Етични и правни характеристики на лечението на туберкулоза

Симптоми

Пациент в туберкулоза е специален пациент. Това не е само пациент, нуждаещ се от медицински грижи, но и инфекциозен обект, който представлява опасност за околната среда. Следователно подходът към такива пациенти е двоен: като пациент на медицинско заведение, ползващ всички човешки права и пациент, и като обект, който изисква приемане на антиепидемични мерки. В тази ситуация в Руската федерация вече са в сила следните основни нормативни документи: Конституция на Руската федерация, "Основи на Закона за защита на здравето на гражданите на Руската федерация" (1993 г.), Закон на РСФСР "За санитарното и епидемиологично благосъстояние на населението" (1991 г.).

Медико-социалното подпомагане на лица, страдащи от социално значими заболявания, заболявания, които представляват опасност за други лица (съгласно списъка на правителството на Руската федерация), се предоставя безплатно в специално осигурени лечебни заведения; за определени категории те запазват дори място на работа за периода на неработоспособност и установяват обезщетения („Основи на законодателството на Р.О. за защита на здравето на гражданите“, чл. 42). В Русия има офиси за туберкулоза, отделения за туберкулоза, болници, болници, PDD, дневни болници, диспансери и санаториуми. Персоналът на отделенията по туберкулоза, фтизиатрия и фтизиопулмология на медицинските университети и академии правят голяма част от консултантската работа. Трудно от гледна точка на лечение и диагностика, пациентите могат да получат помощ в Изследователския институт по фтизиопулмология на ВМА. И М. Сеченов и Централния изследователски институт по туберкулоза на Руската академия на медицинските науки.

По този начин, пациент с туберкулоза има обезщетения за предоставяне на жилища с висок приоритет (според Върховния съветски съвет), освен това, пациентът има право да остане в болницата в продължение на една година по време на лечението за най-ефективно лечение. Ако е необходимо, пациентът може да получи II група за инвалидност, за да завърши лечението с преразглеждане за една година. Всички етапи на лечение на тези пациенти са безплатни, включително снабдяване с лекарства при извънболнично лечение и химиопрофилактика, санаторно лечение.

За децата на пациенти с туберкулоза и заразени, освен болниците, има специализирани детски градини и детски ясли, санаторни училища, горски училища. Освен това майката (роднина) на болно дете, което е хоспитализирана да се грижи за него, има право да получи болничен списък за целия престой в болницата (инструкции за издаване на болнични списъци от 1994 г.).

От 1995 г. на базата на редица санаториуми за възрастни, страдащи от туберкулоза, са открити отделения за санаториално лечение на медицински работници, които имат професионален контакт с пациенти с туберкулоза и представляват високорискова група за туберкулоза.

В допълнение към горното, пациент от туберкулозна институция се ползва от всички права на човека и пациент, легализирани в нашата страна от Конституцията на Руската федерация и основния медицински медицински документ - "Основи на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите" (1993). Той има право на информация за здравословното си състояние: Член 31 ясно постановява, че всеки гражданин има право да получава информация за своето здравословно състояние, включително информация за резултатите от прегледа, наличието на болестта, диагнозата и прогнозата, методите на лечение, свързания с него риск, възможните резултати от медицинската интервенция, техните последствия и резултатите от проведеното лечение. Разбира се, в случай на неблагоприятна прогноза, информацията трябва да бъде съобщена на пациента и ако той не забрани, тогава неговите роднини или настойници трябва да бъдат възможно най-чувствителни. Пациентът може директно да се запознае с медицинската си документация и да получи съвет от други специалисти, по негово искане, да получи копия от медицинската документация. Това ясно премахва въпроса за прикриването от страна на лекаря на диагнозата на заболяването на пациента, пропуските относно предложеното лечение и възможните му резултати, както и често липсващия факт на медицинската документация (в частност, болнична история) за пациента. Примерно проучване сред здравните работници показа, че те не са готови да предоставят документация на пациента и в такива опити се опитват да прилагат административни мерки за пациента. В тези ситуации, в случай на правен анализ, пациентът винаги ще бъде прав.

Лекарят трябва да изгради връзката си с пациента на основата на взаимно доверие и взаимна отговорност, като предпочита модела на терапевтичното сътрудничество за всички други модели на взаимоотношения. Той не трябва да обещава невъзможното и трябва да изпълни обещанието (Етичен кодекс на руския лекар, 1994, чл. 9). Ако пациентът не е навършил 15 години или е недееспособен, цялата информация за състоянието на неговото здраве в същата сума трябва да бъде предоставена на законните представители на пациента (настойник, родители). Единственото предупреждение е, че тази информация не може да бъде предоставена на пациента без негово желание, със сила.

Информираното съгласие за всяка медицинска намеса (чл. 32 от Основите на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите) е задължително; единствените изключения са спешни случаи, когато самият пациент не може да изрази волята си, след което в негови интереси решението се взема от консултация или от присъстващия лекар. Например, ако пациент с туберкулоза има рязка загуба на слуха поради употребата на стрептомицин и лекарят не е получил информирано съгласие за употребата на този аминогликозид, пациентът може да съди доктора. Пациентът или неговият представител винаги могат да откажат медицинска интервенция (и това е тяхното право) или да поискат неговото спиране. В този случай лекарят е длъжен да им обясни възможните последици от отказа, да се увери, че пациентът е запознат с тази информация и да регистрира отказа в писмен вид, с подписите на пациента (или негов представител) и неговия. Ако говорим за непълнолетен или некомпетентен пациент, тогава в случай, че неговият представител откаже медицински грижи, необходими за спасяването на човешки живот, медицинската институция може дори да се обърне към съда, за да защити интересите на пациента.

Има обаче изключения, когато е възможно да се предоставят медицински грижи без съгласието на пациента. Това се отнася за лица, страдащи от болести, които са опасни за други хора. По отношение на тази категория пациенти се прилага Законът на РСФСР „За санитарно-епидемиологичното благосъстояние на населението“ (1991 г.).

Във вътрешния етичен кодекс има тълкуване на правото на пациента да получи медицинска помощ, която не е ограничена от външни влияния, по-специално: ".. не може да има ограничения върху правото на лекаря да освобождава лекарства при предписване на адекватно от гледна точка на лекаря лечение и не противоречи на ако е необходимо, от гледна точка на лекаря, видът на медицинското обслужване понастоящем не е на разположение по някаква причина, лекарят е длъжен да уведоми пациента или неговите близки за това ке "терапевтичен сътрудничество", за да се вземе решение за по-нататъшно лечение стратегия "(Етичен кодекс на Руската лекар от 1994 г., чл. 10). Това е един от аспектите на изпълнението на отговорността на лекаря за хода на процеса на лечение.

Правото на пациента на поверителност е безспорно - запазване на информация за факта на търсене на медицинска помощ, здравен статус, диагностика на заболяването и друга информация, получена в резултат на преглед и лечение на пациента и представляваща медицинска поверителност. Съществуват изключения от тази разпоредба: по-специално лекарят има право и задължение да информира Санитарния инспекторат (попълване на спешно съобщение) в случай на откриване на инфекциозно заболяване без съгласието на пациента. Същото се отнася и за идентифицирането на масови отравяния и наранявания, когато има причина да се подозира, че вредата за здравето е причинена в резултат на незаконни действия или по искане на съответните органи, провеждащи разследването или съдебното производство. Не забравяйте да информирате родителите за непълнолетни деца и настойници на пациенти с увреждания. Смъртта на пациента не освобождава медицинския работник от задължението да пази медицински тайни.

Препоръките на Световната здравна организация (СЗО) и Съвета на международните медицински асоциации (СИОМС) обръщат специално внимание на проблема за спазване на морални, етични и правни норми при организирането и прилагането на антиепидемични мерки. В този въпрос винаги има противоречие между интересите и правата на пациента, от една страна, и интересите на обществото, от друга. В държави с различни политически системи - демократични и тоталитарни - този въпрос се решава по различни начини. В нашата страна, по време на съветско време, имаше обществен (държавен) приоритет пред личните интереси, в момента в Русия правното основание за превантивни и противоепидемични дейности е залегнало в Конституцията на Руската федерация, Основите на Закона за защита на гражданите на Руската федерация (1993) и законите на Руската федерация. За защита на правата на потребителите "(1992)," За обжалване на съдебни действия и решения, нарушаващи правата и свободите на гражданите "(1993 г.), Законът на РСФСР" За санитарно-епидемиологичното благосъстояние на населението "(1991 г.). Тъй като инфекциозните болести, за разлика от соматичните заболявания, представляват опасност не само за конкретно лице, но и за околната среда, превантивните и противоепидемични мерки трябва да бъдат насочени към осигуряване на епидемиологично благосъстояние на обществото. Във връзка с антропонозни заболявания, когато болен човек е източник на инфекция за други, е етично и оправдано да се ваксинира или насилствено изолира пациент в медицинска институция или в общност, където правото му на свобода на движение е ограничено от епидемиологична гледна точка. В този случай държавата, представлявана от Държавната служба за санитарно-епидемиологичен надзор, изпълнява полицейски функции, ограничавайки правата и свободите на пациента, както е предвидено в Конституцията на Руската федерация (чл. 55), според която правата и свободите на човека могат да бъдат ограничени от федералния закон до степен, необходима за защита на основите t конституционен ред, морал, здраве, права и законни интереси на другите, осигуряване на отбраната на страната и сигурността на държавата. Разбира се, контингентът на пациентите с туберкулоза е хетерогенен по своя състав, следователно рискът от такива пациенти по отношение на другите е различен. Най-опасните пациенти с постоянна бактериална екскреция; техният апартамент, къща, общежитие се счита за фокус на туберкулозната инфекция и в него се извършват всички санитарни и превантивни мерки, а тези, които влизат в контакт с пациента, се регистрират в ПТД за преглед и проследяване в рискови групи. Независимо от това, в Руската федерация няма законова база за провеждане на задължително лечение на пациенти с туберкулоза, които са епидемиологично опасни, или задължителната им изолация.

Принципите на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите предвиждат правото на всеки гражданин да откаже медицинска интервенция (чл. 33), според който този гражданин трябва да бъде информиран за последиците от такъв отказ (писмено, изисква се подписът на пациента и медицинския работник). По този начин се реализира правото на гражданите на неприкосновеност на личността и свободата на вземане на решения в ситуации, свързани с въздействието върху здравето и отговорността за предприетата стъпка. Една от възможните последици от отхвърлянето на превантивните ваксинации може да бъде отстраняването на онези, които отказват да изпълняват професионалните си задължения (вж. Списъка на "постановените специалности" на Държавния санитарно-епидемиологичен надзор) или забрана за посещение на детски предучилищни и училищни институции.

„Основи на Закона за закрила на гражданите на Руската федерация” предвижда и случаи, в които медицинската помощ може да бъде предоставена без съгласието на гражданите (член 34), ако страда от опасни за други болести, което е регламентирано от санитарното законодателство, т.е. Закон на РСФСР "За санитарно-епидемиологичното благосъстояние на населението" (1991 г.). За съжаление, (член 24) от този закон не е достатъчно конкретен - той предвижда медицинско наблюдение, и, ако е необходимо, лечение, задължително хоспитализация и изолация (карантина) на пациенти с инфекциозни заболявания, без да се уточнява понятието "необходимост". В случая с туберкулозата, тълкуването на тази разпоредба е двусмислено и до издаването на закона за туберкулозата (който все още е в процес на разработка), принуждаването на пациента да се лекува е невъзможно, дори и да е абсолютно опасно за другите. Във връзка с изпълнението на задълженията по правата на човека от правната държава, няма болници за задължително лечение на пациенти с тази нозология. По-конкретно, този документ се отнася до задължителната профилактика на ваксината срещу туберкулоза (заедно с полиомиелит, дифтерия, магарешка кашлица, морбили и тетанус) и изключването на носителите на причинителя на инфекциозни заболявания поради характеристиките на производството, в което те са ангажирани. В случаите на активна туберкулоза - спиране от работа с изплащане на социалноосигурителни обезщетения, ограничаване на заетостта за работа с неактивна туберкулоза в редица специалности, определени от списъците на Държавния санитарно-епидемиологичен надзор (указания за провеждане на задължителни профилактични прегледи за туберкулоза и процедурата за прием в определени професии пациенти с туберкулоза).

Етичният кодекс на руския лекар (документ на Руската асоциация на лекарите, 1994 г.) посочва по-ясно връзката между лекар и пациент и правото на пациента на независимост на лицето: „Лекарят трябва да уважава честта и достойнството на пациента. Лекарят трябва да осигури медицинска помощ в условия на възможно най-ниско ограничение. свободата на пациента и в случаите на медицински причини, изискващи установяване на контрол върху поведението на пациента, строго ограничава интервенцията до обхвата на медицинската необходимост “(Раздел 2, член 8). Въз основа на знанието, че освобождаването на бацила става безопасно за други около максимум 2 седмици от химиотерапията, максималното време за изолиране на такъв пациент също трябва да се определи, ако няма други причини за удължаване на болничния престой (възникнали усложнения и др.), Особено след като етичният кодекс е правилен посочва: "В случай на конфликт на интереси между пациента и обществото, пациента със семейството и т.н., лекарят трябва да отдава предпочитание на интересите на пациента, освен ако тяхното прилагане причинява директни щети на пациента или неговата околна среда. auschim ".

Познаването на тези закони, както и последният Наказателен кодекс на Руската федерация, ще позволи на лекарите да избягват ситуации, в които пациентът прави валидни претенции за поведението и действията на лекаря. За съжаление, все повече и повече случаи възникват, когато медицинският работник действа етично и юридически неграмотно, за което трябва да плаща големи суми на морални щети.

Фтизиатрична тетрадка - туберкулоза

Всичко, което искате да знаете за туберкулозата

Особености на лечението на туберкулоза и профилактика при пациенти със захарен диабет

Диагностика и лечение на пациенти с комбинация от туберкулоза и захарен диабет представляват значителни трудности. Лечението на пациенти с комбинирано заболяване трябва да се извършва, като се вземе предвид патофизиологията на метаболизма при диабет и туберкулоза. Тя трябва да бъде етиотропна и патогенетична, насочена към потискане на дейността на службата, премахване на метаболитни нарушения и стимулиране на репаративните процеси, насочени към клинично възстановяване от туберкулоза.

Захарен диабет не е противопоказание за използването на какъвто и да е метод за лечение на туберкулоза, включително хирургически. Интензивната фаза на лечение се провежда за предпочитане в болница. Химиотерапията е стандартна, зависи от лекарствената резистентност на MBT щамовете. Патогенетична терапия, терапия с колапс трябва да се използва широко. Ако е възможно, трябва да се извърши хирургично лечение, защото рискът от реактивиране на туберкулоза при пациенти с комбинирана патология е 3-6 пъти по-висок. Но рискът от следоперативни усложнения също е по-висок.

При лечението на пациенти трябва да се ръководят от следните разпоредби:

  1. Цялостното ефективно лечение на пациенти с туберкулоза и диабет може да бъде оптимално организирано само в специализирана болница и клиничен санаториум, затова наскоро диагностициран пациент с комбинирано заболяване трябва да бъде спешно хоспитализиран. Прехвърлянето на пациенти от болницата към санаториума и на лечение в амбулаторни условия се препоръчва само след прекратяване на бактериалната екскреция на пациента в болницата и затварянето на кухините.
  2. Изисква тесен контакт с ендокринолога и строг контрол върху компенсацията на нарушения на въглехидратния метаболизъм.
  3. Процесите на лечение при диабет се появяват по-бавно, отколкото при туберкулоза, не усложнена от диабет, и лекарствената резистентност на Службата се развива по-бързо. Това е важно да се има предвид при избора на метод за лечение на пациенти, когато се взема решение за продължителността на времето, когато пациентът е в болница и санаториум.
  4. Всички терапии, използвани в съвременната туберкулозна клиника, могат да се използват и за лечение на пациенти с белодробна туберкулоза, страдащи от диабет, според същите показания и в съответствие със съществуващите схеми. Продължителността на антитуберкулозната терапия при пациенти с комбинирано заболяване обаче трябва да бъде два пъти по-продължителна, отколкото при същите форми на туберкулоза при пациенти без диабет.
  5. Наличието на захарен диабет трябва да се разглежда като допълнително показание за навременното последователно използване на стимулиращи терапии, оптималната комбинирана химиотерапия, налагането на пневмоперитонеум, изкуствения пневмоторакс и радикалната хирургия.
  6. Необходимо условие за успех в лечението е да се сведе до минимум отрицателното въздействие на диабета върху организма, което усложнява протичането на туберкулозата и намалява ефективността на неговата терапия.
  7. Мониторинг на кръвната захар.
  8. Редовни проследяващи проучвания: нивото на калий и серумния креатинин трябва да се проверяват през първия месец от наблюдението седмично, а след това поне веднъж месечно, когато нивото на креатинина се повиши, трябва да се провери креатининовия клирънс и да се коригира дозата на противотуберкулозните лекарства. След коригиране на дозата, нивата на креатинина трябва да се проверяват ежеседмично, докато се стабилизира.
  9. При наличие на противопоказания за хирургична интервенция и при невъзможност за дългосрочно болнично лечение, дългосрочната антибактериална и патогенетична терапия трябва да се провежда постоянно в амбулаторни условия. Правилно организираното амбулаторно лечение е важно да се комбинира с годишната хоспитализация в болницата, за да се следи компенсацията на диабета и да се провеждат курсове за интензивна терапия за двете заболявания. Успехът на лечението зависи от навременността на началото, сложността, непрекъснатостта, продължителността и последователната навременна промяна на терапията.
  10. Лечението на пациенти с белодробна туберкулоза и захарен диабет може да бъде успешно, при условие комбинираното използване на физиологична диета, оптималното количество инсулин или глюкозо-понижаващи лекарства, витамини, десенсибилизираща терапия, физиотерапия, дългосрочна комбинация и продължителна антибактериална терапия и, ако е необходимо, колапсова терапия и хирургични методи.
  11. Важно място заема обучението на пациенти, училището на пациент с диабет в болница, провеждане на разговори за превенция на развитието на “диабетно стъпало”, както и независимо признаване от пациентите на симптомите на хипогликемия и хипергликемия.
  12. При избора на химиотерапевтични лекарства, все още е необходимо да се вземе под внимание наличието на някои усложнения на диабета. След началото на химиотерапията, необходимостта от инсулин и глюкозо-понижаващи лекарства е значително повишена. Особеността на захарния диабет на фона на химиотерапията е склонност към хипергликемия и нощна хипогликемия, без тенденция към кетоацидоза на фона на тежка хипергликемия.

Компенсирането на нарушения на въглехидратния метаболизъм е основна задача при лечението на пациенти с комбинирана патология. Тази или тази степен на декомпенсация възниква при повечето хоспитализирани пациенти, което се свързва не само с влиянието на туберкулозната инфекция, но и с промени в диетата и физическите упражнения в болницата.

Ефектът на противотуберкулозните лекарства върху въглехидратния метаболизъм

При лечение на белодробна туберкулоза при пациенти със захарен диабет по време на химиотерапия трябва да се обмисли възможността за въздействие върху някои антитуберкулозни лекарства върху въглехидратния метаболизъм. Така че, когато се използва протоонамид може да се развие хипогликемия. Изониазид и рифампицин допринасят за хипергликемия. Необходима е внимателна селекция на инсулинова терапия. ПАСК - подобрява инсулиновата резистентност, употребата му може да предизвика така наречената фалшива глюкозурия, която създава впечатление за началото или влошаването на хода на диабета.

Често наблюдаваните нарушения на черния дроб затрудняват използването на химиотерапевтични средства, които могат да имат хепатотоксичен ефект - етионамид, протоонамид, рифампицин, ПАСК. Ако е необходимо, наличието на протоонамид в химиотерапевтичния режим изисква по-внимателен контрол на нивото на кръвната захар, вкл. 3.00 поради повишеното хипогликемично действие на антидиабетни лекарства, особено през нощта.

Значителна част от пациентите с туберкулоза и захарен диабет са възрастни хора, които значително променят усвояването, разпределението и освобождаването на лекарства. От особено значение е забавянето на освобождаването на редица лекарствени средства, отчасти поради намаляване на детоксикиращата функция на черния дроб, отчасти поради нарушена бъбречна функция. В резултат на това се увеличава възможността за натрупване на лекарства и тяхното токсично действие.

Протичането на захарния диабет, особено лабилния вариант, както и наличието на тежки усложнения на диабета, може да има отрицателен ефект върху резултатите от химиотерапията на туберкулоза при пациенти с комбинирано заболяване. Влиянието на последното се дължи не само на по-честото им развитие при тежки форми на заболяването, но и на лошата поносимост на анти-туберкулозните химиотерапевтични лекарства. Това води до факта, че при пациенти с комбинирано заболяване, странични ефекти по време на химиотерапия за туберкулоза се наблюдават 2 пъти по-често, отколкото при пациенти с туберкулоза, без да се нарушава въглехидратния метаболизъм.

Профилактика и ранно откриване на комбинирани заболявания

Необходимо е да се обърне специално внимание на мерките за своевременно откриване на съпътстващата болест и нейната превенция. Систематичните изследвания на пациенти със захарен диабет за откриване на белодробна туберкулоза отдавна са влезли в практиката на здравеопазването. Пациенти с туберкулоза, както и тези, които са претърпели това заболяване, трябва да се разглеждат като рискова група за развитие на диабет. Именно в тази група пациенти е възможно да се извърши превенция на нарушения на въглехидратния метаболизъм, което от своя страна влияе върху ефективността на лечението на туберкулозата в тях.

За да се предотврати появата на тежки, прогресивни, често необратими форми на туберкулоза при пациенти с диабет, е препоръчително да се извършат следните дейности:

  1. Навременното откриване на диабета и прилагането на адекватни терапевтични мерки за заболяването. Трябва също да се помни, че една от причините за неефективността на лечението на туберкулозата може да бъде диагностициран диагноза.
  2. Внимателен рентгенологичен мониторинг на пациенти със захарен диабет най-малко два пъти годишно. Необходим е по-често наблюдение:
    1. при пациенти с тежки и лабилни форми на диабет;
    2. пациенти с диабет с минала туберкулоза;
    3. при пациенти с наличие на изразени остатъчни промени в миналото и не диагностицирана туберкулоза в белите дробове и лимфните възли на медиастинума;
    4. при пациенти с диабет, които са имали контакт с болни бактериални форми на белодробна туберкулоза в близкото минало.
  3. Пациенти с диабет, които са имали туберкулоза в миналото, трябва да бъдат постоянно подложени на редовни медицински прегледи.

С комбинация от туберкулоза и диабет, и двете от тези заболявания, ако не коригират метаболитни нарушения, напредват много бързо. Подобряването на клиничното протичане на туберкулоза и диабет може да се постигне само при условие на превенция, ранно откриване и етиопатогенетична терапия на всяка от тях. В туберкулозни болници, санаториуми и туберкулозни диспансери е необходимо да се идентифицират скрити нарушения на въглехидратния метаболизъм чрез тест за глюкозен толеранс. За своевременно откриване на туберкулоза при пациенти със захарен диабет е важно да се извършва динамично наблюдение и флуорография на органите на гръдния кош 2 пъти годишно.

Туберкулоза при деца и възрастни: причини, прояви, диагностика, как да се предотврати и лекува

Туберкулозата е специфичен инфекциозен процес, който се проявява в две основни форми: белодробна и екстрапулмонална. Причината за заболяването е Mycobacterium tuberculosis - микроб, който е устойчив на фактори на околната среда и бързо мутира в тялото на пациента. Тези характеристики на патогена допринасят за разпространението на инфекцията и усложняват процеса на диагностика и лечение на туберкулоза. Заболяването често протича в безсимптомна или латентна форма, но като правило завършва с преход към активна.

Тъй като първите признаци на туберкулоза са подобни на симптомите на обикновена простуда, пациентите не търсят веднага медицинска помощ, а загубеното време може да им струва живота.

Туберкулозата е известна на хората от времето на Древна Русия, когато инфекцията се нарича “консумация”. Името на болестта на латински означава "копче". Това се дължи на особеностите на морфологията и патофизиологията на възпалението, което води до образуването на туберкулозен гранулом. Първата епидемия от туберкулоза е регистрирана през XVIII век. Това време бе отбелязано в историята на развитието на индустрията, търговията, културата, социалния живот. Хората пътуваха, работеха и минаваха през опасна инфекция. В продължение на много години учените от различни страни се опитаха да разберат и обяснят как точно бактериите убиват милиони хора. И едва в края на 19-ти век немски лекар и учен Роберт Кох стана откривател на инфекциозния агент: той изучава бактерията под микроскоп, изолира чистата култура и провежда експерименти върху лабораторни животни. В чест на него, Mycobacterium tuberculosis е наречен "пръчицата на Кох".

Туберкулозата е смъртоносна инфекция, която отнема милиони животи всяка година. Понастоящем тази патология е на второ място след СПИН по отношение на смъртността. В развитите страни са заразени индивиди, чийто имунитет е отслабен от редовната употреба на имуносупресивни и психоактивни лекарства.

диаграма: заболеваемост и смъртност от туберкулоза в Руската федерация

Причините за увеличаване на броя на пациентите с туберкулоза:

  • Разпространението на СПИН и намален имунитет,
  • Ниска икономическа ситуация в страната
  • Миграция на населението
  • Устойчивост на микобактериите към лекарства.

Поради ранната диагностика, съвременната терапия и ефективната превенция на ваксината, смъртността от туберкулоза е намаляла с 2 пъти в сравнение с миналия век.

етиология

Mycobacterium tuberculosis е грам-положителна права бацила със заоблени краища и гранулирана повърхност. Бактериите са неподвижни и устойчиви на фактори на околната среда: те остават жизнеспособни в продължение на няколко месеца на земята, в прах и вода. Оптималната температура за развитие на микобактериите е от 30 до 40 градуса. Те растат добре и се размножават на тъмно и влажно.

Причинителят на туберкулозата е чувствителен към слънчева светлина и високи температури: умира за пет минути по време на кипене, за три минути под въздействието на ултравиолетовото лъчение. В суха форма, бактериите остават патогенни в продължение на една година и половина, а в замразена форма - в продължение на няколко десетилетия. Бактериите могат да се разделят на малки части под влиянието на фактори на околната среда и да се слепват в нередовни конгломерати. При оптимални условия микобактериите придобиват първоначалната си форма и отново стават патогенни за хората.

патогенеза

В основата на туберкулозата е възпаление на грануломатозния тип, което причинява образуването на множество везикули, които са склонни към разлагане. След навлизането на микобактерията туберкулоза в човешкото тяло се появява локална инфекция на входната врата и развитието на регионален лимфаденит. Клетъчният имунитет е активиран и фагоцитозата е засилена. Бактеремията се развива и в зоната на микробната инвазия се образува лезия - първичен афект. Патогените се улавят от макрофагите и влизат в регионалните лимфни възли. Хематогенни или лимфогенни микобактерии проникват във вътрешните органи с образуването на туберкулозни огнища, в които се развива грануломатозен процес.

След претърпяване на първична туберкулоза, пораженията се елиминират в засегнатите органи и лимфните възли. При повторно заразяване се развива хематогенна туберкулоза, възникваща в една от трите съществуващи форми: генерализирана, белодробна и екстрапулмонална. Под въздействието на неблагоприятни фактори, микобактериите започват активно да се размножават в излекуваните огнища. Това е развитието на вторична туберкулоза, която се характеризира с тенденция към разрушаване на тъканите, различен начин на разпространение на инфекцията, различни клинични форми.

Патогенетични промени, настъпващи в организма с туберкулоза:

  1. Промяна - увреждане на тъканите и възпаление,
  2. Ексудация - повишава пропускливостта на съдовата стена, образуването на ексудат,
  3. Продукти - образуването на туберкулозни възли.

Структура на туберкулозен гранулом

Туберкулозен гранулом се развива на мястото на увредената тъкан. Около фокуса се натрупват голям брой фагоцити, образуват се макрофагови грануломи. С нарастването на възпалителните промени макрофагите се трансформират в епителиоидни клетки, които се сливат и образуват гигантски клетки Пирогов-Лангханс. В централната част на гигантската клетъчна гранулома се намира центърът на некроза, заобиколен от шахта на макрофаги, лимфоцити и епителни клетки. Резултатът от гранулома е склероза.

Видове болести

Морфологични форми на туберкулозна инфекция:

  • Белодробна - диагностицирана при 90% от пациентите
  • Екстрапулмонална - туберкулоза на костите, пикочните органи, кожата, червата.
  1. Първичната туберкулоза се развива непосредствено след навлизането на патогена в кръвта и образуването на малък гранулом, който се лекува или се трансформира в кухина. От кухината, пълна с кръв, микробите се разпространяват по цялото тяло с образуването на нови огнища на възпаление. При липса на лечение при тежка патология, човек умира. Обикновено този тип патология се появява при деца под петгодишна възраст. Техният непълно формиран имунитет не се справя с масивна екзогенна инфекция. Първичната туберкулоза има тежко течение и забележими клинични прояви. Пациентите остават незаразни.
  2. Вторичната туберкулоза е обостряне на хронична инфекция или повторно заразяване на друг тип микобактерии туберкулоза. В белите дробове се образуват много грануломи, които се сливат помежду си, което води до образуването на кухини, пълни с ексудат и тежка интоксикация. Вторичната туберкулоза обикновено засяга възрастни пациенти. В същото време те стават източник на инфекция и освобождават бактерии в околната среда.

епидемиология

Разпространението на туберкулозната инфекция се извършва по няколко начина:

  • Airborne. Това предаване на бактериите е основното. По време на кашлица, при говорене и кихане заедно с храчки, няколко хиляди микробни клетки попадат във въздуха.
  • Свържете се с домакинството. Инфекцията се предава чрез засегнатите лигавици и кожата, предмети от домакинството, кръв. Инфекция с туберкулоза е възможна поради контакт с болни животни.
  • Алиментарна - проникването на бактерии през храносмилателния тракт. Инфекцията с храна се осъществява чрез замърсено месо или мляко, което не е подложено на ветеринарно изпитване. Този път се среща в селските райони и в момента е почти без значение.
  • Трансплацентарни. Майка с обширна и хронична форма на туберкулоза, особено в комбинация с ХИВ, може да зарази нероденото дете. Такива бебета имат малък шанс за оцеляване, тъй като им липсва имунитет, а тялото му няма да оцелее.

Фактори, допринасящи за развитието на заболяването:

  1. Чести посещения на обществени места, транспорт, медицински съоръжения,
  2. Намален имунитет
  3. ТОРС,
  4. Емоционално претоварване,
  5. бери-бери,
  6. кахексия,
  7. умора,
  8. Захарен диабет
  9. Наследствена предразположеност
  10. Продължително лечение с хормони, цитостатици и други имуносупресори,
  11. Пушенето.

Разпределят отворени и затворени форми на туберкулоза. Отворената форма е епидемиологично значима, тъй като пациентът е бактериоваскуларен агент, който е инфекциозен за другите. Такива пациенти се лекуват в затворени специализирани туберкулозни болници до прекратяване на секрецията на микобактерии. Само след това те престават да бъдат опасни и могат да бъдат лекувани амбулаторно. В затворената форма на патологията, отсъствието на микроби липсва, симптомите на болестта са неясни, те приличат на признаци на простуда. В този случай е доста трудно да се установи фактът на туберкулоза.

симптоматика

Симптомите на туберкулозата са много разнообразни. Заболяването започва с интоксикация, астения и влошаване на общото състояние на пациента.

Белодробна форма

В ранен стадий, белодробната туберкулоза се проявява с неспецифични симптоми: треска, сънливост, слабост, загуба на апетит и сън, тахикардия, загуба на тегло, депресивно настроение, леки студени нощи, неспокоен сън и кошмари. Пациентите се потят много през нощта. Синдромът на интоксикация се причинява от натрупването в тялото на пациента на отпадъчни продукти от микобактерии. Характерен симптом на туберкулоза е субфебрилната температура, която възниква без обективни причини и продължава повече от месец. По-късно вечерта температурата достига 38,5 градуса и е придружена от втрисане и изпотяване.

С развитието на патологията възникват емоционална нестабилност и психични разстройства. Може би появата на депресия, еуфория, апатия, психоза, депресивно-маниен синдром.

След това се появява непродуктивна, болезнена кашлица с пароксизмален характер, хриптене в белите дробове, хрема, затруднено дишане. В по-късните етапи кашлицата става продуктивна с обилна храчки и носи облекчение на болните. Пристъп на кашлица често завършва с отделянето на малко количество кръв. Хемоптизата е симптом на инфилтративни форми на туберкулоза. Когато една пещера се спука, кръвта излива фонтан. Това състояние изисква спешна помощ. Възниква възпаление на регионалните лимфни възли, болка и дискомфорт в гърдите.

Появата на пациентите се променя: лицето става треперещо, носът е заточен, бузите потъват, очите блестят нездравословно, под тях се появяват синини. Характерният вид на такива пациенти не оставя съмнение за точността на диагнозата.

Туберкулозата при деца е много по-лоша, отколкото при възрастни. Дейността на имунната система на детето е много по-ниска. Това обяснява по-голямата чувствителност към инфекции, развитието на тежки усложнения и продължителността на лечението.

Екстрапулмонални форми

  • Първите признаци на туберкулозно увреждане на бъбреците - субфебрилни, неразположение. След това се появяват болки в лумбалната област, развиват се дизурия и груба хематурия. При пациенти уринирането става често, урината става мътна. В началото на болестта болката има тъп характер, а с развитието на патологията става ясно, че наподобява бъбречна колика. Възможно е повишаване на кръвното налягане.
  • Гениталната туберкулоза при жените се проявява чрез междуменструално кървене, менструални нарушения. В корема има болка с неопределен характер, утежнена от движенията на червата и полов акт. Има дълги маточни кръвотечения, менструация става болезнена. Патологията се усложнява от развитието на безплодие, което се причинява от запушване на маточните тръби. Дългосрочно настоящо заболяване води до деформация на матката, образуване на сраствания, запълване на кухината с нерафинирано съдържание. При мъжете гениталните органи се възпалят с развитието на туберкулозен епидидимит или орхит. Заболяването се проявява с болка в скротума, чувство за гъста инфилтрация. В този случай, отделянето от уретрата често отсъства, а урината остава ясна.
  • Туберкулозното възпаление на костите и ставите е постепенно разрушаване на хрущяла, увреждане на междупрешленните дискове, развитие на куцота. При възпаление на гръбначния стълб пациентите стават неактивни, оплакват се от дискомфорт и тежест в гърба. В същото време може да липсва телесна температура и други симптоми. Ако туберкулозата не се лекува, функцията на ставите се губи напълно, гръбначният стълб се деформира, пациентът се обездвижва напълно.
  • Увреждане на централната нервна система се развива с пренебрегната туберкулозна инфекция. Обикновено се развива туберкулозен менингит или менингоенцефалит. Заболяването се развива постепенно. Пациентите стават адинамични, слаби, летаргични, сънливи. Те са загубили интерес към света, роднини, те се опитват да се пенсионират. Главоболието постепенно се увеличава, повишава се температурата на тялото, повръщане, появяват се менингеални симптоми, нарушават се координацията и чувствителността, възникват объркване на съзнанието, припадък, епифизия и зрителни халюцинации. Главоболието става непоносимо, усилва се с най-малкото движение, ярка светлина, шум.
  • Милиарната туберкулоза е генерализирана форма на туберкулозна инфекция, характеризираща се с многобройни, малки обриви на туберкули в белите дробове или други органи. Острата милиарна туберкулоза се характеризира с тежък курс и ясна клинична картина, хроничната форма се характеризира с периоди на обостряне и ремисия. Патологията се проявява чрез интоксикация, астения и дисфункция на засегнатите органи - бъбреци, черен дроб, костен мозък, далак. Пациентите се чувстват слаби, изтощени, бързо губят тегло и изпитват общ дискомфорт. С продуктивен патологичен процес се развиват сепсис, лимфангит и васкулит. Злокачественият ход на заболяването през седмицата води до смърт на пациента. При аутопсията се откриват лезии с некроза в почти всички органи.
  • Инфекция на храносмилателния тракт, проявена от метеоризъм, болки в корема, увреждане на изпражненията - периодична диария и запек, поява на патологични примеси в изпражненията, внезапна загуба на тегло, постоянна ниска температура. Усложнението на заболяването е чревна обструкция. При езофагеална туберкулоза, дисфагия, остра болка, появяват се язви на лигавицата. Поразяването на стомаха и панкреаса се проявява чрез оригване, гадене, липса на апетит, пояс, жажда. Симптомите на възпаление на черния дроб са: болки в десния хипохондрия, гадене. Черният дроб нараства по размер и се издава под ръба на крайбрежната дъга.

Туберкулозата на кожата се среща в сухи и плачещи форми. Когато сухата форма на кожата на пациента се появи големи натъртвания, които в крайна сметка се сливат помежду си, образувайки обширна зона на разрушаване. Влажната туберкулоза на кожата се проявява с появата на мехури по кожата, които изригват, оставяйки след себе си груб белег. Кожата става суха, лесно се уврежда, в зоната на белега скоро се появяват нови мехури със сирене.

  • Туберкулозният плеврит е сух и ексудативен. Сухото плеврово възпаление се проявява с интензивна болка в гърдите, суха кашлица, синдром на интоксикация, ниска температура. При ексудативния плеврит симптомите постепенно се увеличават: на преден план излизат симптомите на астения и обща интоксикация, след което се появява продуктивна кашлица и задух.
  • Туберкулозният ларингит е следствие от основното заболяване и се проявява с появата на туберкули по повърхността на ларинкса, сгъстяване на стените му, а в тежки случаи - промяна в структурата на ларингеалния хрущял. Симптомите на заболяването са: дрезгавост, възпалено гърло, болка при преглъщане, невъзможност да се говори дълго време.
  • Туберкулозното възпаление на цервикалните и субмандибуларните лимфни възли се характеризира с тяхното уплътняване, образуването на сирена некроза в централната част и разпространението на патологични промени в околните тъкани.
  • усложнения

    1. Белодробно кръвоизлив се развива в резултат на разрушаването на кръвоносен съд в възпалените бели дробове и често завършва със смъртта на пациента.
    2. Ако структурните елементи на белодробната тъкан са повредени, въздухът прониква в плевралната кухина, натрупва се там и притиска белия дроб. Пневмоторакс се проявява като задух и затруднено дишане.
    3. Дихателната недостатъчност води до развитие на хипоксия, тежко задух и пристъпи на астма.
    4. Сърдечна недостатъчност.
    5. Частична или сегментална ателектаза на белия дроб - падането на алвеолите при липса на въздух в тях. Нейната причина е натрупването на кръв или слюнка в бронхите, както и нарушение на тяхната евакуационна функция.
    6. Разрушаване на засегнатите органи.
    7. Amylaideosis на вътрешните органи е сега изключително рядко. Този процес е свързан с нарушаване на метаболизма на протеините в организма и натрупването на протеинови вещества във вътрешните органи - бъбреците, далака, черния дроб.
    8. Белодробна фиброза.
    9. Бронхиална и гръдна фистула.

    диагностика

    Диагностика на туберкулозата е да се идентифицират основните симптоми на заболяването, клиничен преглед на пациента, изследване на радиологични признаци, резултати от бактериологично изследване, тест на Манту, биохимични тестове, хемограма, PCR и ELISA.

    Експертите слушат оплакванията на пациента, събират история на живота и заболяване, провеждат физически преглед, изпращат го за рентгенова диагностика и лабораторна диагностика.

    Тест за Манту

    Тестът на Манту е диагностичен тест, който дава представа за състоянието на туберкулозата на пациента и интензивността на имунитета към туберкулозната инфекция. Тя ви позволява да определите колко е ефективна имунната защита. След получаване на резултатите от пробите се подбират деца за реваксинация.

    Децата, започвайки от първата година от живота си, извършват туберкулинова диагноза. Детето под кожата на предмишницата се инжектира с 0,1 ml туберкулин, съдържащ патогена в концентрация, съответстваща на неговата възраст и тегло. Туберкулинът е екстракт от Mycobacterium tuberculosis култура, съдържащ продукти от тяхната жизнена активност. Забранява се намокряне и разресване на мястото на инжектиране. След три дни медицинската сестра измерва с линийка размера на образуваната папула:

    • Ако диаметърът му е 5-15 mm, те говорят за адекватен имунен отговор. Тялото на детето след контакт с бактерията безопасно се справи с инфекцията. Положителната реакция показва силен имунитет, придобит след ваксинацията.
    • Ако размерът на папулата е 0-2 mm, реакцията е отрицателна, което показва пълната липса на антитела срещу туберкулозния бацил, което показва загуба на защита срещу инфекция.
    • Размерът на папулата от 16 mm или повече показва свръхреакция и недостатъчен имунен отговор. Детето е заразено или е носител, вероятно развитие на активна форма на туберкулоза. Такива деца се изпращат за консултация с фтизиолога.

    Не се правят мантови тестове, ако детето има кожни или остри инфекциозни заболявания, алергии, епилепсия. Само месец след изчезването на симптомите се извършва туберкулинова диагноза.

    флуорография

    Флуорографията на белите дробове е диагностичен метод на изследване, който се състои в проникването на рентгеновите лъчи през белодробната тъкан и образуването на модел на белите дробове върху филм, използвайки флуоресцентни частици. Извършвайте флуорография на възрастни, които са навършили 18 години. Този диагностичен метод ви позволява да идентифицирате промените в белодробната тъкан. На филма възпалените бели дробове се показват като хетерогенна структура с области на потъмняване или просветление.

    радиотелеграфия

    Рентгенологичното изследване е един от основните диагностични методи, позволяващи да се определи локализацията на патологичния процес и неговото разпространение, да се проучат по-подробно фокусите на туберкулозата, да се потвърди или опроверга резултата от флуорографията. С помощта на томография те изясняват наличието на огнища на разрушаване в тъканите.

    снимка: туберкулоза на рентгенова снимка

    Бактериологично изследване

    В специализирани лаборатории се извършва микробиологично изследване на храчки от пациенти с кашлица. Материалът се събира в отделно помещение в съответствие с правилата за инфекциозна безопасност в стерилни епруветки или флакони. За анализ са необходими 3 порции храчки, подбрани преди лечението, на празен стомах. Избраният материал трябва да бъде доставен в микробиологичната лаборатория в рамките на първите 2 часа. Посевен материал върху селективни хранителни вещества и мазила за боя върху Цил-Нилсен. За да определите вида на микобактерията, трябва да изчакате един месец или повече, докато културата расте и покаже своите типични свойства. В допълнение към храчките в лабораторията, изследвайте урината на пациента, отделянето на фистула, фаринкса или бронхите, мази от рани, биопсии на лимфните възли.

    лечение

    Етиотропната терапия на туберкулозата включва 2 основни етапа - интензивно и продължително, и се извършва по схемите, състоящи се от три, четири и пет компонента.

    1. Интензивното лечение на туберкулозата е насочено към намаляване на възпалението, спиране на деструктивните процеси, резорбция на инфилтрат и ексудат, спиране освобождаването на бактерии във външната среда. Основната цел на такава терапия е да направи пациента неинфекциозен. Като цяло това може да се постигне за шест месеца.
    2. Продължителното лечение се състои в пълната резорбция или белези на огнищата на възпалението, възстановяването на имунната защита. Продължителността на такова лечение е две или повече години.

    Най-ефективните противотуберкулозни антибиотици са: “Изониазид”, “Рифампицин”, “Етамбутол”, “Стрептомицин”, “ПАСК”, “Пиразинамид”.

    • Режимът на третиране от три части е разработен през миналия век и все още е актуален днес. Състои се от "Изониазид", "ПАСК" и "Стрептомицин".
    • Схемата от четири части беше предложена много по-късно. Започва активно да се въвежда в практиката за лечение на туберкулоза след появата на резистентни щамове микобактерии към лекарства от първо поколение. Тази схема се състои от “Рифампицин”, “Канамицин”, “Фтивазид” и “Етионамид”.
    • Режимът на лечение с пет части е предназначен за борба с особено сложни, мултирезистентни форми на туберкулоза. Предходната схема е допълнена с “Ципрофлоксацин”. Това лечение е много ефективно, но също така има много странични ефекти.

    Етиотропната патологична терапия допълва патогенетичното лечение. Пациентите се предписват:

    1. Имуностимуланти и имуномодулатори - "Timalin", "Levamizol",
    2. Антихипоксанти - рибоксин,
    3. Метаболици - "Кокарбоксилаза", "АТФ",
    4. Витамини от група В,
    5. Хепатопротектори - Есенциале, Фосфоглив.

    В екстремни случаи на пациентите се предписват глюкокортикоиди - преднизон, дексаметазон. Въпреки факта, че те са мощни имуносупресори, тези лекарства потискат обширното възпаление при тежка туберкулоза.

    физиотерапия

    Физиотерапевтичните мерки допринасят за усвояването на ексудата, стимулират възстановяването и възстановяването на увредените тъкани и предотвратяват развитието на сраствания.
    Физиотерапевтичното лечение на туберкулозата включва:

    • Магнитна терапия
    • ултразвук,
    • Лазерна терапия
    • Електрофореза на противотуберкулозни лекарства, витамини, десенсибилизиращи и резорбиращи лекарства,
    • фонофореза,
    • Радиовълнова терапия.

    В допълнение, балнеотерапия, акупунктура, хирудотерапия, хомеопатия е показана при пациенти с туберкулоза. Климатотерапията включва втвърдяване с помощта на въздушни бани и излагане на непряка слънчева светлина.

    При белодробна туберкулоза е полезно да се провеждат дихателни упражнения, колапсова терапия. Всички тези процедури са разрешени само в етапа на възстановяване или във фазата на неактивни прояви на туберкулоза.

    Хирургично лечение

    За хирургично лечение отиват в случаите, когато консервативната терапия не води до излекуване на пациента.

    Извършване на резекция на органа, който е да се премахнат сегменти или дялове на белия дроб. При тежки случаи прибягвайте до торакопластика и пластично затваряне на кухината.

    1. Резекцията на белите дробове се извършва в различни обеми. За някои пациенти се отстранява цял белодробен лоб, друг сегмент или кухина. Показания за операция: недостатъчна ефективност на химиотерапията, резистентност на микобактериите към антибиотици, развитие на тежки усложнения.
    2. Торакопластиката се извършва в случаите, когато има противопоказания за резекция на белия дроб. Показанията за тази операция са: разрушаване на белодробната тъкан, плеврален емпием, бронхоплеврална фистула.
    3. Ако в каверната няма микобактерии, се извършва едноетапна операция - кавернотомия с кавернопластика.
    4. Отстраняване на лимфните възли.

    Народна медицина

    Полезно е за туберкулозни пациенти да пият отвара от майката и мащехата, инфузия на алтея, борови пъпки, приемане на рибено масло три пъти на ден. Има китайски метод за лечение на заболяване с помощта на суха мечка. Те се ловят, измиват, сушат, смачкват, смесват с мед и вземат получения продукт. За лечение на туберкулоза използвайте чесън, хрян, прополис, свинска мас.

    Ларвите на восъчните молове се използват за лечение на туберкулоза. Техните ензими лесно усвояват восъчната обвивка на микобактериите и унищожават пръчицата на Кох. Пригответе ларви на алкохолна тинктура и вземете дълготраен екстракт.

    Мляко с мечка свинска мас, отвара от трици и овес, смес от мед и мазнина от язовец се използва широко при туберкулоза.

    Капка чист катран се разделя на няколко части и се взема през деня, притиска се с зеленчуков сок или кафе.

    Много от изброените по-горе инструменти са използвани от нашите предци. Някои от тях са актуални сега. Всяко лечение, включително лечение на хора, може да се започне само след консултация с Вашия лекар. Описаните средства могат да служат като добро допълнение към основното лечение.

    предотвратяване

    Превенцията на туберкулозата включва специфични и неспецифични методи.

    Специфична превенция

    Специфичната профилактика включва активна ваксинация с ваксина БЦЖ и химиопрофилактика с помощта на противотуберкулозни лекарства.
    Децата се ваксинират с ваксина БЦЖ, която ефективно предпазва от туберкулоза. В съответствие с Националния календар за ваксинация, той се дава в родилно отделение през първите 3-7 дни от живота на детето, а на 7 и 14-годишна възраст се повишава. Новородени с послеродово бреме са ваксинирани срещу туберкулоза с BCG-M ваксина, съдържаща по-малко микобактерии от ваксиналния щам. Ваксината се инжектира в средната третина на рамото. След няколко месеца на мястото на инжектиране се образува инфилтрат - малко уплътнение. На 6 месеца на негово място се образува белег.

    Хипопрофилактиката играе важна роля за предотвратяване на туберкулоза при здрави индивиди, които са с повишен риск от заболяване. Обикновено се използва за химиопрофилактика "Изониазид".