Ендоскопските признаци на гнойни процеси в белите дробове са много сходни и трудно могат да се считат за патогномонични за една или друга форма на белодробно нагряване. Основният симптом на повечето гнойни заболявания на белите дробове е ендобронхит, който варира по тежест, форма и местоположение. Описанието на неговата ендоскопска картина се основава на регистрацията на следните основни елементи: 1) вида на лигавицата на трахеята и бронхите; 2) естеството на тайната в лумена на бронхите; 3) еластичността на стените на трахеята и бронхите; 4) кървене на лигавицата по време на инструментална палпация; 5) вида и подвижността на разклоненията и устата на сегменталните и субсегментарните бронхи; 6) типа на съдовата структура на лигавицата; 7) вида и характера на сгъване на лигавицата; 8) наличието на дистопия на трахеята и бронхите. В проучването под местна анестезия се обръща внимание на тежестта на кашличния рефлекс. Определянето на естеството и интензивността на изброените компоненти на ендоскопската картина ни позволява да определим качествената страна на патологичния процес и бронхите, както и степента на разпространение на възпалителните промени по дължината на бронхиалното дърво - неговата количествена страна.
Има три основни форми на възпалителни лезии на бронхите, така или иначе присъстващи във всички видове остри или хронични гнойни процеси в белите дробове, локализирани в бронхиалната система или общуващи с нея. Разпространението на възпалителни промени към всички бронхи на един или и двата белия дроб, видими през бронхоскоп при отсъствие на визуално откриваема дистална граница на възпаление на лигавицата, позволява съществуването на едно- или двустранно дифузен ендобронхит. Частично дифузен ендобронхит се различава от него с непокътнатата на горната част на бронхите при наличие на дифузни възпалителни промени в други части на трахеобронхиалното дърво. Ограничен (локален) ендобронхит се характеризира с ясно дефинирани граници на възпалителни промени, които са локализирани в главния и лобарния бронхи, докато сегменталните и по-малките клони са относително непокътнати.
Тази класификация е разработена във връзка с хроничен бронхит като нозологична форма, следователно, за да се използва за характеризиране на други белодробни заболявания, е необходима известна модификация на горните определения. Допълнително изследване на характеристиките на ендоскопското снимката на възпалителни заболявания на бронхопулмонална система прави възможно да се разпределят специална форма на локализирано endobronchitis наблюдава, когато белодробен абсцес комуникация с кухината на бронхиална дърво, endobronchitis за източване, който се характеризира с наличието на възпалителни промени, произтичащи от периферните части на един от сегменти (subsegmental) бронхите и разпространение в проксимална посока.
Необходимо е също така да се разшири дефиницията на частично-дифузен ендобронхит, категорията на която също включва форми с преобладаващо увреждане на бронхите на горния лоб, които се срещат при някои прашни заболявания с прашни белодробни заболявания. Запазено е само състоянието на отсъствие на видима дистална граница на възпалението в разделителните възможности на съвременните бронхоскопи. Поради повишените граници на видимост при използване на гъвкави ендоскопи от фибростъкло, трябваше да се промени интерпретацията на ограничен ендобронхит. Факт е, че в случай на низходящ бронхит, който се развива по време на вдишване на кварцово-съдържащ прах, използването на бронхо-фиброскоп е дало възможност на отделните пациенти да открият достатъчно ясна дистална граница на възпаление в областта на субсегментарни и понякога по-малки бронхиални клони. Тези форми на ендобронхиално възпаление се дължат на ограничен ендобронхит, който се различава от дифузната или частичната дифузия чрез наличието на видимата дистална граница на възпалението, независимо от неговото ниво.
Изследването на хистологични и цитологични особености на различни ендоскопски прояви на възпаление в бронхите е довело до връщане към основните качествено различни форми на ендобронхит, чието определение отразява морфологичната характеристика: прост (катарален), гноен и атрофичен ендобронхит. Първите две форми се различават предимно в характера на изхвърлянето - наличието на гнойна храчка в лумена на бронхиалното дърво, което е от основно значение при избора на тактика на ендобронхиалната терапия. Няма ясни визуални различия в състоянието на бронхиалната лигавица в тези форми. Основните елементи на възпалителния процес - оток и хиперемия на лигавицата, засиленото му кървене и промените в съдовата структура - се забелязват и в двете форми и се различават само по интензивност. Няма ясни морфологични критерии.
Третата форма на ендобронхит, характеризираща се с преобладаване на атрофични промени в лигавицата, се среща най-често при белодробни заболявания, причинени от продължително вдишване на прах, съдържащ кварц, и има сравнително определена ендоскопска картина. При тази форма се наблюдава изтъняване и сухота на лигавицата, сякаш опъната върху хрущялния скелет на бронхите, отчетлив релеф на хрущялни пръстени и потънали интерхондрални пространства, увеличен съдов модел, представен от разширени широколистни съдове, които нямат малките си клони, остри, относителни удължения., характерно малко сгъване, понякога трабекуларност на лигавицата, запустение и разширяване на устата на бронхиалните жлези, често се превръща в солна кратер стойност празни вдлъбнатини в стените на бронхите (фиг. 3.40). При продължителен процес се наблюдава изразена дистония на малките бронхи и намаляване на рефлекса на кашлицата.
Проучвания на бронхоцитограми и материали, получени чрез биопсия на бронхиалната лигавица при пациенти с хроничен бронхит от прах и инфекциозен произход, позволяват да се потвърдят визуалните различия, установени при бронхоскопичен атрофичен ендобронхит. По-специално, бяха разкрити морфологични особености на тази форма, като намаляване на броя на секретиращите бокални клетки и клетки на базалния слой, значително увеличение на съдържанието на дегенерирани бронхиални епителни клетки, преобладаване на хистологични признаци на атрофия и метапластични промени в мукоцилиарния епител с различна тежест.
По-долу е дадено кратко описание на ендоскопските признаци на някои форми на гнойни белодробни заболявания, като се вземат предвид основните компоненти, които съставляват визуалната картина на ендобронхиалното възпаление.
Остър самостоятелен белодробен абсцес (фиг. 3.41) се характеризира с наличието на “пламтяща” хиперемия в областта на дрениращия бронх. Цветът на лигавицата е от ярко червено до синкаво-лилаво с виолетов оттенък. В района на дрениращия бронх се наблюдава изразено подуване на лигавицата, което се превръща в умерен оток в съседните райони. Шпорите на бронхите са закръглени, устата се стеснява поради оток, затваряйки лумена на сегменталния бронх и неговите клони в областта на абсцеса. Съдовият модел в дрениращия бронх не е видим, в останалите участъци се изразява в различна степен в зависимост от интензивното възпаление. Сгъването на лигавицата е намалено, а в най-засегнатите бронхи напълно изчезва поради оток. В лумена на бронхите със затворен абсцес се установява оскъден гнойно-изпразнен разряд, при дрениращ абсцес се определя различно количество течност или кремообразен гной, а на стените на бронхите има гнойно-некротични филми със сиво-зелен цвят. Еластичността на бронхиалните стени се намалява в най-засегнатия сегмент. Подвижността на устата на възпалените бронхи се намалява, а в отводнителния клон липсва.
Гангренозният абсцес на белите дробове се характеризира с по-изразени възпалителни промени в лигавицата на бронхите, която нараства, когато се приближава към дрениращия бронх, в района на който синеболичната мукоза е покрита с мръсни фалшиво-фибринозни покрития. Вискозен кремообразен гной с ихоросен мирис постоянно идва от лумена на дрениращия бронх, като паста от туба. В най-тежките случаи съдържанието в бронхите става водно, мръснозелено на цвят, понякога те съдържат примес на фетидна, променена кръв. Драстично увеличава кървенето на лигавицата в областта на ендобронхит на дренаж и често в съседните отдели. Отокът на слизестата мембрана се изразява в дрениращия бронх и в съседните бронхи, в резултат на което се изтрива съдовата система и се свиват бронхиалните лумени. Сгъването на лигавицата е намалено или липсва, сближаването на гънките в близост до устата на дрениращия бронх е по-рядко срещано.
При хроничен белодробен абсцес възникват възпалителни промени на слизестата мембрана с различна тежест - от умерена розова хиперемия и подуване на бронхиалната лигавица на засегнатия сегмент (а понякога и целия лоб) до наситено пурпурно оцветяване с конгестивна сянка и силно подуване на лигавицата, което е най-променено в областта на дрениране бронх (бронх). Дрениращите бронхи често са спастични, гранулиранията се развиват в лумена. Жълто-сивият или мръсно-зелен гной изтича изцяло от устата на лобарния или сегментален бронх (фиг. 3.42), често екскрецията на гной се увеличава с дихателната честота. Постоянното изтичане на гнойни секрети в долните части на бронхиалното дърво, особено когато е налице абсцесната локализация, причинява развитие на контактния бронхит в други части на белия дроб, а понякога и на противоположната страна. При затруднено изтичане на гной от кухината, се наблюдава увеличаване на оток и хиперемия в засегнатите бронхи, намаляване и сгъстяване на изхвърлянето в тях.
Многобройните белодробни абсцеси обикновено придружават разлято гнойно възпаление на бронхите на единия или двата белия дроб, най-силно изразени в зоната на деструктивно променения лоб. В зависимост от характера на дренирането, количеството и качеството на съдържанието в бронхите варира, което, когато гангрената на белия дроб стане пенест, има сиво-зелен или кафяв нюанс и изключително зловонна миризма на гниещ зъб. Слизестата мембрана на двата дробове става тъпа, жълтеникава, в областта на разклоненията има кръстосани язви. Може да се появи грубо надлъжно прегъване, рязко да се намали тонуса на бронхиалната стена.
- Бронхоскопия. Атрофичен трахеобронхит.
3.41. Бронхоскопия. Остър абсцес на белия дроб.
- Бронхоскопия. Хроничен белодробен абсцес.
- Бронхоскопия. Бронхоектазис на долния лоб на левия бял дроб: повишено кървене на лигавицата и феномен на гноен ендобронхит.
Първичният бронхоектазис се характеризира с наличието на частично дифузен гноен ендобронхит, който е най-силно изразен в областта на засегнатия белодробен организъм. Лигавицата в фазата на ремисия е бледо розова, понякога светлочервена, умерено едематозна. Във фазата на обостряне, хиперемия и оток на лигавицата се засилват не само в областта на бронхиектазите, но и в съседните бронхи. Проксималната граница на възпалението се движи в централната посока. Цветовата гама е от ярко червено до сиво-червено с синкав оттенък. Възпаление може да се случи на лигавицата. Кръвотечението му с инструментална палпация се увеличава, което се изразява в появата на кръвоизливи (фиг. 3.43) и кървене, когато съдържанието на бронхите се отстранява с електрическа помпа, чийто характер варира от серозно-гнойна до ихоротична, в зависимост от фазата на възпалението. По време на обострянето, количеството на освобождаването в началото може да намалее. Флегмата в същото време става по-гъста и гнойна, гнойни "задръствания" се появяват в лумените на лобарните и сегменталните бронхи. С подобряването на дренирането, гнойното съдържание в бронхите става по-течно, количеството му се увеличава, а въздушните мехурчета се успокояват - симптом на разширяване на дисталните бронхи. Устната кухина на бронхите в областта на бронхиектазите се деформира, неправилно оформена, зейнала. Стените им са отпуснати, отпуснати. Подвижността е намалена или липсва. Шпорите на бронхите се разреждат, в малките бронхи се изразява трабекуларността на лигавицата. В острата фаза поради увеличаване на оток на лигавицата, устата на бронхите са тесни, шпорите са закръглени, а сгъването намалява.
Хроничният гноен бронхит обикновено е придружен от дифузни промени на лигавицата под формата на умерено изразена хиперемия с преобладаване на подпухналостта, особено в присъствието на спастичен компонент. Най-засегнати са периферните части на бронхите. По време на обостряне зоната на възпаление се движи в проксимална посока и улавя основните бронхи и трахеята. Съдържание оскъдно, гнойно или мукопурулентно, вискозно и трудно разреждащо се. Могат да се образуват съсиреци на слюнка, наподобяващи бронхиални отливки. Това явление е най-силно изразено при т.нар. Фибринозен бронхит, когато пациентът започва да кашля дълги, разклонени клони, повтаряйки се под формата на разклоняващо се бронхиално дърво. Подобни впечатления могат да бъдат извлечени от бронхите по време на бронхоскопия (фиг. 3.44). Тонът на стената на бронхите е рязко намален, може да се отбележи експираторен колапс на сегменталните и лобарните бронхи при пълно затваряне на стените им по време на кашлица и принудително издишване. По време на обостряне, кашличният рефлекс се увеличава, появява се широкоразпространена хиперемия на лигавицата (фиг. 3.45) и набъбването се увеличава.
Ендоскопската картина на плевралния емпием е много разнообразна и зависи от формата на заболяването, степента на деструктивни промени в белодробната тъкан и участието на бронхиалното дърво в процеса. В повечето случаи е налице подуване на бронхиалната лигавица на засегнатата страна, „изтриване” на нормалната структура на хрущялите и кръвоносните съдове. При увеличаване на подпухналостта е трудно да се проверят малките бронхи, където се забелязва набръчкването на лигавицата, появява се напречно и се увеличава надлъжното сгъване.
Отбелязва се деформация на устията на малките бронхи поради неравномерното сгъстяване на стените им (фиг. 3.46). Респираторната подвижност и подвижността на устата на бронхите намаляват или изчезват.
3.44. Утайка от фибринозен храчки отстранена от бронхите на пациент с фибринозен бронхит.
Съдържанието в бронхите е оскъдно или липсва. При наличие на бронхоплеврална фистула и разрушаване на белодробната тъкан, дрениращият бронхит се развива в съответната зона на бронхиалното дърво, разпространявайки се в съседните бронхи в зависимост от интензивността на възпалението.
- Бронхоскопия. Хроничен гноен бронхит.
- Бронхоскопия. Емпиема плевра.
- Бронхоскопия. Папилома в ендификсационния участък на трахеята при дете на 6 години.
Ендоскопска класификация на бронхит
Всяка от тези форми на ендобронхит може да бъде едно- или двустранна, за да изрази една или друга степен на възпаление.
Степен I: подуване на лигавицата донякъде изтрива нормалното облекчение на хрущяла, шпорите и устата на лобарните бронхи. Сгъването е запазено, съдовата структура е замъглена, но видима в типичните места. Умерена секреция.
Степен II: слизестата мембрана, покриваща шпорите на бронхите, е отечна, изглажда острия им контур и релефа на хрущяла. Делът, сегментарните и подсегментните устия са ограничени, но тяхното проучване все още е възможно. Сгъването не е ясно изразено, съдовата структура е напълно отсъстваща. Хиперсекрецията изисква повторни стремежи за продължаване на изследването.
Степен III: обилната хиперсекреция пречи на изследването, калибърът на големите бронхи се намалява, така че тръбата на твърдия бронхоскоп се провежда на нивото на междинния и пресечната точка на левите долни бронхи. За да се помисли за сегментарни бронхи е възможно само с помощта на фиброскоп, и дори тогава с трудност.
В допълнение, при оценката на ендоскопската картина е необходимо да се характеризира бронхиалният тон, степента на пролапс на мембранозната част, тежестта на дискинезията и нейното разпространение.
Класификацията, предложена от J. Lemoine, преминала изпитанието на времето, загуби своята поливалентност. Оказа се, че прахов бронхит не е присъщ на възходящия, а в низходящия тип развитие. Класификацията не се вписва в така наречения дренажен ендобронхит - термин, който няма нозологичен субстрат, но определя съвкупността от признаци, открити в бронхите (бронхите), изтощаващи белодробните абсцеси. За хроничната пневмония, при разбирането на този термин, според дефиницията на Н. V. Putova (1978), изброените форми на ендобронхит не винаги отразяват ендоскопската картина. По този начин, в рамките на класификацията на Лемойн, остава остър и хроничен бронхит, с последна забележка за необходимостта от биопсия на лигавицата за изясняване на диагнозата и така наречения възходящ бронхит, който се случва с първична бронхиектазия.
Ендоскопската картина при различни форми на не-неопластични белодробни заболявания е представена по-долу и е съставена чрез интервюиране и проучване на мненията на 6 бронхолози (с трудов стаж от най-малко 10 години). Тя се основава на наблюдения на ендоскопски отделения на клиники на факултетната хирургия и терапия 1 MMI тях. И. М. Сеченов (Втора хирургична клиника на факултета) на базата на белодробната асоциация на 61-та градска клинична болница, Свердловски белодробен център и катедра по туберкулоза на Свердловския държавен медицински институт, професионална клиника на Института по хигиена на труда и професионални болести към АМН на СССР. Оказа се, че някои комбинации от горните 8 характеристики са достатъчно пълни за различните ендоскопски картини на някои белодробни заболявания.
Белодробна хипоплазия (кистозна):
1. Тип трахеална и бронхиална лигавица: бледо розово, хиперемично, понякога с пурпурен оттенък. В някои случаи е груб.
2. Видът и качеството на тайната: гнойно, муко-гнойно. Често под формата на бучки, добре подвижни при дишане. Тайната е течна, тече.
3. Еластичността на стените на трахеята и бронхите: намалена.
4. Кървене на лигавицата с инструментална палпация: често не се променя, понякога се увеличава.
5. Тип, подвижност на устите и Карин сегментарни и субсегментарни бронхи: множествена деформация на устата, разклонения се разширяват. Респираторната мобилност е намалена. Понякога устата се просмуква. Дискинезия.
6. Тип съдов модел: деформиран, изтрит, отсъстващ с подуване на лигавицата.
7. Вид и характер на сгъване на лигавицата: грубо сгъване на мембранозната част на бронхите до появата на трабекуларност.
8. Дистония: повишена от страна на хипоплазия.
Tracheabronchomegalia:
1. Изглед на трахеалната лигавица и бронхите: от бледо розово до червено с умерена хиперемия. Фигурата на хрущялната трахея е подчертана. Явлението "загуба на светлина" в основния бронх, най-малко - в лобар.
2. Видът и качеството на тайната: бучки от гнойни храчки в гънките на интерхондралните пространства. Тайната е мазен, жаден или течен.
3. Еластичността на стените на трахеята и бронхите: намалена. Често се наблюдава дискинезия, особено мембранозната част на долната трета на трахеята и основните бронхи, с пролапс в лумена.
4. Кървене на лигавицата по време на инструментална палпация: дифузно увеличено. Може и да не е така.
5. Видът и подвижността на устните и килията на сегменталните и субсегментарните бронхи: дискинезия, отворите на сегменталните бронхи се надуват силно с IV L. Скоростта на затваряне на отворите на сегменталните бронхи по време на издишване се увеличава.
6. Тип съдов модел: нормален или засилен. Инжектираните съдове причиняват неравномерно оформяне на лигавицата.
7. Вид и естество на сгъване на лигавицата: грубо надлъжно прегъване на мембрановата част. Дивертикулярни издатини.
8. Дистония: изразена.
Диагностични и терапевтични възможности на съвременната бронхоскопия
За статията
За справка: Овчинников А.А. Диагностични и терапевтични възможности на съвременната бронхоскопия // БЦ. 2000. №12. Ср
Катедра по хирургични болести № 3 ММА. IM Сеченов
Днес, повече от сто години след като Густав Килиан, „бащата на бронхоскопията“, първо въведе ендоскопа в трахеята и отстрани аспирираната месна кост от пациента, бронхоскопията е един от водещите методи за диагностициране и лечение на респираторни заболявания. Повечето белодробни заболявания някак са свързани с патологията на бронхите. Въздухопроводящите пътеки осигуряват достъп до всички части на белия дроб, позволяват провеждането на един или друг инструмент и получаване на разнообразна информация за състоянието на дихателните органи и също така осигуряват допълнителен път за прилагане на лекарства към патологично променени части на белия дроб.
В развитието на бронхоскопията може да се раздели на три етапа. Първоначално, което започва в края на XIX век. и продължило до края на 50-те години на ХХ век, бронхоскопията се провеждала под местна анестезия, като правило, с помощта на твърди бронхоезофагоскопи, които имали двойна цел - изследване на трахеобронхиалното дърво и хранопровода. Напредъкът на бронхоскопията през този период до голяма степен се дължи на работата на Ч. Джаксън, Дж. Лемойн, А. Сулас, А. Олсен, Н. Андерсен и в нашата страна - А. Деленс, В. Воячек, В. Трътнев, А. Лихачев и M.Elovoy. Бронхоскопия през този период се извършва главно върху чуждите тела на дихателните пътища и се извършва главно от отоларинголози. Процедурата е много травматична, пациентите са страдали трудно.
С появата и подобряването на общата анестезия, белодробната хирургия започна активно да се развива и показанията за бронхоскопия се увеличиха значително. Това беше улеснено от създаването в края на 50-те - началото на 60-те години на дихателните бронхоскопи (Н. Фридел; Р. Холингер; Г. И. Лукомски), което направи възможно извършването на бронхоскопия под обща анестезия с миоплегия и инжекционна вентилация на белите дробове, което значително облекчаваше страданието на пациентите и направиха изследванията по-безопасни. Напредъкът на бронхоскопията на този втори етап от неговото развитие се насърчава от появата на телескопи с лещи с директна, странична и ретроградна оптика, различни биопсични инструменти, екстрактори, ножици и електрокоагулатори. На този етап бронхоскопията преминава в ръцете на торакални хирурзи.
Истинската революция в бронхологията и началото на третия, съвременен етап в развитието на бронхоскопията е създаването през 1968 г. на гъвкав бронхиофиброскоп [1], който дава възможност да се изследват лобарните, сегментарни и субсегментарни бронхи на всички части на белия дроб, за да се получи визуално контролирана биопсия, за инжектиране на лекарствени разтвори. Фибробронхоскопията значително промени техниката на бронхоскопия. Тя започна да се представя отново под местна анестезия, почти без да причинява дискомфорт на пациента. Бронхо-фиброскопия е извършена успешно в амбулаторни условия, в белодробни болници и офиси, в интензивни отделения. Изглежда, че нуждата от твърди бронхоскопи изчезна завинаги. Създаването на високоенергийни медицински лазери обаче определи нова посока в бронхологията - оперативната ендоскопия и отново изисква твърди ендоскопи. Затова в услуга на съвременната бронхоскопия има гъвкави и твърди ендоскопи и инструменти, които позволяват извършването на широк спектър от диагностични и терапевтични манипулации в трахеята и бронхите както под местна анестезия, така и под обща анестезия.
Показания за бронхоскопия
Основните показания за бронхоскопия са отразени в таблицата. 1. Те трябва да бъдат разделени на диагностични и терапевтични.
Тумори на бронхите и белите дробове
Тумори на бронхите и белите дробове
Тумори на бронхите и белите дробове - едно от основните показания за бронхоскопско изследване. Понастоящем проверката на централно разположен ендобронхиален рак достига почти 100% и се извършва чрез визуално контролирана биопсия с клещи. По-трудно е диагностицирането на така наречения „ранен рак”, който включва и in situ тумори. Флуоресцентна хромобронхоскопия с въвеждането на специални препарати, фотосенсибилизатори, помага за идентифицирането на такива неоплазми, които са почти невидими за простото око [2, 3].
Диагнозата на периферно разположени тумори, особено малки размери, също е доста трудна, тъй като преминаването към такива тумори през бронхите е много трудно.
Тяхната биопсия се извършва под контрола на рентгенов телевизионен екран и в допълнение към клещите се използват четки за скарификатори и контролирани кюрети. Въпреки това, дори при опитни ръце, проверката на периферните белодробни тумори рядко достига 60–70% и в сложни случаи трябва да се комбинира с перкутанна пункционна биопсия под контрола на компютърна томография (КТ).
Диагнозата на перибронхиално разположен рак, особено в ранните стадии, също изисква голямо умение. Възможно е да се подозира наличието на такъв тумор по рентгенови и КТ данни, а за неговата проверка се изисква пункционна биопсия на стената на бронха на подозрително място с помощта на специална игла. Така всички съмнителни по отношение на онкологичния процес на потъмняване или образуване на кухини в белите дробове, базални или разположени по периферията, са директни показания за бронхоскопия и различни методи на бронхоскопска биопсия, изборът на които се определя от лекаря, извършващ изследването.
Медиастинални неоплазми и лимфаденопатия
Медиастиналните неоплазми и лимфаденопатия също могат да служат като индикации за бронхоскопия. С увеличени паратрахеални и бифуркационни лимфни възли и медиастинални тумори, разположени в непосредствена близост до трахеята, материал за цитологични изследвания може да бъде получен с помощта на трансстракална пункционна биопсия. Въпреки това, не много надеждните резултати от такова изследване вече престават да отговарят на изискванията на практиката и са заменени с бронхоскопски методи с по-инвазивни, но значително по-информативни методи: медиастиноскопия, плевро-медиастиноскопия [4, 5] и видео торакоскопия [6]. Трябва да се прибягва до тях в случаите, когато техники за бронхоскопска биопсия са неефективни.
Дифузни белодробни заболявания
Същата тенденция се дължи в известна степен на диагностицирането на заболявания, включващи дифузни промени в белодробния модел (т.нар. Дифузни белодробни заболявания - LLD), които изискват морфологично изследване за тяхната проверка. От началото на 70-те години, след работата на Н. Андерсен, трансбронхиалната белодробна биопсия, извършена с бронхоскоп, се превърна във водещ диагностичен метод за DZL [5]. С течение на времето обаче се оказа, че при трансбронхиална биопсия на белите дробове не винаги е възможно да се получи достатъчно белодробна тъкан за успешно провеждане на диференциална диагностика за редица DZL, особено тези, придружени от фиброзни процеси в белодробния паренхим. И въпреки че сравнително по-малкото травма все още позволява трансбронхиалната биопсия на белите дробове да остане метод на първична ендоскопска диагноза на DZL, тя все повече се допълва от торакоскопска биопсия, извършена с помощта на щипки или ендоспеплери, които запечатват белодробния паренхим с желания размер едновременно [6].
Важна диагностична информация при много заболявания на белите дробове, и особено в DLD, може да бъде получена чрез изследване на материала, получен чрез използване на бронхоалвеоларен лаваж (BAL). Последното днес е почти задължително изследване за диагностика и лечение на такива LLDs, като криптогенна фиброзна алвеолит и саркоидоза. Многократно в процеса на лечение на тези заболявания BAL ви позволява да следите ефективността на терапията и да определяте нейната прогноза. Бронхоскопия и БАЛ са показани и при съмнения за гъбични заболявания на бронхите (бронхомикоза) и някои паразитни заболявания на белите дробове (например при пневмоцистична пневмония).
Възпалителни процеси в белите дробове
Bronchoscope ви позволява да гледате дълбоко в дихателните пътища. Това дава възможност при пациенти с низходящ трахеобронхит да определят дисталната граница на лезията на бронхиалното дърво и интензивността на възпалението в нея. Бронхоскопията е ефективна в търсенето на дрениращ бронх при остри белодробни абсцеси, както и в диференциалната диагноза на бактериалното нагряване и разпадащия се рак в присъствието на кухина в белия дроб. Трудностите на абсолютната стерилизация на бронхофиброскопите донякъде усложняват микробиологичната диагноза на възпалението и изискват използването на специални катетри за защита на материала, събран в бронхите от замърсяване от съдържанието на устната и носната кухини. Нашият опит в използването на бронхоскопия при пациенти с остри и хронични възпалителни заболявания на белите дробове ни позволява да дадем предпочитание на използването на твърд бронхоскоп, който е податлив на термични методи на стерилизация, ако е необходимо, микробиологична диагноза на белодробното нагряване.
Белодробен кръвоизлив и хемоптиза
Ако стриктно следвате терминологичната логика, хемоптизата е проявление, симптом на белодробен кръвоизлив. Въпреки това, на практика, белодробен кръвоизлив (или хемопоти) се отнася до освобождаване на чиста кръв или интензивно кървава храчка при кашлица и хемоптиза (хемофтиаза) е кашлица от храчки, оцветени кръв или съдържащи кръв ивици. Така има количествена разлика между хемопота и хемофилиса [4, 5]. Както белодробното кръвоизлив, така и хемоптизирането са директни показания за диагностична бронхоскопия, тъй като това е единственият начин да се определи източникът на кървене или поне приблизителната му локализация.
Причините за белодробен кръвоизлив и хемоптиза са изключително разнообразни. В допълнение към патологията на трахеобронхиалното дърво и белодробния паренхим, сред тях са заболявания на кръвта и кръвоносните органи, хеморагична диатеза и капилярна токсикоза, белодробна емболия, белодробна форма на ендометриоза и др. Така, през 30-те и 40-те години, деструктивната белодробна туберкулоза е на първо място сред всички причини за белодробно кървене. В момента най-честата причина за хемоптиза в белодробната клиника е хроничен бронхит, придружен от бронхиектазии или фокален пневмосклероза, при който в огнищата на хроничното възпаление, заедно с намаляване на кръвния поток по клоните на белодробната артерия, се развива прекомерна васкулация между големите артерии и големите анастомози между големите артерии и белодробната артерия. кръгови кръгове.
Поради маневриране на кръв от бронхиалните артерии в клоните на белодробната артерия се появява хипертония в микроваскулатурата на белите дробове, която не може да издържи на крехките стени на малките съдове, а кръвта попада в дихателните пътища. Подобни механизми се забелязват и в областта на огнища на разрушаване на белодробната тъкан със специфична и неспецифична етиология. При бронхоскопия в тези случаи източникът на кървене, като правило, не може да се види, но е напълно възможно да се определи поне приблизителната му локализация, особено ако изследването се извършва на височината на хемоптиза. Това е много важно за определяне на тактиката на лечение на всеки отделен пациент.
Причините за хемоптизис и хемоптоз, диагностицирани при пациенти в торакалния хирургичен отдел, са представени в Таблица. 2. Безспорно най-сериозната причина за белодробен кръвоизлив и хемоптиза са бронхиалните тумори и преди всичко рак, който може да се провери само с помощта на бронхоскопия. Това ни позволява да заключим, че при всички случаи на белодробен кръвоизлив и хемоптизация, бронхоскопията е задължително изследване, чиято основна цел е да идентифицира или изключи злокачествено новообразувание на белите дробове.
Сред показанията за диагностична бронхоскопия, трябва да се спомене и така наречената терапевтично-устойчива кашлица, т.е. кашлица, която не реагира на интензивно лечение в продължение на поне 1 месец, причината за която остава неясна. И въпреки че белодробните тумори, според R.Irwin et al. [7], рядко придружен от изолиран синдром на кашлицата (без никакви рентгенологични прояви), опитът ни при изследване на пациенти с кашлица [4, 5] ни дава основание да вярваме, че бронхоскопията е едно от най-важните проучвания при комплексната диагностика на причините за хроничната кашлица.
Бронхоскопията играе важна роля в диференциалната диагноза на хронични обструктивни белодробни заболявания и нарушена трахея и бронхи, придружена от бронхообструктивен (астмоиден) синдром. На първо място, това се отнася до тумори, чужди тела (включително тези на ендогенния произход - бронхолити) и цикатрични стриктури на трахеята и големите бронхи, при които рентгеновите симптоми могат да отсъстват напълно, а клиничната картина е много подобна на астматичен пристъп [8, 9].
Следователно, в случаите, когато пациентите имат признаци на затруднено дишане, които не са арестувани на фона на съвременната медикаментозна терапия, често се показва бронхоскопско изследване, което често показва една или друга органична патология в големите дихателни пътища.
Извличане на аспирирани чужди тела
Извличане на аспирирани чужди тела
Терапевтичните възможности на бронхоскопията отдавна са сведени до извличане на аспирирани чужди тела и дори сега това е единственият безкръвен метод за отстраняването им от бронхите.
Разработването на гъвкави екстрактори и натрупаният досега опит показват, че по-голямата част от аспирираните чужди тела при възрастни могат да бъдат отстранени с бронхофиброскоп под местна анестезия и дори амбулаторно [5]. Въпреки това, чужди тела на дихателните пътища понякога представят най-неприятните изненади на бронхолога, принуждавайки се да използват обща анестезия и твърди инструменти и изискващи от него максимална концентрация на сили и умения, а понякога и вдъхновение.
Дренаж на вътрепулмонални гнойни огнища
Несъмнено терапевтичният ефект на бронхоскопията като метод за дрениране на вътрепулмонални гнойни огнища, било то бронхиектазии или белодробни абсцеси. Терапевтичната катетеризация на бронхите по време на бронхоскопията позволява деблокиране на значителна част от вътрепулмоналните абсцеси [5], а дълготрайното трансназално дрениране [10] осигурява непрекъснато въвеждане на антибактериални лекарства в кухината и освобождава пациенти от повторна бронхоскопия и катетеризация. Разработен е методът на имунотерапия под формата на интракавитарна инжекция на автоложна макрофагална суспензия [11], което прави бронхоскопското лечение още по-ефективно.
Хроничен обструктивен бронхит
Терапевтичната роля на бронхоскопията при хроничен обструктивен бронхит (COB) традиционно се свежда до възстановяване на проходимостта на дихателните пътища със стимулиране или имитация на нарушена бронхиална дренажна функция и локално приложение на антибактериални и секретолитични средства. След първите публикации на A. Soulas и P. Monier-Kuhn, които описаха метода за лечение на пациенти с хронични неспецифични белодробни заболявания с бронхоскоп, бяха предложени много различни методи за бронхоскопско лечение на ХОББ. Някои от тях са оставени като непроверени от практиката, други заемат твърдо място в арсенала от терапевтични средства при пациенти със заболявания на бронхопулмоналната система [5, 12].
Понастоящем най-практическото значение при сложните форми на ХОБ е санитарна бронхофиброскопия, извършвана под местна анестезия по обменния курс с честота от 1 до 2–3 дни. Продължителността на курса зависи от тежестта на патологичния процес и ефективността на лечението и варира от 3 до 20 сесии. С гноен характер на храчки и значително количество от бронхофиброскоп в бронхите, към бронхите се прибавят 10 ml разтвор на калиев фурагин, затоплен до телесна температура с 0,5–1% разтвор и към него се добавят 1-2 ml муколитичен агент (амброксол, ацетилцистеин).
Преди отстраняване на бронхофиброскопа, антибиотиците се прилагат в лумена на бронхите в дневна доза (в съответствие с чувствителността на микрофлората на бронхите към тях). При наличието на гнойна храчка с миризма на храм, се използват инстилации с 1% разтвор на диоксидин в количество от 5-10 ml. В края на процедурата пациентът се поставя редуващо се на всяка страна в продължение на 5-7 минути, след което се приканва активно да се изкашля.
Появата на нови технически средства се отразява в ендобронхиалното лечение на възпалителни белодробни заболявания. В публикациите на Е.Климанская, С.Овчаренко, В.Сосюри и др. Е описано използването на нискочестотен ултразвук и лъчение на ултравиолетови и хелиево-неонови лазери при терапевтична бронхоскопия при пациенти с хроничен бронхит и белодробни гнойни, включително при деца. Авторите са получили добри резултати от използването на тези методи, които, по тяхно мнение, допринасят за по-добро производство на храчки, повишаване на концентрацията на антибиотици в бронхите и подобряване на местната имунна защита на дихателните пътища.
NE Chernekhovskoy и I.V. Ярема [13] е получил положителен ефект от вътрешно-бронхиалното използване на имуномодулатора Т-активин, който според авторите допринася за възстановяването на имунната реактивност на бронхиалната лигавица. При пациенти с ХОБ лекарството е инжектирано по време на бронхоскопия с игла в лигавицата на лобарното и сегментарните бронхи в местата на най-визуално изразено възпаление. В случаи на тежко възпаление на бронхите авторите препоръчват използването на интрабронхиална имунотерапия в комбинация с ендолимфатичното въвеждане на антибиотици в междубронхиалните отрови.
В заключение считаме, че е наше задължение да напомним, че рехабилитационната бронхоскопия е доста груб и травматичен метод на лечение и при пациенти с ХОБ трябва да се провеждат с подходящи показания, които включват предимно гнойни усложнения и изразена обструктивна съставна част на заболяването. Не е необходимо да се разширяват показанията за терапевтична бронхоскопия при пациенти със серозни форми на ендобронхит без тежка бронхиална обструкция, където е възможно да се постигнат добри резултати при използване на инхалаторни, инжекционни или перорални методи за прилагане на терапевтични лекарства. Бронхоскопията е “пистолетен” метод на лечение и едва ли си струва да се използва при “стрелба по врабчета”.
Тежка форма на бронхиална астма
При значително натрупване на гъста, вискозна слюнка в дисталните бронхи в случаи на неефективна експозиция, която често се наблюдава при тежка бронхиална астма, може да се използва терапевтичният бял дроб на бронхите. За първи път масивен бронхиален лаваж през интубационна тръба е описан от H. Thompson и W.Pryor при пациенти с алвеоларна протеиноза и бронхиална астма. Чрез модифициране на този метод, разработихме метод за терапевтично промиване на бронхите чрез твърд бронхоскоп при условия на инжекционна вентилация на белите дробове [5, 12]. Терапевтичният бронхиален лаваж при пациенти с тежка дихателна недостатъчност изисква висококвалифицирана анестезия и постнестезиологично наблюдение в интензивното отделение или интензивното отделение. Когато правилно се изпълнява, тази процедура ефективно помага за премахване на храчки от бронхите от среден и малък калибър, недостъпни за други методи на ендобронхиална аспирация. Важно е да се посочи опасността от използването на тази техника при пациенти с гнойни форми на ендобронхит, тъй като абсорбцията на разредена и напълно неотстранена гнойна храчка може да доведе до повишена интоксикация и влошаване на състоянието на пациентите.
При някои особено тежки пациенти с астматичен статус и хипоксична кома, бронхът се прилага при условия на екстраорганна оксигенация. Опитът от използването на такива реанимационни помощи е сравнително малък, но заслужава внимание и може да се използва в условия на специализирани интензивни отделения.
Ранен следоперативен период
Бронхофиброскопията се е доказала като ефективна терапевтична процедура в случай на нарушена бронхиална проходимост при пациенти в ранния следоперативен период и особено при пациенти, които се нуждаят от дългосрочна изкуствена вентилация на белите дробове (ALV). Гъвкав бронхиофиброскоп може лесно да се извърши в дихателните пътища на пациента чрез интубационна или трахеостомична тръба, която позволява реорганизация на бронхоскопия при пациенти на вентилатор ежедневно и, ако е необходимо, няколко пъти на ден [5].
В допълнение към тези доста обикновени ситуации, изискващи използването на бронхоскопия, има редица по-рядко срещащи се патологични състояния, при които бронхоскопията може също да има терапевтична стойност. Те включват изолирани случаи на деструктивна пневмония, усложнена от пиопневмоторакс. При някои пациенти с това заболяване широките или множествените бронхоплеврални фистули не само предотвратяват белия дроб след дренирането на плевралната кухина, но и не успешно хигиенизират плевралната кухина поради проникването на промивната течност в дихателните пътища. В такава ситуация е възможно да се въведе обтуратор от порест каучук или колагенова гъба в съответния сегментален или лобарен бронх чрез бронхоскоп и временно да се блокира [5]. Той запечатва белия дроб и спира изтичането на въздух през дренажа. Това създава условия за ефективно промиване на плевралната кухина и повторно разширяване на белите дробове. Такава блокада на бронхите е възможна за период от няколко дни до 2 седмици. През това време плевралните свлачища имат време да фиксират белите дробове в изправено състояние и малки фистули могат да се затворят. Временната оклузия на бронхите се използва успешно при големи отделни белодробни абсцеси, като допринася за редуцирането и облитерацията на тяхната кухина [14].
При пациенти с тежка дистония на мембрановата стена на трахеята, проявяваща се с клиничната картина на експираторна стеноза, транстрахеалната склеротерапия, извършена по време на бронхоскопия, може да помогне за намаляване на нейните симптоми. Според метода, предложен от А.Т. Алимов и М.И. Perelman [15], използвайки гъвкава бронхоскопска игла-инжектор в тъканта между стените на хранопровода и трахеята, през мембранната стена на последния инжектира смес от глюкоза и кръвна плазма, която причинява развитие на ретротрахеална склероза и фиксира прекалено мобилна трахеална мембрана. При пациентите трудността на издишването и очакването е намалена и тормозещата и неефективна кашлица, която ги измъчва, се облекчава.
Ендотрахеални и ендобронхиални хирургични интервенции
Описанието на терапевтичните възможности на бронхоскопията ще бъде непълно, без да се споменават ендотрахеални и ендобронхиални хирургически интервенции. Първоначално те се изпълняват с високочестотен ток, а отскоро се използват предимно високоенергийни YAG лазери, неодим и холмиум. Използвайки тази техника, при бронхоскопия успешно се отстраняват доброкачествените тумори на трахеята и големите бронхи, а трахеята се реканализира по време на тумора, гранулация и цикатрични стенози [16, 17]. Последните са често срещани, усложняващи продължителната трахеална интубация или трахеостомия при пациенти в интензивни отделения и интензивни грижи. За предотвратяване на рестеноза на трахеята след реканализацията му с лазер, с перибронхиални тумори, които изстискват лумена на трахеята или главните бронхи, както и при срутване на стените на трахеята в резултат на трахеомалация, се използват силиконови стентове - самозаключващи се с издатини, Т-образни или Y-образни, бифуркация [17].
Такива стентове-подпори могат да останат в лумена на трахеята и основните бронхи за дълго време и да осигурят свободното преминаване на големи дихателни пътища, като в някои случаи ви позволяват да се справите без трахеостомия.
Противопоказания за бронхоскопия
Противопоказания за бронхоскопия, като правило, са относителни. Те включват тежка дихателна недостатъчност, сърдечни аритмии, склонност към бронхоспазъм, нарушения на кървенето, тежка интоксикация. В тези случаи става дума главно за диагностични изследвания. Когато се извършва бронхоскопия за терапевтични цели, тези противопоказания често изчезват на заден план и, според жизнените показания, бронхоскопията може да бъде оправдана при най-трудните пациенти като част от ръководството за реанимация.
С увеличаването на броя и инвазивността на бронхоскопските техники и разширяването на показанията за тях, рискът от процедурата се е увеличил, което въпреки повишеното ниво на анестезия, все още е придружено от доста сериозни усложнения (Таблица 3). Предотвратяването и лечението им представляват отделен и много обширен проблем, който не може да бъде обхванат в ограничената рамка на този преглед. Нашият анализ на усложненията при бронхофиброскопия и т.нар. Твърда или твърда бронхоскопия в хомогенни групи пациенти [5] показа, че „гъвкавата” бронхоскопия, извършвана за диагностични цели, обикновено е съпроводена със значително по-малък брой сериозни усложнения, по-специално причинени от диагностични манипулации, тъй като с по-малко травми на бронхите и биопсия. Това предполага сравнително по-голяма безопасност на диагностичната бронхофиброскопия под местна анестезия, което е особено важно в извънболничната практика. Невъзможно е да се сравни безопасността на терапевтичните бронхоскопски манипулации, извършвани с помощта на твърди и гъвкави ендоскопи, тъй като показанията за тяхната употреба, а оттам и тежестта на състоянието на пациентите, се различават значително. Необходимо е само да се подчертае, че бронхофиброскопия, както и “твърда” бронхоскопия, не могат да се считат за абсолютно безопасен метод за изследване и лечение. Тази процедура изисква ендоскопистът не само да го изпълнява по различни начини и да разбира ендобронхиалната и белодробната патология, но и да бъде готов за развитието на различни, понякога сериозни усложнения, изисква определени знания и умения за реанимация, терапевтичен и хирургичен характер. Стаята, в която се извършва бронхоскопия, било то специална стая или интензивно отделение, трябва да бъде адекватно оборудвана и оборудвана с всички устройства за успешна реанимация или незабавно лечение на всяко усложнение, което е потенциално възможно с въвеждането на бронхоскоп и ендобронхиални манипулации с него.
1. Ikeda Sh. Гъвкав бронхофиброскоп. Ann.Otol., 1970; 79 (5): 916-23.
2. Чисов В.И., Соколов В.В., Филоненко Е.В. Съвременни възможности и перспективи за ендоскопска хирургия и фотодинамична терапия на злокачествени тумори. Израсна onkologich. Zh. 1998; 4: 4-12.
3. Lam S., MacAulay C., Palcic B. Откриване и локализация на ранно белия дроб. Рак чрез техники за изобразяване. Ракла, 1993; 103: 1 (Доп.): 12S - 14S.
4. Лукомски Г.И., Шулутко М.Л., Победител М.Г., Овчинников А.А. Bronhopulmonologiya. М., Медицина. 1982; 399.
5. Лукомски Г.И., Овчинников А.А. Ендоскопия в пулмология. В книгата: Ръководство за клинична ендоскопия. Ед. В. С. Савелиев, В. М. Буянова и Г. И. Лукомски. М., Медицина. 1985; 348-468.
6. Порханов В.А. Торакоскопска и видео-контролирана хирургия на белите дробове, плеврата и медиастинума. Абстрактна дисертация. Доктор по медицина М., 1996; 33.
7. Irwin R., Rosen M., Braman S. Cough: Цялостен преглед. Arch.Intern.Med., 1977; 137 (9): 1186-91.
8. Даниляк И.Г. Синдром на бронхообтурация. М. Newdiamed. 1996; 34.
9. Перелман М. И., Королева Н.С. Астматичен синдром при заболявания на трахеята. Тер. Архив 1978; 3: 31-5.
10. Овчинников А.А., Филиппов М.В., Герасимова В.Д. et al., Използването на дългосрочна трансназална катетеризация при лечението на пациенти с белодробни абсцеси. Gr.hir. 1986; 4: 45-9.
11. Чучалин А.Г., Овчинников А.А., Белевски А.С. и др. Използване на автоложна суспензия на макрофаги при лечението на белодробни абсцеси. Wedge Med 1985; 2: 85-8.
12. Овчинников А.А. Ендоскопска диагностика и терапия на хроничен обструктивен бронхит. В книгата: Хронична обструктивна белодробна болест. Ед. AG Chuchalina. Изд. БИНОМ, 1998; 423-35.
13. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В. Хронична обструктивна белодробна болест. M.RMAPO, 1998; 148.
14. Иванова ТВ Продължителна временна оклузия на бронха в комплексното лечение на остри гнойни заболявания на белите дробове и плеври. Автор. Дис., Кандидат на медицинските науки М., 1987. 22.
15. Alimov A.T., Perelman M.I. Склерозираща ендоскопска терапия на трахеалната стеноза и основните бронхи. Gr.hir. 1989; 1: 40-3.
16. Русаков М.А. Ендоскопска хирургия на тумори и цикатрична стеноза на трахеята и бронхите. M., RNTSH RAMS. 1999; 92.
17. Dumon J., Meric B. Ръководство за ендобронхиална YAG лазерна хирургия. Hopital Salvator, Марсилия, Франция. 1983; 97.
ГЛАВА 3 ЕНДОСКОПИЯ НА ДЪРВОТО БРОНХИАЛНО ДЪРВО (ЛЕКЦИЯ 4-5)
Дихателната система е подреден набор от органи, които осигуряват редица жизнени функции в човешкия организъм: външно дишане (абсорбция на кислород и освобождаване на въглероден диоксид), терморегулация и овлажняване на вдишания въздух, имунна защита, регулиране на водно-електролитния метаболизъм и др.
3.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ОРГАНИ
Дихателният апарат, респираторният апарат, осигурява газообмена, необходим за поддържане на жизнената активност, и също така функционира като гласов апарат. Дихателният апарат е комбинация от различни системи на тялото, които осигуряват пропускливост, вентилация и газообмен на вдишан и издишен въздух, кислородно обогатяване на кръвта и освобождаване на въглероден диоксид от нея, централни и периферни регулаторни системи, адаптационни и имунни защитни механизми, метаболитни и екскреторни процеси.
Дихателните пътища (дихателните пътища) са система от кухини и тръби, свързващи дихателните отвори (нос и уста) с дихателната част на белия дроб (алвеолите). В дихателните пътища има пречистване и овлажняване на вдишания въздух, приемане на газ, температура и механични стимули, както и регулиране на обема на вдишания въздух. Има горни и долни дихателни пътища. Горните включват носната кухина, назофаринкса и горния етаж на ларинкса, а долните включват подколенната част на ларинкса, трахеята и бронхите. Гласовите гънки са условната граница между горните и долните дихателни пътища.
Носът, nasus (носорози), е началната част на дихателния апарат и е периферната част на обонятелния анализатор. Назалната кухина, cavum nasi, е разделена от преграда на носа, septum nasi, на две симетрични части (фиг. 3, виж бележката за цвета). Задната част на носа, изпъкналата част на външния нос се образува от носните кости, страничните хрущяли на носа и хрущяла на носната преграда.
В носната кухина се различава носният вестибюл и собствената му носна кухина, облицована с лигавица. Повечето от собствената си кухина се състои от носни проходи. Слизестата мембрана е прилепнала плътно към костните стени на носната кухина и прониква през съответните отвори в параназалните синуси, като по този начин намалява лумените на тези отвори и до известна степен стеснява носните проходи в сравнение с техния костен скелет. В предните секции на носната кухина мукозната мембрана е продължение на кожата на носната кухина, която постепенно преминава в нея, а в задните области мукозната мембрана преминава през задните отвори на носа на хоана в лигавицата на фаринкса и мекото небце. В лигавицата на носната кухина, както и в околоносовите синуси, се намират лигавичните носни жлези, чиито размер, форма и брой са различни в различните части на носната кухина. През подмукозата преминават голям брой кръвни и лимфни съдове, в областта на средните и долните черупки има гъста мрежа от малки съдове, образуващи кавернозните венозни плексии на черупките.
Ларинкса (ларинкса) се образува от хрущял и има форма на пясъчен часовник. Намира се в шията на нивото на IV-VII на шийните прешлени. Горната част на ларинкса, преддверието, има конична форма, стесняваща се към глотиса, ограничена от истински гласови гънки. От страни и частично пред ларинкса, щитовидната жлеза е съседна, в задната част е ларингеалната част на фаринкса (Фиг. 4, виж цветната бележка). Ларинкса е свързан с хиоидната кост и, поради свиването на над- и хипоглосните мускули, променя позицията си (например по време на гълтане), с помощта на щитовидната мембрана, мембрана тирохоида.
Ларинксът е по-голям по размер от ларинкса на женската. Твърдият скелет на ларинкса е хрущял. Слизестата мембрана на фаринкса и ларинкса е добре инервирана, дразненето на нейните нервни окончания предизвиква ларингофарингеална кашлица и рефлекс на повръщане.
Субменталната област на ларинкса, постепенно разширяваща се, преминава в трахеята.
Не забравяйте! Границата на горните и долните дихателни пътища са гласовите гънки.
Трахеята се формира от 16-20 хрущяли, които приличат на отключени пръстени. Диаметърът на трахеята на възрастен е 1,8-2,7 cm, дължина - 9-15 cm.
Трахеята се намира в предната част на хранопровода и се отделя от нея с мека мембранозна стена и слой от съединителна тъкан. На нивото на IV-V гръдните прешлени трахеята се разделя на дясната и лявата основна бронхи (фиг. 5, виж вмъкнатата част). Мястото на тяхното разделяне се нарича трахеална бифуркация (карина).
В субмукозния слой на мембранозната част на трахеята се намират кръвоносните и лимфните съдове, лимфоидните фоликули и алвеоларните тубулни жлези, произвеждащи протеино-слузеста секреция. Най-голям брой жлези е разположен в проекцията на кила. В малките бронхи и бронхиолите липсват мукозните жлези, а функциите им се изпълняват от бокалните клетки. Епителът на лигавицата на трахеята е многоредов, цилиндричен, ресничест.
Повърхностните епителни клетки съдържат реснички (до 250 на всяка клетка), които правят постоянни колебателни движения в посока на горните дихателни пътища. Около 15-20 атриални движения се случват на минута, което допринася за натрупването на секрети от трахеята и бронхите.
Бронхиалното дърво (arbor bronhialis) включва основните бронхи, които от своя страна са разделени на извънпулмонални дялове (големи бронхи от 1-ви ред, 5-15 mm в диаметър), след което се разклоняват в големи зонови екстрапулмонарни бронхи (бронхи от 2-ри ред).
Интрапулмоналните сегментни бронхи се разделят на бронхи от 3-5-ия порядък (субсегментарен), които по своя диаметър принадлежат на средните бронхи (2-5 mm в диаметър). Средните бронхи, разклонени, се превръщат в малки (1-2 мм в диаметър) и след това в терминални бронхиоли (до 0,5 мм в диаметър). Зад тях започват дихателните отдели на белия дроб, изпълнявайки функцията за обмен на газ. Като цяло, в белите дробове при възрастни има до 23 поколения разклонения на бронхите и алвеоларните пасажи. Терминалните бронхиоли съответстват на 16-то поколение. Слизестата мембрана на бронхите е облицована с многоредово ресничен епител, чиято дебелина постепенно намалява поради промяна на формата на клетките от висока призматична до ниска кубична.
Структурната и функционална единица на респираторния бял дроб е ацинус. Това е система от алвеоли, разположени в стените на дихателните бронхиоли, алвеоларни пасажи и торбички, които извършват обмен на газ между кръвта
и алвеоларен въздух. Общият брой на ацините в белия дроб на човека достига 150,000.
По стените на алвеоларните проходи и алвеоларните торбички се намират няколко десетки алвеоли. Общият брой на алвеолите при възрастен достига 300-400 млн. Повърхността на всички алвеоли с максимално вдишване при възрастен може да достигне 100-140 м 2, а при издишване тя намалява 2-2.5 пъти.
Белите дробове (пулмони) - сдвоен орган, заобиколен от дясна и лява плеврални торбички, заемат по-голямата част от гръдната кухина. Пространството, което остава между двете плеврални торбички, е ограничено отпред от гръдната кост, зад гръбначния стълб, по-долу от сухожилната част на диафрагмата, и отгоре с ребрата. Механичните свойства на гръдната стена и диафрагмата влияят върху газообменната функция на белите дробове. Движението на белите дробове в гръдната кухина по време на вдишване и издишване се улеснява от плевралната кухина, образувана от контактните повърхности. Едната линия на гърдите отвътре - на теменната плевра, а другата покрива белите дробове навън - висцералната плевра. Париетална и висцерална плевра отделя тънък слой течност, която служи като лубрикант.
Всеки бял дроб има формата на пресечен конус. Върхът на белия дроб е насочен нагоре в областта на супраклавикуларната ямка, основата на белия дроб остава върху диафрагмата. Десният бял дроб е по-широк от левия, но малко по-къс. Левият бял дроб в долния преден ръб има сърцевидна филе - местоположението на абатмента на сърцето. Белите дробове се състоят от дялове: дясната от трите лопасти (горна, средна и долна), лявата - две (съответно горната и долната).
В белите дробове има ребра, диафрагма, междинни и междинни повърхности (фиг. 6, вж. Цветна вложка).
Ребрата на белите дробове е изпъкнала и често носи отпечатъците на ребрата. На вдлъбнатата медиастинална повърхност на белите дробове има депресия, подобна на залив, наречена яката на белите дробове. Това е мястото на влизане в белите дробове на белодробните и бронхиалните артерии, бронхите и нервите и на изхода на белодробните и бронхиалните вени и лимфните съдове. Комбинацията от всички тези образувания (съдове, лимфни възли, нерви и бронхи) е коренът на белия дроб. Местата на преход на една повърхност на белите дробове към друга се наричат ръбове.
Белодробният паренхим се състои от система от разклонени пневматични тръби (бронхи, техните клони, бронхиоли, алвеоли) и разклонени кръвоносни съдове.
носните съдове (артерии и вени), лимфните съдове и нервите. Всички тези образувания са свързани помежду си чрез съединителна тъкан.
Сегментната структура на белите дробове
Изследването на структурата на белите дробове ни позволи да идентифицираме във всяка от акциите по-малки анатомични единици - бронхопулмонални сегменти. Бронхопулмонарният сегмент е част от лобчето на белия дроб, който има формата на пирамида и връх на корена на белия дроб, и основата на повърхността. Всеки бронхопулмонален сегмент се вентилира със сегментален бронх и има собствени съдове. Сегментите се разделят един от друг чрез аваскуларна или маловаскуларна зона. По повърхността на по-леката граница между сегментите може да се маркира бразда. В повечето случаи тези граници не са изразени.
Десният бял дроб има 3 дяла: горна, средна, долна. В горния лоб има 3 сегмента: C1 - апикална; C2 - задно; C3 - отпред.
В средния лоб има 2 сегмента: C4 - открит; C5 - вътрешен.
В долния лоб се различават 5 сегмента:
С6 - апикален (бронл на Нелсън, върхът на Фаулър);
C7 - mediobasal (сърце);
Левият бял дроб има 2 дяла: горна и долна. В горния лоб има два клона - горната и долната. Горният клон има 2 сегмента: C1 и С2 отклонявам общия багажник, C3 отпред.
Долният клон (тръстика) също има два сегмента: C4 отгоре, С5 по-ниска.
В долния лоб има 4 сегмента:
Сегмент C7 липсва.
3.2. ЕНДОСКОПНИ МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДИХАТЕЛНИ ОРГАНИ
3.2.1. Фибробронхоскопска диагностика
Истинската революция в бронхологията е създаването на фиброоптични ендоскопи - фибробронхоскопи. Еластичността и малкият диаметър на тръбата позволяват да се проверят не само трахеята и основните бронхи, но и сегментните и субсегментарните бронхи, както и набор от специални инструменти, позволяващи визуално контролирана биопсия. В същото време техниката на бронхоскопия се промени значително, показанията бяха удължени и противопоказанията за изследване бяха намалени.
Стана възможно да се проведат изследвания в амбулаторните условия под местна анестезия с независимо дишане.
Подобряването на техниката и техниката на фибробронхоскопия направи процедурата доста информативна и безопасна.
- белодробни заболявания с лезия на трахеобронхиалното дърво (хроничен бронхит, бронхиектазии, бронхиална астма, туберкулоза, доброкачествени и злокачествени тумори и др.);
- деструктивна пневмония и белодробни абсцеси;
- белодробно кръвоизлив, когато източникът на кървене е неясен;
- чужди тела на трахеята и бронхите;
- заболявания на белите дробове и бронхите, изискващи морфологична проверка.
Противопоказания за провеждане на фибробронхоскопия под местна анестезия са:
- обилно белодробно кръвоизлив;
- тежък астматичен статус;
- масивна аспирация на стомашно съдържание;
- остър миокарден инфаркт;
- нарушение на мозъчното кръвообращение;
- изразена трахеална стеноза;
- други заболявания, при които пациентите имат проблеми с самостоятелното дишане.
Трябва да се помни, че противопоказанията за фибробронхоскопия при пациенти, които са на изкуствена белодробна вентилация, са значително стеснени.
Методът на извършване на фибробронхоскопия
За фибробронхоскопия под местна анестезия се използва трансназален или трансорален бронхоскопски път. Позицията на пациентите: лежи по гръб или седи на стол. Премедикацията обикновено не се изисква.
Основното изискване за успешна фибробронхоскопия е задълбочена анестезия на фарингеалната и ларингеалната лигавица. Преди въвеждането на устройството, пациентите се напояват със слизеста мембрана спрей-аерозол (10% разтвор на лидокаин). След това се осъществява целенасочено, постепенно напояване на глотиса с 2% разтвор на лидокаин (6-10 ml), като се използва катетър, вкаран в инструменталния канал на фиброброскоп. С въвеждането на устройството в трахеята допълнително се извършва анестезия на трахеята, карината, лигавицата на основния и лобарния бронхи.
Проверката на бронхиалното дърво се извършва от здравата страна. Когато се открие патология, се взема материал за цитологични и хистологични изследвания. За целта използвайте различни инструменти и методи.
Най-често и най-малко травмиращо е измиването на бронхите за наличие на атипични клетки, микрофлора. Приемането на флуиди се извършва с помощта на специален "капан". За провеждане на цитологично изследване събраните промивни води се центрофугират и се получават намазки от получената утайка. За бактериологично изследване промивките се поставят в стерилна епруветка и се изпращат в лабораторията.
Друг често срещан метод за биопсия е биопсия на четката с използване на цитологични четки. Най-удобният обект за четка-биопсия е малките бронхи, където четката запълва целия си лумен и изтърква слизестата мембрана по цялата обиколка. Основното условие е добър визуален контрол върху позицията на скарификатора. След извършване на 2-3 движения на остъргване, четката се доближава по-близо до дисталния отвор на канала и се отстранява заедно с тръбата на ендоскопа.
За видими бронхиални тумори обикновено се използва биопсия. В този случай материалът се взема от по-дълбоко разположени тъкани.
Биопсия на интра- и екстра-бронхиалните образувания може да се извърши с помощта на гъвкава игла за биопсия. Предимството на пробиването на ендобронхиално разположени тумори е способността за получаване на материал от дълбочината на образуването и по-малка опасност от кървене.
Ако е необходимо, се използва трансбронхиална биопсия на белите дробове (TBBL) за получаване на проба от тъкан от периферните, субплеврални области на белия дроб. Показанията за тази манипулация са заболявания, придружени от разпространени или дифузни белодробни лезии, които изискват морфологична проверка на заболяването.
Техническа ефективност TBBL
Гъвкавите форцепси, под визуален контрол, се инжектират в устата на бронха на най-засегнатия сегмент и, когато са затворени, се пренасят възможно най-далече в периферията на белия дроб. Положението на форцепс в субплевралния регион се контролира чрез флуороскопия. Когато при пациента се появят плеврални болки, щипците се отстраняват с 1-1,5 см. След като се уверите, че форцепсът е в правилната позиция, те се отварят, от пациента се изисква да издиша и задържи дъха си. В същото време, под рентгеновия контрол, форцепсът внимателно се избутва дълбоко и затворен. По правило се извършват няколко биопсии от различни части на белия дроб. След края на проучването задължително направете контролна флуороскопия и оставете пациента под наблюдение.
3.2.2. Методът на извършване на фибробронхоскопия на фона на механична вентилация
Техниката на извършване на фибробронхоскопия под местна анестезия се различава значително от бронхоскопията, извършена на фона на изкуствена вентилация на белите дробове. Така че пациентите, които са на механична вентилация, не се нуждаят от постепенна анестезия на LDP. Единственото условие е достатъчно голям диаметър на ендотрахеалната тръба, осигуряваща гладко преминаване на бронхоскопа и адекватна вентилация на белите дробове. Използват ли се ендотрахеални тръби за това? 7-9 и специални конектори (тройници) за задържане на бронхоскоп и поддържане на стегнатост във вентилационната система на белите дробове.
За извършване на допълнителна анестезия по време на бронхоскопия, като правило, не се изисква, или да се използва анестетик (2% разтвор на лидокаин 8-10 мл) за напояване на карината и основните бронхи през бронхоскопския канал.
Основните индикации за извършване на фибробронхоскопия за пациенти на изкуствено дишане са тоалетната и санитарната система на трахеобронхиалното дърво, ако е необходимо, като се измива вода до атипични клетки, определяйки БК, микрофлора.
3.2.3. Твърда бронхоскопия
Твърдата бронхоскопия е доста сложен инвазивен метод, който позволява манипулиране на трахеобронхиалното дърво с по-големи инструменти. С помощта на твърди бронхоскопи е възможно да се инспектират трахеята, главните и долните лобници на бронхите, както и устата на горния лоб и средните лобни бронхи.
В съвременната ендоскопия най-разпространени са бронхоскопите на фирмите К. Schtorz и R. Wolf, произведени във Федерална република Германия. Те са система от метални кухи тръби с дистално или проксимално разположено осветление и система от канали за вентилация на белите дробове чрез полуотворени или инжекционни методи.
Бронхоскопите се разделят на деца и възрастни, различаващи се по различни дължини и диаметри, съответстващи на анатомичните особености на пациент от даден пол и възраст. В допълнение, комплектът включва телескопи с различни ъгли на оптиката и набор от инструменти за работа върху бронхиалното дърво, инструменти за измиване и аспириране на съдържанието на бронхиалното дърво, различни манипулатори и щипци за извличане на чужди тела, биопсия, ножици, цитологични четки, водачи за гъвкавост инструменти, оптични телескопи, блокирани с твърди щипци за насочена биопсия и за извличане на чужди тела.
Показанията за твърда бронхоскопия в момента са донякъде ограничени поради широкото използване на гъвкави ендоскопи.
Показания за твърда бронхоскопия:
- чужди тела на трахеята и бронхите;
- интензивно белодробно кръвоизлив;
- масивно обтурация на бронхиалното дърво с гъста и вискозна слюнка, кръв, стомашно съдържание (с астматичен статус, с удавяне, регургитация);
- отстраняване на следоперативни лигатури и клипове;
- криотерапия на бронхиална лигавица;
- тампонада и приложение на лепило върху бронхоплеврална фистула и др.
Противопоказания за тежка бронхоскопия са:
- наранявания и анкилоза на долната челюст и шийните прешлени;
- орални заболявания, които не позволяват използването на бронхоскопска тръба;
- отклонение на трахеята с рязко изместване на медиастинума;
- гнойни заболявания на медиастиналните органи;
- аневризма на гръдната аорта;
- неспособност за провеждане на обща анестезия.
За извършване на бронхоскопия с помощта на твърди ендоскопи, ендотрахеалната анестезия се използва на фона на мускулните релаксанти. Вентилацията се извършва през тръбата на бронхоскопа чрез провеждане на механична вентилация.
Процедура по процедурата
Пациентът е интубиран в "подобрената" позиция на Джаксън. Твърдата бронхоскопска тръба позволява интубация без ларингоскоп. Интубацията се улеснява от стандартни анатомични забележителности - езика на мекото небце, епиглотиса, гласните гънки. Проверката започва с трахеята. За да се инспектират основните бронхи, главата на пациента се накланя в обратна посока. За проверка на устата на сегментарни бронхи на горните лобове с помощта на телескопи с посоката на зрителното поле 90 °.
3.2.4. Усложнения при бронхоскопски изследвания и интервенции
Усложненията по време на бронхоскопията възникват (според оценките на различни автори) при около 2-3% от пациентите. При бронхоскопия, извършена на фона на механична вентилация, почти половината от всички усложнения са свързани с обща анестезия (сърдечни аритмии, продължителна апнея, понижение на кръвното налягане и др.).
При провеждане на бронхоскопия при спонтанно дишане, развитието на ларингоспазъм и бронхоспазъм най-често се наблюдава поради недостатъчна анестезия и в резултат на това развитие на хипоксия с различна тежест.
При приблизително същата честота по време на фибробронхоскопия възникват усложнения, свързани с локална анестезия. Те включват замаяност, гадене, тахикардия, дължаща се на токсичните ефекти на местните анестетици, алергични реакции.
Усложнения, пряко свързани с бронхоскопията, са идентични, когато се използват различни бронхоскопи:
- кървене по време на биопсия;
- развитие на пневмоторакс или медиастинален емфизем по време на трансбронхиална биопсия на белия дроб;
- алергични реакции към лекарствени вещества и анестетици, инжектирани в бронхите.
Някои от усложненията (кървене, пневмоторакс) са много сериозни и изискват интензивно, често хирургично лечение.