Идиопатичен фиброзиращ алвеолит - симптоми и лечение

Бърз преход на страницата

Идиопатичен фиброзиращ алвеолит или бавна асфиксия

Това заболяване принадлежи към така наречените интерстициални патологични процеси, протичащи в белодробната тъкан. За по-нататъшно ясно представяне на материала, ние просто и ясно ще опишем какво е интерстициум и "с какво се яде".

Интерстициална тъкан или "работник на сцената"

Известно е, че човек диша белите дробове. Те са необходими, за да се упражнява правилно клетъчно, т.е. тъканно дишане. За жизнените процеси се нуждаем от кислород, който е кръв, като транспортна тъкан и доставя навсякъде. След като кислородната молекула е възстановена, протеиновият носител в комбинация с желязо (хемоглобин) получава "обратен продукт" - въглероден диоксид, който се обменя с кислород в белите дробове.

Тъй като всички клетки на тялото постоянно се нуждаят от кислород, дробовете ни работят, "не работят ръцете си", ден и нощ. Газообменът се случва в алвеолите, или структурно - функционални единици на белодробната тъкан. Ако говорим за това, тогава нашите бели дробове приличат на големи гъби от огромен брой розови тънкостенни мехурчета.

• Именно в стените на тези мехурчета, от една страна, тече поток от вдишван въздух, а от другата страна на полупропускливата мембрана, кръвта тече, която е наситена с кислород и освобождава въглена киселина в издишания въздух.

Областта на алвеолите е много голяма: ако изравните белите дробове на човек в една голяма повърхност, то ще бъде приблизително равна на площта на баскетболното игрище.

Но в края на краищата всяка функционираща тъкан трябва да бъде структурно организирана, т.е. да има скелет. Представете си, че в огромен орган на църквата има стотици и хиляди тръби, клапани, кожи за снабдяване с въздух, наръчници, регистри, сложна система от пръти, клапани и лостове - но няма поддържащи скелета, върху които да е фиксирана цялата конструкция. В този случай той вече не е цар на музикални инструменти, а просто склад на резервни части.

Следователно навсякъде, било то белия дроб, черния дроб или далака, има функционираща тъкан или паренхим, а поддържащата рамка е стромата. Понякога поддържащата тъкан се нарича интерстициална, или интерстициална, защото се намира между функциониращите клетки, поддържайки ги в пространството.

• В интерстициалната тъкан преминават съдовете, автономните нерви (където е необходимо), лимфните капиляри са организирани. С една дума, интерстициум е вътрешното „домакинство“ на всеки орган, който може да бъде „непоказан на гостите“.

Смята се, че съединителната поддържаща тъкан не взема активно участие в работата на органа, а функцията му е еднаква навсякъде. Но тогава се оказа, че в интерстициума протичат сложни процеси, поддържащи тъкани могат да участват в имунните процеси, да реагират на заболявания в самия орган.

И накрая, интерстициумът може да расте, да се сгъсти и в ущърб на работната тъкан. Този процес се нарича склероза или фиброза. Понякога този процес се нарича цироза, от латинската дума cirrus - мрежата, тъй като стромата често има ретикуларна, лобуларна структура. Така че има диагнози на цироза на черния дроб и белия дроб.

Сега сме близо до обяснение на темата на нашата статия. Какво е идиопатичен фиброзиращ алвеолит на белите дробове?

Идиопатичен фиброзиращ алвеолит - какво е това?

Идиопатичният фиброзиращ алвеолит е заболяване на белите дробове с възпалителна природа. Крайният "-it", както обикновено, красноречиво свидетелства за това. Възпалението засяга терминала, дълбоките участъци на белите дробове - самите алвеоли, в които се извършва обмен на газ.

Последствията от това възпаление е разпространението на съединителната тъкан с развитието на фиброза, което намалява дихателната способност на белите дробове, тъй като на мястото, където е възникнал дихателният процес, възникват белези. И терминът "идиопатичен" показва, че лекарите все още не знаят по каква причина това се случва.

Всъщност, цялата тревожност на пулмолозите идва от факта, че с това заболяване прогресира рестриктивна дихателна недостатъчност, какъвто не е случаят например с възпаление на бронхите (бронхит). При бронхит, задушаване и липса на въздух се дължи на обструкция - стесняване на лумена на дихателните пътища. Те могат да бъдат спазмирани, запушени с храчки, но ако техният лумен бъде възстановен, въздухът ще достигне безпрепятствено до алвеоларната тъкан и дихателната функция ще се възстанови напълно.

При фиброзиращите алвеоли възпалителният процес разрушава алвеолите и дори при най-добра вентилация прогресира дихателната недостатъчност, която не може да бъде коригирана. Тази патология се нарича "богата болест на Хамман", "синдром на разкъсване".

Това заболяване е известно от 1935 г., когато Rich и Hammen описват четири случая на неизвестно и незаразно заболяване. Всички пациенти са починали бързо след шест месеца от началото на наблюдението, от прогресивна дихателна недостатъчност. Но, може би, "първата камбанка" иззвъня още по-рано: германският лекар Rindfleish (което се превежда като "говеждо"), през 1897 г. описва нещо подобно, и дори предполага едно име - кистична цироза на белите дробове.

Появата на ELISA (идиопатичен фиброзен алвеолит на белите дробове) е средно от 3 до 20 случая на 100 хил. Популации. Като цяло, групата на интерстициалните белодробни заболявания, освен него, включва повече от 100 различни заболявания.

Причини и развитие, или етиология и патогенеза

Както беше споменато по-горе, нищо конкретно все още не е намерено. Следователно редовно се проверяват различни хипотези. Проучва се наследствена теория, участието на различни вируси в развитието на това заболяване. Проведени са проучвания за развитието на това заболяване на фона на професионалната патология (пневмокониоза, азбестоза).

Изследван е интерстициален имунен отговор: смята се, че е специална, хиперергична реакция. Но засега не е открито нищо конкретно. Генетичната и наследствената болест не е такава.

Точно същият срив претърпя всички опити да се създаде съгласувана картина за патогенезата или развитието на болестта. Не е тайна, че това може да помогне да се намери ключът и неговата причина. Но досега, точно като преди четиридесет години, нито една от съществуващите хипотези не може напълно или поне сигурно да обясни защо фиброзата напредва постоянно, а развитието на колаген (т.е. съединителна тъкан) не спира, което неизбежно води до смърт на пациентите. обаче, в по-късните стадии на заболяването.

Надеждно е да се знае, че имунните клетки участват в образуването на колаген и процеса на постоянна смяна на алвеоларната тъкан: това са алвеоларни макрофаги, различни видове неутрофили, еозинофили, Т-лимфоцити, мастни клетки.

Но какво да кажем, хетерогенността на данните съществува във връзка с ELISA в почти всичко. Така вътрешните монографии и справочниците (Putov, 1988) дават доказателства, че жените страдат два пъти по-често от мъжете. Въпреки това, чуждестранни данни (Johnston et al., 1997) подсказват обратното: съотношението на мъжете и жените с това заболяване, напротив, в полза на мъжете: до 1.7: 1.

За формите ELISA

Така че ясно да разберете тежестта и неумолимия ход на идиопатичния фиброзиращ алвеолит - можете просто да посочите възможностите за неговия курс. Съществуват следните форми на ELISA:

• Остра форма (10%). Смъртта настъпва от 6 месеца до 2 години (това е сравнимо с повечето злокачествени тумори) и от появата на първите симптоми;
• Хронична форма (около 70%). Пациентите живеят 5-6 години и след това умират. Разбира се, тази форма може условно да се нарече "хронична";
• Периодична опция (17%). Тя се характеризира с редуване на обостряния - ремисии, които само влошават хода и “изчерпват” организма.

Те не добавят време за живот: средният срок, определен за пациента, е три, максимум четири години.

Въпреки това, с правилното лечение и ранна диагностика, можете да удължите живота до 20 години. В случай, че дебютът на болестта възникне на 60-годишна възраст, това е много добър резултат.

Симптоми на идиопатичен фиброзиращ алвеолит

Както в случая на белодробен саркоидоза, симптомите на идиопатичния фиброзиращ алвеолит са набор от неспецифични оплаквания и признаци, които могат да възникнат при много голям брой заболявания, а не само при бронхопулмоналната система.

Най-често дебютът на болестта се среща между 38-70 години, но съвременните изследователи са по-склонни да вярват, че заболяването се развива по-често при мъжете, отколкото при жените, но предимството не е твърде голямо.

• Основните оплаквания са непродуктивни или напълно непродуктивни (т.е. без отделяне на храчки) кашлица и нарастваща задух.

Идиопатичният фиброзен алвеолит започва неусетно, но след няколко години недостигът на въздух достига много силна степен, което води до увреждане на пациента и до болезнена смърт от задушаване.

Характерен „стратегически” симптом е постоянният спад в активността на пациентите и прехода към пасивен начин на живот. Така че, пациентът престава да играе спорт, след това започва да използва асансьора, а след това не напуска къщата и т.н., и всичко това се дължи на липсата на въздух, който след това започва с най-малкото физическо натоварване. Прогресията на асфиксията е свързана с нарушения на кръвообращението в белите дробове.

Има признаци на "белодробно сърце" (cor pulmonale): сива дифузна цианоза, разпространена в цялото тяло, подуване на шийните вени (затруднено изтичане на кръв от белите дробове), сърдечна недостатъчност, оток.

Идиопатичният фиброзиращ алвеолит може да се появи и при увреждане на ставите, поява на мускулни болки. Пациентите имат намалено телесно тегло и се появява обща слабост. Като правило, първите мисли, че „нещо не е в ред с белите дробове“ възникват не при появата на кашлица (особено след като никога не е болезнено), а при поява на симптоми на диспнея, които скоро стават постоянни спътници. Това води до спирография и изследване на пациента.

По време на слуха - характеристика на аускултация е крепитус, който прилича на "целофановите пукнатини"

ELISA диагностика

Диагнозата на идиопатичния фиброзиращ алвеолит също се основава на неспецифични методи. Лабораторните тестове обикновено са неинформативни и не носят никаква информация, може би, с изключение на определянето на повърхностноактивни протеини. Повърхностноактивното вещество е "смазващо вещество" на алвеоларната тъкан, така че мехурчетата не се слепват. Когато алвеолитът пропускливост на мембраната се увеличава, и тези протеини могат да бъдат открити в кръвта.

• радиотелеграфия

Важен диагностичен метод остава рентгенографията на белите дробове, при която се определя печалбата на ретикуларния или ретикуларния компонент, намаляването на ясния белодробен модел, намаляването на неговата прозрачност. Постепенно се появява феномен, наречен "матирано стъкло", появява се грубо натрупване на интерстициалния компонент и възникват тежки структури, които водят до появата на "клетъчен бял дроб".

Този клиничен и радиологичен феномен отразява постепенното разрушаване на алвеоларната тъкан и неговото заместване с кухини, състоящи се от удебелена влакнеста маса, която просто не може да диша: алвеолите са унищожени и просто няма какво да диша.

В момента най-информативният метод за изследване е КТ с висока разделителна способност на белите дробове (рентгенова компютърна томография). Именно върху нея много добре се виждат явленията на "матирано стъкло" и кистозните просветления, които характеризират появата на "клетъчния бял дроб".

• Функционални респираторни изследвания (спирография)

Това е спирография, която позволява пациентите да бъдат разделени на различни класове и степени на протичане на заболяването, тъй като показва добре състоянието на алвеоларната тъкан. Това е спомагателен метод, но е необходим.

• Бронхоскопия с биопсия. Той не се използва особено, тъй като е възможно да се оцени степента на възпалителната активност чрез други методи.

Лечение на идиопатичен фиброзиращ алвеолит

Тъй като в патогенезата на ELISA участват различни имунни клетки, лечението на идиопатичния фиброзиращ алвеолит на белите дробове се извършва с препарати, които засягат имунната система. Те включват:

• Глюкокортикостероидни хормони: преднизон, с постепенно намаляване на дозата.
• Цитостатици и имуносупресори. Това са азатиоприн ("имуран"), циклофосфамид, пенициламин ("купренил"). Пенициламин намалява синтеза на колаген, засягайки обмяната на мед. Медта е необходима за "омрежването" на молекулите на колаген, което ги прави неразтворими.

Ефективността на лечението с тези лекарства става забележима не по-рано от 6 месеца след началото на употребата.

• Колхицин. Той се счита за лекарство против подагра, но неговото действие се основава на намаляване на миграцията на неутрофили, които участват активно в синтеза на съединителната тъкан.

Колкото по-рано започва лечението, толкова по-голям е шансът за преживяемост от пет години. Такива са скромните успехи в лечението на това заболяване.

С активен възпалителен процес трябва да почистите кръвта от имунните комплекси. Това се извършва с помощта на плазмафереза.

ELISA прогноза за лечение

Това заболяване е едно от най-неблагоприятните от всички хронични лезии на бронхопулмоналната система.

От момента на клиничната диагноза е 3-5 години. Според добре известно BTS проучване, 50% от всички пациенти с тази диагноза са починали след 5 години. Разбира се, 5-годишната преживяемост е малко по-висока при ранна диагноза, очевидно е. Най-често причината за смъртта е респираторна (38%) и сърдечна (14%) дефицит.

Усложняващата ситуация е фактът, че на фона на идиопатичния фиброзен алвеолит се развива добре всеки вид рак на белия дроб. Често има рак на гигантска клетка и бронхоалвеоларен рак, плоскоклетъчен карцином, аденокарцином. Може да се каже, че наличието на алвеолит е "рисков фактор" за развитието на рак на белия дроб.

Възниква уникална ситуация и, може би, парадоксална ситуация: с едновременното съществуване на рак на белия дроб на фона на алвеолит, тя може да бъде излекувана, а самата ELISA като фонова болест все още се счита за нелечима.

Но не се отчайвайте. На мястото на класическите методи за лечение идват клетъчни технологии. Използването на стволови клетки може да помогне за спиране на фиброзата и е възможно здравата тъкан просто да се появи на мястото на „клетъчния бял дроб“. Също така трябва да запомните тази техника, като трансплантация на белия дроб.

И накрая, времето не е далеч, когато пациентът може да използва външен изкуствен бял дроб. В края на краищата, вече има изкуствено сърце, изкуствен панкреас, защо да не се създаде изкуствен бял дроб?

Идиопатичен фиброзиращ алвеолит

Идиопатичен фиброзен алвеолит (синдром на Хеммен - богат, интерстициална дифузна пневмофиброза, фиброзна дисплазия на белите дробове, синдром на Скаддинг) е белодробно заболяване, характеризиращо се с дифузно увреждане на интерстициалната белодробна тъкан, водещо до развитие на белодробна фиброза, белодробно сърце и дихателна недостатъчност.

В патологичния механизъм има няколко взаимосвързани процеси:

• подуване на интерстициална тъкан;
• алвеолит (възпаление на алвеолите);
• интерстициална фиброза.

Заболяването е рядко - 8-10 случая на 100 000 души. Въпреки това, през последните години се наблюдава леко повишаване на честотата на идиопатичния фиброзен алвеолит. Това се дължи както на действителното нарастване на случаите на заболяването, така и на подобряването на диагнозата на тази белодробна патология.

Причини и рискови фактори

Понастоящем не са установени точните причини за идиопатичния фиброзен алвеолит. Приема се, че следните фактори могат да играят роля:

• генетична предразположеност;
• инфекция с определени вируси (цитомегаловирус, аденовирус, вирус на хепатит С, вирус на херпес симплекс);
• автоимунни заболявания.

Известно е, че някои географски, вътрешни, екологични и професионални фактори могат да повлияят на честотата. Идиопатичният фиброзиращ алвеолит по-често се диагностицира в следните популации: t

• пушачи;
• работници в контакт със силикатни, метални, азбестови или дървесни прахове;
• фермери за птици.

Форми на заболяването

Според клиничното протичане се разграничават следните форми на идиопатичен фиброзен алвеолит:

• неспецифична интерстициална пневмония;
• остра интерстициална пневмония;
• десквамативна интерстициална пневмония;
• обща интерстициална пневмония.

Етап на заболяването

В съответствие с особеностите на възпалителния процес се разграничават три етапа на идиопатичния фиброзен алвеолит:

1. Остра. Наблюдава се поражение на епитела и алвеоларните капиляри, образуват се хиалино-мембранни образувания, които не позволяват свободното разширяване на алвеоларната тъкан по време на инхалацията.
2. Хронична. Колагенът се отлага в алвеолите, замества се интерстициалната фиброзна тъкан.
3. Терминал. Фиброзната тъкан почти напълно замества тъканта на алвеолите и капилярите. В белите дробове има множество кухини, в резултат на което те приличат на медена пита. Газовата обмяна е значително нарушена, дихателната недостатъчност се увеличава, което в крайна сметка води до смърт на пациента.

Идиопатичният фиброзиращ алвеолит постепенно напредва и при липса на подходяща терапия смъртта настъпва в рамките на 3-4 години от появата на първите симптоми на заболяването.

симптоми

Идиопатичният фиброзен алвеолит се развива постепенно и бавно. Първият симптом на заболяването е задух. Първоначално тя се изразява леко и възниква само на фона на физическо натоварване. На този етап пациентите обикновено не ходят на лекар, смятайки, че неразположението не е свързано с болестта, а по други причини (с наднормено тегло, преумора). Според статистиката, от времето на първите признаци на заболяването до пулмолог обикновено преминава от 3 до 24 месеца. Към този момент недостиг на въздух се случва вече при минимално натоварване, а понякога дори и в покой. Появяват се и други симптоми на заболяването:

• непродуктивна кашлица;
• болка в гърдите, която не позволява дълбоко дъх;
• тежка слабост;
• загуба на тегло;
• треска;
• болки в ставите и мускулите;
• характерни промени в лапите на ноктите (симптом на бутчетата);
• цианоза на кожата и лигавиците.

В крайния стадий на идиопатичния фиброзен алвеолит при пациенти, симптомите на хронична респираторна и дясна вентрикуларна сърдечна недостатъчност бързо прогресират:

• подуване;
• подуване на вените на врата;
• дифузен цианоза;
• кахексия.

В този стадий на заболяването често се появява белодробен оток.

диагностика

Диагнозата на идиопатичния фиброзен алвеолит започва с анамнеза и физически преглед на пациента. Когато аускултацията на белите дробове и сърцето привличат вниманието към себе си:

• приглушени тонове на сърцето;
• тахикардия;
• сухо сушене в белите дробове на фона на трудното дишане;
• симптом "целофан треска" (крепитус).

Идиопатичният фиброзен алвеолит е рядък - 8-10 случая на 100 000 души.

За потвърждаване на диагнозата се извършва преглед, чиято програма включва:

• общ и биохимичен кръвен тест;
• Рентгенови лъчи;
• компютърна томография;
• спирометрия;
• пикова разходомерност;
• електрокардиография;
• бронхоскопия;
• открита биопсия на белите дробове, последвана от хистологичен анализ на получения материал.

лечение

Основните цели на лечението на идиопатичния фиброзен алвеолит:

• забавяне на процеса на фиброзна замяна на интерстициалната белодробна тъкан;
• подобряване на качеството на живот на пациентите.

Режимът на лечение включва:

• противовъзпалителни средства (кортикостероиди, цитостатици);
• антиоксиданти;
• антифиброзни лекарства (колхицин, пенициламин);
• бронходилататори;
• антикоагуланти;
• кислородна терапия.

Показания за белодробна трансплантация са:

• намаляване на белодробния капацитет под 70%;
• нарушения на ритъма и дихателните пътища;
• тежка хипоксемия;
• намаляване на дифузния капацитет на белите дробове.

Идиопатичният фиброзиращ алвеолит по-често се диагностицира при пушачи, работници, които влизат в контакт със силикат, метал, азбест или дървесен прах, фермери, занимаващи се с развъждане на птици.

Възможни усложнения и последствия

Основните усложнения на идиопатичния фиброзиращ алвеолит:

• белодробна хипертония;
• дихателна недостатъчност;
• честа бактериална пневмония;
• рак на белия дроб

перспектива

Прогнозата за идиопатичен фиброзиращ алвеолит винаги е сериозна. Заболяването прогресира, което води до смърт на пациентите. При липса на подходяща терапия, смъртта настъпва в рамките на 3-4 години от момента на появата на първите симптоми на заболяването. С добър отговор на терапията, продължителността на живота се увеличава до 10 години. Процентът на 5-годишната преживяемост след белодробна трансплантация е 50-60%.

предотвратяване

Профилактиката на идиопатичния фиброзен алвеолит се състои от следните дейности: t

• спиране на тютюнопушенето;
• навременно и адекватно лечение на вирусни инфекции;
• предотвратяване на продължителен контакт с професионални рискове (например силикати, азбест или метален прах).

Идиопатичен фиброзиращ алвеолит

. или: Идиопатична белодробна фиброза, синдром на Hammen-Rich, идиопатична интерстициална пневмония (пневмонит), ELISA

Идиопатичният фиброзен алвеолит е заболяване на белите дробове, характеризиращо се с развитието на възпалителен процес в стената на алвеолите (респираторни мехурчета, в които се извършва газообмен) и заобикалящата го интерстициална тъкан (съединителна тъкан, образуваща поддържащата рамка на всички органи) с последващ преход към фиброза (уплътняване на белодробната тъкан, неговото заместване). съединителната тъкан) и появата на прогресивна дихателна недостатъчност. ELISA обикновено се появява след 40 години, по-често при пушачите. Заболяването се характеризира с прогресивно течение с необратима загуба на белодробна функция, което значително съкращава живота на пациента.

Симптоми на идиопатичен фиброзиращ алвеолит

• Прогресивната диспнея е водещият симптом на заболяването. По правило тя се появява по време на физическо натоварване, увеличава се с времето и се отбелязва в покой. Дълго време може да е единственият симптом на болестта.
• Кашлица - често суха, понякога с малко количество слизеста храчка.
• Болки в гърдите - често двустранни, в долните части на белите дробове, по-лошо с дълбок дъх.
• Загуба на тегло.
• Повишена телесна температура - в повечето случаи температурата е ниска (до 37,5 градуса). Може да продължи дълго време, не се елиминира чрез лечение с антибиотици. По-рядко срещано е острата поява на заболяването с повишаване на телесната температура до 38 ° C и по-висока.
• Обща слабост, бърза умора, намалена работоспособност.
• Цианоза на кожата - с дълъг или остър курс.
• Промяна на формата на пръстите - удебеляване поради костни израстъци, изпъкналост на нокътната плоча (с дълъг ход).

форма

причини

Причините за ELISA не са напълно изяснени. Смята се, че в развитието на заболяването има генетична предразположеност, която се реализира при заболяването под влияние на различни фактори на задействане. Като начални фактори могат да действат:

• вируси (например, аденовирус, вирус на хепатит С, HIV, вирус Epstein-Barr, вирус на херпес);
• опасности за околната среда и професионалните опасности (продължителен контакт с дървен и метален прах, различни химикали, като азбест, силикати);
• тютюнопушенето;
• Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) е влизането на стомашно съдържание в бронхите и белите дробове поради слабост на долния езофагеален сфинктер. Установено е, че ГЕРБ е свързана с по-тежък курс на ELISA и има вероятност да има значение за развитието на това заболяване.

Пулмологът ще помогне при лечението на заболяването.

диагностика

• Събиране на оплаквания (прогресивно задух, кашлица, болка в гърдите, обща слабост, загуба на тегло).
• Взимане на анамнеза (история на заболяването) - въпросът как започва и напредва болестта; откриване на възможните причини за заболяването (пушене, професионални рискове, минала вирусна инфекция).
• Общ преглед (изследване на кожата, гръдния кош, слушане на белите дробове с помощта на фонендоскоп).
• Анализ на слюнка.
• Рентгенография на гръдния кош - не достатъчно информативен за диагностика, но ви позволява да идентифицирате промените в белите дробове и да подозирате ELISA.
• Компютърната томография с висока резолюция (HSCT) в момента е „златен стандарт” за диагностика на ELISA. Позволява ви да определите по-точно естеството на промените в белите дробове.
• Спирометрията (спирография) е изследване на функцията на външното дишане. Позволява да оцените дихателните пътища на дихателните пътища и способността на белите дробове да се изгладят.
• Телесна плетизмография е метод за оценка на функцията на външното дишане, която ви позволява да определите всички обеми и капацитет на белите дробове, включително тези, които не са определени чрез спирометрия.
• Бронхоскопия е метод, който позволява инспектиране на състоянието на бронхите отвътре с помощта на специално устройство (бронхоскоп), вмъкнато в бронхите. По време на процедурата се взимат промивки от стените на бронхите и алвеолите (дихателните мехурчета, в които се извършва газообмен) за последващо изследване на клетъчния състав. По време на проучването можете да вземете биопсия на засегнатата област.
• Биопсия - получаване на малко парче от засегнатата тъкан за изследване на нейния клетъчен състав. Като правило, биопсия, взета по време на бронхоскопия, не е информативна, затова е показана открита (хирургична) биопсия на най-засегнатата белодробна тъкан. Методът се използва при тежко заболяване и невъзможност за поставяне на диагноза съгласно горните проучвания.
• Възможна е и консултация с терапевт.

Лечение на идиопатичен фиброзиращ алвеолит

• Противовъзпалителна терапия:
  • глюкокортикостероидни хормони;
  • цитостатици;
  • антиоксиданти.

• Противовъзпалителна терапия - насочена към предотвратяване на растежа на съединителната тъкан (тъканта, съставляваща поддържащата рамка на всички органи) в белите дробове.

• Терапия, насочена към премахване на симптомите:
  • бронходилататори (разширяващи се бронхи) - насочени към борба със задух;
  • антикоагуланти (разредители на кръвта) - с прекомерно съсирване на кръвта.

• Кислородна терапия (вдишване на кислород).
• Белодробна трансплантация.
• Терапия за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) е влизането на стомашно съдържание в бронхите и белите дробове поради слабост на долния езофагеален сфинктер, в комбинация с което ELISA има по-тежко течение.

Усложнения и последствия

Настоящото лечение с ELISA е несъвършено. Той е в състояние само да забави процеса до известна степен с ранна диагноза.

Заболяването прогресира с различни скорости, което в крайна сметка води до тежко увреждане на белодробната функционалност.

В случай на агресивен курс с бързо нарастване на симптомите, продължителността на живота е няколко месеца. При бавен ход на заболяването и добър отговор на терапията, преживяемостта е 10 години или повече.

• дихателна недостатъчност (липса на кислород в организма);
• белодробна хипертония - повишено налягане в белодробната артерия;
• хронична белодробна болест на сърцето (сърдечна недостатъчност, причинена от патологичен процес в белите дробове);
• добавяне на вторична инфекция с развитие на пневмония (възпаление на белодробната тъкан);
• възможна трансформация в рак на белия дроб.

Профилактика на идиопатичен фиброзиращ алвеолит

• Прекратяване на тютюнопушенето.
• Избягвайте продължителен контакт с опасности за околната среда и професионални опасности (с дървен и метален прах, различни химикали, като азбест, силикати).
• Своевременно лечение на вирусни инфекции.

допълнително

Идиопатичният фиброзиращ алвеолит е колективен термин, който обединява такива заболявания като идиопатична белодробна фиброза и група от идиопатична интерстициална пневмония (пневмонит).
Всички те имат общи процеси и клинични симптоми в организма, разликите са само на микро ниво (като част от клетките, участващи в патологичния процес в белите дробове).

Терминът „идиопатичен” подчертава факта, че тази патология се случва по неизвестни причини.

Промените в белите дробове по време на ELISA преминават през три етапа:

• 1 - подуване на стените на алвеолите и интерстициалната тъкан;
• 2 - възпаление на стените на алвеолите и интерстициалната тъкан (самият алвеолит, интензивна пневмония или пневмонит);
• 3 - разрушаване на стените на алвеолите, уплътняване на белодробната тъкан, неговата замяна чрез разширяване на съединителната тъкан. Този етап се нарича „пчелен мед“, тъй като на този етап от развитието на болестта белите дробове значително променят структурата си и наподобяват структурата на пчелните пити.

• източници

1. Материали на XXI Национален конгрес по респираторни заболявания, - Уфа, 2011.
2. Интерстициални белодробни заболявания, редактирани от N.A. Mukhina. Издател "Литера", 2007.
3. Диагностика на заболявания на вътрешните органи. Том 3 - Диагностика на респираторни заболявания, - Окороков А.Н., Москва, Медицинска литература, 2008.
4. Пулмология. Клинични препоръки, - GEOTAR - Media, 2007.

Какво да правим с идиопатичния фиброзиращ алвеолит?

• Изберете подходящ пулмолог
• Пробни тестове
• Потърсете лечение от лекаря
• Следвайте всички препоръки

ИДИОПАТИЧНА ФИБРОЗАЦИЯ ALVEOLIT

За статията

Автори: Авдеева О.Е. Авдеев С.Н. (ФСБИ "Научен институт по пулмология" ФМБА Русия, Москва), Чучалин А.Г.

За справка: Авдеева О.Е., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. ИДИОПАТИЧНА ФИБРОЗАЦИЯ ALVEOLIT // BC. 1998. №4. 4

Статията обобщава съвременните познания за епидемиологията, етиологията и патогенезата на идиопатичния фиброзен алвеолит, представя подробно методите за диагностициране на това заболяване и дава препоръки за лечението му.

Статията обобщава съвременните познания за епидемиологията, етиологията и патогенезата на идиопатичния фиброзен алвеолит, представя подробно методите за диагностициране на това заболяване и дава препоръки за лечението му.

Това е проучване на заболяването и дава препоръки за лечението на болестта.

OE Авдеева, С.Н. Авдеев, А.Г. Chuchalin
Научно-изследователски институт по пулмология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва

O.Ye. Авдеева, С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва

А третичните белодробни заболявания (IZL) заемат до 10–15% в структурата на всички белодробни заболявания [21]. Те включват повече от 130 заболявания с известна и неизвестна етиология [9]. Едно от най-често срещаните и прогностично неблагоприятни заболявания от групата IZL е идиопатичният фиброзиращ алвеолит (ELISA). ELISA се характеризира с възпаление и фиброза на белодробните интерстиции и въздушни пространства, дезорганизация на структурни и функционални единици на паренхима, което води до развитие на рестриктивни белодробни промени, нарушен газообмен, прогресивна дихателна недостатъчност и в крайна сметка смърт на пациента [22].
Смята се, че първите споменавания на болестта се отнасят до 1935 г., когато L. Hamman и A. Rich [34] описват 4 пациенти с бързо прогресираща дихателна недостатъчност, които са починали в рамките на 6 месеца от началото на заболяването. При аутопсия се открива изразена широко разпространена белодробна фиброза, а авторите наричат ​​болестта “остра дифузна интерстициална белодробна фиброза”. Дълго време болестите на хроничния ход са наричани синдром на Hammen-Rich, но през последното десетилетие този синдром се дължи само на една форма на ELISA - бързо прогресираща или остра интерстициална пневмония [16]. Може би първият автор, който описва болестта, е германският доктор Г. Риндфлейш (1897), който му предлага термина "цистична цироза".
Терминът "фиброзен алвеолит", предложен от J. Scadding през 1964 г., отразява основните ключови признаци на заболяването: възпаление и фиброза. Терминът "идиопатичен фиброзиращ алвеолит" [1], който отразява и предимството и неясната природа на болестта, е най-често използваният у нас. Синоними за ELISA са идиопатична белодробна фиброза, термин, най-често използван в американската литература [8], и криптогенен фиброзен алвеолит (криптогенен фиброзен алвеолит), който е станал по-разпространен в Европа, особено във Великобритания [22].
Като друг синоним на ELISA, в последно време все повече се използва терминът „обща интерстициална пневмония“, който отразява най-често морфологичния субстрат на заболяването [18].

През последното десетилетие в световен мащаб бяха проведени няколко епидемиологични проучвания на ELISA [13, 12]. Степента на разпространение на заболяването варира значително. Според D. Coultas et al. (1994), разпространението на болестта в САЩ е 31,5 за мъжете и 26,1 за жените на 100 хиляди население на година. В Обединеното кралство честотата на ELISA е значително по-ниска - 6 случая на 100 хиляди популация годишно [12]. В Моравия и Силезия честотата на ELISA варира от 4.1 до 27.6 случая на 100 хиляди население (V. Kolek., 1994). Между 1979 и 1988 г. смъртността от криптогенния фиброзен алвеолит се е увеличила 2 пъти в Англия и Уелс (съответно 336 и 702 случая годишно). Подобни тенденции се наблюдават в Австралия, Шотландия и Канада, докато в същото време коефициентът на смъртност от ELISA не се е променил много в Нова Зеландия, САЩ и Германия [13]. В Япония смъртността от ELISA в периода от 1974 до 1985 г. възлиза на 3 случая на 100 хиляди души годишно (K. Iwai et al., 1994). Тези различия в разпространението и смъртността на ELISA е много трудно да се интерпретират, тъй като се основават на различни подходи за кодиране на болестта в националните регистри, различия в условията на околната среда, нивото на диагностика на заболяването и други фактори. В допълнение, основните проучвания на ELISA обикновено се провеждат в специализирани белодробни центрове, където се наблюдават по-млади и по-тежки пациенти, което значително нарушава тенденциите за разпространението и развитието на заболяването сред общото население [12].

Етиология и патогенеза

Въпреки наличието на термина "идиопатичен" или "криптогенен" в заглавието на болестта, сега изследователите активно се опитват да открият причината за ELISA. Заболяването се разглежда като процес, протичащ на няколко етапа: 1) първично увреждане на епителните и / или ендотелните клетки на белодробния паренхим с развитието на възпалителна реакция; 2) възстановяване на структурата на увредената тъкан с натрупване на мезенхимални клетки и прекомерно развитие на извънклетъчен матрикс / фиброза (M. Sheppard, W. Harrison, 1992).
Много автори разглеждат ELISA като автоимунно заболяване с развитие на персистиращи имунни отговори в белодробния интерстициум. Хистологичните модели с фиброзен алвеолит на фона на дифузни заболявания на съединителната тъкан (DZST) и с ELISA са почти идентични [7]. Автоимунната теория се подкрепя от честото наличие на хипергамаглобулинемия, циркулиращи имунни комплекси, ревматоидни и антиядрени фактори [8]. Доказано е локалното производство на имуноглобулин и образуването на имунни комплекси в белите дробове (A. Hance, 1988).
В едно проучване, W. Wallace et al. установено в ELISA в повече от 80% от случаите, присъствието в плазмата на циркулиращи автоантитела към белтъчната тъкан протеин с маса 70 - 90 kDa (W. Wallace et al., 1994). Имунохистохимичното изследване показа, че този протеин е локализиран върху епителните клетки на алвеолите, които могат да бъдат основната цел при автоимунна атака. В следващата работа същите автори демонстрират идентичността на този автоантиген към протеиновите молекули, експресирани върху алвеолоцити от тип 2. t В изследването на G. Nacos et al. Установено е, че нативният колаген може да действа и като автоантиген: при 81% от пациентите с ELISA се откриват антитела към типове I, II, III и IV колагени и техните съставни вериги, освен това е доказано, че има обратна връзка между продължителността на развитие заболявания и нива на автоантитела към колагени тип I и III.
Развитието на реакции към автоантигени може да се дължи на увеличаване на експресията им върху клетъчните мембрани поради действието на неизвестни увреждащи агенти: органичен и неорганичен прах, лекарства, вирусна инфекция. Ролята на вирусите, участващи в патогенезата на ELISA, изискват латентни, "бавни" вируси. Обсъжда се ролята на вирусите на хепатит С (Т. Ueda et al., 1992), аденовируси (K. Kuwado et al., 1997), вирус на Епщайн-Бар (J. Egan et al. 1995). Вирусните протеини могат да подобрят реакциите на хроничното възпаление и възстановяването, да активират производството на колаген тип I и да действат като трансактивиращи фактори, т.е. взаимодействат с гени, които регулират клетъчния растеж. Вирусите не могат да действат само като основен спусък за развитието на увреждане чрез ELISA, а репликацията на вируса във вече увредена тъкан може да потенцира прогресията на заболяването на по-късните етапи.
Друга теория разглежда излагането на екологични и професионални фактори като причина за заболяването. В няколко епидемиологични проучвания беше показано свързването на ELISA с професионален контакт с метален и дървесен прах. В изследване на R. Hubbard et al. болестта най-често се развива при индивиди, които имат професионална история на работа с месинг, олово, стомана и дървесен прах [13]. В работата на японските автори (K. Iwai et al., 1994), с изключение на тези, които участват в производството на метал и дървообработване, художници, служители на перални и козметични салони и фризьори имаха значителен риск от разработване на ELISA. При сравняване на честотата на развитие на ELISA между девет региона на Англия и Уелс, най-голям брой случаи на заболяването се наблюдават в Нотингам, областта с най-развитата индустрия (I. Johnston et al., 1990). Не се изключва и ролята на други видове неорганичен прах: азбест (Е. Gaensler et al., 1991), силикатен прах (Е. Monso, 1990). В най-голямото досегашно проучване на криптогенния фиброзен алвеолит, проведено от Британското гръдно общество (BTS), около половината от пациентите са имали контакт с прах, докато 87 пациенти са имали контакт с азбест [12].
Има също така мнение, че има генетична предразположеност към развитие на прекомерна фиброза в белите дробове в отговор на неспецифично увреждане на епитела (R. Lympany du R. Bois, 1997). Наличието на фамилни форми на заболяването (R. Bitterman et al., 1986) подкрепя тази хипотеза. Изследваме генетичната предразположеност към развитието на дифузни белодробни заболявания, която се основава на наследствения полиморфизъм на гените, кодиращи протеини, участващи в обработката и представянето на антигени към Т-лимфоцитите. Изследванията са фокусирани върху изучаването на полиморфизма на молекулите, кодирани от гените на МНС (основен комплекс за хистосъвместимост), така че D. Briggs et al. при системна склеродермия е установена асоциация на фиброзиращ алвеолит с наличието на HLA-DR3 / DR52a алели в 45% от случаите, докато в контролната група този фактор присъства в 6% (D. Briggs et al., 1991).
Механизми на възпаление / фиброза. Много клетки участват във възпалителни и възстановителни процеси: алвеоларни макрофаги, неутрофили, еозинофили, мастоцити и др. Смята се, че алвеоларният макрофаг е централната клетка на възпалението при алвеолит. Макрофагите са способни да освобождават хемоатрактанти за неутрофили, включително левкотриен В4 и интерлевкин-8 (R. Sherniack, 1991), растежни фактори (тромбоцитен растежен фактор, инсулиноподобен растежен фактор-1, трансформиращ растежен фактор-b, фибронектин (P. Vaillant et al., 1996), стимулират секреторната активност на фибробласти и неутрофили (R. Shaw et al., 1991), освобождават кислородни радикали, които играят решаваща роля при увреждане на паренхима (R. Southorn et al. 1988). Неутрофилите са също основните ефекторни клетки в ELISA, те могат да го освободят вредни фактори като протеази (колагеназа, еластаза), кислородни радикали (М. Sheppard, N. Harrison, 1992).Еозинофили, в допълнение към протеазите и активните кислородни продукти, отделят специфични цитотоксични вещества: еозинофилен катионен протеин, голям основен протеин и др. (K. Fujimoto et al., 1995) Изследвана е ролята на мастните клетки в процесите на фиброза, броят им в белодробната тъкан е драстично увеличен в областите на фиброза (А. Pesci et al., 1993), в течността за промиване на ELISA пациенти, има значително увеличение на мастноклетъчните продукти: хистамин и триптаза (A. Walls et al., 1991). Т-лимфоцитите имат определена стойност. В ELISA пациенти са открити маркери за активиране на Т-клетките в кръвта, увеличаване на IL-2 в кръвния серум (M. Shepard, N. Harrison, 1992) и в BAL течност - интерферон-g (V. Robinson et al., 1990). Интерферон-g активира макрофаги и лимфоцити, стимулира експресията на ендотелни клетки на адхезионната молекула ICAM-1 и експресията на HLA-DR продукти и влияе на отлагането на колаген в интерстициума (М. Shepard, N. Harrison, 1992). Увреждането на епителните клетки има модулиращ ефект върху развитието на подлежащата съединителна тъкан и може също да доведе до развитие на фиброза (I. Adamson et al., 1991). Регенериращите епителни клетки са способни да произвеждат фиброгенни фактори: трансформиращ фактор-b, туморен некрозисен фактор-а [7]. Реепителизацията се дължи главно на алвеолоцитите от тип 2, което е една от характерните морфологични особености на фиброзиращия алвеолит (M. Sheppard, N. Harrison, 1992). Обсъжда се приносът на извънклетъчните процеси в възпалението при ELISA, по-специално стойността на повишената пропускливост на епитела и "изпотяването" на плазмените компоненти в интерстициума (R. Cherniack, 1991), промени в състава на повърхностноактивните компоненти (H. Hamm et al., 1996).

Хистологичната картина с ELISA е хетерогенна. В една от най-ранните класификации, А. Либоу идентифицира пет морфологични типа фиброзиращ алвеолит: обща интерстициална пневмония (UIP), десквамативна интерстициална пневмония (десквамативна интерстициална пневмония - DIP), интерстициална пневмония, свързана с бронхиолитен ритъм, който е афектиращ ритуален синдром., гигантски интерстициална пневмония (гигантски интерстициална пневмония - GIP), лимфоидна интерстициална пневмония (лимфоидна интерстициална пневмония - LIP) [14]. В момента само първите два вида запазват стойността си, докато BIP съответства на независима, наскоро описана белодробна болест - облитериращ бронхиолит с организирана пневмония (G. Epler et al., 1985), LIP - се свързва с лимфопролиферативни заболявания (D. Braggs). et al., 1994), и GIP моделът най-често се открива при пневмокониоза и белодробни заболявания, причинени от тежки метали (D. Sugell, 1992). В същото време, през последното десетилетие, морфологичната класификация е допълнена от два вида интерстициална пневмония: неспецифична интерстициална пневмония / фиброза (неспецифична интерстициална пневмония / фиброза - NIP) [15] и остра интерстициална пневмония (AIP) [16].
Най-честата хистологична картина е обща интерстициална пневмония - UIP (синоними: стенопис или смесен фибро-възпалителен вариант на ELISA), което съставлява около 90% от всички форми на ELISA [4]. В ранните етапи на развитието на болестта морфологичната картина се характеризира с оток и интензивна инфилтрация на стените на алвеолите с лимфоцити, моноцити, плазмени клетки и еозинофили. Наред с възпалението има признаци на фиброза: огнища на фибробласти, които активно синтезират колаген (S. Kuhn et al., 1991), миофибробласти, чиято контрактилност може да играе определена роля в ремоделирането на белодробния паренхим (K. Adler et al. 1989). Често, особено на фона на DZST, има признаци на фокална хиперплазия на лимфоидната тъкан [7]. В по-късните стадии на заболяването, нормалната структура на паренхима се заменя с груба съединителна тъкан, в която кистозно-разширените въздушни пространства са подредени, облицовани отвътре с хиперпластичен бронхиоларен или кубоидален алвеоларен епител, алвеолароцити от тип 2 се заменят с алвеолоцити от втори тип, понякога се появяват симптоми на метаполярни клетки. В областите на фиброза могат да присъстват възпалителни клетки, но техният брой не е толкова изразен, колкото в ранните етапи. Също така често се открива реактивна мускулна хиперплазия в областта на фиброзата, като произходът на хиперпластичните миоцити най-вероятно има връзка с бронхиолите или малките кръвоносни съдове, а не с миофибробластите от младата съединителна тъкан [7]. Муцина, протеиновия детрит, холестеролните кристали, макрофагите и други клетки могат да бъдат открити в променени алвеоли. Стените на кръвоносните съдове са значително удебелени в областта на влакнестите полета и могат да бъдат нормални в незасегнатата белодробна тъкан. Макроскопичните промени в белите дробове в по-късните етапи се характеризират с уплътняване и набръчкване на белодробната тъкан и образуването на "клетъчен белодробен" (на тази основа едно от първите имена на заболяването е "цистична цироза на белите дробове");
G. Rindfleisch, 1897). Фиброзата е особено изразена в субплевралния регион и наподобява лента с ширина няколко сантиметра. Най-големите промени се изразяват в задните базални сегменти [7]. Поражението на плеврата, за разлика от азбестозата, е рядкост. Този тип ELISA се характеризира с лоша прогноза, смъртността за пет години надхвърля 60% [3].
Десквамативната интерстициална пневмония - DIP (синоним - клетъчен модел) представлява около 5% ELISA. Основният знак на тази форма е съдържанието на значителен брой клетки в лумена на алвеолите. Преди това се приемаше, че основните типове клетки са десквамирани алвеолоцити, които формират основата за името на този модел. Всъщност основната клетъчна популация вътре в алвеолите са макрофаги [7]. Алвеолите са облицовани с хиперпластични алвеолоцити от тип 2. t Алвеоларните прегради са инфилтрирани с лимфоцити, понякога с еозинофили, може да има леко повишаване на съдържанието на мезенхимните клетки, но фиброзата обикновено не е много изразена. Понастоящем въпросът дали десквамативната пневмония е самостоятелно заболяване или ранна проява на ELISA (T. Hartman et al., 1996) все още не е напълно разрешен. Настоящата форма на ELISA се отличава с чувствителност към кортикостероиди и добра прогноза, но понякога е възможно прогресирането на заболяването към стадия на клетъчния белодробен растеж (V. Lipworth, 1987) [17]. Смъртността при десквамативна пневмония не надвишава 25% [3].
Острата интерстициална пневмония (AIP) е описана за първи път от L. Hamman и A. Rich през 1935 г., но едва през 1986 г. е изолирана в независима форма (A. Katzenstein 1986). Понастоящем само тази форма на ELISA може да се нарече синдром на Hammen-Rich [7]. Характерът на морфологичните промени по време на AIP се вписва в картината на дифузно алвеоларно увреждане (дифузно алвеоларно увреждане), което се наблюдава при респираторен дистрес синдром при възрастни. В ранната фаза се наблюдават интерстициален оток на паренхима и образуването на хиалинови мембрани в късните стадии (обикновено след втората седмица от началото на заболяването) - признаци на интраалвеоларна и / или интерстициална организация, обикновено свързани с пролиферацията на алвеолоцити от тип 2 (J. Olson, 1990). Чести открития са кръвни съсиреци в малките артерии. Заболяването се характеризира с фулминантен ход, лошата прогноза, смъртността достига 70%, въпреки че в някои случаи белодробният паренхим е ремонтиран без остатъчни ефекти и смъртността не надвишава 60% [18].
През 1994 г. A. Katzenstein и R. Fiorell описват нов подтип ELISA, неспецифична интерстициална пневмония / фиброза (NIP) (синоним - некласифицируема пневмония). Морфологичната картина е различна от всички известни варианти на фиброзиращ алвеолит. Тази форма заема до 5% в структурата на ELISA. Основната характеристика на НИП е хомогенността или еднородността на морфологичната картина. Спектърът на морфологичните промени варира от изолирано възпаление до изразена фиброза, но в сравнение с, например, UIP, при което възпаление и фиброза с различна тежест и области с непокътнат паренхим съществуват в различни области на паренхима в настоящия момент има възпаление / фиброза на един етап развитие, т.е. хистологичната картина е хомогенна. В някои случаи макрофагите се натрупват в лумена на алвеолите, но в сравнение с DIP, при неспецифична пневмония, това явление е неравномерно, нехомогенно, преобладава интерстициалното възпаление. Тази форма на ELISA се характеризира с подостър курс, наблюдава се повече от 80% с NIP, се наблюдава регресия или стабилизация на възпалителния процес, смъртността не надвишава 1 - 17% ([15], V. Cottin et al., 1997).

Клиничната картина на ELISA не съдържа патогномонични признаци. Заболяването е най-често при пациенти на възраст от 40 до 70 години. При мъжете преобладава болестта, съотношението между половете в най-големите проучвания е 1,9: 1 [3]; 1.7: 1 [12] в полза на мъжете. Основните оплаквания на пациентите са задух и непродуктивна кашлица. С развитието на заболяването се наблюдава повишаване на диспнея, включително и пълно увреждане на пациента: поради задух, пациентът не може да произнесе фраза, изречение, не може да ходи или да служи сам. Началото на заболяването обикновено е невидимо, въпреки че в някои случаи (до 20%) ELISA може да започне с остри симптоми, което предполага ролята на вирусната инфекция в генезиса на заболяването (J. Egan et al., 1997). Тъй като заболяването прогресира доста бавно, пациентите имат време да се адаптират към недостига на въздух, като постепенно намаляват активността си и преминават към по-пасивен начин на живот. Повечето пациенти по време на проучването имат история на заболяването с продължителност до 1 - 3 години. Понякога се наблюдава продуктивна кашлица (при BTS проучване - до 20,4%), дори признаци на хиперсекреция на храчките, и този симптом е свързан с по-лоша прогноза на заболяването (N. Hiwatari et al., 1991). Треска не е типична за ELISA. Други симптоми могат да бъдат обща слабост, артралгия, миалгия, загуба на тегло, промени в лапите на ноктите (под формата на “барабанни пръчки”). Според проучването BTS, артритът и артралгията са по-чести при жените, отколкото при мъжете (съответно при 23,7 и 16,6%). Симптомът на "барабаните", напротив, преобладава при мъжете и се среща в 40 - 72% (М. Джонсън, 1997; Р. Кристъл, 1976). Тази характеристика е комбинирана в някои проучвания с по-лоша прогноза (C. Smith, 1990) и според T.Kanematsu et al. (1994), присъствието на пациента на "кълки" съответства на определена хистологична картина на заболяването: в областта на фиброзата често се отбелязва изразена пролиферация на гладък мускул.
Характерен аускултационен феномен при ELISA е крепитус, който се сравнява с "целофановите пукнатини" или се нарича хриптене "велкро". Повечето хрипове се чуват в задните базови деления, въпреки че в 1/5 от всички случаи на крепита се чува в горните дивизии (R. Bettencourt et al., 1994). В сравнение с крепитас при други заболявания (пневмония, бронхиектазии, конгестивни процеси в белите дробове), крепитус при ELISA е по-нежен (фини пукнатини) - по-малко силни и по-високи по честота, се чува на височината на вдишване, т.е. в хода на инспираторната фаза (R. Piirila, 1995). Понякога е възможно да се изслуша експираторната крепитация (по-често през втората трета от издишването), което може да е признак за прогресиране на заболяването (M. Walshaw et al., 1990). Сухи хрипове могат да бъдат чути при 5 - 10% от пациентите и обикновено се появяват при съпътстващ бронхит. До 50% от всички пациенти имат тахипия [20]. С напредването на заболяването се появяват признаци на дихателна недостатъчност и белодробно сърце: дифузна пепелно-сива цианоза, повишен 2-ри тон на белодробната артерия, тахикардия, S3 галоп, подуване на шийните вени, периферен оток.
Преживяемостта на пациентите от момента на поставяне на диагнозата е средно 3–5 години [8, 21]. В проучването BTS 50% от всички пациенти с ELISA са починали в рамките на 5 години [12]. Прогнозата е значително по-добра при пациенти с фиброзен алвеолит на фона на DZST (S. Agusti et al. 1992; A. Wells et al. 1994). Прогнозата също е малко по-добра при жените, при по-младите пациенти, с анамнеза за заболяването по-малко от 1 година ([27]; D. Schwartz et al., 1994). Най-честата причина за смъртта на пациентите е дихателната недостатъчност, като естествена последица от прогресирането на заболяването. В изследването на R. Panos, посветено на анализа на 550 случая на ELISA, дихателната недостатъчност в структурата на смъртността е 38,7%; други причини за смъртност са сърдечна недостатъчност (14.4%), бронхогенен карцином (10.4%), коронарна болест на сърцето (9.5%), тромбоемболия на белодробната артерия (3.4%), белодробни инфекции (2.8%). [21]. В проучването BTS, смъртността е пряко свързана с ELISA в 53% от всички случаи, има вероятна връзка с ELISA в 28% и не е свързана с ELISA в 14% от случаите, рак на белия дроб е открит при 12,6% от всички пациенти, които са починали [12]., На фона на ELISA е възможно развитие на каквато и да е форма на рак на белия дроб: плоскоклетъчният карцином и аденокарцинома са най-честите хистологични варианти [7], описано е развитието на бронхоалвеоларен карцином, гигантски клетъчен карцином [22]. Като цяло, рискът от рак на белите дробове при пациенти с ОВОС е 14 пъти по-висок, отколкото в общата популация на същата възраст, пол и продължителност на пушенето [21].
Лабораторните тестове за ELISA обикновено не носят ценна информация. До 70% от пациентите имат повишена ESR (средно 38 mm / h) (I. Johnston et al., 1995), повечето имат циркулиращи имунни комплекси (R. Dreisin et al., 1978), 30% от пациентите имат увеличение нива на имуноглобулини, често до 41% откриват криоглобулини [8]. Приблизително 20–40% от пациентите с ELISA без съпътстващ DZST имат повишени титри на ревматоидни и антиядрени фактори. В проучването BTS е установен положителен ревматоиден фактор при 19% от пациентите и антиядрен фактор при 26% [12]. При пациенти с ELISA серумното ниво на лактатдехидрогеназа (LDH) обикновено е повишено (R. de Remee et al., 1968), като възможен източник на това са алвеоларни макрофаги и алвеоларни клетки от тип 2 (K. Driscoll et al., 1990). В едно проучване, серумното ниво на LDH е тясно свързано с други маркери на ELISA активността: броят на езонофилите на неутрофилите и бронхоалвеоларния лаваж и намаляването на LDH се наблюдава при успешно лечение на заболяването (S. Matusiewicz et al., 1993).
Обещаващ маркер за активност на заболяването е серумното ниво на протеини на повърхностноактивни вещества А и D (с урфактантни протеини А и D - SP-A и SP-D) - основните гликопротеини на повърхностно активното вещество. В условията на повишена пропускливост на алвеоларно-капилярната мембрана с активен алвеолит се наблюдава значително повишаване на серумните SP-A и SP-D (Y. Kuroki et al., 1993; Y. Honda et al. 1995). Нивата на повърхностноактивни протеини доста добре отразяват активността на възпалителния процес в белите дробове по време на ELISA (Y. Honda et al., 1995). Друга посока при оценката на активността на алвеолита е определянето на муцинови антигени в серума, отразяващи хиперплазия и хипертрофия на алвеолоцити от тип 2 и тяхната повишена секреторна функция при интерстициално възпаление. IFA е доказала стойността на такива муцинови антигени като SSEA-1 (N. Satoh et al., 1991), KL-6 (N. Kohno et al. 1989), 3EG5 (O. Avdeeva, Yu. Lebedin, 1997).,
Рентгенологията на гръдния кош е най-важният диагностичен метод за ELISA. Най-честият симптом на заболяването са двустранно разпространени промени в ретикуларна или ретикулонодуларна природа, по-изразени в долните области на белите дробове. В ранните стадии на развитие на заболяването може да се наблюдава само леко намаляване на обема на белодробните полета и намаляване на прозрачността на белите дробове от типа на замръзналото стъкло, като тези промени са особено забележими при сравняване на редица рентгенограми на пациента. С напредването на заболяването ретикуларният модел става по-груб, по-тежък, появява се закръглен кистичен лумен с размер 0,5-2 см, отразяващ образуването на „пчелен дроб от пчелна пита“, могат да се видят линейни сенки на дискообразен ателектаз. Рентгеновата картина може да бъде корелирана с ELISA с хистопатологични промени, но такава връзка съществува само ако има признаци на „клетъчен бял дроб” [4]. В BTS проучването най-характерните рентгенографски признаци на ELISA са: очертано нодулно-линейно димиране (51.0%); промени в клетъчния белодробен тип (15.1%); Промяната на типа на замръзналото стъкло (5.1%) [12]. Също така в късните етапи на ОВОС рентгеновата картина често показва отклонение на трахеята от дясно, трахеомегалия [23]. Необходимо е да се обърне внимание на факта, че до 16% от пациентите с хистологично доказана диагноза ELISA могат да имат непроменена рентгенова картина (J. Orens et al., 1995). Участието на плеврата, hilar adenopathy, локализираните паренхимни консолидации не са характерни за ELISA и могат да отразяват или друга интерстициална белодробна болест или усложнения на заболяването, като инфекции или тумори.
По-ценна информация може да бъде получена чрез рентгенова компютърна томография (КТ), особено компютърна томография с висока резолюция. Характерни находки за КТ са неправилни линейни сенки, намалена прозрачност на белодробните полета от типа на замръзналото стъкло и размери на кистозен лумен от 2 до 20 mm в диаметър. Признаци на „клетъчен бял дроб” се откриват в 70% при КТ, в сравнение с 15-30% в радиографията (N. Muller, R. Muller, 1990). Най-големите промени се наблюдават в базалните и субплевралните области на белите дробове. КТ моделът и разпределението на промените в повечето случаи са патогномонични за ELISA (S. Padley et al., 1991). В допълнение, СТ признаците отразяват морфологичните признаци на фиброзиращ алвеолит: ретикуларният модел съответства на фиброза, а моделът на матирано стъкло съответства на клетъчната инфилтрация (A. Wells, 1992). Моделът на "матирано стъкло" се появява само при минимално удебеляване на алвеоларните стени, интерстициум или частично запълване на алвеолите с клетки, течен, аморфен материал (C. Engeler et al. 1993). Следователно, КТ картината има прогностична стойност, в проучването на A. Wells (1993), пациентите с модела от матирано стъкло са имали най-добра прогноза, най-лоша с ретикуларния модел и междинния със смесен модел. Пациентите с модела на матирано стъкло реагираха добре на стероидната терапия, подобряването на клиничния статус на тези пациенти беше придружено от подобрение в CT модела, докато в никакъв случай не се наблюдава спад в ретикуларния модел (A. Wells et al., 1993). В момента прогнозната стойност на КТ излиза на преден план, преди функционалните белодробни тестове, бронхоалвеоларния лаваж и дори биопсията на белите дробове, тъй като позволява да се оцени увреждането на почти целия белодробен паренхим в сравнение с отделен биопсичен образец (A. Wells, 1997). Когато се комбинира с ELISA и емфизем, CT е единственият метод за оценка на тежестта на емфизем, който е локализиран главно в горните секции, и за да се разграничи от кистичните промени, които характеризират "клетъчния бял дроб" (J. Wiggins et al., 1990).
Функционалните белодробни тестове са ключовият метод за определяне наличието на заболяване, принадлежащо към група IL (V. Keogh, R. Crystal, 1980). В ранните стадии на заболяването, спирографията често е в нормални граници, но вече може да се види намаляване на статичните обеми - общ капацитет на белите дробове (TLC), функционален остатъчен капацитет (FRC), остатъчен обем (RV), който се открива с помощта на метода за телесна плетигография или газ. В бъдеще се наблюдава намаляване на обема на принудителното издишване за 1 s (FEV1) и принудителната жизнеспособност (FVC). Съотношението FEV1 / FVC (коефициент Tiffno) е в нормалните граници или дори се увеличава поради увеличаване на обемния дебит на въздуха, дължащо се на увеличаване на еластичния откат на белите дробове. Намаляването на TLC корелира добре с тежестта на клетъчната възпалителна реакция в биопсии на белодробната тъкан [6] и лоша прогноза (R. Erbes et al., 1997).
Ценен индикатор е дифузионният капацитет на белите дробове (DLCO), чието намаляване е един от най-ранните признаци на заболяване (L. Watters, 1986). Тежестта на DLCO промените може да бъде предиктор на морфологичната картина: изследването на R. Cherniack (1995) разкрива значителна корелация между дифузията и тежестта на десквамацията и общата тежест на хистологичните промени, но първоначалната DLCO не предвижда по-нататъшно ELISA и отговор на противовъзпалителна терапия. В допълнение, DLCO е най-тясно свързан с кардиналния клиничен симптом на ELISA - диспнея (D. Schwartz et al., 1994). Явно намаление на DLCO (15% и DLCO> 20% за 3 месеца) е налице рязко намаляване на CD4 / CD8 (K. Fujimoto et al. 1995).
При оценката на цитологичния състав на BAL е необходимо да се вземе предвид фактора на тютюнопушене. В изследването на D. Schwartz et al. при пациентите с ELISA, които пушат, броят на алвеоларните макрофаги, неутрофили и еозинофили в BAL е значително по-висок, отколкото при пациентите, които не пушат, а увеличението на броя на клетките е значително корелирано с индекса на годишните опаковки (D. Schwartz et al., 1991).
Диагностичната и прогностичната стойност също имат неклетъчни BAL компоненти. При ELISA се наблюдава значително увеличение на циркулиращите имунни комплекси в BAL, а в някои проучвания, с тяхното високо ниво, се наблюдават добри резултати от стероидната терапия [24]. Нивото на имуноглобулин G също е значително повишено, като съотношението на IgG към албумина е по-високо в BAL, отколкото в серума, което вероятно е свързано с местното производство на имуноглобулини (P. Haslam, 1979). Трябва да се отбележи, че албуминът може да има определена стойност. В изследване на C. Roberts et al. Съдържанието на албумин в BAL е значително при пациенти с алвеолит, като нивото на албумина е тясно свързано с BAL лимфоцитоза, сканиращ индекс с галий-67 и с DLCO (S. Roberts et al., 1993).
Липидният състав на BAL, който отразява сърфактантната система, по време на ELISA претърпява значителни промени: общото ниво на фосфолипиди (PL) намалява, съотношението на техните фракции се променя: съотношението на фосфатидилгликол към фосфатидилинозитол намалява (F. McCormack et al., 1991). Колкото по-високо е нивото на PL в BAL, толкова по-добра е прогнозата на заболяването (P. Robinson et al., 1988). Един от най-популярните маркери за активност в ISL е друг компонент на повърхностноактивното вещество - белтъчно повърхностно активно вещество А (SP-A). Съдържанието му в BAL течността е значително намалено чрез ELISA (2–3 пъти в сравнение с нормата) (F. McCormack et al., 1991), а съотношението SP-A / PL корелира с хода на заболяването и има прогностично значение: в проучване F. McCormack et al. петгодишната преживяемост на пациенти с ELISA, които са имали нива на SP-A / PL над и под 29,7 g / mol, се различават повече от два пъти - съответно 68 и 30% (F. McCo rmack et al. 1995).
Други неклетъчни компоненти на BAL, които позволяват да се оцени активността на възпалителния процес по време на ELISA, включват продукти на секреция на алвеолоцити от тип 2: муцинови антигени KL-6 (N. Kohno et al. 1993), фибробласти проколаген-3-пептид и хиалуронан (N Milman et al., 1995); неутрофилна еластаза (Y. Sibille et al., 1990); мастни клетки - хистамин и триптаза (A. Walls et al., 1991); ендотелни клетки - ангиотензин-конвертиращ ензим (U. Specks et al., 1990); компонентите на извънклетъчния матрикс са фибронектин (S. Rennard et al., 1982) и витронектин (W. Pohl et al., 1991).
Отворената биопсия на белия дроб (OBL) е "златен" диагностичен стандарт за ELISA и позволява не само да се установи диагнозата, но и да се предвиди прогнозата на заболяването и възможния отговор на терапията. Диагностичното информационно съдържание на OBL надхвърля 94%, общият брой на усложненията е около 5–19%, а смъртността достига 3% (S. Shah et al. 1992). Биопсията се извършва от няколко области: от райони с най-големи промени, според рентгенови или КТ, и от области с относително непокътнат паренхим. Обикновено се вземат 2-4 проби от горните и долните дялове на белия дроб. Лингвалните сегменти и средният лоб са най-малко подходящи за биопсия, тъй като в тези области най-често се развива фиброза, която не е свързана с дифузна белодробна болест или стагнация (J. Ray et al. 1976). В допълнение към конвенционалните морфологични и бактериологични / вирусологични изследвания, биопсични материали могат да бъдат използвани за имунофлуоресцентни, имунохистохимични и електронно-микроскопски изследвания, които трябва да бъдат взети под внимание при събирането на материала, тъй като всяко изследване изисква специална подготовка и фиксиране на проби (G. Raghu, 1995). В допълнение към качествената оценка на биопсията, за количествената оценка на биопсиите бяха предложени специални системи за оценка (J. Fulmer et al., 1979; L. Watters et al., 1986; R. Cherniack et al., 1995), които по правило вземат предвид тежестта на клетъчната биопсия. възпалителни реакции, фиброза, десквамация, "клетъчни" промени. Тази оценка ви позволява да стандартизирате оценката на биопсиите и по-точно да определите етапа на заболяването.
По-малко инвазивният метод за биопсия, който напоследък става все по-популярен, е видео-асистирана биопсия на белите дробове (VSBL). VSBL ви позволява да вземете същия брой и размер на пробите като за OBL, за да получите информация в 95%, но при VSBL се намалява продължителността на дрениране на плевралната кухина, продължителността на болничния престой и броя на усложненията на процедурата (около 9%) [27]; D. Bensard et al., 1993). В много клинични и изследователски центрове има тенденция за увеличаване на дела на броя на TSHBs поради намаляването на OBL процедурата и медиастиноскопията (М. Ravini et al., 1997).
Трансбронхиалната биопсия (TBB) в ELISA е от малко значение, за разлика от така наречените бронхоцентрични заболявания (саркоидоза, екзогенен алергичен алвеолит, облитериращ бронхиолит с и без пневмония), тумори, инфекциозни заболявания (Т. Kotsimbos, E. Walters, 1995). Въпреки това, в резултат на TBB, тези заболявания могат да бъдат изключени; предимствата на TBB е по-голяма безопасност в сравнение с OBL, недостатък е малкият размер на получената проба и следователно по-малко информационно съдържание. Усложненията на TBB не надвишават 7%, смъртността е почти равна на 0 (S. Herf et al., 1977).
Друг инвазивен диагностичен метод е перкутанна игла за биопсия (PCSP). Процедурата се извършва със специална игла Silverman за рязане под местна анестезия. Информативността на хората с увреждания с ISL е около 70%, броят на усложненията е до 30% (предимно пневмоторакс, който не изисква дренаж), няма смъртност (A. Niden, F. Salem, 1997).
Въпреки неоспоримата стойност на изследването, биопсията се извършва само при малка част от пациентите с ELISA. В BTS проучването, трансбронхиална биопсия е извършена при 28% от пациентите с ELISA, перкутанна биопсия при 1,0%, открити белодробни бипсии при 12,4% и бронхоалвеоларен лаваж при 11,3% от пациентите. Изброените диагностични процедури по-често се извършват при по-млади пациенти и при пациенти с леки функционални нарушения. В едно от работата е показано, че пулмолозите са по-склонни да предписват инвазивни процедури от общопрактикуващите лекари (S. Smith et al., 1990).