Пълно име Зима Татяна Й.
Място на пребиваване: Ave. Наука, 10, сграда 2, кв.77
Професия: Медицинска сестра
Място на работа: АОЗТ "Избор"
Дата на приемане: 5 октомври 1996 г.
СЪСТОЯНИЕ НА СЪСТОЯНИЕ
Оплаквания по време на инспекцията: пронизваща, лека болка отляво в долната част на гръдния кош, постоянна, утежнена от дълбоко дишане и кашлица, намаляваща, когато пациентът лежи на възпалената страна, суха кашлица и слабост.
Оплаквания по време на приема: интензивни, упорити болки в лявата половина на гръдния кош, утежнени от дълбоко дишане и отслабени от налягането в лявата половина на гръдния кош, кашлица със слюнка с кръв, слабост, гадене, задух и зашеметяване тръпки.
Той се счита за пациент от 2 октомври, когато телесната температура рязко се повиши до 39-40 ° C, изведнъж се почувства слаба, гадна. Вечерта се присъедини непродуктивна кашлица и се появиха слаби болки в лявата половина на гръдния кош. Тя приема аспирин, но здравословното й състояние се влошава: през нощта кашлицата става по-силна, появява се малко количество прозрачен храчки. На 3 октомври тя се обади на районния терапевт; след прегледа му е поставена диагноза Остра дихателна болест и предписано лечение (инхалация, бромхексин), пациентът е взел и ацетилсалицилова киселина, и eferalgan-UPSA. Здравето на пациента не се е променило. В нощта на 5 октомври състоянието на здравето се влошило: кашлицата се повишила, появили се храчки с ивици кръв, слабост се повишила, появили се гадене, задух, телесна температура не се понижила (39 °), постоянните, резки болки в лявата половина на гърдите се увеличили. Сутринта на 5 октомври пациентът се обади на районния терапевт. След прегледа на пациента е поставена диагноза „левосторонна пневмония на долния лоб” и пациентът е отнесен в болница „Мъченик на св. на кашлица със слюнка, набраздена от кръв, слабост, задух, гадене и огромни тръпки. По време на престоя си в болницата бяха проведени следните изследвания: изследване, рентгенография на гръдния кош в 3 проекции, клиничен анализ на кръвта, биохимичен анализ на кръвта, микроскопско изследване на храчки, култура на храчки; уточнява се диагнозата ("Остра плевропневмония в долната част на лявата част") и се предписва лечение (карбеницилин, хепарин, хемодез, аминофилин, витаминна терапия). Състоянието на пациента се подобри: слабостта и кашлицата намалява, той става непродуктивен, гаденето изчезва, телесната температура намалява, болката в гърдите намалява.
Роден на 10 септември 1960 г. в град Ленинград в семейството на работниците като първо дете. Физически и интелектуално развити нормално, не изостават от връстниците си. От 7 години бях на училище. Учи добре. В края на 9 класа учи в медицинското училище. След това тя работи като медицинска сестра в туберкулозен диспансер, след това като диригент на железниците. Финансово обезпечен, живее в тристаен апартамент със семейство от 5 души. Ястията са редовни, 3 пъти на ден, пълни, разнообразни.
Имаше детска инфекция (варицела, паротит, морбили). През 1992 г. е извършена резекция на кистата на десния яйчник. През 1994 г. тя страда от остър вирусен хепатит тип А. t
Син и дъщеря и близките са здрави.
Тя е омъжена, има възрастна дъщеря и 8-годишен син.
Менструация от 12-годишна възраст, редовна от 28 до 4 дни, умерена. Бременност-7, раждане-2, аборт-5.
Пуши от 18 години. Алкохолът не се консумира. Лекарствата не се използват.
Алергичните реакции към лекарства и хранителни продукти не са отбелязани.
Прехвърлил е вирусен хепатит тип А. Венералните заболявания, маларията, тифът и туберкулозата отричат. През последните шест месеца кръвта не е била прелята, не е лекувана от зъболекар, не са правени инжекции, тя не напуска града. Имаше дълъг контакт с болно дете с грипна инфекция. Столът е с нормален цвят, редовно - 1 път на ден, украсен без примеси.
Последният отпуск по болест от 3 октомври 1996 г.
СТАТУС PRAESENS ОБЕКТИВ
Задоволително състояние. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Нормостеничен тип тяло, умерено хранене. Външният вид съответства на възрастта. Цвят на кожата на кожата, нормална влага. Еластичната кожа, тургорът на тъканите се запазва. Dermagrofizm бяла нестабилна. В дясната илеарна област има линеен следоперативен белег с размери 8 х 0.5 см, повърхностен, розов на цвят, еластичен, безболезнен. Подкожната мастна тъкан се изразява задоволително, с дебелина на сгънато на нивото на пъпа 4 см. Козината е равномерна, симетрична, съответства на пода. Ноктите са овални, розови на цвят, чисти.
Лигавицата на окото е розова, влажна, чиста. Sclera бледо. Слизестата мембрана на бузите, меко и твърдо небце, задната стена на фаринкса и небцето са розови, влажни, чисти. Сливиците не излизат извън пътеките на палатинските арки. Венците не се променят. Зъбите непроменени. Езикът е с нормален размер, влажен, покрит с бял цвят, изразени са зърната.
Субмендибуларните и субментовите лимфни възли са овални, с размери 1 на 0,5 cm, с еластична консистенция, не са споени към подлежащите тъкани и са безболезнени.
Позата е правилна, походка без особености. Съединения от обичайната конфигурация, симетрични, движения в тях в пълен, безболезнен вид. Мускулите се развиват задоволително, симетрично, запазва се мускулен тонус. Височина 168 см, тегло 70 кг.
Апикалният импулс не се открива визуално.
Пулсът е симетричен, честота е 86 удара в минута, ритмична, задоволително пълнене и напрежение. Апикалният импулс не е осезаем.
Граници на относителната сърдечна тъпота:
Вдясно в четвъртото междуребрено пространство на 1 cm навън от десния край на гръдната кост
Горно ниво на третия ръб между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ляво в 5-тото междуребрено пространство, 1,5 cm медиално от лявата средно-ключична линия.
Границите на абсолютната сърдечна тъпота:
Дясна лява гръдна кост
Ребро от четвърто ниво
Ляво на 1 см навътре от границата на относителната сърдечна тъпота
Вакуларният сноп не се простира отвъд гръдната кост в 1-ви и 2-ри междинни пространства
Звуците на сърцето са ритмични, ясни, звучни; тоналното съотношение не се променя.
Кръвно налягане 110/70 mm RT. Чл.
Дишане през носа, свободно, ритмично, повърхностно. Видът на дишането е гърдите. Честотата на дихателните движения 22 в минута. Формата на гръдния кош е правилна, симетрична, лявата половина на гърдите изостава от дясното при дишане. Ключицата и лопатките са симетрични. Лопатките на рамото са плътно притиснати до задната стена на гърдите. Ходът на ребрата е наклонен. Supraclavicular и subclavian фоса изразени добре. Междуреберните пространства са проследими.
Гърдите еластични, безболезнени. Гласовото тремор се подсилва от лявата страна на гърдите.
Долната граница на десния бял дроб:
от l. parasternalis - горен ръб на 6-то ребро
от l. medioclavicularis - долният край на 6-то ребро
от l. axillaris anterior - 7 edge
от l. axillaris media-8 edge
от l. axillaris posterior- 9 edge
от l. scapuiaris- 10 ребро
от l. паравертебралис- на нивото на острието на 11-ия гръден прешлен
Долната граница на левия бял дроб:
от l. parasternalis- -------
от l. medioclavicularis- -------
от l. axillaris anterior - 7 edge
от l. axillaris media- 9 край
от l. axillaris posterior- 9 edge
от l. scapuiaris- 10 ребро
от l. паравертебралис- на нивото на острието на 11-ия гръден прешлен
Горни граници на белите дробове:
Отпред 3 см над ключицата.
Зад на нивото на спинозния процес 7 на шийния прешлен.
Активна подвижност на долния белодробен край на десния бял дроб в средната аксиларна линия:
инхалирайте 4 cm
издишайте 4 cm
Активна подвижност на долния белодробен край на левия бял дроб в средната аксиларна линия:
инхалирайте 2 cm
издишайте 2 cm
Над симетричните области на белодробната тъкан се определя ясен белодробен звук. Определя се тъпотата на перкусионния звук отляво в областта на субкаппуларната област.
Трудно дишане. Отслабване на дишането вляво в района на субкапсулариса. Там се чуват и влажни хрипчета с хрипове и слаб шум на плевралното триене.
Коремът на правилната форма, симетричен, не участва в акта на дишане, пъпа е прибран.
Повърхностно: Коремът е мек, безболезнен.
Дълбоко: Сигмоидната колона се палпира в лявата илеална област под формата на еластичен цилиндър, с плоска повърхност с широчина 1,5 cm, подвижна, не бучеща, безболезнена. Цекумът се палпира в типично място под формата на цилиндър с еластична консистенция, с гладка повърхност, широка 2 см, подвижна, не бучеща, безболезнена. Напречната колона не се палпира. Стомахът не е осезаем.
Резюме публикувано на 04/15/2005 (74732 read)
Анамнеза - терапия (дясна пневмония на долния лоб)
История на случая x
Диагноза: Дясна долна пневмония.
Санкт Петербург 1998
2. Възраст: 71 години.
3. Професия: пенсионери
4. Място на пребиваване: t
5. Дата на допускане в клиниката: 02.02.1998
При преглед пациентът се оплаква от замаяност при израстване, слабост и главоболие.
При приемане пациентът се оплаква от слабост, треска, изпотяване, кашлица с храчки.
Той се счита за пациент от октомври 1997 г., когато е имал суха, изтощителна кашлица, ежедневно повишаване на телесната температура до 38-39 0 С, отвращение към месото, загуба на тегло. Обжалван пред местния лекар през октомври, беше направено рентгеново изследване, но не бяха открити промени. Състоянието се влошило, телесната температура се повишаваше всеки ден до 39 ° С. През януари се провеждаше курс на лечение с пеницилин и гентамицин, въпреки че състоянието се влоши, се появи кашлица с трудно разцепен слюнка, появили се сърцебиене и оток в долните крайници. Пациентът е хоспитализиран от районния лекар в болницата. II Мечников 09/02/1998.
Роден е в град Оренбург. Развива се и се развива нормално. Преминал от
гимназия. След като завършва училище, работи в аптека, хотел, на жп линия.
Професионални рискове липсват. Материалът и условията на живот са добри, яде 3 пъти на ден, приема гореща храна.
Прехвърлени болести и операции: исхемична болест на сърцето, ангина пекторис, хроничен бронхит, апендектомия (1980).
Обичайна интоксикация: отрича.
Семейният живот: женен, има дъщеря.
Гинекологична анамнеза: менструация започва на 12-годишна възраст,
редовно, безболезнено. Началото на сексуалния живот през 22 г. Бременност в 24,27,30 години. Менопауза от 50 години. Гинекологичните заболявания отричат.
Наследствеността не е обременена.
Алергична история: миризми, храна, лекарства и химикали отричат алергичните реакции.
туберкулоза, хепатит, коремен тиф, малария, дизентерия и полово предавани болести отричат. Контактът с фебрилните пациенти не е имал.
През последните 2 години не съм пътувал извън Санкт Петербург и Ленинградска област. Нямаше кръвопреливания. Няма контакт с ХИВ-инфектирани.
Status praesens objectivus.
Състоянието на пациента е умерено. Състояние на ступор. Позицията е пасивна. Конституцията е правилна, на външен вид тя съответства на възрастта на паспорта.
Косата е дебела, суха, лъскава, не е разделена. Типът разпределение на косата съответства на пола и възрастта.
Кожа: зелено сива на цвят, чиста, суха. Ноктите с овална форма, крехкост, деформация на нокътната пластина липсват. Видими лигавици бледо розов цвят. Подкожната мастна тъкан е умерено развита, равномерно разпределена. Има подуване на дясната и лявата пищяла, студено, твърдо. Дебелината на подкожните мазнини се сгъва в пъпа 1 см, в областта на раменете 0,3 см. T
Периферни лимфни възли: тилен, паротиден, подносенни, над и подкланови, аксиларни, кубитални, ингвинални, подколенни - не увеличени, безболезнени, с нормална плътност, подвижни.
Фарнксът е чист, сливиците не са увеличени, лигавицата е розова.
Мускулният корсет се развива умерено, тонусът и силата на мускулите са отслабени, същото и от двете страни. Костите не са деформирани. Стави на правилната форма, движение в пълна, безболезнена. Фалангът на ноктите не се променя. Черепът е кръгъл, среден размер. Гръбначният стълб има физиологични криви. Щитовидната жлеза: палпацията не се увеличава. По време на аускултация не се чува съдов шум над повърхността му.
Проучване на сърдечно-съдовата система
Проверка на зоната на сърцето.
Формата на гърдите в сърцето не се променя. Апикалният импулс се определя визуално и чрез палпация в 5-то междуребрено пространство, 1,5 cm навън от linea medioclavicularis sinistra, укрепен, дифузен, 3,0 cm в зоната.Сърцевият импулс не е осезаем. Котешкото мъркане във второто междуребрено пространство отдясно на гръдната кост и на върха на сърцето не е определено. "Dance Carotid" липсва. Осезаема физиологична епигастрична пулсация. При палпация пулсацията на периферните артерии се запазва и е същата от двете страни.
При палпация на радиалните артерии, пулсът е същият и на двете ръце, синхронно, аритмично, с честота от 105 удара в минута, задоволително пълнене, интензивен, формата и размерите на пулса не се променят. Няма разширени вени.
Граници на относителна сърдечна тъпота.
Десната граница се определя в 4-то междуребрено пространство - 3 cm навън от десния край на гръдната кост; в третото междуребрено пространство на 2 cm навън от десния край на гръдната кост.
Горната граница се определя между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на нивото на второто ребро.
Лявата граница е дефинирана в 5-то междуребрено пространство 1,5 cm навън от linea medioclavicularis sinistra; в 4-то междуребрено пространство, 1,5 cm навън от linea medioclavicularis; в третото междуребрено пространство на 2 cm навън от линията на parasternalis sinistra.
Границите на абсолютната сърдечна тъпота.
Десната граница се дефинира в 4-то междуребрено пространство на 1 cm навън от левия край на гръдната кост.
Горната граница се определя на третия ръб, между linea sternalis и parasternalis.
Лявата граница е определена на 0.5 см навътре от лявата граница по отношение на сърдечната тъпота.
Вакуларният сноп е разположен - в 1-во и 2-ро междуребрено пространство, не се простира отвъд ръбовете на гръдната кост.
При аускултация на върха на сърцето се отслабва първият тон, чува се систоличен шум. Въз основа на сърцето, вторият е приглушен, акцент II тон върху белодробната артерия. Кръвно налягане по време на инспекцията 160/80
Дихателна система.
Гърдите на правилната форма, нормостенически тип, симетрични. И двете половини от него равномерно и активно участват в акта на дишане. Вид дишане - гръден кош. Дихателна ритмична с честота 28 дихателни движения на минута, средна дълбочина.
Гърдите са безболезнени, твърди. Гласният тремор отслабна от двете страни.
Топографска перкусия на белите дробове.
Долната граница на белите дробове.
на нивото на spinous
Височината на върховете на белите дробове: на 5 см над ключицата, зад нивото на острието 6 на шийния прешлен. Ширината на прешлените на полето Крениг е 6 см. Активната подвижност на долния край на белия дроб е 4 см надясно и вляво от линията linea axilaris. При сравнителни перкусии, звукът в кутия се определя по цялата повърхност на белия дроб. Аускултация: Слабо дишане се чува над повърхността на белите дробове, трудно дишане вдясно на върха. Сухи хрипове.
Слизести бузи, устни, твърдо розово небце. Розови венци, нормална влажност. Преглед на езика: езикът с нормален размер, розов, мокър, облицован с бял цвят, спасени зърна. Устната кухина се почиства.
Коремът е заоблен, симетричен. При повърхностна палпация коремът е мек, безболезнен. Дълбока палпация. В лявата илиакална област се определя безболезнена, еластична, изместена, леко трескаща, с гладка повърхност сигмоидна колона с диаметър 2 см. Сляпата кост с диаметър 2,5 см е осезаема в десния илеум, безболезнена, подвижна и леко бучеща.
На равнината на пъпа се определя напречният ръб под формата на мек, еластичен цилиндър с диаметър 3 cm, който не е тътен, лесно се измества, безболезнено, с гладка повърхност.
По-голямото изкривяване на стомаха чрез балансиране на палпацията се определя на 3 см над пъпа.
Палпацията на черния дроб не излиза от ръба на крайбрежната дъга. Краят й бе гладък, остър, безболезнен. Размерът на черния дроб според Kurlov е 11 * 9 * 8 cm.
Слезката не е осезаема. Безболезнено. Перкусионен горен полюс на медиа среда linea axillaris на ниво 9 ребра, по-нисък полюс на медиа linea axillaris на ниво 11 ръбове.
Бъбреците не са осезаеми. Симптом Goldflyam от дясната и от лявата страна е отрицателен. Палпацията по уретера е безболезнена. Пикочния мехур не е палпиращ, палпиране в областта на проекцията му е безболезнено.
Психично състояние без особености. Запазени са кучешки и сухожилни рефлекси, едни и същи от двете страни. Чувствителността на кожата се поддържа. Патологични рефлекси липсват. Отсъства тремор на крайниците.
Въз основа на оплаквания по време на инспекцията: втрисане, замаяност при повишаване, слабост, главоболие.
Анамнеза на заболяването: пациентът се чувства болен от октомври 1997 г., когато се появи суха, изтощителна кашлица, дневно повишаване на телесната температура до 38-39 ° C, отвращение към месото и намаляване на теглото. Обжалван пред местния лекар през октомври, беше направено рентгеново изследване, но не бяха открити промени. Състоянието се влошило, телесната температура се повишаваше всеки ден до 39 ° С. През януари се провеждаше курс на лечение с пеницилин и гентамицин, въпреки че състоянието се влоши, се появи кашлица с трудно разцепен слюнка, появили се сърцебиене и оток в долните крайници. Пациентът е хоспитализиран от районния лекар в болницата. II Мечников 09/02/1998.
При приемане пациентът се оплаква от слабост, треска, изпотяване, кашлица с храчки.
Обективни данни: гърдите безболезнени, твърди. Гласният тремор отслабна от двете страни. Височината на върховете на белите дробове: на 5 см над ключицата, зад нивото на острието 6 на шийния прешлен. Ширината на прешлените на полето Крениг е 6 см. Активната подвижност на долния край на белия дроб е 4 см надясно и вляво от линията linea axilaris. При сравнителни перкусии, звукът в кутия се определя по цялата повърхност на белия дроб. Аускултация: Слабо дишане се чува над повърхността на белите дробове, трудно дишане вдясно на върха. Сухи хрипове.
Пациентът може да бъде диагностициран: дясна пневмония на долния лоб, фокална белодробна туберкулоза?
1. Извършва се кръвен тест за откриване на левкоцитоза, повишаване на ESR, анемия.
2. Анализ на урината
3. ЕКГ - за откриване на увреждане на миокарда, нарушения на проводимостта, ритъм и възбудимост.
5. Т измерване на тялото на всеки 3 часа
6. Рентгенография на гръдния кош - за потвърждаване на клиничната диагноза, за идентифициране на възпалителни инфилтрати в белите дробове и туберкулозните огнища.
7. Консултация с фтизиатрик
Данните от лабораторни и инструментални изследвания и мнението на консултантите.
Клиничен анализ на кръвта от 09.02.98
Левкоцити - 12.7 * 10 9 / l
Клиничен анализ на кръвта от 10.02.98г
Бели кръвни клетки - 8.8 * 10 9 / l
Неутрофилна токсичност (2) t
Клиничен анализ на кръвта от 12.02.98г
Левкоцити - 9.9 * 10 9 / l
Клиничен анализ на кръвта от 19.02.98
Бели кръвни клетки - 6.1 * 10 9 / l
Анализ на урина от 10.02.98г
Специфично тегло - 1,009
Левкоцити - 5–10 p / s
Свежи еритроцити - 0 - 1 в p / s
Епител - 1 - 4 в p / s
Анализ на храчка при ВК от 12.02.98
VC не е открит.
QRS - 0.08; RR - 0,39; QT - 0.23; HR - 180 удара / мин;
Предсърдно мъждене на тахизисталната форма. Некомплицирана блокада на левия крак на снопа на Гиса. Левокамерна хипертрофия. Модифицирано напрежение на ЕКГ.
Рентгенография от 09.02.98
Белодробни полета емфисематозни. Дифузно усилване на белодробния модел - пневмофиброза. В двата върха, фокални сенки, с различна плътност, многократно петрификация в корените.
В долния лоб на десните белодробни сенки - пневмония? Да се откажеш от tbc?
Заключение: Дясна пневмония? Контрол на топлоизолационните тръби, консултации с фтизатор.
Консултация на фтизиатра от 13.02.98.
Оплаквания от постоянна кашлица, често суха, понякога със слизеста слюнка, недостиг на въздух, дрезгавост, треска в следобедните часове, слабост, загуба на тегло.
Пациентът отрича контакт с туберкулозни пациенти, FLG c. клетки от последните три години до 05.97 не са изразходвани. Тя живее в Курганска област, през последните 2 години живее с дъщеря си в отделен апартамент. Кашлица отбелязва през последните 2 - 3 десетилетия.
Влошаването от 97 септември под формата на кашлица, увеличаване на слабостта, загуба на тегло, отвращение към месото и сладките храни, се наблюдава от поликлиничен лекар.
Обективно: състоянието е тежко, изтощение, кожата е бледа, суха, лимфните възли не се увеличават.
В белите дробове има звук в кутия, твърд дишане отдясно на върха. Сухи хрипове. На представената FLG на гръдния кош от 10.97: намаляване на пневматизацията в дясно в Si, фокални промени на дифузната величина и интензивност, в II междуребреното пространство отдясно, коренът е фибротичен, десният ръб на диафрагмата е по-нисък от левия.
На рентгенограма на гърдите от 02/09/98 на фона на изразена белодробна фиброза десният бял дроб е увеличен по обем, в S1 и s2 намаляване на пневматизацията, дължащо се на инфилтративни промени, на останалата част от белодробната фиксация от двете страни.
Корените са фибротични, застояли, недиференцирани. Синусите са свободни.
Анализ на слюнка върху ВК - в работата. При хемограма левкоцитоза с изместване в ляво, лимфопения, повишена ESR.
Препоръчва се да се направи диференциална диагноза между рак на белия дроб и дисеминирана туберкулоза, Iss. тест за BK 3 - 4 пъти, кръвен тест за Ag туберкулоза, консултация Lor, гинеколог.
Рентгенография от 19.02.98
В сравнение със снимката от 09.02.98 г., има положителна тенденция.
В белодробната тъкан не са дефинирани фокални и инфилтративни образувания. Изявена инфизема.
Корените се припокриват от сянката на разширеното сърце. Синусите са свободни.
Фокална белодробна туберкулоза
Окончателната диагноза и нейната обосновка.
Като се има предвид наличието на оплаквания на пациента: замаяност при израстване, слабост, главоболие, втрисане.
История на заболяването: през октомври 1997 г., когато се появи суха, изтощителна кашлица, ежедневно повишаване на телесната температура до 38 - 39 0 С, отвращение към месото, загуба на тегло. Обжалван пред местния лекар през октомври, беше направено рентгеново изследване, но не бяха открити промени. Състоянието се влошило, телесната температура се повишаваше всеки ден до 39 ° С. През януари се провеждаше курс на лечение с пеницилин и гентамицин, въпреки че състоянието се влоши, се появи кашлица с трудно разцепен слюнка, появили се сърцебиене и оток в долните крайници. Пациентът е хоспитализиран от районния лекар в болницата. II Мечников 09/02/1998.
Обективни данни от изследването: перкусия в белите дробове, точно в горната част на дишането. Сухи хрипове. На представената FLG на гръдния кош от 10.97: намаляване на пневматизацията в дясно в Si, фокални промени на дифузната величина и интензивност, в II междуребреното пространство отдясно, коренът е фибротичен, десният ръб на диафрагмата е по-нисък от левия.
Данни от инструментални изследвания:
На рентгенограма на гърдите от 02/09/98 на фона на изразена белодробна фиброза десният бял дроб е увеличен по обем, в S1 и s2 намаляване на пневматизацията, дължащо се на инфилтративни промени, на останалата част от белодробната фиксация от двете страни.
Корените са фибротични, застояли, недиференцирани. Синусите са свободни.
Данни от допълнителни изследователски методи: Клиничен анализ на кръвта от 10.02.98
Бели кръвни клетки - 8.8 * 10 9 / l
Неутрофилна токсичност (2) t
Рентгенография от 09.02.98
Белодробни полета емфисематозни. Дифузно усилване на белодробния модел - пневмофиброза. В двата върха, фокални сенки, с различна плътност, многократно петрификация в корените.
В долния лоб на десните белодробни сенки - пневмония? Да се откажеш от tbc?
Заключение: Дясна пневмония
Рентгенография от 19.02.98
В сравнение със снимката от 09.02.98 г., има положителна тенденция.
В белодробната тъкан не са дефинирани фокални и инфилтративни образувания. Изявена инфизема.
Корените се припокриват от сянката на разширеното сърце. Синусите са свободни.
Можете да поставите диагноза:
Дясна пневмония на долния лоб.
Терапията, използвана при пневмония, може да се раздели на етиотропно и патогенетично. Етиотропното лечение включва антибиотична терапия и сулфатни лекарства. Използват се широкоспектърни антибиотици (пеницилин - ампиокси, ампицилини, които блокират образуването на муреин в бактериалната стена). Тетрациклинови антибиотици, които блокират 30-тата рибозомна субединица и нарушават синтеза на протеини в микробната клетка. Използват се макролиди (еритромицин, олеандромицин и др.), Цефалоспарини (цефалоридин, цефалотин), включително Ь-лактомазорезистент (мефоксин). Аминогликази (каноминити, мономицин, синтомицин и др.). Сулфаниламидните лекарства са аналози на пара-аминобензоената киселина, блокират синтеза на фолиева киселина в микробната клетка и също нарушават разделянето на микробната клетка (сулфодимитоксин, сулфомонитоксин, сулфоперидозин, препарати с удължено действие), включително тези, съдържащи триметоприм (grospitol, Biseptol и др.).
Въвеждането на антибиотици се спира за 3-4 дни след нормализиране на температурата.
Глюкокортикоидът има мощен противовъзпалителен и имуностимулиращ ефект. Механизмът на действие е свързан с ензимната блокада А2, като по този начин блокира отделянето на арахидонова киселина, последвано от образуването на циклични и алифатни ендоперицици от него (цикличните ендоперекси включват простагландини А, Е; тромбоксан А2 и алифатни ендоперидицити са мравки; който след това образува левкотриени)
Отхрачващи лекарства: рефлексно действие (gag root, thermopiss), пряко действие (сода, NH4 OH, KI, KBr и др.), Муколитици (трипсин, дезоксирибонуклеаза и др.), Лекарства с директно действие (мукалинт).
При опасност от абсцес се извършва пасивна имунизация с антистафилов гамаглабулин.
При вирусна пневмония се използват противогрипни гамагабулин, интерферон, реоферон.
R. p. Глюкози 5% - 400 ml.
Сигна: За интравенозно приложение.
R.p.: Gemodesi 400 ml.
Сигна: Прилагайте интравенозно 300 ml. 1 път на ден.
С.: Gentamycini sulfatis 4% - 1 ml.
D.t.d. N. 20 в ампули
Сигна: Въведете 2ml. интрамускулно 3 пъти дневно.
R.: Erythromycini 0.1 (1,000,000)
Сигна: Съдържанието на флакона се разтваря в 5 ml. физиологичен разтвор, инжектирайте
интрамускулно 3 пъти дневно.
Прогнозата за възстановяване е благоприятна.
Прогнозата за живота е благоприятна.
Прогнозата за способността за работа - няма значение болен пенсионер.
предотвратяване
Увеличаване на храни, богати на витамини, курортно-санаторно лечение, наблюдение от терапевт по местоживеене, физиотерапевтични упражнения.
Пациент x 02/09/97 хоспитализиран към тях. II Мечников, с оплаквания за слабост, треска, изпотяване, кашлица със слюнка.
История на заболяването:
Той се счита за пациент от октомври 1997 г., когато е имал суха, изтощителна кашлица, ежедневно повишаване на телесната температура до 38-39 0 С, отвращение към месото, загуба на тегло. Обжалван пред местния лекар през октомври, беше направено рентгеново изследване, но не бяха открити промени. Състоянието се влошило, телесната температура се повишаваше всеки ден до 39 ° С. През януари се провеждаше курс на лечение с пеницилин и гентамицин, въпреки че състоянието се влоши, се появи кашлица с трудно разцепен слюнка, появили се сърцебиене и оток в долните крайници. Пациентът е хоспитализиран от районния лекар в болницата. II Мечников 09.02.1998.
Данни за обективното изследване:
Гърдите са безболезнени, твърди. Гласният тремор отслабна от двете страни. Височината на върховете на белите дробове: на 5 см над ключицата, зад нивото на острието 6 на шийния прешлен. Ширината на прешлените на полето Крениг е 6 см. Активната подвижност на долния край на белия дроб е 4 см надясно и вляво от линията linea axilaris. При сравнителни перкусии, звукът в кутия се определя по цялата повърхност на белия дроб. Аускултация: Слабо дишане се чува над повърхността на белите дробове, трудно дишане вдясно на върха. Сухи хрипове.
Тези допълнителни изследователски методи:
Клиничен анализ на кръвта от 10.02.98г
Бели кръвни клетки - 8.8 * 10 9 / l
Неутрофилна токсичност (2) t
Рентгенография от 09.02.98
Белодробни полета емфисематозни. Дифузно усилване на белодробния модел - пневмофиброза. В двата върха, фокални сенки, с различна плътност, многократно петрификация в корените.
В долния лоб на десните белодробни сенки - пневмония? Да се откажеш от tbc?
Заключение: Дясна пневмония
Рентгенография от 19.02.98
В сравнение със снимката от 09.02.98 г., има положителна тенденция.
В белодробната тъкан не са дефинирани фокални и инфилтративни образувания. Изявена инфизема.
Корените се припокриват от сянката на разширеното сърце. Синусите са свободни.
Дясна пневмония на долния лоб.
Глюкоза 5% - 400 ml, за интравенозно приложение.
Hemodez 400 ml интравенозно 300 ml 1 път дневно.
Гентамицин 4% - 1 ml, интрамускулно 3 пъти дневно
Еритромицин 0,1 интрамускулно 4 пъти дневно
След лечението състоянието на пациента се подобрява, слабостта намалява, появява се апетит, кашлицата намалява.
Прогнозата за живота е благоприятна.
Прогнозата за възстановяване е благоприятна.
Препоръки: Спа лечение. Наблюдавано от терапевта на мястото на пребиваване.
1. Вътрешни болести, редактирани от Ф.И. Комаров, Москва, изд. Медицина, 1990
2. Лекарствени продукти, MD Машковски, Харков, изд. Торсинг, 1997
3. Диагностичен справочник на терапевта, редактиран от гл.А. Chirkina, Minsk, ed. Bellarus, 1993
4. Диференциална диагностика на вътрешните болести, Робърт Хаглин, Москва, изд. Инженер, 1993
История на пулмологията. Диагноза: Острата придобита от десния фокална пневмония в долния лоб
Диагноза: Острата придобита от десния фокална пневмония в долния лоб
Жалби на пациента по време на инспекцията: кашлица с малко количество бяла слюнка, пронизваща болка, утежнена от дълбоко дишане, кашлица и палпация, слабост. Няма оплаквания срещу други органични системи.
Оплаквания по време на приема: висока телесна температура (39 ° C), постоянни болки в десния хипохондрий, утежнени от дълбоко дишане, кашлица и палпация, кашлица с освобождаване на слизеста слюнка, задух, слабост.
ANAMNESIS MORBI
Заболяването започна остро на 9 октомври 2002 г., след като изпих чаша безалкохолна напитка през нощта, в 5 часа сутринта, кашлица с мукозна слюнка, диспнея със смесен характер и треска (39,0) започнаха да се нарушават. Пациентът приема аспирин и аналгин и призовава линейка. Пациентът не разполага с екипаж на линейка за извършените дейности. В 7 часа сутринта всички симптоми изчезнаха. В следобедните часове беше наречен районният терапевт, който изпратил пациента в 23-та градска болница във връзка със съмнение за пневмония. 10 октомври в 17:00 ч. С оплаквания от висока телесна температура (39 ° C), постоянни болки в десния хипохондрий, влошени от дишане, кашлица и палпация, кашлица със слузна слуз, задух, слабост и диагностицирана с остра придобита праволинейна фокална пневмония долният лоб на пациента е приет в 23-та градска болница.
ANAMNESIS VITAE
Роден през 1930 г. в Киевска област в село Тавани в работно семейство от второ дете. Физически и интелектуално развити нормално, не изостават от връстниците си. През 1934 г. се премества с родителите си в Ленинград. Живял е лошо, гладен. От 7 годишна възраст ходих на училище. Учи добре. В края на 7-ми клас постъпва в професионалното училище. Замениха няколко работни места. Работил е като фреза, майстор, шофьор, шеф на парцела във флота. От 1994 г. (след инфаркт на миокарда) той се пенсионира и оттогава не е работил никъде.
СЕМЕЙНА АНАМНЕЗА
Женен, има възрастен син.
ПРОФЕСИОНАЛНА АНАМНЕЗА
Започва кариерата си с 12 години. Работил е във фермата и горското стопанство. След като завършва професионално училище, той работи по специалността си; водачът и главата на парцела във флота.
НАСЛЕДСТВО
Наследствени и онкологични заболявания на родители и роднини отричат. Майка страда от сърдечни заболявания. Отец умря.
АНАМНЕЗ НА ДОМАКИНСТВОТО
Финансово обезпечен, живее със съпругата си в 2-стаен апартамент на улица Сидова д. 86 кв. 186. Редовно хранене 3-4 пъти дневно.
ЕПИДЕМИОЛОГИЧЕН АНАМНЕЗ
Инфекциозен хепатит, полово предавани болести, коремен тиф, малария и туберкулоза отричат. През последните шест месеца кръвта не е била прелята, не е била лекувана при зъболекар, била е инжектирана, не е напускала града и не е имала контакт с инфекциозни пациенти. Последната FLG през май 2002 г.
Емоционална нервно-ментална анамнеза
Не е подложен на тежки психо-емоционални преживявания.
ОТМЕНЕНИ БОЛЕСТИ
В детска възраст той страдал от остри респираторни инфекции няколко пъти. Информация за детските болести няма. През 1974 г. е извършена апендектомия. AMI през 1994 г.
ВРЕДНИ НАВЛИЧАНИЯ
От 1994 г. изобщо не пуши, но преди това пуши много рядко. Пийте алкохол в умерени количества (след инфаркт на миокарда консумира много малко). Лекарствата не се използват.
ХЕМОТРАНСФУЗИОННА АНАМНЕЗА
Кръвна група: B (III); Rh (+) - положително. Хемотрансфузии не бяха направени по-рано.
АЛЕРГОЛОГИЧНА АНАМНЕЗА
Алергичните реакции към лекарства и хранителни продукти не са отбелязани.
ЗАСТРАХОВАТЕЛНА АНАМНЕЗА
Налична е застрахователна полица. Невалидна II група.
СТАТУС PRAESENS ОБЕКТИВ
ОБЩА ИНСПЕКЦИЯ
Задоволително състояние. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Нормостеничен тип тяло, нормално хранене. Външният вид съответства на възрастта. Кожата е розова, суха, чиста, без обриви. Еластичността на кожата и тургорът на тъканите се намалява. Dermagrofizm бяла нестабилна. Подкожната мастна тъкан се изразява задоволително, с дебелина на сгънатото ниво на пъпа 3,5 см. Козината е равномерна, симетрична, съответства на пода. Ноктите са овални, бяло-розови на цвят, чисти.
Лигавицата на окото е бледо розова, влажна, чиста. Склера не се променя. Слизестата мембрана на бузите, меко и твърдо небце, задната стена на фаринкса и небцето са бледо розови, влажни, чисти. Сливиците не излизат извън пътеките на палатинските арки. Венците не се променят. Частично липсват зъби. Езикът е с нормален размер, влажен, без цъфтеж, зърната са изразени, поглъщането не е трудно.
Лимфните възли не са осезаеми.
Позата е правилна, походка без особености. Съединения от обичайната конфигурация, симетрични, движения в тях в пълен, безболезнен вид. Мускулите се развиват задоволително, симетрично, запазва се мускулен тонус. Височина 178 см, тегло 78 кг.
Щитовидната жлеза с нормален размер, без пломби.
Екзофталмос и ендофталмос не се наблюдават. С 47 години носи очила. В момента диоптрията е +4.
КАРДИОВАСКУЛНА СИСТЕМА
инспекция
Визуален импулс, сърдечен импулс, сърдечна гърбица, ретростернална пулсация, пулсация на периферните артерии, фалшиви епигастрични пулсации не се откриват визуално.
палпация
Пулсът е симетричен, с честота 68 удара в минута, ритмичен, задоволителен пълнеж и напрежение. Определя се пулсация на темпоралната, каротидната, субклавиалната, аксиларната, брахиалната, ултрановата, радиалната, бедрената, подколенната и глезена артериите. Сърдечният импулс и диастоличният тремор не са осезаеми.
Апикалният импулс е осезаем в 5-тото междуребрено пространство на 0,5 cm навън от лявата средночелузитна линия, 2 х 2 cm на площ, с умерена сила, локализирано.
перкусия
Граници на относителната сърдечна тъпота:
Дясно - в 4-то междуребрено пространство на 1,5 cm навън от десния край на гръдната кост
в третото междуребрено пространство на 0,5 cm навън от десния край на гръдната кост
Горен - на нивото на третия ръб между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Отляво - в 5-то междуребрено пространство на 0,5 cm навътре от лявата средночелунева линия
в 4-то междуребрено пространство, 0,5 cm навътре от лявата средночелунева линия
в третото междуребрено пространство на 0.5 cm навън от лявата оклудудна линия
Границите на абсолютната сърдечна тъпота:
Дясна лява гръдна кост в 4-то междуребрено пространство
Ребро от четвърто ниво
Отляво на 1,5 cm навътре от границата на относителната сърдечна тъпота
Вакуларният сноп не се простира отвъд гръдната кост в 1-во и 2-ро междуребрено пространство надясно и наляво.
преслушване
Звуците в сърцето са ритмични, приглушени. На върха има систоличен шум; не се извършва. Кръвно налягане 150/80 mm RT. Чл. В точката на Боткин-Ерб не се чуват патологични шумове.
ДИСТАНЦИОННА СИСТЕМА
инспекция
Дишане през носа, свободно, ритмично, повърхностно. Вид дишане - коремна. Честотата на дихателните движения 16 в минута. Формата на гръдния кош е нормостенна, симетрична, двете половини на гърдите са еднакво включени в акта на дишане. Ключицата и лопатките са симетрични. Лопатките на рамото са плътно притиснати до задната стена на гърдите. Пътеката на ребрата е права. Supraclavicular и subclavian фоса изразени добре. Междуреберните пространства са проследими.
палпация
Определя се еластичният гръден кош, болките в десния хипохондрий по време на дишане, палпиране и кашлица. Гласният тремор е симетричен, не се променя.
перкусия
Топографска перкусия.
Долната граница на десния бял дроб:
от l. parasternalis - горен ръб на 6-то ребро
от l. medioclavicularis - долният край на 6-то ребро
от l. axillaris anterior - 7 edge
от l. axillaris media-8 edge
от l. axillaris posterior- 9 edge
от l. scapuiaris- 10 ребро
от l. паравертебралис- на нивото на острието на 11-ия гръден прешлен
Долната граница на левия бял дроб:
от l. паразвезда-
от l. medioclavicularis - ——-
от l. axillaris anterior - 7 edge
от l. axillaris media- 9 край
от l. axillaris posterior- 9 edge
от l. scapuiaris- 10 ребро
от l. паравертебралис- на нивото на острието на 11-ия гръден прешлен
Горни граници на белите дробове:
Отпред 3 cm над ключицата надясно и наляво.
Зад на нивото на спинозния процес 7 на шийния прешлен на дясно и ляво.
Активна подвижност на долния белодробен край на десния бял дроб в средната аксиларна линия:
инхалирайте 1,5 cm
1.5 cm издишан
Активна подвижност на долния белодробен край на левия бял дроб в средната аксиларна линия:
инхалирайте 2 cm
издишайте 2 cm
Ширината на провлака на нивите в Kröning: 6 cm наляво по склона на рамото,
6 cm надясно по наклона на рамото.
Сравнителна перкусия:
Над симетричните участъци на белодробната тъкан се определя ясен белодробен звук и тъпота в долните участъци.
преслушване
Точките на аускултация са последвани от трудно дишане. Слушайте влажно ситно хриптене в долните участъци.
СИГНАЛНА СИСТЕМА
инспекция
Сливиците не излизат отвъд небцето. Венците не се променят. Частично загубени зъби. Езикът е с нормален размер, влажен, без цъфтеж, зърната са изразени, поглъщането не е трудно.
Коремът на правилната форма, симетричен, равномерно участва в действието на дишането, той се инжектира, пъпа се прибира.
палпация
повърхност: Коремът е мек, безболезнен. Симптом на Щеткина-Блумберг отрицателен.
дълбоко: Сигмоидният дебело черво се палпира в лявата илеална област под формата на еластичен цилиндър, с плоска повърхност с ширина 1,5 cm, подвижна, не бучеща се, безболезнена. Цекумът се палпира в типично място под формата на цилиндър с еластична консистенция, с гладка повърхност, широка 2 см, подвижна, не бучеща, безболезнена. Напречната колона не се палпира. Стомахът не е осезаем.
Долният край на черния дроб е умерено закръглен, гладък, еластичен, безболезнен, не се простира от края на крайбрежната дъга, повърхността на черния дроб е гладка. Жлъчният мехур не е осезаем. Симптом Ортнер слабо позитивен. Симптомите на Murphy, phrenicus - отрицателни. Панкреасът не е осезаем. Слезката не е осезаема.
перкусия
Размери на черния дроб според Kurlov: по дясната средно-ключична линия 10 cm, по предната средна линия 9 cm, по лявата крайница 7 cm, горната граница на далака по лявата средно-аксиална линия при 9-то ребро.
ректум
Кожата около ануса не се променя. Тонът на сфинктера, ампулата на ректума е празна.
НЕРУШНА СИСТЕМА
Няма видими промени в лумбалната област. Бъбреците не са осезаеми. Симптом, докато сълзът в лумбалната област е отрицателен. Външни полови органи без промени. Няма дизурични явления. Уринирането не е трудно.
Невропсихиатричен статус
Съзнанието е ясно, речта не се променя. Чувствителността не е нарушена. Походка без черти. Запазени са сухожилно-периосталните рефлекси. Очната ябълка, състоянието на зениците и зенитните рефлекси са нормални.
ОБОСНОВКА НА ПРЕДВАРИТЕЛНАТА ДИАГНОЗА
Пациентът е 72-годишен мъж без особени конституционни особености, гледната точка съответства на възрастта му. Неговите водещи симптоми са постоянни болки в десния хипохондрий, утежнени от дишане, кашлица и палпация; кашлица с малко количество слизеста храчка. При приемане водещите симптоми са високата телесна температура (39 ° С), постоянните болки в дясното подреждане, утежнени от дълбоко дишане, кашлица и палпация, кашлица със слизеста слюнка, задух, слабост. Обосновката на диагнозата се основава главно на анализа на оплакванията на пациента и историята на заболяването. Въз основа на оплакванията на пациента (кашлица с малко количество бяла слюнка, пронизваща болка в десния хипохондрий, утежнена от дишане, палпация и кашлица). Въз основа на историята на заболяването (остра поява на оплаквания след пиене на студена напитка предишния ден). Въз основа на обективни данни (тъп перкусионен звук в долната част на десния бял дроб, наличието на влажно фино хриптене в долната част на десния бял дроб и суровото дишане) може да се подозира наличието на дяснолицева фокална пневмония на долния лоб. Тогава предварителната диагноза ще звучи така:
Основното заболяване е острата придобита в десницата фокална пневмония в долния лоб.
Съпътстващи заболявания - CHD. Postinfarction (AMI 1994) и атеросклеротична кардиосклероза. GB II етап.
ПЛАН ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ
Лабораторни изследвания:
- Клиничен анализ на кръвта. Предполага се, че откриваме признаци на остро възпаление в кръвта: изразена левкоцитоза с преобладаване на неутрофили в левкоцитната формула, включително млади форми, повишена ESR.
- Биохимичен анализ на кръвта. В него се интересуваме от показателите за количеството на общия протеин, протеиновите фракции, активността на аминотрансферазите (те могат да се променят под въздействието на интоксикация).
- Анализ на урина Назначаване за оценка на функцията на детоксикация на бъбреците.
- Микроскопско изследване на културата на храчки и храчки, включително BC и атипични клетки. Задача за установяване на етиологията на заболяването и определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици.
Инструментални изследвания:
- Рентгенография на гръдния кош в 3 проекции. Това ще позволи да се изясни диагнозата пневмония под формата на потъмняване, за да се оценят корените на белите дробове и незасегнатите белодробни тъкани.
- Бронхоскопия. Назначен за идентифициране на трахеален интерес
и основните бронхи в патологичния процес.
РЕЗУЛТАТИ ОТ ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ НА ИНСТРУМЕНТИТЕ
Лабораторни резултати:
- Кръвен тест от 11.10
Еритроцити - 4,5х10 ^ 12 / л
Hb-131 g / l
Цвят. индикатор - 0.87
Левкоцити - 15,3 х 10 ^ 9 / l
palochkoyadernye- 23%
segmentoyadernye- 57%
Лимфоцити - 15%
Моноцит - 4%
SOE - 14 mm / h - Биохимичен кръвен тест от 11.10
Тот. протеин 72 g / l
AST 0,14 mmol / l
ALT 0,29 mmol / l
Билирубин 7.8 µmol / L
Захар 5.0 mmol / l
Карбамид 13,6 mmol / l
Креатинин 113.7 mmol / L
- Анализ на урината от 11.10
Цвят: Жълт Протеин 0.033 g / l
Прозрачност: мътна захар 0
Реакция: кисела
Sp. тегло 1,026
Левкоцити 7-10 в очите
Еритроцити пресни. 0-1 в очите
Епител плосък 0-1 в очите
Кристали: оксалатно малко количество
Резултатите от инструменталните проучвания:
- Рентгенография на гръдния кош от 11.10
Заключение: Стазис в малкия кръг на кръвообращението. Ефузия в плевралната кухина. Проникнете право. - ЕКГ от 10.10
Заключение: синусов ритъм, сърдечен ритъм - 80 удара. / Мин., Преместване на електрическата ос вляво, рубцови промени в областта на предната стена, вирушки, преграда и странична стена, единични екстрасистоли.
Заключение: признаци на ангиопатия на ретината.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
При диференциалната диагноза на пневмонията трябва да се изключат други заболявания, придружени от притъпяване на перкусионния звук със сравнителен белодробен перкусия, кашлица и болка в гърдите: туберкулоза и рак на белите дробове.
Туберкулозата е хронична бактериална инфекция, която, както никоя друга инфекция, причинява най-голям брой смъртни случаи в света. Причинителят на инфекцията, микобактерията туберкулоза (Koch bacillus, Koch bacillus), се разпространява чрез въздушни капчици. Първоначално той засяга белите дробове, но други органи също могат да бъдат заразени. Смята се, че Mycobacterium tuberculosis е заразен с около 2/3 от населението на планетата. Въпреки това, повечето от заразените никога не развиват туберкулоза. Това се случва само при хора с отслабена имунна система (особено инфектирани с ХИВ), когато бацилът преодолява всички защитни бариери на тялото, умножава и причинява активно заболяване. Всяка година около 8 милиона души се разболяват от активна туберкулоза, а около 3 милиона души се разболяват.
Белодробната форма на туберкулоза води до характерна болка в гърдите, кашлица и слюнка с кръв (поради разрушаване на стените на съда). Много пациенти не изпитват дихателна недостатъчност, докато разрушаването на белите дробове не достигне значителна тежест, поради образуването на кухини на мястото на огнищата на възпалението.
Диагнозата на туберкулозата е преди всичко туберкулинов тест за кожата, по-известен като тест на Манту. Тя ви позволява да откривате факта на инфекция само след 6-8 седмици. Туберкулинът се инжектира в кожата на предмишницата, мястото на инжектиране се изследва след 48-72 часа. Като цяло, наличието на реакция около мястото на инжектиране означава факта на инфекция, а не само на микобактериите на туберкулозата. Въпреки това, тестът може да бъде напълно неинформативен при пациенти с дълбоко увреждане на имунната система, по-специално по време на ХИВ инфекцията. Съществуват няколко метода за откриване на активни форми на туберкулоза при пациенти с положителен тест на Манту, но диференциалната диагноза може да бъде трудна поради факта, че туберкулозата може да имитира други заболявания, по-специално пневмония, белодробни абсцеси, тумори или гъбични лезии, или да се комбинира с тях. Единственият тест, който дава 100% сигурност, е културата на храчки за пръчките Кох. Микробиологичната диагноза също ви позволява да установите кои от лекарствата ще бъдат ефективни в този случай. Микобактериите растат много слабо и бактериологичният анализ отнема около 4 седмици, но определянето на чувствителността отнема още 2-3 седмици. Всичко това прави диагностиката и лечението на туберкулозата трудна.
Белодробната туберкулоза трябва да се обмисли, ако началото на заболяването е постепенно, ако е било предшествано от период на немотивирано неразположение, кашлица, ниска температура. Клинично се откриват признаци на консолидация на белодробната тъкан в областта на върха или горната част на едната или двете страни. В същото време, те могат да бъдат минимални - скъсяване на перкусионния звук, отслабване на дишането, в ограничена област - малко количество фини бълбукащи влажни хрипове, понякога свистещи хрипове, които се чуват само в първия момент след кашлица и след това изчезват. В района на горния лоб се открива радиологично затъмнение, то може да бъде хомогенно или вече в ранен стадий, особено с помощта на томография, възможно е да се открият кариеси на разпадане.
Ракът на белия дроб е една от най-честите локализации на злокачествени новообразувания при мъже и жени на възраст над 40 години. Неговата вероятност е много по-висока при пушачите. Когато се пуши 2 или повече опаковки цигари на ден, вероятността от рак на белия дроб се увеличава 25-125 пъти. Броят на смъртните случаи от злокачествени новообразувания в сравнение с 1975 г. нараства с почти 30% до 1986 г., а ракът на белия дроб заема първо място в структурата на смъртността - 20.5%. Една трета от първоначално идентифицираните пациенти са диагностицирани с фаза IV, а повече от 40% от пациентите умират в рамките на първата година след поставянето на диагнозата, което показва късно диагностициране на процеса.
Етиология и патогенеза. Нито едно от онкологичните заболявания няма очевидна връзка с факторите на околната среда, производствените условия, ежедневните навици и индивидуалния начин на живот, като рак на белия дроб. Пушенето може да се счита за най-важния етиологичен фактор. В допълнение към никотина, чиято канцерогенност е доказана, тютюнът съдържа пиридинови основи, фенолни тела. При изгаряне на тютюневи частици образуват катран, те се утаяват по стените на алвеолите, обгръщат се в слуз и се натрупват чрез фагоцитни пневмоцити. Тези "прашни клетки" се отделят със слюнка, когато се движат, те се унищожават, съдържанието им се екскретира. Колкото по-близо до големите бронхи, толкова по-голяма е концентрацията на частици катран в слузта. По този начин, лигавицата на големите и средните бронхи се излага на тютюневия катран в по-голяма степен. Това може да обясни по-честата поява на първичен рак в големите и средните бронхи.
Установена е ясна връзка между продължителността, характера, метода на пушене, броя на пушените цигари или цигарите и честотата на рак на белите дробове. Поради разпространението на тютюнопушенето сред жените, ракът на белите дробове е станал по-чест; Особено рискови са жените, които започват да пушат от ранна възраст, дълбоко изтеглени, пушени повече от 20 цигари на ден.
Сред различните етиологични фактори специално внимание заслужава замърсяването на въздуха, особено в големите индустриални градове (емисии от промишлени предприятия, асфалт, течни горива, въглища). Рискът от рак на белия дроб се увеличава при излагане на прах и газове на работното място: циментовият прах, азбестът, някои изкуствени материали, ароматните въглехидрати, адсорбирани върху кокс и графитните прахове имат канцерогенен ефект. Професионалните злокачествени тумори на дихателната система включват тумори от ефектите на хромни съединения, никел, арсен, въглищен катран, азбест, прах от радиоактивни руди (списък на професионалните заболявания, одобрен от Министерството на здравеопазването на СССР и ВС СС на Русия от 1970 г.).
В произхода на рака на белия дроб са от голямо значение хроничните възпалителни промени в бронхиалната лигавица при различни заболявания (хроничен бронхит, пневмония, туберкулоза, локализирана белодробна фиброза), които предхождат развитието на рак на белия дроб при значителен брой пациенти.
При тези заболявания се нарушава функцията на мигателния епител, инхибират се процесите на самопречистване и се натрупват канцерогенни вещества, което допринася за появата на огнища на плоскоклетъчна метаплазия. Рак на белия дроб може да се появи в белези на белодробната тъкан на различни етиологии.
Има данни за бластомогенни ефекти на физични фактори: излагане на слънчева светлина, прекомерно излагане на радио рентгенови лъчи, механични наранявания и изгаряния.
Клиника. Клиничните прояви на рак на белия дроб са разнообразни, с признаци, характерни за бластоматозния процес, често се проявяват само в късните стадии на заболяването. Симптоматологията се определя от локализацията на тумора, размера, скоростта на растеж, характера на метастазите. Колкото по-малка е степента на диференциация на туморните клетки, толкова по-голяма е склонността към нейните метастази. Най-злокачествено развитие се наблюдава при наличие на недиференциран рак на белия дроб. Ранна плеврална лезия и хематогенно разпространение са отбелязани в аденокарцинома. Плоскоклетъчен карцином се развива по-бавно, което в момента е единственият тип тумор (рак на белия дроб), където има стадий на дисплазия, атипична метаплазия на бронхиалния епител. Епителната дисплазия често се среща при разклоняването на бронхите, т.нар. Шпори. Някои области на дисплазия могат да се превърнат в преинвазивен карцином (карцином in situ), който морфологично се проявява в увеличаване на клетъчната атипия, появата на голям брой митози. Според А. X. Trachtenberg, дори инвазивният рак може да произведе регионални метастази. Дисплазията на бронхиалния епител се наблюдава при 30 до 50% от наблюденията: 60-80% от тях са пушачи, 40-60% са пациенти с бронхит (в 25% от случаите - при липса на възпалителни промени на бронхиалния епител) и само 12% са непушачи.
Патогенеза. В зависимост от патогенезата се разграничават първични (локални) клинични симптоми, които се дължат на наличието на тумор в бронховия лумен. С централен рак, те се появяват сравнително рано, това е кашлица, често суха, през нощта, слабо лечима, хемоптиза под формата на ивици кръв, по-рядко - белодробен кръвоизлив, задух, болка в гърдите.
Периферният рак може да се развие асимптоматично доста дълго време и често е открит в флуорографията (60 - 80% от случаите). Кашлица, задух и хемоптиза не са най-ранните симптоми на тази форма на рак, те показват поникването на тумора в големия бронх. Болка от страна на лезията не се наблюдава при всички пациенти и като правило не е постоянна.
Общите симптоми, като слабост, умора, неразположение, загуба на апетит и увреждане, не са типични за началните етапи на рак на белия дроб.
Вторичните симптоми на рак са следствие от усложнения, свързани с нарушена бронхиална проходимост, до пълна обструкция на бронха, с развитие на възпаление на белия дроб, абсцедиране или разпадане на белодробната тъкан. В тези случаи се засилва задух, отделя се значително количество слюнка от различно естество, повишава се телесната температура, появяват се втрисания, реактивен плеврит, признаци на интоксикация. Тези симптоми са по-характерни за централния рак, но когато периферният тумор се разпространи до големия бронх, клиничните прояви могат да бъдат подобни в тези две форми. Периферният рак може да се появи с гниене и следователно прилича на картина на белодробен абсцес. С нарастването на тумора и развитието на интраторакални метастази, болката в гърдите с нарастващ характер се свързва с растежа на гръдната стена, развитието на компресионен синдром на горната вена кава, хранопровода. Възможни прояви на рак на белия дроб без симптоми от първичната лезия и под формата на метастатични лезии на различни органи (болка в костите, патологични фрактури, неврологични нарушения и др.).
С развитието на туморния процес може да се развият различни синдроми и усложнения:
- синдром начална вена кава - нарушение на изтичането на кръв от главата, шията, горната част на гърдите, проявява се с развитието на съпътстващи вени и подуване на раменния пояс и шията;
- Синдром на компресия на медиастинума (с покълването на тумора в трахеята, хранопровода, сърцето, перикарда), проявяващ се с дрезгав глас, нарушение на акта на преглъщане, болка в гръдната кост;
- Синдром на Pencost (увреждане на върха с поникване на 1 ребро, съдове и нерви на раменния пояс), характеризиращо се с силна болка в раменния пояс, мускулна атрофия на горната част на крайника, развитие на синдрома на Хорнер;
- перифокално възпаление - фокусът на пневмонията около тумора, проявяващ се с треска, кашлица с храчки, катарални симптоми;
- плеврален излив - ексудат има, като правило, хеморагичен характер, не може да бъде прободен методи на лечение, бързо натрупване след отстраняване;
- ателектаза, развива се по време на поникване или компресия на бронх от тумор, в резултат на което се нарушава пневматизацията на белодробната тъкан;
- синдром на неврологични нарушения, проявяващ се със симптоми на парализа на диафрагмални и рецидивиращи нерви, нервни възли, с метастази в мозъка - различни неврологични нарушения;
- карциноиден синдром, свързан с прекомерна секреция на серотонин, брадикинин, простагландини, проявяващ се с пристъпи на бронхиална астма, хипотония, тахикардия, зачервяване на кожата на лицето и шията, гадене, повръщане, диария.
Диагноза. Разнообразието и неспецифичността на клиничните прояви на рака затрудняват диагностицирането, особено при усложнения или при оценка на симптомите при пациенти с хроничен бронхит, туберкулоза, при пушачи, които дълго време могат да се оплакват от кашлица със слюнка и недостиг на въздух.
В началните етапи на развитието на рак на белия дроб физическите методи за диагностика не са достатъчно информативни. Перкусията и аускултацията обикновено дават оскъдни данни. Тъпота на перкусионния звук се отбелязва с голям размер на тумора или на мястото му в крайните области, в непосредствена близост до гръдната стена. Аускултацията на засегнатата страна може да покаже отслабване на везикуларното дишане, дължащо се на емфизема или ателектаза. Когато белодробната тъкан се уплътни около тумора, се чува дъх с бронхиална сянка. При съпътстващ бронхит се чуват сухи хрипове, с участието на плевра - шумът от неговото триене.
Решаващо значение при диагностицирането на рак на белия дроб има цялостното рентгеново (R и томографско) и бронхографско изследване. Така, в случай на централен рак, се откриват следните рентгенологични признаци: раков пневмонит, хиповентилация, подуване или ателектаза на белодробната тъкан, туморна сянка с размити контури, гниеща кухина в зоната на ателектазата, плеврит, сливане с ателектаза, стесняване на големите бронхи, лимфни възли на белия дроб и медиастинум, Бронхография с централен рак показва стесняване на лумена на бронха, затваряне на лумена на бронха, симптом на „пъна“ на бронха, движение на бронха.
В трудни случаи се използва рентгенова компютърна томография или томография на базата на ядрено-магнитен резонанс.
Бронхоскопското изследване е задължителна диагностична процедура за пациенти и пациенти със съмнение за рак на белия дроб. Тя ви позволява да провеждате цитологични и хистологични проучвания, за да установите разпространението на тумора върху бронхиалното дърво, за да се изясни обхватът на предстоящата операция. Бронхоскопията изисква биопсия на открит бронхов тумор, пункционна биопсия или получаване на бронхиална секреция (промивна вода) за хистологично и цитологично изследване.
Бронхоскопски откриват следните признаци на бронхиален рак: Тумор с некротизиращ и обтурация на бронхов лумен или с полип с гладка повърхност. Стената на бронха може да бъде уплътнена, инфилтрирана, лигавицата често е подута и кървене, отбелязана е венектазия, изместване на устните на бронхите, сплескване на трахеята бифуркационна схема.
От други ендоскопски методи, използващи медиастиноскопия и торакоскопия. Медиастиноскопията е показана, когато в медиастинума са открити увеличени лимфни възли, за които се подозира метастатично увреждане на плеврата, улеснява диференциалната диагноза с плевралния мезотелиом.
В някои случаи крайната процедура в случай на неясна диагноза е диагностична торакотомия, която, ако ракът на белия дроб се потвърди по време на спешно хистологично изследване, може да се прехвърли на лечение.
Други диагностични методи също се използват за диагностични цели: слюнка и плеврални изливи за атипични клетки се анализират няколко пъти (3-5-8). В проучването на периферната кръв при някои пациенти може да има левкоцитоза, повишена ESR и тромбоцитоза.
Като биохимични маркери за рак на белите дробове се използват повишено производство на ектопичен ACTH, ADH, паратиреоиден хормон, тирокальцитонин, които се определят чрез радиоимунопогикално изследване.
ЗАКЛЮЧИТЕЛНА ДИАГНОЗА
Анализиране на целия комплекс от симптоми при пациент, т.е. оплаквания по време на приемане към упорити, интензивни, пронизващи болки в дясната половина на гръдния кош, утежнени от дишане, палпация и кашлица, кашлица с мукозна слюнка, слабост, задух със смесен характер и треска; данни от историята на заболяването: рязко развитие на всички симптоми, висока температура (39 ° C), поява на слабост; обективни данни от изследването: намалена подвижност на долния край на десния бял дроб, приглушен перкусионен звук вдясно в долната част, поява на твърдо дишане и наличие на влажни фино бълбукащи хрипове; данни от лабораторни и инструментални изследвания: наличието на левкоцитоза в кръвта (15.3 * 10 ^ 9 / l) с преобладаване в левкоцитната формула на удар, по време на рентгенография на гърдите - откриване на инфилтрация в долния лоб на десния бял дроб, можем да идентифицираме няколко основни синдрома: болка интоксикация, дихателна недостатъчност. Данните от обективни и лабораторни и инструментални изследвания ни позволяват да свържем тези синдроми с лезия на долната част на дясната белия дроб, характерна за пневмония. Окончателната диагноза ще бъде: "Остра придобита в десницата фокална пневмония на долния лоб".
Клинична диагноза: Остра придобита в десницата фокална пневмония в долния лоб.
Съпътстващи заболявания - CHD. Postinfarction (AMI 1994) и атеросклеротична кардиосклероза. GB II етап.
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА БОЛЕСТИТЕ, ПАТОЛОГОАНАТОМНИ ПРОМЕНИ В ОРГАНИТЕ t
дефиниция
Терминът пневмония обединява група от различна етиология, патогенеза и морфологични характеристики на остри фокални инфекциозни и възпалителни заболявания на белите дробове с преобладаващо участие в патологичния процес на дихателните отдели и наличието на интраалвеоларна ексудация.
Трябва да се отбележи, че фразата „остра пневмония“, позната на местните лекари, не се използва дълго време в чужбина, тъй като пневмонията по принцип е остро инфекциозно заболяване. Ето защо е необходимо да се съгласим, че определението за остра пневмония преди поставянето на диагнозата е ненужно, особено предвид факта, че диагнозата на хроничната пневмония е почти извадена от употреба.
епидемиология
Пневмонията остава едно от често срещаните заболявания. Така в Русия средната заболеваемост е 10-15%. През последните години в нашата страна се наблюдава трайна тенденция, показваща увеличаване на смъртността от пневмония - този показател достигна 18/100 000 души в средата на 90-те години; болничната смъртност също нараства (до 2.2%).
етиология
На практика всички известни понастоящем инфекциозни агенти могат да причинят пневмония. На практика обаче по-голямата част от случаите на пневмония са причинени от сравнително ограничен брой микробни видове. За да се предскаже етиологията на пневмонията, изключително важно е те да се разделят на придобита в общността (придобита в общността) и болнична (нозокомиална) болница. Последните включват случаи на заболяване, характеризиращо се с появата на 48 часа след хоспитализацията на нов белодробен инфилтрат в комбинация с клинични данни, потвърждаващи неговата инфекциозна природа (нова вълна на треска, гнойна храчка, левкоцитоза и др.), С изключение на инфекциите, които са били в инкубационния период. момент на приемане. Разделянето на пневмония на придобита в обществото и болница не е свързано с тежестта на заболяването. Основният и единствен критерий за диференциация е средата, в която се развива пневмония. При пневмония, придобита в общността, е възможно с висока степен на вероятност да се предскаже етиологията на заболяването. Болничната пневмония се характеризира с голямо разнообразие и малко по-различна етиологична структура.
Сред актуалните микроорганизми, отговорни за развитието на пневмония, придобита в общността, са следните:
- Streptococcus pneumoniae (пневмокок) е най-честият причинител на пневмония сред всички възрастови групи (30% или повече);
- Mycoplasma pneumoniae причинява придобита в обществото пневмония в 20-30% от случаите при лица под 35 години; етиологичният принос на този патоген в по-възрастните възрастови групи се оценява по-скромно (1–9%);
- Сhlamydia pneumoniae причинява пневмония, обикновено лека, в 2-8% от случаите;
- Haemophilus influenzae е отговорен за развитието на пневмония при възрастни (по-често при пушачи и пациенти с хроничен обструктивен бронхит) в 5-18% от случаите;
- Legionella spp. (предимно Legionella pneumophila) - рядък патоген на придобита в обществото пневмония (2-10%); обаче, легионел пневмонията се нарежда на второ място (след пневмококова) сред фаталните случаи на заболяването;
- Чревните грам-отрицателни бацили (предимно семейството Enterobacteriaceae) е остарял патоген на пневмония, придобита в общността ( 38.0 0 С, чувства на застой в гърдите, задух и понякога болки в гърдите по време на дишане. Кръвните изследвания показват левкоцитоза (> 10 000 / μl) и / или смяна на проби до 10% или повече. Интоксикацията постепенно се увеличава. По-често, от края на първия ден, се появява кашлица със слюнка. При някои пациенти преобладават екстрапулмонални прояви, като объркване или дезориентация, но понякога, особено в напреднала възраст, както и тези, които страдат от алкохолизъм или неутропения, може да липсват белодробни симптоми. При събиране на анамнеза е важно да се получат данни за продромалния период, началото на заболяването (внезапно или постепенно), сходни заболявания от членове на семейството или лица, с които пациентът се е свързал, контакт с животни, последни пътувания.
Физическото изследване на белите дробове остава от съществено значение за индикативна първична диагноза. Изключително важна характеристика на действителната пневмония, открита при перкусия и аускултация, е асиметрията, едностранчивостта на лезията, тъй като първичната двустранна придобита пневмония е изключително рядка. Следователно, идентифицираните симетрични симптоми (напр. Хриптене или крепитус) най-често показват вирусни лезии на бронхите и / или интерстициалната белодробна тъкан, лява вентрикуларна недостатъчност, утежнена от поносимо респираторно вирусно заболяване, но не и от самата пневмония. Клиничният опит показва, че двустранната пневмония най-често се изключва при диагностициране на посоката на пневмонията. По време на перкусия и аускултация се открива скъсяване (или тъпота) на перкусионния звук, ограничаване на подвижността на белодробния ръб, промяна в дишането (отслабена, твърда, бронхиална) над засегнатата област, локален инспираторен крепитус и / или фокусиране на дребни мехурчета.
Тематичното описание, а с него и синдромологичната диагноза на пневмония, се завършва с рентгеново изследване и сравняване на получените данни с резултатите от физическото изследване на пациента. Типичен рентгенологичен признак на пневмония сам по себе си е инфилтративен, обикновено едностранен, последван от белодробна тъкан, която може да бъде фокална, сливна, сегментарна (полисегментална), лобарна (обикновено хомогенна) или дори по-обширна. Така наречената централна или базална пневмония на практика не се среща и такава диагноза се свързва изключително с изследването на белите дробове само в челната проекция, в която засенчването в сегменти 3 и 6 се прожектира в областта на корена. От практическа гледна точка е изключително важно да се прави разлика между инфилтративното сенкиране, характерно за самата пневмония, от оток на интерстициална тъкан, характерен за чисто вирусни лезии, респираторен дистрес синдром при възрастни и кардиогенен стагнация в белите дробове. Рентгенологичните промени в тези състояния най-често се характеризират с двустранност и се състоят в разширяване и размиване на корените, повишаване на съдовата структура под формата на ретикулация, клетъчност, поява на прегради Curly над диафрагмата. Когато се прикрепят елементи на алвеоларен оток, предимно в долните части на двата белия дроб се появяват симетрични сливащи се фокални сенки, които замъгляват границите на куполите на диафрагмата. Интерстициалният и алвеоларният оток се характеризира с динамиката на рентгеновата снимка: възможно е ясно прогресиране или отслабване на сенките в рамките на няколко часа.
Пневмококовата пневмония, която в нашата страна често се нарича крупозна пневмония, е особено показателна. Сред водещите клинични признаци на тази форма на пневмония, остра поява, втрисане, повръщане, болки в гърдите при вдишване, постоянна висока телесна температура, последвана от критичен спад, яснота на аускултацията и перкусионни промени в белите дробове, отделяне на ръждива или кафява, ронлива стъкловидна слюнка. При рентгенография на гръдните органи се визуализира хомогенна инфилтрация на лоб или сегмент (образуването на кухини на разрушаване не е типично); характеризиращи се с ясно изразена плеврална реакция или ограничен плеврален излив; В случаите на лобарно разпространение на пневмонична инфилтрация, границите на засегнатия лоб изглеждат изпъкнали и се визуализира феноменът на въздушната бронхография. Типични лабораторни находки са силно изразена неутрофилна левкоцитоза, левкоцитна промяна (лентова неутрофилия повече от 15%, метамиелоцити в периферната кръв), токсичност на неутрофилни гранулометрия, анеозинофилия, хиперфибриногенемия, протеинурия, уробилинурия, цитрурия.
Така, по-специално, микоплазмената пневмония най-често се диагностицира при деца, младежи и млади хора; има епидемични огнища или групови случаи на болестта в тясно взаимодействащи екипи (ученици, военнослужещи). Началото на заболяването е постепенно, доминиращите симптоми са хакерска непродуктивна кашлица и / или възпалено гърло при преглъщане. При изследване на пациент, персистираща тахикардия и склонност към хипотония привличат вниманието. Физическите промени от страна на белите дробове се проявяват сдържано: като правило, при липса на перкусионен звук и усилване на гласовия тремор (бронхофония) се чуват влажни хрипове и нечувствителен крепитус над белодробната лезия. При някои пациенти се забелязва цервикална, рядко генерализирана лимфаденопатия, кожни обриви, палпира се увеличен черен дроб, понякога се открива спленомегалия. При рентгенография на гръдния кош се визуализира хетерогенна фокално-конфлуентна или ретикуло-нодуларна инфилтрация главно на долните дялове на белите дробове; Изключително редки при микоплазмена пневмония са случаи на широко разпространена и интензивна пневмонична инфилтрация, плеврален излив, абсолютно абнормално абсцедиране на белодробната тъкан. В поредицата от лабораторни промени, описани при микоплазмена пневмония, нормоцитоза или левкоцитоза, умерено повишаване на СУЕ, повишен титър на студените хемаглутинини, признаци на хемолиза (позитивен тест на Coombs, умерена ретикулоцитоза) се появяват с различни честоти.
При диагностицирането на легионелна пневмония (болестта на легионерите) особено важни са следните данни за епидемиологичната история: земни работи, строителство, живеещи в близост до открити водни басейни, контакт с климатици, овлажнители и развитие на болестта в топлите месеци (втората половина на пролетта, лятото, ранната есен). Характерните дебютни симптоми на болестта на легионерите са острата поява, висока температура, задух, суха кашлица, плеврална болка, цианоза, преходна диария, нарушено съзнание, миалгия, артралгия. В анализите на клиничната хемограма, относителната или абсолютната лимфопения на фона на умерена левкоцитоза с изместване в ляво привлича вниманието към себе си, често значително увеличаване на СУЕ до 50-60 mm / час.
За съжаление, в повечето случаи, въз основа на анализ на настоящата клинична и рентгенова картина на заболяването, не е възможно със сигурност да се изрази вероятната етиология на пневмонията.