Лечение на пневмония при деца според официалните препоръки и стандарти

Симптоми

Лечението на пневмония при децата благодарение на усилията на учени от цял ​​свят позволи през последните 5 години значително да намали смъртността от болестта. За кратък период от време бяха въведени стандарти за диагностика и класификация на заболяването (съгласно ICD 10), което направи възможно да се изберат по-ефективно антибактериални лекарства при деца.

Пневмонията е възпаление на белодробната тъкан под влияние на инфекциозни агенти, което се основава на токсикоза, дихателна недостатъчност, водни и електролитни нарушения с патологични промени в органите и системите.

При деца патологията е остра, поради намаления резервен капацитет на имунната система. Патологичното лечение трябва да се извършва в ранните етапи, за да се елиминират ужасните последствия и смъртта.

Етиотропната терапия изисква обмисляне на причинителя. Огромният списък от микроби може да провокира алвеоларен ексудат при хората, сред които трябва да се подчертае:

Ако родителите се интересуват как да лекуват пневмония при дете, предлагаме да прочетете статията.

Кой може да бъде лекуван у дома

Лечение на пневмония у дома се извършва в следните категории деца:

  • При леката форма на заболяването;
  • Възраст над 3 години;
  • При липса на дихателна недостатъчност и интоксикация;
  • Адекватни санитарни условия у дома;
  • С увереност, че родителите ще следват препоръките на лекарите.

Медицинският протокол за управление на тези пациенти изисква лекарят да посещава пациента ежедневно, да следи здравословното му състояние и да коригира дозата на антибиотиците. Съгласете се, че родителите могат да дават или убождат на детето самостоятелно suprax, sumamed, cefazolin или ceftriaxone.

Педиатърът следи качеството на терапията и, ако види, че състоянието на детето не се подобрява, го изпраща в клиниката.

След провеждане на лабораторни изследвания и рентгенови изследвания, педиатър решава за по-нататъшната тактика на амбулаторно управление на пациента или неговата посока в болницата. Такъв подход за леко възпаление на белите дробове при деца се препоръчва от Министерството на здравеопазването на страната.

В допълнение към използването на антибактериални средства, посещението в клиника от дете може да бъде важно за извършването на други медицински процедури: физиотерапия, масаж, електрофореза, отопление.

Електрофореза на противовъзпалителни лекарства (дексаметазон, димексид) ви позволява да облекчите възпалението на дихателните пътища и да намалите продължителността на заболяването. Процедурата е проникването на йонната форма на лекарството през кожата под влияние на слабо пулсиращ ток. Електрофорезата се използва в етапа на непълното разрешаване на възпалителния процес.

С активното развитие на заболяването при децата, педиатрите препоръчват следната тактика за управление на пациента у дома:

  • Легло за почивка;
  • Проветряване на помещението;
  • Консумация на големи количества течност под формата на натурални сокове и плодови напитки;
  • Лесно усвоима храна, обогатена с витамини.

Не забравяйте да посетите клиниката, където се извършва електрофореза и физиотерапия. Тези методи ускоряват възстановяването.

Причините за хоспитализацията на детето

Хоспитализацията при пневмония се извършва по следните показания:

  • Деца до 3 години;
  • Усложнено протичане на заболяването;
  • Дихателна недостатъчност;
  • Нарушения на кръвообращението;
  • Неразвитост на плода на детето и ниско тегло;
  • Вродени малформации;
  • Неблагоприятният социален статус на семейството;
  • Наличието на хронични заболявания.

Стационарните деца са назначени в началните стадии на антибактериални средства с широк спектър на действие (цефтриаксон, аугментин, сумамед, цефазолин, супракс) и симптоматични средства (беродуал, амброксол). В същото време се извършва общо укрепване на тялото.

В специализиран отдел е по-лесно електрофореза с димексид, вдишване на противовъзпалителни вещества, инжекции с витамини.

За да предотвратите инфекция на околните деца, детето се поставя в отделна кутия, за да се изключи кръстосана инфекция. При умерено или тежко заболяване майката трябва да бъде с бебето.

В някои страни клиничният преглед на родителите, ако детето е на 3 години, не се провежда. Този подход не може да се счита за рационален, но в условията на ниско икономическо оборудване на болниците е оправдан.

Важно е да се реорганизира мястото, където пациентът остава с живачно-кварцова лампа, редовно да се проветряват помещенията и да се извършват санитарни и хигиенни процедури.

Стандартът за управление на пневмония при стационарни условия изисква поставянето на деца при наличие на усложнения в хирургичното отделение (при наличие на огнища на разрушаване на тъканите). Такива пациенти може да изискват спешна операция.

Те могат да приемат сумамед, аугментин или цефтриаксон (цефазолин), супрекси в хирургичните отделения, но протоколът за клинично лечение изисква пациентът винаги да е готов за операция, ако има абсцеси или гнойни плеврити.

Условията за престой в операцията се определят от динамиката на състоянието на пациента. Ако разрушителното огнище на белите дробове бързо се раздразни, то се прехвърля обратно в педиатричното отделение за по-нататъшно наблюдение и лечение.

Основен режим на лечение - основни антибиотици

Бактериалната пневмония изисква антибиотици. В началните стадии на пневмония, преди получаване на тестове за патогена, се извършва лечение със силни антибиотици с широк спектър на действие (аугментин, сумамед, цефтриаксон, цефазолин). Клиничният протокол изисква също симптоматична терапия: бронходилататори (беродулати), имуномодулатори (имунални), корекция на свързани заболявания.

Преди да предпише лекарството, лекарят е убеден, че пациентът не е алергичен към използваните лекарства.

Ефективността на антибиотичната терапия значително зависи от правилния подбор на антибактериални лекарства и динамичния контрол на състоянието на пациента по време на терапията.

Стандартът за медицинско лечение на пневмония при деца включва:

  • В тежки случаи - антибиотична терапия поне 10 дни;
  • Когато клиничните симптоми изчезнат, тактиката на детето се извършва на базата на аускултативно слушане на белите дробове, рентгенови лъчи;
  • Дори и след изчезването на хрипове и стабилизиране на температурата, употребата на антибиотици продължава още 2-3 дни;
  • Продължителността на лечението се определя от състоянието на пациента дори и при нормализиране на резултатите от лабораторни и инструментални методи;
  • Тежък ток изисква предписване на антибиотик парентерално (цефтриаксон, цефазолин, suprax). Перорални препарати (augmentin, sumamed) могат да се използват само с прогресиране на възпалителни промени в белодробния паренхим.

Електрофореза, физиотерапия - допълнителни методи, предписани за отстраняване на допълнителни симптоми на заболяването.

От физиотерапевтични процедури трябва да се отбележи UHF-нагряване на горните дихателни пътища. Помага за засилване на защитните функции на орофаринкса и подобрява доставката на лекарството до лезиите на белодробната тъкан.

Електрофорезата представлява фокус на натрупването на лекарство в белодробната тъкан, което осигурява дълготраен ефект на лекарството.

Принципи за избор на лекарства

Педиатричната пневмония изисква засилено консервативно лечение. Важна задача на лекаря в същото време става оптималният подбор на лекарства.

Стандартът на клинично лечение на белодробна възпалителна терапия е:

  • Полусинтетични пеницилини - с пневмококова и грам-отрицателна флора на горните дихателни пътища. По-добре е да се използват защитени лекарства (с клавуланова киселина);
  • Цефалоспорини от 3-4 поколения - в началните стадии на заболяването (цефтриаксон, цефиксим, цефазолин);
  • Макролиди - като част от комбинирано лечение (сумамед, азитромицин);
  • Аминогликозиди 1-3 поколения - при липса на пневмококова чувствителност към ампицилини (гентамицин сулфат);
  • Производни на метронидазол - при тежки форми на заболяването (метрогил);
  • Флуорохинолони - с развитието на усложнения (само деца след 12 години).

Схема за започване на емпирично лечение на възпаление при липса на информация за патогена:

  1. Бета-лактами с клавуланова киселина и макролиди (сумамед). Augmentin има добър ефект при лечението на леки и умерени форми на заболяването;
  2. Когато се предписват антибиотици от различни групи, е необходимо да се вземат предвид ефектите, произтичащи от тяхното взаимодействие помежду си.

Педиатричната пневмония с умерена тежест в педиатричните отделения на болниците често се лекува с аугментин.

Наскоро лекарството се появи на фармацевтичния пазар и е ефективно при възпалението на белодробната тъкан при дете.

Сега augmentin се използва по-малко, тъй като някои видове коки са нечувствителни към него. В такава ситуация е по-добре да се използва парентерален цефтриаксон или suprax (cefixime).

Съвети на родителите: ако аптеката няма ефективни перорални антибиотици, препоръчваме използването на парентерални средства.

Цефтриаксон има широк спектър на действие и е в състояние да се справи с алвеоларната ексудация при деца. Augmentin е по-малък от него в спектъра.

Пневмонията е опасно състояние и не трябва да експериментирате с избора на лекарства. Домовете могат да бъдат симптоматична терапия, електрофореза, физиотерапия, но назначаването на антибиотик трябва да вземе лекар.

При лечението на заболявания е важно да се използват всички съществуващи методи, но антибиотичната терапия е незаменима. Електрофореза с противовъзпалителни лекарства (димексид) и инхалация на растителни екстракти не са в състояние да предотвратят пролиферацията на бактерии. Рационална схема: антибиотици + електрофореза + симптоматични средства.

Гимнастиката с възпаление на белодробните алвеоли няма да донесе облекчение. В началните стадии на пневмония при деца, той е противопоказан поради необходимостта от строга почивка на легло. Физикална терапия се прилага само на етапа на рехабилитация.

Как да се премахне алвеоларната ексудация чрез симптоматични средства

Лекувайте алвеоларната ексудация при дете трябва да бъдат симптоматични средства:

  • Секреторни лекарства за стимулиране на кашлицата - корен на Алтея, листа от майка и мащеха, билка от див розмарин;
  • Ресорбционни препарати - етерични масла, натриев бикарбонат, калиев йодид;
  • Протеолитични ензими за втечняване на слюнка (химотрипсин, трипсин);
  • Бронходилататори - за разширяване на бронхиалните спазми (berodual);
  • Антитусивни - тусин, пакселадин.

Антихистамините изсушават лигавицата на дихателните пътища и увеличават непродуктивната кашлица. Те се назначават само когато е необходимо.

Berodual заслужава специално внимание. Лекарството се използва не само за лечение на бронхиална обструкция (стесняване), но и за профилактика. Ако се добави към инхалатор, може да се постигне значително подобрение на дихателната функция. Berodual се използва и в комбинация с антибиотици (аугментин, suprax, cefazolin, ceftriaxone, sumamed). Електрофорезата на противовъзпалителните лекарства не е противопоказана при употребата му.

Продължителност на терапията

Възпалението на белодробния паренхим при дете се лекува средно около 7-10 дни. Условията се удължават при наличие на усложнения и нежелани реакции (алергии, тежка кашлица).

Тежките форми на заболяването трябва да се лекуват, докато патологичните промени в алвеоларната тъкан продължат да съществуват.

В практиката на педиатрите има случаи, когато цефазолин, suprax или цефтриаксон за 7 дни на приложение показват добър ефект, но на 8-ия ден количеството инфилтрация на рентгенограмата се увеличава при дете. В такава ситуация режимът на лечение се допълва с антибиотици от други групи (аугментин, suprax, sumamed).

Употребата на лекарства продължава до 14 дни. Ако след това не се наблюдава разрешаване на патологичния процес, е необходима пълна промяна на групите антибактериални средства (както се изисква от стандарта за лечение на деца с пневмония).

Замяната на антибиотика се извършва с появата на нови огнища на инфилтрация на рентгеновото изображение по време на заболяването.

Първа линия лекарства за деца

При пневмония, разбираема от читателите от статията, се използват следните групи антибиотици:

  • Suprax (cefixime);
  • цефтриаксон;
  • ефазолин;
  • Augmentin;
  • Сумамед.

Този избор не е случаен. Лекарствата са "силни" и обхващат широк спектър от патогени.

Suprax, cefazolin, ceftriaxone - серия цефалоспорин. С тях бактериите с адекватно лечение не развиват пристрастяване. Те се използват парентерално под формата на инжекции, което позволява бърза доставка на лекарството до мястото на увреждане на белодробния паренхим.

Suprax - ново лекарство. На практика това показва висока ефективност. Цефтриаксон и цефазолин са добре установени в педиатричната практика.

Увеличението се използва при деца, поради широкото му антибактериално действие. Приема се орално (като сиропи или таблетки). Той принадлежи към групата на защитените пеницилини, следователно не развива пристрастяване при много патогени на детската пневмония.

С подкрепата на симптоматичната терапия на горепосочените лекарства е достатъчно за лечение на лека и умерена пневмония.

В заключение бих искал да повторя: антибиотичната терапия е основа за лечението на възпалителната ексудация на белодробния паренхим при деца и възрастни!

Процедури като гимнастика, електрофореза, физиотерапия са допълнителни и се използват в етапа на непълно разрешаване на възпалителни огнища. Когато се открие пневмония, на пациента се препоръчва стриктно спазване на леглото и обилно пиене.

Медицинска образователна литература

Образователна медицинска литература, онлайн библиотека за студенти в университети и медицински специалисти

Антибактериална терапия на пневмония при деца

Пневмонията е едно от най-сериозните заболявания при децата, особено в ранните години на живота. Както при възрастни, в момента пневмонията при децата се разделя на развита извънболнична (придобита в обществото пневмония) и болнично развита (вътреболнична, болнична, вътреболнична пневмония).

ОБЩНОСТНА НЕБОЛНИЧНА ПНЕВМОНИЯ

Придобитата в Общността пневмония, в зависимост от тежестта, възрастта на детето и фоновите заболявания, може да се лекува както у дома, така и в болницата. Специална категория са случаите на придобита в обществото пневмония, изискваща лечение в интензивното отделение и интензивното отделение. Етиология на придобитата в обществото пневмония. Оптимално лечение на пневмония при деца в някои случаи е трудно да се постигне, което се дължи главно на ограничените възможности на етиологичната диагноза, което води до "... прекомерна терапия, основана на предположения, оценки и мнения". За съжаление, от 1993 г., когато Р. Даган е написал тези думи, нищо фундаментално не се е променило и нови диагностични методи, като ензимен имунологичен анализ, полимеразна верижна реакция (PCR), на практика не са повлияли на подходите за предписване на антибактериални и антивирусни лекарства. Установяването на етиологията на инфекциите на долните дихателни пътища е голям проблем не само за деца, но и за възрастни. Дори и с използването на съвременни методи за изследване, етиологията на пневмонията остава неразкрита в 40-60% от пациентите [Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al., 2000]. Въз основа на клинични и радиологични данни, в повечето случаи е невъзможно да се направи разлика между вирусна и бактериална пневмония, тъй като клиничната картина рядко се вписва в предложените диагностични схеми (Таблица 5-1). Както следва от данните за етиологията на придобитата в обществото пневмония, в много възрастови групи вирусите са водещата причина, но често се свързва с бактериалната инфекция.

Диагностични индикатори за диференциална диагноза на бактериална и вирусна пневмония при деца (Обобщени данни, Churgay SA, 1996)

Антибактериална терапия на придобита в обществото пневмония при деца

Публикувано в списанието:
Детски лекар »» № 6, 2000

РЕЗЮМЕ НА ДОКТОРА LS Strachunsky, L.P. Zharkov

Пневмонията е едно от най-сериозните заболявания при децата, особено в първите години от живота. Както и при възрастни, в момента пневмонията при децата се разделя на тези, разработени при придобити в общността състояния (придобита в обществото пневмония) и тези, разработени в болницата (вътреболнична, болнична пневмония). Придобита в Общността пневмония (ОСП), в зависимост от тежестта, възрастта на детето, фоновите заболявания могат да се лекуват както у дома, така и в болницата. Специалната категория е направена от случаите на VP, изискващи терапия в интензивни отделения и интензивно лечение. В тази публикация се обсъжда ЕП, разработен при преди това здрави деца.

Етиология и селекция на антибактериални лекарства

В много възрастови групи вирусите са водещата причина за ОСП, но въпреки това антибиотиците се предписват на всички деца с пневмония, тъй като методите за изследване, които са на разположение на практикуващия, не позволяват бърза и точна диференциация на етиологията на заболяването. Освен това, в много случаи вирусната пневмония става вирусна и бактериална.

Основата на ВП терапията са β-лактами (амоксицилин, амоксицилин / клавуланат, цефалоспорини II - III поколения) и макролиди. Неефективността на началната терапия с β-лактами може да показва както устойчивост на микрофлора, така и “атипична” етиология на CG (Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae). Дозите антибиотици са показани в таблицата.

АГ - аминогликозиди, АМФ - ампицилин, АМО - амоксицилин, СК - клавуланова киселина, СУЛ - сулбактам, КА II - IV - цефалоспорини II - IV поколение: II - цефуроксим, III - цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, IV

Чувствителността на патогените към антибиотици

S. pneumoniae: в Русия повечето щамове са чувствителни към пеницилин, което прави възможно използването на амоксицилин и цефалоспорини при лечението на VP. Повече от 1/3 щамове пневмококи са резистентни към ко-тримоксазол. Пневмококите са напълно резистентни към гентамицин и други аминогликозиди, поради което лечението на ЕАП с антибиотици от тази група в амбулаторни условия е неприемливо.

S. pyogenes: стрептокок от група В (S.agalactiae) винаги е чувствителен към пеницилини и цефалоспорини.

H.influenzae: повечето щамове са чувствителни към аминопеницилини (AMO, AMP), азитромицин, CA II-IV. Резистентността към аминопеницилините се дължи на производството на β-лактамаза, но в същото време се наблюдава висока чувствителност към АМО / СК и СА II-IV.

Стафилококи: чувствителност на щамовете, придобити в общността, към оксацилин, инхибиторно-защитени пеницилини, ланкосмидам, цефалоспорини.

Грам-отрицателните бактерии от семейството Enterobacteriaceae (Е. coli и др.) Са най-често резистентни към аминопеницилини и ако тези патогени са заподозрени, инхибитор-защитените аминопеницилини (AMO / CK, AMP / SUL) или CS-III трябва да бъдат предпочитани.

Атипичните патогени - хламидия (C.trachomatis, C.pneumoniae) и микоплазми (M.pneumoniae) - винаги са чувствителни към макролиди и тетрациклини.

Начин на приложение на антибиотици

Неусложнена пневмония, особено амбулаторно: за предпочитане орално приложение. При парентерално приложение на лекарства за постигане на ефекта, трябва да преминете към перорално приложение на антибиотика (етапна терапия).

Продължителност на терапията

С адекватен избор на антибиотик и бързото начало на ефекта е достатъчно 7 - 10 дни.

В ОСП, причинени от атипични патогени, макролидите се използват в продължение на 14 дни.

Чести грешки при лечението на пневмония, придобита в общността

Принципи на емпирична антибактериална терапия на аспирационна пневмония при деца

За статията

Автори: Коровина Н.А. Заплитников (ФГБОУ ДПО "Руска медицинска академия за продължаващо професионално образование" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва; ГБУЗ "Детска градска клинична болница на името на З. А. Башляева" ДЗ на Москва), Никитин В.В. (ГБУЗ "ДГКБ им. З.А. Башляева ДЗМ")

За справка: Коровина Н.А., Заплатников, Никитин В.В. Принципи на емпирична антибактериална терапия на аспирационна пневмония при деца // пр. Хр. 2003. №16. P. 904

Невумията е остро инфекциозно възпаление на дихателните области на белите дробове, диагностицирано въз основа на типични клинични и рентгенологични признаци [1-3].

При деца пневмонията е едно от най-честите заболявания на белодробния паренхим. Като цяло, честотата на пневмония при деца на възраст от 0 до 14 години в икономически проспериращи страни варира от 5% до 20% о (в Русия през 2001 г. - 8,38% о) и е с порядък по-висока в развиващите се страни. Най-високата честота и смъртност при пневмония са наблюдавани при новородени и деца на първите 5 години от живота. Стойностите на анализираните показатели също се различават значително в страните с различен жизнен стандарт. Така в икономически развитите страни разпространението на пневмония в определената възраст е на ниво 20-40% o, а смъртността от това заболяване не надвишава 8–9% сред всички причини за смърт при деца. В развиващите се страни честотата и смъртността от пневмония при деца под 5-годишна възраст е много по-висока, съответно 100–200% o и 25% съответно [4-7].

Предвид високата честота и тежест на прогнозата за пневмония при децата, разработването на ефективни превантивни мерки и ефективно лечение на това заболяване е актуален проблем на съвременната педиатрия [3-5].

Един от ключовите елементи за подобряване на ефективността при лечението на пневмония е рационалната антибактериална терапия. Значителен принос за решаването на този проблем в Русия има създаването и официалното одобрение през 1995 г. на нова класификация на пневмонията при децата, в която за първи път се появи епидемиологична рубрика, която подчертава придобитите в общността, болнични и вътрематочни форми на заболяването [8]. Чрез оценка на състоянията, при които настъпва инфекция и развитие на пневмония (в нормални домашни условия, в болница, през предварителен период или в интернатни периоди), както и в зависимост от възрастта на болния, е възможно да се приеме етиологията на пневмонията по време на първоначалното лечение (с голяма вероятност! ) и предписват антибактериални лекарства, които отговарят на специфичната клинична и епидемиологична ситуация. В същото време изборът на стартиране на антибактериална терапия, макар и емпиричен, се извършва на базата на алгоритми, разработени на принципите на основана на доказателства медицина и съгласувани от водещи педиатри [3, 9]. Така че, като се има предвид, че най-честите причинители на придобита в обществото пневмония при деца от предучилищна възраст са стрептококова пневмония (25–48%) и Haemophilus influenzae тип b (18–24%), често с резистентност към естествени пеницилини, антибактериалната терапия започва с амоксицилин или амоксицилин клавуланат. В същото време, промяна в етиологичната структура на домашната пневмония при деца в училищна възраст (при запазване на водещата стойност на пневмония (до 60%) на стрептококите увеличава честотата на микоплазмената пневмония (18-25%), която има абсолютна резистентност към b-лактамните антибиотици), определя целесъобразността на включването на макролиди в началната антибиотична терапия [3,9,10]. В същото време етиологията на пневмонията се определя не само от епидемиологичните условия, но и от редица други фактори (анамнеза, преморбидно състояние, съпътстващи заболявания и др.). В същото време, адекватната оценка на анамнестичните фактори и индивидуалният анализ на клиничното протичане на заболяването позволяват бързо да се внесат корекции в първоначалната антибиотична терапия в случаите, когато специфично етиологията на пневмонията е разумно приета. По този начин, индикация за аспирация на повръщане в историята и / или клинични признаци на аспирационен синдром, предполага, че патогени като Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Spp., et al., дори с придобитата от общността инфекция [11-15]. Такъв широк спектър от потенциални причинители на аспирационна пневмония и честото им свързване определят необходимостта от назначаване на антибиотици, които инхибират както аеробните (Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus и др.), Така и не-спорогенните анаеробни (Bacteroides spp., Fusobacterium spp. И други) на микроорганизма.

Трябва да се отбележи, че в педиатричната практика аспирационната пневмония е най-често при новородени, при деца с лезии на нервната система (булбарни и псевдобулбарни нарушения, вегетативно-висцерални промени с регургитационен синдром при перинатална енцефалопатия и др.), Органични и функционални храносмилателни нарушения (стомашно-чревни нарушения)., ахалазия на хранопровода, кардио недостатъчност и др.), дефекти в развитието (трахео-езофагеална фистула, диафрагмална херния, неразрез на меко и твърдо небце и др.), и Също така, ако справяне областта на анестезия (без предварително евакуиране на съдържанието на стомаха) [1,16]. В повечето случаи, аспирационната пневмония се характеризира с тежка форма и често е съпроводена с белодробни и екстрапулмонални усложнения. Ефективността на лечението и благоприятната прогноза за това заболяване, както и за други варианти на пневмония, до голяма степен зависят от навременността на предписване на адекватна етиотропна терапия. На практика, обаче, клиничните и анамнестични данни често са подценявани, което води до предписване на антибиотици и в резултат на неефективно лечение. Като се има предвид това, считаме за целесъобразно да се обърне внимание на основните фактори, които позволяват да се подозира водещата роля на аспирацията в развитието на пневмония (Таблица 1). Трябва да се отбележи, че при бебета от ранния неонатален период асфиксията при зародишен или пост-роден плод с „замърсена” (меконий, гной или кръв) околоплодна течност е признак на вероятното развитие на аспирационен синдром [17,18].

Ако има съмнение за аспирационна пневмония, началната антибиотична терапия трябва да включва широкоспектърни лекарства, които могат да показват инхибиторна активност срещу потенциални патогени, включително представители на аеробна и анаеробна флора. Освен това трябва да се има предвид, че в голям процент от случаите етиологията на аспирационната пневмония е смесена - аеробна - анаеробна. Обаче, само карбопенемите могат да инхибират по-голямата част от потенциалните причинители на аспирационна пневмония, когато се използват като монотерапия. Въпреки това, представители на тази група антибиотици са резервни лекарства и не трябва да се използват като стартово емпирично лечение [17]. Ето защо, за решаване на проблема, е необходимо, като правило, да се прилага комбинирана антимикробна терапия, тъй като само в този случай е възможно да се “блокират” повечето от вероятните причинители на аспирационна пневмония. При приготвянето на комбинации от антибиотици за лечение на аспирационна пневмония се придържат към следните принципи. Препаратите трябва да усилват антимикробната ефикасност на другата (или да не я намаляват) и значително да разширят обхвата на антибактериалните ефекти. Тъй като едновременното прилагане на метронидазол (metrogil) и цефалоспорини III поколение с аспирационна пневмония при деца позволява поради metrogil работа на анаеробни бактерии (Bacteroides SPP., Fusobacterium SPP., Peptostreptococcus SPP., Peptococcus SPP.), Включително резистентни към други анти-анаеробни лекарства и по аеробни (Enterobacteriaceae, Staphylo-coccus aureus и др.) - поради цефалоспорин. Благодарение на това се създават условия за антибактериално действие върху практически целия спектър от потенциални причинители на аспирационна пневмония. При избора на антибиотици за комбинирана употреба е необходимо да се обърне внимание и на отсъствието на антагонизъм между лекарствата и потенциране на токсичността [19, 20]. Комбинацията от антибиотици, дадени по-горе (опаковка Metrogil + cephalosporin III.) Напълно отговаря на тези критерии.

Спектърът на лекарствата с антианеробна активност и разрешените за употреба в педиатричната практика е ограничен и е представен от метронидазол, амоксицилин / клавуланат, карбопенеми и линкозамиди. В същото време в педиатричната практика най-широко и успешно се използва метронидазол (Metrogil), който е включен в изходната комбинация от антибиотици при лечението на аспирационна пневмония при деца от различна възраст (табл. 2). Такава широко разпространена употреба на метронидазол в тази патология се дължи на неговата висока ефективност и добра поносимост [12, 20]. Положителният клиничен ефект на метронидазол се определя от широкия спектър на антианеробна активност и от липсата на развитие на бактериална резистентност към него. В същото време, метронидазол инхибира по-голямата част от не-спорообразуващите анаеробни бактерии (пептококи, пептострептокии, фузобактерии, бактероиди, включително Bacteroides fragilis), които са етиологичните агенти на аспирационната пневмония. В допълнение, метронидазол проявява антимикробна активност срещу патогени, които са резистентни към други анти-анаеробни лекарства [11]. Най-често, като начало на антибактериална терапия за аспирационна пневмония, метронидазол се използва в комбинация с цефалоспорини от III поколение или цефалоспорини от III поколение и аминогликозиди. Последната комбинация се използва по-често в неонатологичната практика. Дозите и методите на приложение на тези лекарства са представени в таблици 3 и 4. Клиндамицин има широк спектър на антианеробна активност, а в домашната педиатрична практика опитът му при аспирационна пневмония е значително по-нисък от този на метронидазол. Освен това през последните години има съобщения за развитието на резистентност на представители на Bacteroides spp. към клиндамицин.

Трябва да се отбележи, че въпреки че в някои насоки [11] все още има препоръки за използване на естествени и инхибитори - незащитени полусинтетични пеницилини за аспирационна пневмония, трябва да се отбележи тяхната ниска ефективност. Очевидно е, че намаляването на клиничната ефикасност на тези лекарства е свързано с рязко увеличаване сред потенциалните патогени на резистентност към аспирационна пневмония към естествени и полусинтетични пеницилини. В същото време сред анаеробните патогени, както и сред аеробите, е установено увеличение на процента щамове, произвеждащи b-лактамаза [14, 15]. Затова, сега, сред всички пеницилинови антибиотици, само инхибиторно-защитените аминопеницилини са запазили антиаеробна активност. Отбелязва се, че анаеробните патогени също са резистентни към по-голямата част от цефалоспориновите антибиотици. Като се има предвид гореизложеното, трябва да се счита за нецелесъобразно да се използват естествени пеницилини, инхибитор - незащитени аминопеницилини (ампицилин, амоксицилин) и цефалоспорини като анти-анаеробни лекарства за аспирационна пневмония при деца.

По този начин, само метронидазол, амоксицилин / клавуланат и линкозамиди могат да бъдат включени в началната антибактериална терапия на аспирационната пневмония за потискане на анаеробни патогени. Прилагането на препоръки за педиатрична практика за рационална антибиотична терапия за аспирационна пневмония може значително да подобри ефективността на лечението и да намали риска от усложнения и неблагоприятен изход за това заболяване.

1. В.Таточенко Практическа пулмология на детството. - М., 2001. - 268 с.

2. Пневмония при деца / Ed. С.Ю.Каганова, Ю.Е.Велтищева. - М., 1995.

3. Остри респираторни инфекции при деца: лечение и профилактика / Научна и практическа програма на Съюза на педиатрите в Русия. - М.: Международна фондация за майчино и детско здраве, 2002. - 69 с.

4. Световен доклад за здравето 1995: Преодоляване на пропуските. СЗО, Женева, 1995.

5. Лечение на остри респираторни инфекции при деца. Практически указания за извънболнична помощ, СЗО, Женева, 1995.

6. Здравето на населението на Руската федерация през 2001 г. (Статистически доклад на Министерството на здравеопазването на Руската федерация). - Здравеопазване на Руската федерация. - 2003. - №1. - стр. 49.

7. Самсигина Г.А., Дудина Т.А. Тежка придобита пневмония при деца: клинични признаци и терапия. - Consilium Medicum. - 2002. - Приложение №2. - C.12–16.

8. Класификация на клиничните форми на бронхопулмонарни заболявания при деца. - Рос. Уест. Perinatol. и педиатър. - 1996. - №2. - С.52-56.

9. Антибактериална терапия на пневмония при деца. Наръчник за лекари. - Клинична микробиология и антимикробна терапия при деца. - 2000. - №1. - с.77 - 87.

10. Червена книга: 2000. Доклад на комисията по инфекциозни болести. 25-то: Американска академия по педиатрия, 2000, 855 r.

11. Strachunsky LS, Kozlov S.N. Съвременна антимикробна химиотерапия. - М.: Борхес, 2002.

12. Таточенко В.К., Федоров А.М., Краснов М.В. Остра пневмония при деца. - Чебоксари, 1994. - 323 с.

13. Brook J., Finegold S. Бактериологията на аспирационната пневмония. - Педиатрия. - 1980. - том. 65, No. - С. 1115–1120.

14. Инфекционни болестни тайни. Gates R. ed. Филаделфия: Хенли Belfus, 1998.

15. Медицинска микробиология / Ed. V.I.Pokrovsky, O.K.Pozdeeva. - М: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1999.

16. Рачински С.В., Таточенко В.К. Заболявания на дихателната система при деца. - М.: Медицина, 1987. - 494 с.

17. Шабалов Н.П. Неонатология. - СПб.: Специална литература, 1996.

18. Неонатален кардиопулманорен дистрес / Ed. G.C.Emmanouilides. - Чикаго - Лондон: Година на книгата Med Publ Inc., 1988.

19. Nelson J.D. Книжка с педиатрични антимикробни терапии. - 9 изд. - Уилямс и Уилкинс. - Балтимор - Лондон. - 1991. - 106 с.

20. Белоусов Ю.Б., Омеляновски В.В. Клинична фармакология на респираторните заболявания. - М., 1996.

Научен център по акушерство, гинекология и перинатология, Руска академия на медицинските науки, Москва

Научен център по акушерство, гинекология и перинатология, Руска академия на медицинските науки, Москва

Принципи на антибактериална терапия на тежка и усложнена пневмония при малки деца

Пневмонията е остро инфекциозно възпаление на дихателните участъци на белите дробове, диагностицирано въз основа на синдрома на респираторните нарушения, патогномонични физични данни и характерни рентгенографски промени, е един от най-честите

Пневмонията е остро инфекциозно възпаление на дихателните участъци на белите дробове, диагностицирано въз основа на синдрома на респираторните нарушения, патогномонични физически данни и характерни рентгенографски промени, е едно от най-честите и тежки белодробни заболявания при децата [1-6]. Установено е, че най-високата честота и смъртност при пневмония се наблюдава при новородени и деца от първите пет години от живота. Въпреки това, разпространението и прогнозата за пневмония при деца в различни региони варира и до голяма степен зависи от социално-икономическите условия. Така, според СЗО (1995), честотата на пневмония при малки деца в икономически развити страни не надвишава 3-4% и е не повече от 8–9% от всички причини за смърт. В същото време в страни с ниско културно и социално-икономическо ниво, нестабилна политическа ситуация и продължаващи военни конфликти, разпространението на пневмония при децата през първите пет години от живота надхвърля 10–20%, а делът му в структурата на причините за детска смъртност е над 25% [ 5-6]. В развиващите се региони основната причина за смъртността от пневмония е недостъпността на медицинските грижи. От друга страна, в развитите страни неблагоприятният резултат от пневмонията обикновено се забелязва в случаите, когато заболяването се развива при деца с имунодефицитни състояния, тежки увреждания на развитието, органични поражения на централната нервна система и други сериозни здравословни проблеми. Само в малък процент от случаите причините за тежък и сложен курс на пневмония са късно диагностициране и неадекватно лечение, особено ирационална антимикробна терапия.

Така анализът на 835 случая на малки деца, които са били хоспитализирани в детската болница в Тушино

Москва, по отношение на придобитата от обществото пневмония, проведена от нас заедно с Е. М. Овсянникова и Е. В. Скоробогатова, показа, че основните причини за развитието на тежки и усложнени форми на заболяването (5.03% сред всички форми на пневмония) са късно диагностициране, ненавременно антибиотични рецепти и неадекватна употреба. Сред причините за късната диагноза на пневмония са не само късното обжалване (индикатор за ниско ниво на санитарно-възпитателна работа на поликлиниката), но и подценяване на клиничните симптоми на болестта от педиатрите. Така в някои случаи късната диагноза се дължи на липсата на физически промени в белите дробове, въпреки че едновременно с това се наблюдава недостиг на въздух, треска и интоксикация. Тежките форми на заболяването също се развиват, когато се предписва ирационална антимикробна терапия за своевременно диагностицирана пневмония (избор на изходни лекарства на гентамицин или ко-тримоксазол, както и употребата на пеницилинови антибиотици в неадекватно ниски дози).

В последните години в практиката се използва класификацията на пневмония, която отчита не само клиничните, патогенетичните и радиологичните параметри, но и епидемиологичните особености. По този начин, условията, при които е настъпила инфекцията и развитието на болестта, възрастта на пациента, която има ясна практическа ориентация, се открояват в отделна позиция, тъй като ни позволява да определим емпирично обхвата на най-вероятните причинители на пневмония. В съответствие с тази класификация, в зависимост от условията, при които е възникнала инфекцията, се изолират вътрематочна, придобита в обществото (извънболнична) и вътреболнична (болнична, вътреболнична) пневмония [7]. Широкото разпространение на тези термини е свързано с установяването на ясна зависимост на етиологията на пневмонията от възрастта и състоянията, при които е настъпила инфекцията и развитието на заболяването [1-3, 9-10]. Така беше установено, че етиологичната структура на пневмонията при новородени и деца в първите месеци на живота има значителни различия, тъй като може да бъде представена от много широк спектър от патогени (стрептококи от група В, стафилококи, протеи, клебсиела, чревни и псевдомускулни бактерии, различни вируси, хламидии и др. ).. При деца на възраст 6 месеца и повече, когато са заразени при нормални условия (извън лечебните заведения), най-честите етиологични фактори на пневмония, в зависимост от възрастта, са пневмококи, хемофилусни бацили и микоплазми. При болнична инфекция с патогени на пневмония по-често се срещат полирезистентни стафилококи и бацилна флора (чревна и pseudomonas aeruginosa, proteus, Klebsiella и др.).

Сред усложненията от пневмония, в съответствие със съвременната работна класификация, има белодробни и екстрапулмонални форми [7]. Трябва да се отбележи, че макар на практика педиатрите разглеждат по-голямата част от белодробните усложнения като прояви на разрушаване на белодробната тъкан в резултат на изразени възпалителни промени (“деструктивна пневмония”), рубрикация в Международната статистическа класификация на болестите и здравните проблеми на 10-та ревизия (ICD) -10) [8], предвижда разпределението на някои форми на гнойно-възпалителни лезии на белите дробове като независими нозологични единици (например код J85.1 - белодробен абсцес с пневмония; код J86 - iotoraks съдържащи абсцес плеврален емпиема и pneumoempyema). Освен това, при гнойно-възпалителни заболявания на дихателните органи се препоръчва отделно да се разграничат тези състояния, които трябва да се третират като първични заболявания, а не усложнения от пневмония, като белодробен абсцес без пневмония (код J85.2) [8].

Лечението на деца с тежка пневмония включва рационална антимикробна терапия, адекватна дихателна поддръжка, имунотерапия, корекция и поддържане на хомеостатични параметри (воден и електролитен баланс и др.), Както и облекчаване на патологични синдроми (хипертермични, хеморагични, конвулсивни, синдром на сърдечна недостатъчност и др.), Трябва да се отбележи, че лечението на деца с усложнени форми на пневмония (белодробен абсцес, пиоторакс, пиопневмоторакс, емпиема) трябва да се извършва в хирургична болница или в интензивни отделения и интензивни грижи, но с задължително участие на педиатричен хирург. Важен компонент при лечението на пневмония е рационалната антимикробна терапия. В същото време през последните години в практиката на домашната педиатрия все по-често се използват алгоритмите за избор на антимикробна терапия, разработени на основата на доказателствена медицина [3, 9–11]. Трябва да се подчертае, че при тежки и усложнени форми на пневмония трябва да се използва само парентерално приложение на антибиотици. В същото време трябва да се дава предпочитание интравенозно или комбинация от интравенозно приложение с интрамускулно приложение на антибиотици.

Като се имат предвид етиологичните особености на пневмонията при децата през първите месеци на живота, характеризиращи се с голяма палитра от потенциални патогени (стафилококи, пневмококи, Е. coli, Klebsiella, протеи, хламидии, пневмоцисти и др.) И тяхната възможна комбинация, началната антибактериална терапия при тежки форми на заболяването трябва да има възможно най-широка възможност. спектър на действие. При избора на началната антимикробна терапия трябва да се вземе под внимание историята на детето, неговите условия и клиничните и радиологични особености на заболяването. Симптоми като треска, токсикоза, ясно ограничени физически, както и фокални и / или сливащи се възпалителни инфилтрати в белите дробове в рентгеновото изследване показват с по-голяма сигурност, че пневмонията е причинена от типична бактериална флора. Това определя избора на антибактериални комбинации, включващи инхибитор-усилен аминопеницилин (амоксицилин / клавуланат) и аминогликозид или цефалоспорин от 2-3-то поколение и аминогликозид (фиг.). Използването на „защитени” антибиотици с широк спектър на действие (амоксицилин / клавуланат, цефалоспорини от 2 - 3 поколение) се дължи на високата вероятност за участие на бактерии, произвеждащи β-лактамаза в генезата на заболяването. Антибиотиците трябва да се прилагат в такива режими на дозиране, които създават терапевтични концентрации. Така че, амоксицилин / клавуланат (аугментин, амоксиклав), когато се прилага интравенозно, се използва в еднократна доза от 30 mg / kg (за амоксицилин) с интервал от 6-8 часа. Цефалоспорини от второ поколение, като цефуроксим (аксетин, зинат, кефурокс, супер ) и цефамандол (мандола, тарцефандол, цефат), както и цефалоспорини от трето поколение - цефотаксим (клафоран, талцеф, цефотаксим), цефтизоксим (епоцелин) и цефтазидим (кефадим, фортум) - се предписват в дневна доза от 100 mg / kg / mg / mg / d) (цефтазидим) - четири инжекции. В същото време, фармакокинетиката на такива цефалоспорини от трето поколение като цефтриаксон (Novosef, Medaxone, Oframax, Rotsefin, Tercef) и Cefoperazone (Medocef, Cefobid) позволява използването им съответно на 12-24 часа, в един или два въвеждане на ден.

Сред аминогликозидите, прилагани в комбинация с “защитени” аминопеницилини или цефалоспорини, най-често се използва гентамицин (дневна доза от 3-5 mg / kg в две или три дози), амикацин (amikos, amikosit, хемацин, селемицин - дневна доза от 15 mg / kg). в две приема и нетилмицин (нетромицин - дневна доза от 6–7,5 mg / kg в две или три приема). Положителният клиничен ефект и положителната рентгенова динамика на фона на терапията позволяват лечението да продължи с избрани „защитени” аминопеницилини или цефалоспорини до 10-14 дни, докато аминогликозидите не трябва да се използват повече от 7 дни поради високия риск от ото- и нефротоксични ефекти. [12].

Отрицателната динамика на заболяването, както и появата на клинични и радиологични признаци на разрушаване на белодробната тъкан или участие в патологичния процес на плеврата показват неефективността на антибиотичната терапия и изискват нейната корекция. Особено трябва да се подчертае, че развитието на абсцес, плевропневмония, пиоторакс и други възпалителни промени в белите дробове е абсолютен показател за привличане на педиатрични хирурзи към курацията на тези пациенти. Корекция на антимикробна терапия в този случай трябва задължително да се извършва, като се вземат предвид данните от бактериологичното изследване, предварителните резултати от които, като правило, вече са готови през този период. В същите случаи, когато е необходимо да се избере емпирично схемата на антимикробната терапия, трябва да се предпишат резервни лекарства - антибиотици от „супер-широк спектър на действие“: карбопенеми (тиени, меропенем) или цефалоспорини от 4-то поколение - цефепим (maxipime), цефпиром (фиг.). Тиенам се прилага в дневна доза от 60 mg / kg, която се прилага в четири дози. Дневната доза меропенем (меронем) е 20 mg / kg в три дози. Трябва да се отбележи, че въпреки изключително широкия обхват на антибактериалното действие на карбопенемите и цефалоспорините от 4-то поколение, метицилин-резистентните стафилококи и ентерококи запазват резистентност към тях. Следователно, в случаите, когато един от етиологичните агенти на пневмония е резистентният към метицилин стафилокок, ванкомицин се счита за лекарство на избор (ванкоцин, вамиксан, едицин - дневна доза от 40 mg / kg в две дози) [12]. Въпреки това, ванкомицин и неговите аналози имат тесен спектър на действие, тъй като не действат върху грам-отрицателната флора. Ето защо, в повечето случаи, ванкомицин се използва в комбинация с карбопенем или цефалоспорин от 3-то и 4-то поколение.

Ако подозирате пневмония, причинена от атипични патогени, трябва да се проведат допълнителни проучвания за изясняване на етиологията на заболяването. Навременната корекция на антимикробната терапия (свързване на етиотропни лекарства) значително ще намали риска от усложнения. По този начин, наличието на анамнеза за генитална хламидия при майката, гноен конюнктивит, който не спира при използване на традиционни методи на лечение, суха кашлица с постепенно увеличаване на интензивността и честотата, бавното развитие на други симптоми на заболяването и липсата на типични рентгенологични признаци на пневмония ни карат да мислим за възможната етиологична роля на C. trachomatis, Проверката на хламидиалната етиология на пневмонията определя необходимостта от предписване на съвременни макролидни антибиотици - мидекамицинов ацетат (макропен), азитромицин (азитрал, азитрокс, хемомицин), рокситромицин (ровенал, роксид, рилид) или други.

В случаите, когато имунодефицитни пациенти, както и преждевременни или отслабени деца, неспецифични симптоми на интоксикация показват постепенно увеличаване на тахипнея, което води до увеличаване на честотата на дишане над честотата на пулса на височината на заболяването (!), Раздуването на гръдния кош и по време на рентгеновото изследване. - дифузно двустранно усилване на интерстициалната структура, хетерогенни фокални сенки с размити контури, области на локализирано раздуване, ателектаза, по-рядко частичен пневмоторакс (“vatno”); дробовете "," крилата на пеперудата "), трябва да бъдат изключени пневмоцистична етиология на заболяването. Потвърждаването на пневмоцистичната етиология е основа за включването на ко-тримоксазол (бисептол, бисептин) в лечението на пневмония. Лекарството трябва да се прилага интравенозно при дневна схема на дозиране от 15-20 mg / kg (за триметоприм) за 2-3 седмици. Трябва да се отбележи, че употребата на ко-тримоксазол в такива високи дози при деца през първите месеци и години от живота може да бъде съпътствана от поява на нежелани и нежелани реакции, които се развиват поради метаболитни нарушения на фолиевата киселина и се проявяват като диспепсия (анорексия, стоматит, диария и др.) И хематологични (цитопения) симптоми. В допълнение, поради възможното образуване на кристали в бъбречните тубули, съдържащи ацетилирани сулфаметоксазолови метаболити, функциите на тубуларните области на бъбреците могат да бъдат нарушени. В случай на непоносимост към ко-тримоксазол или при липса на ефекта от терапията се използва алтернативно лекарство - пентамидин (в дневна доза от 4 mg / kg). Въпреки това, употребата на пентамидин може да бъде съпроводена със сериозни странични ефекти (панкреатит, бъбречна дисфункция, хипогликемия, хипергликемия, хиперкалиемия, артериална хипотония, неутрохимия и тромбоцитопения и др.), Поради което лекарството трябва да се използва само за най-строгите (!) Показания.

В случаи на пневмония при деца с дисфагия, гастроезофагеален рефлукс, нарушения в развитието на стомашно-чревния тракт и при епизоди на апнея, задушаване или кашлица по време на хранене е възможно да се предложи аспирационен механизъм за развитие на пневмония. В същото време в генезиса на възпалителните промени в белите дробове могат да участват както аеробни (ентеробактерии, стафилококи и др.), Така и анаеробни неспорогенни микроорганизми (бактероиди, фузобактерии и др.). Това определя необходимостта от назначаване на широкоспектърни антибактериални лекарства, които потискат не само аеробните, но и анаеробните бактерии. Метронидазол, защитени от инхибитори аминопеницилини, линкозамиди и карбопенеми имат антианеробна активност. Следователно, при аспирационна пневмония, амоксицилин / клавуланат в комбинация с аминогликозид или метронидазол + трето поколение цефалоспорин + аминогликозид се използва по-често като начална антибактериална терапия. Метронидазол се предписва в дневна доза от 15-30 mg / kg в три дози. Като алтернативно лечение за тежка аспирационна пневмония при деца се използва комбинация от карбопенем с ванкомицин.

При комплексното лечение на пневмония не трябва да се забравя детоксикацията и антиоксидантната терапия, употребата на отхрачващи лекарства и муколитиците.

Симптоматичната терапия е показана главно в развитието на различни заболявания на други органи и системи при пациенти с пневмония.

Така анализът на анамнестични, епидемиологични, клинични и радиологични данни предполага вероятна етиология на пневмонията, която определя рационалния избор за започване на етиотропна терапия. От своя страна, навременното предписано рационално антибактериално лечение на пневмония прави възможно постигането на положителен резултат от лечението и значително подобрява прогнозата на заболяването като цяло.

Допълнителни Статии За Ларингит