Тежка пневмония при възрастни: лечение при реанимация и изкуствена кома

През последните няколко десетилетия болестите на тежка пневмония и смъртни случаи от него са се увеличили значително. В риск са млади хора с намален имунитет и пациенти на възраст над 60 години, които имат нарушена дихателна функция.

Увеличаването на броя на заболяванията е свързано с повишаване на резистентността на някои бактерии към повечето известни терапевтични лекарства (антибиотици). В тази връзка при диагностицирането на тежка форма на пневмония се препоръчва пациентът да бъде незабавно хоспитализиран за лечение в интензивно лечение.

етиология

Пневмонията е инфекциозно-възпалително заболяване на белите дробове. Под въздействието на определени патогенни микроорганизми възниква възпаление на интерстициалната и белодробната тъкан с алвеоларно увреждане. При липса на навременно и компетентно лечение заболяването става тежко. Причинителите на болничната пневмония могат да бъдат:

1. Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus) е глобуларна грам-положителна бактерия от стафилококовата серия.
2. Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa) е грам-отрицателна, подвижна, с форма на пръчка бактерия, която е опасна за хората. Той е причинител на много инфекциозни заболявания. Устойчив на антибиотици.
3. Палката на Фридландър (Klebsiella pneumonia) е грам-отрицателна, анаеробна, пръчковидна бактерия.
4. Е. coli (Escherichia coli) е друг грам-отрицателен бацил. Разпределени в долната част на червата на човека.
5. Proteus mirabilis (Proteus mirabilis) - от редица грам-отрицателни, факултативни анаеробни пръчковидни бактерии. Той може да причини различни инфекциозни заболявания при хората.
6. Хемофилен бацил (Haemophilus influenza) или Pfeiffer bacillus са Грам-отрицателни, неподвижни бактерии от семейството Pasteurellaceae. Е причинител на грип.
7. Enterobacter е род на грам-отрицателни, факултативно анаеробни, пръчковидни, неспорообразуващи бактерии от семейството Enterobacteriacaea. Намира се в червата на много здрави хора.
8. Serration (Serratia) е друг род на грам-отрицателни, пръчковидни бактерии от семейството Enterobacteriacaea.
9. Fusobacterium (Fusobacterium) е род на грам-отрицателни, анаеробни, неспорообразуващи бактерии. Някои части на бацила изглеждат тънки, със заострени върхове, прътовидни клетки.
10. Бактероидите (Bacteroides) са бактерии от семейството Bacteroidaceae. Подобно на Fusobacterium. Те са представители на нормалната човешка чревна микрофлора.
11. Legionella (Legionella) - Грам-отрицателни патогенни бактерии от класа Gammaproteobacteria. Включва много патогенни видове бацили.

Критерии за тежко заболяване

Всички пациенти с тежки случаи на пневмония, независимо от етиологията, трябва да бъдат лекувани в интензивно лечение. Те проявяват симптоми на септичен шок или тежък сепсис, дихателна недостатъчност. В такива случаи е необходимо да се провежда интензивна терапия.

Тежките форми на пневмония имат няколко характерни вида.

Придобита в обществото

Развива се на фона на поглъщането на патогенни микроби. При тежка форма на заболяването пациентът е хоспитализиран. В този случай лечението е възможно в интензивното отделение (ако е посочено). Основните прояви на заболяването:

• Тежка дихателна недостатъчност.
• Екстрапулмонални лезии (менингит, перикардит и др.).
• Остра бъбречна недостатъчност.
• Силна болка при кашлица.
• Гнойно, понякога кърваво отделяне на храчки.
• Нарушено съзнание.
• Агонизиращо главоболие.
• Insomnia.
• Телесна температура над 39 ° C.
• Студена пот
• Ниско налягане.
• Разрушаване на стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане, диария).
• Почти постоянна кашлица.
• Конвулсии.
• Дрънкане при дишане.

Лабораторни показатели:

• Левкопенията е под 4 * 10 * / l.
• Преместването на честотната лента е по-голямо от 20%.
• Хемоглобинът е под 100 g / l.
• Хипоксемия Pa02 по-малка от 60 mm Hg, Sa02 по-малка от 90%.

Нозокомиална или болнична

Инфекция на долните дихателни пътища. Болестта се проявява в рамките на 2-3 дни след като пациентът влезе в клиниката. Може да се появи в следоперативния период.

Клинични прояви:

• Повишена телесна температура.
• Голямо количество слюнка с гноен мирис.
• Силна кашлица.
• Задух.
• Болка в гърдите.
• Тахикардия.
• Хипоксемия.
• Сърдечно-съдова недостатъчност.
• Дихателна недостатъчност.
• Мокри хрипове.
• Появата в белодробната тъкан на нови инфилтрати.

Лабораторната патология се проявява по този начин:

• Левкоцитоза повече от 12.0 * 10⁹ / l.
• Преместването на лентата е по-голямо от 10%.
• Артериална хипоксемия Pa02 по-малка от 60 mm Hg, Sa02 по-малка от 90%.

имунодефицит

Диагностичните критерии за този формуляр са следните:

• субакутно начало;
• ниска степен на треска в началото на заболяването, с течение на времето може да се повиши до фебрилни числа;
• непродуктивна обсесивна кашлица с пароксизмален характер, която продължава седмици и дори месеци;
• постепенно нарастващ недостиг на въздух - в началото на заболяването по време на физическо натоварване, с времето става непоносимо, има и самостоятелно;
• аускултативно, може да няма промени или трудно дишане, понякога - сухо разпръснато хриптене;
• освобождаване на пневмоцист от храчки;
• анемия, тромбоцито- и лимфопения, в кръвта може да се установи намаляване на броя на левкоцитите;
• тежка хипоксемия;
• специфични промени в рентгеновите лъчи - с напредването на заболяването се увеличава интерстициалният модел, форма на облачни двустранни инфилтрати и в средата на заболяването се появяват множество фокални сенки.

Диагностика на пневмония

За да се направи точна диагноза на тежките форми на пневмония, лекарят предписва лабораторни и радиационни изследвания. Те включват:

1. Рентгенови лъчи на белите дробове. Подробен преглед на гръдните органи на пациента.
2. Компютърна томография на белите дробове. Проведени при липса на пълна информация от радиографията. Също така се назначава при диференциалната диагноза на заболяването.
3. Ултразвуково изследване. Проведени за оценка на състоянието на плевралните кухини и плеврата.
4. Кръвни изследвания: биохимични (проверка на функционалността на черния дроб и бъбреците), клинични (измерване на нивото на белите кръвни клетки) и микробиологични (задълбочено проучване на патогенни микроби).
5. Биоанализ на храчка. Използвайки тази диагностика, се определя чувствителността на бактериите към лекарствата.
6. Серологична диагноза. Проведено за изследване на патогени.
7. Spirography. Необходимо за откриване на промени в дихателния обем.
8. Диференциален метод Диагнозата се поставя чрез изключване на клиничните прояви и получените анализи.

Лечение и изкуствена кома

В зависимост от сложността и причината за пневмония се предписва специфичен курс на лекарствена терапия. В началния стадий на заболяването се предписват антибактериални лекарства с широк спектър на действие.

Недостатъчната употреба на антибиотици увеличава риска от неблагоприятен изход от тежка пневмония. Тази група лекарства в този случай се прилага интравенозно. При тежка пневмония е показано използването на цефалоспорини и макролиди от трето поколение. Ако пациентът има силен болен синдром, болкоуспокояващи се инжектират интрамускулно (ибупрофен, диклофенак). Използват се също бронходилататори, антикоагуланти, ако е необходимо - кислородна терапия.

В крайни случаи на пневмония лекарят предписва изкуствено (медицинско) инжектиране на пациента в кома. Това рядко се прави поради твърде висок риск от некроза на мозъка и неуспех на всеки вътрешен орган. Преките индикации за него могат да бъдат:

• Непоносимост от пациента на анестезия (когато се изисква спешна хирургична намеса).
• Увреждане на кръвоносните съдове (в този случай се предписва кома, за да се избегне голяма загуба на кръв по време на операцията).
• Рискът от усложнения на съпътстващите заболявания.
• Твърде висока телесна температура (по време на кома, температурата и кръвното налягане рязко намаляват).
• Необходимост от пълна релаксация на мускулите на пациента.

Въвеждането и излизането на пациента от кома внимателно се контролира от лекарите. Целият период от време е свързан с пациента с апарат за изкуствена вентилация. По време на медицинска кома се наблюдава забавяне на метаболизма. Стомашно-чревният тракт и рефлексите спират напълно.

усложнения

При отказ за лечение на заболяване могат да възникнат сериозни усложнения както от белодробната система, така и от други човешки органи и системи. Сред тях са следните:

• белодробен абсцес;
• плеврален емпием;
• деструктивни промени;
• белодробен оток;
• гангрена;
• остра дихателна недостатъчност;
• бронхообструктивен синдром;
• инфекциозен токсичен шок;
• сепсис;
• енцефалит;
• менингит;
• респираторен дистрес синдром;
• анемия;
• синдром на системния възпалителен отговор;
• реактивна психоза (особено при пациенти в напреднала възраст);
• нарушения на кървенето;
• кръвни съсиреци;
• сърдечносъдови разстройства;
• кома.

заключение

Понастоящем тежките форми на пневмония се нареждат на четвърто място по брой заболявания, като повече от 50% от случаите водят до смърт на пациент. За да се избегне ужасен резултат, при първите признаци на неразположение, висока температура и силна кашлица, спешно трябва да се свържете с медицинска институция. В никакъв случай не трябва да се допуска самолечение и самостоятелно прилагани антибиотици, тъй като това може да влоши хода на пневмонията поради загубено време.

Тежка пневмония - причини за развитие, лечение, реанимация

Тежката пневмония, дори при своевременно и адекватно лечение, често има неблагоприятен изход. Високото разпространение, разширяването на спектъра на патогените, появата на такива форми като тежък остър респираторен синдром правят пневмонията една от най-дискутираните теми в медицината.

Едно късно посещение на лекар, трудна диагноза, често самолечение води до факта, че само при 9% от пациентите пневмонията е напълно разрешена в рамките на 3 седмици. Останалите отбелязват продължителен курс, наличието на усложнения, прехода към хроничната форма.

Тежка пневмония е особена форма на пневмония, която се проявява със значителна дихателна недостатъчност, тежък сепсис и инфекциозен шок, често характеризираща се с лоша прогноза и изисква незабавно лечение в интензивното лечение.

Защо заболяването става тежко

Развитието на тежка пневмония зависи от много фактори:

• особености на патогена;
• първоначално състояние на имунната система и свързаните с нея заболявания;
• условия за развитие на пневмония;
• своевременност на правилната диагноза;
• назначаването на пълно лечение.

Основните причини за тежка пневмония са:

1. Staphylococcus aureus.
2. Legionella.
3. Pseudomonas aeruginosa.
4. Klebsiella.

Най-опасни са грам-отрицателните микроорганизми, особено Pseudomonas aeruginosa. Честотата на смъртните случаи при идентифицирането на тези патогени достига 60%. През зимата до 5% от тежките форми на курса се дължат на вирусна пневмония.

Курсът на пневмония и тактиката на лечение зависят от наличието на усложнения. Най-значими са следните:

1. Остра дихателна недостатъчност;
2. Ексудативен плеврит и емпием;
3. абсцес;
4. Синдром на респираторен остър дистрес;
5. сепсис;
6. Инфекциозен и токсичен шок.

Най-важният критерий е наличието и тежестта на дихателната недостатъчност, която съпътства тежка пневмония в 85% от случаите. Неговата остра фаза може да се развие в рамките на няколко часа от началото на пневмонията, която изисква незабавна механична вентилация. Патогенетични механизми, свързани с тъканна хипоксия, дължаща се на нарушен газообмен в алвеолите.

Плевритът и абсцесите удължават времето на прием на антибиотици и могат да причинят инфекциозни усложнения. Развитието на сепсис, който е генерализиран отговор на възпалението, води до мултиорганна недостатъчност.

Основните признаци на сепсис са следните:

• температура над 38 ° C или под 36 ° C;
• тахикардия над 90 удара в минута;
• бързо дишане повече от 24 действия в минута;
• броят на левкоцитите в кръвта над 12 х 10 / l или по-малко от 4 х 10 / l;
• откриване на бактерии в кръвта (наблюдавано в 30% от наблюденията).

Намалено кръвно налягане, продължаващи нарушения на всички органи, повишена интоксикация по време на лечението показва развитието на септичен шок.

Инфекциозен токсичен шок - синдром, свързан с остра съдова недостатъчност, се развива при пациенти в резултат на токсичните ефекти на патогените върху стените на кръвоносните съдове. Настъпва съдова дилатация, обемът на циркулиращата кръв намалява, подаването на кръв към тъканите намалява, което води до мултиорганна недостатъчност.

Прояви на инфекциозен и токсичен шок:

1. тежка слабост;
2. шум в ушите;
3. виене на свят;
4. гадене;
5. сърцебиене;
6. задух;
7. студена пот;
8. тежка бледност;
9. цианоза;
10. тахикардия;
11. намаляване на налягането;
12. нишковиден импулс.

В тежки случаи, с инфекциозни усложнения на съзнанието се нарушава, докато не се появят нечистотии и кома.

Синдромът на множествена органна недостатъчност е крайната фаза на прогресията на възпалителния отговор и често причинява смърт на пациенти в интензивното лечение. Синдромът се характеризира с нарушена функция на два или повече органа и системи, най-често бъбреците, централната нервна система и черния дроб. Поражението на една от системите на фона на сепсис увеличава риска от смърт с 15-20%.

Как да разпознаем опасността във времето

Основните синдроми, които съставляват клиничната картина на пневмония, са следните: t

• интоксикация;
• увреждане на дихателните пътища;
• възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан;
• дразнене на плеврата;
• плеврален излив;
• ателектаза;
• остра дихателна недостатъчност;

Необходима е обективна оценка на тежестта на пневмонията, за да се реши тактиката на лечението на пациента, въпросът за хоспитализация в белодробните болници или интензивното отделение и интензивните грижи.

Има няколко скали, където в зависимост от резултата се определя тежестта на протичането на заболяването. Характеристиките вземат под внимание не само синдромите на пневмонията, но и възрастта, пола, съпътстващите заболявания, лабораторните и инструменталните данни.

Критерии за избор на вида медицинска интервенция

Основните въпроси след диагнозата са: къде да се проведе допълнително лечение на пневмония, дали се изисква хоспитализация в болница или интензивно отделение.

Критерии, изискващи задължителна хоспитализация при пневмония, включват:

• възраст над 65 години;
• хронични инвалидизиращи заболявания;
• наркомания, алкохолизъм;
• имунодефицит;
• неефективността на антибиотичната терапия;
• намаляване на нивото на съзнанието;
• висока вероятност за аспирация;
• нестабилна хемодинамика;
• значим плеврален излив;
• масивни лезии;

Критерии, изискващи лечение в интензивното отделение: t

• необходимост от изкуствена вентилация на белите дробове;
• спад на налягането;
• шок;
• мултиорганна недостатъчност;
• кома.

Прогнозата за тежка пневмония зависи от много фактори, но основните от тях са навременна диагностика и лечение, затова трябва незабавно да се консултирате с лекар с първите симптоми.

Тежка пневмония

Пневмонията е възпалително заболяване на белите дробове, което се проявява под въздействието на различни патогени. Тежка пневмония се развива, когато възпалението на белите дробове се причинява от бактериално-бактериални, бактериално-вирусни и бактериално-микотични асоциации на микроорганизми. Лечението на тежка пневмония при възрастни изисква специални подходи. Пациенти с тежка пневмония се хоспитализират в интензивното отделение и интензивното отделение на болницата Юсупов.

Кислородът се подава централно към камерите. Лекарите по реанимация постоянно следят функционирането на дихателната и сърдечно-съдовата системи с помощта на сърдечни монитори, определят нивото на кислород в кръвта. Всички пациенти получават кислородна терапия. Пациенти с тежка дихателна недостатъчност извършват изкуствена вентилация на белите дробове със стационарни и преносими устройства.

Кандидати и доктори по медицински науки, лекари от най-висока категория работят в болница Юсупов.

Критерии за тежестта на пневмонията

Необходима е обективна оценка на тежестта на състоянието на пациента, за да се вземе решение за тактиката на пациента, неговото транспортиране, оптималното място за комплексна терапия. Има 3 степени на тежест на пневмония. Лекият ход се характеризира с неизразени симптоми на интоксикация, повишаване на телесната температура до нисък брой, отсъствие на дихателна недостатъчност, нарушена хемодинамика и съпътстващи заболявания. На рентгенография се определя белодробна инфилтрация в рамките на един сегмент, в общия анализ на кръвта се наблюдава увеличение на броя на левкоцитите до 9.0-10.0 × 10 9 / l.

Следните признаци са характерни за умерена тежест на пневмония:

• повишаване на телесната температура до 38 ° C;
• умерени симптоми на интоксикация;
• наличие на белодробен инфилтрат в рамките на 1-2 сегмента;
• дихателна честота до 22 на минута;
• увеличаване на сърдечната честота до 100 удара в минута;
• без усложнения.

Тежка пневмония се проявява с тежки симптоми на интоксикация, тежко общо състояние на пациента. Телесната температура се повишава до 38,0 ° C, има признаци на дихателна недостатъчност II-III степен. Забелязват се хемодинамични нарушения: кръвното налягане е под 90/60 mm Hg. Чл., Сърдечна честота над 100 удара / мин. Пациентите развиват септичен шок, има нужда да се използват вазопресори.

При клиничния анализ на кръв се определя намаляване на броя на левкоцитите по-малко от 4,0 × 10 9 / l или левкоцитоза с 20,0 × 10 9 / l с броя на незрелите неутрофили над 10%. На рентгенография се вижда многослойна двустранна пневмонична инфилтрация. Патологичният процес бързо прогресира - зоната на инфилтрация за 48 часа наблюдение се увеличава с 50%.

Възникват следните усложнения от пневмония: абсцеси, ексудативен плеврит, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, сепсис, недостатъчност на други органи и системи. Пациентите са увредени, настъпват влошени съпътстващи заболявания.

Причини за тежка пневмония

Най-тежката пневмония причинява пневмококи и хемофилни бацили. Тежка пневмония се развива, когато респираторният тракт е заразен с легионела, Staphylococcus aureus, Грам-отрицателни бактерии, Klebsiella. През зимата преобладава тежката вирусна пневмония. Много често пневмонията, причинена от микоплазми и хламидии, е тежка. Устойчивите на антибиотици бактериални щамове са от особено значение за произхода на тежка пневмония.

Рисковите фактори за развитието на резистентност към пневмококи към антибиотици са:

• възраст на пациентите под 7 години и над 60 години;
• предишна антибиотична терапия,
• наличието на съпътстващи заболявания;
• престой в старчески домове.

По-устойчива на действието на антибиотиците е пиоциановата пръчка.

Лечение на тежка пневмония

Неадекватната селекция на антибиотици е независим рисков фактор за неблагоприятния изход от тежка пневмония. Лекари Yusupovskogo болница за лечение на тежка пневмония използват антибактериални лекарства, които отговарят на следните изисквания:

• широк спектър от антимикробна активност;
• способността да причинява смъртта на микроорганизми;
• резистентност към Р-лактамаза;
• ниско ниво на имунитет на микроорганизми;
• лесно дозиране и използване;
• добро проникване в белодробната тъкан;
• поддържане на бактерицидни концентрации през целия интервал между инжекциите;
• добра поносимост;
• няма токсичност.

За лечение на тежка пневмония се използват следните антибиотици от първа линия: цефепим, клион или линкомицин, ванкомицин или рифампицин. Тикарцилин клавуланат или пиперацилин тазобактам се използват като алтернативни лекарства. Резервните лекарства са имипенем, флуорохинолони, меропенем.

Лечението на остра респираторна недостатъчност, което е усложнение на тежка пневмония, се извършва в интензивното отделение и интензивното лечение. При декомпенсирана форма на дихателна недостатъчност, кислородът се овлажнява и доставя чрез назални катетри. При тежка обструкция на дихателните пътища, ателектаза на белите дробове, пациентите преминават терапевтична бронхоскопия.

Клиничните индикации за прехвърляне на пациенти с тежка пневмония към механична вентилация са: t

• вълнение или загуба на съзнание;
• промяна в размера на учениците;
• увеличаване на цианозата;
• тежко задух (повече от 35 вдишвания на минута);
• активно участие в спомагателното мускулно дишане с намалена вентилация.

Едно от предизвикателствата е вентилацията на пациент с асиметрично белодробно заболяване. За да се намали рискът от развитие на баротравма, лекарите в болница Юсупов използват алмитрин. Периодично, на пациента се дава позиция на здрава страна.

Когато инфекциозно-токсичен шок се развие при пациенти с тежка пневмония, лекарите от интензивното отделение и интензивното инжектиране инжектират вливания на инотропни лекарства (допамин, добутамин, норепинефрин или комбинация от тях), преднизолон или други кортикостероиди, извършват корекция на метаболитна ацидоза (промяна на киселинно-алкалния баланс в кисела страна).

За да се предотврати масовото разграждане на микроорганизмите, освобождаването на ендотоксини и влошаването на шока в началния период на лечение, антибиотиците са ограничени. При наличие на сепсис се провежда антибактериална терапия с клавоцин, III-IV поколение цефалоспорини в комбинация с аминогликозиди, имипенем или меропенем.

Заедно със синтетични колоиди, интравенозно се инжектира 25% разтвор на албумин. Хепарин или нискомолекулни хепарини извършват корекция на микроциркулаторните нарушения. За подтискане на действието на протеолитични ензими, се прилага интравенозно. Увеличава контрактилитета на миокарда 0,05% разтвор на строфантин, допамин.

Обадете се на болница Юсупов и ще бъдете резервирани за лекар. Пациентите с тежка пневмония са хоспитализирани в интензивното отделение и интензивно денонощно 7 дни в седмицата. Лекарите по реанимация на болницата Юсупов използват иновативни схеми на лечение, използват новите най-ефективни лекарства и методи за лечение.

Пневмония: Спешна помощ

Придобитата в обществото пневмония (един вид пневмония) се развива преди хоспитализация в медицинско заведение или през първите 48 часа от часа на хоспитализацията. Смъртността при хора на млада възраст варира от 1 до 3%, а при тежко придобита пневмония - 15-30% сред възрастните и сенилните.

Симптоми на придобита в обществото пневмония

В типични случаи, пневмония започва остро, лицето има суха непродуктивна кашлица, телесната температура се повишава, пациентът забелязва недостиг на въздух, болка при дишане (плеврална болка), лекарите отбелязват крепиращи, фино хриптене.

изследване

Такива събития се провеждат:

• Пълна кръвна картина;
• Рентгенография на гърдите в две проекции;
• Биохимичен анализ на кръвта - креатинин, урея, електролити, чернодробни ензими;
• Изследване на артериални кръвни газове (с тежко заболяване): всеки ден до нормализиране на показателите;
• Културата на слюнка за изолиране на патогена и оценка на неговата чувствителност към антибиотици;
• Микробиологична диагностика: микроскопия на Gram намазка;
• PCR за респираторни вируси и атипични патогени;
• При тежки случаи на придобита в обществото пневмония при хора: изследване за кръвна култура, за предпочитане преди началото на антибиотичната терапия;
• Диагностика на туберкулоза.

Критерии за тежест и прогноза на придобита в обществото пневмония

За прехвърляне на пациента в интензивното отделение и интензивното лечение, или разумно отказване на трансфера, лекарите използват модифицирана скала на Британското гръдно общество CURB-65:

Азотен карбамид в кръвта> 7 mmol на литър

Респираторната честота (RR) е равна или по-голяма от 30 / min

Диастолното кръвно налягане е равно или по-малко от 60 mm Hg. Чл. или систолично кръвно налягане (92%), трябва да приложите някакъв вид дихателна поддръжка. Освен това е назначен най-ефективната антибиотична терапия.

Като начало на лечението често се предписва ванкомицин + меропенем + макролид на пациент. Друг вариант: iv цефтаролин фозамил + макролид. Цефтаролин (Zinforo) се нарежда сред представителите на 5-то поколение цефалоспорини, засяга метицилин-резистентния Staphylococcus aureus (MRSA).

Някои експерти предполагат използването на последните две гореспоменати комбинации поради липсата на удовлетворение от резултатите от лечението на тежка пневмония с използването на традиционните схеми на антибактериална терапия - смъртността е много висока. Лекарите предполагат, че предложената комбинация трябва да осигури максимална ефективност на лечението с антибиотици.

Заслужава да се отбележи, че всъщност времето за промяна на антибиотика в случай на неефективност на започване на антибиотична терапия за тази форма на пневмония все още не е лекар. В по-малко тежки случаи действайте съгласно следните правила:

• При тежка пневмония, придобита в обществото, антибиотиците трябва да се предписват спешно; забавяне на назначаването им за 4 часа или повече значително намалява шансовете на дадено лице за успешно възстановяване и влошава последствията;
• За започване на лечението са избрани главно интравенозни цефалоспорини от 3-то поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или инхибиторно-защитени пеницилини (клавуланат / амоксицилин), които ги комбинират с макролиди за интравенозно приложение (спирамицин, кларитромицин, азитромицин). Еритромицин днес експерти не се препоръчва да се използва при лечението на VP;
• Силно не се препоръчва употребата на монотерапия (лечение с едно лекарство) флуорохинолони, включително респираторни, при лечението на ОСП, независимо от тежестта.

Причината за ниската ефективност на левофлоксацин (Таваница) не може да се нарече днес. Неотдавна това наблюдение беше потвърдено от проучване, което оценява ефективността на респираторните флуорохинолони и комбинацията от бета-лактами и макролиди при лечението на тежка ОСП с септичен шок. Комбинираната терапия дава много по-голям желания ефект.

При първоначалното лечение флуорохинолоните могат да се предписват като второ лекарство, ако сте алергични към бета-лактами или макролиди. Струва си да се припомни, че този подход противоречи на препоръките за лечение на ВРЛ от Руското респираторно дружество, където респираторните флуорохинолони се считат за оптимален избор като лекарство за започване на терапия за много категории пациенти. Но това е много близо до съвместните препоръки на Раждането на обществото и Департамента по белодробна медицина, Националния колеж на лекарите в гърдите индийски.

Също така лекарите трябва да вземат под внимание лошото качество и фалшифицирането на антибактериалните агенти. Поради тези причини е оптимално да се даде предимство на комбинираното антибактериално лечение.

Изборът на антибиотик за започване на терапия при пневмония, придобита в общността

Към днешна дата няма доказателства за целесъобразността на предписването на антихистамини, биогенни стимуланти, имуномодулатори (включително фактор за стимулиране на гранулоцитните колонии), витамини, както и дългосрочна употреба на нестероидни противовъзпалителни средства и ненаркотични аналгетици за ОСП.

Не се препоръчва да се предписва прясно замразена плазма, ако няма клинично значима коагулопатия, както и кортикостероиди (ако лицето няма септичен шок). Макролидните антибиотици с подобрени фармакокинетични свойства, като азитромицин, кларитромицин, спирамицин, моксифлоксацин, трябва да бъдат предпочитани.

Много често в Русия и Украйна лекарите включват метронидазол в началната антибактериална терапия. Всъщност, назначението му има някакво значение само за аспирационна пневмония или абсцес на белите дробове. Не се препоръчва да се предписва цефазолин за начално антибактериално лечение, лекарства от групата на тетрациклин (включително тигециклин), клиндамицин, цефтазидим, линкомицин - ефективността на тази група лекарства за VP е твърде ниска.

Нозокомиална пневмония

Критерият за диагностициране на нозокомиална (нозокомиална) пневмония (НП) е след 48 часа (2 дни) след хоспитализация. Смъртността при това състояние е 20-50%.

За успешното лечение е много важно за лекаря да установи етиологична диагноза възможно най-скоро. Много от тези пациенти са в контролирано дишане, което улеснява получаването на материал за микробиологични изследвания чрез аспирация на ендотрахел. Най-честите причинители на NP са аеробни грам (-) микроорганизми - Escherichia coli, Pseudomonas. aeruginosa, Enterobacteriacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp. Грам (+) резистентни към метицилин щамове Staphylococcus aureus (MRSA), принадлежащи към грам (+) бактерии, се изолират доста често.

Напоследък полирезистентните микроорганизми стават по-чести: Burkholderia cepacia и Stenotrophomonas maltophilia. В чести случаи заболяването се причинява от няколко от тези патогени. Микроорганизмите, които нямат етиологично значение в NP при пациенти без имунен дефицит, включват Enterococcus spp., Streptococcus viridans, Neisseria spp., Коагулазо-отрицателни стафилококи, гъбички.

Лечение на вътреболнична пневмония

Изборът на започване на антибиотична терапия е специална таблица, използвана от лекарите.

Основни събития

Те се провеждат преди пациентът да напусне тежкото състояние. Лечението трябва да е насочено към постигане на следните параметри на хомеостазата:

• PetСО2 36-45 mm Hg. член;
• PaO2> 70 mmHg Art., И RaS02 в рамките на 35-40 mm Hg. член;
• Нивото на глюкоза в кръвта е 3,4-10 mmol / l;
• Хемоглобин насищане на смесена венозна кръв с кислород (ScvO2)> 70%;
• Осмоларност 285-295 mosm / l;
• Натриев кръв 137-145 mmol / l;
• Лактат по-малък от 2 mmol / l;
• Хематокрит> 30%, Hb> 80 g на литър;
• Диуреза е повече от 0,5 ml / kg / h.

Непрекъснато вливане на антибиотици

За да се запазят антибиотици с умерена или тежка пневмония, придобита в обществото, те могат да се прилагат чрез непрекъсната инфузия. Също така, този метод в някои случаи намалява вероятността от появата на патоген-резистентни форми на антимикробна терапия (например меропенем).

Първоначално се прилага “натоварваща доза” за 15-30 минути. Това е единична доза. След това, останалата част от дневната доза от антибиотика се прилага равномерно през деня под формата на непрекъсната инфузия. В следващите дни, "натоварващи дози" не се използват в повечето случаи.

При този начин на приложение, приблизителната дневна доза от лекарите с антибиотици намалява с около 30%. Този начин на приложение на антибиотици не влияе върху резултата (в сравнение с традиционния метод на приложение). Флуорохинолони, котримоксазол, аминогликозиди, метронидазол не се препоръчват за продължително приложение, тъй като тяхната ефективност пряко зависи от концентрацията на лекарството в кръвта и е относително ниска при продължително приложение.

Ако започването на антибиотична терапия е неефективно

С неефективността на започването на антибактериална терапия (според клиничните показатели и данните от обективния контрол) се прави корекция. По правило се предписват антибиотици с широк спектър на действие (или тяхната комбинация) с бактерициден тип действие.

В случай на пневмония с лека и умерена тежест, ако лекарствата са неефективни, те се променят след 2-3 дни; с тежка пневмония - след 36-48 часа. Критериите за прекратяване на антибиотичното лечение са: нормализация на температурата за 3 дни, изчезване на клиничните и регресия на рентгеновите симптоми.

При тежко придобита пневмония и при всякаква степен на вътреболнична пневмония се прилагат антибиотици IV. При изключително тежка пневмония се използват антибиотици в максимални дози. Ако тежестта на състоянието на пациента отговаря на критериите за сепсис, тогава тя трябва да се лекува като пациент със сепсис. Кислородна терапия се предписва на повечето хора с диагноза тежка пневмония. Необходимо е да се извършва, докато състоянието се стабилизира, докато наситеността на кръвта при дишане на въздуха не се повиши> 90-92%.

Инфузионна терапия

Пациентите с пневмония се нуждаят от допълнителен прием на течности (телесната температура е над нормалните стойности, тахипнея - загуба от около 500-800 мл на ден), докато прекомерният прием на течности предизвиква натрупване на повече течност в увредените бели дробове, а оксигенацията се влошава. Не се препоръчва на всички пациенти с пневмония да предписват интравенозна инфузионна терапия, ако поддържа приемливо ниво на кръвно налягане, способността самостоятелно да приема течности и храна, няма олигурия. Струва си да се има предвид: няма нужда да се прилагат разтвори на глюкоза (ако няма хипогликемия) и прясно замразена плазма (ако човек няма клинично значима коагулопатия).

При пациенти с тежка пневмония трябва да се използва двустепенен подход:

1. Първо, провеждане на енергична инфузионна терапия, насочена към рехидратация и стабилизиране на хемодинамичните параметри, възстановяване на диурезата. Необходимо е пациентът да се запознае с физиологичен разтвор и, ако е необходимо, с разтвор на албумин.

2. Ако хемодинамиката се нормализира - провежда се консервативно лечение на инфузията с акцент върху поддържането на нулев дневен баланс.

Дихателна поддръжка

Важно е да се използва минимално инвазивна форма на дихателна поддръжка, която осигурява приемлива степен на оксигенация. По-добре е да се поддържа дихателната дейност на човека. Съвсем успешно, лекарите прилагат инвазивни или неинвазивни режими със запазване на спонтанната вентилация: Налягане (PS) или постоянно позитивно налягане на дихателните пътища (CPAP).

В по-тежки случаи се препоръчват режими, при които се поддържа спонтанна дихателна активност, например, двуфазно положително налягане на дихателните пътища (BIPAP) или синхронизирана периодична задължителна вентилация (SIMV). В тежки случаи е по-добре да се извършва механична вентилация.

За седация се използват: пропофол, наркотични аналгетици (фентанил, по-рядко - морфин), кетамин, натриев хидроксибутират. За да се запази ритъмът на будност на пациента близо до естествения, пропофол трябва да се прилага през нощта - това ще намали честотата на делириума и ще спаси лекарството. Бензодиазепините причиняват мускулна слабост и имат дълъг полуживот, така че е по-добре да не се обозначават като седатори.

Струва си да си припомним: с пневмония, особено в общността, колкото по-дълго е изкуствената вентилация на белите дробове - толкова по-лоши са резултатите от терапията. Лекарите трябва да предприемат всички възможни мерки, за да предадат пациента на спонтанно дишане възможно най-скоро. Много често лекарите злоупотребяват с вентилатора. Например, след аспирация (отравяне, анестезия и др.) Се предписва дългосрочна механична вентилация, привидно за профилактика, въпреки че пациентът може да осигури приемливо оксигениране чрез самостоятелно дишане, без подкрепата на устройството. В този случай механичната вентилация понякога увеличава риска от неблагоприятен изход на заболяването.

Други препоръки

Пациенти с тежка дихателна недостатъчност имат по-голяма вероятност от стрес язви. Тези хора са показали приложение на инхибитори на протонната помпа (омепразол) или Н2-хистамин рецепторни блокери (ранитидин).

За профилактика на тромбоза и белодробна емболия при хора с тежка пневмония се препоръчва да се предписва нискомолекулен хепарин в профилактична доза. Повечето пациенти с пневмония не трябва да приписват инхалации. Но при пациенти с вискозно, трудно за кашлица храчки, е възможно да се използва ацетилцистеин чрез инхалиране на 2-5 ml 20% разтвор 3-4 пъти дневно или 40-60 mg фуроземид два или три пъти дневно.

В редки случаи, главно при пациенти с хронично редуцирани нива (например с енцефалопатия) на съзнанието (TG-9-12 точки) и отслабен рефлекс на кашлица, може да се приложи микротрахеостомия. На всеки 2 часа лекарите трябва да инжектират в нея 5,0-0,9% разтвор на натриев хлорид. В присъствието на гнойно храчка - разтвор на натриев хлорид се замества по правило с 0,25% разтвор на диоксидин.

Лекарите трябва да вземат под внимание факта, че пневмонията е инфекциозна болест, следователно трябва да се подходи към въпросите на собствената сигурност с повишено внимание.

Симптоми на тежка пневмония

Тежка пневмония се характеризира със следните специфични симптоми:

• - повишаване на телесната температура до 39 ° С и повече;
• - бързо дишане над 30 епизода в минута;
• - изразени симптоми на интоксикация: слабост, липса на апетит, втрисане, тахикардия.
• - нарушено съзнание: заблуди, халюцинации;
• - Укрепване на сърдечната недостатъчност, аритмия;
• - цианоза на кожата.
• за

Възпалителният процес в този случай е обширен и засяга двата белия дроб, като по този начин развива тежка двустранна пневмония.

Специфични критерии за тежка пневмония според резултатите от кръвните изследвания:

1. левкоцитоза;
2. Значително увеличение на СУЕ;
3. Количественото съдържание на фибриноген над 10;
4. Анемия.

При изследване на общата левкоцитна формула се отбелязва изразеното намаление на лимфоцитите и еозинофилите.

Двустранна пневмония, тежка форма е изпълнена със сериозни усложнения, които са причините за смъртта:

• - остра дихателна недостатъчност;
• - абсцес и белодробна гангрена;
• - тежко увреждане на миокарда и бъбреците;
• - инфекциозен токсичен шок.
• за

Рискови фактори за тежка пневмония

Рисковите фактори, срещу които се развива тежко състояние на пневмония, и вероятността от увеличаване на смъртността са:

1. ХОББ е хронично заболяване на бронхите, причинено от влиянието на външни влияния (пушене, вредни професионални фактори);
2. Захарен диабет;
3. Условия, причинени от недостатъчност на бъбреците, сърцето, черния дроб;
4. алкохолизъм;
5. Възраст над 65 години;
6. Разстройство при преглъщане.

Тежка пневмония при деца

Тежка пневмония при деца често се развива на заден план

• - желязодефицитна анемия;
• - рахит;
• - общо намаляване на имунитета;
• - заболявания на ЦНС.
• за

Въпреки това, основната причина за развитието на тежка пневмония, придобита в общността, е подценяването на тежестта на състоянието на пациента по време на поставянето на диагнозата.

Лечение на тежка пневмония в болницата

Лечението на тежка пневмония се извършва в болницата с хоспитализация на пациента в интензивното отделение.

На първо място се провежда спешна терапия, насочена към елиминиране на синдроми, които представляват заплаха за живота на пациента.

Ако се диагностицира тежка пневмония, се извършва реанимация за усложнения като:

1. При остра дихателна недостатъчност са показани трахеалната интубация при тежка пневмония, трансферът на пациента на изкуствена вентилация на белите дробове, аспирационната санация на трахеята и бронхите.
2. При токсичен шок, причинен от диагноза тежка пневмония, реанимацията включва инфузионна терапия.
3. При бронхообструктивен синдром, когато стане невъзможно или трудно дишане с пневмония, се провежда кислородна терапия, насочена към непрекъснато подаване на кислород.

Интензивна терапия на тежка пневмония се извършва чрез:

• - антибиотична терапия;
• - приемане на антикоагуланти;
• - бронходилататори;
• - спазмолитици.
• за

Антибиотици за тежка пневмония се прилагат интравенозно, в този случай е цефалоспорини от трето поколение ("Claforan", "Longacef", "Fortum") и макролиди (еритромицин, азитромицин, рокситромицин).

Ако тежка пневмония е съпроводена със силен болен синдром, се позволява интрамускулно приложение на обезболяващи (диклофенак, ибупрофен).

Тежка пневмония при възрастни

Следователно, лечението на тежка пневмония при възрастни включва:

1. Антибиотична терапия;
2. Инфузионна терапия;
3. Кислородна терапия;
4. Изкуствена вентилация на белите дробове (според показанията);
5. Приемане на аналгетици.

Допълнителни препоръки за тежка пневмония, нейното лечение се провеждат в съответствие с хода на заболяването.

С успешното лечение, за да се избегнат рецидиви на пневмония, се препоръчва последващо ваксиниране с пневмококови и грипни ваксини.

След заболяването е необходим дълъг рехабилитационен период, тъй като след пневмония е трудно да се диша, това се дължи на увреждане на белите дробове и частично увреждане на тяхната функция.

Укрепване на белите дробове трябва да се използват специални дихателни упражнения.

Тежка пневмония: причините за прехода към тежка форма, правилата за осигуряване на грижи за пациентите

Пневмонията е остър възпалителен процес със симптоми на инфекция на долните дихателни пътища. Тежка пневмония е специален курс на патологията, който се проявява с тежка дихателна недостатъчност, сепсис. Заболяването има лоша прогноза и затова е необходима интензивна терапия. Състоянието на човешкия имунитет, природата на патогена, адекватността на организираното лечение играе важна роля в развитието на опасна болест. Най-лоши са прогнозите за пневмония с грам-отрицателна флора.

Защо болестта става тежка?

Повечето случаи на тежка пневмония провокират хемофилусен бацил или пневмокок. Такова възпаление се развива и в резултат на инфекция с легионела, грам-отрицателни бактерии, Staphylococcus aureus, Klebsiella. Особено опасни, когато бактерии, които са устойчиви на антибиотици, попадат в белите дробове.

Рисковите фактори за развитието на тежки форми на възпаление на пневмония включват:

• възраст под 7 и над 60 години;
• неправилно провеждане на антибиотична терапия, самолечение с антибиотици;
• съпътстваща хронична патология.

Псевдо-псевдо-цепка се счита за най-устойчива на антибиотици.

Как да разпознаем опасността във времето?

Основните симптоми на клиничната картина на тежка пневмония включват:

• тежка интоксикация;
• възпаление на белодробния паренхим;
• увреждане на респираторната лигавица;
• плеврален излив;
• ателектаза;
• остра дихателна недостатъчност.

Основният критерий за тежестта на заболяването е дихателната недостатъчност. В 85% от случаите тя съпътства тежка пневмония. Острата фаза на неуспех може да настъпи още няколко часа след инфекцията. Тогава е необходима спешна организация на вентилацията. Поради нарушаване на газообмена в алвеолите може да се появи хипоксия на тъканите и органите.

Лекарят трябва да направи обективна оценка на тежестта на лезията, за да определи тактиката за по-нататъшни действия. Терапията се провежда в болницата с пулмология, реанимация или в интензивното отделение.

В медицината се използват няколко скали, където степента на пневмония се определя от количеството точки. Той отчита възрастта, пола, съпътстващите заболявания, резултатите от лабораторната и инструменталната диагностика.

За идентифициране на специфичен патоген се прави анализ на храчки за бактериоскопия. Антибактериалните лекарства се предписват въз основа на данни от изследвания. На рентгеновата снимка лекарят идентифицира сенки, които са различни по размер и плътност в полетата на белия дроб. За да се получи точна диагноза, необходимо е да се вземе предвид развитието на такива патологични признаци:

• треска;
• зона на поражение;
• скъсяване на белодробния звук.

Допълнителните проучвания включват:

• компютърна томография - необходима за едновременно увреждане на лимфните възли;
• микробиологични анализи на урината и кръвта - с продължителна треска, със сепсис, имунодефицит;
• серологични изследвания - необходимо е за идентифициране на антитела към патогенни микроорганизми;
• лабораторни кръвни тестове;
• бронхоскопия - се извършва, когато терапията не дава резултати;
• Ултразвук за сърцето - с усложнения от сепсис и бактериален ендокардит;
• ангиография.

Критерии за избор на вида медицинска интервенция

След завършване на диагностичния комплекс лекарят определя къде и как да се лекува пациента, кои лекарства да се използват за това.

В тежки случаи, хоспитализация е необходима в такива случаи:

• пациенти в напреднала възраст след 65 години;
• съпътстващи хронични заболявания;
• алкохолизъм, наркомания;
• обширни огнища на възпаление;
• хемодинамична нестабилност.

Лечението задължително започва преди резултатите от проучването. Оказва се, че терапията се провежда емпирично. Според стандартите, признати в световен мащаб, антибиотикът задължително се назначава не по-късно от 8 часа след поставянето на диагнозата. Алгоритъмът за антибактериална селекция се основава на епидемиологичната ситуация в даден момент, история, здравен статус, клинични симптоми и тежест.

Лекарят, след като получи бактериологични диагностични данни, може да коригира терапията.

Пациенти с тежко възпаление се предписват антибиотици с широк спектър на действие, които могат да преодолеят както грам-положителната, така и грам-отрицателната микрофлора. Това са предимно инхибиторно-защитени пеницилини - ампицилин, Clavocin, Clavulanate. Също назначени:

• Цефалоспорини от трето и четвърто поколение;
• флуорохинолони;
• карбапенеми.

За синергията на ефектите често се предписват цефалоспорини и аминогликозиди срещу псевдо-псевдо-клечка едновременно, докато макролиди и рифампицин често се използват за легионела. Продължителността на лечението е 14-20 дни.

През последните години лекарите активно използват стъпалотерапия. Със своята организация лечението започва с избрания антибиотик, който се прилага интравенозно. При получаване на положителна динамика след 2 - 3 дни може да се осъществи преход към орално приложение. Лекарите предпочитат лекарства, които трябва да се приемат 1-2 пъти на ден.

Остра дихателна недостатъчност е опасно усложнение на пневмонията. По време на своето развитие пациентът се поставя в интензивно отделение или интензивно отделение. Когато настъпи декомпенсация, кислородът допълнително се овлажнява и доставя чрез катетри в носа. При ясна обструкция на респираторните канали, ателектазата се налага прилагането на медицинска бронхоскопия.

Съгласно следните критерии за тежка пневмония е показана организацията на механичната вентилация:

• възбуда на съзнанието;
• припадъци;
• увеличаване на цианозата;
• преоразмеряване на учениците;
• силно задух;
• участие в дишането на спомагателни мускули с намалена вентилация.

Какво препоръчват лекарите?

За да се постигне необходимата степен на оксигенация, се прилага респираторна подкрепа - инвазивен или неинвазивен режим според указанията на специалист. В много тежки случаи се изисква механична вентилация.

Санитария включва приемането на Пропофол и наркотични аналгетици, като морфин. За да се облекчи състоянието на пациента, Propofol трябва да се приема през нощта.

За да се предотврати развитието на тежки признаци на възпаление в белите дробове при хората, се препоръчва да се ваксинират с Pneumo-23. Също така предотвратявайте помощ за опасни повреди:

• втвърдяване - помага да се избегне прегряване и хипотермия;
• своевременно отстраняване на домакинския прах - помага за борба с инфекциите в назофаринкса и дихателната система.

Ако човек трябва да се грижи за пациент с тежка пневмония, тогава трябва да се спазват прости предпазни мерки:

• цялостно измиване на ръцете;
• работа с пациента само в ръкавици;
• използване на марлени превръзки.

Задължителна ваксинация се извършва за деца и хора след 65 години с тежки хронични заболявания.

Прогнозите за тежки форми на пневмония зависят от голям брой фактори, но навременната диагноза и започването на лечение се считат за основни фактори. Така че при първите съмнителни симптоми се препоръчва незабавно да посетите лекар.