Белодробна емболия (белодробна емболия) - остра оклузия на тромб или емболия на тялото, един или повече клони на белодробната артерия.
Белодробната емболия е неразделна част от тромбозния синдром на горните и долните кухи вени (най-често тромбоза на тазовите и дълбоките вени на долните крайници), затова в чуждестранната практика тези две болести са обединени под общото име - “венозен тромбоемболизъм”.
Белодробната емболия се среща с честота 1 случай на 100 000 популация годишно. Той се нарежда на трето място сред причините за смъртта след коронарна артериална болест и остри нарушения на мозъчното кръвообращение.
Обективни причини за забавена диагностика на белодробната емболия:
• клинични симптоми на белодробна емболия в много случаи сходни с болести на белите дробове и сърдечно-съдовата система
клиничната картина е свързана с обостряне на основното заболяване (исхемична белодробна болест, хронична сърдечна недостатъчност, хронична белодробна болест) или е една от усложненията на рак, наранявания, големи хирургични интервенции.
• симптомите на белодробната емболия не са специфични
често има несъответствие между размера на ембола (и съответно диаметъра на оклудирания съд) и клиничните прояви - леко задухване със значителни размери на ембола и тежки болки в гърдите с малки тромби
• инструментални методи за изследване на пациенти с белодробна емболия с висока диагностична специфичност са на разположение на тесен кръг лечебни заведения;
специфични диагностични методи, като ангиопулмонография, сцинтиграфия, перфузионно-вентилационни изследвания с изотопи, спирално изчислени и магнитно-резонансни изображения, използвани за диагностициране на белодробната емболия и възможните причини за нея, са осъществими в отделни научни и медицински центрове
. В живота диагнозата на белодробната емболия е установена в по-малко от 70% от случаите. В почти 50% от случаите епизодите на белодробна емболия остават незабелязани.
. В повечето случаи при аутопсия само задълбочено изследване на белодробните артерии може да открие кръвни съсиреци или остатъчни признаци на прехвърлена белодробна емболия.
. Клиничните признаци на дълбока венозна тромбоза на долните крайници често отсъстват, особено при легирани пациенти.
. При 30% от пациентите с белодробна емболия по време на флебография не се установява патология.
Според различни автори:
• 50% от емболизацията на тялото и основните разклонения на белодробната артерия
• в 20% има емболизация на лобарните и сегментарните белодробни артерии
• емболизацията на малките клони се наблюдава в 30% от случаите
Едновременното увреждане на артериите на двата белия дроб достига 65% от всички случаи на белодробен емболизъм, в 20% се засягат само десните, в 10% се засягат само левият дроб, долните лобове се повлияват 4 пъти по-често от горните.
Според клиничните симптоми, редица автори разграничават три варианта за белодробна емболия:
1. "Инфарктна пневмония" - съответства на тромбоемболизъм на малките клони на белодробната артерия.
Той проявява остра диспнея, влошава се, когато пациентът се премести във вертикално положение, хемоптиза, тахикардия, периферна болка в гърдите (белодробна лезия) в резултат на участие в патологичния процес на плеврата.
2. "Немотивирана диспнея" - съответства на рецидивираща белодробна емболия на малки клони.
Епизоди на внезапно, бързо преминаващо задух, което след известно време може да се прояви в клиника на хронична белодробна болест на сърцето. При пациенти с такъв ход на заболяването обикновено липсва история на хронични сърдечно-белодробни заболявания, а развитието на хронична белодробна болест на сърцето е следствие от натрупването на предишни епизоди на ПЕ.
3. "Остра белодробно сърце" - съответства на тромбоемболизма на основните клони на белодробната артерия.
Внезапна диспнея, кардиогенен шок или хипотония, болка в гръдната ангина пекторис.
. Клиничната картина на белодробната емболия се определя от обема на лезиите на белодробните артерии и от пред-емболичния сърдечно-белодробен статус на пациента.
Оплаквания на пациенти (в низходящ ред на честотата на представяне):
• задух
• болка в гърдите (плеврална и ретростернална, ангина)
• безпокойство, страх от смъртта
• кашлица
• хемоптиза
• изпотяване
• загуба на съзнание
. За съжаление, признаците с висока специфичност имат ниска чувствителност и обратно.
Внезапна диспнея е най-честата жалба за белодробна емболия, която се влошава, когато пациентът се премести в седнало или изправено положение, когато притокът на кръв към дясното сърце е намален. При наличието на блок от кръвен поток в белия дроб, напълването на лявата камера се намалява, което допринася за намаляване на минутен обем и понижаване на кръвното налягане. При сърдечна недостатъчност, диспнея намалява с орто-позициониране на пациента, а при пневмония или хронични неспецифични белодробни заболявания, тя не се променя с промяна в положението на пациента.
Някои случаи на белодробна емболия, проявяващи се само със задух, често се пренебрегват и правилната диагноза се установява късно. Пациентите в напреднала възраст с тежка кардиопулмонална патология могат бързо да развият декомпенсация, дори и при тромбоемболия на малките клони на белодробната артерия. Признаци на белодробна емболия често се бъркат с обостряне на основното заболяване и правилната диагноза се прави късно.
. ЗАПОМНЕТЕ Ако имате недостиг на въздух при пациенти, РЕ винаги трябва да се изключва от рисковата група. Внезапната необяснима недостиг на въздух винаги е много тревожен симптом.
Периферна болка в гърдите при белодробна емболия, най-характерна за поражението на малки клони на белодробната артерия, поради включването във възпалителния процес на висцералните плеврални листа.
Болката в десния хипохондриум показва остро разширение на черния дроб и разтягане на капсулата Глисън.
Загурдинайска ангина пекторис болка е характерна за емболия на големи клони на белодробната артерия, резултат от рязкото разширяване на дясното сърце, водещо до компресия на коронарните артерии между перикарда и удълженото дясно сърце. Най-често болката в гърдите се появява при пациенти с коронарна артериална болест, пренасяща белодробна емболия.
Хемоптиза (забелязана много рядко) с инфарктна пневмония в резултат на белодробна емболия под формата на кръвни ленти в храчките се различава от хемоптиза с митрална клапна стеноза - кръвна храчка.
Повишено изпотяване настъпва в 34% от случаите сред пациентите, предимно с масивна белодробна емболия, което е следствие от повишена симпатична активност, придружена от тревожност и сърдечно-белодробен дистрес.
. ЗАПОМНЕТЕ Клиничните прояви, дори в комбинация, имат ограничена стойност при правилната диагноза. Въпреки това, белодробната емболия е малко вероятно при отсъствието на следните три симптома: задух, тахипнея (над 20 на минута) и болки, наподобяващи плеврит. Ако не бъдат открити допълнителни признаци (промени по Рентгенография на гръдния кош и кръвта РО2), диагностиката на белодробната емболия може в действителност да бъде изключена.
Когато аускултацията на белодробната патология обикновено не се открива, може би тахипнея. подуване на вратните вени е свързано с масивна белодробна емболия. Характерна е артериалната хипотония; в седнало положение пациентът може да припадне.
. Влошаването на хода на основното кардиопулмонално заболяване може да бъде единствената проява на белодробна емболия. В този случай е трудно да се установи правилната диагноза.
Укрепването на II тона над белодробната артерия и появата на систоличен галоп ритъм в белодробната емболия показват повишаване на налягането в белодробната артериална система и дясната вентрикуларна хиперфункция.
Тахипнея с белодробна емболия най-често надвишава 20 дихателни движения за 1 минута. и се характеризира с постоянство и плитко дишане.
. Нивото на тахикардия при белодробна емболия е в пряка зависимост от размера на съдовата лезия, тежестта на централните хемодинамични нарушения, дихателната и циркулаторната хипоксемия.
ТЕЛА обикновено се проявява с една от трите клинични възможности:
• масивна белодробна емболия, при която тромбоембола се локализира в главния ствол и / или основните разклонения на белодробната артерия;
• субмасивна белодробна емболия - емболизация на лобарните и сегментарни клони на белодробната артерия (степента на нарушение на перфузията съответства на оклузията на една от основните белодробни артерии);
• тромбоемболия на малките клони на белодробната артерия
При масивна и субмасивна белодробна емболия най-често се наблюдават следните клинични симптоми и синдроми:
• внезапно задух в покой (ортопена не е типична!)
• пепеляво, бледо цианоза; с емболия на главните и главните белодробни артерии, изразена цианоза на кожата, до чугунен оттенък
• тахикардия, понякога екстрасистола, предсърдно мъждене
• повишаване на телесната температура (дори и при наличие на колапс), главно поради възпалителния процес в белите дробове и плеврата; хемоптиза (наблюдавана при 1/3 от пациентите) поради белодробен инфаркт
• синдром на болка в следните варианти:
1 - ангинално с локализация на болката зад гръдната кост,
2 - белодробно-плеврална - остра болка в гърдите, утежнена от дишане и кашлица
3 - абдоминална - остра болка в десния хипохондрий, съчетана с чревна пареза, персистиращо хълцане (причинено от възпаление на диафрагмената плевра, остър подуване на черния дроб)
• по време на аускултация на белите дробове се чува отслабено дишане и фино бълбукащи влажни хрипове в ограничена област (обикновено над десния долния лоб), шум на плевралното триене
• хипотония (или колапс) в комбинация с повишаване на венозното налягане
• остър белодробен сърдечен синдром: патологична пулсация, акцент II тонус и систоличен шум във втория междуребрист отляво на гръдната кост, пресистоличен или протодиастоличен (по-често) "галоп" в левия край на гръдната кост, оток на шийната вена, хепато-югуларен рефлукс (Plesch-симптом)
• мозъчни нарушения, дължащи се на хипоксия на мозъка: сънливост, сънливост, замаяност, краткотрайна или продължителна загуба на съзнание, моторна възбуда или тежка слабост, спазми в крайниците, неволеви дефекация и уриниране
• остра бъбречна недостатъчност поради нарушена интраренална хемодинамика (по време на колапс)
Дори и своевременното разпознаване на масивна белодробна емболия не винаги осигурява ефективната му терапия, затова диагностиката и лечението на тромбоемболизъм на малките клони на белодробната артерия, често (в 30-40% от случаите), предшестващи развитието на масивна белодробна емболия, са от голямо значение.
Тромбоемболията на малките клони на белодробната артерия може да се прояви:
• повтаряща се "пневмония" с неясна етиология, някои от които се срещат като плевропневмония
• бързо преходно (2-3 дни) сух плеврит, ексудативен плеврит, особено при хеморагичен излив
• повтарящи се немотивирани припадъци, сривове, често съчетани с чувство на липса на въздух и тахикардия
• внезапно възниква чувство на свиване в гърдите, което продължава с затруднено дишане и последващо повишаване на телесната температура
• "безпричинна" треска, която не подлежи на антибиотична терапия
• пароксизмална задух с чувство на липса на въздух и тахикардия
• появата и / или прогресирането на резистентна към лечение сърдечна недостатъчност
• поява и / или прогресиране на симптомите на субакутно или хронично белодробно сърце при отсъствие на анамнестични показания за хронични заболявания на бронхопулмоналния апарат;
При обективно състояние е важно не само да се изолират гореспоменатите клинични синдроми, но и да се открият признаци на периферна флеботромбоза. Флеботромбозата на крайниците може да бъде локализирана както в повърхностни, така и в дълбоки вени. Нейната обективна диагноза се основава на задълбочено проучване на асиметрията на обема на меките тъкани на крака, бедрото, болката при палпация на мускулите, локалната консолидация. Важно е да се идентифицира асиметрията на обиколката на крака (1 см или повече) и бедрата на 15 см над патела (1,5 см или повече). Тестът на Lowenberg може да се използва - появата на болка в стомашния мускул при натиск на маншет от сфигмоманометър в диапазона 150-160 mm Hg. Чл. (Обикновено болката се проявява при налягане над 180 mm).
При анализиране на клиничната картина лекарят трябва да получи отговори на следните въпроси, които ще позволят да се подозира белодробната емболия на пациента.
• 1? има ли недостиг на въздух и ако е така, как е станало (остро или постепенно); в което положение - лежене или седене по-лесно за дишане
При белодробна емболия се наблюдава остро задух, ортопена не е характерна.
• 2? има болка в гърдите, естество, локализация, продължителност, връзка с дишането, кашлица, положение на тялото и други характеристики
Болката може да наподобява ангина, локализира се зад гръдната кост, може да се увеличи с дишане и кашлица.
• 3? имаше немотивиран припадък
Белодробният емболизъм е придружен или се проявява със синкоп в 13% от случаите.
• 4? има ли някаква хемоптиза
Появява се с развитието на белодробен инфаркт 2-3 дни след белодробната емболия.
• 5? има ли подуване на краката (обръщайки внимание на тяхната асиметрия)
Дълбока венозна тромбоза на краката - общ източник на белодробна емболия.
• 6? Имали ли са скорошни операции, наранявания, сърдечни заболявания със застойна сърдечна недостатъчност, нарушения на ритъма, орални контрацептиви, бременност или онколог.
Наличието на предразполагаща белодробна емболия (например, пароксизмална предсърдно мъждене) трябва да бъде взето под внимание от лекаря, когато пациентът има остри сърдечно-респираторни нарушения.
За предварителна оценка на вероятността от белодробна емболия, можете да използвате подхода, предложен от Rodger M. и Wells P.S. (2001), оценява диагностичната стойност на клиничните признаци:
• Клинични симптоми на дълбока венозна тромбоза на долните крайници (най-малко, тяхното подуване и чувствителност по време на палпация по дълбоките вени) - 3 точки
• При провеждане на диференциална диагноза на белодробната емболия е най-вероятно - 3 точки
• Тахикардия - 1,5 точки
• Обездвижване или операция за последните 3 дни - 1,5 точки
• Тромбоза на дълбоки вени на долните крайници или белодробна емболия в историята - 1,5 точки
• Хемоптиза - 1 точка
• Oncoprocess понастоящем или над 6 месеца - 1 точка
Ако количеството не надвишава 2 пункта, вероятността за белодробна емболия е ниска; с резултат 2-6 - умерен; с сума от повече от 6 точки - висока.
Заключение: в резултат на оценка на клиничните прояви е възможно да се заключи, че при даден пациент има ниска, умерена или висока вероятност за белодробна емболия и за да се потвърди или изключи тази диагноза в повечето случаи е необходимо да се проведат няколко неинвазивни теста (индивидуално прилаганите тестове нямат достатъчно висока чувствителност и ) или ангиопулмография.
Опасност от белодробна емболия на малки клони
Тромбоемболията на белодробната артерия на малките клони е частично стесняване или пълно затваряне на лумена на един или повече нематериални съдове. Чрез тези съдове кръвта влиза в белодробните алвеоли за обогатяване с кислород. Нарушаването на кръвния поток в малките клони на белодробната артерия не е толкова фатално, колкото масивен тромбоемболизъм на главния ствол или клони. Често, повтарящият се процес уврежда здравето, води до често повтарящи се белодробни патологии и увеличава риска от масивен тромбоемболизъм.
Колко често и колко опасно е заболяването
В структурата на белодробната емболия, малките съдови локализации на кръвен съсирек са 30%. Според най-надеждните статистически данни, събрани в САЩ, това заболяване се диагностицира при 2 души на 10 000 население (0,017%).
Ако тромбоемболията на големите клони на артериите е фатална в 20% от случаите, няма такъв риск, ако са засегнати малки съдове. Това се обяснява с факта, че значителни промени в работата на сърдечно-съдовата система не се случват: кръвното налягане и натоварването на сърцето остават нормални за дълго време. Следователно, този тип тромбоемболия се отнася до "немасивния" тип заболяване.
Пациентите трябва да са наясно, че локализацията на кръвен съсирек в малки клони често предхожда масивен тромбоемболизъм, при който рискът от живот се увеличава значително.
Дори ако тромбоемболизмът на по-големи съдове не се развие, наличието на белодробна област, в която кръвоснабдяването е трудно или прекъснато, в крайна сметка води до проявление на патологии като:
- плеврит;
- белодробен инфаркт;
- инфарктна пневмония;
- поява на дясна вентрикуларна недостатъчност.
Рядко с рецидивираща тромбоемболия на малките клони на белодробните артерии се развива хроничен белодробен сърдечен синдром с лоша прогноза.
Рискови фактори
придобит
Тромбоемболизъм се отнася до съдови заболявания. Появата му е пряко свързана с:
- Атеросклеротичен процес;
- високи нива на захар и / или холестерол;
- нездравословен начин на живот.
В риск са:
- Възрастни хора;
- пациенти с венозна недостатъчност;
- хора с повишен вискозитет на кръвта;
- тютюнопушенето;
- храна с животински произход с животински мазнини;
- затлъстели хора;
- подложени на операция;
- дълго имобилизирани;
- след инсулт;
- хора със сърдечна недостатъчност.
наследствен
Тромбозата е рядка като вродена предразположеност. Днес съществуват известни гени, които са отговорни за интензивността на процеса на кръвосъсирване. Дефектите в тези гени причиняват хиперкоагулация и, като резултат, повишена тромбоза.
Рисковата група за наследствения фактор включва:
- Хора, чиито родители, баби и дядовци страдат от сърдечно-съдови заболявания;
- които са имали тромбоза на 40-годишна възраст;
- често страдащи от рецидивираща тромбоза.
Как действа белодробната емболия на малките клони
Съкращаването на лумена на малките артериални съдове често не се проявява. В едно европейско проучване, проведено върху голяма група пациенти с тромбоза на крака, недостигът на кръвоснабдяване в белодробните зони е диагностициран до една или друга степен наполовина. В същото време в проучваната група няма очевидни клинични прояви на тромбоемболизъм. Това се дължи на възможността за компенсиране на липсата на кръвен поток от бронхиалните артерии.
В случаите, когато компенсаторният кръвен поток не е достатъчен, или ако белодробната артерия е претърпяла тотална тромбоза, заболяването се проявява със следните симптоми:
- Болка в долната част, по страните на гърдите;
- немотивирана диспнея, придружена от тахикардия;
- внезапно усещане за натиск в гърдите;
- задух;
- липса на въздух;
- кашлица;
- рецидивираща пневмония;
- бързо преминаване на плеврит;
- припадък.
Какви тестове се провеждат за диагнозата
При наличие на клинични признаци на белодробна емболия на малките клони, диагнозата често не е очевидна. Симптомите приличат на сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда. Основните диагностични методи включват:
Като правило, тези две проучвания са достатъчни, за да се предположи локализацията на проблемната област в белите дробове.
За изясняване се провеждат следните проучвания:
- EhoEKG;
- сцинтиграфия;
- кръвен тест;
- Доплерова ехография на краката.
Как се лекува?
1. Инфузионна терапия
Извършва се с декстранови разтвори, за да стане кръвта по-малко вискозна. Това подобрява преминаването на кръвта през стеснения сектор, намалява налягането и допринася за намаляване на натоварването на сърцето.
2. Антикоагулация
Лекарства от първа линия - директно действащи антикоагуланти (хепарини). Назначава се за срок до една седмица.
Освен това, директните антикоагуланти се заменят с косвени ефекти (варфарин и др.) За период от 3 месеца или повече.
3. Тромболиза
В зависимост от тежестта на случая, възрастта и общото здравословно състояние, тромболитичната терапия (стрептокиназа, урокиназа) може да се предписва за период до 3 дни. Въпреки това, при относително стабилно състояние на пациента и отсъствието на сериозни нарушения в хемодинамиката, не се използват тромболитични средства.
Как да се предотврати развитието на белодробна емболия
Следните общи съвети могат да бъдат дадени като превантивни мерки:
- Загуба на тегло;
- намаляване на животинските мазнини и увеличаване на количеството зеленчуци в храната;
- пиене на повече вода.
При вероятност от рецидив се предписват периодични курсове на хепарини и антикоагуланти.
При чести рецидиви на тромболична емболия може да се препоръча специален филтър в долната кава на вената. Имайте предвид обаче, че самият филтър увеличава рисковете:
- Тромбоза на мястото на локализация на филтъра (при 10% от пациентите);
- рецидивираща тромбоза (20%);
- развитие на посттромботичен синдром (40%).
Дори и при антикоагулантна терапия, при 20% от пациентите с поставения филтър се наблюдава стесняване на вената кава в рамките на 5 години.
История на белодробната емболия (страница 1 от 7)
Държавен университет в Санкт Петербург
Възраст 66 години (дата на раждане 29.09.1941 г.)
Пенсионер. Невалидна II група
Живее в Санкт Петербург
Получено на 17 октомври 2007 г.
ИБС. Нестабилна стенокардия. IV f.k. Атеросклеротична кардиосклероза.
Артериална хипертония с бъбречен произход. Симптоматична ренопаренхиматозна хипертония. III степен. W етап. Ниво IV риска.
Предсърдно мъждене (тахисистолична форма). Постоянна форма.
Белодробна емболия от 13.10.07 г. Дясна хидроторакс. Хронична сърдечна недостатъчност. III f.k. NYHA.
Състояние след ампутация на I и II на десните пръсти поради остра оклузия на съдовете на долния крайник и развита пост-оклузивна гангрена. Хронична венозна недостатъчност. Подагра. Съвместно висцерална форма. Gouty артрит. Подагранна нефропатия.
Ръководител на катедрата е професор Шишкин А.Н.
Доц. Мазуренко С.О.
Куратор Студент IV курс на 402-та група
Срок на надзора от 10.27.07 на 07.11.07
Пълно име Шендрик Валентин Степанович
Възраст 66 години (дата на раждане 29.09.1941 г.)
Пенсионер, невалидна II група
Живее в Санкт Петербург
Получено на 17 октомври 2007 г.
Дълги, растящи в продължение на няколко дни и силно усещане за задушаване. Задух на инспираторния характер в покой, не спрял у дома. Диспнея се влошава по-добре на гърба, от лявата страна и в изправено положение. Постоянно чувство на тежест в гърдите, повече от дясната страна. Болка в гърдите. Устойчива кашлица и хемоптиза за 4-5 дни. Прозрачна храчки с съсиреци с ярък розов цвят, които лесно излизат.
Периодично се забелязва умерено силна болка зад гръдната кост с потискащ характер, свързана с физическо натоварване и ходене до 100 m, понякога в покой, провеждана сама и след прием на нитроглицерин, трае по-малко от половин час.
Прекъсвания в работата на сърцето, сърдечен ритъм.
Липса на апетит. Слабост.
Постоянни болки в коленните стави.
Болка и дискомфорт в десния крак, резултат от ампутацията на неговите I и II пръсти.
Той се счита за пациент от 2001 г. насам, когато за пръв път се появи болка в гърдите и задух, свързан с упражнения, сърдечна аритмия; започнаха да се записват епизоди на повишено кръвно налягане. Във връзка с горните промени в състоянието на хоспитализацията и след неговата стабилизация е изписан с диагноза коронарна артериална болест. Angina III f.k. CHF III f.k. Предсърдното мъждене е постоянна форма. AG. GB II Чл. III гр. риска. В резултат на това е издадена инвалидност II гр. През 2002 г. е прегледан в Института по кардиология. Алмазов, където думите бяха установени като кръвни съсиреци в дясното сърце. След това той е хоспитализиран ежегодно 2 пъти годишно. Вкъщи той приема Еналоприл, Монохинкве, Нитроглицерин, Дигоксин, Фуроземид. АД на фона на безразборно приемане на антихипертензивни лекарства се държи при 140/80 - 150/90 mm Hg. От средата на лятото на 2007 г. започна да забелязва рязко влошаване на здравето. Често се появяват атаки на болки в гърдите, които започват да се появяват дори след малко физическо натоварване, понякога в покой. По време на повишаване на кръвното налягане стойността му може да достигне 190/120 mm Hg. През този период той многократно е призовавал за спешна помощ у дома, но не е бил хоспитализиран. На 13 октомври 2007 г. се появи недостиг на въздух в покой и кашлица с хемоптиза, тежка слабост, която продължи и нараства за 4 дни. На 5-ия ден отидох при лекаря по местоживеене и веднага бях изпратен в болница за хоспитализация. 17.10.2007 г. в състояние на тежка тежест, вписано в Гор. Болница номер 25.
Роден в Ленинградска област, в селото. В интранаталния период няма увреждания или патологични състояния. При физическото и психическото развитие на изоставането от връстници не се наблюдава. Получих средно специално образование. Работил е като шофьор на тролейбус. От 2001 г. - пенсиониран и е с увреждания II гр. Той живее в отделен апартамент със съпругата си.
Семейно положение - женен, има дъщеря и син.
Наследственост. Майката страдаше от коронарна артериална болест.
Отложени болести и операции. През 1955 г. - операция за тумор на дясната гърда. През 1987 г. - кататраума, фрактури в областта на дясната става на китката и на лявата лакътна става. През юли 2007 г. - ампутация на I и II пръстите на десния крак, дължаща се на остра оклузия на съдовете на долния крайник и на развитата пост-оклузална гангрена.
Детски болести - ОРЗ.
През 2002 г. подаграта беше потвърдена.
Епидемиологична история: туберкулоза, сифилис, венерически заболявания, вирусен хепатит, HIV инфекция, малария - отрича.
Алергична анамнеза: отхвърля се алергията към храни, лекарства, животински лук, цветен прашец и семена от растения, замърсители и други вещества.
Вредни навици: Не пушете. Алкохолът - преди това до 300 g веднъж седмично, от юли 2007 г., не е консумирал алкохол. В храна непретенциозен, през последните няколко години, избягва пържени, пикантни, мазни и солени храни.
Общо състояние на тежката тежест. Съзнанието е ясно. Изграждане на нормостенически. Подкожната мастна тъкан е умерено изразена (дебелината на кожно-подкожната мастна гънка над пъпа е 2 cm). Кожата е бледа, чиста, суха. Дисталните крайници са студени на допир. Кожният тургор и еластичността му са значително намалени, целостта на кожата не е нарушена. Видим слизест бледо розов цвят, нормална влажност. Формата на шията е обикновена. Щитовидната жлеза не се открива визуално и е осезаема само в областта на неговия провлак. Нейната тъкан е безболезнена, меко-еластична хомогенна консистенция, подвижна при преглъщане и палпиране, не е спойка към кожата и околните тъкани. В областта на дясната млечна жлеза се наблюдава белег с размери 1,5 * 3,5 см. Периферните лимфни възли не са палпируеми. Мускулната система се развива задоволително. Мускулите са безболезнени, техният тон и сила са леко намалени. В областта на дясната китка и левите лакътни стави деформациите под формата на сгъстявания се определят визуално без забележимо ограничаване на движението на горните стави. На долните крайници визуално се определя оток. На десния крак няма I и II пръсти. Няма други видими деформации и нарушения в целостта на костния скелет. В областта на метакарпофаланговите и интерфаланговите стави и I метатарзофалангова става на левия крак, визуално се определят единични тофи. Отсъства чувствителност към палпация и подслушване на кости. Мобилността и в коляното, и в всички метакарпофалангови стави е малко ограничена. Движението в други стави се запазва в достатъчен обем. Конфигурацията на гръбначния стълб е правилна.
Сърдечно-съдова система
При изследване на шията и гърдите не се откриват патологични промени. Не се установяват визуално сърдечен импулс, протрузия в прекордиална област, ретростернална и епигастрална пулсация. Отокът на шийните вени, разширяването на подкожните вени на ствола - предната коремна стена и крайниците, както и видимата пулсация на каротидната и периферната артерии, липсват.
При палпация на радиалните артерии пулсът е иритъм, неравномерен в двете си ръце, слабо напълнен, без стрес. Нейната честота е 86 на минута. Съдовата стена извън пулсовата вълна не е осезаема. Апикалният импулс не е дефиниран. Палпацията на долните крайници се определя от изразения оток, достигайки средната третина на крака.
Дясната граница на относителната сърдечна тъпота е перкусирана на 1 cm навън от десния край на гръдната кост. Дясната граница на абсолютната сърдечна тъпота е 1,5 cm навътре от десния край на гръдната кост. Горната граница на относителната сърдечна тъпота съответства на второто междуребрено пространство. Горната граница на абсолютната сърдечна тъпота - III междуребрено пространство. Лявата граница на относителната и абсолютна сърдечна тъпота съвпада и са перкусионни, определени на 2 cm навън от лявата средночеликуларна линия в петото междуребрено пространство. Съдовият сноп не излиза извън ръбовете на гръдната кост.
При аускултация, сърдечната честота е 94 на минута. Определен от дефицит на пулса. Звуците на сърцето са глухи. На върха на сърцето се чува отслабване на тонус I и акцент на тон II над белодробния ствол. На аортата се чува систоличен шум, който не се провежда през съдовете на шията.
Кръвното налягане на двете ръце съответства на 150/90 mm Hg. Чл.
Правилна форма на гръдния кош. Отсъстват деформация и патологични промени в него. Дясната половина изостава при дишането. Плавността на междуребрените пространства се открива отдясно на нивото на долния ъгъл на лопатката и до XI реброто. Суперклавикуларните и субклавиалните ямки с нормален размер. Дихателна честота 21 на минута. Съотношението на NPV към сърдечната честота е 1/5. Видът на дишането е смесен. Помощните мускули в акта на дишане не са включени.
Палпацията на гръдния кош е безболезнена, умерено устойчива, в дясната долна част на отделението се увеличава нейната резистентност. Гласовият тремор вдясно на ниво VII - XI ребра е отслабен.
При сравнителна перкусия над горния интервал на белия дроб отдясно се определя тъп перкусионен звук. Над долния ъгъл на лопатката по паравертебралната, задната, средната и предната аксиларна линии на дясната страна, локалните области на притъпяване се комбинират с горните области на тимпанит. От лявата страна над белодробната перкусия се определя комбинацията от тимпанит, ясен белодробен звук и подлежащата зона на притъпяване на нивото на IX ребрата по лопатката, X ребро по паравертебралната линия. При топографска перкусия границите на белите дробове съответстват на:
Край VІ средна клавична линия -
Предна аксиларна линия VII ребро VII ребро