Емфизем - симптоми по форми, лечение и прогноза

Болестите на дихателната система са много чести - много от тях, с подходящо лечение, си отиват без следа, но не всички патологии са безвредни.

Така че, с емфизем на белите дробове, повредената тъкан никога няма да се възстанови. Коварността на това заболяване е, че като се развива постепенно, тя е способна да удря напълно белия дроб.

Бърз преход на страницата

Какво е това?

Емфиземът на белите дробове е патологична промяна на органите, свързана с разширяването на алвеолите и повишената "въздушна" тъкан на белия дроб. Основно заболяването засяга мъжете и тъй като болестта се характеризира с хронично течение, страдат от нея предимно възрастни хора.

Емфизем, снимка

Заболяването на белите дробове често е усложнение на професионалните патологии (силикоза, антракоза) при хора, които работят с токсични газообразни продукти, които дишат прах. Засегнати патологии и пушачи, включително пасивни.

В редки случаи емфиземът може да се дължи на вродени дефекти. Например, той се развива с дефицит на α-1 антитрипсин, което води до унищожаване на алвеолите. Промяна в нормалните свойства на повърхностноактивното вещество, лубрикант, покриващ алвеолите, за да се намали триенето между тях, също може да провокира патология.

• Често водят до емфизем белодробни заболявания - астма, хроничен обструктивен бронхит, туберкулоза.

патогенеза

Съществуват два основни механизма за развитие на патологията. Първият е свързан с нарушение на еластичността на белодробната тъкан, а вторият се определя от повишеното налягане на въздуха вътре в алвеолите.

Самите дробове не могат да променят обема си. Тяхната компресия и разширяване се определят единствено от движението на диафрагмата, но би било невъзможно, ако тъканта на този орган не се различава по еластичност.

Вдишването на прах, свързаните с възрастта промени намаляват еластичността на белите дробове. В резултат на това въздухът не излиза напълно от тялото по време на издишване. Крайните участъци на бронхиолите се разширяват, белите дробове растат.

Токсичните газообразни вещества, включително никотиновите цигари, причиняват възпаление в алвеолите, което в крайна сметка води до разрушаване на стените им. В същото време се образуват големи кухини. В резултат на патологичния процес, алвеолите се сливат заедно, вътрешната повърхност на белите дробове се намалява поради разрушаването на интералвеоларните стени и в резултат на това страда обмен на газ.

Вторият механизъм на емфизем, свързан с повишаване на налягането вътре в структурните елементи на белите дробове, се наблюдава на фона на хронични обструктивни заболявания (астма, бронхит). Тъканта на тялото се разтяга, увеличава се обема, губи своята еластичност.

На този фон са възможни спонтанни прекъсвания на белите дробове.

Класификация на заболяванията

В зависимост от причината за заболяването се изолира първичен и вторичен емфизем. Първата се развива като самостоятелна патология, а втората е усложнение от други болести.

По естеството на белодробната лезия, патологията може да бъде локализирана или дифузна. Последното предполага промени в цялата белодробна тъкан. В локализираната форма са засегнати само определени области.

Въпреки това, не всички видове емфизем са ужасни. Така, с викарна форма, настъпва компенсаторно увеличение в областта или целия белодробен дроб, например след отстраняването на втория. Това състояние не се счита за патология, тъй като алвеолите не са засегнати.

В зависимост от това колко силно е засегнал структурния елемент на белодробната ацинима - емфиземът се класифицира в тези видове:

• перилобуларни (засегнати са крайни елементи на ацинусите);
• панбуларен (всички ацинии са напълно засегнати);
• центролобуларни (засегнати са централните алвеоли на ацинусите);
• неравномерно (засегнати различни части от различни ацинуси).

При лобарната форма патологичните промени обхващат цели лобове на белия дроб. Когато интерстициален се дължи на изтъняване и разкъсване на белодробната тъкан, въздухът от алвеолите навлиза в плевралната кухина, натрупвайки се под плеврата.

• Когато се формират кили на була или въздух, те говорят за булозен емфизем.

Булозен емфизем

В противен случай, тази форма на емфизем се нарича "застрашен белодробен синдром". Bullami се наричат ​​въздушни кухини с диаметър 1 cm или повече. Стените им са покрити с алвеоларен епител. Най-опасният бульозен емфизем на белите дробове е неговото усложнение - спонтанен пневмоторакс.

В същото време, чрез разкъсване на въздуха на белия дроб прониква в плевралната кухина, заемайки нейния обем и по този начин изстисквайки увредения орган. Спонтанният пневмоторакс често се развива без видима причина.

Bullae в белите дробове може да бъде вродена или форма по време на живота. В първия случай процесът на образуване на въздушни кисти е свързан с дистрофични промени в съединителната тъкан или дефицит на α-1 антитрипсин. Придобити були се образуват по време на емфизем, на фона на пневмосклероза.

Промените в склеротичната тъкан се развиват на фона на многогодишни инфекциозни и дегенеративно-дистрофични процеси с хроничен ход. В случай на пневмосклероза настъпва подмяна на нормалната белодробна тъкан със съединителна тъкан, която не е в състояние да се разтегне, и извършва газообмен.

• Така се формира „клапанната система“: въздухът се втурва в здрави части на тялото, като разтяга алвеолите, което в крайна сметка завършва с образуването на бикове.

Булозният емфизем засяга главно пушачите. Често заболяването е асимптоматично, тъй като функциите на зоните, които не участват в газообмена, се приемат от здрави ацини. При многобройни бикове се развива дихателна недостатъчност и съответно се увеличава рискът от спонтанен пневмоторакс.

Симптоми на емфизем, кашлица и задух

Клиничната картина при емфизем се определя от степента на увреждане на органите. Първо, пациентът има недостиг на въздух. Тя възниква, като правило, спорадично, след прехвърлянето на товара. Пристъпите на диспнея се увеличават през зимата.

С напредването на заболяването на фона на увеличаване на обема на белите дробове се появяват и други признаци на емфизем:

• форма на гръдния кош във формата на бъчви, напомняща за формата по време на издишване;
• разширени междуребристи пространства;
• надключични области, загладени на фона на издуване на върховете на белите дробове;
• сини нокти, устни, лигавици на фона на хипоксия (липса на въздух);
• подуване на вените на шията;
• пръсти под формата на барабанни пръчки с удебелени крайни фаланги.

Въпреки факта, че кожата на пациента поради кислородно гладуване придобива синкав оттенък, по време на пристъп на диспнея лицето на лицето става розово. Той има склонност да заеме принудително положение - да се наведе напред, докато бузите му са подути и устните му са здраво притиснати. Това е типична картина на емфизема.

Пациентът трудно може да диша по време на пристъп на диспнея. В този процес, дихателните мускули, както и мускулите на шията, не са активно включени в здрави хора, когато са издишани. Поради увеличения стрес, инвалидизиращи припадъци, пациентите с емфизем губят тегло, изглеждат изтощени.

Кашлица с емфизем се наблюдава след пристъп и е придружена от малка прозрачна храчка. Освен това има болка зад гръдната кост.

Първоначално е по-удобно за пациента да лежи в легнало положение с главата надолу, но с напредването на болестта тази поза предизвиква дискомфорт. Хората със значителни белодробни лезии с емфизем дори спят в полуседнало положение. Така че най-лесният начин за диафрагмата е да „действа” върху белите дробове.

Как за лечение на емфизем?

Най-често, пациентите попадат в ступор, след като са чули диагнозата "емфизем на белите дробове" - какво е и как се лекува болестта - първите въпроси, които лекарят чува. На първо място, трябва да се отбележи, че след като мъртвата тъкан не е възстановена, основната тактика на терапията е да се предотврати прогресирането на патологията.

Трябва да се изключи влиянието на вредните фактори, ако е необходимо, да се сменят работните места. Препоръчително е пушачите да се откажат от навика, защото в противен случай ефектът от лечението няма да бъде.

Ако емфиземът се е развил на фона на някакво основно заболяване, е необходимо незабавно да се лекува. При бронхит и астма се предписват лекарства, които разширяват бронхите (салбутамол, беродуал), както и муколитици, необходими за отстраняване на слюнка (препарати амброксол). Инфекциозните патологии се лекуват с антибиотична терапия.

С цел да се разширят бронхите и да се стимулира отделянето на храчки, се показва специален масаж (спот или сегмент). Независимо, без помощта на лекарите, пациентът може да изпълнява специални дихателни упражнения. Той стимулира работата на диафрагмата и по този начин подобрява "контрактилитета" на белия дроб, което има положителен ефект върху функцията на обмен на газ. За същата цел се използват комплекси за упражнения.

В тежки случаи, при лечение на емфизем на белите дробове, може да се използва кислородна терапия за елиминиране на епизоди на хипоксия. Първо, пациентът се подхранва с изчерпан въздух с кислород, след което се обогатява или с нормално съдържание. Терапията се провежда както в болницата, така и у дома. За тази цел пациентът може да изисква кислороден концентратор.

Емфиземът на белите дробове е причина за непрекъснато наблюдение от страна на пулмолог, а лечението на тази патология изисква много внимание от страна на пациента: коригиране на начина на живот, приемане на лекарства, в началния етап можете да използвате народни средства за улесняване на дишането и храчките, но ако патологията е станала по-тежка, Необходима е операция.

Хроничният ход на емфизема, усложнен от пневмоторакс, образуването на бикове, белодробни кръвоизливи - е индикация за операция.

В същото време, патологичната област се отстранява, а останалата част от здравословната част на белия дроб се компенсира, за да се поддържа функцията на газообмен.

Прогноза и смъртност

Прогнозата за живота, като правило, е неблагоприятна за развитието на вторичен емфизем на фона на вродени патологии на съединителната тъкан, дефицит на α-1 антитрипсин. Когато пациентът губи драстично теглото си, това също е признак на висок риск за живота.

Обикновено, без лечение, прогресиращата белодробна емфизем може да убие човек за по-малко от 2 години. Добър показател за тежките форми на белодробни заболявания е 5-годишното оцеляване на пациентите. При тежки случаи на заболяването не повече от 50% от пациентите могат да пресекат тази линия. Въпреки това, ако патологията е открита на ранен етап, пациентът се придържа към всички препоръки на лекуващия лекар, той може да живее 10 или повече години.

На фона на емфизем, в допълнение към дихателната недостатъчност, такива усложнения се развиват:

• сърдечна недостатъчност;
• белодробна хипертония;
• инфекциозни лезии (пневмония, абсцеси);
• пневмоторакс;
• белодробен кръвоизлив.

За да се избегнат всички тези условия ще помогне да се откаже от тютюнопушенето, да контролира здравето си, особено хроничните заболявания на дихателната система, спазването на правилата за безопасност при работа в опасни производства.

Емфизем на белите дробове: описание на заболяването, симптомите и лечението

Белодробният емфизем е сериозно заболяване на дихателната система, характеризиращо се с натрупване на въздух в белите дробове и нарушаване на функциите им. Патологичният процес води до кислородно гладуване на целия организъм и по време на обостряне е важно да се потърси медицинска помощ възможно най-скоро. Характерен симптом на емфизем е недостиг на въздух, при който има трудности да се прави всеки следващ дъх.

Описание на заболяването

Емфиземът е патология, характеризираща се с хронично течение, чието име идва от гръцката дума emphysao. В превод, това означава "надуване". В процеса на развитие на болестта, гърдите се разширяват поради увеличаване на размера на белите дробове, дължащи се на натрупания във вътрешността му въздух. В резултат на това се нарушава газообменът в дихателната система. Процесът е съпроводен с разрушаване на алвеоларната преграда. В допълнение към белите дробове, бронхиалните клони се разширяват и разтягат. При емфизема цялото тяло страда, по-специално, от дихателната, кръвоносната и мускулната системи: съдовите стени стават по-тънки, гладките мускули се разтягат, капилярите са празни, а тъканите получават по-малко храна.

Въздухът, акумулиращ се в алвеоларния лумен, се състои не от кислород, а от газови маси с висока концентрация на въглероден диоксид. В същото време пациентите изпитват остра липса на кислород. Образуваната тъкан се притиска към зоните на здрава тъкан, което води до нарушена вентилация на белите дробове, придружена от недостиг на въздух и други признаци на емфизем.

Повишеното налягане в белите дробове води до притискане на артериите на органа. Дясната страна на сърдечния мускул е подложена на тежък товар, което води до неговото преструктуриране и развитие на хронична белодробна болест на сърцето.

На фона на емфизема се развива кислородно гладуване и дихателна недостатъчност.

Курсът на заболяването се характеризира с нарушаване на изхода на въздуха от алвеолите и навлизане на въздух в тях с преобладаване на провал на първата функция. Въздухът, натрупан в белите дробове, не може да излезе навън изцяло. В напреднал стадий белите дробове се набъбват много, тъй като вътре в кухините им има въздушни маси с голям процент въглероден диоксид. Функциите на органите са нарушени и в крайна сметка те престават да участват в дихателния процес.

Причините за белодробен емфизем

Появата на емфизем се дължи на различни причини. Заболяването може да се развие в резултат на нарушаване структурата на белодробната тъкан и загуба на еластични качества. Това може да се случи поради:

• наличието на вродени дефекти, водещи до колапс на бронхиолите и повишаване на налягането в алвеолите;
• хормонален дисбаланс между андрогените и естрогените, в резултат на което се разтягат бронхиолите и се образуват кухини в белодробния паренхим;
• лоша екология и постоянно влияние върху организма на вредни вещества, които могат да бъдат свързани с професионалната дейност. Те включват токсини, химични съединения и примеси, тютюнев дим, прах, фабрични емисии и отработени газове. Частиците, хванати в тялото по време на дишането, се отлагат върху бронхиалните стени, засягайки белодробните артерии и епителните клетки на органа. В резултат се активират алвеоларните макрофаги, увеличава се производството на протеолитични ензими и се увеличават неутрофилите. Всичко това води до разрушаване на алвеоларните стени;
• вродени аномалии, причинени от дефицит на антитрипсин алфа-1. Вместо да се отърват от бактериите, ензимите разрушават алвеолите. Нормалната функция на антитрипсина е неутрализирането на тези прояви;
• нарушения на кръвообращението и загуба на способността на белодробната тъкан да се регенерират и да се възстановят в резултат на свързани с възрастта промени;
• инфекциозни заболявания на дихателната система, като пневмония, бронхит и др. В процеса на болестта алвеолният протеин се разтваря и слюнката отделя въздух от тях. В резултат на това тъканите се разтягат и губят еластичността, а алвеоларните торбички преливат.

Остра белодробна емфизем може да се развие с повишаване на белодробното налягане. Причините за патологията са следните:

• хроничен обструктивен бронхит;
• запушване на бронхиалния лумен с чуждо тяло.

симптоми

Развитието на емфизем е придружено от редица характерни признаци, които се появяват съвсем ясно. Един от най-изразените симптоми на заболяването е бланширане на кожата: нокътните пластинки, ушите и дори върхът на носа стават синкави. В медицинската терминология тези прояви се наричат ​​цианоза, причинена от кислородно гладуване на тялото, придружена от кървене на малки капиляри.

Белодробният емфизем почти винаги се придружава от експираторна диспнея, при която пациентът има трудности при дишане. И ако в началото на болестта трудността при дишането е слаба, в процеса на прогресия тя има тенденция да се увеличава. В същото време се забелязват къси вдишвания и времето на изтичане се увеличава поради натрупване на слуз в белите дробове.

При пациенти с емфизем има нужда от допълнително напрежение в коремните мускули при спускане и повдигане на диафрагмата. В резултат на увеличаване на гръдния натиск, те имат увеличение във вените на шията по време на издишване и кашлица. В случаите, когато заболяването се усложнява от сърдечна недостатъчност, вените се увеличават по време на вдишване. Емфизем кашлица почти винаги се придружава от лицето розово. В този случай, храчките се екскретират при пациенти в малко количество.

Характерна особеност на това заболяване е рязката загуба на тегло, която се дължи на силното напрежение на мускулната група, отговорна за дихателния процес. При продължително протичане на заболяването пациентите имат увеличение на черния дроб поради стагнация на кръвта и намаляване на нивото на диафрагмата.

Сред външните признаци по време на хронизацията на процеса можем да разграничим: увисване на корема, поява на кротък врат, изпъкване на супраклавикуларни ями и гърди. В същото време по време на вдишване се взимат междуребрени отвори.

класификация

Емфиземът на белите дробове е класифициран в зависимост от естеството на потока, етиологията, разпространението и характеристиките на анатомичната структура на дихателната система.

Има остра и хронична форма на заболяването. Остра емфизем на белите дробове може да настъпи с повишено физическо натоварване, на фона на бронхиална астма или ако чуждо тяло попадне в бронхите. Характерните му черти са издишване на белите дробове и разтягане на алвеолите. Това заболяване може да се лекува в зависимост от приемането на спешни мерки.

Преходът на болестта към хроничната форма настъпва постепенно и при липса на подходящо лечение на ранен етап. В повечето случаи процесът завършва с увреждане на пациента.

В зависимост от произхода се изолират първичен и вторичен емфизем. Основната форма на заболяването се дължи на вродена предразположеност. Патологията е заболяване с независим курс, на който могат да бъдат изложени хората от всяка възраст. Няма изключения и бебета. Една особеност на първичния емфизем се счита за бързо развитие.

Вторичен емфизем се развива на фона на обструктивни белодробни патологии на хроничната форма. За известно време болестта е безсимптомна. С напредването на развитието болестта става по-изразена. И ако не прибягвате до своевременно лечение, това може да доведе до хроничен процес.

Преобладаването на изолиран дифузен и фокален емфизем. За първата форма е характерно поражението на големи области на белодробната тъкан или на целия орган. Процесът е съпроводен с пълно разрушаване на алвеолите. Тежка форма на заболяването често завършва със смъртта на пациента. Единственият изход е трансплантацията на донорски органи.

Фокална форма на емфизем се развива на фона на белодробната туберкулоза. Отбелязани са паренхинални промени в областта на възпалителни огнища, на мястото на белези и бронхиална обструкция. Симптомите на заболяването са леки.

В зависимост от анатомичните особености на белодробния емфизем се разделя на:

• Везикулозни признаци на които са дихателна недостатъчност и липса на възпаление. Заболяването е тежко.
• Центрилобуларни. Отличителна черта на заболяването е поражението на алвеолите на централния лоб на белия дроб и увеличаването на размера на целия орган. Заболяването се характеризира с активен възпалителен процес, придружен от обилна секреция на слуз. Засегнатите стени на ацинумите се заменят с фиброзна тъкан и зоните с непокътнат паренхим продължават да функционират.
• Парасептал, развиващ се в активна форма на туберкулоза и характеризиращ се с поражение на крайните белодробни отделения, разположени до първата. Усложнение на тази форма на заболяването е пневмоторакс - руптура на засегнатата част на органа.
• Близо до периферията, в която се наблюдават патологични промени в близост до белези и фиброзни белодробни огнища. Характеризира се с бавен ход и проявление на леки признаци.
• Булозна. Тази форма на емфизем се характеризира с нарушение на структурата на белите дробове, съпроводено с разрушаване на интералвеоларните прегради. При булозна болест на повърхността на органите или в целия паренхим, включително в района близо до плевен, се образуват були - мехурчета, диаметърът на които може да достигне 20 см. Пациентите имат всички симптоми на белодробен емфизем, включително дихателна недостатъчност.
• Instertional, в която има прекъсвания в алвеоларните стени и образуването на мехурчета под кожата. Те могат да бъдат транспортирани до врата и главата през лимфните пътища. В същото време някои от мехурчетата остават в белите дробове. Тази форма е опасна за внезапното начало на пневмоторакс.
• Сенилна, получили своето развитие в резултат на свързани с възрастта промени в белодробната структура.
• Lobar, развиваща се при новородени с бронхиална обструкция.

Тази класификация на емфизем е най-пълна.

диагностика

Емфиземът на белите дробове се нуждае от качествена диагноза, чийто първи етап се състои в събиране на анамнеза. Подробно изследване на пациента се провежда, като се вземат предвид всички негови оплаквания, в които се изясняват всички важни точки. По време на прегледа се използва методът за обсъждане - повдигане на гръдния кош през дланта, за да се определи степента на мобилност на белите дробове, наличието на въздух в органите и да се потвърди вероятността за понижаване на долните им ръбове. Задължително е да се слуша с помощта на фундаскоп, чрез който се определя естеството на дишането и се оценява сърдечния ритъм.

Ако се потвърди съмнението за емфизем, на пациентите се възлагат допълнителни тестове с помощта на инструментални и лабораторни методи, като:

• Рентгенова. Предполага се, че направите снимка на белите дробове в директен изглед. Наличието на патология и степента на разпространение на процеса се определят от белодробните полета.
• Магнитно-резонансна томография (МРТ) на белите дробове, която се извършва с цел получаване на информация за състоянието на бронхите и белодробната тъкан и за идентифициране на патологични огнища.
• Компютърна томография (КТ) с въвеждане на контрастно средство. Позволява ви да визуализирате пластово изображение на засегнатия орган, където можете да видите неговата структура в компютърна версия.
• Сцинтиграфия. Изследването се извършва чрез завъртане на камерата около пациента след въвеждането на радиоактивни изотопи в белите дробове на пациента. С негова помощ е възможно да се получи информация за състоянието на съдовете, да се оцени хирургичното поле и да се изключи наличието на рак.
• Спирометрията. Проведени са за определяне на обема на дишането чрез регистриране на въздух при вдишване и издишване.
• Pikloumetriya. С този метод се определя максималната скорост на експирация, за да се открие бронхиална обструкция.

На пациента се определят кръвни изследвания, за да се оценят основните показатели и да се определи съставът му на газ.

лечение

Емфиземът е обратим процес само в началния етап на своето развитие. Лечението на заболяването включва премахване на причинителя, ограничаване на упражненията, спиране на тютюнопушенето, корекция на начина на живот и хранене. За да се ускори процеса на възстановяване в тази ситуация е възможно с помощта на дихателни упражнения и фолклорно лечение.

В бъдеще, когато нарушенията при емфизем водят до структурни и функционални нарушения в белите дробове, обратното развитие на които не е възможно, е препоръчително да се извърши симптоматично лечение.

В този случай лекарствената терапия ще бъде насочена към подобряване на качеството на живот на пациента, предотвратяване на по-нататъшното прогресиране на заболяването, предотвратяване на усложнения като сърдечна недостатъчност, остри респираторни инфекции и др. Трябва да се предприемат мерки като отказ от лоши навици и минимизиране на други влияния.

При лечение на емфизем се използват следните групи лекарства:

• Антитрипсин и инхибитори на фосфодиестераза (бронходилататори). Назначава се, за да се предотврати разрушаването на съединителната тъкан в белите дробове, да се отпуснат мускулите на бронхите, да се увеличи техният лумен и да се елиминира оток на дихателната лигавица. При лечението на емфизем се използват Prolastin и Teopek.
• Антиоксиданти. Действа като регулатор на протеиновия синтез и еластичните тъкани в белите дробове, инхибира разрушаването на алвеолите и подобрява метаболитните процеси. Най-често на пациентите се предписва витамин Е.
• Антихолинергични лекарства. Това са спазмолитици за бронхите, с които се възстановява дишането.
• Глюкокортикостероиди. Облекчете възпалението и разширете бронхите. В този случай преднизон се прилага на пациенти.
• Теофилин. Намалете проявите на белодробна хипертония, стимулирайте уринирането и се използват като бронходилататори.
• Антитусивни средства с отхрачващо действие. Муколитиците изтъняват слузта, подобряват отстраняването му от бронхите, спомагат за неутрализирането на токсините, намаляват кашлицата, предотвратяват развитието на бактериални инфекции. Най-популярните лекарства са ACC и Lasolvan.

Ако емфиземът се усложнява от инфекциозни заболявания, се предписват антибиотици.

В допълнение към консервативното лечение, се предприемат следните мерки за подобряване на състоянието на пациентите:

• електростимулация чрез импулсни токове;
• вдишване на кислород;
• дихателни упражнения.

С тяхна помощ можете да се отървете от критичните състояния, да улесните дишането, да подобрите кръвообращението и оксигенацията на дихателните мускули.

Народно лечение

В допълнение към лекарствената терапия, народните средства се използват активно за емфизем. Има голям брой ефективни лекарства, направени на базата на естествени съставки, с които можете да подобрите общото състояние на пациента и да облекчите симптомите на тревожност.

Някои рецепти трябва да бъдат разгледани по-подробно:

• Инфузия на чесън. За приготвянето му се вземат 10 глави от среден чесън, 1 кг естествен пчелен мед и 10 лимона. Чесънът се нарязва на филийки, изцеден сок от лимони. Компонентите се смесват и прехвърлят в стъклен буркан. Лекарството трябва да се постави на тъмно място в продължение на 10 дни. Вземете дневно 2 супени лъжици. л.
• Сок от katofelnoy върхове. От зелените върхове изцеден сок. На първия ден дозата трябва да бъде 1/2 ч.л. На втория ден трябва да се утрои, така че всеки ден. След 10 дни дневната норма трябва да бъде половин чаша.
• Билкова инфузия. Приготвят се по следния начин: пролетният адонис, плодовете от резене, кимионните семена и хвощ се вземат в равни части. Хвощът може да отнеме два пъти повече. А супена лъжица от сместа се изсипва чаша вряща вода, се покрива с капак и се оставя да се влеят, докато се охлади. Вземете 1/3 чаша три пъти дневно за тримесечен курс на лечение.
• Лекарствена отвара. С този инструмент можете да се отървете от недостиг на въздух. Приготвя се по следния начин: вземат 1 супена лъжица. л. цвят на картофите и се изсипва 250 мл. кипяща вода. Вливат се 2 часа, филтрират се. Препоръчва се лекарството да се приема три пъти дневно половин час преди хранене за половин чаша. Курсът на лечение е един месец.

диета

Също толкова важно при емфизема е организацията на терапевтичното хранене. В този случай се осигурява специална диета, насочена към укрепване на имунната система и почистване на тялото.

Храната трябва да се разделя и консумира най-малко шест пъти на ден. Продуктите трябва да бъдат висококалорични, да съдържат достатъчно количество мазнини, протеини, въглехидрати, витамини и минерали. Дневният прием на калории трябва да бъде най-малко 3500 kcal.

Пациентите могат да използват масло и растително масло, мляко, млечни продукти, месо, риба, яйца. Не са изключени морски дарове, колбаси и черен дроб.

Не забравяйте да включите в диетата каша, бял хляб, трици, мед, паста, както и пресни зеленчуци и плодове. Можете да пиете сокове, компоти и желе.

Необходимо е да се изключат пържени и пикантни ястия, сладкарски изделия, алкохолни напитки и кафе. Ограничете приема на сол.

Прогноза на заболяването

Имайте предвид, че емфиземът е неизлечима болест, от която е напълно невъзможно да се отървем. Прогнозата зависи пряко от продължителността на патологичния процес, от навременността на започнатото лечение, от степента на обструктивни промени в белите дробове и от естеството на протичането на заболяването.

Ако заболяването, причиняващо белодробен емфизем, е стабилно, тогава прогнозата може да се счита за благоприятна. За да се сведе до минимум проявите на дихателна недостатъчност, е необходимо да се спазват всички медицински препоръки, да се извърши лечение навреме и да се придържат към правилния начин на живот. Такива пациенти могат да живеят достатъчно дълго. Според статистиката, смъртността от емфизем е 2,5% от общия брой пациенти.

При декомпенсирани бронхиални заболявания, съпроводени с емфизем, прогнозата във всеки случай е неблагоприятна. Такива хора са показали постоянна поддържаща терапия, при която подобрението на състоянието е изключително рядко. Продължителността на живота им зависи от индивидуалните характеристики на организма и неговите компенсаторни способности.

Емфизем: симптоми и лечение

Тази патология принадлежи към групата на хроничните обструктивни белодробни заболявания. Когато това се дължи на разширяването на алвеолите е разрушителна промяна в белодробната тъкан. Еластичността му намалява, така че след издишване остава повече въздух в белите дробове, отколкото със здрав орган. Въздушните пространства постепенно се заменят с съединителна тъкан и такива промени са необратими.

Какво е емфизем

Това заболяване е патологично увреждане на белодробната тъкан, при което се наблюдава повишената му въздух. Белите дробове съдържат около 700 милиона алвеоли (везикули). Заедно с алвеоларните пасажи те образуват бронхиолите. Въздухът навлиза във всеки балон. Кислородът се абсорбира през тънката стена на бронхите и въглеродния диоксид през алвеолите, който се изхвърля по време на издишването. На фона на емфизема този процес е нарушен. Механизмът на развитие на тази патология е както следва:

1. Бронхите и алвеолите са опънати, поради което размерът им се увеличава 2 пъти.
2. Стените на кръвоносните съдове стават по-тънки.
3. Настъпва дегенерация на еластични влакна. Стените между алвеолите се разрушават и се образуват големи кухини.
4. Намалява се зоната на обмен на газ между въздуха и кръвта, което води до липса на кислород.
5. Разширените области изстискват здрава тъкан. Това допълнително уврежда белодробната вентилация и причинява недостиг на въздух.

причини

Има генетични причини за белодробен емфизем. Поради естеството на структурата, бронхиолите са тесни, поради което налягането в алвеолите се увеличава, което води до тяхното разтягане. Друг наследствен фактор е дефицитът на α-1 антитрипсин. При такава аномалия протеолитичните ензими, предназначени да убиват бактериите, разрушават стените на алвеолите. Обикновено, антитрипсинът трябва да неутрализира такива вещества, но с неговия дефицит това не се случва. Емфиземът може да бъде придобит, но по-често се развива на фона на други белодробни заболявания, като:

• бронхиална астма;
• бронхиектазии;
• туберкулоза;
• силикоза;
• пневмония;
• антракоза;
• обструктивен бронхит.

Рискът от емфизем е висок при тютюнопушенето и вдишването на токсични съединения на кадмий, азот или прах, плаващи във въздуха. Списъкът с причините за развитието на тази патология включва следните фактори:

• свързани с възрастта промени, свързани с лоша циркулация на кръвта;
• хормонален дисбаланс;
• пасивно пушене;
• деформации на гръдния кош, наранявания и операция на органи в тази област;
• нарушение на лимфния отток и микроциркулацията.

симптоми

Ако емфиземът се формира на фона на други заболявания, то на ранен етап се прикрива като тяхната клинична картина. В бъдеще на пациента се появява недостиг на въздух, свързан с затруднено дишане. Първоначално се наблюдава само при интензивно физическо натоварване, но по-късно се проявява с обичайната дейност на човека. В късния стадий на заболяването се наблюдава задух дори при покой. Има и други признаци на емфизем. Те са представени в следния списък:

• Цианоза. Това е синкав цвят на кожата. Цианоза се наблюдава в областта на назолабиалния триъгълник, на върховете на пръстите или непосредствено над цялото тяло.
• Отслабване. Теглото се намалява поради интензивната работа на мускулите на дихателните пътища.
• Кашлица. Когато е отбелязано подуване на шийните вени.
• Приемането на принудително положение - седене с наведеното напред тяло и почивка върху ръцете. Това помага на пациента да облекчи тяхното благосъстояние.
• Специалният характер на дишането. Тя се състои в кратко „хващащо“ вдишване и удължено издишване, което често се извършва със затворени зъби с надути бузи.
• Разширяване на супраклавикуларната ямка и междуребрените пространства. С увеличаване на обема на белите дробове, тези области започват да изпъкват.
• Гърдите с барел. Обиколката (общ обем на движенията на гръдния кош по време на вдишване и издишване) е значително намалена. Гърдите в същото време постоянно приличат на максимално вдишване. Шията на пациента изглежда по-къса от здравите хора.

Класификация на емфизем

По естеството на курса белодробният емфизем е остър и хроничен. В първия случай болестта е обратима, но само при спешна медицинска помощ. Хроничната форма се развива постепенно, на късен етап може да доведе до увреждане. По произход белодробният емфизем се разделя на следните видове:

• първично - се развива като самостоятелна патология;
• вторична - свързана с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).

Алвеолите могат да бъдат унищожени равномерно в белодробната тъкан - дифузна форма на емфизем. Ако се появят промени около белези и лезии, тогава има фокален тип на заболяването. В зависимост от причината емфиземът се разделя на следните форми:

• сенилни (свързани с възрастови промени);
• компенсаторно (развива се след резекция на един лоб на белия дроб);
• лобар (диагностициран при новородени).

Най-широката класификация на белодробния емфизем се основава на анатомични особености по отношение на ацинуса. Така наречената зона около бронхиолите, приличаща на грозде. Като се има предвид естеството на увреждане на ацини на белодробен емфизем, има следните видове:

• panlobulyarnoy;
• центролобуларна;
• paraseptalnoy;
• okolorubtsovoy;
• булозна;
• интерстициална.

Panlobular (панакарина)

Нарича се също хипертрофично или везикулозно. Придружени от увреждане и подуване на ацинусите равномерно в белия дроб или неговия лоб. Това означава, че панболурен емфизем е дифузен. Отсъства здрава тъкан между ацинуса. Патологични промени се наблюдават в долните части на белите дробове. Пролиферацията на съединителната тъкан не се диагностицира.

центролобуларна

Тази форма на емфизем е придружена от лезия на централната част на ацинуса на отделните алвеоли. Разширяването на лумена на бронхиолите причинява възпаление и секреция на слуз. Стените на увредените ацини са покрити с фиброзна тъкан, а паренхимът между непроменените области остава здрав и продължава да изпълнява функциите си. Центролобуларният емфизем на белите дробове е по-чест при пушачите.

Парасептал (периакрин)

Също така се нарича дистална и перилобулярна. Разработен на фона на туберкулоза. Парасепталният емфизем причинява увреждане на екстремните деления на ацинусите в района близо до плеврата. Първоначалните малки огнища са свързани с големи въздушни мехурчета - субплеврални були. Те могат да доведат до развитие на пневмоторакс. Големите були имат ясни граници с нормалната белодробна тъкан, така че след хирургичното им отстраняване се отбелязва добра прогноза.

Okolorubtsovaya

Съдейки по името, може да се разбере, че този вид емфизем се развива около огнища на фиброза и белези на белодробната тъкан. Друго име за патология е нередовно. По-често се наблюдава след туберкулоза и на фона на разпространени заболявания: саркоидоза, грануломатоза, пневмокониоза. Емфиземът на периметърния белодробен тип е представен от област с неправилна форма и ниска плътност около фиброзната тъкан.

булозен

В случай на мехури или булозна форма на заболяването се образуват мехури вместо унищожени алвеоли. По размер те достигат от 0,5 до 20 см и повече, локализацията на мехурчетата е различна. Те могат да бъдат разположени както в белодробната тъкан (главно в горните дялове), така и в близост до плеврата. Опасността от бикове се крие в възможното им разкъсване, инфекция и изстискване на заобикалящата белодробна тъкан.

интерстициална

Подкожната (интерстициална) форма е придружена от появата на въздушни мехурчета под кожата. В този слой на епидермиса те се издигат през тъканните пролуки след разкъсването на алвеолите. Ако мехурчетата останат в белодробната тъкан, те могат да разкъсат, което ще предизвика спонтанен пневмоторакс. Интерстициалната емфизем е лобарна, едностранна, но двустранната му форма е по-честа.

усложнения

Често усложнение на тази патология е пневмоторакс - натрупване на газ в плевралната кухина (където не трябва да се намира физиологично), поради което белите дробове намаляват. Това отклонение е придружено от остра болка в гърдите, утежнена от вдъхновение. Такова състояние изисква спешна медицинска помощ, в противен случай смъртта е възможна. Ако самият орган не се възстанови в рамките на 4-5 дни, пациентът е опериран. Сред другите опасни усложнения са следните патологии:

• Белодробна хипертония. Това е повишаване на кръвното налягане в съдовете на белите дробове поради изчезването на малки капиляри. Това състояние е по-стресиращо от дясната страна на сърцето, което води до дясна камерна недостатъчност. Той е придружен от асцит, хепатомегалия (уголемен черен дроб), оток на долните крайници. Правата вентрикуларна недостатъчност е основната причина за смърт при пациенти с емфизем.
• Инфекциозни болести. Поради намаляване на локалния имунитет, чувствителността на белодробната тъкан към бактериите нараства. Патогените могат да причинят пневмония, бронхит. Тези заболявания показват слабост, треска, кашлица с гнойна храчка.

диагностика

Когато се появят признаци на тази патология, е необходимо да се консултирате с общопрактикуващ лекар или пулмолог. В началото на диагнозата специалистът събира анамнеза, посочвайки естеството на симптомите, времето на появата им. Лекарят установява, че пациентът има недостиг на въздух и лош навик под формата на пушене. След това той проверява пациента, като изпълнява следните процедури:

1. Percussion. Пръстите на лявата ръка се поставят на гърдите, а дясната ръка се удари в тях. Емфизематозните бели дробове са показани от тяхната ограничена подвижност, “кутия” звук, трудността да се определят границите на сърцето.
2. Аускултация. Това е процедура за слушане с фонендоскоп. Аускултацията показва отслабване на дишането, сухи хрипове, засилен издишване, приглушен сърдечен тонус, бързо дишане.

В допълнение към събиране на анамнеза и внимателно изследване, за да се потвърди диагнозата изисква серия от изследвания, но вече инструментална. Списъкът им включва следните процедури:

1. Кръвен тест Изследването на газовия състав помага да се оцени ефективността на пречистването на белите дробове от въглеродния диоксид и кислородното насищане. Общият анализ отразява повишено ниво на червените кръвни клетки, хемоглобина и намалената скорост на утаяване на еритроцитите.
2. Сцинтиграфия. Белязаните радиоактивни изотопи се инжектират в белите дробове, след което правят серия от снимки с гама камера. Процедурата разкрива нарушения в притока на кръв и компресия на белодробната тъкан.
3. Пиковата разходомерност. Това проучване определя максималната скорост на издишване, която помага да се определи бронхиалната обструкция.
4. Рентгенография. Открива увеличаване на белите дробове, понижаването на техния долен ръб, намаляване на броя на съдовете, булите и центровете за проветряване
5. Спирометрията. Насочена към изучаване на обема на външното дишане. Емфиземът е показан чрез увеличаване на общия обем на белите дробове.
6. Магнитно-резонансна томография (MRI). Дава информация за наличието на течни и фокални лезии в белодробната тъкан и състоянието на големите съдове.

Лечение на емфизем

Основната задача е отстраняването на причините за патологията, например пушене, вдишване на токсични вещества или газ, ХОББ. Лечението също цели да постигне следните цели:

• забавяне на развитието на заболяването;
• подобряване на качеството на живот на пациента;
• елиминиране на симптомите на заболяването;
• превенция на дихателната и сърдечна недостатъчност.

храна

Медицинското хранене за това заболяване е необходимо за укрепване на имунната система, за попълване на енергийната консумация и за борба с интоксикацията на тялото. Такива принципи се наблюдават при хранене номер 11 и 15 с дневно калорично съдържание до 3500 kcal. Броят на храненията на ден трябва да бъде от 4 до 6, докато е необходимо да се ядат малки хранения. Диета предполага пълно отхвърляне на сладкарски изделия с голямо количество кремове, алкохол, мазнини за готвене, мазни меса и сол (до 6 г на ден). Вместо тези продукти в диетата трябва да включва:

1. Напитки. Полезни кумис, бульонни бедра и прясно изцедени сокове.
2. Протеини. Дневната норма е 120 гр. Протеините трябва да бъдат от животински произход. Те могат да бъдат получени от морски дарове, месо и птици, яйца, риба, млечни продукти.
3. Въглехидрати. Дневна доза - 350-400 г. Полезни са сложните въглехидрати, които присъстват в зърнените култури, макароните, меда. Разрешено е да се включи в храната сладко, хляб и сладкиши.
4. Мазнини. Цената на ден - 80–90 г. Зеленчуци трябва да бъдат само 1/3 от всички получени мазнини. За да се гарантира дневната норма на тези хранителни вещества, трябва да ядете масло и растителни масла, сметана, заквасена сметана.
5. Витамини от групи А, В и С. За да ги получат, се препоръчва използването на пшенични трици, пресни плодове и зеленчуци.

лечение

Няма специфично лечение за това заболяване. Лекарите разграничават само няколко принципа на лечение, които трябва да се спазват. Освен терапевтични диети и отказване от тютюнопушенето, на пациента се предписва симптоматична терапия. Състои се в приемане на лекарства от следните групи:

Белодробен емфизем

Емфиземът на белите дробове е хронично неспецифично белодробно заболяване, което се основава на постоянното, необратимо разширяване на въздушните пространства и увеличеното подуване на белодробната тъкан, отдалечено от крайните бронхиоли. Емфиземът на белите дробове се проявява чрез експираторна диспнея, кашлица с малко количество слизеста храчка, признаци на дихателна недостатъчност, рецидивиращ спонтанен пневмоторакс. Патологичната диагностика се извършва, като се вземат предвид данните за аускултация, рентгенография и КТ на белите дробове, спирография, анализ на газовия състав на кръвта. Консервативното лечение на емфизем включва приема на бронходилататори, глюкокортикоиди, кислородна терапия; в някои случаи е показана операция на резекция.

Белодробен емфизем

Емфизем на белите дробове (от гръцки. Емфизем - подуване) - патологична промяна в белодробната тъкан, характеризираща се с повишена въздухопластичност, дължаща се на разширяване на алвеолите и разрушаване на алвеоларните стени. Белодробният емфизем се открива при 4% от пациентите, а при мъжете 2 пъти по-често, отколкото при жените. Рискът от развитие на емфизем е по-висок при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест, особено след 60 години. Клиничната и социална значимост на емфизема в практическата пулмология се определя от високия процент кардиопулмонални усложнения, инвалидност, увреждане на пациентите и увеличаване на смъртността.

причини

Всички причини, водещи до хронично възпаление на алвеолите стимулират развитието на емфизематозни промени. Вероятността за развитие на емфизем на белите дробове се увеличава при наличието на следните фактори:

• вроден дефицит на α-1 антитрипсин, водещ до разрушаване от протеолитични ензими на алвеоларната белодробна тъкан;
• вдишване на тютюнев дим, токсични вещества и замърсители;
• нарушения на микроциркулацията в тъканите на белите дробове;
• бронхиална астма и хронични обструктивни белодробни заболявания;
• възпалителни процеси в дихателните бронхи и алвеоли;
• особености на професионалната дейност, свързани с постоянно увеличаване на налягането на въздуха в бронхите и алвеоларната тъкан.

патогенеза

Под влиянието на тези фактори има увреждане на еластичната тъкан на белите дробове, намаляване и загуба на неговата способност за пълнене на въздуха и колапс. Напълнените с въздух бели дробове причиняват адхезия на малки бронхи по време на издишване и обструктивна белодробна вентилация. Образуването на клапанен механизъм при емфизем на белите дробове причинява подуване и претоварване на белодробната тъкан и образуването на въздушни кисти - бик. Бичи сълзи могат да причинят епизоди на рецидивиращ спонтанен пневмоторакс.

Емфиземът на белите дробове е съпроводен със значително увеличаване на размера на белите дробове, което макроскопски се доближава до голяма гъба пори. При изследване на емфизематозна белодробна тъкан под микроскоп се наблюдава разрушаване на алвеоларните прегради.

класификация

Емфиземът на белите дробове се разделя на първична или вродена, развиваща се като независима патология, и вторична, възникваща на фона на други заболявания на белите дробове (обикновено бронхит с обструктивен синдром). Според разпространението в белодробната тъкан се различават локализирани и дифузни форми на белодробен емфизем.

Според степента на участие в патологичния процес на ацинуса (структурна и функционална единица на белия дроб, осигуряващ газообмен и състоящ се от разклоняване на терминалния бронхиол с алвеоларни пасажи, алвеоларни торбички и алвеоли) се разграничават следните видове белодробен емфизем:

• панлобуларен (panacinar) - с поражението на цялата ацинуса;
• центрилобуларен (центроцинарен) - с лезия на дихателните алвеоли в централната част на ацинуса;
• перилобуларна (периакарна) - с увреждане на дисталната част на ацинуса;
• пери-кръгъл (неправилен или неравномерен);
• Буласните (булозни белодробни заболявания при наличие на въздушни кисти - бик).

Особено се отличава вродена лобарна (лобарна) белодробна емфизема и синдром на МакЛеод - емфизем с неясна етиология, засягащи белия дроб.

Симптоми на емфизем

Водещият симптом на емфизем е експираторна задух, трудно издишващ въздух. Задухът е прогресивен в природата, възникващ първо по време на тренировка, а след това в спокойно състояние и зависи от степента на дихателна недостатъчност. Пациентите с емфизем правят издишване през затворени устни, като едновременно с това издуват бузите си (сякаш „подуване“). Задухът е съпроводен с кашлица с освобождаване на слизеста слюнка. Цианоза, подпухналост на лицето, подуване на вените на шията показват изразена степен на дихателна недостатъчност.

Пациентите с белодробен емфизем значително намаляват теглото си, имат кахексичен вид. Загубата на телесно тегло по време на емфизема на белите дробове се дължи на голямата консумация на енергия за интензивна работа на дихателните мускули. В случай на бульозен емфизем се появяват повтарящи се епизоди на спонтанен пневмоторакс.

усложнения

Прогресивният ход на емфизем води до развитие на необратими патофизиологични промени в сърдечно-белодробната система. Сривът на малките бронхиоли при изтичане води до обструктивна белодробна вентилация. Разрушаването на алвеолите води до намаляване на функционалната белодробна повърхност и феномена на изразена дихателна недостатъчност.

Намаляването на мрежата от капиляри в белите дробове води до развитие на белодробна хипертония и увеличаване на натоварването върху дясното сърце. С увеличаване на дясната вентрикуларна недостатъчност се появяват отоци на долните крайници, асцит и хепатомегалия. Неотложно условие за емфизем е развитието на спонтанен пневмоторакс, който изисква дрениране на плевралната кухина и аспирация на въздух.

диагностика

В историята на пациенти с белодробен емфизем има дълга история на пушене, професионални рискове, хронични или наследствени белодробни заболявания. При изследване на пациенти с емфизем се обръща внимание на разширен, цилиндричен, цилиндричен гръден кош, разширени междуребрени пространства и епигастричен ъгъл (тъпа), изпъкване на супраклавикуларни ями, плитко дишане с участието на помощни дихателни мускули.

Перкуторно се определя от изместването на долните граници на белите дробове с 1-2 ребра надолу, кутия звук по цялата повърхност на гръдния кош. Аускултацията на белодробен емфизем е последвана от отслабено везикулозно (“ватово”) дишане, глухи сърдечни звуци. В кръвта, при тежка дихателна недостатъчност, се откриват еритроцитоза и повишаване на хемоглобина.

Рентгенографията на белите дробове се определя от увеличаване на прозрачността на белодробните полета, изчерпване на съдовата система, ограничаване на подвижността на диафрагмения купол и неговото ниско разположение (предно под нивото на VI реброто), почти хоризонтално положение на ребрата, стесняване на сърдечната сянка, разширяване на ретростерналното пространство. С помощта на компютърна томография на белите дробове се изяснява наличието и разположението на биковете при булозен емфизем на белите дробове.

Силно информативен в случай на емфизем, изследване на функцията на външното дишане: спирометрия, пикова флоуметрия и др. В ранните стадии на развитие на емфизем се открива обструкция на дисталните сегменти на дихателните пътища. Извършването на теста с инхалатори-бронходилататори показва необратимостта на обструкцията, характерна за белодробния емфизем. Също така, с дихателна функция се определя от намаляването на VC и пробите Tiffno.

Анализът на кръвния газ показва хипоксемия и хиперкапния, клиничен анализ - полицитемия (повишен Hb, червени кръвни клетки, вискозитет на кръвта). Анализът на инхибитора на -1 -1 трипсин трябва да бъде включен в дизайна на изследването.

Лечение на емфизем

Няма специфично лечение. От първостепенно значение е премахването на фактора, предразполагащ към емфизема (пушене, вдишване на газове, токсични вещества, лечение на хронични заболявания на дихателните органи).

Медикаментозната терапия за емфизем е симптоматична. Показано е приложение през целия живот на инхалаторни и таблетни бронходилататори (салбутамол, фенотерол, теофилин и др.) И глюкокортикоиди (будезонид, преднизолон). В случай на сърдечна и дихателна недостатъчност се провежда кислородна терапия, предписват се диуретици. В комплексното лечение на емфизем включва дихателна гимнастика.

Хирургично лечение на белодробен емфизем е извършване на операция за намаляване на белодробния обем (торакоскопска булектомия). Същността на метода е сведена до резекция на периферните области на белодробната тъкан, която причинява "декомпресия" на останалата част от белия дроб. Проследяването на пациента след отлагането на балтектомия показва подобрение на белодробната функция. Белодробната трансплантация е показана при пациенти с емфизем.

Прогноза и превенция

Липсата на адекватно лечение на емфизем води до прогресиране на заболяването, увреждане и ранно увреждане поради развитието на дихателна и сърдечна недостатъчност. Независимо от факта, че по време на емфизема на белите дробове се появяват необратими процеси, качеството на живот на пациентите може да бъде подобрено чрез постоянно използване на инхаланти. Хирургичното лечение на билозен емфизем на белите дробове донякъде стабилизира процеса и облекчава пациентите от рецидивиращ спонтанен пневмоторакс.

Съществената цел на превенцията на емфизема е пропагандата срещу тютюна, насочена към предотвратяване и борба с тютюнопушенето. Необходимо е и ранно откриване и лечение на пациенти с хроничен обструктивен бронхит. Пациентите с ХОББ са подложени на проследяване от пулмолог.