Симптоми и лечение на белодробен плеврит

Плевритът се отнася до най-честите патологични състояния на дихателната система. Често се нарича болест, но не е така. Белодробният плеврит не е самостоятелно заболяване, а по-скоро симптом. При жените в 70% от случаите плевритът е свързан с злокачествени новообразувания в гърдата или репродуктивната система. Много често процесът се развива при онкологични пациенти на фона на метастази в белите дробове или плеврата.

Навременното диагностициране и лечение на плеврит може да предотврати опасни усложнения. Диагностицирането на плеврит за професионален лекар не е трудно. Задачата на пациента е да потърси медицинска помощ своевременно. Нека разгледаме по-подробно кои са признаците за развитие на плеврит и какви форми на лечение съществуват за това патологично състояние.

Характеристика на заболяването и видове плеврити

Плевритът се нарича възпаление на плеврата - серозната мембрана, която обгражда белите дробове. Плеврата е под формата на полупрозрачни листа от съединителна тъкан. Един от тях е в непосредствена близост до белите дробове, а другият - в гръдната кухина отвътре. В пространството между тях циркулира течност, която гарантира, че двата слоя на плеврата се подхлъзват при вдишване и издишване. Неговото количество обикновено не надвишава 10 ml. Когато плевралната белодробна течност се натрупва в излишък. Това явление се нарича плеврален излив. Тази форма на плеврит се нарича ефузия или ексудатив. Това е най-често срещано явление. Плевритът може да е суха - в този случай фибриновият протеин се отлага върху повърхността на плеврата, мембраната се сгъстява. Въпреки това, като правило, сух (фибринозен) плеврит е само първият етап на заболяването, което предшества по-нататъшното образуване на ексудат. В допълнение, когато инфекцията на плевралната кухина може да бъде гноен.

Както вече споменахме, медицината не включва плеврит като самостоятелно заболяване, наричайки го усложнение от други патологични процеси. Плевритът може да означава белодробно заболяване или други заболявания, които не причиняват увреждане на белодробната тъкан. Поради естеството на развитието на това патологично състояние и цитологичния анализ на плевралната течност, заедно с други изследвания, лекарят е в състояние да определи наличието на основното заболяване и да предприеме адекватни мерки, но самият плеврит изисква лечение. Освен това, в активната фаза, той е в състояние да излезе на преден план в клиничната картина. Ето защо на практика плевритът често се нарича отделно респираторно заболяване.

Така, в зависимост от състоянието на плевралната течност, те освобождават:

• гнойни плеврити;
• серозен плеврит;
• серо-пурулен плеврит.

Гнойната форма е най-опасна, тъй като е придружена от интоксикация на целия организъм и при липса на подходящо лечение застрашава живота на пациента.

Плевритът също може да бъде:

• остра или хронична;
• тежка или умерена;
• засягат и двете части на гръдния кош или се проявяват само от едната страна;
• развитието често провокира инфекция, в който случай се нарича инфекциозна.

Списъкът на неинфекциозните причини за белодробна белодробна е широкообхватна:

• заболявания на съединителната тъкан;
• васкулит;
• белодробна емболия;
• наранявания на гърдите;
• алергии;
• онкология.

В последния случай можем да говорим не само за рак на белите дробове, но също и за тумори на стомаха, гърдата, яйчниците, панкреаса, меланома и др. Течността прониква в плевралната кухина. Възможно е да се затвори лумена на големия бронх, който понижава налягането в плевралната кухина и следователно провокира натрупването на ексудат.

При недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC), плевритът се диагностицира при повече от половината от случаите. При аденокарцином честотата на метастатичния плеврит достига 47%. С плоскоклетъчен карцином на белия дроб - 10%. Бронхиал-алвеоларният рак води до плеврален излив на ранен етап, в който случай плевритът може да бъде единственият сигнал за наличието на злокачествен тумор.

В зависимост от формата клиничните прояви на плеврита варират. Въпреки това, като правило, за да се определи плеврита на белите дробове не е трудно. Много по-трудно е да се намери истинската причина, която причинява възпаление на плеврата и появата на плеврален излив.

Симптоми на плеврит

Основните симптоми на белодробен плеврит са болки в гърдите, особено при вдишване, кашлица, която не облекчава, задух, чувство на свиване в гърдите. В зависимост от естеството на възпалението на плеврата и локализацията, тези признаци могат да бъдат очевидни или почти отсъстващи. При сух плеврит пациентът чувства болка в страната, която се увеличава при кашлица, дишането става трудно, слабост, изпотяване и втрисане не са изключени. Температурата остава нормална или леко се увеличава - не повече от 37 ° C.

При ексудативен плеврит, слабостта и неразположението са по-изразени. Течността се натрупва в плевралната кухина, притиска белите дробове и ги предпазва от изправяне. Пациентът не може да диша напълно. Дразнене на нервните рецептори във вътрешните слоеве на плеврата (в самите бели дробове почти няма) причинява симптоматична кашлица. В бъдеще задухът и тежестта в гърдите се увеличават. Кожата става бледа. Голямо натрупване на течност предотвратява изтичането на кръв от шийните вени, те започват да се издуват, което в крайна сметка става забележимо. Плевралната част на гръдния кош е ограничена в движение.

При гноен плеврит всички горепосочени признаци водят до значителни температурни колебания: до 39–40 ° вечер и 36,6–37 ° сутрин. Това показва необходимостта от спешно лечение на лекаря, тъй като гнойната форма е изпълнена със сериозни последствия.

Диагнозата на плеврита се извършва на няколко етапа:

1. Проверка и разпит на пациента. Лекарят установява клиничните прояви, продължителността и степента на благополучие на пациента.
2. Клиничен преглед. Използват се различни методи: аускултация (слушане със стетоскоп), перкусия (перкусия със специални инструменти за наличие на течност), палпиране (палпиране за определяне на болезнените области).
3. Рентгеново изследване и КТ. Рентгеновите лъчи могат да визуализират плеврит, да оценят обема на течността и в някои случаи да разкрият метастази в плеврата и лимфните възли. Компютърната томография помага за по-точно определяне на процента на разпространение.
4. Кръвен тест Когато възпалителният процес в организма увеличава СУЕ, броят на левкоцитите или лимфоцитите. Това изследване е необходимо за диагностициране на инфекциозен плеврит.
5. Плурална пункция. Това е приемът на течност от плевралната кухина за лабораторни изследвания. Процедурата се извършва в случаите, когато няма заплаха за живота на пациента. Ако се натрупа прекалено много течност, незабавно се осъществява плевроцентеза (торакоцентеза) - отстраняване на ексудата чрез пункция с помощта на дълга игла и електрическо засмукване, или инсталиране на пристанищна система, която е предпочитаното решение. Състоянието на пациента се подобрява и част от течността се изпраща за анализ.

Ако след всички стъпки точната картина остане неясна, лекарят може да поръча видео торакоскопия. В гърдите се вмъква тораскоп - това е инструмент с видеокамера, който ви позволява да инспектирате засегнатите зони отвътре. Ако говорим за онкология, е необходимо да се вземе туморен фрагмент за по-нататъшни изследвания. След тези манипулации е възможно да се направи точна диагноза и да се започне лечение.

Лечение на състоянието

Лечението на белодробния плеврит трябва да бъде изчерпателно, насочено към изкореняване на причиненото от него заболяване. Лечението на самия плеврит, като правило, е симптоматично, предназначено да ускори абсорбцията на фибрина, да предотврати образуването на сраствания в плевралната кухина и течните торбички и да облекчи състоянието на пациента. Първата стъпка е да премахнете плевралния оток. При високи температури се предписват антипиретични лекарства на пациента, а за болка се предписват аналгетични НСПВС. Всички тези действия позволяват стабилизиране на състоянието на пациента, нормализиране на дихателната функция и ефективно провеждане на терапия на основното заболяване.

Лечението на плеврит в лека форма е възможно у дома, в комплекс - само в болницата. Тя може да включва различни методи и техники.

1. Thoracentesis. Това е процедура, при която натрупаната течност се отстранява от плевралната кухина. При всички случаи на ефузионен плеврит при липса на противопоказания. Торакоцентезата се извършва с повишено внимание при наличие на патология на кръвосъсирващата система, повишено налягане в белодробната артерия, обструктивно белодробно заболяване в тежък стадий или наличието само на едно функционално белодробно заболяване. За процедурата се прилага локална анестезия. Игла се вкарва в плевралната кухина към страната на лопатката под ултразвуков контрол и ексудатът се събира. Компресията на белодробната тъкан намалява, за пациента става по-лесно да диша.
2. Често процедурата трябва да се извърши отново, за тази цел са разработени модерни и напълно безопасни интраплеврални пристанищни системи, осигуряващи постоянен достъп до плевралната кухина, както за евакуиране на ексудата, така и за прилагане на лекарства, включително чрез химиотерапия.
   Това е система, състояща се от катетър, който се инжектира в плевралната кухина и титанова камера със силиконова мембрана. Инсталацията изисква само две малки разфасовки, които по-късно се зашиват. Портът е инсталиран в меката тъкан на гръдната стена, под кожата. В бъдеще тя не причинява неудобства на пациента. Манипулацията отнема по-малко от час. Още на следващия ден след инсталирането на пристанището пациентът може да се прибере у дома. Когато е необходимо да се евакуира отново, достатъчно е да се пробие кожата и силиконовата мембрана под нея. Тя е бърза, безопасна и безболезнена. С внезапната нужда и липса на достъп до медицинска помощ, с известни умения и познания за правилата на процедурата, дори роднините могат самостоятелно да освобождават плевралната кухина на пациента от флуида през пристанището.
3. Друг вид интервенция е плевродезата. Това е операция за изкуствено създаване на сраствания между листата на плеврата и разрушаване на плевралната кухина, така че няма място за натрупване на течност. Процедурата обикновено се предписва на онкологични пациенти с неефективност на химиотерапията. Плевралната кухина е пълна със специална субстанция, която предотвратява развитието на ексудат и има антитуморен ефект - в случая на онкологията. Това може да бъде имуномодулатори (например, интерлевкини), кортикостероиди, антимикробни средства, радиоизотопи и алкилиращи цитостатици (производни oksazafosforinov и бис -? - хлороетиламин, нитрозоуреи или етилендиамин, платинови съединения, алкилсулфонати, триазини и тетразини), който зависи единствено от конкретното клинично случая,
4. Ако изброените по-горе методи са се провалили, се посочват отстраняването на плеврата и инсталирането на шънт. След маневриране течността от плевралната кухина преминава в коремната. Тези методи обаче се класифицират като радикални, способни да причинят сериозни усложнения и следователно да прибягнат до тях последно.
5. Медикаментозно лечение. В случаите, когато плевритът е заразен по природа или се усложнява от инфекция, се използват антибактериални лекарства, изборът на които зависи изцяло от вида на патогена и неговата чувствителност към специфичен антибиотик. Лекарствата, в зависимост от естеството на патогенната флора, могат да бъдат:

• естествени, синтетични, полусинтетични пеницилини и комбинирани (бензилпеницилин, феноксиметилпеницилин, метицилин, оксацилин, нафцилин, тикарцилин, karbpenitsillin "Sultasin", "Oksamp", "Amoksiklav", мезлоцилин, азлоцилин, metsillam);
• цефалоспорини ("Mefoxin", "Ceftriaxone", "Keiten", "Latamoccef", "Cefpirim", "Cefepim", "Sefterra", "Ceftlozan");
• флуорохинолони ("Microflox", ломефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, хемифлоксацин, гатифлоксацин, ситафлоксацин, тровафлоксацин);
• карбапенеми ("Tien", дорипенем, меропенем);
• гликопептиди ("Ванкомицин", "Веро-Блеомицин", "Таргоцид", "Вибатив", Рамопланин, Декапланин);
• макролиди (Sumamed, Yutatsid, Rovamitsin, Rulid);
• ансамицини ("рифампицин");
• аминогликозиди (амикацин, нетилмицин, сизомицин, изопамицин), но те са несъвместими с пеницилини и цефалоспорини с едновременна терапия;
• линкозамиди (линкомицин, клиндамицин);
• тетрациклини (доксициклин, "Минолексин");
• амфеникол ("левомицетин");
• други синтетични антибактериални средства (хидроксиметилхиноксалиндиоксид, фосфомицин, диоксидин).

За лечение на възпаление на плеврата се предписват и противовъзпалителни и десенсибилизиращи лекарства (електрофореза на 5% разтвор на новокаин, аналгин, дифенхидрамин, 10% разтвор на калциев хлорид, 0,2% разтвор на платифилин хидротартрат, индометацин и др.), Регулатори на водно-електролитния баланс ( физиологичен разтвор и глюкозен разтвор), диуретици („фуроземид“), лидазна електрофореза (64 U на всеки 3 дни, 10-15 процедури за курс на лечение). Може да назначи средства за разширяване на бронхите и сърдечните гликозиди, които усилват свиването на миокарда (Eufillin, Korglikon). Белодробният плеврит в онкологията реагира добре на химиотерапията - след като е даден, отокът и симптомите обикновено изчезват. Лекарствата се прилагат системно - чрез инжектиране или интраплеврално чрез диафрагмен клапан на пристанищна система.

Според статистиката, курсове за химиотерапия в комбинация с други методи на лечение помагат за премахване на плеврита при около 60% от пациентите, които са чувствителни към химиотерапевтичните лекарства.

По време на лечението пациентът трябва да бъде постоянно под лекарско наблюдение и да получава поддържаща терапия. След завършване на курса е необходимо да се извърши изпит и след няколко седмици да се пренасочи.

Прогноза на заболяването

Стартираните форми на белодробен плеврит могат да имат сериозни усложнения: поява на плеврални сраствания, бронхоплеврални фистули, нарушена циркулация на кръвта поради компресия на съдовете.

В процеса на развитие на плеврит под натиска на течности, артерии, вени и дори сърцето са в състояние да се изместят в обратна посока, което води до увеличаване на интраторакалното налягане и нарушен приток на кръв към сърцето. В тази връзка, превенцията на белодробна болест на сърцето е основна задача на всички терапевтични интервенции за плеврит. При откриване на изместване пациентът е показал спешна плевроцентеза.

Опасното усложнение е емпиема - образуването на „джоб“ с гной, което в крайна сметка може да доведе до образуване на белези в кухината и окончателното блокиране на белия дроб. Пробивът на гнойния ексудат в белодробната тъкан е фатален. И накрая, плевритът може да причини амилоидоза на паренхимни органи или увреждане на бъбреците.

Специално внимание се отделя на плеврита при диагностицирането му при пациенти с рак. Изливането в плевралната кухина утежнява хода на рака на белия дроб, увеличава слабостта, дава допълнителен недостиг на въздух, предизвиква болка. При изстискване на съдовете се нарушава тъканната вентилация. Като се имат предвид имунните нарушения, това създава благоприятна среда за разпространението на бактерии и вируси.

Последиците от заболяването и шансовете за възстановяване зависят от основната диагноза. При пациенти с рак, течност в плевралната кухина обикновено се натрупва в късните стадии на рака. Това прави лечението трудно, а прогнозата често е лоша. В други случаи, ако течността от плевралната кухина е отстранена навреме и е предписано адекватно лечение, няма заплаха за живота на пациента. Въпреки това пациентите се нуждаят от редовен мониторинг, за да се диагностицира рецидив във времето, когато се появи.

Калциране на плеврата

Калциранията на плеврата са известни от дълго време - от времето на Моргани. В пред-рентгеновата епоха, те са най-често секционни находки, тъй като те рядко се признават в клиничната практика. Идеята за калциране е получена само при пункция на гръдния кош, когато иглата на спринцовката пресече скалисто препятствие. Това обаче става само по време на масивни калцификации на плеврата. Тъй като използването на рентгенови лъчи на калциране на плеврата, дори малко изразено, лесно се открива, при рентгенова практика, те стават чести открития.

Рентгенологичното изследване разкрива плеврални калцификации във всичките им детайли: установява техния характер, местоположение, масивност, степен, време на поява, връзка с предишно заболяване и динамика.

Калцификация на плеврата се получава в резултат на емпиема, ексудативен плеврит, ракови хематоми и по-рядко фибринозни възпаления. Особено често те се развиват с огнестрелни рани на гърдите, придружени от хемоторакси. Тези наранявания по честота са на първо място сред причините за плевралните калцификации; второто място принадлежи на ексудативния плеврит. Калцификацията на плеврата при туберкулозен плеврит се наблюдава сравнително рядко, вероятно поради лесното разтваряне на изливите от специфично естество.

Хистологичното изследване на плевралните калцификации разкрива фибринозни сгъстявания на плевралните листа, особено париетални, така наречените швартови линии. Съединителната фиброзна тъкан е бедна на клетките, хиалинизирана, дефинира неравномерни отлагания на варови соли. Наред с калциране се откриват остеидна тъкан и истински костни решетки.

Рентгенологично се определя от различни степени на отлагания на варови соли - от малки петнисти сенки до плътни слоеве с хомогенна структура, простиращи се до значителни части от плеврата. Често калцификацията на плеврата се представя под формата на тесни ивици, например при калциране на междудолни привързвания, апикална плевра. Най-често те имат формата на типични ронливи сенки на дифузни инкрустации (фиг. 137, 138). Най-често те се дефинират в крайбрежните и крайбрежните райони, особено в подмишниците, и много рядко в областите на куполите и диафрагмата (фиг. 139), междудоловите повърхности.

Фиг. 137. Типични калцификации на плеврата.

Фиг. 138. Калцификация на плеврата (след ексудативния плеврит).

Фиг. 139. Калцификация на диафрагмата. В двата купола на диафрагмените варовикови отлагания се определят под формата на ленти.

Калцирациите на плеврата също се срещат често в дясно и в ляво. Двустранните калцификации рядко се наблюдават като изключения.

Варовикови наноси се срещат предимно в тестовата листовка на Ганди. Има две форми на калциране в плевралната кухина в резултат на проникващи рани на гръдния кош: дифузна калцификация, дефинирана като варовиков пашиплеврит и варовиков инлей от кръвни съсиреци.

Необходимо е да се разграничат калцификацията на плеврата и плевралните сраствания, срастванията и образуването на плеврални камъни, които лежат свободно в плевралната кухина. Последните понякога се наблюдават в множествено число. Те са много редки; в литературата има само няколко съобщения за тях.

Калцификацията на плеврата обикновено настъпва дълго след причинителя, като ексудативния плеврит. Въпреки това, в литературата има съобщения за случаи на калциране, появяващи се след 1,5 - 2 години след страдане от плеврит, счупени ребра и дори няколко месеца след страдане от пневмония (Sorensen, Schonwald, Levizhveld).

В нашата практика има наблюдение на затворена емпиема, заобиколена от границата на варовикови отлагания, която се появява няколко месеца след началото на заболяването.

Пациент К., 51-годишен, болен за около година: продължителна субфебрилна температура, болка в лявата страна. Заболяването започва с пневмония, която продължава дълго време. Отбелязана тъпота в лявата половина на гърдите. Изпратено в клиниката с диагноза рак на белия дроб.

Рентгеново изследване: потъмняване на цялото ляво белодробно поле, с изключение на върха на белия дроб; по контура на потъмняването се проследи нежната сянка на калцификация. На страничната рентгенография се определя от сянката на овална форма с ясен калциран контур. Когато вдишвате, издишате, сянката е донякъде деформирана, което я определя като формация, съдържаща флуид. Сърцето е изместено надясно. Не са открити други промени в гръдните органи.

Въз основа на рентгенови и клинични данни, диагнозата на рак на белия дроб е изключена. Предполага се възможността за образуване на кисти. Тестова пункция на гръдния кош показва голямо натрупване на ензимираща гнойна течност (Фиг. 140a, 140b). След операцията пациентът бързо се възстановява.

Фиг. 140 а. Encore емпиема. На директна рентгенова снимка се определя от потъмняването на почти цялото ляво белодробно поле. В горната част е видима ивица от калциране по ръба на затъмнението.

Фиг. 140 b. Същият случай на затворена емпиема върху рентгенограмата в странична проекция. Вижда се овална сянка, която заема почти цялото белодробно поле. По ръба на затъмнението е ивица калцификация.

Костните структури често се срещат в масите на калцирани тъкани на плеврата, но те не са толкова изразени, че да се виждат върху рентгеновата снимка.

Много автори отбелязват, че метапластичното образуване на истинска кост при калцирани сраствания и плеврални щурви се среща много рядко (Цветков, Минерали, Буркгардт). Някои автори отбелязват повишени нива на калций в кръвта по време на плевралната калцификация (Успенски - 17.5, 18 и 22.5 mg%). Ние вярваме, че плевралните калцификации са типичен пример за дистрофично калциране и не трябва да бъдат зависими от нарушенията на калциевия метаболизъм.

Причини за възникване на плеврални изливи

Книгата: "Заболявания на дихателните органи ТОМ 2" (Н. Р. Палеев; 1989)

Причини за възникване на плеврални изливи

Синдром на жълтите нокти. Клиничните прояви на синдрома (плеврален излив, лимфен оток и жълти деформирани нокти) изглежда се дължат на хипоплазия на лимфните съдове. Най-честият симптом е удебеляване и деформация на ноктите, оцветени в жълто-зелен цвят. Плеврален излив (често двустранно) се наблюдава при 50% от пациентите и има характер на серозен лимфоцитен ексудат. При масивни изливи възниква дисфункция на външното дишане. Етиологичното лечение отсъства, ако е необходимо, провеждане на пробиване. Може да се използва химическа плевродеза.

Излагане на азбест. През последните десетилетия продължителният контакт с азбеста все повече се разглежда като причина за различни форми на плеврални лезии: образуване на плеврални плаки с калцификация, масивна фиброза на плеврата, развитие на дифузен злокачествен мезотелиом и доброкачествена възпалителна ексудативна плеврит. Етиологичната роля на азбеста се определя от зависимостта на честотата на плевралната патология от продължителността на контакта, както и от откриването на електронна микроскопия в плевралните образувания на субмикроскопски азбестови влакна.

Доброкачественият излив се натрупва без изразени клинични прояви и често се открива само по време на профилактично рентгеново изследване [Mattson S.V., 1975]. Може да има оплаквания от болка в гърдите и когато се натрупа значително количество течност, това може да причини задух. Плевралният излив често е едностранчив, има характер на серозен или серозно-хеморагичен ексудат, преобладават сегментираните левкоцити в седимента, отбелязва се висока честота на еозинофилните ексудати. Диагнозата се основава на изключването на дифузен мезотелиом, туморни метастази и други причини за плеврит.

Емпиемата на плеврата (гноен плеврит, пиоторакс) се характеризира с натрупване на гной в плевралната кухина и е неблагоприятен вариант на протичането на ексудативния плеврит с различен генезис и етиология. Акцентът на плевралния емпием като самостоятелна секция на ексудативния плеврит подчертава необходимостта от ранна диагностика и интензивно локално лечение, като правило, в хирургичното отделение [G. Lukomsky, 1976]. Характерът на гнойния плеврит се определя от вида на патогена или асоциацията на микроорганизми. Класификацията на плевралния емпием съответства на общата класификация на ексудативния плеврит. Въз основа на общите идеи за патогенезата е възможно да се разграничат 5 основни групи от плеврален емпием: 1) гноен плеврит при наличие на гнойно-възпалителен процес в организма; 2) гноен плеврит, усложнен спонтанен пневмоторакс; 3) пиоторакс, който усложнява терапевтичния пневмоторакс при пациенти с белодробна туберкулоза; 4) пиоторакс при проникващи наранявания на органите на гръдната кухина; 5) пиоторакс след операции върху органите на гръдната кухина. В терапевтичната практика преобладават естествено първите 2 групи гнойни плеврити.

Възпаление на плеврата може да възникне в резултат на прехода на гноен процес от съседните органи и тъкани (белите дробове, медиастинума, ретроперитонеалното и поддиапазонното пространство) или пробива на гнойни абсцеси, гнойни кисти, ехинококи и др. Панкреатит, перитонит и др. При сепсис и гнойни процеси с различна локализация (абцеси, целулит, остеомиелит, синузит, отит и др.), както и в специфични или смесена инфекция (туберкулоза, скарлатина и др.) и паразитни заболявания.

Гнойният ексудат показва по-тежък вариант на протичане на основното заболяване с големи анатомични и функционални загуби. Честотата на гнойния плеврит зависи от етиологията на заболяването, масивността на инфекцията, състоянието на общата и специфичната резистентност на пациента. Когато съдържанието на заразените кухини се пробие в плеврата, плевралният излив бързо придобива характерно гноен характер. В други случаи първо се появява серозен ексудат. По-късно (след 2-3 седмици) с прогресиране на възпалителния процес в плеврата се наблюдава постепенно превръщане на серозния ексудат в гнойно. Идеята за преминаване на серозен ексудат към гнойно в резултат на инфекция на плевралната кухина по време на пункция не е оправдана. При сегашното ниво на процеса на лечение такова решение може да бъде разрешено само в изключително редки случаи. Причината за плевралния емпием е най-често неспецифичните гнойни процеси в белите дробове (пневмония, бронхиектазии и абсцеси).

Емпиемата на плеврата се диагностицира въз основа на резултатите от плевралните пункции и изследвания на ексудата. Ексудатът може да се счита за гнойни в присъствието на 90-100 клетки в зрителното поле, сред които повече от 85% от неутрофилите [Maslov VI, 1976]. Според нашите данни, заплахата от емпиема е реална, ако повече от 80% от неутрофилите се наблюдават в седимента за 2 седмици на фона на енергична етиотропна терапия. Реакцията на ексудата става кисела (рН 6.6-6.2), за разлика от серозния излив, който има слабо алкална реакция (рН 7.5-7.0). Според V.G. Grigorian et al. (1986), по-голямата част от пациентите с гнойни плеврити (независимо от патогена) имат ниско (по-малко от 1,6 mmol / l) ниво на глюкоза в ексудата, висока обща LDH активност [повече от 5,5 mmol / (l XX h)], ниска специфична активност на LDP (по-малко от 20%) и висока активност на LDH5 (повече от 30%). В гноен излив също не се определя от общия фибриноген (съсирек не изпада).

Бактериологичното изследване на гноен ексудат позволява да се установи вида на патогена, неговата чувствителност към антибиотици. Най-често е възможно да се изолира култура от патогенни стафилококи, стрептококи, пневмококи. През последните години често се засяват грам-отрицателна флора и асоциации на микроорганизми, които не са чувствителни към пеницилин, стрептомицин и хлорамфеникол.

В зависимост от състава се различава гноен, серо-гной, гнойно-хеморагичен и гнилостен ексхидиран ексудат.

Има парапневмонична и метапневмонична (пост-левма) емпиема на плеврата. По време на развитието на пневмония възниква парапневмоничен гнойни плеврити; Плевралните метапневмонични емпиеми се проявяват след намаляване на възпалителните промени в белите дробове. В повечето случаи, на фона на антибиотичната терапия, е трудно да се разграничат тези две групи емпиемии.

Патоанатомичната картина на възпалението зависи от стадия на развитие на плеврит [G. Lukomsky, 1976]. На първия етап има картина на фибринозен плеврит: разширяване на плевралните съдове, инфилтрация с лимфоцити и сегментирани левкоцити, отлагане на фибрина на плеврата, серозен плеврален излив. Вторият етап се характеризира с развитие на фибрин-носещ плеврит: колагеновите влакна се раздвижват чрез ексудати, богати на фибрин, непрекъсната инфилтрация на сегментираните левкоцити на плеврата и утаеният фибрин се разрушава в ограничени области. В плевралната кухина ексудатът придобива изразен гноен характер. Ако лечението не започне във времето (аспирация на ексудата, оттичане на плевралната кухина), е възможно преход на възпалителния процес към тъканта на гръдната стена с образуването на подкожен абсцес или целулит, който, ако бъде отворен, ще предизвика външна плевропазна фистула. При разрушаване на висцералната плевра и кортикалния бял дроб се образува брошуропластова фистула.

При благоприятен ход на първичния процес (пневмония) репаративните процеси (етап III - репаративна) започват да преобладават в плеврата, с образуване на гранулационна тъкан между слоя фибринопурозни импулси и дълбоко лежащите непроменени слоеве на плеврата. Пласт от гранулираща тъкан образува пиогенна мембрана, която произвежда гной в плевралната кухина и същевременно разделя дълбоките слоеве на плеврата. Листата на париеталната и висцералната плевра в местата на контакт нарастват и ограничават кухината на емпиемата. Дебелината на стената на кухината при остра емпиема не надвишава 5-6 mm.

При адекватна антибиотична терапия и редовна или постоянна аспирация на гноен ексудат може да се постигне рехабилитация на плевралната кухина. При запазване на способността на белите дробове да се разширяват, се наблюдава заличаване на плевралната кухина и излекуване. Когато светлинен и голям обем емпием е фиксиран в състояние на колапс, неговото лечение е невъзможно без хирургическа намеса.

След 2-3 месеца от началото на заболяването се образуват хронични плеврални емпиеми (най-често поради образуване на бронхоплеврална фистула). Хроничният ход на процесите на възпаление с периоди на обостряне допринася за развитието на съединителна тъкан. Дебелината на стената на емпиемната торбичка достига 2-3 cm; в същото време, париеталната част е 2-3 пъти по-дебела от висцералната част на стената на кухината. Пиогенният слой се образува от гранулираща тъкан и интимно свързан фибринопурулент филм с дебелина до 5 mm. Възпалителните промени в кортикалния белодробен слой създават условия за образуване и прогресиране на плеврогенната цироза на белия дроб. В париеталната плевра, развитието на цикатрициална съединителна тъкан води до нарушаване на кръвоснабдяването на междуребрените мускули, тяхната атрофия и замяна с фиброзна тъкан. Свиването на междуребрените пространства, деформацията на ребрата и гръдния кош създават характерен образец на фиброторакс.

Началото на острия плеврален емпием прикрива симптомите на първичното заболяване (пневмония, сепсис, поднарязан абсцес и др.) И липсващи усложнения (патологичен пневмоторакс). Наблюдава се появата или засилването на болката в съответната половина на гърдите при дишане и кашлица. В рамките на 2-3 дни развиват симптоми, характерни за тежка гнойна инфекция и ексудативен плеврит. Телесната температура достига 39-40 ° C, възможно е втрисане, увеличава се недостиг на въздух. Състоянието на пациента се влошава бързо.

В сравнение със серозен плеврит, интоксикационният синдром е по-изразен; температурата става забързана (дневни колебания 2-4 ° C). Когато гнойният процес се премести в тъканта на гърдите, се увеличава болката в страната, настъпва тъканно подуване и колебание (най-често в аксиларната област) и се образува кожна фистула. Когато гнойна кухина избухне (от белия дроб, черния дроб и т.н.) в плеврата, са възможни симптоми на плеврален шок: силна болка, задух, сърдечно-съдова недостатъчност. С образуването на клапанен механизъм в областта на дефекта на висцералната плевра се наблюдава клинична картина на интензивен пневмоторакс.

Когато емпиема проникне в лумена на бронха, кашлицата се увеличава, количеството секреция на храчки, съответстващо на съдържанието на плевралната кухина, рязко се увеличава. В бъдеще, при образуването на бронхоплеврална фистула с достатъчен диаметър, се забелязва отделяне на гноен ексудат при определени позиции на пациента. При изследване, гръдният кош от страната на емпиема изостава в акта на дишане, перкусионният звук се скъсява в долните участъци, горната граница на тъпота съответства на линията на Дамозо. При наличие на въздух в плевралната кухина се определя хоризонталното ниво на горната граница на тъпане. Дишането е отслабено, при горната граница на ексудата може да се чуе плеврален шум. Значителни диагностични затруднения възникват при пациенти с междинна, парамедиастинална и базална (супрафронна) локализация, инцизирани с емпиема. При образуването на остър емпием на плеврата кръвната картина става по-характерна за гнойния процес: увеличава се броят на сегментираните левкоцити, левкоцитната формула се измества наляво, съдържанието на хемоглобин намалява, ESR се увеличава.

Рентгеновото изображение на острия емпием на плеврата съответства на картината на ексудативния плеврит. Трябва да се отбележи, обаче, по-голяма склонност към натрупване на гнойни плеврити. Доста често се наблюдава хоризонтално ниво на ексудат, когато гнойно-некротични области в кортикалния слой на белия дроб са нарушени в плевралната кухина.

За навременна диагностика на емпиема, плевралната пункция трябва да се извърши веднага след разпознаването на плевралния излив. При получаване на гноен ексудат бактериологично изследване е от първостепенно значение: да се открие вида на патогена и неговата чувствителност към антибактериални лекарства. Въпросът за иглената биопсия на париеталната плевра с остър емпием може да се разглежда при липса на надеждни данни за установяване на етиологията на заболяването. Според нашите данни, хистологично изследване на биопсия на париетална плевра при пациенти с емпием с неизвестна етиология потвърждава туберкулозата при 30,5% от пациентите и при 1,7% при тумора; в 67.8% от случаите има хистологична картина на остро гнойно възпаление. В никакъв случай не е имало никакво нагряване на тъканите в областта на пункцията.

При пациенти с пълно разрушаване на емпиема или белодробна тъкан е препоръчително да се проведе торакоскопия с последващо дрениране на плевралната кухина. Проверката на плевралната кухина позволява да се идентифицират дефекти в висцералната плевра, да се оцени способността на белия дроб да възстанови обема и да се засмуче съдържанието под визуален контрол [Lukomsky GI, 1976]. При отрицателни резултати от патологични и бактериологични изследвания, етиологията на емпиема се установява, като се има предвид водещото заболяване:

Ходът и резултатите от острия плеврален емпием зависят от етиологията и патоанатомичните характеристики на процеса, състоянието на резистентност на организма и ефективността на терапията. Според В. И. Стручков (1967), при 4–5% от пациентите след 2-3 месеца от началото на заболяването се наблюдава преход на остър гноен плеврит към хронична плеврална емпиема. Основната причина за този резултат е непълното изправяне на срутения бял дроб поради фиксацията му с плеврален швартовник (с късен дренаж и непълна аспирация на съдържанието на плевралната кухина), ригидност на белодробната тъкан (с фиброзни промени в миналите възпалителни процеси), изтичане на плевралната кухина след образуване на бронхоплерален фистула. В повечето случаи по това време в стената на емпиемната торбичка се развива дебел слой белязана съединителна тъкан, която е бедна на съдовете, а процесите на засмукване се влошават. Прогресията на плеврогенната белодробна фиброза и нарушаването на биомеханиката на дишането създават условия за влошаване на дихателната недостатъчност.

Заболяването протича във вълни с периоди на обостряния и ремисии. По време на екзацербация, телесната температура се повишава, намалява апетита, нарушават се съня, се наблюдава левкоцитоза и повишаване на СУЕ, а при наличие на бронхоплеврална фистула се увеличава количеството на храчките. При предварително затворен емпием по време на периода на обостряне е възможно образуването на бронхоплеврална фистула. В този случай, за кратък период от време (0.5-1 h), се отделя значително количество гнойна храчка.

При преглед на пациент с хроничен емпием са отбелязани загуба на тегло, бледност, подпухналост на лицето, цианоза, задух и тахикардия. Пръстите придобиват характерната форма на подбедриците, ноктите - формата на часовниците, в някои случаи има напречна набраздяване на ноктите. Гръдният кош на страната на емпиемата е намален в обем, изостава в акта на дишане, междуребрените пространства са стеснени. В областта на емпиема се определя тъпота на перкусионния звук, отслабването на дишането. При наличието на бронхоплеврална фистула се чуват средни и големи мехурчета, "висок" шум на височината на вдишване (въздухът преминава през стенотичния дренаж на бронха).

Рентгенови методи на изследване (рентгенография, томография, компютърна томография, плеврография, фистулография) изясняват локализацията и обема на кухината на емпиемата, състоянието на белодробната тъкан. Плевралната пункция ви позволява да контролирате състава на плевралната течност. Бактериологичното изследване на ексудата позволява да се установи вида на патогена, неговата чувствителност към антибактериални лекарства. Необходимо е да се помни за възможността от туберкулозна етиология на хроничен гноен плеврит и да се извърши сеитба на ексудат върху Mycobacterium tuberculosis.

Обширната литература за диагностиката и лечението на емпийната туберкулоза е свързана с проблема за усложнения твърд изкуствен пневмоторакс. Според L. K. Bogush et al. (1961), само при 11 от 278 оперирани пациенти с туберкулозен емпием (3.95%), изкуственият пневмоторакс не предшества неговото развитие. Поради рязкото намаляване на честотата на туберкулоза и промяна в тактиката на изкуствения пневмоторакс (кратко време), делът на туберкулозните емпиеми непрекъснато намалява. По наши данни по време на първоначалния преглед плевралната емпиема е установена при 1.56% от пациентите с туберкулозен плеврит; Само при 1% от наблюденията се наблюдава преход на серозен ексудат към гнойно на фона на продължаващата антитуберкулозна терапия. Трябва да се има предвид, че през първата седмица на заболяването неутрофилният състав на ексудата (с последващ преход към лимфоцита) се счита за характерен за туберкулозен серозен плеврит; тези пациенти не са включени в групата пациенти с плеврален емпием.

Както и при серозен плеврит, туберкулозният емпием се основава на специфичен грануломатозен процес в плевралните листове в резултат на разпространението на микобактерията туберкулоза в тях. Патологична картина на възпаление има формата на дисеминирана плеврална туберкулоза: в някои случаи с преобладаващо продуктивна реакция, а в други - с изразена ексудативно-некротична съставка. Шпицките имат различни размери, места се сливат помежду си. В някои области се определят плевралните улцерации. Плеврата е удебелена, на места е покрита с фибрин. Поражението на плевралната плевра е по-изразено и често срещано.

Разпространението на плевралните листа се наблюдава по-често от лимфоматогенни и по-рядко - в резултат на пробива на субплерово разположен казеозен фокус в белия дроб. При пациенти с хронични форми на белодробна туберкулоза, усложнени от неспецифичен процес в белите дробове (бронхиектазии, пневмония и др.), Гнойната инфекция може също да бъде причина за емпиема, която в крайна сметка се свързва с причинителя на туберкулоза. Когато казеозният фокус или кухина е нарушен в плеврата с образуването на бронхоплеврална фистула, се създават условия за по-тежък емпием в резултат на смесена инфекция.

След 2-3 месеца от началото на заболяването, заедно със специфичните промени, се наблюдава изразено образуване на фиброзна съединителна тъкан и значително удебеляване на стената на емпиемния сак. Пролиферацията на фиброзна тъкан в плеврата води до изместване на медиастиналните органи, фиксация и неподвижност на диафрагмения купол, стесняване на междуребреното пространство и деформация на гръдния кош. Образува се фибротаракса. След няколко години стената на емпиемата е инкрустирана с варови соли (фиг. 8.7).

Причини за възникване на плеврални изливи

Повечето туберкулозен гнойни плеврити започва остро. Както и при серозен плеврит, продромален период е възможен за 2-3 седмици, когато се появи болка в страната и се увеличи. В бъдеще телесната температура рязко се повишава. Треска е придружена от тежки тръпки. Болката в страната се заменя с чувство на тежест, дължащо се на натрупването на ексудат. Бързо нарастваща слабост, задух, тахикардия. В началото и тежестта на състоянието серозният и гноен ексудат не може да бъде надеждно диференциран. Понякога туберкулозният емпием може да се развие без изразени клинични прояви (студена емпиема): телесната температура остава нормална, няма явления на интоксикация, хемограмата не се променя. Въпреки оскъдността на клиничните прояви, е възможно образуването на бронхоплеврална или плевроторакална фистула със съответната клинична картина.

При счупване на субплевралния казеозен фокус, появата може да бъде бурна: внезапно има остра болка в страната, треска, тахикардия, задух. Клиничната картина на пиопневмоторакс се развива.

Физични и радиологични данни за туберкулозен емпием съответстват на картината на ексудативния плеврит. Промените в хемограмата се определят от активността на процеса: има умерена левкоцитоза с изместване в ляво, лимфопения, рязко увеличаване на СУЕ. В хроничния ход на процеса е възможно леко анемизиране на пациента. Диагнозата емпиема се прави след плеврална пункция, цитологично и бактериологично изследване на ексудата. Емпиемният плеврален излив е мътна, путката съдържа голям брой неутрофили, мезотелиални клетки и клетъчен детрит. Mycobacterium tuberculosis се среща по-често, отколкото при пациенти със серозен ексудат. Според нашите данни, при липса на бронхоплеврална фистула, Mycobacterium tuberculosis е изолиран при гноен ексудат чрез засяване при 25% от пациентите, а при серозен ексудат - само при 3-6%. При наличие на бронхоплеврална фистула микобактерията туберкулоза при гноен ексудат може да се открие при 35,3-89% от пациентите [Shebanov F. Century, 1944; Bogush L. K. et al., 1987]; в същото време често се разпределя вторична микрофлора.

За проверка на диагнозата е препоръчително да се извърши игла за биопсия на теменната плевра. Туберкулозната етиология се установява при наличие на специфично възпаление в плеврата и откриване на Mycobacterium tuberculosis при биопсия на плеврата и ексудат чрез бактериоскопия и засяване. При източване на плевралната кухина е препоръчително да се извърши плевроскопия с биопсия на теменната плевра.

Ходът на туберкулозния емпием се удължава с периодични обостряния. Възможни са усложнения: образуване на бронхоплеврална и плевродермална фистула, развитие на амилоидоза на вътрешни органи с нарушена чернодробна и бъбречна функция, прогресия на сърдечно-белодробна недостатъчност. Без локално лечение (аспирация, отводняване) възстановяването, като правило, не настъпва.

Успехът на лечението на острия емпием зависи от ранната диагноза и адекватната обща и локална терапия. Лечението е насочено към нормализиране на нарушените функции на тялото (намаляване на интоксикацията, повишаване на резистентността, стимулиране на регенерацията и др.), Реорганизиране на основния гнойни фокус или излекуване на общия инфекциозен процес, премахване на гнойния ексудат, дезинфекция на стената на емпиемния сак, изглаждане на белия дроб и облитериране на плевралната кухина с минимални остатъчни промени. За целта се предписва пълна хранителна добавка с високо съдържание на протеини и витамини, използват се анаболни хормони, антихистамини, успокоителни и хипнотици, инхалиране на кислород с назални катетри. За детоксикация, интравенозно приложение на поливинилпиролидон с ниско молекулно тегло (гемодез, неокомпенсан) и декстран (реопиглулукин) 400-500 ml 1 път на всеки 2-3 дни е показан 10% разтвор на глюкоза на полиизотоничен разтвор в комбинация с принудителна диуреза (интравенозно инжектиране на разтвор на манитол, 10% разтвор на глюкоза. ). За повишаване на общата резистентност и нормализиране на протеиновия метаболизъм се използват фракционни трансфузии на кръв, плазма, казеинов хидролизат, аминопептид.

Необходимо е началото на комбинирана антибиотична терапия. След изолиране на патогена (или морфологично, имунологично потвърждение на етиологията на емпиема), се избира комбинацията от антибактериални лекарства, като се отчита чувствителността на патогена. С водещата патология на дихателните пътища (пневмония, бронхиектазии, белодробен абсцес) се извършват терапевтична бронхоскопия и аерозолна инхалация. В случай на стафилококова инфекция, хиперимунната антистафилококова плазма от 250 ml (20 AE на 1 ml) се прилага интравенозно, 2-3 приема с интервал от 3 дни. При продължително протичане на процеса може да се използва активна имунизация със стафилококов токсоид. Неефективността на конвенционалната комплексна терапия за обща емпиема с разрушаването на белодробната тъкан препоръчва използването на екстракорпорална детоксикация чрез хемосорбция и плазмен обмен [Lukomsky G. I., Yasnogorodsky O. O., 1987].

Тактиката на локално лечение на острия емпием на плеврата зависи от естеството на първичния процес, неговата локализация, усложнения, обема на емпиема, възрастта, свързаните с тях заболявания и състоянието на пациента. Най-често срещаният при лечението на остър емпием без бронхоплеврална фистула е получил метода на ежедневна плеврална пункция. Плуралната пункция се извършва под местна анестезия (с 0,25% разтвор на новокаин) с игла, свързана за осигуряване на стегнатост с кран или гумена тръба със спринцовка. След евакуацията на гной, плевралната кухина се измива с топъл разтвор на фурацилина (1: 5000), диоксидин (0,1-0,2%), хлорофилипт (0,25% разтвор, разреден с 0,25% разтвор на новокаин в съотношение 1:20). Кухината на емпиемата се промива с "чиста течност". При наличието на гъст, вискозен гной, трохи, фибринови съсиреци, 25-50 мг химотрипсин или 50-100 п.н. террулицин се прилагат интраплеврално в 20 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид. След 30 минути (или на следващия ден), съдържанието се евакуира и плевралната кухина се промива. Във всички случаи плевралната пункция се завършва чрез създаване на максимално разреждане в плевралната кухина с окончателното прилагане на антибиотичен разтвор, като се отчита чувствителността на микрофлората (пеницилин - 500,000 U; канамицин - 0,5 g; оксацилин - 0,5 g и др.).

За предотвратяване на белодробни увреждания и въздушна емболия не е необходимо да се прибягва до игли, които са твърде дълги и големи в диаметър. Евакуацията на гъст гной се постига чрез пълно измиване на кухината с помощта на ензими. Препоръчително е да се използва при плеврални пункции венозен полиетиленов катетър (вътрешен диаметър 0.8-1 mm), който се инжектира по време на пункция на проводника (въдица) след отстраняване на иглата, което елиминира увреждането на белите дробове по време на следващата аспирация [Light R. W., 1986].

С ранно лечение, пункционният метод позволява възстановяване при 64-85% от пациентите със затворен остър плеврален емпием [V. Podchuk, 1967; Maslov V. I., 1976]. Ако по време на лечението с пункция, интоксикацията не се понижи в рамките на 5-7 дни и обилно гноен ексудат продължава, е необходимо да се пристъпи към отводняване на плевралната кухина. Лечението на пациенти с тотален емпием или с бронхоплеврална фистула трябва незабавно да започне с дрениране на плевралната кухина. Дренажната тръба се инжектира под местна анестезия с 0,25% разтвор на новокаин след малък разрез на кожата през меките тъкани в седмия до осмия междуребрено пространство на задната аксиларна линия (или в зоната на замъгляване), използвайки троакар (това може да се направи торакоскопия) или извит клипс. Тръбата се фиксира със зашиване и се прикрепя към системата (Бобров Банк, водна струя или електрическо засмукване), като се осигурява събирането на плеврално съдържание и поддържане на отрицателен интраплеврален натиск. За напояване на плевралната кухина с разтвори на ензими, антисептици, антибиотици в третото - четвъртото междуребрено пространство може да бъде въведена полиетиленова микровреза (венозен катетър).

Успехът на лечението зависи от осигуряване на стегнатост на системата и поддържане на постоянно отрицателно налягане в плевралната кухина. На всеки 5-7 дни е необходимо да се променят точките на оттичане. Дренажът се спира, след като белите дробове са напълно изправени, или когато плевралната кухина е значително намалена и реорганизирана, т.е. стабилна редукция на лимфоцитите в седимента, по-малко от 25 клетки, след 3–4 отрицателни култури на микрофлората [Bogatov, AI, Mustafin DG, 1984]. При остра емпиема, дренирането за повече от 2-3 седмици не е подходящо [Maslov, VI, 1976] поради заплахата от инфекция от вторичната микрофлора. По-нататъшна рехабилитация се извършва чрез пункционен метод за подготовка за хирургично лечение.

При използване на дренажни тръби от силиконова гума (вътрешен диаметър - 0,3–0,15 см) е възможно да се осигури херметичност през всички периоди на стоящ дренаж [Lukomsky, G.I., Yasnogorodsky, O.O., 1987]. Отводняването на плевралната кухина с активна постоянна аспирация осигурява възстановяване на 57,5% от пациентите с остър затворен емпием и 20-25% от пациентите с бронхоплеврална фистула [Maslov, VI, 1976].

При пациенти с пиопневмотобракс може да се използва временна (до 10 дни) оклузия с пенообразна гъба на съответния бронх за субаркотична бронхоскопия с изкуствена белодробна вентилация. Това осигурява целостта на кухината по време на аспирация, разширяване на белия дроб, затваряне на дефекта във висцералната плевра и облитерация на плевралната кухина [Putov N. Century et al., 1981; Bogatov, A.I., Mustafin, D.G., 1984].

Ако няма ефект от плевралните пункции и дрениране в рамките на 7-10 дни, се препоръчва повишаване на интоксикацията и наличието в плевралната кухина на големи фибринови съсиреци, секвестри, некротични тъкани, торакотомия, ревизия на плевралната кухина, елиминиране на дефекта във висцералната плевра, лечение на стените на емпиема. В долната част на кухината през тъканта междуребреното пространство се установява дренаж. Хирургичната рана на гръдния кош се зашива плътно и се извършва затворен дренаж с постоянна аспирация, докато плевралната кухина се заличава. При пациенти с гнойни плеврити е показана ранна торакотомия; в изключително тежко състояние се произвежда торакотомия и емпиемна тампонада според А. В. Вишневски.

При пациенти с неспецифичен остър емпием на плеврата при липса на ефекта от метода на аспирационното лечение (дренаж и пробиване) за 1,5 месеца, трябва да се реши въпросът за хирургична интервенция [Maslov V. P. 19761. При хронична неспецифична емпиема, метод на пункция и дренаж ( с тежка интоксикация) осигуряват само канализация и детоксикация на организма. Лечението може да се постигне само чрез хирургични методи на лечение.

Сред хирургичните лечения за плеврален емпием най-често се използва хирургична намеса при плеуректомия (отстраняване на емпиема). При наличие на бронхоплеврална фистула или деструктивни промени в белия дроб се извършва резекция на съответния белодробен участък. При пациенти с ограничен плеврален емпием може да се извърши частична торакопластика и мускулен ремонт на кухината на емпиемата след реорганизиране на кухината. Торакопластиката като самостоятелна интервенция без отваряне на торбичката на емпиема по правило не се използва в момента.

Лечение на плеврален емпием се извършва в съответствие с общите принципи за лечение на гноен плеврит на фона на дългосрочна (до 12 месеца) комбинирана противотуберкулозна терапия (на първия етап, комбинацията от изониазид, рифадин, стрептомицин). Когато пункцията метод за лечение или оттичане на плевралната кухина с постоянна аспирация, измиване на плевралната кухина се извършва с антисептични разтвори (фурацилин, диоксидин, хлорофилипт), както и стерилен 3% разтвор на натриев пара-аминосалицилат (PAS) в обем от 300-500 мл; ако е необходимо, въведете ензими (трипсин, химотрипсин). След измиване се създава вакуум в плевралната кухина и се прилагат интраппликативно разтвори на изониазид (10% разтвор, 3-5 ml) или 0.5 g стрептомицин (редуващи се с изониазид) в комбинация (преди проверка на диагнозата) с широкоспектърни антибиотици.

Отводняването на плевралната кухина с туберкулозен емпием на плеврата се извършва с образуването на бронхоплеврална фистула и липса на ефект по време на метода на пункция при бързо развитие на смесена инфекция [Repin Yu. M., 1976]. При остър първичен туберкулозен емпием, аспирационното лечение продължава 3-4 месеца; при липса на ефект (заличаване на плевралната кухина) е показана операция на плеуректомия с декортикация и, ако е необходимо, резекция на белия дроб. Пациентите с “разрушен” белодробен и емпием изискват плевропулмонектомия [Repin Yu. M., 1976]. Оптималната продължителност на предоперативната антитуберкулозна терапия и рехабилитацията на плевралната кухина при остра и обостряне на хроничния емпием трябва да се разглеждат 3-4 месеца. В някои случаи, когато състоянието на пациента се влоши (увеличаване на интоксикацията, образуване на бронхоплеврална фистула), операцията може да се извърши по-рано [Bogush L. K et al., 1979]. С ранна операция наблюдавахме туберкулоза на меките тъкани
Областта на операционната рана на гръдната стена с благоприятен изход. При широко разпространени двустранни туберкулозни промени и невъзможност за изглаждане на белия дроб, многостепенната торакопластика е показана в комбинация с екстензивно дрениране или открито лечение на кухината на емпиемата. Според резюмето, според Н. S. Pushkareva (1964), плеврактомия за туберкулоза е ефективна при 84,4% от пациентите.

При емпиема възстановяването без остатъчни плеврални промени на практика не се наблюдава. Плевралната форма на пневмосклероза, за разлика от интерстициалната, има изразена тенденция към прогресия през следващите години. Функционалните резултати са пряко зависими от тежестта на остатъчните плеврални промени; има тенденция за влошаване на индексите на дихателната функция при дългосрочно проследяване.

При пациенти с хроничен туберкулозен емпием на плеврата с ниски функционални резерви, когато не е възможно хирургично лечение бронхоплеврална фистула - абацилиране на слюнка. Редовните (сезонни) курсове на антитуберкулозна терапия, ранните контролни пункции при поява на симптоми на интоксикация и, ако е необходимо, използването на методи за пункция, осигуряват задоволително състояние на пациента в продължение на много години.