието на усложнения: казеозна пневмония, белодробен кръвоизлив.

Патогенеза и патологична анатомия

Развитието на инфилтративна туберкулоза е свързано с прогресирането на фокална туберкулоза, появата и бързото нарастване на инфилтрационната зона около свежи или стари туберкулозни огнища. Разпространението на перифокалното възпаление води до значително увеличение на обема на лезиите на белодробната тъкан. Инфилтрацията на туберкулоза е комплекс от свеж или стар фокус с обширна област на перифокално възпаление. Инфилтратите са по-често локализирани в 1-ви, 2-ри и 6-ти сегмент на белия дроб, т.е. в тези отдели, където обикновено се намират туберкулозни огнища.

Мащабната туберкулозна суперинфекция и свързаните с нея заболявания (захарен диабет, алкохолизъм, наркомания, HIV инфекция) допринасят за засилване на възпалителната реакция около лезиите. Тези фактори създават предпоставки за бърз растеж на микробната популация. Около туберкулозния фокус се развива възпалителна реакция с изразена ексудативна съставка. Специфичното възпаление се простира отвъд белия дроб, общият обем на лезията се увеличава - образува се бронхолокуларна инфилтрация.

При относително умерени нарушения на имунологичната реактивност, интензивността на ексудацията е сравнително малка, клетъчната инфилтрация е умерено изразена. Алвеолите са пълни с макрофаги, епителиоидни и плазмени клетки и сравнително малко количество ексудат. Възпалителните промени се смесват ексудативно-пролиферативно и се разпространяват сравнително бавно. Зоната на туберкулозното възпаление е ограничена до границите на сегмента - образува се закръглен инфилтрат.

Значително отслабване на местния и общ имунитет допринася за по-високите темпове на растеж на микробната популация. Хипераргичната реакция на белодробната тъкан към голяма популация от вирулентни и бързо умножаващи се микобактерии предизвиква изразена ексудация. Перифокалното възпаление се характеризира с лоша клетъчна структура и слабо изразяване на признаци на специфично възпаление. Алвеолите са пълни с тъканна течност, съдържаща предимно неутрофили и малък брой макрофаги. Налице е тенденция към прогресиране на туберкулозата с бързото разрушаване на много сегменти на белия дроб (облачна инфилтрация). По-нататъшното развитие на имунологичните нарушения се характеризира с повишена Т-супресорна активност и потискане на ХЗТ. Макрофага клетки умират, образувайки зона на казеозна некроза. Казеосните маси постепенно се стопяват и се освобождават в дрениращия бронх. По този начин в зоната на прогресивно туберкулозно възпаление се появява място на разрушаване, ограничено от възпалената белодробна тъкан. Постепенно се образува гниеща кухина, която служи като източник на по-нататъшно бронхогенно и лимфогенно разпространение на микобактерии. Участието на почти целия белодробен лоб в патологичния процес и образуването на множество гниещи кухини в засегнатия лоб показват образуването на лобит.

С течение на времето различията между различните инфилтрати са до голяма степен загубени. С прогресиращо течение инфилтративната белодробна туберкулоза се трансформира в казеозна пневмония или кавернозна туберкулоза.

Скоростта на регресия на инфилтративната туберкулоза зависи от естеството на ексудата, степента на лезията, степента на казеозната некроза, реактивността на тялото на пациента. Малките инфилтрати със серозен ексудат с адекватно лечение могат да се справят сравнително бързо. При серозно-фибринозен или хеморагичен ексудат резорбцията настъпва по-бавно и се комбинира с развитието на фиброза. Казеозните маси, тъй като абсорбират инфилтративните промени, се уплътняват и ограничават. На мястото на кариеса се образува влакнест фокус с включвания на казеоза. Впоследствие на мястото на огнището може да се образува линеен или звезден белег.

Форми на инфилтративна туберкулоза:

• закръглена (субклавиална) инфилтрация;
• мътна инфилтрация;
• perississurite - инфилтрация, развиваща се по протежение на основната или допълнителна междулищна пукнатина,
• Лобито
• казеозна пневмония (изолирана през 1994 г. в независима форма на туберкулоза).

Клинична картина

В случай на закръглени инфилтрати специфичната гранулационна тъкан значително преобладава над казеозната, почти липсва перифокална ексудативна реакция.

Заболяването има слабо начало на симптомите и се открива по време на профилактични прегледи. Почти половината от пациентите нямат симптоми на интоксикация, а останалите са слабо изразени. Въпреки това, при задълбочено проучване е възможно да се идентифицират отлагани настинки и промяна в психогенния статус през предходните 3-4 месеца; наличието на леко заболяване и умора, охлаждане, не е свързано с треска, изпотяване с вълнение и очаквания; възможна нестабилна ниска субфебрилна температура с дневни колебания в рамките на една степен; при преглед може да се открие бърз червен дермограф, понякога симптоми на хиперфункция на щитовидната жлеза.

Локалните симптоми в кръгли инфилтрати зависят от местоположението му в белодробната тъкан и от фазата на процеса. Когато инфилтратът е разположен дълбоко в белодробната тъкан, не могат да бъдат открити нито перкусия, нито аускултация. При локализиране на инфилтрация в субплевралната зона на белия дроб и възникване на възпаление в съседните области на плеврата, тихата перкусия разкрива скъсяване на перкусионния звук, а аускултацията - отслабва суровото дишане, а понякога и звука на плеврално триене над инфилтрацията. При наличието на гниеща кухина се чуват оскъдни малки и средни бълбукащи влажни хрипове, ясно чути на височината на вдишване след кашлица. В такава ситуация пациентът може да има оплаквания за кашлица с оскъдна мукозна слюнка и пронизващи болки при дишане под ключицата или в гръбначния стълб на лопатката.

Параметрите на периферната кръв при повечето пациенти не се променят, в по-малка част от пациентите СУЕ може да се ускори до 20-25 mm / h, броят на лимфоцитите е леко намален.

В храчките може да се открие МВТ.

При лечението на противотуберкулозни лекарства през първите 2-3 месеца от лечението се проявява ясен положителен ефект: бактериалната екскреция спира, хриптенето изчезва по време на аускултация, сянката на инфилтрата намалява по размер и се разпада на отделни огнища.

В морфологичната структура на облачния подобен инфилтрат води до перифокално възпаление; добре развита казеозна некротична част; гранулиращата тъкан е представена много малко.

Lobit, perississuritis е придружен от наличието на перифокално възпаление и прави клиничната картина остра. Има остро влошаване на здравето: вечерната температура се повишава до 38-39 ° без втрисане; има кашлица с освобождаване на лигавица или лигавично-гнойна храчка без мирис, хемоптиза и белодробно кръвоизлив; може да има периодични болки в шийката на гръдния кош от страна на локализацията на процеса по време на принудително дишане; слабост, появяват се палпитации, апетитът се влошава, нощните изпотявания започват да се нарушават, особено преди. История - индикация за предшестващите заболявания, кашлица, "студена" болест, намалена работоспособност. Обаче се проявява своеобразно състояние на еуфория, оставащото представяне в сутрешните часове, с понижаване на температурата, остава; В резултат на това пациентът не е наясно със сериозността на заболяването си. По време на изследването - ясно изоставане в дишането на засегнатата част на гръдния кош, напрежение и болезненост при палпиране на трапецовидните мускули отстрани на локализацията на процеса. По време на перкусия и аускултация в областта на инфилтрацията се определя скъсяване на перкусионния звук, отслабено твърдо или бронхиално дишане, смесено мокро стабилно хриптене.

Вероятност за откриване на офиса в храчки. Червената кръв не се променя. Броят на левкоцитите е в горната граница на нормалната или малко по-висока (9-11х10 9 / l), анеозинофилия, лимфопения с увеличаване на броя на сегментираните левкоцити. На рентгеновата снимка инфилтрационната сянка е нехомогенна, с неправилна форма, с неясни неясни очертания, постепенно, почти незабележимо, преминаващи в заобикалящата белодробна тъкан, в която се определят индивидуалните фокални сенки. При лабита и перисцисурата, границата на инфилтрата, която се движи по вътрешността на мускула, е ясна, права или леко изпъкнала, интензивността на сянката намалява към периферията или към върха, което обикновено е по-малко засегнато.

Лечението с десенсибилизиращи, противовъзпалителни и широкоспектърни антибиотици, което обикновено започва при такива пациенти преди установяване на етиологията на заболяването, води до някакъв вид дисонанс в проявите на заболяването. Намаляване на интоксикацията, понижаване на температурата, намаляване на периферните части на сянката по време на рентгенова дифракция показват намаляване на перифокалното възпаление. Но основният морфологичен субстрат и влажните хрипове са запазени.

Резултати от различни варианти на инфилтративна туберкулоза могат да бъдат пълна резорбция на инфилтрация и белези на кариесите на гниене; развитие на пневмосклероза и образуване на влакнести трансформирани лезии; образуването на туберкула. Развитието на туберкулозната пещера с последващ преход към кавернозна и фиброзна и кавернозна форма на туберкулоза принадлежи към нежеланите резултати.

Рентгенова характеристика

От клинична и радиологична гледна точка е разумно да се разграничат три форми на инфилтративна пневмонична туберкулоза.

Група 1 включва изолирани инфилтративни огнища, облачни инфилтрати, сегментални и лобарни инфилтративно-пневмонични процеси.

Група 2 се състои от кръгли инфилтрати на Асман и туберкулома.

В група 3 се изолира казеозна пневмония.

Бронхопулбуларните инфилтрати се локализират по-често в 1-, 2- или 6-ия сегмент, показват ограничено потъмняване, често с ниска интензивност, с дифузни очертания, до 3 см. Инфилтратът е с многоъгълна форма, удължен към корена на белия дроб. КТ - изследването ви позволява да идентифицирате лумена и делението на малкия бронх, около който се е образувала инфилтрация. Просветът на бронха понякога се пълни с гъсти казеозни маси. На томограма бронхохолулозната инфилтрация често прилича на конгломерат от няколко повече или по-малко гъсти малки огнища, обединени от зона на перифокално възпаление.

Ограничените инфилтративни процеси, които имат дължина от малка част от сегмента, трябва да се отдадат не на единични огнища, а на групи от няколко бронхолобулни огнища. През този период те стават достъпни за радиологично откриване, тъй като настъпващите промени са извън границите на утежняващите стари лезии. В някои случаи пред-инфилтративните промени са представени от лимфангит под формата на сенчести венечни клетки, които се спускат надолу или навън от мястото на обостряне. Това се наблюдава главно по време на процеса на разпространение в интерстициалната тъкан в кортикалната част на лимфната система.

И накрая, с напредването на процеса по дълбоката част на лимфната система се образуват типични перибронхиални и периваскуларни линейни сенки, насочени основно към центъра. Те донякъде напомнят за добре познатите “далечни следи” до корена, но са по-малко компактни и интензивни тяжисти сенки от тези, открити по дренажни бронхи, свързани с каверни.

След появата на определен вид лимфангиотични промени с развитието на инфилтрация, бързо се образува фокална сянка, понякога в рамките на 5-7 дни.

В областите на белия дроб в съседство с инфилтрата на туберкулоза обикновено се забелязват или развиват една или други специфични форми на сянка. Това е важна диференциална диагностична характеристика, която ги отличава от други пневмонични процеси с различна етиология. В допълнение към старите туберкулозни промени, често лежащи в близост до инфилтрата или в зоната на него, което най-добре се определя чрез томография, се наблюдават други, по-нови форми. Те включват фокални промени, разположени на външния ръб на инфилтрата, и отделните му шпори, които излизат в съседната белодробна тъкан, отделно или в групи разположени огнища на известно разстояние от инфилтрата и перибронхиални възпалителни промени в посоката на корена. Всички тези промени, заедно със значителната интензивност на сянката на специфичен фокус, създават доста типична рентгенова снимка за изолиран инфилтративно-пневмоничен процес. В допълнение, персистентността и сравнително бавното инволюция на процеса, дори и с модерна терапия в продължение на 2-3 месеца, помага за тяхната прецизна диференциация от неспецифичната ограничена бронхолобуларна пневмония. Остатъчните промени под формата на полета на втвърдяване след резорбция на инфилтративните огнища също са много характерна особеност.

Определението за облачни инфилтрати е въведено от R. Rubinstein. Те бяха дадени, макар и кратки, но много точни общи характеристики на тези инфилтрати: „инфилтрацията е облачна, а не навсякъде еднаква, сянката е гъста, по периферията постепенно се губи, без ясна граница”.

В сянката си тя е много подобна на неспецифичната пневмония, но се различава от последните в редица клинични особености в своята проява и течение. Основната характеристика е високата резистентност на рентгенографските промени, които показват наличието на близко разположени бронхолобулни огнища, обединени от общо перифокално възпаление. Тяхната отличителна черта е голяма склонност към появата на гниене и кухини (70-80%, според R. Rubinstein), което води почти до постоянно освобождаване на микобактерии. При облачни инфилтрати най-често се наблюдава остро начало с висока температура.

Въз основа на патологични промени и рентгеновата динамика на процеса, които се наблюдават при тази форма на инфилтративна пневмонична туберкулоза, облачните инфилтрати трябва най-често да се представят като израз на избухването и прогресията на вече ограничени инфилтративни огнища, които могат да бъдат в различни фази на тяхното развитие. Много по-рядко, те се формират остро в засегнатите досега области на белодробната тъкан.

Облачноподобната инфилтрация на рентгенови снимки изглежда като неравномерно потъмняване, ограничена до границите на един или няколко сегмента и без ясни граници. Когато инфилтратът е локализиран в междулистната пукнатина (перисисурит), той се приближава към триъгълна форма с неясна горна граница и доста различна долна, която минава по междулищната пукнатина. CT ни позволява да разгледаме структурата на инфилтрата, образуван при сливането на много огнища. Облачната инфилтрация се характеризира с наличието в засегнатата област на няколко малки кухини на дезинтеграция, ограничено от възпалително уплътнена белодробна тъкан, възможно е образуването на големи кухини.

Сегментарни и лобарни инфилтративни пневмонични процеси

Такива инфилтративно-пневмонични процеси могат да уловят не само част, но и цялата част. В резултат на това те се определят като сегментни и лобарни инфилтрати. Обаче, тъй като в началото на развитието на тези процеси често се наблюдава някаква особеност в локализацията им в близост до междулопарния сулкус, те понякога не са напълно коректни в ранния период на тяхното образуване, наречено перисцисурити (сергеан, бернард, рист и др.).

Рентгеновото изобразяване на екстензивни инфилтративно-пневмонични процеси на лобарната и сегменталната степен се характеризира с факта, че се вижда типична форма на уплътняване, която е ограничена до междулопарната плеврална цепнатина или междусегментната граница при определена проекция на гръдния кош.

Формата на сенките по време на инфилтративно-пневмоничните сегментарни процеси най-често се доближава до триъгълна. Широките основи на триъгълните сенки обикновено се намират в повърхностните кортикални части на един или друг лоб и се прикрепват към листата на крайбрежната или междинната плевра. Издължените върхове на тези сенки са насочени към корена.

Сега е установено, че лобарните и сегментарните процеси на недекариращия тип проявяват склонност към развитие на фиброза. Ето защо, при утихването на такива процеси, които в редки случаи, дори и при модерно лечение, завършват с възстановяване на нормален белодробен модел, често е възможно да се наблюдава ранното бръчки на засегнатата област на белите дробове. В бъдеще на тяхно място се развиват леки фиброзни промени в белодробната тъкан с единични огнища.

Асман описва особени заоблени сенсионни образувания в субклавиалната област. Той ги наричаше ранни субкливални инфилтрати, защото неговите наблюдения се отнасяха за медицинския персонал на туберкулозните институции, най-вече на възраст между 20 и 30 години, и смяташе, че нововъзникващите промени в проекцията на субклавната зона са свежи ексудативни и са свързани с екзогенна суперинфекция. В допълнение, той предположи, че тези така наречени субклонови фокуси служат като първоначално място за развитието на белодробна туберкулоза при възрастни.

При този тип инфилтрати Асман наблюдава овални или закръглени сенки, които са ясно очертани от здравата прозрачна белодробна тъкан. Що се отнася до случаите, очертанията на такива големи кръгли огнища (размери до пет копейки монети и др.) Бяха доста остри. По-късно се оказа, че природата на границите и интензивността на сенките на фокусите на Асман могат да варират в рамките на доста големи граници. Тя зависи от размера на фокуса, неговото положение в белия дроб и морфологичните промени, които го формират. Следователно, можете да срещнете сенките на заоблени огнища, които не припокриват напълно съдовия модел.

Диференциална диагностика на инфилтративна пневмонична туберкулоза

Диагнозата на бронхо-хъбуларния характер на инфилтративно-пневмоничните форми на туберкулоза изисква диференциация главно от възпалително-пневмонични процеси с различна етиология и закръглен тип инфилтративно-пневмонични процеси от туморни образувания.

Гъбични белодробни заболявания, актиномикоза и други имат значително по-голяма интензивност на сенките, чиято структура показва наличието на трабекули на брутна съединителна тъкан. Следователно, отделните огнища са неравномерно уплътнени и заобиколени от ясно изразени мрежови промени. Оточная "пътека" към корена на белия дроб обикновено отсъства.

Остър абсцес на белите дробове - зоната на възпалително уплътняване около разпада често се променя бързо, както и размерът на кухината. В хронични случаи кухината е заобиколена от тънка капсула на съединителната тъкан. Понякога прилича на кистозна формация.

Хамартоми и хондроми. Те са разположени най-често в близост до корена на белия дроб и имат малък размер, 2-5 см. Рентгенологично, те се характеризират с вълнообразни контури и неравномерни сенки, които се увеличават още повече при образуване на костна тъкан. Интензивни сенки на костни петна с хондроми са неравномерно подредени и не образуват плътен прекъсващ пръстен или овал по външния контур, какъвто е случаят с калцификация на ехинокок, а понякога и дермоидна киста. Обичайната белодробна тъкан обикновено не се променя; това обикновено е характерно за всички доброкачествени тумори.

По-рядко срещани в белодробната тъкан са фиброми, липоми, аденоми, лимфоми. Всички те дават ясно определени, кръгли или овални хомогенни сенки, поради което диференциалната диагноза между тези тумори по време на живота е невъзможна.

Дермоидни кисти на медиастинума. Те се характеризират с полукръгли или полуовални сенки. Разпространявайки се в посока на белодробната тъкан, те се свързват с всички изпъкналости на гръдния кош с предния медиастинум. Техните остри контури с много голям размер могат да имат хълмисти контури. Тяхната сянка е почти еднаква, ако няма плътни включвания. Често, на границата на видимите си капсули в сянка, но не навсякъде. Това е важна диференциална разлика от злокачествените тумори, които се развиват от медиастинума.

Ехинококовият пикочен мехур първоначално дава закръглено затъмнение. Ако някакви тъкани и органи на гръдния кош не пречат на неговия растеж, тогава тази форма на сянка също остава в силно нарастващия ехинококов пикочен мехур. Но в по-голямата си част, с увеличаване, тя започва да се сблъсква с препятствия от страна на големи съдови-бронхиални клони, листа на плеврата, гръдна стена и медиастинум. Това променя правилната форма на пикочния мехур и често придобива овална или бъбречна форма. Белодробната тъкан, с изключение на образуването на фиброзна капсула около хитиновата мембрана на ехинококите на пикочния мехур, е почти непроменена. Границата на сянката от ехинококовия пикочен мехур е винаги остра. Еднаквостта на сянката на ехинококовия пикочен мехур е негова основна характеристика, и тази природа на сянката се среща само при ограничено натрупване на течност (плеврит). Добре известният симптом на Ескудеро - Неменова - промяна във формата на сянката на ехинокока по време на различни фази на дишането - сега се обяснява с промяна в положението на пикочния мехур и различните му изпъкналости, а не със свиването на ехинококите от белодробната тъкан (в. N. Stern).

При периферния рак се наблюдава образуването на необичайно закръглени или овални сенки, които нямат остра и гладка форма поради лимфангови промени. При по-големи образувания, отделните възли образуват конгломерат с нодулни контури. Неравномерността на сянката, лобулацията и изразената склонност към разпространение в белодробната тъкан под формата на фино мрежести сенки са характерни черти на раков тумор. Значителна смес от сенките на уплътнената интерстициална основа на белите дробове и периваскуларните промени в посоката на кореновата точка е по-скоро към раковия процес, отколкото към първичния саркома в белия дроб.

Развитието на специфични туберкулозни промени рядко се наблюдава около раковите възли, тъй като раковите процеси в областта на старите туберкулозни образувания се срещат сравнително рядко.

Централният рак на първичен бронх се развива в големите междинни области на бронхиалното дърво. Това може да симулира специфични процеси на коренна инфилтрация. Тумор, който се развива тук с растеж в посока на лумена на бронха, може да причини нарушение на проходимостта му с признаци на хиповентилация, обструктивна емфизем и ателектаза. Обикновено те се появяват незабелязано от пациента, с изключение на симптом на повишена кашлица, обикновено появяващ се рано в случай на рак на бронха, хемоптиза и увеличаваща се задух. При хиповентираните и срутени зони на белия дроб често възникват възпалителни неспецифични процеси под формата на остра или по-често хронична пневмония.

При напреднали случаи на първичен бронхиален рак с вторичен колапс на белодробната тъкан и плеврални промени, при които се развиват склеротични и ателектални промени, има три възможни диагностични заключения: 1) фиброторакс в специфичен туберкулозен процес; 2) фиброторакс в резултат на неспецифични хронични възпалителни процеси; 3) напреднали ракови процеси. Без използването на допълнителни диагностични рентгенови техники, като бронхография, свръхекспонирани изображения, томография и др., Не е възможно да се направи избор от тези предполагаеми диагнози. В такива случаи, цитологичното изследване на храчки или пунктати също помага.

От други злокачествени тумори, които дават хематогенни метастази в белодробната тъкан, е необходимо да се имат предвид хипернефромите, семиномите и хорионепителиомите. Най-често се срещат хипернефромни метастази.

Инфилтративна белодробна туберкулоза

Инфилтративната белодробна туберкулоза е вторична туберкулозна инфекция, характеризираща се с широко разпространена лезия на белите дробове с ексудативен тип възпалителна реакция и образуване на огнища на казеозен разпад. Клиничната картина е доминирана от синдрома на интоксикация, хипертермия, продуктивна кашлица, болки в страната, хемоптиза. При диагностицирането на инфилтративна белодробна туберкулоза, данните от физическото, рентгеновото, лабораторното изследване и резултатите от туберкулиновите тестове са информативни. Стационарно лечение със специфична химиотерапия с противотуберкулозни лекарства.

Инфилтративна белодробна туберкулоза

Инфилтративната белодробна туберкулоза е клинично-морфологична форма на респираторна туберкулоза, която се проявява с образуването на ексудативно-пневмонични лезии в белите дробове с казеозен колапс в центъра. Сред всички форми на белодробна туберкулоза инфилтративната форма се среща най-често в 60-70% от случаите. В тази връзка, организираната идентификация на по-ранните форми на туберкулоза е приоритетна задача на пулмологията и фтизиологията. Инфилтративната белодробна туберкулоза е социално опасна болест. Възрастните са предимно болни (по-често - млади хора), които имат неблагоприятни условия на живот и лоши хигиенни умения, които страдат от лоши навици. В структурата на смъртността от туберкулозна инфекция инфилтративната форма отнема около 1%.

причини

В основата на появата на инфилтративна белодробна туберкулоза е един от двата механизма: ендогенна реактивация или екзогенна суперинфекция. Реактивирането се характеризира с прогресиране на стари или свежи огнища на туберкулоза, поява на инфилтрационна зона около тях и развитие на ексудативна тъканна реакция. Екзогенната суперинфекция, като причина за инфилтративна белодробна туберкулоза, се свързва с наличието на сайтове на свръхчувствителност в белите дробове (т.е. зони, които преди това са били в контакт с туберкулозна инфекция). При многократно масово излагане на микобактерия туберкулоза се развива хиперергична реакция в тези огнища, придружена от инфилтративно възпаление. И в двата случая наличието на специфичен антитуберкулозен (вторичен) имунитет по време на инфекцията е предпоставка за заболеваемост.

Категорията на повишения риск за развитие на инфилтративна белодробна туберкулоза се състои от лица, които са имали контакт с бациловия сепаратор, невро-психологична травма; страдащи от алкохолизъм, никотинова зависимост, HIV инфекция, наркомания; водене на антисоциален начин на живот; с хронични заболявания (захарен диабет, ХОББ и др.) и професионални заболявания; претърпява хиперинсолация и т.н.

Първоначално в белодробната тъкан се образува инфилтрат с диаметър около 3 cm, границите на който са склонни да се разширяват до лезията на няколко сегмента или цял лоб на белия дроб. Инфилтрацията е фокус на полиморфната ексудация, състояща се от фибрин, мононуклеарни клетки, макрофаги, полиморфонуклеарни левкоцити, алвеоларен епител. При сливане и разширяване на инфилтратите се наблюдава специфична лобарна пневмония или бронхопневмония. На следващия етап местата на инфилтрация са обект на казеозно топене. Лечението на инфилтративна белодробна туберкулоза може да допринесе за пълната резорбция на инфилтрата, белези на области, капсулиране на инфилтратната зона с образуването на белодробна туберкулома. При по-нататъшно прогресиране на инфилтративната туберкулоза са възможни две възможности за развитие: преход към казеозна пневмония (остаряла - „краткотрайна консумация”) или дезинтеграция на белодробната тъкан с образуване на кухини (кавернозна туберкулоза).

класификация

В съвременната фтизиология е обичайно да се избират пет клинични и радиологични варианта на инфилтративна белодробна туберкулоза:

• Облак-подобен инфилтрат - рентгенологично определен като хомогенна сянка с ниска интензивност, с размазани очертания. Той има тенденция към бързо разпадане и образуването на свежи кухини.
• Кръглата инфилтрация - по рентгенография има формата на закръглено хомогенно фокусиране (понякога със загниване на мястото под формата на просветление) с ясно определени граници; по-често локализирани в субклавиалната област.
• ЛОБУЛНА (ЛОБУЛНА) инфилтрация - рентгеново изследване разкрива нехомогенно затъмнение с неправилна форма, образувано от сливането на няколко огнища, често с разпадане в центъра.
• Маргинална инфилтрация (перисиссурит) - обширна облачна инфилтрация, ограничена от междинна долина. Тя има триъгълна форма с ъгъл, ориентиран към корена на белия дроб, а основата - навън. Често се наблюдава увреждане на междинната плевра, понякога с развитието на туберкулозен плеврит.
• Lobit - обширна инфилтрация в белия дроб, заемащ цял лоб. Рентгенологично се характеризира с нехомогенно фокусиране с наличието на гниещи кухини в него.

Те се отличават с малки (1-2 см), средни (2-4 см), големи (4-6 см) и широко разпространени (повече от 6 см) инфилтрати. Отделно изолирана казеозна пневмония, характеризираща се с инфилтративна реакция с преобладаване на некротични процеси. Служебно-пневмоничните лезии засягат лобчето или целия белтък. Казеозна пневмония често се развива на фона на захарен диабет, бременност, белодробен кръвоизлив, придружен от аспирация на кръв, засята с микобактерии.

Симптоми на инфилтративна белодробна туберкулоза

Вариантът на клиничното протичане зависи от вида на инфилтрата. Острото начало е характерно за lobitis, periscissuitus и някои случаи на облачен инфилтрат. Асимптоматичен и олигосимптоматичен поток се наблюдава в присъствието на кръгли, лобуларни и облачни подобни инфилтрати. Като цяло, острата проява се появява при 15-20% от пациентите, постепенно при 52–60%, асимптоматично в 25% от случаите.

В повечето случаи първият неспецифичен симптом на инфилтративна белодробна туберкулоза е повишаване на телесната температура до 38-38,5 ° С, което продължава 2-3 седмици. Хипертермията е придружена от изпотяване, мускулна болезненост, слабост, кашлица с отделяне на храчки. Като цяло клиниката прилича на грип, бронхит или остра пневмония. Понякога заболяването се проявява с кръвоизлив или белодробен кръвоизлив. Сред най-честите оплаквания трябва да се отбележи болка в гърдите на засегнатата страна, загуба на апетит, нарушение на съня, обща слабост, сърцебиене. Асимптоматични и слабо симптоматични форми на инфилтративна белодробна туберкулоза обикновено се откриват по време на клиничен преглед или профилактичен медицински преглед съгласно резултатите от флуорографията.

Усложненията на инфилтративната белодробна туберкулоза включват казеозна пневмония, ателектаза на белия дроб, пневмоторакс, плеврит, белодробен кръвоизлив, туберкулозен менингит, реактивен миокардит и сърдечна недостатъчност. Началото на казеозната пневмония винаги е остра: температурата достига 40–41 ° C, разликите между дневните и вечерните температури са характерни, а туберкулозната интоксикация е изразена. Пациентите се притесняват от недостиг на въздух, кашлица с гнойна храчка, болка в гърдите, прогресивна загуба на тегло.

диагностика

Тъй като клиничните признаци на инфилтративна белодробна туберкулоза не са много специфични или липсват, обективните, инструменталните и лабораторните данни са от основно значение за диагнозата. Аускультативната картина се характеризира с наличието на звучно хриптене; перкусия открива тъп звук в областта на инфилтрата. Тези промени са особено изразени при лобите и наличието на колапс на инфилтрата с образуването на кухина. Възпалителните промени в кръвта (промени във формулата, ускоряване на СУЕ) са незначителни.

Туберкулиновият тест при пациенти по-често е положителен. Рентгенография на белите дробове позволява не само да се открият инфилтративни промени, но и да се оцени естеството на сянката, да се проследи динамиката на лечението. Възможно е да се идентифицира МБТ чрез микроскопско изследване и метод за бактериологично засяване на храчки или промивки на бронхите, получени по време на бронхоскопия.

Инфилтративната белодробна туберкулоза трябва да бъде диференцирана с фокална туберкулоза, ТОРС, неспецифична пневмония, рак на белия дроб, актиномикоза, ехинококоза и белодробни кисти, лимфом.

Лечение на инфилтративна белодробна туберкулоза

Пациентите с инфилтративна белодробна туберкулоза незабавно се хоспитализират в туберкулозна институция, където са под надзора на лекар по туберкулоза. Пациентите получават патогенетична терапия със специфични химиотерапевтични лекарства (изониазид, пиразинамид, рифампицин, етамбутол). Лечението продължава няколко месеца; критерият за прекратяване на терапията е пълната резорбция на инфилтративните промени на радиологичните данни; в бъдеще, амбулаторно, се провеждат антирецидивни курсове на антитуберкулозна терапия.

В същото време се предписват имуномодулатори, антиоксиданти и кортикостероиди. По отношение на рационалното лечение клиничните симптоми изчезват средно за 3-4 седмици; екскрецията на бактерии спира в периода от 1 до 4 месеца; редукция и резорбция на инфилтрацията, затварянето на кухините става 3-4 месеца. В случай на инфилтративна белодробна туберкулоза във фазата на дезинтеграция, може да се повиши въпроса за хирургичното лечение - оперативно лечение на колапса.

перспектива

Вариант на прогнозата на инфилтративната туберкулоза може да бъде благоприятен изход - резорбцията на инфилтрата с остатъчни фиброцитални промени в белите дробове; по-рядко - пълна резорбция на инфилтративния фокус. Образуването на белодробна туберкулома, преминаване към казеозна пневмония или фибро-кавернозна туберкулоза, смърт от увеличаване на туберкулозната интоксикация или други усложнения се считат за неблагоприятни резултати. В съвременните условия, при провеждане на антитуберкулозна терапия, лошите резултати са редки.

Превенцията на инфилтративната белодробна туберкулоза не се различава от мерките за предотвратяване на разпространението на други форми на туберкулозна инфекция. Тъй като пациентите с инфилтративна форма са бацилни екскрети, тяхното ранно откриване, изолиране и лечение са необходими възможно най-скоро.

Инфилтративна туберкулоза

Инфилтративната белодробна туберкулоза е специфичен ексудативно-пневмоничен процес с дължина над 10 mm с тенденция към прогресивно протичане. Сред случаите за първи път инфилтративната туберкулоза се среща в 60% от случаите.

патогенеза

Инфилтрацията е туберкулозен фокус с перифокално възпаление, което се развива около свежи или стари лезии. Свежи фокуси възникват поради:

• екзогенна суперинфекция;
• ендогенна реактивация.

Патология. Характерна особеност на инфилтративната туберкулоза е разпространението на перифокално ексудативно възпаление. Във всеки инфилтрат се появяват казеозни огнища. При поява на пресни огнища в резултат на екзогенна експозиция на МВТ, бронхиолната лезия се развива първоначално. След това процесът постепенно преминава към алвеолите с образуването на пневмонични огнища.

При ендогенна реактивация се наблюдава обостряне на стари лезии, които се образуват след излекуване на други форми на туберкулоза. Около тях се развиват перифокални ексудативни възпаления. Съдържанието на огнището се разхлабва и разтопява. В бъдеще възпалението засяга лимфните съдове и стената на бронха, прониква в неговия лумен. Следователно, процесът се простира до алвеолите с образуването на ексудативни места на възпаление.

Развитието на инфилтрация се дължи на появата на области на хигиенична сенсибилизация на белодробната тъкан, които се случват по време на първоначалното проникване на МБТ (инфекция) в човешкото тяло. В тези зони се случва насилствено ginerreaction с повторно проникване в офиса. Такива зони на чувствителност към хигиена са придобита способност на белодробната тъкан. Hyperergic реакция се развива с голямо натрупване на патоген в белодробната тъкан и бързото му размножаване.

Причините за появата на инфилтрация включват:

• различни съпътстващи заболявания,
• giperinsolyatsiya,
• психологическа травма
• бременността,
• раждането,
• аборт
• други фактори, които намаляват резистентността на организма.

Клиничните и радиологични признаци разграничават следните форми на инфилтрация:

• Lobular - нехомогенна сянка, е голям и малък огнища, които се сливат в един или повече конгломерати, в центъра на тях често се случва гниене.
• Заоблен (Assman - Redeker) - закръглена хомогенна сянка с ниска интензивност с ясни контури. Възможно е образуване на разрушаване на белодробната тъкан, което се определя в ранните стадии само чрез томографско изследване под формата на просветление.
• Облак подобен (Рубинщайн) - характеризира се с наличието на нежна, слаба интензивност на хомогенна сянка с неясни замъглени очертания. Често се наблюдава бързо разпадане на белодробната тъкан и образуването на кухина.
• Лобит е често срещан инфилтративен процес, покриващ целия лоб на белия дроб. Сянката по-често от нееднородните маси с присъствието на единичен или многократен
  кухини на гниене. В някои случаи, образуването на кухини с големи или гигантски размери. При локализация често се наблюдава дясно-горната част на горната част.
• Перизиуритът е голяма инфилтративна сянка с ясен ръб от едната страна и размазан ръб от другата. Този характер на сянката се определя от лезиите на междучастичната плевра, понякога с натрупването на ексудат. Както и при други варианти, може да има дезинтеграция на белодробната тъкан.

Туберкулозната инфилтрация е най-често локализирана в горните части на белия дроб, но при 3% от пациентите се наблюдава по-ниска локализация. Особеност на инфилтрацията на долните части на белите дробове е трудността за евакуиране на казеозните маси през бронха, с който се комбинира кариесната кухина. В резултат на това има огнища и бронхиална туберкулоза.

Симптоми на инфилтративна туберкулоза

Инфилтративната туберкулоза няма характерна клинична картина. Най-често започва и продължава под прикритието на друго заболяване: грип, пневмония, остра респираторна вирусна инфекция, рак на белите дробове (това са така наречените “маски” на туберкулоза). В допълнение към острото начало, инфилтративната туберкулоза може да няма тежка интоксикация. В такива случаи те говорят за инертно-възприемащо (т.е. асимптоматично) начало и ход на процеса.

Често при първоначалните форми на инфилтративна туберкулоза пациентът се чувства зле, бърза умора и загуба на апетит. Кашлицата може да не присъства отначало, по-късно тя едва се забелязва, рядко притеснява пациента, по-често се случва само сутрин с малко количество кашлица на храчка.

Инфилтративната туберкулоза е една от най-новите форми на туберкулоза, поради което обикновено е невъзможно да се идентифицират признаците на заболяването при външен преглед на пациента. Данните за перкусия зависят от размера на инфилтрата. Ако инфилтратът превишава 4 cm в диаметър, се появява притъпяване или притъпяване. Аускултативно белязано бронхиално дишане с малък фокус на влажни хрипове. При разпадане в храчките се открива MBT.

Прогноза. Благоприятно - пълна резорбция, която се проявява с малки инфилтрати. Относително благоприятни:

а) образуване на белег, който не е открит по време на рентгеновото изследване;

б) образуването на фиброзна фокална туберкулоза - перифокалното възпаление се абсорбира напълно, сиреното огнище се абсорбира частично и частично се известява;

в) образуване на туберкулома - в присъствието на големи казуозни огнища.

При неблагоприятен ход на инфилтрация казеозните маси се разреждат, отделят и изкашват. На тяхно място се образува кухина. На вътрешния под на кухината се образува казеозно-гнойната мембрана и по периферията - тъканта на кухината, образувана от инфилтрата, се инфилтрира и има тенденция към прогресия. Инфилтративната туберкулоза се различава от казеозна пневмония благодарение на перифокалните промени в казеоза, липсата на склонност към буйна прогресия

Диференциална диагностика на инфилтративна туберкулоза

Най-често се извършва с плевропневмония (лобарна) пневмония, вирусна пневмония с атипичен курс, белодробна еозинофилна инфилтрация, белодробен инфаркт, рак на белия дроб (централен и периферен), актиномикоза, кандидоза.

Диагностични критерии за плевропневмония:

• остра поява след хипотермия или пренесен бронхит, трахеит, фарингит;
  плевропневмония (лобарна пневмония, лобарна пневмония, фибринозна пневмония) е пневмония, при която се засягат сегмент, лоб или няколко белодробни лобове на плеврата. Развива се предимно остра след хипотермия, на фона на хроничен бронхит, синузит. На рентгеновата снимка се вижда хомогенна сянка, по-често в третия сегмент или в долната част. Необходимо е изследване на слюнката в офиса и маркиране на причинителя на пневмония и определяне на неговата чувствителност към антибиотици.
• тежки симптоми на интоксикация (телесна температура 40-41 ° C, постоянно се провежда, последвана от критична редукция, главоболие, тежка слабост, летаргия) и бронхо-белодробен плеврален синдром (болка в гърдите, тежка кашлица със слюнка, често ръждясал цвят, задух) ;
• поставяне на заболяването, което се губи с навременно лечение;
• ясни перкусии и аускултативни промени в белите дробове (чуват се много разпръснати сухи и влажни хрипове);
• значителна левкоцитоза (20x 109 / l), броят на неутрофилите с прободни удари над 10-15%, ESR значително се увеличи;
• радиологично има интензивна хомогенна инфилтрация на сегмента, лобът (ите), който е разположен главно в средната и долната част, по-рядко в горната част; определено чрез издатина на границите на засегнатия лоб, участие в процеса на плеврата;
• бърз клиничен ефект и резорбция на пневмония под влиянието на антибиотична терапия. При лечение на добър ефект се получават пеницилини с инхибитори на бета-лактамаза, макролиди, флуорохинолони, цефалоспорини 2-3 поколения.

Атипична вирусна пневмония - клиниката на такава пневмония се характеризира с леки симптоми, понякога има постепенно начало. В кръвния тест има нормален брой левкоцити, умерена смяна на неутрофилите вляво, моноцитоза, леко повишаване на СУЕ - до 20 мм / ч. Болестта понякога има дълъг курс - до 2 месеца.

Диагностични критерии за вирусна пневмония с атипичен курс:

• При пациенти с атипична вирусна пневмония преобладават оплаквания от тежка болка в гърдите, втрисане, задух и главоболие. При инфилтративна туберкулоза тези симптоми липсват или са слабо изразени;
• Рентгеновата картина се характеризира с изразена ретикуларна картина на перибронхиалните и периваскуларните връзки, простираща се от разширения и възпалително модифициран белодробен корен.

Белодробна еозинофилна инфилтрация (белодробна еозинофилия, еозинофилна пневмония, синдром на Leffler) - заболяване, причинено от сенсибилизация на организма с алергени с различен произход:

• паразитни (аскаридоза, описторхоза, трихинелоза и др.),
• лекарства (антибиотици, аспирин, фурадонин),
• химикали
• алергени от растителен произход и храна.

Клиничната картина е описана за първи път от Leffler. Началото на заболяването често е олигосимптоматично, понякога остро. Физическият преглед често няма промени, или се чуват нестабилни сухи или влажни хрипове над белите дробове. На рентгенограмата се виждат един или няколко инфилтрати с малка интензивност, кръгла или неправилна форма с неясни очертания, наподобяващи следа на „памучен тампон“, във всяка част на белите дробове. Под влияние на десенсибилизиращата терапия или самоинфилтратите бързо изчезват, в други части на белите дробове се появяват и нови, също за кратко време.

Диагностични критерии за еозинофилен инфилтрат:

• история на алергични заболявания, контакт с алергени, инвазия на червеи;
• клиничните прояви се характеризират с леки симптоми на интоксикация;
• съществуващото кашлично (жълто) храчки, дължащо се на високото съдържание на кристали Шарко-Лейден, които се образуват по време на разграждането на еозинофилите
• голям брой еозинофили в кръвта (10-70%) и храчки;
• рентгенологично: в различни части на белите дробове една или повече хомогенни сенки с различни форми и размери, с ниска интензивност, с неясни очертания, показват колко бързо се появяват и изчезват.
• под действието на десенсибилизация, а понякога и без лечение - бързата нормализация на състоянието на пациента и рентгеновата картина.
• положителни кожни реакции към подходящия алерген.

Белодробният инфаркт е некроза на белодробната област поради нарушена циркулация на кръвта в белодробната артериална система. Причината за белодробния инфаркт е тромбоемболизъм на клоните на белодробната артерия.

Кашлица, болка в гърдите, хемоптиза са общи симптоми за инфилтративна белодробна туберкулоза и за инфаркт. Въпреки това, внезапна поява на болестта (болка, хемоптиза, задух) е характерна за сърдечен удар, треската се присъединява по-късно. Перкусионен звук над голям участък от инфаркт, притъпяващ дишането, понякога бронхиален. Понякога курсът му е маловажен.
Често няма аномалии в хемограмата. На фона на усложнението от пневмония се появява левкоцитоза с изместване на формулата вляво, повишена СУЕ. Открива състоянието на хиперкоагулация, инхибиране на фибринолизата, което по-късно може да се промени чрез хипокоагулация.

На рентгеновата снимка класическата картина на белодробния инфаркт е представена от триъгълна сянка, обърната към върха на корена, хомогенна структура с ясни контури. Често на засегнатата страна се наблюдава високо положение на диафрагмата. Любимата локализация на инфаркт е в долните части на дясното, въпреки че може да се образува във всяка част от белите дробове. Този инфаркт се различава от туберкулозната инфилтрация, която се характеризира с нехомогенна структура, бронхогенни огнища, друга локализация. Понякога белодробният инфаркт се усложнява от плеврит, по-специално хеморагичен. При обратното развитие на инфаркт е възможно да се образува пълна резорбция или линеен белег.

Диагностични критерии за белодробен инфаркт:

• анамнеза за тромбофлебит на долните крайници и таза, септичен ендокардит, ревматични сърдечни заболявания, сърдечни дефекти (особено митрален с предсърдно мъждене), миокарден инфаркт, костни фрактури, раждане, хирургични интервенции;
• внезапното начало обикновено съответства на момента на оклузия на тромба или ембола на един от клоните на белодробната артерия;
• типична клинична триада: кашлица, остра болка в гърдите (поради реактивен плеврит в основата на инфаркта), хемоптиза. Има и задух, тахикардия, телесна температура, която се повишава до 37.2-39.0 ° C;
• над зоната на инфаркта - тъпавост, бронхиално дишане, крепитус, шум на плевралното триене; акцент и разделен II тон върху белодробната артерия;
• радиологично - хомогенна или хетерогенна сянка във формата на триъгълник с връх, обърнат към корена на белия дроб. Сянката понякога може да има закръглена, овална или неправилна форма, която често се локализира в средния или долния дял на белия дроб. Сянката има добре или слабо дефинирани ръбове (като пневмония, инфилтрат, ателектаза);
• ЕКГ - претоварване на дясното сърце;
• има признаци на хиперкоагулация в кръвта.

Рак на белия дроб е злокачествен тумор, който се развива от епителния епител на бронхиалната лигавица или от епитела на лигавиците на бронхиалната стена (бронхогенен рак, бронхиален карцином), по-рядко от епитела на алвеолите и терминалните бронхи (алвеоларен рак, аденоматоза на белите дробове). В зависимост от местоположението на бронхогенния рак се разграничават централните и периферните форми.

Централен рак се среща в 65% от рака на белия дроб. Засяга основното, лобарното и началото на сегментарните бронхи и причинява нарушение на тяхната проходимост. Растежът на централната форма на тумора може да бъде ендобронхиален и перибронхиален. В периферната форма се засяга дисталната част на сегментарните бронхи. Малкият периферен рак на белия дроб се развива в най-малките и най-малките бронхи. Сред периферните ракови заболявания се отделя сферична, пневмоноподобна форма, белодробен връх. Периферният рак на белия дроб не може да има клинични прояви за дълго време, така че често се открива по време на рентгеново изследване.

Симптомите на рак на белия дроб и инфилтративна туберкулоза са сходни: ракът на белия дроб, особено в началната фаза, може да бъде асимптоматичен или с незначителни функционални нарушения. Но при различни варианти на протичане на инфилтративна туберкулоза преобладава интоксикационният синдром, а при рак - бронхо-белодробно-плеврален (болка в гърдите, която не е свързана с дишането, задух със сравними малки промени на рентгенограмата). Тежките клинични симптоми се развиват по-бързо с централна форма на рак, отколкото с периферните.

Резултатите от обективното изследване често не са достатъчно информативни. И при двете заболявания, аускультативните промени са незначителни, сухите хрипове на ограничен участък от белите дробове се срещат по-често при пациенти с рак на белия дроб. Мътността на перкусионния звук с отслабено дишане и засилен гласов тремор е признак на усложнение на рака при ателектазата.

Туморът може да бъде локализиран в горния лоб на белия дроб, да има незначителен размер, размити контури. Хемограмата за инфилтративна туберкулоза и рак на белия дроб е много подобна, въпреки че при рак по-често се наблюдава значително повишаване на СУЕ, анемия се наблюдава. При двете заболявания се среща умерена левкоцитоза. Важно многократно цитологично изследване на храчки, търсене на офиса.

Диагностични критерии за рак на белия дроб:

• мъжете над 40-годишна възраст са по-склонни да заболеят;
• история на повтаряща се или продължителна пневмония, хроничен бронхит, продължително пушене;
• клиниката е доминирана от бронхо-белодробни-плеврални симптоми - кашлица (често суха или с малко количество слюнка, пароксизмална), която може да стане сух; хемоптиза (слюнка изглежда като "червено желе") болка в гърдите (не е свързана с акта на дишане), задух (с леки промени на рентгенограмата). Постепенно тези симптоми се засилват;
• увеличаване на периферните лимфни възли, особено в надключичната област, е характерно за туморни метастази;
• физическите промени в рака на белия дроб без усложнения не са много изразени, но наличието на сухи хрипове и притъпяване дори на малка засегната зона се характеризира с злокачествен тумор;
• в кръвния тест се наблюдава значително повишена СУЕ, която се увеличава с времето, умерена левкоцитоза, анемия.

Диагностични критерии за централен рак на белия дроб:

• злокачествен тумор се характеризира със сгъстяване на околните органи;
• първото оплакване на пациента с поражението на главния бронх може да бъде хакерна кашлица, болка в гърдите, недопустимо задух;
• Рентгенова:

а) ендогенният растеж на централния рак причинява хиповентилация или ателектаза на сегмент, лоб или цял бял дроб. Ако туморът не затвори напълно лумена на бронха, на бронхограмата се вижда дефект на бронхиален пълнеж и с пълна обструкция бронховият пън (ампутация на бронх). Тежки клинични симптоми се наблюдават само при ателектаза, покриваща част или цялото белия дроб. Радиологично, сянката на ателектаза, за разлика от туберкулозния инфилтрат, е хомогенна, с ясни, често вдлъбнати контури, по форма съответства на сегмент или лоб. Нуждаем се от томографско изследване (понякога компютърна томография), което помага да се идентифицира главната ракова област;

б) когато перибронхиалният растеж се проявява като груба верига, вероятно се отклонява от главата на корена до външната страна. На този фон има видими пропуски в бронхите с удебелени стени ("симптом на метла"). На томограмите се определя удължаване на бронха, при което луменът на апикалната или задната сегментална част се вижда в рамките на 2-3 cm вместо 0.5-1 cm.

• Диагностични критерии за пневмоноподобна форма на периферния рак
  проявен радиологичен синдром на белодробен инфилтрат:
• болка в гърдите, която може да има различно естество и интензивност (тъпа или остра, локална или обща, периодична или постоянна, която не е свързана с дишане или увеличаване на вдъхновението);
• диспнея в тази форма се наблюдава рядко. Появата и растежът му се дължи на появата на метастази в лимфните възли на медиастинума или милиарното разпространение в белите дробове;
• кашлица, храчки, хемоптиза - появяват се, когато голям бронх е засегнат от тумор;
• радиологични знаци:

- Преобладаваща локализация в 3-тия (предния) сегмент и долния лоб на десния бял дроб;

- Контурът на сянката на периферния рак хълмисто се дължи на неравномерния растеж на отделните участъци на тумора;

- Контурът на туморната сянка е също неясен, представен от къси нишки - "антени", "лъчи", които са насочени към околните тъкани и образуват картина на "лъчиста венче" ("злокачествена корона"). Образование "лъчиста венче" се дължи на разпространението на тумора по стените на бронхите, лимфните и кръвоносните съдове. Той е нежен, радиален модел.

- Наличието на изрезки;

- Структурата на туморната сянка не е еднаква - тя сякаш се състои от отделни малки стръмни сенки, които се вписват близо един до друг (симптом на "мулти-бучки");

• в кръвния тест има значително повишена ESR, умерена левкоцитоза, анемия;
• бронхоскопски - директни и индиректни знаци:

- Преобладаваща локализация в предния сегмент на горния лоб на десния бял дроб;

- Кръглата форма на тумора е характерна за възли с диаметър 3-4 cm, а възлите 1-1.5 SGU имат многоъгълна форма, със страни с неравномерна дължина;

• на бронхограмата - стесняване на бронха при влизане в тумора, запазване на лумена му в други области;
• курсът е прогресивен.

За рак на белия дроб (Pencost tumor) са характерни симптоми, дължащи се на компресия или увреждане на симпатиковия ствол:

• атрофия на мускулите на предмишницата;

• плексит - болка в раменната става, раменете, пръстите;

• Триада на Бернар - Хорнер - птоза, миоза, енофталмос;

• белодробният връх има относително хомогенна структура, долният контур е изпъкнал надолу. Може би неговите усложнения са разрушаването на I-II ребра, напречните процеси на гръдните прешлени.

Актиномикозата е хронично грануломатозно увреждане на белите дробове, се отнася до псевдомикоза. Причинителят на актиномикозата е актиномицетите, които заемат междинно място в името на бактерии и гъбички и се намират в човешкото тяло като сапрофити. С намаляване на резистентността (тежки хронични заболявания, употребата на цитостатици, глюкокортикоиди) възниква активиране на ендогенна инфекция и тя се разпространява от други органи към белите дробове, въпреки че екзогенната инфекция се случва по аерогенния път.

В случай на централна локализация на лезията в белите дробове (бронхопулмонарна форма) прогресирането на заболяването е постепенно, клиничните признаци са слабо изразени и могат да приличат на туберкулоза. Пациентите се оплакват от кашлица, тъпа болка в гърдите, необичайна природа, повишена телесна температура, изпотяване. В бъдеще слюнката става муко-гнойна, с ивици кръв. В храчките са гъсти зърна, друзани от актиномицети.
В случай на субплеврална локализация на процеса и преход към плеврата (плевропулмонарна форма) има силна болка в гърдите, утежнена от кашлица, дълбоко дишане, внезапни движения на пациента. Кашлица суха, разплакана. Процесът постепенно преминава към меките тъкани, съседни кости. На гърдите се образуват дървесни гъсти инфилтрати, които вероятно образуват фистули. Всичко това прилича на туберкулоза, която се характеризира и с лезии на белите дробове, плеврата и костите.

И в двата случая, с прогресирането на белия дроб, се образуват абсцеси. Актиномикозата е чувствителна към бърза фиброза. В белите дробове се чуват сухи и влажни хрипове. В кръвта се откриват висока левкоцитоза и повишена ESR. На рентгеновата снимка се вижда интензивна инфилтрация, която заема сегмент или цял дял. Побеждавайте по-често в долните части на белите дробове, въпреки че локализацията е възможна в горната част. Плеврата е удебелена, за разлика от туберкулозата, няма огнища на бронхогенно разпространение.

За диагностика, намирането на друзи на актиномицети в храчки или отделяне от фистули, хистологичното изследване на биопсичен материал е важно. За да се изключи туберкулозата, се изискват многобройни претърсвания на Службата. За разлика от туберкулозата се постига добър терапевтичен ефект, когато се използват антибиотици от пеницилиновата група, аминогликозиди, сулфонамиди.

Диагностични критерии за актиномикоза:

• постепенно развитие на заболяването, кашлица, ниска или висока температура, хемоптиза, болка в гърдите от умерена до много силна, "огнена", вълниста;
• дървесно уплътняване и нежност на меките тъкани на гръдния кош, образуването на фистули, приглушен перкусионен звук, сухи и влажни хрипове, плеврален шум при триене;
• Рентгенова - интензивна, хомогенна, с ясни контури затъмняване на лоб или сегмент, плеврално удебеляване, локализация в долните участъци; понякога има остеолиза на ребрата, прешлените, периостит;
• в допълнение към белите дробове, има лезии на плеврата, лимфни възли, разрушаване на костните структури на гръдния кош;
• диагнозата се потвърждава от откриването на друзи актиномицети в храчките, отделяне от фистулата.

Кандидоза (кандидоза) на белите дробове - остро или хронично заболяване, причинено от дрожди-подобни гъби от рода Candida. Най-често това заболяване се причинява от Candida albicans, които са условно патогенни за хората, те се срещат в 30-80% от случаите при здрави хора. Активирането и размножаването на патогена се наблюдава в условията на намалена устойчивост на организма на фона на тежките хронични заболявания, употребата на големи дози антибиотици.

Диагностични критерии за кандидоза:

• развитие на остра или хронична на фона на сериозни заболявания с употребата на антибиотици;
• често комбинирани с кандидат фарингит, глосит, ларингит;
• кашлица с малко количество лигавица, телесна температура 37-39,0 ° С,
• кашлица кръв;
• сухи и влажни хрипове над средните и долните части на белите дробове, понякога напълно отсъстващи;
• радиографично - инфилтрация с размити контури в средната и долната част
  белите дробове;
• идентификация на патогена в материала, взет по време на бронхоскопия;
• в кръвта - положителна реакция на аглутинация с патогенния антиген, когато разреждането на серума е 1: 200 и по-високо;
• бърза положителна динамика при използване на противогъбични лекарства.