Диференциална диагностика на белодробна туберкулоза и придобита в обществото пневмония

Московски държавен университет по медицина и стоматология

Разнообразието от клинични и радиологични прояви на белодробна туберкулоза често води до установяване на неправилна първоначална диагноза. Ако през 50-те години на миналия век Г.Р. Рубинщайн оценява несъответствията между първоначалните и актуализираните диагнози за белодробна туберкулоза като 35-45% от случаите, след това през 1998 г., A.G. Хоменко също цитира подобна честота на погрешна диагноза на туберкулозата, която е 34–40%. В този случай има хипо- и свръхдиагностика.
Според А.Г. Chuchalina et al., В Руската федерация през 2002 г. са докладвани 390.5 случая на пневмония на 100 хил. Население, докато грешките в диференциацията на пневмония от други възпалителни белодробни заболявания са повече от 30%.
Високият процент на късно диагностициране на белодробната туберкулоза в лечебните заведения на общата медицинска мрежа. В тези случаи само около 20% от пациентите с белодробна туберкулоза диагностицират заболяването през първите 2-3 седмици от заболяването, а в останалите 80% - от 1 до 3 месеца.

Клинични прояви и диагностика на белодробна туберкулоза
Белодробната туберкулоза се характеризира с голямо разнообразие от клинични симптоми, които се различават значително по тежест и тежест. Обикновено има пряка връзка между тежестта на клиничните симптоми и промените в белите дробове.
Началото на респираторната туберкулоза може да бъде остро и постепенно, а протичането на заболяването може да бъде вълнообразно, с периоди на обостряне (избухване) и ремисия на процеса.
При повечето пациенти туберкулозата се развива постепенно, с ненатрапчиви симптоми. Напоследък обаче все по-често се появяват остри начални и прогресивни деструктивни форми на типа „преходна фтиза” (казеозна пневмония), описани в началото на миналия век.
В клиничната картина на респираторната туберкулоза основно се излъчва синдром на възпалителна интоксикация и бронхопулмонални ("гръдни") симптоми, причинени от специфичен възпалителен процес в белите дробове.
Синдромът на възпалителна интоксикация включва такива клинични прояви като повишаване на телесната температура, изпотяване или нощно изпотяване, втрисане, повишена умора, слабост, загуба или загуба на апетит, загуба на телесно тегло, тахикардия.
В допълнение към тези често срещани заболявания, туберкулозата е придружена от други промени в органите и системите, които не са свързани с техните анатомични увреждания. Такива признаци на туберкулозен процес са промени в хемограмата, хипонатриемия и психологически аномалии. Счита се, че най-типичните хематологични промени са увеличаване на броя на левкоцитите и анемията, наблюдавани при приблизително 10% от пациентите. Левкоцитозата обикновено е малка, въпреки че левкомидните реакции рядко се развиват. Лимфопенията е по-често срещана при тежки и прогресивни форми на туберкулоза, а моноцитозата и еозинофилията са по-чести при разпространените процеси. В някои случаи анемията е резултат от директно увреждане на костния мозък от туберкулозния процес, но това е признак за локално увреждане, а не за реактивно състояние.
От "гръдните" прояви на белодробна туберкулоза, кашлица (повече от 2-3 седмици), производство на храчки, хемоптиза или белодробно кръвоизлив, задух, болка в гърдите, свързана с дишането, са по-характерни.
Диагностика на белодробната туберкулоза се състои от оценка на анамнестични данни, характеристики на клиничната картина на заболяването, микробиологични, радиационни, инструментални и други методи на изследване. За правилното разпознаване на белодробната туберкулоза е необходимо да се отчете значението на цялостното проучване на пациента.
Процесът на диагностика включва няколко последователни стъпки. В този случай всички изследователски методи могат да бъдат разделени на 3 групи: задължителен диагностичен минимум (ODM), допълнителни изследователски методи на неинвазивен (DMI-1) и инвазивен (DMI-2) характер.
ODM включва изследване на анамнеза, оплаквания, клинични симптоми, физически преглед, клинични изследвания на кръв и урина, микроскопия на слюнката на Ziehl-Nielsen на най-малко 3 проби с количествена оценка на масивността на бактериалната екскреция, рентгеновите изследвания на гръдния кош в предната и страничната проекция и теста на Манту с 2 TE PPD-L.
ДМИ-1 включва усъвършенствана микробиологична диагностика с изследване на храчки с помощта на полимеразна верижна реакция и култура на храчки на хранителни среди с определяне на лекарствена резистентност на Службата към противотуберкулозни лекарства; флуоресцентна микроскопия на натривки от капилярна кръв; култура на храчки при неспецифична микрофлора и гъби; задълбочена радиационна диагностика с томография и зонография на белите дробове и медиастинума, включително компютърна томография; задълбочена имунодиагностика с използване на ензимен имуноанализ за откриване на анти-туберкулозни антитела и антигени и туберкулин-провокативни тестове в кръвта.
DMI-2 включват бронхоскопия с различни видове биопсии (аспирация, четка и др.) И бронхоалвеоларен лаваж; пункция на плевралната кухина и плевробиопия; трансторакална белодробна биопсия; торакоскопия, медиастиноскопия и накрая открита биопсия на белите дробове, последвана от цитологични, хистологични и микробиологични изследвания на получения материал. Откриването на специфични елементи на туберкулозен гранулом (казеоза, епителиоидни и многоядрени клетки) в биопсията позволява морфологично да се провери белодробната туберкулоза.

Основните причини за диагностичните грешки на белодробната туберкулоза в лечебните заведения на общата медицинска мрежа са:

• непълна история на туберкулозата, свързана с недостатъчно подозрение за туберкулоза;

• неправилна оценка и интерпретация на клиничните прояви на белодробна туберкулоза при настоящите епидемични условия;

• неправилно тълкуване на рентгенологичните промени в белите дробове и липсата на радиологичен контрол след 7-10 дни лечение на пневмония;

• отсъствието или еднократното изследване на цитонамазка върху храчките на микобактерията туберкулоза (МБТ) според Ziehl-Nielsen;

• изследване на бронхоскопия без биопсичен материал;

• тежка съпътстваща патология.

Най-голям брой диагностични грешки се наблюдават при инфилтративна белодробна туберкулоза и казеозна пневмония.
Общопрактикуващите лекари не са достатъчно запознати с факта, че в съвременните епидемични условия белодробната туберкулоза в повечето случаи започва остро или сурово, когато на преден план излизат симптомите на интоксикация и "гръдни" прояви на болестта. В такива случаи понякога е трудно да се установи правилната диагноза за кратко време и без специални проучвания. Въпреки това, дори в такава не толкова проста ситуация, общопрактикуващият лекар, преди всичко терапевт, може и трябва бързо да диагностицира туберкулозата. За това е необходимо лекарят, когато общува с всеки пациент с пневмония, да бъде предпазлив от туберкулоза, тогава той ще има съвсем различна история, ще изследва пациента, планира изследването си със задължително използване на съвременни диагностични методи (радиация, микробиология, бронхология и др.).

Най-важните симптоми, които са най-характерни за белодробната туберкулоза, са:

кашлица повече от 3 седмици с и без отхрачване;

• кашлица кръв;

• болка в гърдите:

• ниска или фебрилна телесна температура;

• нощни изпотявания;

• загуба на тегло;

• патологични промени на рентгенограмата.

Рентгенография на гърдите

Фиг. 1. Пациент Р., на 29 години. Бронхобуларна инфилтрация в горния лоб на десния бял дроб с начална дезинтеграция в центъра.

Фиг. 2. Пациент С., 34 години. Закръгленият инфилтрат в горния лоб на левия бял дроб с началния
гниене в центъра, засяване и възпалителен път до корена на белия дроб.

Фиг. 3. Пациент Б., на 52 години. Облачно инфилтрация на горния лоб на левия бял дроб
множество огнища на гниене и посяване на десния бял дроб.

Фиг. 4. Пациент U., на 32 години. Пневмония на горния лоб на десния бял дроб.

Таблица 1. Клинични и радиологични признаци на инфилтративна белодробна туберкулоза и пневмония

Възможен контакт с пациенти с туберкулоза, туберкулоза в миналото, риск за пациента

Хипотермия, заболяване на параназалните синуси, фарингит, трахеобронхит

Субакутен, по-малко остър

Subfebrile, рядко febrile, intermittent характер

Фебрилен, постоянен характер

Кашлица неинтензивна и рядка със слюнка предимно мукопурулентен характер

Интензивна кашлица с преобладаващо гноен характер

Данни за физически изследвания

Неостри фини хрипове

Силно изразено хриптене, крепитация

Лека левкоцитоза и ESR, често лимфопения, моноцитоза

Експресирана левкоцитоза и ESR

МБТ, рядко грам-положителна и грам-отрицателна микрофлора

Грам-положителна и по-рядко грам-отрицателна микрофлора

Цитологично изследване на биопсия

Епителиоидни клетки, Пирогов - клетки на Langhans, лимфоцити, казеоза, MBT

Неутрофили, макрофаги, единични лимфоцити

Положителен, понякога хиперергичен

Отрицателен или положителен

Сегментно или полисегментарно потъмняване с неоднородно естество, предимно в сегменти 1–2 и 6, с наличие на калцинати в засегнатата област или корените на белите дробове.

Сегментно или полисегментарно потъмняване с хомогенна природа, главно в средните и базалните сегменти на долния лоб

Рентгенография на гърдите

Фиг. 5. Пациент Х., на 41 години. Инфилтрация в долния лоб на левия бял дроб с множество огнища на разпадане и абсорбция на долния лоб на десния бял дроб.

Фиг. 6. Пациент Х., на 44 години. Пневмония на долния лоб на десния бял дроб.

Фиг. 7. Пациент М., 41 години. Казеозна пневмония на горния лоб на десния бял дроб със засяване и множество огнища на дезинтеграция.

Фиг. 8. Пациент Н., 46 години. Групова пневмония на горния лоб на десния бял дроб.

Таблица 2. Клинични и радиологични признаци на казеозна и лобарна пневмония

Острата поява, болката в гърдите не е постоянна, телесната температура е висока с дневни колебания от 1-3 ° C. Постоянно и интензивно изпотяване. Оскъдността на аускультативните и перкусионните промени, мукозно-гнойната храчка в белите дробове

Остро начало, втрисане, болка в гърдите при вдишване, постоянна висока телесна температура, критичен спад на температурата, изпотяване по време на криза, разграничаване на аускултативни и перкусионни промени в белите дробове. Ръждив или стъклен слюнка

Тежка неутрофилна левкоцитоза. Смяна на левкоцитите, лимфопения, моноцитоза. Зърнистост на токсични неутрофили Висока степен на ССН над 40 mm / h

Тежка неутрофилна левкоцитоза, висока ESR
Преместване на левкоцитната формула, неутрофилия на стаб повече от 14%, миелоцити и метамиелоцити в периферната кръв. Зърнометрия на токсични неутрофили

През първите 2-3 седмици може да не бъде открита микроскопия на МВТ слюнка, но по-късно - персистиращо откриване на МБТ в храчки, често грам-отрицателна, по-рядко грам-положителна флора.

Изолиране на пневмококи от слюнка Хиперфибриногенемия (повече от 12 микромола на 1 l) Олигурия, протенурия, уробилинурия, цилиндрурия

Отрицателен или положителен

Често двустранно и горно лобовидно локализиране Нехомогенност на инфилтрация, с области на просветление Наличието на огнища по периферията на инфилтрата и в другия белодробен

Едностранна локализация с лезия на долния лоб Хомогенност на инфилтрация на лоб на белия дроб Различна плеврална реакция Изпъкнали граници на засегнатия лоб

Диференциална диагностика на инфилтративна белодробна туберкулоза и пневмония
При диагностицирането на инфилтративна белодробна туберкулоза, възникваща при вида бронхолобуларна или конфлуентна бронхопулмонарна пневмония, е необходимо да се обърне внимание на наличието на продромен период в резултат на туберкулозна интоксикация. Дори при острия ход на заболяването, за разлика от пневмонията, при повече от половината пациенти е възможно да се установи постепенно увеличаване на симптомите, което често се интерпретира като грип или остра респираторна вирусна инфекция.
При редица пациенти проявите на инфилтративна белодробна туберкулоза приличат на симптомите на вегетативна дисфункция (слабост, изпотяване, повишена умора, болка в областта на сърцето). Между първата проява на заболяването и появата на остри симптоми може да има период на подобрение в състоянието и намаляване на симптомите, което удължава времевата рамка за правилна диагноза. Понякога инфилтративната белодробна туберкулоза е придружена от хемоптиза.
Белодробна туберкулозна болест може да бъде постепенна или подостра. В същото време, за разлика от пневмония, интоксикационният синдром е умерено изразено, левкоцитозата не надвишава 10 ± 1010 / l, ESR в диапазона 20-30 mm / h.
Физическите данни при инфилтративна белодробна туберкулоза обикновено са оскъдни, понякога се чуват само местни фино кипящи хрипове, по-често при кашлица. Въпреки това, при наличие на гниене, хриптенето е по-изразено. Може да се каже, че колкото по-екстензивен е инфилтративният процес, толкова по-често хриптене. При пневмония физическата картина е по-изразена, с по-често, отколкото при туберкулоза, се чува бронхиално дишане, влажни хрипове и общи сухи, причинени от бронхоспазъм.
При пациенти с инфилтративна белодробна туберкулоза, дори и при поражението на лобчето на белия дроб, няма ясно изразено бронхиално дишане, което винаги се наблюдава при пневмония.
От диференциална диагностична гледна точка „златното правило” на фтизиатрите в началото на миналия век остава в сила, което при белодробна туберкулоза обикновено води до лоши аускултативни симптоми при наличието на доста обширни специфични лезии на белите дробове. Докато при пациенти с пневмония, дори и при ограничени възпалителни промени в белите дробове, се чува изразено бронхиално дишане с изобилие от пищни хрипове.
Няма съществени различия в клиничните прояви при пациенти с инфилтративна белодробна туберкулоза и пневмония. Въпреки това симптомите като хемоптиза и липсата на хрипове по време на аускултация са почти 2 пъти по-чести при пациенти с инфилтративна белодробна туберкулоза, докато плевралната болка, бронхиалното дишане и крепитас са по-чести при пациенти с пневмония.
По-значими са промените в периферната кръв: при белодробна туберкулоза - лимфопения и моноцитоза, а при пневмония, пробивна неутрофилия и рязко ускорена СУЕ.
В диференциалната диагноза на белодробната туберкулоза и пневмония трябва да се има предвид локализацията на процеса в белите дробове. Инфилтративната туберкулоза се характеризира с преобладаващо увреждане на 1, 2, 6-ия сегмент, при пневмония - 3, 4, 5, 7, 8, 9 и 10-ия сегмент.
В по-голямата част от пациентите бронхо-холубичната инфилтрация е разположена в рамките на 1-2 сегмента на белия дроб и представлява нехомогенна сянка на обединени големи огнища в един или няколко конгломерати, в центъра често се открива дезинтеграция (фиг. 1).
Закръгленият инфилтрат е сложна сянка, състояща се от бронхо-хъбуларен фокус и неспецифично възпаление, развило се около него. Това са големи единични закръглени сенки, разположени предимно във 2-ри и 6-ти сегмент, свързани чрез възпалителен път към белодробния корен (фиг. 2).
Облак-подобна инфилтрация се формира в резултат на сливането на многобройни бронхолобулни огнища и е нежна, с ниска интензивност сянка с неясни, замъглени контури, обикновено в горната част на белия дроб, често белязана от бързото образуване на свежи пещери и огнища на бронхогенно разпространение (фиг. 3).
Фракционният инфилтративен процес, като правило улавя цял лоб на белия дроб, често има двустранен характер, патологичното потъмняване е най-често нехомогенно по характер, с наличието на единични или многобройни кухини на разпадане на посевните места.
Пневмонията е по-характерна за хомогенна сянка при липса на деструктивни промени и огнища на бронхогенно посяване (фиг. 4).
Възможна е и друга локализация на инфилтрата в средния и долния дял на белия дроб. В тези случаи диференциалната диагноза на инфилтративна белодробна туберкулоза и пневмония само с рентгенови данни е особено трудна (фиг. 5, 6).
Във всички варианти на инфилтративна белодробна туберкулоза е възможно не само наличието на инфилтративна сянка, често с гниене, но и бронхогенно замърсяване, което има определени закономерности, което може да служи като индиректен диференциален диагностичен признак, който отличава белодробната туберкулоза от пневмония.
За инфилтратите, локализирани в горния лоб, е характерно наличието на единични огнища на засяване по периферията и предния (3, 4 и 5-ти) и долния (7, 8, 9 и 10) сегменти.
Тези радиологични симптоми до голяма степен определят диференциалната диагноза с пневмония с различна локализация, за която те не са характерни.
По този начин клиничните и радиологични прояви на инфилтративна белодробна туберкулоза и пневмония имат някои особености, но те са косвени. От решаващо значение при диагностицирането на белодробната туберкулоза е идентифицирането на МБТ и откриването на специфични морфологични признаци при хистологично изследване на проби от биопсия, получени при бронхоскопия.
Основните клинични и радиологични признаци на инфилтративна белодробна туберкулоза и пневмония са представени в таблица 1.

Диференциална диагностика на казеозна и лобарна пневмония
Казеозната пневмония обикновено засяга цял лоб на единия или двата белия дроб и в началните фази на заболяването не се различава от лобарната лобарна пневмония. Клиничната картина на казеозна пневмония се определя от едно и също остро възникване и тежко състояние, същите токсични синдроми - температура, пот, задух, болка в гърдите и др., Както при лобарната лобарна пневмония.
Почти винаги има втрисане, висока телесна температура, често трескава, с бързо нарастващи симптоми на тежка интоксикация, наподобяваща картина на тежък сепсис. Отбелязани са и други симптоми на тежка токсемия - изтощителни нощни изпотявания, анорексия, диспептични симптоми и изтощение.
Слюнката, оцветена в ръждив цвят, понякога се екскретира в случай на казеозна пневмония поради токсични промени в съдовете и развитие на перифокално възпаление.
В хода на физическото изследване, в първите дни на заболяването, обширни области на интензивно притъпяване на белодробния звук, бронхиалното дишане с крепиращи хрипове с голяма височина и звучност, се определят голям брой звучни хибриди с различна големина. Стетоакустичните данни позволяват да се направи заключение за наличието на възпалителен процес в белите дробове.
В периферната кръв се открива висока неутрофилна левкоцитоза, която може да достигне 20 000 или повече. С прогресиращо течение броят на левкоцитите пада под нормалното. Често се забелязват лимфопения, еозинофилия, неутрофилия с лево изместване до 15-20%, с токсична зърненост и поява на ювенилни форми. ESR варира от 40–60 mm / h.
Към края на първата и началото на втората седмица на заболяването клиничната картина започва да се променя: слюнката става гнойна, зеленикава, по-рано поддържана в рамките на 39–40 ° C. Температурата на тялото губи постоянен характер и започва да дава ремисия, общото състояние на пациента става тежко, силата му бързо пада, изглежда обилно изпотяване, лицето става бледо и цианозно. Офис за първи път почти винаги отсъства и се откриват само с появата на колапс на белодробната тъкан.
Трудностите при диагностицирането на казеозна пневмония в първите седмици на заболяването се определят от факта, че с бързото образуване на казеозна некроза неговото разпадане се появява едва в края на първата и началото на втората седмица от заболяването.
Клиничната картина на болестите при казеозната и кръвоносната пневмония все повече се сближава и е все по-трудно да се направи диференциална диагноза между тези заболявания само чрез клинични прояви.
Клиничните прояви при пациенти с лобарна пневмония са най-вече сходни с клиничните прояви при пациенти с казеозна пневмония. Въпреки това, някои симптоми на заболяването имат диференциална диагностична стойност.
При пациенти с казеозна пневмония преобладават симптоми като слабост, прекомерно изпотяване, проявяващи се в обилни нощни изпотявания, загуба на тегло, хемоптиза и пискливи хрипове, свързани с казеозен ендобронхит.
При анализи на периферна кръв при пациенти с казеозна пневмония се наблюдават лимфопения и моноцитоза, а при пациенти с крушка пневмония се появява миелоцити и метамиелоцити.
Рентгеновата картина на казеозна пневмония се характеризира с факта, че на първия ден се наблюдава само дифузно потъмняване на лобния и лобарния характер на белия дроб, което бързо става интензивно. Интензивността на потъмняване на лоб или на белия дроб в случай на казеозна пневмония до голяма степен се дължи на пневматоза и хиповентилация, дължаща се както на масивна казеозна дегенерация на белодробната тъкан, така и на специфично увреждане на плеврата.
В тъмната зона, доста бързо, в рамките на 2-3 седмици, се образуват многобройни разрушения на малки размери или големи и гигантски каверни (4-6 см в диаметър).
В същото време най-надеждният рентгенологичен признак на казеозна пневмония е появата на огнища на бронхогенно разпространение в различни части на белите дробове.
Казеозната пневмония е хомогенно интензивно потъмняване в цялата област на поражението с размити контури, с множество огнища на дезинтеграция и засяване на двата белия дроб (фиг. 7).
В някои случаи, деструктивни промени в случай на пневмония могат да бъдат единични, с образуването на големи и гигантски кухини.
При рентгеновата снимка на лобарната пневмония преобладава по-слабото потъмняване с най-голяма интензивност във външния слой. В същото време, като правило, няма каверни и огнища на бронхогенно посяване (фиг. 8).
По този начин, казеозна и крупозна пневмония имат изразени клинични прояви със силен синдром на интоксикация и изразени "гръдни" прояви на заболяването.
Присъствието на МБТ в храчките веднага решава проблема, но отсъствието им в началния период по никакъв начин не изключва туберкулозния характер на заболяването, тъй като МБТ може да бъде открит само 2-3 седмици по-късно. Това е възможно поради спецификата на морфологичните прояви в началните стадии на заболяването (фазата на "сухата казеоза"), когато има малка микобактериална популация и няма дезинтеграция на белодробната тъкан. Такива пациенти, като правило, не отделят храчки или го излъчват в малка степен.
Обаче, от втората или третата седмица на болестта, когато МБТ се размножава бързо, в комбинация с вторична патогенна микрофлора, в белите дробове започват да се образуват деструктивни промени. По това време количеството на секретираната слюнка се увеличава при всички пациенти и микроскопията на цитонамазка според Ziehl-Nielsen вече може да открие киселинно-устойчиви бактерии.
Основните клинични и рентгенологични признаци на казеозна и крупозна пневмония са представени в таблица. 2.
Навременната и правилно проведена диференциална диагностика на туберкулозата и пневмонията ще позволи да се идентифицират пациенти на по-ранни етапи от развитието на специфично възпаление в белите дробове, а химиотерапията, започната навреме, ще предотврати развитието на общи, прогресивни форми с освобождаването на МБТ.
Това е особено вярно за пациенти с казеозна пневмония, когато при късна диагноза те се приемат в туберкулозни болници в изключително тежко състояние с морфологично необратими лезии на белодробната тъкан по начин на унищожен бял дроб. При тези условия, дори комбинираната химиотерапия и методите на патогенетично лечение не винаги оказват ефект, специфичен процес в белите дробове непрекъснато напредва, често с фатален изход.

Диференциална диагноза на пневмония и туберкулоза

Инфилтративните пневмонични форми на туберкулоза и туберкулома имат известно сходство с пневмонията. Така, лобарно-казеозната форма на туберкулоза започва остро, наподобявайки клиничната картина на бактериалната пневмония.

Като цяло, пациентите с туберкулоза често се оплакват от изпотяване (пациентът има пневмония с висока температура, суха, гореща и изпотяване се появява само по време на криза на заболяване или абсцес), малка кашлица (кашлица), умора, неразположение (като прояви на интоксикация). Често те не могат да посочат точното време на началото на заболяването (началото е постепенно) и дори не се смятат за болни. Туберкулозата е асимптоматична в половината от случаите. За пациенти с туберкулоза също има несъответствие между оскъдната клинична картина и тежестта на рентгенографските промени („повече се вижда, отколкото се чува“).

На рентгенография за туберкулоза обикновено се открива процесът в горния лоб, полиморфните огнища, често с ясни контури, закръглена форма (с често образуване на кухини) и различна рецепта. Често симптомът на “пътеката” се дефинира като тънка линия, водеща до корена на белия дроб, и петрификация в областта на корените. Може да има огнища на скрининг от основната сянка (Таблица 8).

Той е изключително рядко срещан в храчките при туберкулоза пациенти са открити кочови бацили (BC). По правило при тези пациенти слюнката е по-малко вискозна, отколкото при пневмония, тя не съдържа въздушни мехурчета, но може да има примеси в кръвта. В кръвта на туберкулозата, по-често се срещат умерена левкоцитоза и лимфопения, за разлика от пневмония, за която характерен е изразеният левкоцитоза. Във всеки случай, ако симптомите на пневмония продължават повече от две седмици, трябва да се подозира туберкулоза. Положителният ефект от лечението само с антибиотици с широк спектър се наблюдава само при 5% от пациентите с туберкулоза.

Вие четете ръководство за пневмония, написано от професор в Белоруския държавен медицински университет А. Е. Макаревич.

Вижте следващите раздели:

Беше ли материалът полезен? Връзка за споделяне:

Коментар 4 към бележката „Диференциална диагноза на пневмония и туберкулоза“

17 ноември 2009 г. в 5:25 ч

Той е изключително рядко срещан в храчките на туберкулозните пациенти, открити кочови бацили

ако можете да обясните, това е печатна грешка? Ако не, тогава защо бактериите Кох рядко се срещат при пациенти с ТБ?

17 ноември 2009 г. в 10:21 ч

Не написах материала, но ще се опитам да отговоря.

Bacillus in sputum се открива при напреднали, типични или тежки случаи на туберкулоза, при които няма съмнение за диагнозата. Статията разглежда диагнозата пневмония и туберкулоза. Очевидно Макаревич е имал предвид, че туберкулозата, подобна на обикновената пневмония, рядко се придружава от бацили.

18 ноември 2009 година в 11:32 часа

Разбирам, че това е разликата. диагноза, поради тази причина се обърнах, тъй като проучвам медицинската грешка. И те ме убеждават, че по време на туберкулозния процес в храчките, бактериите Koch трябва да присъстват, една болница хвърля отговорността на друг, когато прочетох статията на вашия сайт, между другото, за първи път се сблъсках с факта, че пациентите с туберкулоза не е задължително. Ac. BC, тъй като според СЗО златният стандарт се счита за трикратно извличане на храчки на BC, което е основният определящ фактор за диференциала. диагноза? Все още съм склонен да вярвам, че е допусната грешка, защото ако в слюнката няма резервоар. Коха, тогава как може да няма ТБ?

18 ноември 2009 г. в 2:22 ч

И те ме убеждават, че по време на ТБ процеса бактериите Кох трябва да присъстват в храчките.

Определено не. Туберкулозата може да е без бацили. Белодробната туберкулоза, при която пръчките на Кох са идентифицирани в храчките, се нарича отворена (BK +). Ако не е определена, тогава се затваря (BK-). Това е директно посочено в диагнозата, защото пациент с CD + е заразен за другите. При различни форми на белодробна туберкулоза, екскрецията на бацили се извършва с различни честоти, но нямам конкретни числа.

Напишете коментара си:

© Блог на лекаря по спешност, 2007 - 2017 г. Декларация за поверителност.
Осъществено от WordPress. Дизайн от Cordobo (с промени).

Въпрос 31. Диференциална диагноза на инфилтративна белодробна туберкулоза и пневмония

Въпрос 31. Диференциална диагноза на инфилтративна белодробна туберкулоза и пневмония

При диагностицирането на инфилтративна белодробна туберкулоза, възникваща при вида бронхолобуларна или конфлуентна бронхопулмонарна пневмония, е необходимо да се обърне внимание на наличието на продромен период в резултат на туберкулозна интоксикация. Дори при острия ход на заболяването, за разлика от пневмонията, при повече от половината пациенти е възможно да се установи постепенно увеличаване на симптомите, което често се интерпретира като грип или остра респираторна вирусна инфекция.

При редица пациенти проявите на инфилтративна белодробна туберкулоза приличат на симптомите на вегетативна дисфункция (слабост, изпотяване, повишена умора, болка в областта на сърцето). Между първата проява на заболяването и появата на остри симптоми може да има период на подобрение в състоянието и намаляване на симптомите, което удължава времевата рамка за правилна диагноза. Понякога инфилтративната белодробна туберкулоза е придружена от хемоптиза.

Белодробна туберкулозна болест може да бъде постепенна или подостра. В същото време, за разлика от пневмония, интоксикационният синдром е умерено изразен, левкоцитозата не надвишава 10? 10 9 / l, ESR в диапазона 20-30 mm / h.

Физическите данни при инфилтративна белодробна туберкулоза обикновено са оскъдни, понякога се чуват само местни фино кипящи хрипове, по-често при кашлица. Въпреки това, при наличие на гниене, хриптенето е по-изразено. Може да се каже, че колкото по-екстензивен е инфилтративният процес, толкова по-често хриптене. При пневмония физическата картина е по-изразена, с по-често, отколкото при туберкулоза, се чува бронхиално дишане, влажни хрипове и общи сухи, причинени от бронхоспазъм.

При пациенти с инфилтративна белодробна туберкулоза, дори и при поражението на лобчето на белия дроб, няма ясно изразено бронхиално дишане, което винаги се наблюдава при пневмония.

От диференциална диагностична гледна точка, златното правило на фтизиолозите в началото на 20-ти век остава в сила, което при белодробна туберкулоза обикновено разкрива оскъдни симптоми на аускултация при наличието на доста обширни специфични белодробни лезии, докато при пациенти с пневмония, дори при ограничени възпалителни промени в белите дробове. изразено бронхиално дишане с изобилие от хриптене с различен размер.

Няма съществени различия в клиничните прояви при пациенти с инфилтративна белодробна туберкулоза и пневмония. Въпреки това симптомите като хемоптиза и липсата на хрипове по време на аускултация са почти 2 пъти по-чести при пациенти с инфилтративна белодробна туберкулоза, докато плевралната болка, бронхиалното дишане и крепитас са по-чести при пациенти с пневмония.

По-значими са промените в периферната кръв, с белодробна туберкулоза - лимфопения и моноцитоза, а при пневмония - с неутрофилия на стаб и рязко ускорена СУЕ.

В диференциалната диагноза на белодробната туберкулоза и пневмония трябва да се има предвид локализацията на процеса в белите дробове. Инфилтративната туберкулоза се характеризира с преобладаващо увреждане на I, II, VI сегменти, при пневмония - III, IV, V, VII, VIII, IX и X сегменти.

Бронхо-холубуларната инфилтрация при повечето пациенти се намира в рамките на 1-2 сегмента на белия дроб и е нехомогенна сянка на обединени големи огнища в един или повече конгломерати, в центъра на които често се открива дезинтеграция.

Закръгленият инфилтрат е сложна сянка, състояща се от бронхо-хъбуларен фокус и неспецифично възпаление, развило се около него. Това са големи единични кръгли сенки, разположени предимно в II и VI сегменти, свързани чрез възпалителен път към корена на белия дроб.

Облак-подобна инфилтрация се формира в резултат на сливането на многобройни бронхолобулни огнища и е нежна, с ниска интензивност сянка с неясни, замъглени очертания, обикновено в горната част на белия дроб, често белязана от бързото образуване на свежи каверни и огнища на бронхогенно разпространение.

Фракционният инфилтративен процес, като правило улавя цял лоб на белия дроб, често има двустранен характер, патологичното потъмняване е най-често нехомогенно по характер, с наличието на единични или многобройни кухини на разпадане на посевните места.

Пневмонията е по-характерна за хомогенна сянка в отсъствието на деструктивни промени и огнища на бронхогенно разпространение.

Възможна е и друга локализация на инфилтрата в средния и долния дял на белия дроб. В тези случаи диференциалната диагноза на инфилтративната белодробна туберкулоза и пневмонията само с рентгенови данни е особено трудна.

Във всички варианти на инфилтративна белодробна туберкулоза има не само инфилтративна сянка, често с гниене, но и възможно бронхогенно замърсяване, което има определени закономерности, което може да служи като индиректен диференциален диагностичен признак, който отличава белодробната туберкулоза от пневмония.

За инфилтратите, локализирани в горния лоб, характерно е наличието на единични огнища на сеитба по периферията и в предните (III, IV и V) и по-ниските (VII, VIII, IX и X) сегменти.

Тези радиологични симптоми до голяма степен определят диференциалната диагноза с пневмония с различна локализация, за която те не са характерни.

По този начин клиничните и радиологични прояви на инфилтративна белодробна туберкулоза и пневмония имат някои особености, но те са косвени. От решаващо значение при диагностицирането на белодробната туберкулоза е идентифицирането на МБТ и откриването на специфични морфологични признаци при хистологично изследване на проби от биопсия, получени при бронхоскопия.

Диференциална диагноза на пневмония и туберкулоза

Клиничните и рентгенологични прояви на пневмония и белодробна туберкулоза често са сходни. На първия етап от диагнозата пневмония лекарите не винаги имат възможност да установят точна диагноза. Диференциалната диагноза на белодробната туберкулоза и пневмонията в болницата Юсупов се извършва с помощта на най-новото оборудване на европейски и американски производители.

Съвременните радиологични, бактериологични и лабораторни методи за изследване позволяват на лекарите от клиниката за лечение бързо да установят точна диагноза и да предпишат подходяща терапия. Лекарите в присъствието на симптоми на бактериални лезии на белите дробове предписват започване на терапия с антибиотици с широк спектър, след което коригират лечението, като се вземе предвид инфекциозният агент.

Причини за грешки при диагностицирането на пневмония и туберкулоза

В 30% от случаите първичната диагноза пневмония не се потвърждава с по-нататъшно изследване на пациентите. 20% от пациентите са диагностицирани с туберкулоза през първите 2-3 седмици от болестта, 80% от диагностиката на туберкулоза и пневмония отнема 1-3 месеца.

Основните причини за диагностични грешки са:

• непълна история на туберкулозата;
• неправилна оценка и интерпретация на клиничните прояви на белодробна туберкулоза в съвременни условия;
• неправилно тълкуване на радиологичните промени в белите дробове;
• липса на радиологичен контрол след 7-10 дни лечение на пневмония;
• отсъствие или еднократно изследване на цитонамазка върху микобактерии туберкулоза;
• извършване на бронхоскопия без преглед на биопсия;
• тежки съпътстващи заболявания.

Най-често лекарите правят диагностични грешки при казеозна пневмония и инфилтративна белодробна туберкулоза.

Признаци, които изискват диференциална диагноза

На фона на имунодефицита се развива ексудативното и сиреното възпаление на белодробната тъкан. При пациенти с преобладаване на ексудативния компонент на възпалението, настъпват промени в системата на клетъчния имунитет. При пациенти с преобладаване на сиренева некроза се наблюдава значително функционално увреждане, което се комбинира с изразен количествен дефицит на Т клетки и макрофаги. Те се срещат под въздействието на токсини от Mycobacterium tuberculosis.

Диференциална диагноза на пневмония и туберкулоза. маса

Диференциална диагностика на белодробна туберкулоза и пневмония

Инфилтративната туберкулоза често засяга хора, които имат контакт с пациент с туберкулоза или са в рискова група. Причината за пневмония е хипотермия, фарингит, заболяване на параназалните синуси, трахеобронхит. Възпалението на белите дробове започва остро, субакутното начало е характерно за туберкулозата. При туберкулоза интоксикацията е лека, възпаление на белите дробове се проявява със силен синдром на интоксикация.

При инфилтративната туберкулоза, телесната температура е нискокачествена, по-рядко фебрилна, с редуващи се високи и нормални числа. Пневмонията се проявява с висока температура на персистиращия характер. Кашлицата при туберкулоза не е интензивна и рядка, с изтичане на мукопурулентна храчка. Признак на пневмония е интензивната кашлица, предимно с гнойна храчка.

Като цяло кръвните изследвания при пациенти с туберкулоза определят умерено увеличение на броя на левкоцитите и скоростта на утаяване на еритроцитите, често лимфопения и моноцитоза. При пневмония се наблюдава изразена левкоцитоза и значително повишена скорост на утаяване на еритроцитите. Mycobacterium tuberculosis се открива в храчките на пациенти с туберкулоза, с пневмония - грам-положителни или грам-отрицателни микроорганизми. На рентгенография на пациенти с туберкулоза рентгенолози определят сегментарно или полисегментарно затъмнение с хетерогенна природа. Разположен е предимно в 1-2 и 6 сегмента на белия дроб. Калциранията се определят в засегнатата област или в корените на белия дроб. При пневмония се локализира равномерно потъмняване в базалните сегменти на средния и долния дял на белия дроб.

Клинични и радиологични прояви на пневмония и инфилтративна белодробна туберкулоза и пневмония имат някои особености, но са косвени. За да се установи точна диагноза, лекарите в болница Юсупов провеждат бактериологични изследвания, които позволяват да се идентифицира причинител на инфекциозно заболяване. По време на диагностичната бронхоскопия се извършва биопсия и материалът се изпраща за хистологично изследване. Компютърната томография също позволява диференциална диагноза на пневмония и белодробна туберкулоза.

Всички случаи на пневмония, които са трудни за диференциална диагноза, се обсъждат на заседание на Експертния съвет. Направете среща с пулмолога, като се обадите в болница Юсупов, където работят кандидати и доктори по медицински науки, лекари от най-високата категория и водещи специалисти в областта на диагностиката на белодробни заболявания.

Диагностика на туберкулоза и пневмония

Характерно (свежи меки сенки)

Общ фон на белия дроб

Път до корена на белия дроб

Липсва или леко

Увеличаване на корените на белите дробове

Характерни, често двустранни

6-9 месеца или повече или гниене на белодробната тъкан

Необходимо е също така да се извърши диференциална диагностика със следните заболявания:

калкулатор

Безплатна оценка на разходите

1. Попълнете заявление. Експертите ще изчислят цената на вашата работа
2. Изчисляването на цената ще дойде по пощата и SMS

Номерът на вашата кандидатура

В момента ще бъде изпратено автоматично писмо за потвърждение до пощата с информация за приложението.

Диагностика на белодробната туберкулоза

Всеки вид туберкулоза има някои общи и отличителни черти с много заболявания.

Поради тази причина е необходимо всеки път да се извършва всеобхватна диференциална диагноза, за да се направи правилна диагноза.

Кавернозна туберкулоза

Този изглед трябва да се различава от:

• - белодробен абсцес;
• - разпадащ се рак;
• - кисти с въздух;
• - бронхиектазии.
• за

Отличителна черта е наличието на кухини.

Милиарна туберкулоза

Често е необходимо да се прави разлика от коремен тиф, който има някои подобни симптоми. Разликата е острото начало в първия случай и постепенното развитие във втория.

При туберкулоза се наблюдава силно увеличение на сърдечната честота. Когато коремен тиф се появява предимно след седмица. В същото време са отбелязани диспептични разстройства, които не се срещат при туберкулоза.

Диагностика на инфилтративна белодробна туберкулоза

Тъй като симптомите на инфилтративна туберкулоза са доста разнообразни. Трябва да се разграничи от:

• - онкологични заболявания;
• - неспецифична пневмония;
• - еозинофилен инфилтрат;
• - гъбични лезии.
• за

Присвояването на белите дробове при инфилтративна туберкулоза е от различно естество, включително остра, асимптоматична или лека.

Сянката на рентгеновата снимка е хетерогенна, състояща се от плътни образувания, както и от ярки зони. Видим тъмен "път", който отива до средата на белия дроб.

Инфилтрацията с туберкулоза има по-дълго развитие, отколкото при пневмония и по-бавна, отколкото при онкология или гъбична инфекция.

При рак на белия дроб с диференциална диагноза с инфилтративна туберкулоза е важно да се проведе тест за храчки за ракови клетки.

В случай на усложнение на рак с пневмония, лечението с антибактериални средства може да бъде подобрено. Подобрението не настъпва без усложнения, което дава ясна индикация за правилната диагноза.

При неспецифична пневмония е много важно да се събере ясна история на пациента. В същото време началото на заболяването е остро, за разлика от туберкулозата.

Хрипове в белите дробове имат по-изразен звук. Рентгенографията показва области с по-еднакви инфилтративни промени, което не е така при туберкулозата.

Диагностика на дисеминирана туберкулоза

Проблемът при диагностицирането на разпространената туберкулоза е, че той има много прилики с много заболявания.

Това се отнася, наред с другото, до:

• - саркоидоза на втори етап;
• - екзогенен алергичен алвеолит;
• - пневмокониоза;
• - неспецифичен възпалителен процес;
• - ракови дисеминирани лезии;
• - дифузни заболявания на съединителната тъкан и др.
• за

В същото време пациентите, които в миналото са имали дисоциирана туберкулоза, в много случаи страдат от първоначално заболяване, имат плеврит, екстрапулмонални лезии и др.

При пациенти със саркоидоза хриптенето в белите дробове не се чува дори при силно разпространение, което се случва при туберкулоза. Това заболяване е системно и засяга и други органи.

В същото време се наблюдава увеличение на броя на групите лимфни възли по цялото тяло.

Характерно за пневмонията е локализацията на лезиите по-близо до корените на белите дробове, както и слабото им изразяване. Развитието на това заболяване е остро и силно изразено.

Разликата между кониози и туберкулоза е дългосрочните симптоми на бронхит или емфизем.

Диагностика на фокална белодробна туберкулоза

Рентгеновото изследване дава ясни резултати, характеризиращи фокална белодробна туберкулоза.

Симптоматологията може напълно да не е изразена или слабо изразена, докато в органа има гъсти огнища и фибротични промени локализирани в горните части.

Сред диференциалните диагнози могат да бъдат идентифицирани:

1. Неспецифична фокална пневмония;
2. Периферен рак на белия дроб;
3. Гъбична инфекция.

В същото време, пневмонията има по-голямо начало.

Характеризира се с треска, кашлица, недостиг на въздух и храчки. При слушане може да се чуе хриптене, което не е така при фокална туберкулоза, както и задух.

Локализацията на огнищата е главно в долните участъци, а техните сенки са напълно неясни и нямат кръгла форма.

Когато рентгенография, ситуацията на фокална туберкулоза и рак на белите дробове е доста сходна. Онкологично заболяване може да бъде изразено точно във фокална форма, чиито сенки са локализирани, включително в горните части на белите дробове.

Поради факта, че симптомите на белодробните гъбички не са достатъчно изразени и сенките приличат на туберкулозни огнища, това заболяване също попада под диференциалната диагноза.

Правилното заболяване може да се определи само след анализ на храчки, бронхиално съдържание за микоза, както и с помощта на биопсия.

По-рядко, фокалната туберкулоза може да бъде объркана с тиреотоксикоза или съдова дистония.

Сходството на тези заболявания е в нарушение на терморегулацията на организма, както и на симптомите на токсикоза.

Отличителна черта на това е монотонното развитие на треска, както и липсата на отговор на антипиретичните лекарства, което не е така при туберкулозата.

Диагностика на дисеминирана туберкулоза

Таблица на диференциалната диагноза на дисеминирана белодробна туберкулоза

Диагностика на туберкулоза и пневмония

Диференциална диагностика на инфилтративна белодробна туберкулоза

Инфилтративната туберкулоза е най-често срещаната клинична форма на респираторна туберкулоза, с която почти всеки лекар ще се срещне в своята диагностична работа.

Клиничната и рентгенологична картина на инфилтративната белодробна туберкулоза има много общо с редица заболявания, главно с наличието на ограничени или обширни инфилтратно-подобни сянови образувания в белодробната тъкан. Това са различни неспецифични пневмонии: лобарен, фокален, алергичен, вирусен, вирусно-бактериален или бактериален генезис, абсцес и инфекциозно разрушаване на белите дробове, централен, рядко периферен рак на белия дроб, особено при хиповентилация или ателектаза, белодробен инфаркт с инфаркт-пневмония, някои микози, по-специално, актиномикоза и др.

Диференциалната диагноза на лобарната пневмония ще бъде разгледана по-долу за диференциална диагноза с казеозна пневмония.

Най-често в клиничната практика е необходимо да се провежда диференциална диагноза между инфилтративна белодробна туберкулоза (облачна, ограничена, с коренна инфилтрация, перисисурит) и пневмония.

Началото на заболяването при пневмония е по-остро. Най-често в историята на наличието на фактор на студено, има хрема, ларингит, трахеобронхит. Температурата се повишава до 39 ° C, понякога по-висока, има втрисане, главоболие, задух, болки в гърдите, понякога в ставите, мускулите, общото състояние се влошава значително. В историята обикновено няма индикации за контакт с пациент, предишна туберкулоза, характерна за туберкулоза, и по-малко вероятно да бъдат утежняващи фактори, като алкохолна зависимост, престой в местата за задържане и др. При аускултация се чуват диспергирани сухи и малки и средни мехурчета. обилни влажни хрипове, по-често в долната и средната част на гръдния кош в областта на пневмонията.

При пациенти с инфилтративна туберкулоза, началото на заболяването е по-малко остро, симптомите на интоксикация са по-слабо изразени, температурата е по-ниска (37-38 ° С), ефектите на ринит и трахеобронхит са по-чести. Пациентите с ограничена свежа инфилтративна туберкулоза често нямат оплаквания. Физическите данни са по-оскъдни. При пациенти с туберкулоза обикновено се чува малко количество фини бълбукащи влажни хрипове, хриповете често не се откриват.

В кръвта на пневмония се определя по-изразена левкоцитоза (над 10 х 10 9 / l) и изместване на левкоцитната формула в ляво, отколкото при инфилтративна туберкулоза. Mycobacterium tuberculosis в храчките или бронхиалните промивки се открива при повечето пациенти с инфилтративна туберкулоза. В отсъствието им, многократно изследване на патологичен материал на CD, са необходими поне 810 теста, при пневмония резултатът е отрицателен.

Рентгенологично: предпочитаната локализация за инфилтративна туберкулоза е областта на 1-2-ия бронхопулмонален сегмент, по-рядко 6-ия сегмент, и още по-рядко в други части на белия дроб, но трябва да помните, че туберкулозният процес може да бъде локализиран в долните части на белите дробове, особено възрастни хора. Характерно е поражението на средния лоб (отляво на лингвалната зона) при "сенилна туберкулоза".

Пневмонията се локализира обикновено в базалните сегменти на долния лоб, в зоната на корените. Наличието на по-стари туберкулозни промени (петрификация, плеврални припокривания и др.) Е допълнителен аргумент в полза на етиологията на туберкулозата на заболяването, въпреки че в зоната на старите туберкулозни промени може да се развие пневмония. За туберкулозата е характерно наличието на гниеща кухина, пресни огнища извън пневмоничната сянка или в друг бял дроб, отклонявайки "пътя" към корена.

В същото време, при пневмония, сянката е по-често по-хомогенна, тясно свързана с белодробния корен, чийто размер може да се увеличи поради неспецифичен аденит, докато при туберкулозна инфилтрация, особено мътна, тя обикновено се състои от серия от сливащи се огнища.

Важен диагностичен метод е провеждането на цялостно противовъзпалително лечение, особено при отсъствие на остър курс на заболяването, което сега е често срещано при пациенти с пневмония, особено при пациенти с намалена резистентност, както и с атипичен патоген (микоплазма, хламидия, легионела и др.) ). По правило ре-рентгеновото изследване се провежда след 2 седмици (не по-рано). Пневмоничните промени през този период обикновено са напълно или значително разрешени, туберкулозните промени се запазват предимно, а от време на време се наблюдава леко понижение. В тези случаи е препоръчително да се удължи анти-пневмоничното лечение за още 10 дни, като се провеждат многократни проучвания на материала върху БК през този период, както и се променят методите на антибиотична терапия, като се използват, например, макролиди, ефективни за микоплазмена пневмония.

Клиничните прояви при алергична или еозинофилна пневмония обикновено са леки. Понякога заболяването се открива чрез рентгенова флуорография, в други случаи пациентите се оплакват от хрема, кашлица, главоболие, понякога има връзка с алергични фактори (инвазия на паразити, прах от цветя и др.).

Понякога може да настъпи остро начало с доста тежко протичане на заболяването в ранните дни. Скъсяване на перкусионния звук, отслабване на дишането, дифузни сухи и влажни хрипове, вариращи по характер и разпространение, се откриват при пациенти с по-тежки форми на заболяването, по-често физическите данни са оскъдни. ESR - в нормални граници или леко повишен. В периферната кръв се открива еозинофилия, понякога до 30-50%. Трябва да се отбележи, че при алергична пневмония не се открива значителна еозинофилия при всички пациенти. Слигата отсъства или се откроява в малко количество, лигавица, вискозна, понякога жълтеникава поради наличието на кристали Шарко Лайден, които се образуват поради разграждането на еозинофилите. Микобактерията туберкулоза не е открита.

Рентгенологично определят хомогенното потъмняване на различни форми (често закръглени) и стойности с размити контури, при екстензивни индивидуални пациенти, заемащи цял дял или повече; могат да бъдат разположени едновременно в двата белия дроб. Кухините на гниене обикновено отсъстват, както и "пътеката" към корена. Понякога се открива малък плеврит. Промените могат да се характеризират с "волатилност". Изчезвайки на едно място, те скоро се появяват в друг - „летлив еозинофилен инфилтрат“.

Основният отличителен белег на алергичната пневмония е бърза, в рамките на няколко дни, нейната резорбция с възстановяване на нормалния белодробен модел, особено при правилно лечение, когато се предписва предимно антиалергична терапия. При туберкулоза след инволюция на инфилтрата остават фиброзни промени, често с наличието на огнища.

Централен рак на белия дроб и туберкулоза в началния стадий могат да се появят скрити. Освен това, те се характеризират с кашлица, хемоптиза, задух, умора, повишена ESR и др. Обаче ракът на белия дроб по-често от туберкулозата започва в напреднала възраст, въпреки че през последното десетилетие се отбелязва, че ракът е „по-млад“. И двете заболявания са по-чести при мъжете, но с рак, това съотношение е (8–10): 1, при туберкулоза средно - 4: 1, а още по-малко в ранна възраст. Историята на пациентите с рак на белия дроб често има хронични неспецифични респираторни заболявания, дългосрочно пушене, туберкулоза - предишен процес, контакт с пациенти с туберкулоза и социални рискови фактори. Централният рак започва по-бавно от туберкулозата. При инфилтративна туберкулоза не е рядкост да се появи остра и субакутна болест. С напредването на процеса при пациенти с рак на белия дроб се влошава влошаването на общото състояние: слабост, умора и загуба на тегло. Сухата кашлица е типична за суха или с малко количество храчка. Често се забелязва микро хематопотея, т.е. визуално няма видима кръв в храчките, докато микроскопското изследване постоянно разкрива еритроцити. С поникването на тумора в плеврата има постоянна интензивна болка в гърдите. При пациенти с инфилтративна туберкулоза болките в гръдния кош са болни, по-малко интензивни.

Потъмняването на перкусионния звук при пациенти с рак на белия дроб е по-изразено, а по-късно, особено с развитието на ателектаза, става тъпо. Характеризира се със значително увеличение на ESR, до 50 mm / h и повече. В измивките на храчките или бронхите, при повторни проучвания при някои пациенти се откриват атипични клетки (при инфилтративна туберкулоза МБТ се среща често). Рентгенологично откриват промени в зоната на корените, а локализацията на горния лоб по-често в третия сегмент (фиг. 70). Външният контур на сянката (възел) е размит, неравномерен, характеризира се с наличието на лъчисти струни в зависимост от раковия лимфангит (симптом на „гъши крак”, „изгряващо слънце”), хиповентиращи места, които могат да бъдат объркани с туберкулозни или пневмонични огнища, особено след като често се появява параканкроза. пневмония.

В резултат на противовъзпалително лечение е възможно да се получи временна положителна динамика, свързана с резорбцията на пневмонит, намаляване на хиповентилация поради елиминиране на оток около раковите възелчета в бронха или разпадане на тумора и подобрение във връзка с тази бронхиална проходимост. Въпреки това, след известно време, хиповентилация се появява отново, а след това се развива ателектаза, която е много по-често срещана при рак, отколкото при туберкулоза, с растеж на ендобронхиален тумор и по-късно с екзобронхиален растеж.

При пациенти с инфилтративна туберкулоза се открива хетерогенна формация на сянката (различни форми на инфилтрати), често с "лента" до корена на белия дроб, а сянката на самия корен, за разлика от рака, не се увеличава. Значително по-често се открива наличието на гниене, бронхогенно засяване. На томограмата се откриват промени в областта на белодробния корен, наличието на възел, нарушение на структурата на бронхиалното дърво и значително по-добре с компютърна томография (Фиг. 71. 72). Значението на бронхоскопията, която позволява да се открие тумор или стесняване и намаляване на подвижността на бронха. Биопсия на материала от засегнатата област по време на бронхоскопия потвърждава диагнозата. По време на бронхография се открива дефект на пълнене в областта на тумора, а при затваряне на бронховия лумен, само неговата проксимална част се запълва с контраст. Ако подозирате рак, се нуждаете от цялостен преглед, за да откриете възможните метастази.

В редки случаи рак на пневмония се развива в най-горната част на белия дроб (Pancost tumor), който се характеризира с развитието на инфилтративна сянка с доста бърза инвазия в плеврата и околните тъкани, което води до силен болен синдром и мускулна атрофия на ръката.

Често се срещат упорито повтарящи се плеврити с хеморагичен ексудат, при които също се откриват атипични клетки (виж също диференциалната диагноза между кръглия инфилтрат или туберкулома и периферния рак). В неясни случаи е показана видеоторакоскопията с биопсия.

Поради промяна в хода на белодробния абсцес в посока на намаляване на острите клинични прояви, често е трудно да се диференцира с инфилтративна туберкулоза в фазата на дезинтеграция. Чести симптоми са: треска, кашлица с храчки, понякога хемоптиза, нарушение на общото състояние, наличие на хрипове, промени в хемограмата, откриване на кариеса по време на рентгенологично изследване.

В същото време са характерни различията в историята на заболяването. По-остро се забелязва появата на абсцес с изразени клинични прояви: по-висока температура, отколкото при туберкулоза, втрисане и изпотяване. Левкоцитозата в началото на заболяването често е висока до (15-20) х 10 9 / l, ESR е рязко увеличена, има леко отместване на левкоцитната формула в ляво. По време на пробив на абсцес се отделя значително количество гнойна храчка, често с гнилостна миризма, която помага да се коригира диагнозата, тъй като туберкулозата няма храчка. Различни по размер влажни, често звучни, хрипове, често в средните и долните части на белите дробове, са характерни за абсцес.

Рентгеновото изследване в типични случаи разкрива кариес на разпадане с наличието на хоризонтално ниво на течността, което рядко се наблюдава при туберкулоза, с широка засенчваща лента около кухината, замъглена от външния и неравен вътрешен контур, локализирана в средните части на белия дроб (Фиг. 73). Обикновено няма стари фокални промени, огнища на бронхогенно разпространение.

Еластичните влакна се намират в храчки, докато МВТ липсва. Туберкулиновите тестове често са отрицателни. Особено трудно е да се разграничи кухината на неспецифичната етиология от туберкулозното му място в горните части на белите дробове, липсата на течност, с леки клинични прояви.

В тези случаи, многократно изследване на слюнка и бронхиални промивки в МБТ, задълбочено изследване на рентгеновата снимка, показващо отсъствието на стари и свежи туберкулозни огнища около кухината и в други части на белите дробове. Въпреки това, основната роля при такива пациенти, а често и като цяло в диференциалната диагноза на белодробния абсцес, се играе чрез провеждане на цялостно противовъзпалително лечение, което води до заздравяването на кухината или бързото й намаляване и резорбция на пневмонични промени. При наличие на абдоминална формация и противовъзпалително лечение, рентгенологично контролно изследване трябва да се извърши не по-рано от 2-3 седмици (фиг. 74).

Инфарктът на белите дробове понякога трябва да се различава от инфилтративната туберкулоза, особено ако е усложнен от инфаркт-пневмония. Развитието на белодробен инфаркт е свързано с тромбоемболия на клоните на белодробните или бронхиалните артерии.

В историята на пациенти с белодробен инфаркт, флебит, тромбофлебит, особено на дълбоките вени на долните крайници, се откриват ревматизъм в миналото, миокарден инфаркт. Болестта започва остро, характеризира се с болка в гърдите, често тежка, хемоптиза по-често, отколкото при инфилтративна туберкулоза. Повишаването на температурата може да не настъпи от първия ден. Инфарктът на белите дробове често се усложнява от плеврит, като първо се чува шумът от плевралното триене, а след това - отслабване на дишането. Характерът на ексудата в повечето случаи е хеморагичен. Микобактерията туберкулоза в храчките не разкрива, туберкулиновите тестове могат да бъдат отрицателни. Данните от Coagulogram показват тенденция към хиперкоагулация. Рентгенологично, в различни части на белите дробове по време на инфаркт, една или повече сенки, обикновено триъгълна форма, се намират в различни части на белите дробове, без унищожаване; няма пресни и стари фокусни промени. Ефективно е провеждането на антикоагулантна терапия в комбинация с антиневротична терапия.

Актиномикозата на белия дроб понякога има сходства с инфилтративната туберкулоза. Има няколко форми: инфилтративна, самотна, широко разпространена и т.н. В началото на заболяването температурата се повишава, появява се кашлица със слюнка, възможни са хемоптиза, слабост. Определя се тъпотата на перкусионния звук и влажните хрипове. В кръвта: повишена ESR, умерена левкоцитоза, левкоцитен преход вляво. Рентгенологично: инфилтративен тип фокални сенки, главно в долните части на белия дроб и близо до неговия корен. Не се откриват огнища на бронхогенно посяване, фибротични промени, бронхиектазии и понякога кистоподобни тънкостенни кухини. С прогресирането на процеса се увеличава кашлицата, гнойната храчка и болките в гърдите, температурата става фебрилна. В белите дробове има области на разрушаване по време на рентгеново изследване, възможно е развитие на сух или ексудативен плеврит. Възможен преходен процес на гърдите. След това се развиват инфилтрати плътни на допир, появяват се фистули с освобождаването на гной. Необходимо е да се изследва слюнката и отделянето от фистулата, в която се открива друза на актиномицетите.