Макролидни антибиотици при лечение на пневмония в клиниката

Antritis

V.E.Nonikov
Федерална държавна институция Централна клинична болница с клиника УД Президент на Русия, Москва

Проблемите на диагностиката и рационалната терапия на пневмонията не губят своята значимост в продължение на много години. Това се дължи на широко разпространеното им разпространение, грешките в диагностиката и терапията, високата смъртност. Честотата на пневмонията е 5-20 на 1000 население, като най-високата честота се наблюдава при възрастните и в напреднала възраст. Смъртността е 5%, а при пациенти в напреднала възраст и при тежка пневмония достига 20%. В основата на ефективното лечение на пневмонията е антибактериалната химиотерапия, а правилното преценка за естеството на заболяването е от решаващо значение при избора на лекарство.

Епидемиологична ситуация в началото на XX-XXI век. характеризиращ се с повишеното значение на вътреклетъчните патогени на бронхопулмоналните инфекции, повишаващата се резистентност на микроорганизмите към широко използвани антибактериални агенти, широката популационна сенсибилизация към пеницилинови производни и сулфаниламиди.

Диагнозата на пневмония обикновено е [1-4] въз основа на признаци като повишаване на телесната температура преди повишаване на температурата или субфебрилитет, кашлица (обикновено със слюнка). Студени тръпки, плеврална болка, недостиг на въздух са по-чести. При лобарната пневмония има признаци на консолидация на белодробната тъкан - скъсяване на перкусионния звук, бронхиално дишане, повишен гласов тремор. Най-често аускултацията разкрива местни фини мехурчета или характерния феномен на крепита. Възрастните и сенилните лица може да нямат класическите прояви на пневмония. Може да има повишена температура или, напротив, хипотермия; объркване; задух (или комбинация от тези симптоми).

За да се установи диагнозата пневмония е основано на доказателства рентгеново изследване. Рентгенографията на белите дробове също разкрива усложнения като абсцес, ексудативен плеврит. Може да липсват радиографски промени. Това се случва в самото начало на заболяването, с дехидратация, тежка неутропения, както и с пневмоцистична етиология на заболяването.

Компютърната томография (КТ) на белите дробове е оправдана само при извършване на диференциална диагноза, ако обичайната рентгенография не е информативна и за по-точна оценка на възможните усложнения. КТ може да открие ранни инфилтративни и интерстициални промени, когато стандартната радиография все още не е показателна. Ясно са определени кухини, лимфаденопатия, плеврален излив и мултифокални промени.

Типични данни от проучвания на левкоцитна формула, която показва левкоцитоза с повече от 10x1000 / μl, изместване на левкоцитната формула в ляво, токсична зърненост на неутрофилите.

Терминът "атипична пневмония" [1, 3-6] обикновено се отнася до пневмония, която не възниква по същия начин като типичните пневмококови. Важно е, че пневмонията, наричана "атипична", се причинява от вътреклетъчни агенти: вируси, микоплазма (50% от всички случаи), хламидия, легионела. Кратко представяне на атипичната пневмония са дадени в таблица. 1. Инфекцията често се предава от човек на човек (през последните години са наблюдавани няколко фамилни и служебни огнища на микоплазма и хламидиална пневмония). Заболяването обикновено започва с продрома под формата на остра респираторна вирусна инфекция на ларинготрахеитния тип. Кашлицата обикновено е суха или с отделяне на оскъдна мукозна слюнка. Той има пароксимален характер и може да бъде задействан от различни фактори. Пароксизмът на кашлицата при нашите пациенти е провокиран от вдишване на студен въздух (което позволява възможността за хиперреактивност на лигавицата), от време на време кашлица. Почти винаги успяваше да открие определена позиция на тялото, в която често имаше кашлица. Това е болезнена пароксимална кашлица, напомняща "магарешка кашлица" (понякога с репризи). Неговата типична звукова функция - нисък тембър и битаоналност - се обяснява с допълнителната звукова вълна с нисък тембър, която се дължи на вибрациите на мембранната част на трахеята. Изслушвайки веднъж тази необичайна кашлица, лекарят си спомня тембра на звука за дълго време. Пароксизма на кашлицата се дължи на факта, че бягащата мембранна част на трахеята и бронхите причинява дразнене на значително количество рецептори на кашлица в лигавицата на трахеята и бронхите. Това е част от характерния симптомен комплекс на трахеобронхиалната дискинезия, който открихме при половината от пациентите с микоплазма и хламидиална пневмония.

Антибиотици при пневмония при възрастни - схеми на лекарства за различни форми на заболяването

Възпалението на белите дробове или пневмонията е най-опасното заболяване, при което възниква възпаление на белодробната тъкан. Процесът води до дисбаланс на кислородния метаболизъм в организма, който в напреднала форма драматично увеличава риска от развитие на отравяне на кръвта и други животозастрашаващи състояния. Причината за пневмония са патогенни микроби. Тази причина налага лекарствена терапия, която може да убие инфекцията.

Какво е антибиотици при пневмония при възрастни

Основна част от борбата срещу пневмонията са антибиотиците, които могат да унищожат патогена и да потиснат способността му да се размножава. В противен случай болестта може да причини непоправими увреждания на организма под формата на усложнения и дори да доведе до фатален изход. Продължителността на лечението зависи от етапа на пренебрегване на пневмонията и имунитета на пациента. Екстрацелуларната форма на патогена може да бъде убита за 7 дни, вътреклетъчна за 14 дни, и може да отнеме 50 дни за лечение на абсцес на белия дроб.

Общи принципи за назначаване

Антибиотиците са основно средство за лечение, насочено към премахване на причината за заболяването, което е наличието на патогенна микрофлора. Основният принцип на лечението е правилния подбор на формата, която определя метода и фактора на непрекъснатост на лекарството в кръвта и храчките. Инжекциите се считат за добър начин, тъй като антибиотикът се доставя директно на мястото на локализацията на патогените, което намалява до минимум въздействието върху стомашно-чревния тракт.

В този случай пероралният прием е по-достъпен. Правила за използване на антибактериални средства:

  • след поставянето на диагнозата трябва незабавно да започнете да приемате лекарства;
  • антибиотиците от първа линия са тези, които принадлежат към пеницилиновата група;
  • ако заболяването е тежко, тогава към съществуващото лекарство се добавя по-ефективно средство (ако се открие патоген);
  • в първоначално тежките случаи лечението с две лекарства започва веднага - препоръчва се използването на пеницилин с еритромицин, мономицин или стрептомицин, както и тетрациклин с олеандомицин и мономицин;
  • не се препоръчват повече от две лекарства в амбулаторно облъчване едновременно;
  • не се препоръчват малки дози, така че микробите да не развият резистентност;
  • продължителната употреба на антибиотици (повече от 6-10 дни) води до развитие на дисбиоза, което налага използването на пробиотици;
  • ако лечението изисква лечение за повече от три седмици, тогава е необходимо да се осигури 7-дневна почивка и по-нататъшна употреба на нитрофуранови препарати или сулфонамиди;
  • курсът е важен, за да завърши дори и с изчезването на негативните симптоми.

Какви антибиотици да вземат за пневмония

По-често лекарите предписват антибиотици за пневмония при възрастни от следните ефективни лекарствени групи:

  1. Пеницилини: Карбеницилин, Аугментин, Амоксиклав, Ампицилин, Пиперацилин.
  2. Цефалоспорини: цефтриаксон, цефалексин, цефуроксим.
  3. Макролиди: Кларитромицин, Еритромицин, Азитромицин.
  4. Аминогликозиди: Стрептомицин, Гентамицин, Тобрамицин.
  5. Флуорохинолони: Ципрофлоксацин, Офлоксацин.

Всяка от тези групи се различава от останалите в широчината на спектъра на приложение, продължителността и силата на въздействието, страничните ефекти. За да сравните лекарствата, вижте таблицата:

Те лекуват неусложнена пневмония, причинена от стрепто- и пневмококи, ентеробактерии, но са безсилни срещу Klebsiella и Е. coli. Целта на тази група е, когато се докаже податливостта на микробите към лекарството, с противопоказания за макролиди.

Еритромицин, азитромицин, кларитромицин, мидекамицин

Лекарства от първа линия при наличие на противопоказания към пеницилиновата група. Те успешно лекуват атипична пневмония, пневмония на фона на остри респираторни инфекции. Лекарствата засягат микоплазмите, хламидиите, легионелите, хемофилусните бацили, но те на практика не убиват стафилококи и стрептококи.

Оксацилин, Амоксиклав, Ампицилин, Флемоклав

Назначен е с доказана чувствителност към микроорганизми - хемофилни бацили, пневмококи. Лекарствата се използват за лечение на лека пневмония, причинена от вируси и бактерии.

Те действат върху бактерии, резистентни към цефалоспорини, премахват сложни форми на заболявания и сепсис.

Флуорохинолони (хинолони, флуорохиноли)

Левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин

Те засягат пневмококите.

Средствата са сходни по действие с пеницилините и цефалоспорините, те имат голям ефект върху грам-отрицателните микроорганизми.

Когато се предписват антибиотици за лечение на пневмония при възрастни, лекарите трябва да обръщат внимание на съвместимостта на лекарствата. Например, не можете едновременно да приемате лекарства от същата група или да комбинирате Неомицин с Мономицин и Стрептомицин. В началния етап, за да се получат резултатите от бактериологичните изследвания, се използват широк спектър от лекарства, които се приемат като продължителна терапия за три дни. Тогава пулмологът може да реши да замени лекарството.

При тежки възрастни се препоръчва комбинация от Levofloxacin и Tavanic, Ceftriaxone и Fortum, Sumamed и Fortum. Ако пациентите са на възраст под 60 години и имат лека степен на пневмония, те приемат Tavanic или Avelox за пет дни, доксициклин за две седмици, Amoxiclav, Augmentin за 14 дни. Независимо назначете антибактериални средства не могат, особено на възрастните хора.

Общностна форма

Лечението на придобита в обществото пневмония при възрастни се извършва с помощта на макролиди. Понякога се предписват средства на база клавуланова киселина, сулбактам, пеницилини, цефалоспорини от 2-3 поколения в комбинация с макролиди. В тежки случаи са показани карбапенеми. Описание на няколко лекарства:

  1. Амоксицилин - капсули и суспензия на основата на едноименния компонент от групата на полусинтетичните пеницилини. Принцип на действие: инхибиране на синтеза на клетъчната стена. Приемът е противопоказан в случай на непоносимост към компонентите и инфекциозна мононуклеоза с висока степен на тежест. Дозировка: 500 mg три пъти на ден.
  2. Левофлоксацин е хапче, основано на левофлоксацин хемихидрат, което блокира синтеза на микробни клетки и разрушава техните цитоплазмени и клетъчни мембранни бариери. Те са противопоказани за лезии на сухожилията на възраст под 18 години, по време на бременност и кърмене. Дозировка: 500 mg 1-2 пъти на ден за 7-14 дни.
  3. Имипенем - бета-лактам карбапенем, произведен под формата на инжекционен разтвор. Използва се под формата на капки или интрамускулни инжекции. Дозировка: 1-1,5 g на ден в две дози. Продължителността на капкомера е 20-40 минути. Противопоказания: бременност, до три месеца за интравенозно и до 12 години за интрамускулно инжектиране, тежка бъбречна недостатъчност.

аспирация

Антибактериалните средства за лечение на аспирационна пневмония трябва да включват клавуланова киселина, амоксицилин, аминогликозиди на базата на ванкомицин. В тежки случаи, цефалоспорини от трето поколение са показани в комбинация с аминогликозиди, метронидазол. Описание на лекарството:

  1. Augmentin - таблетки на основата на амоксицилин трихидрат и клавуланова киселина под формата на калиева сол. Включен в групата на пеницилините, инхибира бета-лактамаза. Приемане: по 1 таблетка от 875 + 125 mg два пъти на ден или на таблетка от 500 + 125 mg три пъти на ден. За деца е показан формата на суспензията (таблетката се разтваря във вода). Противопоказания: жълтеница.
  2. Моксифлоксацин - антимикробен разтвор и таблетки от групата на флуорохинолоните. Съдържа моксифлоксацин хидрохлорид, противопоказан при бременност, кърмене, на възраст под 18 години. Дозировка: веднъж дневно, 250 ml интравенозно за един час или перорално 400 mg / ден в рамките на 10 дни.
  3. Метронидазол - разтвор за инфузии или таблетки на базата на същия компонент. 5-нитроимидазоловото производно инхибира синтеза на бактериални нуклеинови киселини. Противопоказания: левкопения, нарушена координация, епилепсия, чернодробна недостатъчност. Дозировка: 1,5 g / ден в три дози седмично под формата на таблетки.

вътреболнични

Пневмонията на носомиалния тип се лекува с цефалоспорини от 3-4 поколения, Augmentina. В тежък случай е показано използването на карбоксипеницилини в комбинация с аминогликозиди, трето поколение цефалоспорини или 4 поколения в комбинация с аминогликозиди. Популярни лекарства:

  1. Ампицилин - таблетки и капсули съдържат ампицилин трихидрат, който инхибира синтеза на бактериалната клетъчна стена. Противопоказан при мононуклеоза, лимфоцитна левкемия, нарушена чернодробна функция. Показано е, че се прилага 250-500 mg 4 пъти дневно орално или 250-500 mg на всеки 4-6 часа интрамускулно или интравенозно.
  2. Ceftriaxone - Прах за инжектиране съдържа цефтриаксон динатриева сол. Инхибира синтеза на клетъчната мембрана на микроорганизмите. Противопоказан през първите три месеца от бременността. Средна дневна доза: 1-2 g пъти / ден или 0.5-1 g на всеки 12 часа. Използва се интрамускулно и интравенозно в болницата.
  3. Таваник - таблетки и разтвор за инфузии на основата на левофлоксацин. Включени в групата на флуорохинолоните, имат широк антимикробен ефект. Противопоказан при епилепсия, нарушение на сухожилията, кърмене, пренасяне на дете до 18 години, със сърдечно заболяване. Начин на приложение: 250-500 mg таблетки 1-2 пъти на ден или в ранните стадии на интравенозно приложение 250-500 mg 1-2 пъти дневно.

микоплазма

Тази форма на заболяването е атипична, проявява се с назална конгестия, миалгия, възпалено гърло, главоболие, пароксизмална кашлица и обща слабост. Заболяването се лекува най-малко 14 дни, през първите 48-72 часа се използват интравенозни разтвори. Прилагайте лекарства от групата на макролидите:

  1. Кларитромицинът е полусинтетичен макролид под формата на таблетки на основата на кларитромицин. Инхибира бактериалния синтез на рибозомни протеини, което води до смърт на патогена. Противопоказано при бременност, кърмене, до 12 години, в комбинация с наркотици ергота. Дозировка: 250 mg два пъти дневно за една седмица.
  2. Sumamed - разтвор за инфузии, таблетки, капсули и прах за перорално приложение от групата на макролиди-азалиди. Инхибира протеиновия синтез от бактерии, има бактерициден ефект. Противопоказания: нарушения на черния дроб и бъбреците. Начин на употреба: веднъж дневно, 500 mg веднъж дневно в продължение на три дни.
  3. Ровамицин, таблетка на основата на спирамицин, е член на макролидната група. Те действат бактериостатично, нарушавайки синтеза на протеини вътре в клетката. Противопоказан при кърмене. Дозировка: 2-3 таблетки в 2-3 дози / ден

Лечение на пневмония, причинена от Klebsiella

Заболяването, причинено от Klebsiella (микроорганизми, открити в червата на човека), се развива на фона на имунитета и води до развитие на белодробна инфекция. В началния стадий при възрастни се използват аминогликозиди и цефалоспорини от трето поколение за 14-21 дни. Използвайте лекарства:

  1. Амикацин - прах за производство на интравенозно и интрамускулно разтвор, съдържа амикацин сулфат. Полусинтетичен антибиотичен аминогликозиден бактерициден ефект, унищожаващ цитоплазмената бариера на клетката. Противопоказан при тежка бъбречна хронична недостатъчност, неврит на слуховия нерв, бременност. Дозировка: 5 mg / kg телесно тегло на всеки 8 часа. При неусложнени инфекции е показано приложение на 250 mg на всеки 12 часа.
  2. Гентамицинът е аминогликозид под формата на инжекционен разтвор, съдържащ гентамицин сулфат. Нарушава протеиновия синтез на клетъчната мембрана на микроорганизмите. Противопоказан при свръхчувствителност към компонентите. Начин на приложение: 1-1,7 mg / kg телесно тегло 2-4 пъти дневно интравенозно или мускулно. Курсът на лечение продължава 7-10 дни.
  3. Цефалотинът е цефалоспоринов антибиотик от първо поколение, който действа с разрушаването на бактериалните клетки. Разтвор за парентерално приложение на основата на цефалотин. Противопоказания: свръхчувствителност към съставки, бета-лактамни антибиотици. Дозировка: интравенозно или интрамускулно при 0,5-2 g на всеки 6 часа. За усложнения се посочват 2 g на всеки 4 часа.

С конгестивна пневмония

Антибиотици за пневмония на конгестивен тип се предписват от групата на цефалоспорини, понякога се предписват макролиди. Застойна пневмония при възрастни е вторично възпаление на белите дробове, дължащо се на стагнация в белодробната циркулация. На риск от неговото развитие са пациенти с атеросклероза, хипертония, исхемия, белодробен емфизем и соматични заболявания. Лекарствата се използват за 14-21 дни:

  1. Digran - антимикробни таблетки от групата на флуорохинолони на базата на ципрофлоксацин монохидрат и тинидазол хидрохлорид. Прониква в бактериалната стена, действа бактерицидно. Противопоказания: бременност, кърмене, възраст до 12 години. Дозировка: 500-750 mg на всеки 12 часа преди хранене.
  2. Цефазолин - прах за приготвяне на парентерален разтвор. Съдържа натриевата сол на цефазолин - полусинтетичен цефалоспоринов антибиотик от първото поколение. Лекарството е бактерицидно, противопоказано по време на бременност, на възраст от 1 месец. Начин на употреба: интрамускулно или интравенозно 0.25-1 g на всеки 8-12 часа. В тежки случаи, въвеждането на 0,5-1 g на всеки 6-8 часа.
  3. Targocid, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекции, съдържа тейкопланин, който има антимикробни и бактерицидни ефекти. Блокира синтеза на клетъчната стена и инхибира растежа на бактериите и тяхното размножаване. Противопоказания: свръхчувствителност към бета-лактамни антибиотици. Дозировка: интрамускулно или интравенозно на първия ден, 400 mg, след това 200 mg веднъж дневно на ден.

Антибиотични хапчета

Най-популярният лекарствен формат са таблетки. Те трябва да се приемат по време на или след хранене, да се пие вода. Популярни лекарства:

  1. Еритромицинът е антибиотичен макролид, съдържащ еритромицин. Нарушава образуването на пептидни връзки между аминокиселините на бактериите, причинявайки смъртта им. Противопоказан при намаляване на слуха, кърмене, до 14 години. Дозировка: 0,25-0,5 g на всеки 4-6 часа.
  2. Моксифлоксацин - бактерицидни таблетки от групата на флуорохинолони на база моксифлоксацин хидрохлорид. Блокирайте ензимите, отговорни за репродукцията на ДНК на бактериите. Противопоказания: възраст до 18 години, бременност, кърмене. Начин на употреба: 400 mg / ден за 10 дни.

Макролиди при лечение на бронхо-белодробни инфекции

Професор В.Е. Д-р Ноников И Т.Н. Константинова
Централна клинична болница на Медицинския център на кабинета на президента на Русия, Москва


Предшественикът на макролидите е еритромицин, който е получен през 1952 г. и досега е широко използван. В допълнение към еритромицина, по-съвременните макролиди имат редица предимства [3, 8] и по-специално по-пълна абсорбция при поглъщане, по-дълъг полуживот, по-ниска честота на странични ефекти от стомашно-чревния тракт, дълъг пост-антибиотичен ефект. Характеристиките на фармакокинетиката и фармакодинамиката ви позволяват да предписвате някои лекарства 1-2 пъти на ден и да използвате някои от тях в кратки курсове.

Макролидите активно потискат пневмококите, стрептококите, спирохетите, легионелите, микоплазма, хламидиите. Спектърът на действие на полусинтетични макролиди (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) също има по-висока активност срещу хемофилни пръчки и морексела [4], като най-предпочитан е азитромицинът.

Интересът към макролидите нараства през 70-те и 80-те години поради установеното етиологично значение на вътреклетъчните агенти (легионела, микоплазма, хламидия) и възможността за използване на антибиотици от тази група като алтернативно средство за пневмококова и стрептококова инфекция при алергия към антибиотици.

Данните за перорални макролиди, разрешени за употреба в Руската федерация, са показани в таблица 1. Еритромицин се предписва 400-500 mg 4 пъти дневно, йозамицин 500 mg 3 пъти дневно, мидекамицин 400 mg 3 пъти дневно, спирамицин 1 и 5-3,0 милиона IU 3 пъти дневно. На интервали от 12 часа приемайте кларитромицин (еднократна доза 250-500 mg) и рокситромицин (еднократна доза от 150 mg).Азитромицин се предписва 1 път дневно и се използва в две опции за дозиране. Една схема на лечение включва получаване на 500 mg от лекарството на първия ден и следващите четири дни, 250 mg на всеки 24 часа. Според втората схема, антибиотикът се приема 500 mg дневно, в този случай, общата продължителност на лечението може да бъде намалена с 3 дни.

Еритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин са регистрирани за парентерално приложение в Русия.

Вътрешната фармацевтична индустрия произвежда еритромицин и азитромицин, цената на които естествено е значително по-ниска от чуждите антибиотици.

Макролидите обикновено се понасят добре и се считат за едни от най-безопасните антибиотици. Алергичните реакции са редки. От страничните ефекти са по-често нежелани прояви на стомашно-чревния тракт. Еритромицинът е нежелателно да се използва при патологията на черния дроб. Азитромицинът се характеризира с изключително рядка честота на биохимични промени. Взаимодействието на всички макролиди (с изключение на еритромицин) с други лекарства не е ясно изразено [7]. По време на бременността се разрешават азитромицин и спирамицин.

Макролидите се използват най-често при инфекции на дихателните пътища. Показания за назначаването им са тонзилит и фарингит, остър среден отит, остър бронхит (с изключение на случаи, причинени от вирусна инфекция), обостряне на хроничен бронхит, придобита в обществото пневмония. Много е важно, че азитромицин и ровамицин, за разлика от много антибактериални средства, могат да се използват при бременни жени.

Употребата на макролиди може да се прояви не само при лечението на доказани епизоди на бронхопулмонарна инфекция, но също и при заболявания като бронхиална астма и белодробна саркоидоза, в чиято генеза в последните години са станали разумно подозрения за хламидиална инфекция [3].

В клиничната практика първоначалната антибиотична терапия винаги се предписва емпирично [2]. Диагнозата пневмония е установена по-рано от определянето на етиологичния агент и лекарят се фокусира върху клиничните прояви, епидемиологичната ситуация, опита и познанията си за антибактериални средства при избора на антибиотик. Съществен и анализ на ефективността на предишната антибиотична терапия. При амбулаторно лечение не се извършват общи бронхопулмонарни инфекции (пневмония, обостряния на хроничен бронхит), микробиологични и серологични изследвания.

Данните за клиничните изследвания се публикуват ежегодно и се предлагат различни подходи за лечение на пневмония, придобита в общността. Повечето от тези произведения са обект на микробиологични данни от проучване на хоспитализирани пациенти и обикновено това са пациенти в напреднала възраст, обременени с съпътстващи заболявания. Напротив, изключително рядко е да се работи по етиологичната интерпретация на по-лека пневмония, чието лечение се провежда амбулаторно. Според резултатите от три проучвания, проведени в Обединеното кралство, е показано, че при хоспитализирани пациенти пневмонията, придобита в общността, най-често се причинява от пневмококи и хемофилни пръчици.

През последните 15 години етиологичната значимост на вътреклетъчните патогени на микоплазми и хламидии се е увеличила значително. Данните за честотата на пневмонията, причинени от тези агенти, са противоречиви, поради епидемични колебания в честотата на заболяването и не-необходимостта или невъзможността за амбулаторно серологично изследване.

Много показателни са данни [6], показващи висока честота на пневмония, причинена от атипични вътреклетъчни агенти, които се лекуват амбулаторно и не изискват хоспитализация. Сред пациентите с пневмония, които не се нуждаят от хоспитализация (лек курс, млада възраст, липса на тежка съпътстваща патология), преобладават микоплазмената и хламидиалната инфекция (Таблица 2). Много ясно е, че всички най-често установявани етиологични агенти на придобита в обществото пневмония са биологично чувствителни към макролидите.

По този начин, макролидите могат да се разглеждат като лекарства на избор за емпирична амбулаторна терапия на пневмония, придобита в общността. Макролидите са показани при лечението на придобита в обществото пневмония в болницата, ако е доказана или предположена тяхната легионела, микоплазма или хламидиална природа. За клиниката е важно микоплазмата и хламидиалната пневмония да започват обикновено със синдром на ТОРС [2]. Микоплазмозата се характеризира с ринофарингит, трахеобронхит, по-рядко ларингит или отит. Хламидийната пневмония често се предшества от фарингит. За пневмония, причинена от тези патогени, типична е непродуктивната кашлица като кашлица. Левкоцитната кръвна картина обикновено не се променя. За микоплазмена пневмония, характеризираща се с миалгия, продължителна астения, силно изпотяване. При стандартна рентгенография обикновено се откриват само интерстициални промени или усилване на белодробния модел.

Когато пациентите са хоспитализирани с тежка пневмония, придобита в обществото, емпиричната терапия трябва да включва комбинация от блакатни антибиотици с макролиди или други лекарства, които потискат вътреклетъчните агенти.

При болнична пневмония не са показани макролиди, освен в случаите на вътреболнични огнища на легионелоза или микоплазмоза.

При тежка пневмония, естествено, се предпочитат интравенозни антибиотици. Еритромицин фосфат се прилага в дози до 1.0-2.0 g дневно в 2-3 приема (максимум 1.0 g на всеки 6 часа). Спирамицин се прилага интравенозно при 1,5 милиона IU 3 пъти дневно, кларитромицин в 500 mg 2 пъти дневно и азитромицин в 500 mg 1 път дневно.

Разходите за интравенозно лечение с антибиотици, по-специално, макролиди, са много значими както поради по-високата (610 пъти) цената на парентералните форми, така и поради използването на спринцовки, капкомери, стерилни разтвори. Следователно, така наречената стъпалотерапия, при която лечението започва с интравенозно приложение на антибиотици, се е разпространило и тъй като клиничният ефект е постигнат (обикновено след 23 дни), пациентът се прехвърля на орална терапия със същото лекарство или друг макролид [1]. Стъпковата терапия е възможна само при добре позната абсорбция на лекарството, с правилно действие, ефективността му е сравнима с парентералното лечение. Честотата на страничните ефекти, предимно флебит, обикновено намалява. Цената на стъпалотерапията е значително по-ниска от пълния курс на парентерално лечение.

Етап терапия с макролиди може да се извърши с азитромицин, кларитромицин, спирамицин, еритромицин, които се предлагат в две лекарствени форми: за интравенозно приложение и за орално приложение. Нашият собствен опит с поетапна антибиотична терапия с азитромицин и спирамицин показва висока ефективност и рентабилност на такъв режим на лечение.

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се диагностицира при повече от 16 милиона възрастни в САЩ. Смята се, че 46% от населението страда от това заболяване в развитите страни. Преобладаващото число (90%) от пациентите с ХОББ се определя от наличието на хроничен бронхит. Обострянето на хроничния бронхит се установява, когато са налице един или повече от следните симптоми: повишен задух, кашлица, промяна в характера на храчките (увеличаване на обема, степен на гной или вискозитет).

Диагнозата за обостряне на хроничен бронхит обикновено се установява клинично. Микробиологичната идентификация на патогена е необходима само в определени клинични ситуации. Възможно е патогенната култура да се изолира от храчки само при половината от пациентите. При остри обостряния на хроничен бронхит, хемофилусни пръчки, морексела и пневмококи най-често се изолират от храчки.

Когато се обсъжда честотата на обостряне на ХОББ, причинена от микоплазма и хламидия, се дава противоречива информация, която вероятно се дължи на различия в епидемиологичната ситуация през различните години. Средно, до 10% от обострянията на ХОББ са причинени от всеки от тези вътреклетъчни агенти.

При лечението на обострянията на ХОББ най-често се срещат аминопеницилини (ампицилин, амоксицилин), тетрациклини (доксициклин) и котримоксазол (бисептол). Потенциално тези лекарства потискат флората, която най-често причинява обостряния. Въпреки това, тяхната дългосрочна и широко разпространена употреба в много отношения е породила проблемите с антибиотичната резистентност. През последните години тези лекарства от първа линия осигуряват успех само при 60% от пациентите [5].

Ефективно (90%) потискане на инфекциозните агенти при остри обостряния на ХОББ се постига чрез използване на антибактериални лекарства от втора линия, които включват аминопеницилини с инхибитори на лактамаза, цефалоспорини и макролиди (особено азитромицин) и флуорохинолони (особено ципрофлоксацин), които създават особено високи концентрации в белодробния паренхим. Напоследък се препоръчва използването на по-нови антибактериални средства с широк спектър на действие, но цената им е много по-висока от тази на макролидите и ципрофлоксацин.

Продължителността на макролидна терапия за респираторни заболявания обикновено е 7-10 дни. Доказано е, че лечението на азитромицин за неусложнена пневмония може да бъде ограничено до 5 или дори 3 дни (при условие, че се използва дневна доза от 500 mg). Краткосрочната употреба на азитромицин се дължи на много дългия пост-антибиотичен ефект, характерен за този антибиотик. За лечение на пневмония, причинена от вътреклетъчни агенти, се препоръчват по-дълги периоди на лечение. При микоплазма и хламидиална пневмония продължителността на антибиотичната терапия е 14 дни, а при легионелна пневмония - 31 дни. Собственият дългогодишен опит с азитромицин при пневмония, причинен от тези атипични агенти, показва, че високата ефикасност на терапията е осигурена дори след 7-10 дни лечение в дози от 500 mg / ден.

1. Неников В.Е. Атипична пневмония: второ раждане на макролиди // New Medical Journal, 1995; 1: 57.

2. Ноников В.Е. Атипична пневмония // Антибиотици и химиотерапия, 2001; 6: 32-37.

3. Strachunsky LS, Kozlov S.N. Макролиди в съвременната клинична практика. Смоленск, 1998. 303 с.

4. Яковлев С.В. Клинична химиотерапия за бактериални инфекции. М, 1997. 147 стр. T

5. Akalin H.E. Хроничният бронхит на хроничния бронхит // Int. J. Антимикробни агенти; 18 (Suppl): 4955.

6. Honeyborne D. Общопридобита пневмония при амбулаторни пациенти: относителна важност на атипичните агенти // Int. J. Антимикробни агенти; 18. (Доп.): 57-61.

7. Рубинщайн Е. Комартивна безопасност на макролидите // Int. J. Антимикробни агенти; 18. (Доп.): 7-16.

8. Van Bambeke F., Tulkens P.M. Макролиди: фармакокинетика и фармакодинамика // Int. J. Антимикробни агенти; 18. (Доп.): 17-23.

Публикуван с разрешение на администрацията на Russian Medical Journal.

Макролиди: значение и безопасност при лечение на пневмония

За статията

Автор: Лещенко И.В. (GBOU VPO UGMU Министерство на здравеопазването на Русия, Екатеринбург; LLC MO "Нова болница", Екатеринбург)

Ранното диагностициране на придобита в обществото пневмония (ВП) и незабавно започната лечение до голяма степен определят хода и прогнозата на заболяването. Тежестта на ОСП се определя от скалата за объркване-респираторно-кръвно налягане-65 (CRB-65) или въз основа на синдрома на системния възпалителен отговор. Макролидните антибиотици заемат едно от водещите места в антибактериалната терапия на ОСП с различна етиология. Отличителна черта на азитромицин са бактериостатичните, бактерицидни и имуномодулиращи свойства и неговата безопасност. Установени са значителни разлики по отношение на максималната концентрация и продължителност на оригиналния азитромицин в сравнение с генеричното лекарство в белодробната тъкан. Най-честата комбинация от антибактериална терапия за тежка ОСП е комбинацията от цефалоспорини от трето поколение и макролиди, която намалява риска от смъртност с 18% в сравнение с други антимикробни режими.

Ключови думи: придобита в обществото пневмония, диагноза, макролиди, ефикасност, безопасност.

За справка: Лещенко И.В. Макролиди: значение и безопасност при лечение на пневмония // пр. Хр. 2017. №3. Стр

Макролиди: I.V. Уралски държавен медицински университет, Екатеринбург Ранното лечение на общността и местната пневмония (ОСП) до голяма степен определят прогнозата на заболяването. Тежестта на ОСП се определя от скалата на степента на объркване-респираторно-кръвно налягане-65 (CRB-65) и / или синдром на системния възпалителен отговор (SIRS). Макролидните антибиотици заемат водеща позиция в областта на антибактериалната терапия на различни етиологии. Характерно за азитромицина са бактериостатичните, бактерицидните и имуномодулиращите свойства. В сравнение с сравнението на генеричното лекарство азитромицин в белодробната тъкан. Цефалоспоринът и макролидите от поколение ОСП III поколение са значително намалени с 18% в сравнение с други видове антимикробна терапия.

Ключови думи: придобита в обществото пневмония, диагноза, макролиди, ефективност, сигурност.

За справка: Лещенко И.В. Макролиди: ефективност и безопасност при лечение на пневмония // RMJ. 2017. № 3. С. 232–237.

Статията е посветена на възможностите за използване на макролиди при лечението на пневмония.

диагностика

Диагнозата на ЕП се установява въз основа на клинични, обективни критерии и данни от рентгеновото изследване на гръдните органи.
Следните симптоми или поне 2 от тях са в основата на предварителната диагностика на ЕП в амбулаторни условия:
• остра поява, телесна температура ≥38.0 ° C;
• кашлица със слюнка, вероятно непродуктивна;
• физически признаци на инфилтрация в белодробната тъкан (крепит, хриптене, бронхиално дишане, притъпяване с перкусия).
Диагностицирането на ЕП е по-вероятно при липса на симптоми на инфекция на горните дихателни пътища.
Определя се диагнозата ЕП (категория на доказателство А), ако пациентът има рентгенологично потвърдена фокална белодробна инфилтрация и най-малко 2 клинични признака на следното:
• остра треска в началото на заболяването (телесна температура> 38,0 ° C);
• кашлица със слюнка;
• физически признаци на пневмонична инфилтрация (фокусиране на крепитация и / или фини бълбукащи хрипове, тежко бронхиално дишане, скъсяване на перкусионния звук);
• левкоцитоза> 10,0 × 109 / l и / или смяна на проби (> 10%).
Диагнозата VP е неточна / неопределена (категория доказателства А) при отсъствие или липса на радиологично потвърждение на фокална инфилтрация в белите дробове (рентгенова или голяма флуорография на гръдните органи). Диагнозата на заболяването се основава на епидемиологичната история, оплакванията и съответните местни симптоми.
Не е вероятно да се постави диагноза ЕР (категория на доказателство А), ако пациент с повишена температура, кашлица, задух, слюнка и / или болка в гърдите няма рентгеново изследване и няма съответни локални симптоми.
Критериите за диагностициране на VP са показани в таблица 1 [2].

Рентгенова снимка. Диагностика на ЕП почти винаги включва откриване на фокални инфилтративни промени в белите дробове в комбинация със съответните симптоми на инфекция на долните дихателни пътища. Промените в рентгенограмата на гръдния кош (преобладаването на инфилтрация, наличието или отсъствието на плеврален излив, разрушаването на кухините) съответстват на тежестта на заболяването и в комбинация с клиничната картина могат да служат като ръководство при избора на антибактериална терапия.
Показания за компютърна томография:
а) очевидни клинични симптоми на ЕР, но липсата на промени в белите дробове на рентгенограмата;
б) идентифициране на атипични рентгенографски промени при пациенти със съмнение за пневмония (обструктивна ателектаза, белодробен инфаркт на базата на тромбоемболия на белодробната артерия, белодробен абсцес и др.);
в) повтарящи се инфилтративни промени в същия белодробен лоб (сегмент), както при предишния епизод на заболяването или с продължително протичане на пневмония (над 4 седмици).
Физически преглед. Информацията, получена по време на физическото изследване на пациента, зависи от много фактори, включително тежестта на заболяването, разпространението на пневмонична инфилтрация, възрастта, наличието на съпътстващи заболявания. При около 20% от пациентите обективните признаци на ОСП могат да се различават от типичните или напълно отсъстват.
Клинични признаци. Симптомите на VP, като остра треска, болка в гърдите и т.н., могат да отсъстват в началото на заболяването, особено при пациенти с изтощение и в напреднала възраст. Приблизително всеки 4-ти пациент на възраст над 65 години няма температура, а левкоцитоза се наблюдава само при 50-70%. Клиничните симптоми могат да бъдат умора, слабост, гадене, анорексия, коремна болка, нарушено съзнание. Често VP дебютира със симптоми на декомпенсация на свързани заболявания.

Ако се подозира пневмония, лекарят определя:
• показания за хоспитализация;
• антибиотична терапия. Провеждането на допълнителни диагностични методи (лъчева и / или лабораторна) не трябва да влияе на времето за назначаване на антибактериални лекарства.

Оценка на тежестта на пациента с пневмония, придобита в общността

Стационарно лечение, предмет на:

лечение

До този момент антибиотиците са единственият научно обоснован метод за лекарствена терапия на EAP. Съгласно Националните практически насоки за диагностика, лечение и превенция на ОСП, пациентите с ОСП се разделят на 4 групи въз основа на тежестта на заболяването, коморбидността, продължителността и предписването на лечение с антибактериални лекарства [3]. Във всяка група пациенти с ОСП са представени най-вероятният спектър от бактериални патогени и списъкът на антибактериалните лекарства [6].
Макролидните антибиотици заемат едно от водещите места в антибактериалната терапия на ОСП с различна етиология. Според техните фармакокинетични характеристики, макролидите принадлежат към тъканни антибиотици. Характеристиките на фармакокинетиката на антибиотици (бета-лактами и макролиди), които най-често се предписват за лечение на ЕР, са способността на макролидите да имат по-голяма концентрация в мястото на инфекцията, отколкото в кръвната плазма (Таблица 2) [7].

Успехът на антибиотичната терапия зависи от правилния избор на лекарството, навременността на неговото назначаване, състоянието на пациента и резистентността на бактериалния патоген към лекарството, бионаличността и биоеквивалентността. Последното се отнася до генеричните лекарства, които са толкова широко представени на вътрешния фармакологичен пазар. Сравнителни характеристики на фармакокинетичните параметри в серумната и белодробната тъкан на един от макролидните антибиотици, широко представени във фармакологичния пазар - оригинален азитромицин и неговите генерици (тествани в експеримент върху здрави мишки) са дадени в Таблица 3 [8].

Сравнението на първоначалния и генеричния азитромицин показва сравними резултати от фармакокинетичните параметри в серума и значителни разлики по отношение на максималната концентрация и продължителност на оригиналния азитромицин в сравнение с генеричното лекарство в белодробната тъкан, което, разбира се, трябва да се има предвид при избора на лекарство.
Отличителна черта на азитромицин от други макролиди е не само бактериостатичните, но и бактерицидните свойства. Бактерицидният ефект се постига поради способността на азитромицин да създава много големи вътреклетъчни концентрации, които са разрушителни за много патогени вътре в клетките [9]. Азитромицинът проявява пост-антибиотичен ефект и пост-антибиотичен субминимален инхибиторен ефект срещу микроорганизми като Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. Азитромицинът е единственият макролид с естествена активност срещу H. грип; и по отношение на продължителността на пост-антибиотичния ефект при инфекции, причинени от H. influenzae и L. Pneumophila, той превишава кларитромицин [10, 11].
Известно е, че азитромицин и други макролиди имат имуномодулиращ и противовъзпалителен ефект. Уникалността на азитромицин, не само като антибиотик с антибактериални, но и имуномодулиращи свойства, може да бъде свързана със специална структура на молекулата. Съгласно химическата структура, азитромицинът е 15-членен макролид и неговата основна разлика от "класическите" 14-членни макролиди е, че азотният атом е част от неговата молекула. В експеримента върху здрави доброволци, които приемат азитромицин в доза от 500 mg / ден в продължение на 3 дни, се демонстрира 2-фазен имуномодулиращ ефект на лекарството [12]. Първата фаза е придружена от бърза, но преходна стимулация на неутрофилната дегранулация и повишен окислителен изблик, който оптимизира защитните функции на имунната система. Втората фаза на имуномодулиращото действие на азитромицин започва по-късно и се характеризира с намаляване на продукцията на интерлевкин-8 и увеличаване на неутрофилната апоптоза, което намалява тежестта на възпалителния отговор. Противовъзпалителният ефект на макролидите е свързан с намаляване на хиперреактивността на дихателните пътища, което обикновено придружава бронхопулмоналните инфекции [13]. В действителност, проучванията показват най-добрите резултати от макролидната терапия при пациенти с ОСП, независимо от техния антимикробен ефект, който най-вероятно се дължи на техните имуномодулаторни ефекти. Например, както в експерименталната, така и в клиничната картина на сепсиса, проучванията показват развитието на индуцирана от макролид левкоцитна адхезия, тяхното деактивиране и намаляване на производството на възпалителни цитокини [14, 15]. Друга характерна черта на азитромицин е неговият антитоксичен ефект, който също допринася за ефективността на лекарството. In vitro азитромицинът е доказано, че е най-активният от макролидната група по отношение на потискането на синтеза и освобождаването на бактериални токсини, по-специално, той намалява синтеза на пневмолизин чрез пневмококи, включително високо резистентни щамове [16, 17].
Важно условие при избора на антибиотик са очакваната честота и тежест на нежеланите събития. Азитромицинът се характеризира с благоприятен профил на безопасност. По-често от други неблагоприятни ефекти при неговата употреба, има реакции от страна на стомашно-чревния тракт (21.03.2017 Вдишани глюкокортикоиди за хронично.

Статията разглежда мястото на комбинацията от инхалаторни кортикостероиди и дългодействащи β2-адреномиметици в le.

Съвременни макролиди при лечение на пневмония, придобита в общността

Класификацията на различните видове пневмония, рискови фактори. Показано е, че кларитромицинът, заедно с висока антибактериална активност, има модулиращ ефект върху фагоцитозата, хемотаксиса, убиването и апоптозата на неутрофилите, което осигурява регресия.

Дадени са фактори на риска. Показано е, че то има модулиращо влияние върху фагоцитозата, то е модулиращо влияние върху фагоцитозата.

Пневмония е група от различни по етиология, патогенеза и морфология на остри инфекциозни (предимно бактериални) заболявания, характеризиращи се с фокални лезии на дихателните части на белите дробове с интра-алвеоларна ексудация, открити чрез физични и рентгенови изследвания, както и трескава реакция и интоксикация, изразена в различна степен (руска дихателна токсичност) 2010 г.). Според Централния научно-изследователски институт за организацията и информатизацията на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Руската федерация през 2008 г. 424 457 души са имали пневмония, а през 2009 г. са 449 673 пациенти [1, 2]. Честотата на пневмония е значително по-висока при пациенти в напреднала възраст и варира от 25 до 114 на 1000 души годишно [3].

Пневмонията се нарежда на първо място сред причините за смъртността от инфекциозни заболявания и шеста сред причините за смъртността [4]. Най-често смъртните случаи се наблюдават при тежка пневмония, особено при социално слаби лица или при пациенти с тежки съпътстващи заболявания [5, 6].

Има следните видове пневмония:

  • придобита в обществото пневмония (домашна, амбулаторна) е остро заболяване, възникнало в извънболнични условия, т.е. извън болницата, диагностицирано през първите 48 часа от хоспитализацията [7];
  • нозокомиална пневмония (болница, нозокомиална) е заболяване, характеризиращо се с появата на рентгенограма на "свежи" фокални и инфилтративни промени в белите дробове и клинични данни, потвърждаващи тяхната инфекциозна природа (нова вълна на треска, гнойно храчки или гнойно отделяне на трахеобронхиалното дърво, левкоцитоза и т.н. и т.н. 48 часа или повече след хоспитализация [8];
  • аспирационна пневмония (при епилепсия, смущения при преглъщане, повръщане) - белодробни лезии, дължащи се на аспирация (микроаспирация) на по-малко или по-малко замърсено назофарингеално съдържание, устна кухина или стомах и развитие на инфекциозен процес [9];
  • пневмония при пациенти с тежки дефекти на имунитета (при вроден имунодефицит, HIV инфекция, наркомания, хронична алкохолна интоксикация, злокачествени тумори, агранулоцитоза, използване на имуносупресивна терапия).

Придобитата в Общността пневмония е най-многобройната група, характеризираща се с тежък курс и висок риск от усложнения, включително плеврит, абсцеси и други гнойно-деструктивни процеси [10].

Всички пневмония, придобита в общността, се разделя на следните групи:

  • пневмония, която не изисква хоспитализация;
  • пневмония, изискваща хоспитализация в болницата;
  • пневмония, изискваща хоспитализация в интензивното отделение [11].

Рисковите фактори за неблагоприятно протичане на пневмония, придобита в общността, са:

1. Възраст над 60 години.

2. Свързани заболявания: t

  • хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ);
  • бронхиектазии;
  • злокачествени новообразувания;
  • захарен диабет (DM);
  • хронична бъбречна недостатъчност;
  • конгестивна сърдечна недостатъчност;
  • хронична алкохолна интоксикация (HAI);
  • наркомания;
  • подчертан дефицит на телесно тегло;
  • прехвърлени цереброваскуларни заболявания.

3. Неефективността на започване на антибиотичната терапия.

Спешна хоспитализация в интензивното отделение и интензивно лечение е необходима в случаите, когато пациентът има признаци на тежка пневмония, придобита в общността, която включва:

  • дихателна честота над 30 на минута;
  • систоличното кръвно налягане (MAP) е под 90 mm Hg. v.
  • наличието на двустранна или многодолна пневмонична инфилтрация;
  • бързо прогресиране на фокалните инфилтративни промени в белите дробове;
  • септичен шок;
  • необходимостта от въвеждане на вазопресоров;
  • остра бъбречна недостатъчност.

Известно е, че пневмококът (Streptococcus pneumoniae) е основният причинител на придобитата в обществото пневмония [12], вторият най-важен причинител е Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae) [13].

В допълнение към задължителните лабораторни и инструментални проучвания при диагностицирането на придобита в обществото пневмония понастоящем се използват различни скали PSI и CURB-65 / CRB-65 [14].

За да се определят рисковите фактори, разпространението, структурата и честотата на смъртните случаи при пневмония в мултидисциплинарен спешен медицински център, авторите проведоха ретроспективно проучване, по време на което бяха анализирани 180 727 болнични болнични карти. От тях са лекувани и изписани 172 420 пациенти (95,5%), 1677 (0,9%) пациенти са преместени в други здравни заведения, а 6 630 пациенти (3,6%) са починали.

Сред починалите 1497 случая, потвърдени в участъка, придобит в обществото, бяха включени в проучването, които бяха разделени от авторите на две подгрупи: „Придобитата в Общността пневмония като основно заболяване“ (I) включваше 97 пациенти (6,4%) и „придобита в Общността пневмония като усложнение на основното заболяване“ »(II) включва 1400 (93.6%) пациенти (фиг. 1).

Сред 1497 починали пациенти с пневмония, придобита в общността, са 768 мъже (51,4%) и 729 жени (48,6%) (фиг. 2).

Възрастовата структура на 1497 пациенти с придобита в обществото пневмония е показана на фиг. 3. Както може да се види от тази илюстрация, повечето пациенти (43%) са на възраст над 75 години.

От 1497 случая на придобита в обществото пневмония, която е фатална, в 136 случая (9%) е налице несъответствие между клинична и патологоанатомична диагноза (фиг. 4).

По характера на лезията плевропневмонията е установена в 49,4% от случаите, фокално-сливащата пневмония - при 22,6%, абсцес - при 19,5% и фокална пневмония - при 8,5% от наблюденията.

По локализация, двустранната придобита пневмония е по-честа - 41 (42,2%). По-долу е представена обобщена таблица на локализациите на лезиите на белодробната тъкан при пневмония, придобита в общността (Таблица 1).

Придобитата в Общността пневмония в 71.1% от случаите е комбинирана с CAI, в 56% от случаите - с напреднал инсулт, в 24.7% от случаите - с ХОББ, в 32% от случаите - с мултифокална атеросклероза, в 25.7% от случаите - с исхемична болест. сърцето (ИБС), в 20.6% от случаите - с тип 2 DM (фиг. 5).

Така в преобладаващата част от случаите пневмонията, придобита в общността, е вторична, т.е. тя е усложнение на основното или основното заболяване, утежнява нейния курс и влошава прогнозата на пациентите. Данните, получени от авторите при съмнение за пневмония, диктуват необходимостта от диагностично търсене, насочено към идентифициране на субстрат за развитието на възпалителния процес в белодробната тъкан. В тази връзка диагнозата, а често и лечението на пневмония, придобита в общността, остава един от неотложните проблеми на съвременната терапия. Изборът на антибиотик за лечение на пневмония обикновено се извършва емпирично. В същото време епидемиологичната ситуация, възприеманата чувствителност на флората (Таблица 2) и някои други утежняващи фактори стават отправни точки за неговия избор [15].

Полусинтетичният макролиден кларитромицин заедно с аминопеницилини и респираторни флуорохинолони заема едно от водещите места в лечението на придобита в обществото пневмония и други инфекциозни заболявания на долните дихателни пътища. Многостранният етиопатогенетичен ефект на кларитромицин върху процеса на бактериално възпаление гарантира неговата висока ефикасност, потвърдена в редица сравнителни изследвания. Антимикробният спектър на кларитромицин, включително S. pneumonia, H. грип, както и нови, удължени форми на лекарството, определя неговото значение при лечението на тази категория пациенти. В присъствието на атипични микобактерии и Pseudomonas aeruginosa, кларитромицин се използва в комбинация с други антимикробни лекарства, което значително повишава ефективността на терапията.

Механизмът на антимикробното действие на кларитромицин се дължи на нарушение на протеиновия синтез в микробната клетка. В резултат на обратимо свързване към 50 S-субединицата на рибозоми и инхибиране на реакциите на транслокация и транспептидация възниква инхибиране и образуване на пептидната верига [16]. Основният ефект на кларитромицин е бактериостатичен, но при високи концентрации и ниска микробна плътност спрямо S. pyogenes и S. pneumoniae, лекарството има бактерицидно действие. В същото време антимикробната активност по отношение на тези патогени и метицилин-чувствителни щамове на Staphylococcus aureus е 2-4 пъти по-висока от тази на еритромицин [17].

В много клинични проучвания и в резултат на дългогодишен опит е установена висока ефикасност на кларитромицин при лечението на инфекции на долните дихателни пътища. Според проучването, в което са включени 252 пациенти с придобита в обществото пневмония, 7-дневен курс на лечение с удължен кларитромицин (1000 mg 1 път дневно) е бил толкова клинично ефективен, колкото приложението на левофлоксацин (500 mg 1 път дневно) с подобна продължителност. Общата честота на ерадикация на патогени (съответно 87% и 88%) и рентгенографско подобрение (съответно 95% и 88%) също не се различават. И двете лекарства се оказаха еднакво ефективни както в типичните, така и в атипичните патогени [18].

При тежка пневмония, придобита в обществото в болница, комбинираната терапия е по-ефективна. Това се потвърждава от много клинични наблюдения. В кохортно проучване, обхващащо 1391 пациенти с придобита в обществото пневмония, е установено, че смъртността при лечение с комбинация от цефалоспорин от трето поколение с макролид е 2 пъти по-ниска, отколкото при монотерапия с бета-лактам [19]. В друго проучване е показано, че комбинацията от бета-лактам с макролид е по-ефективна от тази на бета-лактам с флуорохинолон (смъртност - съответно 4,9% и 15,0%) [20].

Независимо от антимикробния ефект, кларитромицин, както и редица други макролиди, проявява противовъзпалителни, имуномодулаторни и мукорегулиращи действия на нивото на дихателната система. Кларитромицин има модулиращ ефект върху фагоцитоза, хемотаксис, убиване и неутрофилна апоптоза. Настъпва инхибиране на оксидативната "експлозия", което води до образуването на високо активни съединения, които могат да увредят собствените си тъкани. Синтезът и / или секрецията на про-възпалителни (интерлевкин-1, 6, 8, тумор некрозисфактор алфа) се инхибират и секрецията на противовъзпалителни цитокини (интерлевкин-2, 4, 10) се увеличава (21).

Така, наличието на допълнителни свойства заедно с висока антибактериална активност осигурява бърз регрес на симптомите и подобряване на състоянието на пациентите по време на лечението на инфекции на дихателните пътища с кларитромицин.

Кларитромицин разумно заема своята ниша в лечението на остри и хронични инфекции на дихателните пътища. Той запазва едно от водещите места в амбулаторната практика и на фармацевтичния пазар на Руската федерация, поради широк спектър на дейност, бързото постигане на високи пикови концентрации във фокуса на инфекцията и благоприятен профил на безопасност. Лекарствената форма с продължително освобождаване на активното вещество поради специална повърхностна и матрична основа (Klatsid CP) е идентична по ефективност със стандартната, по-добре се толерира, допринася за повишено съответствие и може да се препоръчва за активна употреба. Доказателствата за не-антибактериално действие, които са на разположение днес, съчетани с благоприятните клинични и фармакологични характеристики на кларитромицин, позволяват да се разглежда като лекарствено средство за адювант при лечението на много респираторни заболявания.

литература

  1. Статистически материали на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия, 2008 527–572.
  2. Придобита в обществото пневмония при възрастни. Клинични препоръки (под редакцията на А. Г. Чучалин, А. И. Синопалников). М.: Атмосфера, 2005.
  3. Етюди на респираторната медицина. М.: Medpress-inform, 2007.
  4. Ewig S. Придобита в обществото пневмония. Епидемиология, риск и прогноза // Eur Respir Mon. 1997; 3: 13–35.
  5. Mira J-P., Max A., Burgel P.-R. Допълнителна терапия // Критична грижа. 2008; 12 (Допълнение 6): S5 1-7.
  6. Rodriguez, R., Fancher, M., и Phelps, M., Спешно отделение на базата на небронхоскопско бактериално наблюдение, Ann Ann. Med. 2001; 38: 357-363.
  7. Vardakas K. Z., Siempo I. I., Grammatikos A. Респираторни флуорохинолони за лечение на пневмония, научена от общността: мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания, // CMAJ. 2008; 179 (12): 1269-1277.
  8. Drummond, M.F., Becker, D.L., Hux, M.H. v./p. о. лечение с моксифлоксацин в сравнение с i. v./p. о. coamoxiclav с или без кларитромицин при лечение на придобита пневмония // Гръдна кост. 2003; 124: 526-535.
  9. Landen, H., Moller, М., Tillotson, G.S. 8-метоксифлуорохинолон, моксифлоксацин // J Int Med Res. 2001; 29: 51-60.
  10. Li X., Zhao X., Drlica K. Селекция на Streptococcus pneumoniae с намалена чувствителност към мовифлоксацин и моксифлоксацин // Антимикробни агенти Chemoter. 2002; 46: 522-524.
  11. Marrie, T. J., Peeling R. W., Fine M. J. Амбулаторни пациенти с клинична практика и медицинска практика // Am J Med. 1996; 101: 508-515.
  12. Sethi S. Ролята на острата екзазация на антибиотиците при ХОББ // Curr Infect Dis Rep. 2003; (5): 9–15.
  13. Torres A., Muir J.-F., Corris P. Ефективност на пероралния моксифлоксацин в стандартно-първа линия терапия при пневмония, придобита в общността // Eur Respir J. 2003; 21: 135-14.
  14. Wilson W. Краткосрочни и дългосрочни резултати от моксифлоксацин в сравнение със стандартното антимикробно лечение на остър бронхит // Гръдна. 2004; 125: (3): 953-964.
  15. Бартлет Дж. Г., Дауел С. Ф., Мандъл Л. А. Практика на пневмония при възрастни. Общество по инфекциозни болести на Америка // Clin Infect Dis. 2000; 31: 347-382.
  16. Wozniak D.J., Keyser R. Ефекти на субинхибиторни концентрации на макролидни антибиотици върху Pseudomonas aeruginosa // Chest. 2004; 125: 62 S-9 S.
  17. Sivapalasingam S., Steigbigel N.H. Макролиди, клиндамицин и кетолиди. Pronciples Практика на инфекциозните болести // Чърчил Ливингстън, 6-то издание. 2004: 396-417.
  18. Козлов, Р.С., Шивая, О.В., Страчунски, Л.С., 7 години, мониторинг на резистентността към клинична S. pneumoniae в Русия: Резултати от перспективно мултицентрово изследване (PEHASus) // Proc 45 th ICAAC, 2005, Washington DC.
  19. Stahl J.E., Barza M., DesJaidin J. Archive Medium. 1999; 159: 2576-2580.
  20. Martinez, J.A., Horcajada, J.P., Almela, M. Отстраняването на макролид към емпиричен антибиотичен режим, базиран на бета-лактам, се свързва с бактереомична пневмококова пневмония // Clin Infect Dis. 2003; 36: 389-395.
  21. Martinot J. B., Carr W.D., Cullen S. Clarithromycin веднъж дневно. Сравнително изследване на модифицирано освобождаване на кларитромицин и амоксицилин / клавуланова киселина при хроничен бронхит // Adv Ther. 2001; 18: 1–11.

А. Л. Верткин, д-р, професор
Ж. М. Оралбекова
А. С. Скотников, кандидат на медицинските науки

GBOU VPO MSMSU Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия, Москва