Терапия на остър обструктивен синдром при деца с остри респираторни инфекции

Симптоми

Съвременната терапия на остър обструктивен синдром на дихателните пътища (OOSDP) при деца включва, наред с бронходилататори, противовъзпалителна терапия. Като противовъзпалителни средства за избор на OOSDP при деца са глюкокорти.

Бактерични спазмолитични лекарства. Глюкокортикостероидите са вашият избор при лечението на AOSRT при деца. Това е процес на освобождаване в дихателните пътища. При възмутителни години на високо-активна патогенетично обоснована, тя е въведена в клиничната практика. На тях им е дадена възможност да запазят запушването на горните въздушни и долни въздушни канали.

Въпреки съвременния напредък в медицината, през XXI век разпространението на инфекциите не само не намалява, но се увеличава. Дълго време на първо място в структурата на инфекциозната заболеваемост при децата се занимават остри респираторни заболявания (ARD) [1, 2]. Според държавния доклад на Роспотребнадзор, в Русия честотата на острите респираторни инфекции при деца през 2012 г. е над 28 милиона (28,423,135), или 19,896.3 случая на 100 000 деца [3]. Такава висока честота на остри респираторни инфекции в детска възраст се дължи както на инфекциозността на инфекциозния фактор, така и на анатомичните и физиологичните характеристики на детското тяло. Значително място в етиологичната структура на острите респираторни инфекции се придава на вирусни инфекции. През последните десетилетия бяха идентифицирани нови вируси, които определят тежките остри респираторни инфекции с обструкция на дихателните пътища, особено при деца на първите години от живота. Особено внимание се обръща на ролята на метапневмовируса, коронавируса, бокавируса, риновируса, реасортантите на грипния вирус, респираторния синцитиален вирус в развитието на обструктивен синдром на дихателните пътища. Тяхната роля в развитието на остър обструктивен синдром на дихателните пътища (OOSDP) при децата е неоспорима, наред с това се доказва тяхната възможна роля в развитието на бронхиална астма (БА) при генетично предразположени лица [1, 4].

Остри обструктивни състояния на дихателните пътища при деца са доста чести и понякога трудни, придружени от признаци на дихателна недостатъчност. Най-честите от тях са остър стенозиращ ларинготрахеит (крупа), причинен от възпаление на лигавичното и субмукозното пространство на ларинкса и трахеята, с участието на тъкани и структури на сулигументарното пространство и развитието на ларингеална стеноза. Също така, често причината за остри обструктивни състояния на дихателните пътища на фона на остра респираторна вирусна инфекция (ARVI) при деца са остър обструктивен бронхит, бронхиолит и БА [5].

Терминът "круп" се разбира като клиничен синдром, придружен от дрезгав или дрезгав глас, груб "лаещ" кашлица и затруднено (стенотично) дишане. В българската литература това заболяване е описано под наименованието “стенозиращ ларинготрахеит”, в Международната класификация на болестите на 10-та ревизия (МКБ-10) - “остър обструктивен ларингит”. Въпреки това, в практическата работа, терминът "круп" е най-широко използваният, който се препоръчва като се води педиатрични инфекциозни заболявания като обща терминология.

Бронхообструктивният синдром е симптоматичен комплекс от функционален или органичен произход, клиничните прояви на който се състоят от продължително издишване, хрипове, шумно дишане, задушаване, кашлица и др. Термините "бронхообструктивен синдром" и "крупа" не могат да се използват като независима диагноза.

Преобладаването на обструктивни състояния на дихателните пътища на фона на АРВИ е доста високо, особено при деца на първите 6 години от живота. Това се дължи на анатомичните и физиологичните характеристики на дихателните пътища при малките деца. Така, честотата на бронхиална обструкция на фона на остри респираторни заболявания при децата в първите им години на живот, според различни автори, е от 5% до 50%. Най-често обструктивни състояния се наблюдават при деца с обременена семейна история на алергии. Същата тенденция съществува и при деца, които често, повече от 6 пъти годишно, страдат от респираторни инфекции. В западната литература се използва терминът "хриптене" - синдром на "шумно дишане", комбиниращ ларинготрахеални причини за OSHD и бронхообструктивен синдром. Отбелязва се, че свистенето на хрипове и задух поне веднъж в живота имат 50% от децата, а за 25% от децата е характерен повтарящ се курс на бронхиална обструкция [2, 6, 7].

Нашият анализ на разпространението на обструктивен синдром при деца с остри респираторни инфекции, който е причина за хоспитализация в отделението за респираторни инфекции на Детската клинична болница „Св. Владимир” в Москва, показва увеличение на пациентите със синдром на обструктивни дихателни пътища през последните години. Според нашите данни, през 2011 г. в респираторния отдел са постъпили 1348, от които 408 деца - с тежък курс на OOSDP на фона на остро респираторно заболяване. През следващите години се наблюдава увеличение на ролята на OOSDP, което определя тежестта на острите респираторни инфекции, така че през 2012 г. броят на хоспитализациите достига 1636, а децата с OOSDP се увеличават до 669. Трябва да се отбележи, че в 90% от случаите възрастта на децата с OOSDP е по-малко от 5 години. Извършен е анализ на причините за липсата на ефективност при лечението на обструктивни състояния при деца на доболничния етап. Установено е, че основната сред тях е неадекватната оценка на тежестта на OOSDP и съответно липсата на своевременно и рационално лечение на OOSDP, късното назначаване на противовъзпалителна терапия, липсата на контрол върху инхалационната техника.

Високата честота на OOSDP при децата се дължи както на характеристиките на инфекциозния фактор в съвременния свят, така и на анатомичните и физиологичните характеристики на детския организъм. Известно е, че имунната система на децата от първите години на живота се характеризира с незрялост и недостатъчни резервни възможности. По този начин, отговорът на вродената имунна система на бебетата през първите години от живота се характеризира с ограничена секреция на интерферон (IFN), недостатъчна активност на комплемента и намалена клетъчна цитотоксичност. Характеристиките на адаптивния имунитет в тази възрастова група пациенти се дължат на Th2-насочеността на имунната реакция, която често допринася за развитието на алергични реакции, незрялостта на хуморалния имунен отговор с понижаване на нивото на секреторния имуноглобулин (Ig) А върху лигавиците. Незрялостта на имунния отговор допринася за честите остри респираторни инфекции и често определя тежестта на техния курс [1].

Често развитието на OOSDP при деца на първите години от живота се дължи на анатомичните и физиологичните особености на структурата на дихателните пътища на тази възрастова група пациенти. Особено важни са хиперплазията на жлезистата тъкан, секрецията на предимно вискозен слюнка, относителната теснота на дихателните пътища, по-малкият обем на гладките мускули, ниската колатерална вентилация и особеностите на ларинкса. Развитието на крупа при деца с ОРВИ се дължи на малкия абсолютен размер на ларинкса, на мекотата на хрущялния скелет, на разхлабения и продълговата епиглотис. Всичко това създава специални предпоставки за компонентите на стенозата: спазми и оток. В допълнение, поради факта, че щитовидните хрущялни плочи при децата се събират под прав ъгъл (остър при възрастни), гласните струни (гънки) стават непропорционално кратки и до 7 години дълбочината на ларинкса надвишава нейната ширина. Колкото по-малък е детето, толкова по-голяма е относителната площ, заета от разхлабена съединителна тъкан в пространството за съхранение, което увеличава обема на оток на ларингеалната лигавица. При деца на първите три години от живота ларинксът, трахеята и бронхите са с относително по-малък диаметър, отколкото при възрастните. Теснотата на всички части на дихателния апарат значително увеличава аеродинамичното съпротивление. Малките деца се характеризират с недостатъчна ригидност на костната структура на гръдния кош, която свободно реагира чрез прибиране на съответстващите места за увеличаване на резистентността на дихателните пътища, както и характеристиките на положението и структурата на диафрагмата. Диференциацията на нервната апаратура също е недостатъчна поради факта, че първата и втората рефлексогенни зони се сливат по цялата им дължина и не се формира третата рефлексогенна зона, чиито рецептори обилно се разпръскват по лигавицата на суборганичното пространство, което допринася за появата на дълъг спазъм на глотиса и стеноза на ларинкса. Именно тези характеристики допринасят за честото развитие и рецидив на обструкцията на дихателните пътища при децата през първите години от живота им, особено на фона на остри респираторни инфекции [1, 5, 8].

Прогнозата на OOSDP може да бъде доста сериозна и зависи от формата на заболяването, което е причинило развитието на обструкция и навременното прилагане на патогенетично определени схеми на лечение и профилактика.

Основните направления на лечение на OOSDP при децата са действителното лечение на респираторни инфекции и лечението на обструкцията на дихателните пътища.

Според съвременните данни в механизма на развитие на OOSDP, основното място се дава на възпалението. Развитието на възпаление на лигавицата на горните и долните дихателни пътища допринася за хиперсекрецията на вискозната слуз, образуването на оток на лигавицата на дихателните пътища, нарушаването на мукоцилиарния транспорт и развитието на обструкция. Съответно, основните направления на лечение на OOSDP е противовъзпалителна терапия [9-11].

Възпалението е важен фактор за бронхиална обструкция при малки деца и може да бъде причинено от различни фактори. В резултат на тяхното въздействие се задейства каскада от имунологични реакции, допринасяща за освобождаването в периферния кръвен поток на медиаторите от 1-ви и 2-ри тип. Именно с тези медиатори (хистамин, левкотриени, простагландини) се свързват основните патогенетични механизми на обструктивния синдром - повишена съдова пропускливост, поява на оток на бронхиалната лигавица, хиперсекреция на вискозен слуз, развитие на бронхоспазъм.

При деца на първите години от живота, отокът и хиперплазията на лигавицата на дихателните пътища са основната причина за запушване на дихателните пътища на различни нива. Развитите лимфни и кръвоносни системи на дихателните пътища на детето му осигуряват много физиологични функции. Въпреки това, в условията на патология, характерни за оток е удебеляването на всички слоеве на бронхиалната стена (субмукозен и лигавичен слой, мембраната в основата), което води до нарушаване на дихателните пътища. При рецидивиращи бронхопулмонални заболявания се нарушава структурата на епитела, се забелязват неговата хиперплазия и плоскоклетъчна метаплазия.

Друг също толкова важен механизъм за NOSDP при деца от първите години на живота е нарушение на бронхиалната секреция, която се развива с неблагоприятни ефекти върху дихателните органи и в повечето случаи е придружена от увеличаване на количеството секреция и увеличаване на вискозитета му. Функцията на лигавицата и серозните жлези се регулира от парасимпатиковата нервна система, ацетилхолинът стимулира тяхната активност. Такава реакция първоначално е защитна. Въпреки това, стагнацията на бронхиалното съдържание води до нарушена вентилация и дихателна функция на белите дробове. Произведени от гъста и вискозна секреция, в допълнение към потискането на цилиарната активност, могат да причинят бронхиална обструкция поради натрупването на слуз в дихателните пътища. В тежки случаи нарушенията на вентилацията са съпроводени с развитие на ателектаза.

Значителна роля в развитието на бронхообструктивния синдром (BFB) се отдава на бронхиалната хиперреактивност. Бронхиалната хиперреактивност е повишаване на чувствителността и реактивността на бронхите към специфични и неспецифични стимули. Причината за бронхиалната хиперреактивност е дисбаланс между възбудителни (холинергични, нехолинергични и α-адренергични системи) и инхибиторни (β-адренергични системи) влияещи върху тонуса на бронхите. Известно е, че бета стимулация2-адренергични рецептори катехоламини, както и повишаване на концентрацията на сАМР и простагландини Е2, намалява проявите на бронхоспазъм. Според класическата теория на A. Szentivanyi (1968), пациентите с бронхиална хиперреактивност имат дефект в биохимичната структура на β t2-рецептори, което води до дефицит на аденилат циклаза. Тези пациенти са намалили броя на β-рецепторите върху лимфоцитите, съществува дисбаланс на адренорецепторите в посока на свръхчувствителност на α-адренорецепторите, което предразполага към спазми на гладките мускули, оток на лигавицата, инфилтрация и хиперсекреция. Наследствената блокада на аденилат циклаза намалява чувствителността β2-адреномиметици, което е доста често при пациенти с БА. В същото време някои изследователи посочват функционална незрялост β2-адренорецептори при деца през първите месеци от живота.

Установено е, че при малки деца М-холинергичните рецептори са добре развити, което, от една страна, определя особеностите на бронхиалната обструкция в тази група пациенти (склонност към развитие на обструкция, продуциране на много вискозна бронхиална секреция), от друга страна обяснява ясно изразения бронходилатиращ ефект. М-холинолитици в тях.

Така, анатомичните и физиологичните особености на малките деца определят както високото разпространение на OOSDP при децата през първите години от живота, така и механизмите на неговото развитие със съответната клинична картина на “мокра астма”.

Терапията с OOSDP трябва да започне незабавно след идентифициране на симптомите в леглото на пациента. Необходимо е незабавно да се започне спешно лечение и в същото време да се открият причините за бронхиалната обструкция.

Основните направления на спешното лечение на OOSDP включват мерки за бронходилататор, противовъзпалителна терапия, подобряване на дренажната функция на бронхите и възстановяване на адекватно мукоцилиарно изчистване. Тежката атака на бронхиалната обструкция изисква оксигениране на вдишания въздух, а понякога и изкуствена вентилация на белите дробове.

Спешно лечение на OOSDP при деца трябва да се извършва, като се вземе предвид патогенезата на образуването на обструкция в различни възрастови периоди. В генезата на BOS при бебетата преобладават възпалителни отоци и хиперсекреция на вискозната слуз, а бронхоспазъм е само слабо изразен. С възрастта бронхиалната хиперреактивност се увеличава и с нея се увеличава ролята на бронхоспазма.

Основните направления за лечение на остри обструктивни състояния на горните и долните дихателни пътища при деца с остри респираторни инфекции са лечението на респираторната инфекция и лечението на обструкция на дихателните пътища [12]. Разбира се, лечението на остри респираторни инфекции трябва да бъде изчерпателно и индивидуално за всеки отделен случай.

Етиотропната терапия на най-честите вирусни инфекции в момента е трудна поради ограничеността на спектъра на действие на антивирусните лекарства, възрастовата граница на употребата им при децата в първите години от живота, недостатъчно доказателство за ефективността на тази група лекарства. В момента рекомбинантни интерферонни препарати и лекарства, които стимулират синтеза на ендогенен интерферон, се използват активно при лечението на остри респираторни инфекции на вирусна етиология. Предписването на антибактериални лекарства е показано в случай на продължителна температура (повече от 3-4 дни) и / или наличието на признаци на респираторна недостатъчност при отсъствие на биофидбек и / или съмнения за пневмония и / или забележими промени в клиничния кръвен тест.

Съвременните стандарти за лечение на обструктивни състояния на дихателните пътища са дефинирани в международни и национални програмни документи [5, 9, 13], според които основните лекарства при лечението на OOSDP са бронходилататори и лекарства с противовъзпалително действие. Като ефективна противовъзпалителна терапия се препоръчва широкото приложение на инхалаторни глюкокортикостероиди (IGCC). IGCCs са най-ефективното лечение за остър стениращ ларинготрахеит, бронхиална астма и остър обструктивен бронхит. Механизмът на тяхното терапевтично действие е свързан с мощен противовъзпалителен ефект. Противовъзпалителният ефект на инхалаторните кортикостероиди е свързан с инхибиращ ефект върху възпалителните клетки и техните медиатори, включително производството на цитокини (интерлевкини), провъзпалителни медиатори и тяхното взаимодействие с таргетните клетки. IGCC влияят на всички фази на възпалението, независимо от естеството му, като епителните клетки на дихателните пътища са ключова клетъчна мишена. IGCC директно или индиректно регулират транскрипцията на гените на прицелните клетки. Те увеличават синтеза на противовъзпалителни протеини (липокортин-1) или намаляват синтеза на провъзпалителни цитокини - интерлевкини, фактор на туморна некроза и др. мембрани на лизозомите и намалява съдовата пропускливост.

В допълнение към намаляване на възпалителния оток на лигавицата и бронхиалната хиперреактивност, IGCC подобрява β функцията.2-както чрез синтезиране на нови рецептори, така и чрез повишаване на тяхната чувствителност. Следователно, IGCC потенцират ефектите на бета2-агонисти.

Инхалационната употреба на GCS създава високи концентрации на лекарства в дихателните пътища, което осигурява най-изразеното локално противовъзпалително действие и минимални прояви на системни (нежелани) ефекти.

Въпреки това, ефективността и безопасността на инхалаторните кортикостероиди при лечението на OOSDP при децата до голяма степен се определя от начина, по който те се доставят директно в дихателните пътища и техниката на инхалиране [14, 16]. Като средство за доставяне в момента се дозират аерозолни инхалатори (DAIs), DAIs със спейсър и маска за лице (aerochamber, bebihaler), DAIs, активирани от инхалатора на пациента, инхалатори за прах и пулверизатори. В момента се признава, че оптималната система за доставяне на лекарства към дихателните пътища в случая на OOSDP при малки деца е пулверизатор. Използването му допринася за най-добрата положителна динамика на клиничните данни, достатъчен бронхоразширяващ ефект на периферните деления на бронхите, а техниката на неговото използване е почти безпогрешна. Основната цел на инхалаторната терапия е да достави терапевтична доза от необходимото лекарство в аерозолна форма за кратък период от време, обикновено в рамките на 5-10 минути. Нейните предимства включват: лесно провеждана инхалационна техника, възможност за доставяне на по-висока доза от инхалационната субстанция и осигуряване на проникването му в слабо вентилирани зони на бронхите. При малки деца е необходимо да се използва маска с подходящ размер, тъй като на 3-4 години е по-добре да се използва мундщука, отколкото маска, тъй като използването на маска намалява дозата на инхалираното вещество поради седиментацията му в назофаринкса.

Понастоящем в практиката на лекар могат да се използват следните инхалаторни кортикостероиди: беклометазон, будезонид, флутиказон пропионат, мометазон фуроат и циклезонид. Необходимо е да се отбележат свързаните с възрастта аспекти на назначаването на IGCC при деца. Така, при деца на възраст от 6 месеца, суспензията с будезонид е одобрена за употреба при инхалации чрез компресор за пулверизиране, от 12 месеца флутиказон пропионат чрез спейсър, беклометазон пропионат е разрешен за употреба в педиатрична практика на възраст от 4 години, циклезониди от 6 години и мометазон фуроат от 12-годишна възраст.

За инхалаторна терапия се използват само специално разработени лекарствени разтвори, одобрени от Фармакологичния комитет на Руската федерация за пулверизатори. Освен това, дори една малка частица от разтвора в аерозола запазва всички лечебни свойства на веществото, самите разтвори за инхалаторна терапия не причиняват увреждане на бронхиалната лигавица и алвеолите, а опаковката под формата на флакони или мъгла прави удобно дозирането на лекарствата както в стационарни, така и в домашни условия.

Съвсем наскоро в нашата страна е регистрирана цяла гама лекарства, предназначени за инхалаторна терапия, включително IGCC - budesonide (Budenit Steri Neb) и 3 бронходилататора: салбутамол (Salamol Steri Neb), ипратропиум бромид (Ipratropium Steri Neb) и комбинацията от салбутамол / Ипратропиев бромид (Ipramol Steri-Neb).

Budenit Steri-Neb (budesonide) е генерично лекарство от първоначалното лекарствено вещество будезонид Pulmicort суспензия. Съгласно дефиницията на Администрацията по храните и лекарствата на САЩ (FDA), генеричният (генеричен) е лекарство, което е сравнимо с оригиналното лекарство по отношение на лекарствената форма, активността, начина на приложение, качество, фармакологични свойства и показания за употреба. За генеричните лекарства, които отговарят на това определение, то е характерно: съответствие с фармакопейните изисквания, производство по ДПП (Добра производствена практика), почти пълно съответствие с оригиналния продукт в състава (спомагателни вещества могат да бъдат различни) и произведени ефекти, липса на патентна защита, по-достъпна цена от оригиналното лекарство.

Всички горепосочени характеристики могат да бъдат приписани на Steri-Heaven. Препаратите в мъглата се създават с помощта на усъвършенствана 3-степенна технология за горещо запечатване, която позволява постигане на максимална стерилност. Всяка Steri-Nebe съдържа една доза лекарствено вещество и лекарството е напълно готово за употреба (не изисква разреждане), което елиминира грешките при дозиране [15]. Пластичните ампули Steri-Sky се отварят лесно. Лекарствата в Steri-Neb не съдържат бензалкониев хлорид и други консерванти, което ги прави по-безопасни и това е много важно, когато се използва, особено в педиатричната практика.

По този начин, основните принципи на лечение на бронхиална обструкция - противовъзпалително лечение и използването на бронходилататори. IGCS са важен компонент на противовъзпалителната терапия на BOS. В момента nebulized budesonide с обостряне на астма се счита за алтернатива на системни глюкокортикостероиди [13]. Предимството на budesonide за инхалационно приложение е по-бързо GCS действие (в рамките на 1-3 часа), максимално подобрение на бронхиалната проходимост за 3-6 часа, намаляване на бронхиалната хиперреактивност и много по-висок профил на безопасност.

Като се вземе предвид факта, че в повечето клинични проучвания на небулизаторна терапия с будезонид, се използва първоначалното лекарство Pulmicort (суспензия), сравняване на фармацевтичната еквивалентност на тези лекарства, за да се оцени сравнимостта на резултатите от тези проучвания за Budenit Steri-Neb.

Проведено е пряко сравнение на терапевтичната ефикасност и безопасност на Budenit Steri Neb (TEVA, Израел) и Pulmicort (суспензии) (AstraZeneca, Обединеното кралство) в мултицентрово, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване в група деца (от 5 до 11 години 8 месеца), доставени в спешни отделения поради обостряне на бронхиалната астма (проучване фаза III в паралелни групи; 23 изследователски центъра набират пациенти в 6 страни - Естония, Израел, Латвия, Полша, Колумбия и Мексико). Проучването включва 302 деца. Budenit Steri-Neb (0,5 mg / 2 ml и 1 mg / 2 ml) и Pulmicort суспензия (0,5 mg / 2 ml и 1 mg / 2 ml) не се различават значително в съставката на съставките, размера на частиците на суспензията, разпределението на частиците. генериран аерозол в размер, количеството на будезонид в инхалираната смес. По този начин, химичните и фармакологичните проучвания на Budenit Steri-Neb и оригиналното лекарство Pulmicort разкриват еквивалентността на суспензията на будезонид на двамата производители за основните показатели, влияещи върху терапевтичния ефект на IGCC. Показана е терапевтичната еквивалентност и подобен профил на безопасност на Budenit Steri-Neb и оригиналното лекарство Pulmicort (суспензия), което дава възможност да се екстраполират данните, получени при проучвания на небулизирания будезонид [16].

Така, според международни и национални препоръки, най-оптималната, достъпна и ефективна противовъзпалителна терапия за остър стенозиращ ларинготрахеит, бронхообструктивен синдром при деца от 6-месечен живот е будезонидна суспензия с инхалационна употреба чрез инхалатор. Появата на фармацевтичния пазар на висококачествени генерични лекарства под формата на Steri-Nebov, включително budesonide (Budenit Steri-Neb), разширява избора на педиатър при лечението на остър стенотичен ларинготрахеит и бронхообструктивен синдром при деца. Ранното предписване на това лекарство за OOSDP е ключът към благоприятна прогноза и предотвратяване на усложнения.

Данните от нормативните документи [5, 9, 13] и резултатите от нашите собствени клинични наблюдения показват, че прилагането на съвременни ICS е високо ефективен и безопасен метод за лечение на тежка CIDP. При деца на възраст над 6 месеца най-добре е да се прилага инхалирането на будезонид чрез инхалатор в дневна доза от 0,25–1 mg / ден (обемът на инхалируемия разтвор се коригира до 2–4 ml чрез добавяне на физиологичен разтвор). Лекарството може да се прилага 1 път на ден, но, както показва нашият опит, в разгара на тежка атака на бронхиална обструкция или стеноза на ларинкса 2-3 градуса при деца през първите години от живота, лекарството е по-ефективно вдишване 2 пъти на ден. При пациенти, които преди това не са получавали ICS, препоръчително е да се започне с доза от 0,5 mg на всеки 12 часа, а за 2-3 дни, с добър терапевтичен ефект, да се премине на 0,25-0,50 mg веднъж дневно. Препоръчително е да се предпише IGS 15-20 минути след вдишване на бронходилататор, но е възможно да се използват и двете лекарства едновременно в същата камера за пулверизиране. Продължителността на терапията с инхалаторни кортикостероиди се определя от естеството на заболяването, продължителността и тежестта на курса на обструкцията, както и от ефекта на терапията. При деца с остър обструктивен бронхит с тежка бронхиална обструкция, необходимостта от ICS терапия обикновено е 5-7 дни, а при деца с крупа - 2-3 дни.

Brhnoliticheskaya терапия

Като лекарства за бронходилататорна терапия за BOS, може да се използва β.2-адреномиметици, антихолинергични лекарства и тяхната комбинация, както и краткодействащи теофилини.

Според националните указания, лекарствата от първия избор са β2-краткодействащи адреномиметици (салбутамол, тербуталин, фенотерол). Ефектът на тази група лекарства започва 5-10 минути след вдишване и продължава 4-6 часа. Еднократна доза салбутамол, инхалирана чрез DAI, е 100-200 mcg (1-2 дози), когато се използва инхалатор, еднократна доза може да бъде значително повишена и да достигне 2,5 mg (2,5 ml Nebulus от 0,1% разтвор). Алгоритъмът за спешно лечение за тежка биофидбек включва три инхалации на β2-краткодействащ агонист за 1 час с интервал от 20 минути. Препаратите от тази група са силно селективни, следователно имат минимални странични ефекти. Въпреки това, при продължително неконтролирано използване на β2-краткодействащите агонисти могат да повишат бронхиалната хиперреактивност и да намалят чувствителността β2-адренорецептори към лекарството.

Антихолинергичните лекарства (ипратропиум бромид) могат да се използват като бронходилататорна терапия, като се вземат предвид патогенетичните механизми на биофидбек. Тази група лекарства блокира мускариновите МЗ рецептори за ацетилхолин. Бронходилаторният ефект на инхалационната форма на ипратропиум бромид се развива 15-20 минути след вдишване. Чрез DAI с спейсер се инжектират 2 дози (40 µg) от лекарството и 8-20 капки (100-250 µg) 3-4 пъти дневно чрез инхалатор. Антихолинергичните лекарства в случаи на биофидбек, причинени от респираторна инфекция, са малко по-ефективни от α2-късодействащи агонисти.

Понастоящем е установено, че физиологичната характеристика на малките деца е наличието на сравнително малък брой адренорецептори, с възрастта се увеличава техният брой и се увеличава чувствителността към действието на медиаторите. Чувствителността на М-холинергичните рецептори, като правило, е доста висока от първите месеци на живота. Тези наблюдения служат като предпоставка за създаването на комбинирани лекарства. Най-често при комплексното лечение на BOS при кърмачета понастоящем се използва комбиниран медикамент, комбиниращ два механизма на действие: стимулиране на адренорецептори и блокада на М-холинергичните рецептори. При съвместното използване на ипратропиев бромид и фенотерол, бронходилататорният ефект се постига чрез действие върху различни фармакологични цели [9, 11, 13].

Муколитична и отхрачваща терапия

Муколитична и отхрачваща терапия за деца с OOSDP на инфекциозна генеза се извършва, като се вземе предвид възрастта на детето, тежестта на респираторната инфекция, количеството произведен храчка и неговите реологични свойства. Основната цел е да се разреди слюнката, да се намали неговата адхезия и да се повиши ефективността на кашлицата.

Ако децата имат непродуктивна кашлица с вискозен храчки, препоръчително е да се комбинира инхалиране (чрез инхалатор) и орален път на приложение на муколитици, най-добрите от които са препаратите амброксол (Laszolvan, Ambrobene, Ambrohexal и др.). Тези лекарства са добре установени в комплексното лечение на бронхиалната обструкция при деца. Те имат изразено муколитично и мукокинетично действие, умерено противовъзпалително действие, увеличават синтеза на повърхностноактивното вещество, не увеличават бронхообструкцията, практически не предизвикват алергични реакции. Амброксол препарати за респираторни инфекции при деца се предписват 7,5-15 mg 2-3 пъти дневно под формата на сироп, разтвор и / или инхалация.

Деца с обсесивно непродуктивна кашлица, липса на храчки, е препоръчително да се назначат отхрачващи лекарства: алкална напитка, билкови лекарства и др. Фитопрепаратите за деца с алергии трябва да се прилагат с повишено внимание. Можете да препоръчате лекарства, създадени от естествени растителни материали, използвайки съвременни технологии (екстракт от листа от бръшлян - Prospan, Bronchipret и др.). Може би комбинация от отхрачващо и муколитично лекарство.

По този начин, особеността на хода на остри респираторни инфекции при деца през първите години от живота е честото развитие на остри обструктивни състояния на дихателните пътища. Основните причини за остри обструктивни състояния на дихателните пътища при деца с ОРВИ са остър стенозиращ ларинготрахеит, остър обструктивен бронхит, бронхиолит и бронхиална астма. Тези състояния изискват спешно лечение. Основният метод за доставяне на лекарството по време на обостряне на заболяването е инхалиране с помощта на пулверизатори. Основните направления на терапията за OOSDP са назначаването на противовъзпалителни средства, бронходилататори и муколитични лекарства. Лекарства за избор на противовъзпалителна терапия за OOSDP са инхалаторни кортикостероиди. Навременна предписана рационална терапия OOSDP - ключът към бързото облекчаване на OOSDP и предотвратяването на животозастрашаващи състояния.

С информационната подкрепа на ТЕВА ООД

литература

  1. Инфекции на дихателните пътища при малки деца / Ed. Г. А. Самсигиной. М., 2006. 280 с.
  2. Ключников, С.О., Зайцева, О.В., Османов, И.М., Крапивкин, А.И. и др. Остри респираторни инфекции при деца. Наръчник за лекари. М., 2009. 35 с.
  3. Държавен доклад на Роспотребнадзор "Инфекциозна заболеваемост в Руската федерация за 2012 г.". Публикувано на 05.02.2013 г. на http: // 75. rospotrebnadzor.ru/content/infektsionnaya-zabolevaemost-v-rossiiskoi-federatsii-za-2012-god.
  4. Глобален атлас на астмата. Cezmi A. Akdis, Йоана Агаш. Публикувано от Европейската академия по алергия и клинична имунология, 2013 г., стр. 1. t 42-44.
  5. Остри респираторни инфекции при деца: лечение и профилактика. Научна и практическа програма на Съюза на педиатрите на Русия. М.: Международна фондация за майчино и детско здраве, 2002.
  6. Зайцева О. В. Бронхообструктивен синдром при деца // Педиатрия. 2005, No. 4, p. 94-104.
  7. Педанова Е. А., Троякова М. А., Чернишова Н. И. Характеристики на рецидивиращ обструктивен бронхит при малки деца. В книгата: Пулмология. Кор. 2003 г. Тринадесети nat. Конгрийв. на бол. орг. Sp., SPb, 10–14 ноември 2003 г., стр. 188.
  8. Котлуков В. К., Блохин Б. М., Румянцев А. Г., Делягин В. М., Мелникова М. А. Синдром на бронхиална обструкция при малки деца с респираторни инфекции с различна етиология: особености на клиничните прояви и имунен отговор // педиатрия. 2006, No. 3, p. 14-21.
  9. Национална програма “Бронхиална астма при деца. Стратегия за лечение и превенция. 4-то изд., Перераб. и добавете. М.: Оригинално оформление, 2012. 184 стр.
  10. Фисенко В. П., Чичкова Н. В. Съвременна лекарствена терапия на астма // Доктор. 2006; 1: 56-60.
  11. Iramain R., López-Herce J., Coronel J. Инхалиран салбутамол плюс ипратропиум при умерени и тежки кризи на астма при деца // J Asthma. 2011 Apr; 48 (3): 298-303.
  12. Рачински С. В., Таточенко В. К. Болести на дихателната система при деца: Ръководство за лекарите. М. 1987. 495 с.
  13. Глобална инициатива за астма. Глобална стратегия за управление и превенция на астмата. 2009 // http://www.ginasthma.org.
  14. Жестков А. В., Светлова Г. Н., Косов А. И. Краткодействащи В2-агонисти: механизми на действие и фармакотерапия на бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест // Consilium Medicum. 2008, т. 10, No. 99-103.
  15. Авдеев С. Н., Бродская О. Н. Стеринеби - нови възможности за пулверизационна терапия при обструктивни белодробни заболявания // Научен преглед на дихателната медицина. през 2011 г.; 3: 18–24.
  16. Авдеев С. Н. Пулверизатор за обструктивни белодробни заболявания // Consilium Medicum. 2011. том 13. № 3. С. 36–42.

С. В. Зайцева, кандидат медицински науки
С. Ю. Снитко
Д-р О.В. Зайцева, професор
Е. Е. Локшина, кандидат медицински науки

ГБОУ ВПО МСМУ тях А. И. Евдокимов Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва

Бронхообструктивен синдром при деца

Бронхообструктивен синдром при деца е комплекс от симптоми, който се характеризира с нарушена проходимост на бронхиалното дърво с функционален или органичен произход. Клинично се проявява като продължително и шумно издишване, пристъпи на астма, активиране на помощни дихателни мускули, суха или непродуктивна кашлица. Основната диагноза на бронхиалната обструкция при децата включва събиране на анамнестични данни, физически преглед, рентгенография, бронхоскопия и спирометрия. Лечение - бронходилататорна фармакотерапия с β2-адреномиметици, елиминиране на водещия етиологичен фактор.

Бронхообструктивен синдром при деца

Бронхообструктивен синдром (BOS) е клиничен симптомен комплекс, който се характеризира със стесняване или оклузия на бронхите на различни калибри поради натрупване на бронхиални секрети, удебеляване на стената, спазъм на мускулите на гладката мускулатура, намаляване на мобилността на белия дроб или компресия от околните структури. БОС - често патологично състояние при педиатрията, особено при деца под 3-годишна възраст. Според различни статистически данни, при остри заболявания на дихателната система, BFR се среща в 5-45% от случаите. При наличие на обременена история тази цифра е 35-55%. Прогнозата за биофидбек варира и зависи от етиологията. В някои случаи е налице пълно изчезване на клиничните прояви на фона на адекватно етиотропно лечение, в други има хроничен процес, увреждане или дори смърт.

причини

Основната причина за развитието на бронхиална обструкция при деца са инфекциозни заболявания и алергични реакции. Сред остри респираторни вирусни инфекции, параинфлуенца (тип III) и PC инфекция най-често предизвикват бронхиална обструкция. Други вероятни причини са вродени сърдечни и бронхо-белодробни заболявания, РДС, генетични заболявания, имунодефицитни състояния, бронхопулмонарна дисплазия, аспирация на чужди тела, ГЕРХ, кръгли червеи, хиперплазия на регионални лимфни възли, бронхиални и съседни тъкани, странични ефекти на лекарства.

В допълнение към основните причини за бронхообструктивния синдром при децата, има допринасящи фактори, които значително увеличават риска от развитие на заболяването и влошават неговия курс. В педиатрията те включват генетична предразположеност към атопични реакции, пасивно пушене, повишена реактивност на бронхиалното дърво и неговите анатомични и физиологични особености в ранна детска възраст, хиперплазия на тимуса, дефицит на витамин D, изкуствено хранене, дефицит на телесна маса, вътрематочни заболявания. Всички те са способни да засилят влиянието един на друг върху тялото на детето и да изострят протичането на бронхообструктивния синдром при децата.

Патогенетичната бронхиална обструкция при децата може да се дължи на възпалителната реакция на бронхиалната стена, спазъм на гладката мускулатура, оклузия или компресия на бронха. Горните механизми могат да причинят стесняване на бронхиалния лумен, нарушение на мукоцилиарния клирънс и удебеляване на секрета, подуване на лигавицата, разрушаване на епитела в големите бронхи и неговата хиперплазия в малките. В резултат се развиват нарушена проходимост, белодробна дисфункция и дихателна недостатъчност.

класификация

В зависимост от патогенезата на бронхообструктивния синдром при деца се разграничават следните форми на патология:

  1. BOS на алергичния генезис. Настъпва на фона на астма, реакции на свръхчувствителност, полиноза и алергичен бронхит, синдром на Leffler.
  2. BOS поради инфекциозни заболявания. Основните причини са остър и хроничен вирусен бронхит, остри респираторни вирусни инфекции, пневмония, бронхиолит, бронхиектазии.
  3. BOS, разработен на фона на наследствени или вродени заболявания. Най-често това са кистозна фиброза, дефицит на α-антитрипсин, синдроми на Cartagener и Williams-Campbell, GERH, имунодефицитни състояния, хемосидероза, миопатия, емфизем и аномалии на бронхиалното развитие.
  4. BOS, резултат от неонатални патологии. Често се формира на фона на СПТ, аспирационен синдром, стридор, диафрагмална херния, трахеоезофагеална фистула и др.
  5. BOS като проявление на други нозологии. Бронхообструктивен синдром при деца може да бъде предизвикан и от чужди тела в бронхиалното дърво, тимомегалия, хиперплазия на регионални лимфни възли, доброкачествени или злокачествени новообразувания на бронхите или съседните тъкани.

Продължителността на курса на бронхиална обструкция при децата се разделя на:

  • Sharp. Клиничната картина се наблюдава не повече от 10 дни.
  • Продължителни. Признаци на бронхиална обструкция се откриват в продължение на 10 дни или повече.
  • Повтарящите. Остър BOS се появява 3-6 пъти годишно.
  • Непрекъснато пристъпване. Характеризира се с кратки ремисии между епизоди на продължителна биофидбек или пълно отсъствие.

Симптомите на ЛС при деца

Клиничната картина на бронхообструктивния синдром при деца до голяма степен зависи от основното заболяване или фактор, провокиращ тази патология. Общото състояние на детето в повечето случаи е умерено, има обща слабост, настроение, нарушение на съня, загуба на апетит, признаци на интоксикация и т.н. Незабавно BOS, независимо от етиологията, има характерни симптоми: шумно силно дишане, хриптене, което се чува от разстояние, специфична свирка издишване.

Също така се наблюдава участието на спомагателни мускули в дишането, пристъпите на апнея, експираторна диспнея (по-често) или смесено естество, суха или непродуктивна кашлица. При продължително протичане на бронхообструктивния синдром при децата може да се образува гръбначен стълб - разширяване и изпъкване на междуребрените пространства, хоризонтален ход на ребрата. В зависимост от фоновата патология може да има и треска, дефицит на телесна маса, лигавица или гноен назален секрет, честа регургитация, повръщане и др.

диагностика

Диагностиката на бронхиалната обструкция при деца се основава на събирането на анамнестични данни, обективни изследвания, лабораторни и инструментални методи. Когато майката е интервюирана от педиатър или неонатолог, вниманието се фокусира върху възможните етиологични фактори: хронични заболявания, дефекти в развитието, алергии, епизоди на BOSB в миналото и др. Физическото изследване на детето е много информативно при деца с бронхообструктивен синдром. Перкуторно се определя от усилването на белодробния звук до тимпанит. Аускултативната картина се характеризира с твърдо или отслабено дишане, сухо, свистящо, в ранна детска възраст - влажни хрипове с малък калибър.

Лабораторната диагностика на бронхиален обструктивен синдром при деца включва общи тестове и допълнителни тестове. В АОК, като правило, неспецифичните промени показват наличието на възпалителен фокус: левкоцитоза, смяна на левкоцитите вляво, повишена ESR, и при наличие на алергичен компонент, еозинофилия. Ако е невъзможно да се установи точната етиология, се показват допълнителни тестове: ELISA с определяне на IgM и IgG към вероятни инфекциозни агенти, серологични тестове, тест за определяне на нивото на хлориди в пот при съмнение за муковисцидоза и др.

Сред инструменталните методи, които могат да се използват при деца с бронхообструктивен синдром, най-често се използват рентгенови лъчи на ОГК, бронхоскопия, спирометрия, по-рядко КТ и ЯМР. Рентгенографията дава възможност да се видят удължените корени на белите дробове, признаци на съпътстващо увреждане на паренхима, наличието на тумори или уголемени лимфни възли. Бронхоскопия ви позволява да идентифицирате и премахнете чуждо тяло от бронхите, за да оцените пропускливостта и състоянието на лигавиците. Спирометрията се извършва с дълъг курс на бронхиална обструкция при деца, за да се оцени функцията на външното дишане, КТ и МРТ - с ниско информативно рентгеново и бронхоскопия.

Лечение, прогноза и профилактика

Лечението на бронхиалната обструкция при деца е насочено към премахване на факторите, причиняващи обструкция. Независимо от етиологията, хоспитализацията на детето и спешната бронходилататорна терапия с β2-адреномиметици е показана при всички случаи. В бъдеще могат да се използват антихолинергични лекарства, инхалаторни кортикостероиди, системни глюкокортикостероиди. Като спомагателни лекарства се използват муколитични и антихистамини, метилксантини, инфузионна терапия. След определяне на произхода на бронхообструктивния синдром при деца се предписва етиотропна терапия: антибактериални, антивирусни, противотуберкулозни лекарства, химиотерапия. В някои случаи може да се наложи операция. При наличие на анамнестични данни, показващи възможен удар на чуждо тяло в дихателния тракт, се извършва спешна бронхоскопия.

Прогнозата за бронхиална обструкция при деца винаги е сериозна. Колкото по-малко е детето, толкова по-лошо е състоянието му. Също така, резултатът от BOS е в голяма степен зависим от основното заболяване. При остър обструктивен бронхит и бронхиолит обикновено се наблюдава възстановяване, рядко остава свръхчувствителност на бронхиалното дърво. BOS при бронхопулмонална дисплазия е съпътствана от чести остри респираторни вирусни инфекции, но често се стабилизира до две години. При 15-25% от тези деца се трансформира в бронхиална астма. Директно БА може да има различен курс: леката форма преминава в ремисия дори в ранната училищна възраст, тежка, особено на фона на неадекватна терапия, се характеризира с влошаване на качеството на живот, редовни обостряния с фатален изход в 1-6% от случаите. BOS на фона на бронхиолитен облитериращ често води до емфизем и прогресивна сърдечна недостатъчност.

Превенцията на бронхиалната обструкция при децата включва елиминиране на всички потенциални етиологични фактори или минимизиране на тяхното въздействие върху организма на детето. Това включва антенатална защита на плода, семейно планиране, медико-генетично консултиране, рационално използване на медикаменти, ранна диагностика и адекватно лечение на остри и хронични заболявания на дихателната система и др.

Какво е обструктивен синдром при деца и възрастни с бронхиална астма и ТОРС

Бронхообструктивният синдром не е самостоятелно заболяване, а патологично състояние, причинено от определени фактори, при които е нарушена бронхиалната обструкция. В резултат на това се повишава устойчивостта на въздушния поток по време на вентилация. Външно се проявява агонизираща суха кашлица, астма. Този тип обструктивен синдром е колективна концепция. Ако лечението не се предписва своевременно, това значително влошава хода на съпътстващото заболяване.

Бронхообструктивен синдром (съкратен BOS) се развива при деца и възрастни. Неговите симптоми са:

  1. 1. Недостиг на въздух (при тежки случаи - дори в покой) и пристъпи на астма.
  2. 2. Дишането е твърдо, при издишване сухите хрипове на свирене се различават добре.
  3. 3. Суха кашлица, често пароксизмална, непродуктивна (с минимално количество храчка).
  4. 4. Цианоза на назолабиалната зона (т.е. синя кожа на тази област се развива с напредването на заболяването).
  5. 5. Участие в акта на дишането спомагателни мускули - само специалист ще може да забележи този знак. Спазъм на гладката мускулатура е важен симптом. С възрастта или с увеличаването на броя на пристъпите става по-забележимо.

При тежка обструкция се увеличава дихателната честота. Но в началните етапи пациентът се чувства добре. Температурата, дори и при инфекциозна форма, може да не е такава.

Симптомите се развиват в резултат на сложен процес. Когато алергени или инфекциозни агенти влязат в лигавицата, тялото започва да освобождава възпалителни медиатори, които предизвикват химическа реакция, която води до подуване на тъканите. В резултат на това дихателната механика е нарушена, пулмонарното изпразване се забавя, което води до бързо изчерпване на дихателните мускули и протичането на заболяването се влошава.

Бронхообструктивният синдром се проявява в различни форми. Заболяването се характеризира с най-изразените симптоми, признаци на обструкция се дължат на обостряне на алергии или под влияние на инфекция. Продължителността на острия период обикновено е около 10 дни. При хроничната форма на заболяването, луменът на бронхите се стеснява, но обикновено клиничната картина е по-слабо изразена, много симптоми са замъглени. Рецидивиращата форма се характеризира с това, че признаците на заболяването могат внезапно да се появят и да изчезнат. Има и непрекъсната рецидивираща форма на биофидбек, която се характеризира с дългосрочна ремисия и периодични изблици на обостряния.

Причините за обструктивен синдром при деца и възрастни могат да бъдат същите при бронхиална астма или пасивно пушене. При дете на първата година от живота БО се развива по-често

  1. 1. Аспирация с чуждо тяло. Ако има подозрение, че такъв предмет е попаднал в дихателните пътища, трябва незабавно да повикате линейка.
  2. 2. Вродени аномалии на назофаринкса, бронхите и трахеята.
  3. 3. Белодробната форма на кистозна фиброза.
  4. 4. Вътрематочна инфекция.

При деца на 2-3 години бронхиална астма, АРВИ и наследствени заболявания, проявяващи се с тази възраст, често стават причина за БОС. При деца на възраст над 3 години, както и при възрастни, заболяването се предизвиква от ТОРС и различни лезии на дихателните пътища (бронхит, туберкулоза, пневмония). Има и други причини за неговото развитие, които дори не могат да бъдат свързани с респираторни заболявания:

  • гастроезофагеален рефлукс;
  • стомашна язва;
  • други патологии на храносмилателния тракт;
  • паразитна инфекция;
  • заболявания на нервната система;
  • кардиоваскуларна патология;
  • отрицателно въздействие върху околната среда.

При възрастните тютюнопушенето може да бъде причина за заболяването. В зависимост от причините за заболяването се класифицира. В медицината има няколко форми на биофидбек:

  1. 1. инфекциозни;
  2. 2. алергични (с бронхиална астма);
  3. 3. хемодинамични (възникващи поради нарушен белодробен кръвен поток);
  4. 4. обструктивна.

На практика лекарите често трябва да се справят с първите две форми. В такива случаи се диагностицира хронична обструктивна белодробна болест (ако е инфекция) или бронхиална астма.

Лечението на заболяването зависи от причината за възникването му. Ако BOS е причинена от пептична язва, тогава трябва да се спазва специфична диета, след което се предписват антиациди. Ако причината е алергия, тогава трябва да се премахне контакт с дразнител и да се използват антихистамини. Ако BOS причинява бронхит, тогава заболяването може да бъде вирусно или бактериално (с развитието на вторична инфекция). Следователно в този случай се използват антивирусни лекарства или антибиотици.

Много зависи от възрастта на пациента, от конкретната ситуация. Има случаи, в които е необходима спешна помощ. Обикновено това е случаят с BOS при дете. При наличие на асфиксия, ако бебето е в тежко състояние, но синдромът се появява внезапно, без предшестващи симптоми, се извършва незабавна интубация, детето се прехвърля на изкуствено дишане. В такива случаи той е спешно хоспитализиран в най-близката болница. Такива ситуации често се случват, когато чуждо тяло навлезе в дихателните пътища. При възрастни се препоръчва спешно повикване при тежки пристъпи на астма.

Лечението на биофидбек включва няколко основни области:

  • терапия с бронходилататори;
  • противовъзпалителна терапия;
  • мерки, насочени към подобряване на дренажната функция на бронхите.

В последния случай става дума за различни методи на лечение - приемане на муколитични лекарства, рехидратация, специален масаж и извършване на терапевтични дихателни упражнения. Муколитичната терапия не винаги означава приемане на готови лекарства. Неговата основна задача е да разрежда храчките, т.е. да повишава продуктивността на кашлицата. Тук много зависи от възрастта на пациента и тежестта на обструктивния синдром. Обикновено се предписват лекарства като Lasolvan и Ambrobene. Понякога лекарят предписва комбинация от муколитични лекарства и отхрачващи лекарства.

Народни средства също дават добър ефект - отвара от подбел (1 супена лъжица от растителни суровини на чаша вряща вода) и живовляк сироп, който се продава в аптеките.

Допълнителни Статии За Ларингит