Туберкулозният плеврит се характеризира с възпалителен процес в плеврата. Заболяването е рецидивиращо, остро и хронично. Заболяването често се формира при наличие на склонност на пациента към белодробна туберкулоза. Налице е поражение на серозните мембрани, които покриват белите дробове и образуват плеврата.
Рискови фактори и етиология на плеврита
Плевралната туберкулоза има причини, причинени от видовете заболявания. В случай на инфекциозен тип, патогените играят активна роля, които са представени от следните микроорганизми:
- гъбични организми: бластомикоза, кандидоза;
- туберкулозната инфекция е представена от пръчки;
- паразитни организми и вируси: ехинококоза, инфекции с микоплазмена природа, амебиаза;
- бактериални инфекции: грам-отрицателна флора и стафилококи;
- Бруцелоза, тиф и сифилис също причиняват туберкулозен плеврит.
Причините, които са от неинфекциозен тип, са свързани с левкемия, панкреатит и белодробен инфаркт. Това е наличието на злокачествени тумори, които могат да бъдат открити не само в белите дробове, но и в яйчниците, млечните жлези и други места.
Редица причини за туберкулозен плеврит са специфични. Такива фактори са огнестрелни рани, наранявания и хирургични интервенции, които са причинили инфекцията. Във всички случаи патогенът влиза в тялото. Характерно е, че заболяването е заразно, тъй като има няколко начина на проникване:
Клинични прояви на заболяването
Има три вида туберкулозен плеврит. Видовете са представени от алергична форма, самата перифокална и плеврална туберкулоза. Алергичният тип се свързва със силна чувствителност. Заболяването се характеризира с бързо формиране и натрупване на ексудат, болките се характеризират ярко. Въпреки това, патологията на представените видове има бърза обратна динамика, така че възникналият ексудат може бързо да се разтвори.
Перифокалният тип се появява, когато се инжектира инфекция от възпалителния фокус, която е в белите дробове на пациента. Въпреки това, съществува вероятност заболяването да навлезе в плеврата от инфилтрация или при наличие на субплеврален ефект на първичния тип. Ексудатът също се натрупва в плевралната кухина. Характерът на заболяването е повтарящ се и дълъг.
Туберкулозният плеврит се появява, когато инфекцията се разпространява от голям брой големи и малки огнища. Често патологично-некротична реакция от екстензивен характер се проявява в патологията. В кухината на плеврата патогените влизат в резултат на проникване на казеозни лезии или чрез хематогенни.
Туберкулозният плеврит се класифицира по плеврален състав. В този случай се различават следните форми:
- гнойна;
- фибринозно;
- ексудативен плеврит.
Естеството на развитието на гноен тип - трудно. Повлия се плеврата на пациента, процесът на възпаление се предизвиква от пробива на кухината, субплевралния фокус или дозата на микобактериите. Фибринозният тип се появява в някои области, където се срещат депозити от фибринови нишки. В резултат на патологичния процес плеврата губи гладкостта си. Ако лечението започне своевременно, резултатът ще бъде благоприятен за пациента.
Ексудативният тип е плеврит на туберкулозната етиология. Когато се представи форма активно излъчва течност, която се нарича ексудат. Постепенно се натрупва в плеврата. В някои ситуации може да настъпи преход на фибринозния тип към ексудативната форма.
Симптомите на заболяването зависят от стадия на развитие и вида на заболяването. Сухата форма, която също е фибринозна, се проявява с болезнени усещания в областта на гръдния кош, телесната температура се повишава и пациентът развива общи признаци. Това се характеризира с наличието на слабост, интоксикация и неразположение. Вашият апетит може напълно да изчезне, което води до загуба на тегло.
Не всички ситуации могат да открият болестта, когато се появят първите симптоми. Увреждането на белите дробове, лимфните възли и свързаните с него симптоми може да не отразяват състоянието на пациента и пълната картина. В този случай пациентът може да не подозира наличието на болестта преди началото на болката.
Болката има тенденция да се усилва при вдишване. В допълнение, това се случва по време на движение, кихане и кашлица. Локализация на болката - долните части на гръдната кост, но има възможност за разпространение на чертата в коремната кухина, раменете и шията.
Ексудативният вид се характеризира с диспнея и висока температура. Увреждането на дихателните пътища има характер на пот. Подобно на предишния тип се появяват болки в гърдите и кашлица. Не е необичайно да се развие тежко заболяване. При юноши и деца заболяването може да настъпи без симптоми, поради което е необходимо да се направи преглед на горните дихателни пътища при наличие на подозрение.
Гнойният плеврит практически не се проявява ясно, но диспнея, странични болки, слабост и повишена телесна температура могат да продължат. В някои случаи пациентът не може да излезе от леглото поради тежка слабост. Гнойният тип е следствие от липсата на лечение на предишните форми, поради което изброените симптоми остават или отсъстват.
Основни лекарства за лечение на патология
Туберкулозният плеврит изисква своевременно лечение и се извършва само под наблюдението на лекар.
Процедурата е насочена към спиране развитието на патологията. Използват се следните лекарства:
Въпреки това, в последния етап лечението със стрептомицин не се извършва. Продължителността на лечението е 8-10 месеца. При наличие на белодробна туберкулоза лечението се увеличава. Туберкулозният плеврит се елиминира ефективно чрез кортикостероиди. Преднизолон има добро представяне. Важна е и терапията за стимулиране на имунитета с Taktivin и Levamisole. Дози от средства, избрани от лекаря.
Фтизиатрична тетрадка - туберкулоза
Всичко, което искате да знаете за туберкулозата
Туберкулозен плеврит: клиника, лечение
VY Мишин
Туберкулозният плеврит (включително емпиема) е клинична форма, характеризираща се с възпаление на плеврата и натрупване на ексудат в плевралната кухина. Туберкулозният плеврит е сравнително честа проява на туберкулоза, главно при млади хора.
Патогенеза и патология. Туберкулозният плеврит е сравнително рядък като единствената клинична проява на туберкулоза, по-често се комбинира или е усложнение на различните му клинични форми.
Туберкулозният плеврит може да се появи и при спонтанен пневмоторакс и като усложнение на терапевтичния пневмоторакс. В преобладаващата част от случаите целият курс на туберкулоза, като се започне с първите етапи на своето развитие, продължава с участието на плеврата.
Сух (фибринозен) плеврит
Сух, или фибринозен, плеврит в повечето случаи възниква при обостряне на туберкулозния процес в белите дробове или в интраторакалните лимфни възли.
Сух плеврит от патологична гледна точка не съществува. Всеки плеврит, както и възпаление на други серозни мембрани, е придружено от секреция на ексудат. В някои случаи тя е толкова малка, че броят им не може да се определи нито физически, нито чрез радиологични методи. Морфологичният субстрат на тази форма е туберкулозно възпаление на предимно париетална плевра, последвано от нарушение в кръвообращението на плевралната течност, но това само по себе си не води до развитие на ексудативен плеврит.
Клиничната картина на сух плеврит. Плевритът често се появява субакутно и възниква при ниска субфебрилна температура, по-рядко започва остро. Основният диагностичен признак на сух плеврит трябва да се разглежда като плеврален шум при триене.
Една млада възраст, контакт с пациент с активна форма на туберкулоза в историята, положителен тест на мантия с 2 TU PPD-L (особено на свой ред), умерени промени в хемограмата показват ползата от сухата ектология на плеврита. Подобряването на състоянието, нормализирането на температурата и намаляването на болката под въздействието на противовъзпалителна и седативна терапия не изключват възможността за етиология на туберкулозата на заболяването.
В някои случаи е препоръчително да се използва провокативен Кох тест и да се проведе пробен курс на антитуберкулозна терапия.
За да се изключи туберкулозния процес в белите дробове и интраторакалните лимфни възли, е необходимо цялостно ре-рентгеново изследване на гръдния кош.
Резултатът от сухия плеврит е плевралните сраствания, апикалните "плеврални капачки".
Ексудативен плеврит
Има три основни възможности за ексудативния туберкулозен плеврит: алергична, перифокална и плеврална туберкулоза.
Ексудатът, произтичащ от възпалението на плеврата, може да има различен клетъчен състав. Изливането при туберкулоза е свързано с проявата на алергична реакция на серозната мембрана, обрив на туберкули по плеврата и отразява туберкулозната нагъвка.
В тази връзка, изследването на ексудат не може да бъде ограничено до индикация за преобладаване на тези или други елементи в намазката и е необходимо да се преброят течните клетки, особено при многократни анализи, защото в противен случай не можете да уловите промените, възникващи по време на възпаление.
Според цитологичната картина има няколко вида плеврална течност - еозинофилна; лимфоцитна; неутрофилни или неутрофилни серозни, при които неутрофилите остават почти непокътнати; гнойна; на едноядрени.
Еозинофилен ексудат се наблюдава при туберкулозен плеврит, главно при първична туберкулоза. Преобладават еозинофили, лимфоцити; има и хистиоцити, единични базофили и неутрофили. Клиничната картина на този вид ексудат се характеризира с благоприятен ход.
Лимфоцитният ексудат е най-известният вид туберкулозен излив.
Неутрофилният ексудат по външен вид може да бъде едновременно серозен и гноен. При серозен ексудат неутрофилите остават непокътнати в повечето случаи. Серозен излив, съдържащ неутрофили, е началната фаза на нагряване; това е микротурулентен ексудат.
Гнойният ексудат в природата е изключително неутрофилен и се различава от серо-гнойния излив от факта, че всички неутрофили са в етап на дегенерация и значително разрушаване.
Мононуклеарният ексудат може да се състои от моноцити, хистиоцити, мезотелиални клетки и моноцитоидни клетки. Моноцитозата в ексудата може да бъде израз на бързо преминаващата фаза по време на ексудативния процес. Наблюдава се когато изригването на туберкулите в плеврата и моноцитите се намират в значителен процент и са подредени в малки групи.
Макрофагалните реакции и десквамацията на мезотелиума се откриват при такива усложнения като кръвоизлив в плевралната кухина, с хилузови ексудати, в ексудати след екстраплеврална пневмолиза. Преродени мезотелиални клетки се откриват в неопластични процеси, мезотелиом, рак на плеврата и ракови метастази в плеврата.
Алергичен плеврит
В основата на туберкулозния алергичен плеврит е свръхчувствителността на тялото, която се развива в човешкото тяло след първоначалната инфекция в офиса.
Форми на основния процес, срещу който се развива алергичен плеврит:
- туберкулозна интоксикация при деца и юноши;
- първичен туберкулозен комплекс;
- туберкулоза на интраторакални лимфни възли.
Възпалителната реакция в плеврата се характеризира с изразени ексудативни промени главно без образуването на огнища и засяване.
Клиничната картина на алергичен плеврит. В случай на алергичен плеврит, началото е остро с повишаване на температурата до 38 ° C и по-висока. През този период ексудатът се натрупва бързо, което води до тахикардия, недостиг на въздух, болки в страната, обаче, тези явления също сравнително бързо намаляват, а след това изчезват.
Курсът обикновено е благоприятен и завършва с възстановяване. Дори при липса на специфично лечение температурата намалява след 10-15 дни; резорбция на ексудата може да настъпи в рамките на един месец и дори по-рано. При голямо натрупване на течност се наблюдава бавна резорбция.
Естеството на ексудата е серозно, в ранните стадии понякога е серозно-хеморагично. Плевралният ексудат съдържа голям брой еозинофили, както и пунктат на костен мозък, но количеството им в кръвта обикновено е нормално. Офис в ексудат, като правило, не се откриват.
При анализа на кръвта се наблюдава повишаване на СУЕ, често еозинофилия. По правило туберкулиновите тестове се проявяват с буйна туберкулинова реакция.
Рентгенова снимка. При рентгенова снимка по-често се срещат ребра и междоузлен плеврит, но понякога се наблюдава поражение на интраторакалните лимфни възли или туберкулозна лезия в белия дроб.
Перифокален плеврит
Развива се според вида на прехода на възпаление от субплерово разположена лезия към плеврата или с увреждане на интрапулантните лимфни възли, които са тясно свързани с медиастиналната плевра.
Клиничната картина на перифокалния плеврит се характеризира с остра или подостра поява. Температурата се повишава, има изпотяване, тахикардия и други явления на интоксикация, които продължават повече от 3-4 седмици, т.е. заболяването има продължителен курс.
За по-дълго време ексудатът остава в плевралната кухина. Въпреки периодичната аспирация, тя обикновено се натрупва в плевралната кухина.
Периодът на стабилизиране на заболяването със запазване на ексудат в плевралната кухина или натрупването му след евакуация може да продължи от 4 до 6 седмици, последвано от резорбция на ефузията и образуване на плеврални слоеве. При наблюдение на пациенти, които са имали ексудативен плеврит и които не са получили анти-туберкулозна химиотерапия, в бъдеще често се открива активна белодробна туберкулоза.
Туберкулиновите тестове са по-често нормаргични. Ексудатът е серозен, в клетъчния състав преобладават лимфоцитите. Офис в ексудат, като правило, не са открити.
Рентгенова картина на перифокален плеврит. Рентгеновото изследване на белодробните промени не е лесно да се намери, тъй като натрупаният ексудат не позволява да се определи състоянието на белодробния паренхим. В такива случаи изследването на дихателната система трябва да се извърши веднага след пълното евакуиране на течността. С развитието на белодробния процес в периода на развитие на плеврит при изследване на белите дробове се разкриват деструктивни промени.
Туберкулозен плеврит
Туберкулозният плеврит е възпаление на плеврата, причинено от микобактерии туберкулоза.
При 6-8% от белодробните форми на туберкулоза туберкулозният плеврит причинява повече от 50% от всички плеврални ексудации. Туберкулозният плеврит може да се прояви като отделна клинична форма на туберкулоза или да бъде усложнение. При възрастни, появата на серозен ексудативен плеврит се проявява предимно чрез хематогенни. Плеврата може да бъде засегната и от срутването на подлинейно разположените гнезда или разкъсване на кухина.
В зависимост от характеристиките на патогенезата и клиничното протичане има три варианта на туберкулозен плеврит: алергичен, перифокален и туберкулоза на плеврата (panphtisis pleurae).
Алергичният плеврит по своята същност е параспецифична реакция. Обикновено се случва на фона на хиперергична туберкулинова чувствителност. Заболяването е остро, с бързо натрупване на значително количество ексудат и с относително бърза обратна динамика: в рамките на 3-4 седмици ексудатът може да се разтвори. Ексудатът е обикновено серозен, лимфоцитен, по-рядко - еозинофилен. Микобактериите в ексудат не са открити. Едновременно с този вариант на плеврит могат да бъдат открити и други параспецифични реакции под формата на еритема нодозум, фликтен, кератоконюнктивит, артрит, полисерозит.
Перифокалният плеврит възниква във връзка с прехода на възпалителния процес към плеврата от субплектуално разположен първичен афект, белодробен фокус или инфилтрат. Междуплощният и медиастиналният процес на плеврата може да се разпространи от близко разположени казеозни изменени лимфни възли. Перифокалният плеврит възниква на фона на хиперергична и умерена туберкулинова чувствителност. Количеството на ексудата в плевралната кухина варира: от минимума (лепило, лепило, фибропластичен плеврит) до значително количество. Серозен ексудат, серозно-фибринозен, фибринозен; клетъчен състав - лимфоцитен. Рядко се откриват микобактерии в ексудат. Курсът на този процес обикновено е дълъг, торпиден, повтарящ се.
Плевралната туберкулоза се характеризира с разпространение в плеврата на множество малки или няколко големи огнища с елементи на казеозна некроза. Понякога има обширна казеозна некротична реакция. Лезията възниква чрез хематогенен или в случай на пробив на казуозни огнища или кухини в плевралната кухина. Ексудат с плеврална туберкулоза е серозен лимфоцитен, серозен неутрофилен или гноен (емпием на плеврата). Наблюдава се серозен лимфоцитен ексудат с преобладаващо ексудативно плеврално възпаление. Серозен неутрофилен ексудат показва развитие на казеозна некротична реакция. При екстензивни казеозно-некротични промени ексудатът става серо-пурулен и гноен. Микобактерията туберкулоза може да бъде открита в излива. Този вариант на заболяването е най-труден.
Диференцирането на плевралната туберкулоза, перифокалния и алергичния плеврит е доста условно. Въпреки това, ако е възможно, трябва да се определи преобладаващият вариант на лезията, тъй като от това зависи до голяма степен медицинската тактика. Характеристиката на туберкулозен плеврит според А. Е. Рабухин е дадена по-долу (Таблица 2).
Таблица 2. Характеристики на туберкулозен плеврит
Поради естеството на патологичните промени в плевралната кухина и наличието на излив, плевритът се разделя на ексудативна и суха (фибринозна).
Ексудативен плеврит. Клиничната картина на ексудативния плеврит е много характерна. Обикновено започва остро - с висока температура (до 38-39 ° C), втрисане, слабост, болка в гърдите, задух и суха кашлица. С натрупването на ексудат болка в гърдите намалява, има усещане за тежест, задух се увеличава. В случай на туберкулозна етиология на плеврит, възможно е и подостра и постепенно развитие на заболяването, наличието на продромен период от няколко дни до 2-3 седмици.
Обективно изследване. Състоянието на пациента може да бъде тежко. Позицията често принуждава - лежи на възпалената страна. Определя се изоставането на гръдния кош на пациента при дишане, тъпотата на перкусионния звук, който се превръща в тъпота над зоната на ексудата и рязко отслабено дишане. Горната граница на ексудата прилича на крива - линията на Дамозо. Триъгълник с по-ясен перкусионен звук с тимпаничен оттенък (триъгълник на Гарланд) се определя между гръбначния стълб и възходящата горна граница на тъпота и паравертебралния триъгълник с тъп звук (Rauchfus-Grokko триъгълник) на здравата страна. Шумът на плевралното триене може да се чуе в началото на заболяването и с резорбцията на ексудата. При палпация се откриват болезненост и напрежение на мускулите на раменния пояс, намаляване на гласовия тремор, изместване на сърдечния импулс в обратна посока.
Рентгенова снимка. Значително неструктурирано потъмняване се появява над проекцията на белия дроб, чиято горна граница е разположена във формата на вдлъбната извита линия, която върви отвън до върха надолу, линията Дамозо. Интензивността на затъмнението се увеличава отгоре надолу. В същото време със значително количество ексудат рентгенологично отбелязано изместване на медиастинума по здравословен начин. Количеството на ефузията, която образува отчетлива сянка по време на рентгеновото изследване, трябва да достигне 200-250 мл.
Гнойният плеврит (туберкулозен емпием) е най-тежкият вариант на специфично увреждане на плеврата, който се появява, когато в плеврата се достави масивна доза от лимфоцитния лимфатематозен или в случай на подлицево разположен нигус или кухина. Състоянието на пациента обикновено се влошава внезапно с повишена температура, недостиг на въздух, болка в страната, слабост и главоболие. В случай на пробив в кухината на плеврата на кухината или в треперещата зона, първият симптом е внезапното задухване поради развитието на спонтанен пневмоторакс. В този случай се появява излив в плевралната кухина, съдържаща не само Службата, но и неспецифичната микрофлора. В някои случаи гнойният туберкулозен плеврит се проявява без забележими клинични симптоми (студена емпиема).
Сух (фибринозен) плеврит. Фибринозен плеврит може да се развие постепенно или остро. Пациентите се оплакват от треска, болка при дишане, суха кашлица, задух.
Обективно изследване. Засегнатата страна изостава при дишането. При палпация се определят напрежението и болезнеността на мускулите на горната част на ръката, големия мускул на гръдния кош и другите мускули на раменния пояс. Ударният звук в областта на плеврита е леко скъсен. На фона на отслабено дишане се чува шум от триене на плевра.
Радиологично ограничен фибринозен плеврит се проявява чрез леко потъмняване на съответната част на белодробното поле. При масивни плеврални сливания се откриват апикални, реберни, костофренови, медиастинални пластове, които деформират контурите на диафрагмата и дават неравномерно потъмняване на белодробните полета.
Туберкулозен плеврит
Фиг. 15. Топографска фигура на макропрепарат на гръдната стена с плеврален мезотелиом
Вътрешният контур на сянката на плеврата с туберкулоза е гладка, с мезотелиом - неравномерен, хълмист. Окончателната диагноза се потвърждава чрез плевроскопия и биопсия с изследване на ексудат, фибрин и плеврална тъкан (МБТ, цитология).
Други заболявания, придружени от плеврален излив
Налице е работна група от редки заболявания на фтизодиагностичните отделения (които представляват не повече от 13%), придружени от плеврални изливи (виж Таблица 2). Това групиране е представено по следния начин:
1. Различни заболявания на вътрешните органи (с изключение на белите дробове), които могат да бъдат усложнени от интраплеврален излив:
- заболявания на сърдечно-съдовата система, водещи до сърдечно-съдова недостатъчност (ИБС, сърдечно заболяване);
- заболявания на черния дроб и панкреаса;
- амилоидоза, микседем;
- белодробен тромбоемболизъм.
2. Травма на гърдите.
3. Дифузни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус и др.).
4. Инфекциозни и паразитни болести (вирусна, гъбична пневмония, амебиаза, парагонимоза, ехинококоза, филяриатоза).
5. Грануломатоза (саркоидоза, силикотуберкулоза).
6. Алвеолит (азбестоза).
7. Злокачествени лезии (лимфогрануломатоза, лимфосаркома, левкемия, лимфангиоматоза).
8. Други заболявания.
Гъбначен плеврит
Гъбичният плеврит се среща главно при индивиди с признаци на имунен дефицит. Рисковата група включва лица, които приемат имуносупресивни лекарства за дълго време, кортикостероиди, които са претърпели трансплантация на вътрешни органи, както и с хронични заболявания, водещи до намаляване на противогъбичния имунитет (диабет, ХИВ инфекция и др.). Курсът на гъбичен плеврит има много общо с туберкулозата.
Обикновено микотичният плеврит се комбинира с гъбична инфекция на белодробния паренхим. От решаващо значение при диагностицирането е откриването на гъбички при многократно култивиране на плевралното съдържание. При наличие на фистули (актиномикоза), културата на разреждането може да потвърди диагнозата. Серодиагностиката има спомагателно значение.
Плеврит при паразитни заболявания
Етиологичната структура на паразитните плеврални лезии се определя от епидемиологичните особености на паразитните заболявания. В Русия, плевритът най-често се наблюдава при амебиаза, ехинококоза, парагонимоза.
Амебният плеврит обикновено се появява, когато амебният абсцес на черния дроб се счупи през диафрагмата. Това е придружено от остра болка в десния хипохондрия, задух. Плеврален излив има появата на "шоколадов сироп", съдържа частици от паренхима на черния дроб, неутрофили. Амебите се определят само в 10% от случаите. Серодиагностиката помага да се изясни етиологичната диагноза.
Ехинококовите лезии на плеврата възникват от пробиването на ехинококова киста на белия дроб, черния дроб или далака в плевралната кухина. По-рядко, киста се развива предимно в плевралната кухина. Когато една киста се счупи в плевралната кухина, има остра болка, задух. Често пробивът на гнойна киста причинява образуването на емпиема. Наличието на субпластично разположена хиатидна киста често води до образуване на бронхоплеврална фистула. Диагностичната стойност се открива в ексудат, биопсия на плеврата от сколекс с куки, мембрани на ехинококовата киста, както и положителни резултати от серодиагностика.
Ексудативният плеврит е типична проява на парагонимоза. В Русия ендемичните огнища на тази инфекция се намират в Далечния изток. При 40% от пациентите с парагонимоза се диагностицира сух миграционен рецидивиращ плеврит. При една трета от пациентите с парагонимоза ексудативният плеврит се съчетава с фокални и инфилтративни лезии на белите дробове. За тези плеврити се характеризира с дълъг курс с образуването на мощни плеврални сраствания. Ексудат предимно еозинофилен. Диагнозата се основава на откриването на паразитни яйца в плевралната течност и храчки и на повишаването на титрите на антитялото на паразитни антигени.
Плеврален излив с дифузни заболявания на съединителната тъкан
Дифузните заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, ревматизъм, периартерит нодоза, ревматоиден полиартрит и системна склеродермия) в тяхната активна фаза могат да бъдат придружени от плеврални изливи. Най-често (до 40-50% от случаите) този модел се наблюдава при системен лупус еритематозус (СЛЕ).
Най-големите трудности се срещат при диференциалната диагноза на туберкулозен плеврит и плеврит при системен лупус еритематозус, неговото продължително лечение с хормонални лекарства. В същото време, развитието на стероидна туберкулоза е възможно в хематогенно разпространена или инфилтративна форма.
При липса на белодробни промени, наличието на двустранен излив на фона на клиничната и лабораторната активност на основното заболяване засилва терапията на системния лупус еритематозус без предписване на специфични противотуберкулозни лекарства. Освен това процесът се оценява в рамките на 4-5 седмици. Положителна динамика свидетелства за туберкулоза.
Ексудативният плеврит при СЛЕ се различава от изливането на туберкулозната етиология. Плевралният излив при такива пациенти е по-често двустранно, ексудатът е серозен, лимфоцитен, обикновено не масивен, комбиниран с артралгия, кожни обриви ("лупус артроза"). Характеризира се с междуличностни или диафрагмални изливи. При туберкулоза, двустранният плеврит, който е първата проява на заболяването, се трансформира в хематогенно дисеминирана туберкулоза, а при СЛЕ, ако е възможно да се спре активната фаза на процеса, не се наблюдават фокални промени в белите дробове.
Откриването на клинични и лабораторни признаци на SLE, особено на анти-ядрени антитела и LE-клетки, ни позволява да установим естеството на плеврита. Характерно за лупусния плеврит е високата ефикасност на кортикостероидната терапия.
Ексудативният плеврит при ревматоиден артрит има тенденция към хроничен рецидивиращ курс. Ексудат серозен, лимфоцитен, с ниска глюкоза и високи титри на ревматоиден фактор. Ексудативният плеврит с ревматизъм има минимален брой специфични симптоми. Ефикасността на кортикостероидите е променлива. Диагнозата се основава на регистрацията на клиниката по ревматизъм и изключването на други възможни причини за плеврит. Хистологичното изследване на плевралната биопсия показва рядко специфични грануломи.
Алгоритъм на диференциалната диагноза при плеврален синдром
Плеврален синдром е конвенционална концепция, която включва редица заболявания, придружени от плеврален излив. За целите на диференциалната диагностика е препоръчително да се използва алгоритъм от действия, технологии, които имат най-много информация, и навреме да се вземе решение за използването на плевралната биопсия и други видове биопсии (трансбронхиална, предсърдна и др.).
Съгласно алгоритъма (Соколов В.А., 1998), въз основа на радиационното изследване се установява наличието на плеврална течност, нейното евакуиране и определяне на характера на ефузията (ексудат, трансудат), цитологичният му състав и се извършват микробиологични изследвания (фиг. 16).
Фиг. 16. Алгоритъм на диференциалната диагноза при плеврален синдром
Цялостното изследване на лъча включва надлъжна или КТ, ултразвуково сканиране за идентифициране на патологията на органите на гръдния кош и коремните кухини. Много важен елемент от диагнозата е идентифицирането и идентифицирането на екстраплевралните признаци на заболяването, които са довели до образуването на плеврален излив.
В ситуация, в която диагнозата не е установена или на базата на клинично рентгеново изследване, или въз основа на резултатите от изследване на ексудата, въпросът за торакоскопската плеврална биопсия е разрешен.
Диференциалната диагноза на плевралните изливи трябва да се извършва последователно с участието на клинични, лабораторни и инструментални методи за получаване на абсолютни диагностични признаци на заболяването (микрофлора, специфични грануломи или туморни клетки).
Въпреки голямото количество допълнителна информация, получена при изследването на плевралното съдържание и плевралните биопсии, не винаги е възможно да се идентифицират абсолютни диагностични признаци. При тяхно отсъствие диагнозата се установява чрез сумата на индиректните признаци, включително ефективността на пробната терапия.
Лечение на пациенти с туберкулозен плеврит
Консервативно лечение на неусложнен туберкулозен плеврит
Курсът и изходът от плеврита се определят от масивността на плевралната туберкулоза, в зависимост от топографията и естеството на подлежащия туберкулозен процес, усложнен от плеврит. С модерната терапия плевритът е много по-мек и трябва да бъде напълно излекуван.
Три основни цели на лечението на ексудативния плеврит: 1) евакуация на ексудата; 2) комплексно етиотропно, патогенетично и симптоматично лечение; 3) рехабилитация и проследяване на пациентите.
Адекватната евакуация на ексудата от плевралната кухина осигурява елиминиране на симптомите на интоксикация, дихателна (в някои случаи и сърдечно-съдова) недостатъчност, изглаждане и вентилация на срутени зони на белодробната тъкан.
Ексудатът се евакуира чрез плеврална пункция или чрез дрениране на плевралната кухина. Предпоставка за плеврална пункция или дренаж е наличието на етикет, нанесен чрез флуороскопия или ултразвук. Тези манипулации се извършват по горния ръб на подлежащото ребро (Фиг. 17-20).
Фиг. 17. Метод за извършване на плеврална пункция
TUBERCULAR PLEURITIS
Туберкулозният плеврит е остра, подостра, хронична или повтаряща се туберкулозна възпаление на плеврата, което може да възникне като усложнение от всяка форма на туберкулоза. Най-често при туберкулоза на белите дробове се наблюдава плеврит. Понякога плевритът може да се прояви като независима клинична форма, т.е. без ясно откриваемо увреждане на туберкулозата от други органи и да бъде първата клинична проява на туберкулозна инфекция в организма.
В Русия, туберкулозната етиология се наблюдава при почти половината от всички пациенти с ексудативен плеврит.
При новодиагностицирани пациенти с туберкулоза на дихателните органи туберкулозният плеврит се диагностицира в 3-6% от случаите, най-често при деца, юноши и млади хора. В структурата на причините за смърт от туберкулоза плевритът е около 1-2%, а това е предимно хроничен гнойни плеврити.
Патогенеза и патологична анатомия. От различните форми на туберкулоза, плевритът често усложнява туберкулозата на вътрешноракалните лимфни възли, първичен комплекс, дисеминирана туберкулоза. В патогенезата на плеврита се отдава голямо значение на предварителната специфична сенсибилизация на плеврата като важно условие за развитието на възпаление под влиянието на Службата. Тясната анатомична и функционална връзка на лимфната система на белите дробове и плеврата играе важна роля в патогенезата на туберкулозния плеврит.
Туберкулозният плеврит може да бъде алергичен (параспецифичен), перифокален и под формата на плеврална туберкулоза.
В зависимост от естеството на плевралното съдържание, туберкулозният плеврит може да бъде сух. <фибринозным) и экссудативным. Гнойный экссудативный плеврит называют
туберкулоза на плевралния емпием.
Алергичният плеврит възниква в резултат на хиперергична ексудативна реакция на плевралните листа към туберкулозна инфекция. Наблюдава се главно при първична туберкулоза, която се характеризира с висока чувствителност на много тъкани, включително серозни мембрани. 3 плевралната кухина образува богат серозен или
серофибринозен ексудат с фибринови покрития върху плеврата. Клетъчният състав на ексудата е лимфоцитен или еозинофилен. Не се откриват специфични туберкулозни промени или се определят туберкулозни туберкули по плевралните листа.
Перифокален плеврит се развива в случаи на контактни лезии на плеврални листа от субплеврално локализирани източници на туберкулозно възпаление в белия дроб и се наблюдава при пациенти с първична, дисеминирана, фокална, инфилтративна, кавернозна туберкулоза. Първоначално лезията на плеврата е локална с фибрин, но след това се добавя серозен или серофибринозен ексудат.
Плевралната туберкулоза се среща по различни начини - лимфогенна, хематогенна и контактна. Той може да бъде единствената проява на туберкулоза или да се комбинира с другите му форми.
При лимфогенна или хематогенна инфекция на плевралните листа се появяват многобройни обриви, а в плевралната кухина се образува серозен фибринозен ексудат. При прогресиране на процеса и разпадане на туберкулозните грануломи, изливът става хеморагичен. При инволюцията на процеса ефузията се разтваря, плевралните листа се сгъстяват, плевралната кухина частично или напълно облитерира.
Контактният път за развитие на плеврална туберкулоза се наблюдава при субплеврално локализиране на туберкулозно възпаление в белия дроб, което по правило се простира до плевралните листа. При повечето пациенти плевралните увреждания са ограничени до локална възпалителна реакция. На висцералната плевра има бучки изригвания, фибринозни покрития, гранулационна тъкан, в плевралната кухина е възможен малък излив. При организиране на фибрин и гранулации се образуват сраствания между листата на висцералната и теменната плевра. По-рядко, контактната туберкулоза на плеврата се придружава от голямо количество серозен или серофибринозен ексудат с преобладаващо лимфоцитен състав. Ресорбцията на ексудат се завършва чрез образуване на фиброзни покрития върху плеврата, особено изразени в плевралните синуси.
Друг вариант на контактния път за развитието на плевралната туберкулоза е директното навлизане на инфекцията в плевралната кухина от засегнатия белодробен организъм. Това се случва в случаи на колапс на субплеврални казеозни маси или перфорация на белодробната пещера в плевралната кухина. Казеозните маси, съдържанието на кухината и често въздуха проникват през плевралната кухина през отвора. Плевралната кухина е заразена от офиса, белите дробове са частично
но или остър туберкулозен емпием изчезва напълно и се развива. Едновременното присъствие на гной и въздух в плевралната кухина се нарича пиопневмоторакс.
При продължителна комуникация на кухината с плевралната кухина се образува хроничен туберкулозен емпием с бронхоплеврална фистула. Листата на теменната и висцералната плевра при хроничен туберкулозен емпием се нарязват удебелени, хиалинизирани, калцинирани. Повърхността им е покрита с казеозно-некротични и фибрино-гнойни маси. Неспецифичната гнойна флора обикновено се свързва с туберкулозна инфекция.
Пациентите с хроничен туберкулозен емпием често развиват амилоидоза на вътрешните органи.
Лечението на туберкулозния емпием на плеврата завършва с образуването на обширни плеврални покрития (швартови), за литературата на плевралната кухина и фиброзните промени в белия дроб и гръдната стена.
Клинична картина. Симптомите на туберкулозен плеврит са разнообразни. Те са тясно свързани с характеристиките на хода и разпространението на туберкулозното възпаление в плевралната кухина и в белите дробове. При някои пациенти, други прояви на туберкулоза, особено първични (параспецифични реакции, специфични бронхиални лезии), се забелязват едновременно с плеврит.
Алергичният плеврит започва остро. Пациентите се оплакват от болка в гърдите, недостиг на въздух, треска. В кръвните тестове са характерни еозинофилия и повишаване на СУЕ. Ексудатът е серозен с голям брой лимфоцити, MBT не може да бъде открит. При видеоторакоскопия може да се открие хиперемия на плевралните листове. Химиотерапията с Беркулоза в комбинация с противовъзпалителни и десенсибилизиращи средства обикновено води до подобряване на състоянието и възстановяване, без големи остатъчни промени в плевралната кухина.
Перифокалният плеврит започва постепенно или сукутно с появата на болка в гърдите, суха кашлица, нестабилна субфебрилна телесна температура, слаба слабост. Пациентите често посочват хипотермия и грип като фактори, които предизвикват заболяването. Болка в страната е по-лошо при кашлица, огъване в обратна посока. Понякога болката излъчва до рамото, гърба, корема и е особено изразена в долния преден плеврит, тъй като тук е по-значимо дихателната екскурзия на белите дробове. Характерни признаци са ограничената подвижност на гръдния кош по време на дишането на засегнатата страна и шумът на триенето на плевра. Продължава няколко дни, след което изчезва под влиянието на лечението и дори без лечение. Податливостта към туберкулин в суха белодробна плеврит е висока, особено при деца. при
перкусия, ако няма големи увреждания на белия дроб, промените не се откриват. На рентгенография се откриват локални лезии на туберкулоза на белите дробове, плеврална консолидация и плеврални сливания под формата на места с нисък интензитет. Само при КТ възпалителната и фиброзна консолидация на плевралните листа е по-ясно определена.
Тъй като ексудатът се натрупва в плевралната кухина, болката постепенно намалява, шума на триенето на плеврата изчезва и се появяват типични физични, ехографски и рентгенови признаци на ексудативен плеврит. Ексудатът е серозен с преобладаване на лимфоцити и високо съдържание на лизозим. Службата в ексудат отсъства. При скрининга на рак на видеото се наблюдават промени в висцералната плевра над засегнатата област на белите дробове - хиперемия, удебеляване, фибринови филми. Курсът на перифокален плеврит обикновено е дълъг, често повтарящ се.
Плевралната туберкулоза с ексудативен плеврит може да бъде клинична картина с различна тежест. Симптоми на интоксикация се наблюдават при повечето пациенти в продължение на 2-3 седмици. Тогава телесната температура се повишава до фебрилни числа, появява се недостиг на въздух и постепенно нараства, има постоянна натискаща болка в страната. В ранния период на възпалителния процес, преди ексфолирането на плевралните листа, се чува шум от триене на плевра. То може да бъде придружено от фини влажни и сухи коренища. С натрупването на течност по време на ексудативния плеврит и емпиема се развива класическата картина. Гръдната стена от страната на плеврита изостава при дишането. В случаите на голям плеврален излив междуглавните интервали се изглаждат. Характерните физически симптоми са съкратен или тъп белодробен перкусионен звук, отслабване или отсъствие на гласов тремор и дихателен шум. В периода на резорбция на ексудат, когато плевралните листове започват да влизат в контакт един с друг, отново се определя шумът на триенето на плеврата.
Рентгеновото и ултразвуково изследване са много информативни в ексудативния плеврит. Когато ексудатът се натрупва, прозрачността изчезва в областта на ребра-диафрагмалния синус и се открива течна сянка над диафрагмата (фиг. 16.1). С увеличаване на обема на флуида във вертикално положение на пациента, модел на потъмняване на долните части на белодробното поле с параболична горна граница, която е отгоре отвън - надолу и навътре, е типична за свободен ексудат. Оттенъкът на ексудата е интензивен и равномерен. При значителен обем течност медиастинумните органи се изместват в обратна посока (фиг. 16.2). Свободният плеврален излив е добре дефиниран чрез ултразвук (САЩ) и чрез КТ
Фиг. 16.1. Туберкулозен ексудативен плеврит отдясно. Рентгенография на белия дроб в пряка проекция.
костта е разположена в задната гръдна кухина и има типичен полуовоиден вид (фиг. 16.3). Ако има въздух в плевралната кухина, който може да проникне в нея през бронхоплеврална фистула или случайно по време на плевралната пункция, горната граница на течността остава в хоризонтално положение, независимо от положението на тялото на пациента.
(пневмоплеврит, пиопневмоторакс) (фиг. 16.4). По време на рентгеновата геноскопия по време на движенията на пациента могат да се видят колебания
Фиг. 16.2. Туберкулозен ексудативен плеврит отляво. Преместването на медиастинума в правилната посока.
Ексудат за туберкулозен плеврит
Обективното изследване на туберкулозен плеврит осигурява много важна информация. При изследване на гърдите се наблюдава забавяне в дишането на един от хемитораксите, изпъкване на междуребрените пространства, увеличаване на обема на долната част на гръдния кош с големи ексудати.
Палпация на ексудата се определя слаб или отсъства гласов тремор. Тънка или тъпота на белодробния звук със сравнителна перкусия се определят, когато количеството на ексудата е не по-малко от 500 ml.
Топографската перкусия на засегнатата страна показва промяна в границите на белия дроб и подвижността на долния белодробен ръб. В този случай линията на Елис - Дамуа се определя от перкусия на горната граница на тъпота. Той преминава от гръбначния стълб до скапуларните или задните аксиларни линии и след това се спуска до предната аксиларна линия и по-нататък. Над тъпотата се определя от тимпаничния оттенък на белодробния звук - зоната Шкода. Две триъгълници са дефинирани перкусии: Гарланд и Раухфус - Грокко.
Триъгълникът на Гарланд е очертан по следния начин: гръбначния стълб, задната линия на Елис - Дамоизо и хоризонталната линия, която свързва върха на линията Елис - Дамозо с гръбначния стълб. Триъгълникът Rauchfus-Grokko се определя, когато в плевралната кухина има голямо количество ексудат, когато медиастиналните органи са изместени към здрава страна. В долните участъци на здравата страна, поради движението на ексудата, се образува тази триъгълна област на тъпота, в непосредствена близост до гръбначния стълб, диафрагмата и продължаването на линията Елис-Дамоа.
В случай на ясно изразени левръзки плеврални изливи, пери-лунното пространство на Trauba вече не се определя. При аускултация на ексудата се наблюдава отслабено везикуларно дишане, а при голям брой - отсъствие на дишане. При резорбция на ексудат се чува шум на плевралното триене.
В клиничния анализ на периферната кръв при пациенти се определя относително ниска левкоцитоза, умерено неутрализирано неутрално преместване в ляво, лимфоцитопения и моноцитоза. ESR нараства до 50 mm / h или повече. При високи цифри ESR продължава дълго време. При оценка на левкографските показатели в началото на заболяването се определят дефектните типове организъм АР: РС, RP, RTN и RAS. Динамичното им наблюдение позволява да се определи патологичната реактивност на пациента (хиперреактивни, парадоксални, хипореактивни и активни типове).
Туберкулиновата диагноза според резултатите от теста Манту с 2 ТЕ е най-информативна при деца и юноши. Те имат положителни реакции към пробата, често хиперергични. Това подчертава връзката им с първичния генезис на туберкулозата. При възрастни отговорът на 2 ТЕ при 80% от пациентите е положителен, а в някои случаи и с висок интензитет и хиперергичен. Отрицателни и съмнителни реакции на туберкулин при пациенти с доказано болестния характер на туберкулозната природа показват намаляване на имунитета и общата реактивоспособност на тялото.
Бактериоскопски и бактериологични методи за изследване на слюнката и ексудата на пациенти с туберкулозен плеврит могат да бъдат открити от службата, което е пряко доказателство за туберкулозната етиология на заболяването.
Рентгеновото изследване има важна диагностична информация. Благодарение на тази техника се определя локализацията на лезията и наличието на свободен излив в плевралната кухина. Локализацията на ефузията може да бъде апикална, медиастинална, междинна, паракостална и диафрагмална. Понякога ефузията може да обгърне белия дроб с тънък слой от всички страни под формата на дъждобран ("плезиформна" плеврит).
Видео техника на топографска перкусия на белите дробове
При фибринозен плеврит и в началната фаза на ексудативния плеврит, нискоинтензивното засенчване и уплътняването на плеврата се определят радиологично в латералните области на хемиторакса. Натрупването на ексудат се определя от степента на прозрачност на реберно-диафрагмалните синуси. Интензивната сянка на свободния излив в плевралната кухина се слива с сянката на диафрагмата. Неговата горна граница под формата на наклонена линия се издига нагоре по протежение на страничната стена на хемиторакса.
С голямо количество ексудат (трансудат), медиастинумните органи се изместват към здрава страна и се забелязва засенчване на целия бял дроб. Такава промяна не се наблюдава при ексудати до 1000 ml. При диагностицирането на малко количество излив се извършва рентгеново изследване върху позицията на пациента от страна на пациента (латероскопия, латерография).
Рядко се наблюдава апикален плеврит. Рентгенологично, те се появяват като знак за „горна капачка” - засенчване в апикалната област на белия дроб.
Двустранният плеврит е характерен за белодробна болест на сърцето по време на белодробна болест.
В медиастиналния плеврит, в горната и средната 1/3 на средното медиастинума се появява сенки на вретеното, а в долната 1/3 - шпинделната сянка се свързва със сянката на диафрагмата. Тези промени най-ясно се откриват на странични рентгенограми.
Междулинейните изливи на директни рентгенограми се определят от интензивната кръгла сянка в долното белодробно поле, а от страната - с леща-оформената, вретеновидна сянка в основната или допълнителните междулинейни цепнатини.
При локализация на диафрагмалната ефузия се определя засенчването на реберно-диафрагмен синус и интензивната сянка с височина от 1 до 5 cm над диафрагмата. Отдясно се слива със сянката на черния дроб, а отляво под него се определя газовият мехур на дъното на стомаха.
Обрязването на плеврита настъпва по време на периода на раздробяване и неговата резорбция, когато настъпва образуване на сраствания. Рентгенологично, това се проявява с наличието на голяма заоблена или овална сянка, която е в непосредствена близост до гръдната стена с широка основа. В латеропозицията течността не се разпространява.
Проникването на въздух в плевралната кухина в присъствието на ексудат (ятрогенно спонтанен пневмоторакс (SP) по време на плевралните пункции) има характерно рентгеново изображение: горната граница на ексудата има хоризонтално ниво.
а - десен туберкулозен ексудативен плеврит (рентгенография на гръдния кош в директна проекция)
б - левостранен общ туберкулозен ексудативен плеврит с изместване на медиастиналните органи вдясно
(рентгенография на гръдните органи при пряка проекция)
След отвеждане на течност или резорбция в белодробната тъкан, медиастинални органи и на гръдната стена може да бъде открит образуване анормален, причинена ексудация и остатъчни плеврални промени (ЗГУ) като плеврални слоеве, сраствания, Schwarte, а запечатани costophrenic синусите или fibrothorax.
Ултразвукът ви позволява да диагностицирате дори малко количество течност в плевралната кухина, която не се открива чрез флуороскопия и рентгенова снимка. Този метод на изследване определя началото на процеса на варене и дебелината на плевралните листа при фибринозен плеврит и при пациенти след резорбция на екзорсизма. Ако е необходимо, се използва диагностична КТ.
Според резултатите от оценката само на плевралния излив, не е възможно да се провери диагнозата. Единствените изключения са случаите, в които тя определя Службата. Непряко в полза на туберкулозния характер на заболяването са наличието на малък брой еритроцити в ексудата, присъствието на еозинофили над 10%, отсъствието или малък брой мезотелиални клетки, повишено съдържание на PTAT в оценката на хуморалния имунитет според серологично изследване на ексудат (RNGA, RPK, RGL, RSK).
Значителна информация при проверка на диагнозата се дава чрез проучвания на плеврата по време на торакоскопията. При туберкулозни лезии на висцералната и теменната плевра се откриват туберкулозни туберкули. Диагнозата се потвърждава от идентификацията на хистологичното изследване на туберкулозните грануломи. За да се подобри качеството на диагностиката, през последните десетилетия в клиничната практика е въведена пункция и оперативна биопсия на париеталната плевра. Пункционната биопсия се извършва със специални игли на Cope, Abrams и други.
Това позволява лек метод за получаване на биопсични образци на париетална плевра и за поставяне на етиологична диагноза за ексудативен плеврит.
а - лево-туберкулозен ексудативен плеврит без изместване на медиастинума
(рентгенография на гърдите)
b - двустранна ефузия в плевралната кухина с хидроторакс, свързан със сърдечно заболяване
(рентгенография на гръдните органи при пряка проекция)
Биохимичните изследвания не потвърждават диагнозата туберкулозен плеврит. Въпреки това, в случай на продължително протичане на заболяването, те разкриват състоянието на възпалителни промени. За тази цел се използва оценка на съдържанието на С-реактивния протеин, протеинограми и определянето на аденазин деаминаза (ADA). Активният туберкулозен процес се характеризира с високо съдържание на С-реактивен протеин, увеличаване на грубите протеинови фракции (а2- и у-глобулини) и увеличаване на ADA с повече от 35 g / l.
Ефузия в плевралната кухина може да се наблюдава при много възпалителни, неоплазмени, паразитни заболявания и наранявания. Диагностициране наличието на излив може да бъде физически и радиологични методи. Много по-трудно е да се провежда етиологична и диференциална диагноза на ефузионен плеврит. Най-често трябва да решават тези проблеми в клиниката на вътрешните болести, с инфекциозна и туморна патология. Випотните плеврити, според съвременните данни, 70-80% имат туберкулозен характер, 10-15% усложняват хода на ХОББ и 5-10% имат туморен и друг произход.
В диференциалната диагноза на ефузия плевритът е важен за провеждане на рентгеново изследване след отстраняване на ексудата. Ако се открият патологични промени в белодробната тъкан и медиастинума, се прави диференциална диагноза на основното заболяване за всички признаци (пневмония, туберкулоза, болест на Ходжкин, саркоидоза, белодробен инфаркт). В случаите, когато патологията в белите дробове и в органите на медиастинума не е определена, лекарят има право да подозира туберкулоза, рак, хидроторакс, системни заболявания на съединителната тъкан и т.нар. "Реактивен" плеврит при патология на вътрешните органи.
В такива случаи, въпросът за естеството на изливането - наличието на трансудат или ексудат - се разглежда основно. Transudate най-често съпътства циркулационната недостатъчност (цироза на черния дроб, нефротичен синдром, хипопротеинемия и др.) И се проявява радиографски двустранни ексудати. Ексудат се наблюдава при туберкулоза, пневмония, ревматизъм, рак, системни заболявания на съединителната тъкан и други заболявания. В тази връзка е необходимо в бъдеще да се извърши фокусирано търсене на клинични, радиологични и лабораторни признаци според ДМИ, характерни за определена патология. За да направите това, изяснете субективните и обективни данни, естеството на ексудата.
Когато серозен или хеморагичен ексудат може да бъде туберкулозен, раков плеврит или естеството на заболяването не е ясно. В последния случай се прибягва до DMI (цитология, имунология, плеврална биопсия).
и - дясната страна е обвита туберкулозен плеврит (рентгенография на гръдните органи в пряка проекция).
b - десен туберкулозен ексудативен плеврит с ятрогенен пневмоторакс
(хоризонтално ниво на ексудат в плевралната кухина, рентгенография на гръдния кош в директна проекция).
В диференциалната диагноза на туберкулозата и туморния плеврит, най-информативните признаци са наличието на "ненаситен" ексудат при рак (броят на плевралните пункции е повече от 5), "студеното" или инерцепционното протичане, многократното откриване на атипични или туморни клетки, продължителността на заболяването е повече от 6 месеца, възрастта на пациентите Тежко общо състояние на пациента, загуба на телесно тегло и признаци на анемия в периферната кръв. При провеждане на диференциална диагноза на ексудативния плеврит, данните за анамнезата (контакт с пациент с туберкулоза, туберкулоза), естеството на туберкулиновата чувствителност, миналото на ревматизма, хипотермията и изследването на ексудата за МБТ винаги се вземат под внимание.
Парапневмоничният плеврит се среща в 10-50%. По-често те усложняват бактериална инфекция, по-рядко - вирусна, микоплазмена, рикетсиална и гъбична инфекция. В случай на пневмония на долния лоб, диагнозата на изливането е трудна. Такива пациенти имат висока телесна температура, херпес, гръдни симптоми (кървави ивици в храчки, кашлица, болка в гърдите). В тяхната периферна кръв те имат левкоцитоза, отбелязано е смяна на неутрофилите вляво, висока ESR за кратко време.
При парапневмонични изливи има висока честота на гнойни ексудати.
Един от важните показатели в хода на туберкулозния плеврит е времето на елиминиране на интоксикационния синдром (нормализиране на телесната температура, елиминиране на астеновегетативните симптоми, нормализиране на хемограмата и СУЕ). Преходът на ексудативния плеврит към гнойно с антитуберкулозна терапия е рядък (не повече от 1%). Ако през периода на лечението не се извършва евакуация на ексудата, тогава честотата на претоварване в плевралната кухина се увеличава. Рядко се наблюдава пълна резорбция на ексудата без образуване на OPI (до 10%). Останалите 90% от пациентите с ОПИ са под формата на плеврални припокривания, сраствания, швартови линии, под формата на костализация на реберно-диафрагмен синус и формиране на фиброторакс.
При 5-10% от заболяването настъпват рецидиви. Те често се появяват при недостатъчно лечение с противотуберкулозни лекарства, с ниска телесна реактивност и с образуване на изразена OPI.