Ателектаза на белия дроб: причини, симптоми и насоки за лечение

Ателектазата на белия дроб е патологично състояние, при което се образува сегмент от безвъздушна тъкан в белия дроб с колапсирани алвеоли. Този клиничен синдром се среща при възрастни и деца. Въпреки това, тя може да бъде вродена и придобита.

Причини и механизми на развитие

Причините за ателектазата на белите дробове са разнообразни. Най-често срещаните сред тях са:

• компресия на белодробния паренхим отвън (пневмоторакс, плеврален излив, туморноподобна формация в гръдната кухина);
• депресия на дихателния център или неадекватна белодробна вентилация (барбитуратно отравяне, невромускулни заболявания, деформации на гръдния кош, нарушена подвижност на диафрагмата);
• пълна обструкция на голям бронх (чуждо тяло, бронхолитиаза, тумор, уголемен лимфен възел);
• частична обструкция на бронха (вискозен слюнка, аспирация на стомашно съдържание, натрупване на кръв или гной);
• липсата на условия за разширяване на белия дроб на дишане в следоперативния период;
• намален дренажен капацитет на бронхиалното дърво;
• повишаване на тонуса на бронхиалните мускули и развитието на бронхиолоспазъм.

Излагането на един или повече от горните фактори в белодробната тъкан води до патологичен процес. Налягането вътре в алвеолите намалява, се развива тъканно подуване и областта на белодробната тъкан се изключва от действието на дишането. В този случай се разрушават алвеолите и се нарушава кръвоснабдяването на увредената област.

Видове ателектази

В зависимост от причината и механизма на развитие на тази патология се разграничават следните видове ателектази:

1. Обструктивна (с пълно или частично припокриване на лумена на бронха).
2. Компресия (с компресия на белодробната тъкан).
3. Функционален (възниква в следоперативния период или когато инхибира дихателния център).
4. Смесени.

Признаци на ателектаза

Клиничната картина на ателектаза зависи от обема на засегнатия белодробен паренхим, който не участва в нормалния газообмен, и от скоростта на развитие на този процес.

В зависимост от размера на патологичния фокус, се различават ателектазите:

Острата ателектаза на белия дроб или неговия лоб се проявява с внезапно влошаване на общото състояние с повишена температура, задух, суха кашлица и тахикардия.

Ако е засегнат сегмент, симптомите на тази патология са по-слабо изразени и признаците на дихателна недостатъчност може да не бъдат открити.

Също така, ателектазата може да се развива постепенно, преминавайки през етапа на намалена въздушна обстановка на патологично променената зона. Това е типично за пациенти, подложени на операция и анестезия. Първо, има недостиг на въздух и повишена температура вечер, тогава признаците на дихателна недостатъчност се увеличават:

• затруднено дишане;
• обща тревожност;
• прекомерно изпотяване;
• цианоза на кожата;
• участие на помощни мускули в акта на дишане;
• лаг на съответната половина на гърдите при дишане.

При обективен преглед лекарят може да определи:

• известна асиметрия на гръдния кош (ретракция и контракция на болната страна с обструктивна ателектаза, експанзия и изпъкналост - с компресия);
• липса на гласово треперене по време на обструкция на бронхите и повишаването му по време на компресия;
• ограничаване на подвижността на белодробния край на засегнатата страна;
• едностранна промяна на перкусионния звук (тъпота);
• изчезването или отслабването на дихателния шум в засегнатата област;
• компресионната ателектаза може да се прояви с бронхиално дишане и наличието на крепитус в зоната на най-предварително натоварената област на белия дроб;
• изместване на медиастинума в засегнатата посока.

диагностика

Лекарят може да подозира ателектазата на белите дробове въз основа на клиничната картина. Но за да го потвърди, той се нуждае от резултатите от рентгеново изследване. Този диагностичен метод позволява да се идентифицира ателектазата, да се оцени неговия размер и локализация.

• Обструктивна ателектаза на рентгенография има форма на интензивно хомогенно потъмняване на целия белодробен или неговия лоб с изместване на медиастиналните органи към лезията.
• Сегментната лезия се характеризира с триъгълна сянка, чийто връх е обърнат към корена на белия дроб.
• Подсегментните ателектази също имат характерен рентгенов образ във формата на хоризонтални сензорни ленти с различна интензивност.
• При компресионна ателектаза на рентгенография се открива предварително натоварен бял дроб с хомогенно затъмняване в него.
• Особени радиационни промени дават увреждане на средния лоб на белия дроб. В страничната проекция ателектазата има формата на сянка с триъгълна форма, чиято основа е насочена към кореновите структури. Често се бърка с междинния плеврит, което води до неправилна тактика за управление на пациента.

Диференциалната диагноза на ателектазата на белите дробове се извършва с:

лечение

Установяването на такава диагноза изисква спешни действия за възстановяване на нормалната проходимост на бронхиалното дърво.

Лечението на пациентите зависи от причината за ателектазата:

• При плеврит, пневмоторакс се провежда подходящо лечение на основното заболяване.
• За да отстраните слузните свещи, смучете съдържанието на дихателните пътища.
• При неефективност на аспирацията се извършва бронхоалвеоларен лаваж.
• При наличие на чуждо тяло е показана бронхоскопия.
• За да се елиминира следоперативната ателектаза, на пациентите се предписва постурален дренаж, перкусионен масаж, дихателни упражнения, инхалации на бронходилататори и муколитични средства.

Ако ателектазата на белите дробове съществува дълго време и не се елиминира чрез консервативни методи, тогава такива пациенти се подлагат на операция. Обемът му се определя от размера на засегнатата област и варира от резекция на част от белия дроб до пневмонектомия.

заключение

Прогнозата за ателектаза на белия дроб зависи от времето на започване на лечението. Ако диагнозата се постави навреме и лечението започне в първите два дни, в повечето случаи белите дробове се изправят. Дълго съществуващият ателектаз неизбежно води до развитие на необратими промени в белодробната тъкан. Масовата и остро развиваща се ателектаза може да има неблагоприятен изход.

Елена Малишева в програмата „Живей здравословно!” Говори за ателектазата на белите дробове (виж 31:05 мин.):

Симптоми и диференциална диагноза на ателектаза при рентгенография

Лекарите наричат ​​ателектазата патологично явление, когато целият бял дроб или част от него спада в резултат на намаляване на приема на въздух или на капацитета на алвеолите. Възможно е тази патология да се диагностицира само с радиационна диагностика, така че лекарят трябва да знае как изглежда ателектазата на рентгеновата снимка и какво да прави, ако се открие.

Патологията е опасна поради непълното разширяване на белите дробове и в резултат на това намалява оксигенацията в кръвта, кислородния глад на тъканите. Наблюдава се и некроза и разпадане на увредените тъкани, което води до развитие на интоксикация на тялото.

Сортове на заболяването и мястото му в класификацията

Ателектазата не е отделна болест, тя е само патологичен синдром, който възниква при други заболявания и нарушения и е тяхното усложнение. Най-често това се случва при блокиране на един от бронхите. Ако основните бронхи са повредени, тогава целият белодробен колапс се срива. Lobar и сегментални ателектази се появяват в случай на запушване на бронхите от съответния калибър.

Понякога са възможни субсегментарни ателектази, които имат формата на тесни ленти, разположени в различни части на белодробното поле.

При бронхиални лезии лобуларните огнища приличат на заоблени уплътнения с диаметър до два сантиметра. Съществуват и дискови или ламеларни ателектази, които често възникват като усложнения след хирургични интервенции. Те имат формата на тесни ивици, които пресичат белодробните полета в диафрагмените зони.

Тъй като налягането в гръдната кухина намалява, диафрагмата издърпва нагоре. В случай на малки обеми на засегнатата тъкан, тежестта на тези симптоми намалява и става по-трудно да се диагностицира патологията. Системният комплекс Holzknecht-Jakobson помага - в инспираторната фаза на дишане медиастинумът се придържа към белите дробове, както се вижда от флуороскопията или кимографията.

Етиология на тази патология

Причините за заболяването са различни, нарушение на запълването на белите дробове с въздух може да се случи, когато:

• Пневмония.
• Неоплазми на белите дробове и бронхите.
• Белодробен инфаркт.
• Емпиема плевра.
• Хидроторакс.
• Пневмоторакс.
• Аспирация на чужди тела.
• Аспирация на хранителни маси.

Първичната ателектаза на белите дробове се изолира отделно - състоянието на новороденото, в което след раждане на дете белите дробове не са имали време за пълно или частично завършване, алвеолите са в сгънато състояние и не са пълни с въздух. Той се причинява или от обтурация на бронха от околоплодната течност и слуз, или от нарушаване на производството на сърфактант по време на развитието на плода.

Механизъм за развитие

В зависимост от непосредствената причина, която предотвратява запълването на алвеолите с кислород, ателектазата може да бъде:

• Обструктивна, свързана с компресия на бронхите.
• Компресия, която се проявява в резултат на външен натиск върху белия дроб (тежък обект, течност в плеврата, тумори, разположени извън белите дробове).
• Свиването е резултат от растежа на нееластичната фиброзна тъкан, която предотвратява разширяването на алвеолите.
• Ацинар, произтичащ от дефицит на сърфактант при недоносени бебета.

Техники, използвани при радиологичната диагностика на ателектазата

На първия етап е обичайно да се направи рентгенография на гръдната кухина. Това е обобщено изображение на цялата дебелина на тъканите, намиращи се в гърдите, докато сенките на някои части по един или друг начин се припокриват със сенките на другите.

За да се изясни топографията на патологичния процес, е необходимо да се направят снимки в допълнителни проекции, например странични. Рентгеновата томография е отличен метод за пластова визуализация на структурите на гръдния кош, което ви позволява точно да определите локализацията на патологичния фокус и неговите характеристики.

Магнитно-резонансната визуализация се използва сравнително рядко при проучвания на белите дробове. В случаите, когато е необходимо да се прави разлика между белодробна патология и васкуларни и сърдечни заболявания, например, тромбоемболизъм на белодробната артерия, сърдечна недостатъчност, се използва и ултразвук, който обаче слабо визуализира белодробната тъкан.

Рентгенова картина на ателектазата

Анелектричният бял дроб не е изпълнен с въздух, а върху рентгеновата снимка изглежда като една равномерна сянка. Съществуват и редица допълнителни характеристики, които позволяват да се определи ателектазата:

• Белите дробове намаляват.
• Органите на медиастинума са изместени към лезията.

Смята се, че тези признаци са достатъчни, за да се диагностицира надеждно „колапсирания бял дроб” по време на рентгенография, томография и фибробронхоскопия. Въпреки това, изместването на органите към лезията на фона на обширно потъмняване на белодробното поле също може да се наблюдава с фиброторакс с белодробна цироза.

Диференциална диагноза с други белодробни синдроми

Въпреки това, диференциалната диагноза се извършва от самата същност на затъмнението - при цироза тя е хетерогенна, неравномерна. На неговия фон могат да се видят зони на цяла белодробна тъкан, подути лобули и влакнести струни.

Инфилтративните лезии обикновено причиняват затъмнения в белите дробове, но въпреки сходния вид на сянката, няма характерно изместване на медиастинума. Понякога е възможно да се различи бронхиалният лумен на фона на сянката, което ни позволява да разграничим тази група от патологии от ателектазата.

Екстензивното затъмнение с висока интензивност може да бъде причинено не само от увеличаване на плътността на белодробната тъкан, но и от натрупването на течност в плевралната кухина, тъй като при обилен излив потъмняването става еднородно и става доста обширно, което може да прилича на картина на срутено белия дроб.

Ключовият момент в диференциалната диагноза на тези две състояния е изместването на медиастиналните органи. В случай на течност в плевралната кухина, има повишаване на интраторакалното налягане и медиастинума е изместен в посока, противоположна на лезията.

В тези случаи, когато се образува локална ателектаза на сегмента или ниво на акция, трябва първо да се даде топографска характеристика на потъмняването. Това ви позволява да настроите печата на каква пропорция, сегмент или субстрат. Тази задача е по-лесна за изпълнение, ако снимките са направени в две проекции, тъй като всеки лоб и всеки сегмент заемат определена позиция в гръдната кухина.

Други етапи на диагностичното търсене

Установяването на субстрата, поради което е налице затъмнение, вече е по-трудна задача. За целта използвайте:

• История на заболяването.
• Анамнеза на живота.
• Данни за клинични изследвания.
• Резултатите от лабораторните изследвания.
• Резултатите от инструменталните методи на изследване.

Когато е необходимо да се подозира наличието на ателектаза, показания за рентгенография

Клиничната картина на ателектазата не е специфична. Симптомите на заболяването, предшестващо това усложнение, продължават. Въпреки това, редица симптоми трябва да накарат лекаря да мисли за ателектазата и да служи като индикация за задължителното рентгеново изследване на пациента. В случай на остро развитие на ателектази с голям обем, пациентите се оплакват от болка в гърдите, рязко увеличаване на задух. При изследване се открива цианоза с различна тежест, засегнатата половина на гърдите изостава при дишане, а амплитудата на дишането намалява.

Над засегнатата област на белия дроб се чува отслабване на дишането и тъп перкусионен звук. Може би спад в трептенето на глас. Може да възникне компенсаторна тахикардия, която първоначално осигурява нормално ниво на тъканна оксигенация, въпреки намаленият кислороден капацитет на кръвта.

Често се развива хипотония, която може да доведе до колапс и шок. Ако ателектазата се е развила на фона на инфекциозно заболяване, се записва температурен скок. Вярно е, че при постепенното развитие на патологията симптомите са леки и тази патология се диагностицира като рентгенограма. Сянката често има триъгълна форма, върхът й е насочен към корена на белия дроб.

Ателектаза на белия дроб 4.94 / 5 (17)

Кабанов Д.О., Щербаков А.П.

НМИК на детска онкология, хематология и имунология. Д. Рогачева

Ателектаза на белия дроб.

(от гръцки. ateles - непълно и ektasis - разтягане) - се характеризира с безвъздушна белодробна тъкан и е намаляване на обема на част или цялото на белия дроб поради проблеми с вентилацията, причинени от запушване на бронха или компресия на белия дроб. В резултат на това, част от белодробната тъкан се изключва от обмена на газ поради ограничаването или невъзможността въздухът да постъпва в алвеолите.

класификация:

На първо място, ателектазата се отличава по времето на поява на първичната (вродена) ателектаза, ако белите дробове на новороденото дете не са напълно разширени при раждане и вторично (придобити). Вторичната ателектаза се развива поради различни заболявания, травматични увреждания на дихателните пътища или аспирация на чуждо тяло от малки деца.

Патогенетично разграничение:

• Резорбтивна (обструктивна, обструктивна) ателектаза - се развива като резултат от пълна или частична обструкция на дихателните пътища чрез вискозен слюнка, патологично съдържание, повръщане, например при някои възпалителни заболявания, поради компресия на бронха при рак на белия дроб или разширени лимфни възли на корен от белия дроб;
• Пасивната ателектаза е възможна поради срив в контакт между теменната и висцералната плевра, или при пациенти с тежка болка (след операция, поради заболявания или наранявания на гръдните органи), в резултат на което те се опитват да компенсират дихателното движение, което води до нарушаване на процеса обмен на газ;
• Компресионният ателектаз - най-често се развива като резултат от компресия на белия дроб отвън от течност (кръв, ексудат), например, с ексудативен плеврит, хидроторакс или въздух с пневмоторакс;
• Свиване ателектаза - развива компресия на обема на белите дробове в резултат на локален или дифузен влакнест процес. При рентгеново изследване по-често се виждат само фибротични промени и е възможно да се прецени наличието на ателектаза чрез индиректни признаци, като изместване на междулистната плевра или медиастиналните структури;
• Адхезивна ателектаза - поради патологичния състав или дефицит на повърхностноактивното вещество в алвеолите, което води до факта, че алвеолите могат да се придържат един към друг. Най-често се развива при недоносени бебета и се проявява като дифузно размито засенчване на белодробния интерстициум.
• Distasive (функционален) - засяга главно долните части на белия дроб, поради нарушение на механиката на движението на диафрагмата или депресията на дихателния център, обикновено при легирани пациенти [1,2]

Морфологично излъчва:

• Дискообразната (ламеларна, субсегментарна) ателектаза се наблюдава главно в базалните области и се разпадат няколко белодробни лобове. При рентгенологично изследване дискообразните ателектази най-често се визуализират като хоризонтално разположени линейни участъци на белодробния интерстициум. Те могат да се появят по време на емболия на малките артерии. В допълнение, този дискоиден ателектаз често се развива при остър панкреатит.
• Сегментална ателектаза - падане на един или повече отделни сегменти на белия дроб.
• Lobar (лобар) ателектаза - падането на един или няколко лобове на белия дроб.

Клинични прояви на ателектазата на белите дробове:

Симптомите на ателектазата на белите дробове не са специфични, те включват непродуктивна кашлица, болка в гърдите, затруднено плитко дишане, тъп перкусионен звук и повишен гласов тремор, както и повишена сърдечна честота, цианоза, изоставане в движението на засегнатата половина на гърдите. [1,3,4]

диагноза:

Диагностика на ателектазата на белите дробове обикновено се извършва с помощта на рентгеново изследване на дихателните органи - рентгенография на белите дробове в предната и страничната проекция. Използват се също бронхоскопия и мултиспирална компютърна томография.

На радиографската снимка, най-напред, ще се наблюдават следните признаци:

• Ограничено равномерно (поради пълната липса на въздух) затъмняване на белодробното поле или неговата част, евентуално продълговата или триъгълна форма;
• Липса на белодробен модел в засегнатата част;
• Изместване на медиастинума по посока на засегнатия бял дроб;
• Компенсиращо увеличаване на въздуха на здрав бял дроб;
• Преместете междудълновите пукнатини по посока на намалените в обем части на белия дроб;
• Високо положение на купола на диафрагмата от страна на засегнатия бял дроб. [1, 5]

Диференциална диагноза на ателектазата на белите дробове:

Като се има предвид, че компресионният ателектаз често се появява, когато има значително количество течност в плевралната кухина, те не могат да бъдат ясно визуализирани при рентгенови лъчи и изискват компютърна томография за точна диагноза. Компютърна томография с усилване на болус контраст може също да бъде необходима за диференциалната диагноза на ателектаза при пневмония, контузия на белите дробове и туморни лезии. За разлика от пневмония, която често има размити неравномерни контури, с ателектаза, контурите най-често са ясни, дори при ателектазата симптомът на „въздушната бронхограма“ ще липсва. При туморно-ограничена лезия, контурите на образуването могат да бъдат по-малки дори и от ателектаза, и в допълнение към промените в белите дробове, могат да бъдат открити увеличени лимфни възли на медиастинума. При диференциалната диагноза на белодробния инфаркт е важно да се оцени клиничната картина на заболяването, историята и предварително идентифициран възможен източник на тромбоемболия при пациенти.

Литература:

1. Уудринг дж. Видове и механизми на белодробния ателектаз. J Thorac Imaging. 1996 Spring, 11 (2): 92-108.
2. Кумар. Робинс и Котран Патологична основа на болестта, Професионално издание, 8-ми изд. Сондърс. 2009.
3. Ателектазис, NHLBI здравни теми, 2014
4. Peroni DG. Ателектаза: механизми, диагностика и управление. Pediatr Respir Rev. 2000 Sep; 1 (3): 274-8.
5. Тарун Мадапа. Диференциални диагнози на ателектаза. Пульмонология Medscape, 2016.

Рентгенографски признаци на ателектазата на белия дроб

Рентгеновата картина на ателектазата е типична: интензивно хомогенно потъмняване на част от белия дроб, сегмент, лоб или цял бял дроб, с масивна ателектаза на белия дроб - медиастинално изместване към ателектазата, стесняване на междуребрените пространства.

В резултат на повишено отрицателно налягане в плевралната кухина и промяна в положението на корена на белия дроб понякога се забелязва по-висока позиция на диафрагмения купол върху засегнатата страна. Белодробното рисуване обикновено се изтрива.

В допълнение, радиологичната картина на ателектазата се характеризира със следните признаци:

1. симптом на Goltsknecht - Jakobson - смяна на медиастинум при вдишване към лезия, а при издишване - в здраво;

2. По-интензивна интензивност на сянката на белодробното поле върху засегнатата страна в началото на инхалацията;

3. Неподвижност на диафрагмата в началото на инхалацията или закъснение по време на дишането.

Най-характерните диагностични признаци на ателектазата се откриват чрез флуороскопия или рентгенография на гърдите на пациента. Определя се интензивно хомогенно потъмняване в областта на безвъздушната белодробна тъкан с доста ясни граници на ателазизираната област - лоб или сегмент на белия дроб. При екстензивна (пълна) ателектаза, сянката на медиастинума се измества в посоката си, като куполът на диафрагмата от същата страна се повишава. При кашлица и дълбоко дишане, сянката на медиастинума се измества към ателектазата. Този симптом на Goltsknecht-Jakobson-Prozorov се дължи на запълване на въздуха само здрави белите дробове в отсъствието на въздушно налягане в atelectasized белодробната тъкан.

Тъй като радиологичният контрол на оперирания пациент се извършва на следващия ден след операцията и продължава ежедневно в продължение на 3-7 дни, има всички възможности за ранна диагностика на ателектазата.

Повечето белодробни заболявания са придружени от уплътняване на белодробната тъкан, т.е. намаляване или отсъствие на въздух. Компактната тъкан абсорбира рентгеновите лъчи повече. На фона на леко белодробно поле се появява сянка или, както се казва, потъмняване. Положението, размерът и формата на затъмнението, естествено, зависят от степента на лезията. Има няколко вида опции за затъмняване. Ако патологичният процес обхваща целия бял дроб, тогава цялото белодробно поле се затъмнява върху рентгенограма. Този синдром се определя от термина "екстензивно потъмняване на белодробното поле". Намирането му не е трудно - той хвърля окото на пръв поглед към картината. Необходимо е обаче веднага да се определи субстрата му. Потъмняването на цялото белодробно поле най-често се причинява от запушване на главния бронх и ателектаза на съответния бял дроб.

Атеказизираният бял дроб е безвъздушен, следователно сянката му е еднаква. В допълнение, тя се намалява, така че медиастиналните органи са пристрастени към тъмнината. Тези два признака са достатъчни за разпознаване на ателектаза на белия дроб и използване на томография и фибробронхоскопия за точно определяне на неговия произход (тумор на главния бронх, неговото увреждане, чуждо тяло). Подобна картина може да се получи и след отстраняване на белия дроб (пневмонектомия), но тази възможност е ясна от анамнезата.

Друг патологичен процес, при който медиастиналните органи са изместени към обширно потъмняване, е фибротокс с белодробна цироза. Въпреки това, при тази патология, потъмняването никога не е еднакво: на неговия фон се различават области на запазена белодробна тъкан, подути лобули, понякога кухини, груби влакнести нишки и др.

Възпалителната инфилтрация рядко се разпространява по целия белодробен организъм. Ако това се случи, тогава има и голямо затъмнение на белодробното поле. Той се отличава от ателектазата не само от клиничната картина, но и от рентгеновите симптоми. Органите на медиастинума при пневмония остават на място и на фона на потъмняването бронхите, пълни с въздух, могат да бъдат уловени.

И накрая, много е важно да се отбележи, че потъмняването на белодробното поле може да бъде причинено не само от уплътняването на белодробната тъкан, но и от натрупаната в плевралната кухина течност. При голям излив потъмняването става екстензивно и равномерно, както при ателектазата, но медиастиналните органи се изместват в обратна посока.

Неизмеримо по-често патологичният процес засяга не целия бял дроб, а само лоб, част от акция, сегмент или дори подсегмент. На рентгенография се открива сянка от гледна точка на положение, размер и форма, която съвпада с променения лоб, сегмент или подсегмент. Този синдром е получил името "ограничено потъмняване на белодробното поле". Субстратът е инфилтрация на белодробната тъкан (натрупване на ексудат в алвеолите), ателектаза или склероза на белодробната тъкан, растеж на тумора.

След като е установено ограничено затъмнение на рентгенографиите, първо е необходимо да се установи неговата топография, т.е. определи каква част, сегмент или подсегмент е уплътнен. Задачата е по същество проста, ако има снимки в две издатини, тъй като всеки лоб и всеки сегмент заемат определено място в гръдната кухина. По-трудно е да се установи субстрат на затъмнението. Разбира се, данните от анамнезата, резултатите от клиничните и лабораторни изследвания често хвърлят светлина върху естеството на уплътняването на белодробната тъкан. Въпреки това, като се има предвид клиничната информация, рентгенологът винаги изготвя собствено мнение, ръководено от редица съображения. Те са удобно изброени на примера на лезията на горния лоб на десния бял дроб.

При пневмонична инфилтрация, потъмняване в размер съответства на лоб, има ясна права или изпъкнала надолу граница, която я разделя от средния лоб (междинна плевра). На фона на затъмнението могат да се видят пропуските на бронхите. Позицията на медиастинума не се променя. При ателектазата лобът е намален, долната граница е прибрана, сянката е еднаква и медиастинума е леко изместен към тъмната страна. В случай на пневмосклероза лобът също се намалява, а медиастинума е твърде стегнат в посоката си, но засенчването не е еднакво: на неговия фон има видими лумени, съответстващи на подутите участъци на запазената белодробна тъкан или кухини, както и преплитащи се тъмни ленти от фиброзна тъкан. За разлика от ателектазата, бронхиалната проходимост е запазена, което е красиво показано на томограмите.

Рентгенова ставна празнина. Рентгенови признаци на ставно заболяване.

На технически добре направени снимки, както и на рентгеновите дифракционни картини, ставната капсула, сухожилията, големите мускулни снопове и мастните слоеве между тях са ясно очертани. При патологични процеси, по-специално възпалителна инфилтрация, всички тези структури, особено стативната капсула, поради уплътняване и сгъстяване стават по-ясно видими. Често е възможно да се гарантира, че кухината на ставата е увеличена, което няма значение при разпознаването на възпалителни заболявания, интраартикуларни фрактури на костите, придружени от кръвоизлив в ставата. На рентгенография могат да се видят и възпалителни и туморни инфилтрати на тъканите, обграждащи големите кости и газови мехурчета по време на гангрена или травма на въздуха в тъканите.

ЯМР изследването на рентгенографиите отчита най-малките детайли. За да направите това, понякога е необходимо да се картографират симетричните региони. За разпознаване на промените в фината структура, специално създадени изображения с директно увеличение на изображението са особено полезни.

Особено внимание при изследването на рентгенографиите трябва да се обърне на: 1) формата на костта; 2) контурите на кортикалния слой по цялата му дължина; 3) костна структура (порести и кортикална); 4) формата и ширината на съвместното пространство; 5) състоянието на растежните хрущялни и осифициращи ядра при младите; 6) състоянието на меките тъкани около ставите и костите.

Понятието за костна форма до голяма степен зависи от проекцията, в която е направена картината. За всяка кост и става има стандартни (типични) прогнози, които са най-благоприятни за рентгеновото изследване. Обаче, обаче, свидетелството на определена кост или става може да получи специална позиция, която ще даде най-много информация за неясни образувания в сянка. Изследването на формата на костите и ставите е направено задължително на снимките в най-малко две взаимно перпендикулярни издатини.

Размерът на рентгенографски определената ставна пролука у възрастните хора. В тази възраст най-значимите дистрофично-деструктивни промени в ставния хрущял. Повече от 50% от случаите показват изразени дистрофично-деструктивни промени със стесняване на ставното пространство повече от половината; Промените в 7z хора са незначителни; празнината се стеснява до 7z от нормалния й размер; в 5-7% те са ясно изразени - ставата се стеснява до контакта на костните плочи на покрива на ацетабулума и главата на бедрената кост.

Размерите на рентгенографски определената ставна пукнатина не са еднакви през цялото време. Свивайки се, докато се приближава към ямата на главата на бедрената кост, тя постепенно се разширява леко в областта на долния медиален ръб на ямата. Такива промени в ставното пространство, както и по-изразени явления на субхондрална склероза на костната пластина в ямата на главата, умерено или по-дълбоко имплантиране на главата в ямата на ацетабулума показват, че дегенеративно-дистрофичните промени в ставния хрущял са по-значими в и около ямата на главата. Неравномерното стесняване на ставното пространство на рентгенографската, склеротичната, хиперпластичната и атрофичната промени в костната тъкан около ямата на главата води до образуване на несъвместимост на ставите на ацетабулума и главата на бедрената кост с всички произтичащи от това последствия.

В шията на бедрената кост при пациенти от тази възрастова група често се наблюдава изразена остеопороза, която е характерна за неговото стареене. Особено изразени са остеопоротичните промени в медиалната част на шийката на бедрената кост, където често се наблюдават големи области на просветление, особено в горната странична област. В средната част на шията в областта на дъгата Адамс често се наблюдават остеопоротични промени. В горната част се наблюдават два взаимно противоположни процеса: в области, разположени дълбоко под слоя кортикална субстанция, се проявява интензивна остеопороза с образуването на клетъчно осветление, а във външните костни пластинки се уплътнява (втвърдява) костната тъкан.

Рентгеновото изследване на ставите е от съществено значение за установяване на диагнозата на заболяването и трябва да се използва винаги, когато е възможно, при всеки пациент с увреждане на ставите. В същото време могат да се прилагат няколко радиологични техники (методи): рентгенография, томография, радиопневмография. Рентгеновите лъчи на ставите могат да определят не само състоянието на костните и хрущялните елементи, които съставляват ставата, но и състоянието на меките периартикуларни тъкани, което понякога е важно за диагностициране (например, преобладаващото увреждане на меките тъкани при някои форми на инфектиране с развитие на пролиферативни явления в тях).

При производството на рентгенография на ставите е задължително следното: снимка на ставата в най-малко две изпъкналости (по права и странична) и сравнение на засегнатата и здрава двойка. Само при тези условия на базата на рентгенография можем да преценим със сигурност състоянието на ставата. В някои случаи, необходимостта от томография. Така например, при инфекциозен артрит, не винаги е възможно да се открият узурасите на стативната повърхност на редовна рентгенова снимка и понякога те се улавят в слоеве по слой.

Накрая, за да се получи по-ясна картина на състоянието на ставната кухина и нейните усуквания (главно в колянната става) се извършва рентгенографска пневмонография на ставата (въздухът се въвежда в ставната кухина, последван от нормална рентгенова дифракция). Радиопневмограмата дава ясна картина на състоянието на ставната капсула (разтягане на ексудата, набръчкване в резултат на влакнести процеси, наличие на мостове, разделящи ставната кухина в отделни камери и др.). Това изследване е особено важно преди ортопедичната хирургия на ставите.

Основният рентгенов метод на изследване на ставите е рентгенография. Трябва обаче да се има предвид, че в началния стадий на заболяването рентгенографията не открива никакви патологични симптоми. Най-ранният рентгенографски признак при възпалителни заболявания на ставите е остеопороза на епифизите на костите, образуващи ставата.

При наличието на остеопороза, порестия субстанция на епифизите изглежда по-прозрачна на рентгеновата, оскъдна, а на фона на очертанията на костта се открояват рязко, образувани от по-плътен корков слой, който също може да се разреди по-късно. Според теорията на Pommer, остеопорозата се причинява от забавяне на новия растеж на костната тъкан и намаляването на количеството на органично основното вещество на костите, където могат да бъдат депонирани варови соли. Прекъсване на анаболизма на костната тъкан при нормален катаболизъм и води до остеопороза. Олбрайт, Смит, Ричардсън и други, обръщайки внимание на факта, че случаи на остеопороза се увеличават в менопаузалния период (липса на фоликуларен хормон), както и в напреднала възраст (намаляване на образуването на протеин-анаболен хормон на тестиса и андрогенни хормони на надбъбречните жлези), обясняват появата на остеопороза ендокринни и ендокринни заболявания., Това се потвърждава от факта, че използването на андрогенни и протеинови анаболни хормони води до значително намаляване на остеопорозата. От тази гледна точка се обяснява по-рядката поява на остеопороза при лечението на пациенти с АСТН, която стимулира надбъбречните жлези да образуват андрогени, отколкото при лечението със стероидни хормони, които потискат надбъбречната функция (I. Hollo, 1964). Въз основа на факта на намаляване на остеопорозата при продължителна употреба на калций, други автори (Nordin, 1961) смятат, че остеопорозата е свързана с нарушен калциев метаболизъм и се обяснява с недостиг на калций в резултат на недостатъчен прием или абсорбция.

По-стари автори предполагат, че остеопороза при пациенти с артрит, както и мускулна атрофия, се развива поради неактивност на ставата поради ограничаването или пълната загуба на функцията му. Руски учени (А. А. Корнилов, Л. О. Даркевич, С. А. Рейнберг, Д. Г. Рохлин, А. И. Нестеров и др.) Смятат, че трофичните нарушения са от голямо значение за развитието на остеопороза при заболявания на ставите. функциите на нервната система, които се наблюдават при повечето възпалителни заболявания на ставите. Следователно, трябва да се приеме, че в появата на остеопороза могат да участват няколко фактора, чието специфично тегло при различни пациенти може да бъде различно.

Остеопорозата (дифузна и фокална) се развива най-често при остри и хронични възпалителни заболявания на ставите, но може да се прояви при дегенеративни и травматични лезии. При остър артрит, например при остър гонорейни или остри инфекциозни неспецифични полиартрити, може да се наблюдава много ранно развитие на остеопороза (след 2-3 седмици от началото на заболяването). Средно, според Б.П. Кушелевски, остеопорозата се развива с инфекциозен артрит след 4-5 седмици. При остър гонореен артрит, както и при някои тежки форми на хроничен артрит, остеопорозата може да бъде толкова силна, че структурата на спанечната кост е почти напълно невидима върху рентгенограмата. Въз основа на нашия опит ние, както и Б. П. Кушелевски, отбелязахме зависимостта на интензивността на остеопорозата от активността на заболяването, по-специално, от тежестта на болния синдром.

При дегенеративно-дистрофични лезии на ставите, остеопорозата не се наблюдава в ранните стадии, така че този симптом може да има диференциална диагностична стойност тук. В късните стадии на артрит може да се наблюдава умерена остеопороза, съчетана с кистозна костна ремоделиране.

Признаването и оценката на интензивността на остеопорозата изискват богат опит. В същото време е необходимо да се знае, че в напреднала възраст селективна остеопороза се развива без никакво заболяване на ставите. Освен това, при продължителна употреба на стероидни хормони може да се развие остеопороза на ставите и гръбначния стълб и тя може да бъде толкова значителна, че да доведе до патологични фрактури на костите. За дегенеративно-дистрофични форми на заболявания на ставите се характеризира с уплътняване на костната субстанция на субхондралния слой на епифизата (крайни плочи на ставни повърхности). Това уплътняване се развива като дегенерация на ставния хрущял и неговата буферна функция намалява (като компенсаторно явление). При пълното изчезване на хрущяла, но с запазване на подвижността в ставата, която обикновено се появява при артроза, се определя по-изразена и по-често костна склероза. Напротив, ако функцията на ставите е загубена, се наблюдава изтъняване на субхондралния слой на епифизите дори и при запазения хрущял. Много важен рентгенологичен признак е промяна в рентгеновата ставна празнина, отразяваща основно състоянието на ставния хрущял. Разширяването на ставното пространство може да се наблюдава при големи ексудати в ставата или с удебеляване на ставния хрущял, какъвто е случаят например при болест на Perthes. Много по-често е стесняване на ставното пространство поради дегенеративни промени, унищожаване или дори пълно изчезване на хрущяла. Според Schinz, Baensch, Friedl, средната ширина на ставните цепки е 4 mm за раменната става, 3 mm за лакътната става, 2-2.5 mm за карпалния радиус, 3 mm за сакроилиачната става, 4 за тазобедрената става, 5 mm, за коляното - 6.8 mm, за глезена - 3 mm, за метато-фаланговите и междуфаланговите стави - 2-2.5 mm, за дисталните междуфалангови стави - 1.5 mm.

Намаляването на рентгеновата ставна разлика показва винаги патологията на ставния хрущял. Той може да се прояви както с дълготрайни възпалителни и дистрофични лезии на ставите, прогресиращи с хода на заболяването, и по този начин няма диференциална диагностична стойност. Пълното изчезване на ставното пространство се наблюдава при възпалителни заболявания в случай на развитие на костна анкилоза; при дегенеративни процеси, съвместната празнина никога не изчезва напълно. Състоянието на ставните повърхности на епифизите е с много по-голяма диференциална диагностична стойност.

За възпалителни инфекциозни заболявания на ставите са характерни деструктивни промени в ставни повърхности и преди всичко наличието на гранични дефекти на костта, т. Нар. Usur. Узурите най-често се намират на страничните части на ставните повърхности, откъдето паннусът (гранулиращата тъкан) “се промъква” в ставния хрущял. При по-тежки и дълготрайни текущи форми на инфекциозен артрит изключването се простира върху цялата ставна повърхност, от която последната изглежда неравномерна, сякаш ядена. При някои форми на инфекциозен артрит се наблюдават не само фокални узури, но и големи костни дефекти с разрушаване на значителна част от ставната повърхност. Това се случва например с гноен артрит, с туберкулозен артрит и понякога с тежки форми на инфекциозен неспецифичен полиартрит (т.нар. Остеолитични форми). Комбинацията от ранна остеопороза, прогресивно стесняване на ставното пространство с изключение на ставната повърхност и склонността към анкилоза почти винаги характеризира възпалителни, инфекциозни заболявания на ставите. Обратно, при дистрофичен артрит (артроза), остеопорозата не се развива и стеснението на ставното пространство (дарението на хрущяла) и свиването на артикулиращите костни повърхности са по-слабо изразени. Характеризира се със сплескана ставна повърхност с уплътняване на субхондралния слой на костната тъкан. Изключение правят хроничният подагричен артрит, при който се образуват кръгли или полукръгли “перфорирани” костни дефекти върху ставни повърхности и в подлежащия слой, поради отлагането на солите на пикочната киселина в тези места. Въпреки това, тези дефекти се различават от usur при инфекциозни и възпалителни заболявания на ставите по-ясни, ограничени контури и по-голяма стойност. Трябва да се има предвид и възможността за костен дефект с образуването на секвестрация в резултат на асептична субхондрална некроза. Най-характерният рентгенов признак на дистрофичен артрит е развитието на маргинални костни израстъци (остеофити) под формата на бодли, хребети, костни устни. Остеофитите обграждат стативната глава и ставната кухина, като понякога им придават странна форма („гъбена глава“, „глава с форма на купа“ и др.). Развитието на остеофити, сплескването и отклоняването на епифизите водят до значителна деформация на двата ставни края на костите. Така за рентгеновата картина на артроза е характерна комбинация от стеснена ставна пукнатина, склероза на субхондралните костни слоеве и значимо обезобразяване на епифизата. Въпреки това, трябва да се помни, че развитието на остеофити (но не толкова изобилие) може да се появи в късния стадий на инфекциозен артрит. Характерна локализация на остеофитите както в инфекциозния (главно гонореен), така и в дистрофичния артрит, е калканесът, където костните израстъци водят до т.нар. Друга честа локализация на остеофитите са дисталните междуфалангови стави на ръцете, където се образуват т. Нар. Хербеденови възли, водещи до значителна деформация на крайните интерфалангови стави.

През последните години, при диагностицирането на лезии на ставите, те започват да придават значение на кистозната прегрупировка на костната тъкан, която може да се наблюдава както при възпалителни, така и в дегенеративни процеси. Н. С. Косинская дори отличава специална форма на дегенеративни лезии на ставите, за които това преструктуриране е особено характерно. Чехословашките автори Streda и Pazderka откриват, че микроцистите в епифизите на костите на ръцете се срещат при 10% от здравите хора, но са особено характерни за инфекциозен неспецифичен полиартрит. Според техните данни, редки, неправилни кисти с размити контури, локализирани в основите на фалангите, в метакарпалните и карпалните кости, могат да бъдат проява на остеопороза или дегенеративни заболявания, а кисти с доста ясни контури с диаметър 2 mm и повече са ранен признак на инфектиране.

Освен това, върху рентгеновата снимка могат да се открият неравномерни позиции на ставните краища на костите един спрямо друг, изместване, сублуксация, дислокации, отклонения и т.н. Тези промени могат да се развият както в резултат на разрушаването на ставните повърхности, така и поради тяхното изравняване и деформация, и по този начин може да се наблюдава при инфекциозен и дистрофичен артрит. Подвихите се срещат особено в метакарфофаланговите стави на ръцете с образуването на така нареченият морж.

Номер на билет 3

Дата на добавяне: 2016-05-25; Видян: 3337; РАБОТА ЗА ПИСАНЕ НА ПОРЪЧКА

Ателектаза на белите дробове на рентгенография

1. Синоними:
• Намаляване на обема
• Свиване

2. Определения: t
• Ателектаза: непълно изправяне на целия или на част от белия дроб, проявяващо се с намаляване на обема му
• Обструктивна ателектаза: най-често срещаната; възниква в резултат на обструкция или запушване на бронха
o Причини за обтурация:
- Лигавица, неправилно разположена ендотрахеална тръба, ендобронхиален тумор (злокачествен или доброкачествен), чуждо тяло
o Причини за възпрепятстване:
- Компресия на бронха при лимфаденопатия на туморен или нетуморен характер
• Необструктивна ателектаза: поради различни механизми:
o Пасивна ателектаза:
- Колапс на белодробната тъкан (например при пневмоторакс)
- Компресия на белия дроб (например, чрез маса или голям плеврален излив)
o Адхезивна ателектаза:
- Свързано с недостатъчно количество или качество на повърхностноактивното вещество. Респираторен дистрес синдром, промени в следоперативния период, пневмония, отравяне с продукти на горене.
За Fibroatelectasis:
- необратим; причинени от белодробна фиброза
- Образува се в резултат на инфекциозен или неинфекциозен възпалителен процес.
- Местни: неактивна туберкулоза, радиационна фиброза
- Дифузна: интерстициална белодробна фиброза
• Ателектазен лоб: намаляване на обема на белия дроб:
o Различни степени на ателектаза: от малък и среден до пълен колапс на лоб
Това е често срещан симптом на централни тумори на белите дробове, причиняващ бронхиална обструкция При наличие на ателектаза на белия дроб при възрастни извън болницата, винаги трябва да се подозира рак на белия дроб При някои тумори ателектазата може да бъде причинена от компресия на дихателните пътища отвън чрез увеличени лимфни възли на централната локализация.
• Ателектаза на целия бял дроб: по-рядко срещана, но ако се открие амбулаторно, трябва да се подозира и рак на белия дроб.

(a) При пациент, страдащ от рак на белия дроб, рентгенова снимка на органите на гръдния кош в проекцията на РР показва ателектаза на средния лоб на десния бял дроб, който се проявява като триъгълно затъмнение, срещу което не се визуализира контура на дясното сърце. Хоризонталната междинна цепнатина се измества надолу и образува ясна граница с горния край на избрания лоб. (b) При същия пациент се визуализира кселографски среден лоб на десния бял дроб в страничната проекция на органите на гръдния кош, ограничени отгоре с изместена хоризонтална междулопарна цепнатина, отдолу - главната междинна цепка. (a) При пациент, страдащ от рак на белия дроб, рентгенова снимка на органите на гръдния кош в проекцията на РР показва ателектаза на долния лоб на десния бял дроб, която се проявява с високо положение на десния купол на диафрагмата и хоризонтална междулитрава пукнатина надолу.
Главната междулистна пукнатина също се измества надолу и медиално и се характеризира с ясна граница с гъста аселизирана долна част на десния бял дроб.
(b) При същия пациент, рентгенография с размит контур, прожектиран върху долните гръдни прешлени, се визуализира в рентгенова снимка на гръдните органи в страничната проекция. На фона на затъмнението десният купол на апертурата не се визуализира. а) При пациент, страдащ от рак на белия дроб, рентгенова снимка на органите на гръдния кош в проекцията се определя от ателектазата на горния лоб на левия бял дроб, проявяваща се с високо положение на левия диафрагмен купол и намаляване на прозрачността на горния и средния участък на лявото белодробно поле, срещу което не се визуализира контура на лявото сърце., Трябва да се отбележи, че има леко изместване на медиастинума вляво. б) при един и същ пациент, рентгенографията на гръдните органи в страничната проекция визуализира потъмняването на ретростерналното пространство.
Главната междинна пукнатина се плъзга напред, образувайки ясна граница с задния край на избрания горен лоб на левия бял дроб.

б) Радиационни признаци на ателектазата на белите дробове:

1. Основни характеристики:
• Оптимални диагностични референтни точки:
o Незабавни признаци на ателектаза:
- Отместване на вътрешното разстояние (пукнатини) от засегнатата страна
- Удебеляване на съдовия модел. Тази характеристика не се визуализира на фона на потъмняването на белия дроб с умерена или пълна ателектаза на лоб.
Индиректни признаци на ателектаза:
- Намалена прозрачност на белодробната тъкан по време на рентгенография на гръдния кош, уплътняване на белодробната тъкан при КТ
- Преместване на медиастинума към засегнатия бял дроб
- Компенсаторна хипервентилация на съседните непроменени белодробни отделения
- Дислокация на корена на белия дроб
- Високо положение на купола на диафрагмата на засегнатата страна
- При ателектазата на горния лоб на белия дроб горните части на медиастинума се движат повече
- В ателектазата на долния лоб на белия дроб долните части на медиастинума се движат повече
- Симптом юкстафия връх:
Триъгълно потъмняване, което се движи вертикално по диафрагмения купол от страната на лезията.
Той се среща предимно в ателектазата на горния лоб
- Симптом "въздушен сърп":
Просветление с форма на полумесец между арката на аортата и горната част на левия бял дроб, облицована с антилоиди
Открива се в ателектазата на горния лоб на левия бял дроб, но не във всички случаи.
o Преместване на междулинейната (те) цепка (и); се проявява при всички форми на ателектаза на белодробния лоб
o Намалена прозрачност на засегнатия белодробен лоб
o Преместване на трахеята по посока на засегнатия бял дроб
• Дислокация на корена на белия дроб
- Нагоре с ателектаза на горния лоб на десния бял дроб
- Долу с ателектаза на долния лоб на двата белия дроб

2. Препоръки за радиационни изследвания: t
• Най-добра практика:
o При рентгенография на гръдните органи могат да бъдат идентифицирани характерни признаци на ателектаза на белия дроб
- При идентифициране на тези признаци при възрастни в амбулаторни условия трябва да се подозира рак на белия дроб.
about С помощта на КТ се потвърждава наличието на ателектаза; позволява да се определи местоположението на тумора и обема на лезията

(а) На комбинираните изображения в рентгенография на гръдните органи в проекция на РР (вляво) и КТ с усилване на контраста (вдясно) се определя пълна ателектаза на горния лоб на левия бял дроб, причинена от рак на белия дроб, разположен в десния корен на белия дроб. Атестазизираният горен лоб на левия бял дроб на рентгенограма изглежда като потъмняване с ниска интензивност.
б) При пациент, страдащ от рак на белия дроб, на комбинирано изображение на рентгенова снимка на гръдния кош в ъглова проекция (вляво) и CT сканиране с контрастно усилване (дясно) между медиастинума и асептирания горен ляв бял дроб, се визуализира въздушен сърп, образуван от пневматизиран горен сегмент. долния лоб на левия бял дроб. (a) За пациент, страдащ от рак на белия дроб, при комбинирани изображения, рентгенография на гръдните органи в проекцията на PP (вляво) и страничната проекция (вдясно), срещу избрания долния ляв дял на левия бял дроб, контурът на левия купол на диафрагмата не се визуализира. Отклонението назад и надолу по главната междулистна пукнатина образува ясна граница с долния лоб.
(б) В същия пациент, при КТ, реконструкциите в коронарните (лявата) и сагиталната (дясната) равнини визуализират централен рак на белия дроб, аетализиран долния лоб на левия бял дроб и малък плеврален излив. След усилване на контраста, туморът е по-малък от съседния ателектазис на белия дроб. (а) При пациент, страдащ от рак на белия дроб и пълна ателектаза на левия бял дроб, рентгенографиите на гръдните органи в проекцията на РР определят дифузното потъмняване на лявата половина на гръдния кош, изместването на трахеята и медиастинума вляво и високото положение на левия купол на диафрагмата (газовият мехур на стомаха се измества нагоре).
(б) При същия пациент, КТ с контрастно усилване при реконструкцията в коронарната равнина визуализира оклузията на левия главен бронх с тумор, което е довело до развитието на ателектаза. Конгломерат от увеличени лимфни възли при трахеална раздвояване и плеврален излив отляво също се откриват.

в) Диференциална диагноза:

1. Злокачествени или доброкачествени неоплазми:
• Централен тумор, запушващ лумена на главния бронх
• Първичен рак на белия дроб, бронхиален карциноид, ендобронхиални метастази
• Hamartoma (в 10% от случаите на централна локализация, ендобронхиална)
• Други ендобронхиални тумори

2. Лимфаденопатия:
• Счупване на бронхите отвън
• Туморна етиология (например, лимфом, метастази)
• Неопластична етиология (например при туберкулоза, хистоплазмоза, саркоидоза)

3. Аспирация на чуждо тяло:
• При възрастни е рядко
• Десният бял дроб е засегнат по-често.

4. Други:
• Лигавица, стриктура или стеноза на бронха, разкъсване на стената на дихателните пътища, неправилно разположена ендотрахеална тръба

г) Препратки:
1. Bentz MR et al: Образуване на отделение за интензивно лечение. Clin Chest Med. 36 (2): 219-234, 2015
2. Molina PL et al: Образна оценка на обструктивна ателектаза. J Thorac Imaging. 11 (3) 476-86, 1996
3. Woodring JH et al: Рентгенографски прояви на лобарния ателектаз. J Thorac Imaging. 11 (2) 4 09-44, 1996

Редактор: Искандер Милевски. Дата на публикуване: 24.1.2019